Orientador: José Roberto Montes Heloani / Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Educação / Made available in DSpace on 2018-08-20T20:12:52Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Hass_Sergio_M.pdf: 766970 bytes, checksum: aa10e3ae00263a98149eb2ac4612cd35 (MD5) Previous issue date: 2012 / Resumo: A presente pesquisa visa investigar a atuação do técnico de segurança do trabalho nos ambientes das organizações que contratam, por força de lei, este profissional prevencionista e por extensão, identificar os obstáculos por ele encontrados nas ações inerentes à profissão. Os referenciais teóricos que se utilizou são encontrados na literatura de autores que analisaram as relações de trabalho com ênfase nos transtornos mentais e sua estreita ligação com a organização do trabalho. Autores como Dejours, Dubar, Ciampa, Bourdieu, Pagès, Goffman, Heloani e, ainda outros, debruçaram-se exaustivamente nos estudos para melhor compreender a construção da identidade de uma pessoa e as patologias nele desenvolvidas pelo sofrimento diário devido ao trabalho. A estratégia metodológica buscou reunir os elementos coletados em categorias temáticas que identificam óbices de profissionais cuja prevenção contra acidentes seria o elemento fundamental da atividade do trabalho do técnico de segurança. Para buscar essa categorização, utilizou-se a técnica de análise temática a partir da fala de dezoito entrevistados, todos técnicos de segurança do trabalho, a maioria em atividade em empresas da região metropolitana de Florianópolis. Os resultados constatados evidenciam claramente a questão do custo econômico como perturbador das ações de prevenção de acidentes; revelou a priorização da produção em detrimento da capacitação e, com muita preocupação, trouxe à tona a questão da fragilização da identidade que pode trazer sérias consequências à saúde mental desses profissionais. / Abstract: This research aims to investigate the performance of technical work safety in environments of organizations that contract, by law, this professional prevention and by extension, identify the obstacles he found in the actions in her profession. The theorical frameworks that are used in the literature of authors who studied labor relations with emphasis on mental disorders and their close connection with the organization of work. Authors such as Dejours, Dubar, Ciampa, Bourdieu, Pagès, Goffman, Heloani and still others, pored extensively in studies to better understand the formation of the identity of a person and the conditions it developed by daily suffering because of word. The strategy sought to gather the information collected in thematic categories that identify obstacles of professionals which occupational accidents prevention should be the main element of the work activity of this technician. To seek this categorization, we used the analysis technique based on speech eighteen respondents, all technical security work, mostly in business activity in the metropolitan region of Florianópolis. The observed results clearly show the question of economic cost as disruptive of prevention of accidents; reveled the prioritization of production at the expense of training and, with great concern, raised the question of the fragility of identity that can have serious health consequences mental of these professionals. / Mestrado / Politicas, Administração e Sistemas Educacionais / Mestre em Educação

Made available in DSpace on 2017-06-01T17:57:24Z (GMT). No. of bitstreams: 1 dissertacao_eliane_lago.pdf: 4075079 bytes, checksum: a49ece6ed36ae1664f8ba47d735d6a04 (MD5) Previous issue date: 2006-03-28 / Safety in the productive chain of Civil Engineering Construction focuses on prevention, intervening through the correction of errors, imperfections, and non-conformity of processes and legislation, thereby preventing consequences that can lead to an accident. The costs of these accidents can be enormous or even incalculable, considering that a human life is priceless. Companies are beginning to realize that competitiveness and profit are not the most important elements of their organization and have demonstrated through the implementation of continuous process improvement their concern with the issue of safety in the work environment. The objective of this research is to develop an Occupational Safety and Health Management System (SGSST) for small civil construction companies, which, according to the Ministry of Work and Employment (MTE), have less than 100 employees and represent 98.28% of workers in the civil construction industry, using as a base the Directives of the International Work Organization (OIT) on Occupational Safety and Health Management Systems. To evaluate the proposed SGSST, it was implanted, applied and monitored in a civil construction company located in the state of Pernambuco. The results obtained indicate significant improvements in work environment conditions, creating a new culture within the company, through the use of preventive actions. During the implantation of the system, there was a reduction of risk of work-related accidents, guaranteeing that the implementation of the occupational safety and health management system can bring significant improvements to the productive system with productivity. / Dentro da cadeia produtiva da Construção Civil a segurança busca na prevenção seu enfoque principal, realizando sempre intervenções através das correções dos erros, das falhas e não conformidades do processo e da legislação evitando assim, as conseqüências que podem representar o acidente. Os custos dos acidentes podem ser de grandes proporções ou, até mesmo, incalculáveis, visto que a vida humana não tem preço. Assim sendo através disso as empresas passam a acreditar que a competitividade e o lucro não são os elementos fundamentais para a sua organização e demonstram através da busca da melhoria contínua de seus processos a preocupação com as questões da segurança do ambiente de trabalho. O objetivo desta pesquisa é desenvolver o Sistema de Gestão de Segurança e Saúde do Trabalho SGSST para empresas da indústria a construção civil, neste segmento, 98,28% possuem até 99 (noventa e nove) empregados segundo dados do Ministério do Trabalho Emprego MTE, tomando-se como base as Diretrizes da Organização Internacional do Trabalho OIT sobre Sistemas e Gestão da Segurança e Saúde no Trabalho. O SGSST proposto foi implantado, aplicado e monitorado em uma empresa de construção civil no estado de Pernambuco. Os resultados obtidos nos mostram uma significativa redução das situações de riscos de acidentes gerando uma melhora direta nas condições do ambiente de trabalho, instituindo uma nova cultura dentro da empresa através das ações preventivas, garantindo que a implementação do sistema de gestão de segurança do trabalho pode trazer melhorias ao sistema produtivo com produtividade.

O presente trabalho visa analisar o problema da educação em saúde do trabalhador, por meio da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA), quanto ao desenvolvimento de conteúdos da promoção, prevenção e recuperação da saúde, em uma empresa em Ribeirão Preto, SP. Para isso, necessitamos conhecer os processos de trabalho dos diferentes setores da empresa; estudar as atribuições, a constituição da CIPA e da Semana Interna de Prevenção de Acidentes (SIPAT), seus conteúdos, através de seus documentos e as ações de educação em saúde dos “cipeiros”, assim como e sua vinculação com a promoção à saúde; ainda, identificar as concepções sobre educação em saúde dos integrantes da CIPA. O quadro teórico foi o da epidemiologia social e o da teoria de Paulo Freire. Assim sendo, elegemos como sujeitos da presente investigação, um grupo de profissionais que constituem a CIPA, por entender que a questão da educação em saúde, na área da saúde do trabalhador, é função privilegiada da CIPA, e SIPAT. A metodologia foi a da pesquisa qualitativa, o estudo de caso. Por esse motivo, foram considerados como dados da pesquisa, as anotações no diário de campo da pesquisadora dos conteúdos das reuniões da CIPA; a observação dos processos de trabalho; os questionários devidamente preenchidos pelos participantes e documentos como atas de reuniões da CIPA e SIPAT. A análise temática levou às seguintes categorias: a CIPA, segundo os “cipeiros”; a educação em saúde do trabalhador na CIPA, na realidade da empresa, e a relação educação e trabalho nessa empresa, sendo que as duas últimas foram divididas em subcategorias. Os resultados da observação indicam que a empresa é de médio porte, pois conta com 308 trabalhadores e tem predomínio de atividades intensas. A CIPA constitui-se em 1997. Conta com 10 integrantes efetivos, na proporção de 4 para seis, entre indivíduos eleitos e indicados, mostrando uma desproporção já na sua organização; começou a ter reuniões periódicas e com atas, a partir do ano de 2000. Verificamos que faltou a compreensão por parte dos “cipeiros” das atribuições da CIPA, em relação à educação em saúde, bem como os conceitos básicos em saúde do trabalhador. As práticas educacionais se caracterizaram, por serem anti-dialógicas e domesticadoras, tanto nas reuniões, como nas SIPAT’s. Apesar de tudo isso, os “cipeiros” conseguiram executar minimamente algumas ações educativas. Essas práticas formais e informais que buscaram contribuir para que os trabalhadores tivessem mais conhecimento sobre acidentes e sobre a saúde, não conseguiram, porém, torná-los mais conscientes efetivando, dessa maneira, a prevenção. / This research aims to analyze the process of workers health education, by the Internal Committee of Accident Prevention (CIPA), related to development of promotion contents, prevention and recovering of health, at one enterprise, at Ribeirão Preto, SP. To do that, we need to understand the working process of the different sections at the enterprise; to study the assignments, the composition of the CIPA and the contents of the Internal Week of Accident Prevention (SIPAT), through its documents and the actions of health education: as well as their connection with health promotion; yet, identify health education concepts of the CIPA members. Theoretical frameworks were social epidemiology and Paulo Freire’s theory. Therefore, we elected as subjects in this research, a group of professionals who belong to the CIPA, because we understand that the question of health education in the subject of the worker’s health, is an CIPA and SIPAT proper assignment. The methodologie used was the qualitative research, the study of a case. For that reason the research data considered were: notes on the research field diary about CIPA meetings; working process observation; questionnaires duly filled by the participants and documents as the CIPA and SIPAT meetings records. Thematic analysis generated the following categories: the CIPA, according to its members; health education by CIPA members, at the enterprise reality and the relationship between education and work on that company being the last two divided in subcategories. Results of observation show that this is a medium size enterprise; since it has 308 workers who perform intense activities. The CIPA was constituted in 1997. It has 10 effective members, 4 elected by their fellow workers and 6 chosen by the company directors, witch show a back of proportion from the beginning; the CIPA started with periodic and recorded meetings since 2000. We verified that the CIPA members missed the comprehension about their assignments, in relation to health education, as well as about the basic concepts on workers health; the educational practices are characterized by being antidialogical and aim to domesticate other workers, either at their meetings, and at the SIPAT. In spite all that, the CIPA members managed to perform at least a few educative tasks. Those formal and non-formal practices which aimed to contribute to increase the workers knowledge about accidents and about health, did not however, make them more aware making effective, that way, the prevention.

<div>Petri net (PN) is a useful tool for the modeling and analysis of complex systems and has been widely used in a variety of practical systems. This dissertation aims at studying highway transportation systems using Petri nets and investigating several fundamental problems related to the modeling, state/structure estimation, and control of highway traffic.</div><div>This dissertation starts with two kinds of modeling schemes. The first one uses the Probabilistic Petri net to model a highway segment. The traffic movement probabilities have also been shown. The second scheme uses the traditional Petri net structure to model the traffic network around a city’s metropolitan area, where places represent the destinations of interests and tokens represent time units.</div><div>After that, two estimation algorithms and one control algorithm have been proposed, respectively, based on external observations. The first algorithm deals with labeled Petri nets and the objective is to estimate the minimum initial marking that has (have) the smallest token sum. The second algorithm estimates the Petri net structures from the observations of finite token change sequences in terms of the minimum number of transitions and connections. At last, the traffic volume control algorithm is to keep the traffic volume within capacity. The controller will be applied in each evolution step depending on observation.</div><div>Since we have been focusing on the optimization problems of the structure and markings of the Petri net, it is directly related to the optimal route planning problems in highway traffic scenarios. Thus, we can obtain optimized traveling routes by applying proposed algorithms to the traffic systems.</div>

A significant proportion of automobile collisions with cyclists occur because automobile drivers do not see the cyclists until too late to prevent an accident. In the United States, despite years of flawed utilization of traffic safety technology and procedures and waning interest in the increase in traffic fatalities, cyclists remain very vulnerable, with little improvement in safety on the road, and they are dying preventable deaths. For example, even though Americans drove less in 2020 during the Pandemic, fatalities of cyclists on the road in the United States increased five percent to 891 in that year [1]. Why is it worth studying the subject of decreasing cycle crashes with automobiles to decrease the mortality and disability of cyclists in the United States? I believe it is more than a casual attitude toward cycle safety on the driver's part but a general attitudinal malaise to traffic safety on the part of the American public. The United States had 38,680 fatalities on the road in 2020, up from 7.2% of fatalities in 2019 [2]. By contrast, the European Commission reported that 18,800 people were killed on the road, a decrease of 17% from 2019, making Europe the safest region in the world in traffic safety [3]. There has been almost no awareness of this on the part of the public, nor has there been a public outcry in the United States. The only way that cyclists can increase their chances of surviving on the road is to proactively take action to make themselves more visible to motorists because, according to Laurie Beck, an epidemiologist from the Centers for Disease Control and Prevention, 'Nationwide, you're more than twice as likely to die while riding a bike than riding a car, per trip,' in the United States [4]. [From: Introduction]

"The purpose of this thesis is to show the general development of safety education in the home, the school, and the community with special reference to the safety program in the Public Schools of Dallas, Texas. In this study of the general development of safety education the writer has treated the problem in the following divisions: (1) History of the safety movement (2) Safety education (3) Public safety education (4) Safety program in Dallas (5) Home safety (6) School safety and (7) Safety program in the Dallas Public Schools. Special consideration was given to the safety program of the Public Schools of Dallas "-- leaf 1.

Introdução - Os acidentes de trabalho nas refinarias de petróleo se destacam por liderar vários indicadores de incidência e mortalidade dentro da indústria de transformação no Brasil. A abordagem das análises dos acidentes tem evoluído desde uma concepção do erro humano até as relações inter organizacionais. As empresas continuam usando abordagens tradicionais na investigação de acidentes que não ajudam na prevenção eficaz dos mesmos. Os estudos aprofundados em acidentes do setor que mostrem a relação de fatores organizacionais são escassos. Em Setembro de 2014, em uma refinaria da região sudeste de Brasil, seis trabalhadores sofreram queimaduras múltiplas como consequência de um incêndio por vazamento de gás liquefeito de petróleo (GLP) que entrou em contato com uma fonte de ignição. Uma das vítimas faleceu dois meses depois. Objetivo - Contribuir para a difusão de uma abordagem organizacional para analisar este acidente de trabalho ultrapassando o erro humano, as causas técnicas e as perspectivas indicadas pelas normas padrão. Método - Os dados empíricos são baseados em um estudo qualitativo de um acidente de trabalho. Para realizar este estudo de caso usamos entrevistas, Análise Coletiva de Trabalho, observação participante e análise de documentos. Em seguida, realizamos uma Análise Organizacional do Evento (AOE) e aplicamos o Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes (MAPA). Resultados Para o trabalho que ocasionou o acidente foi trocado o técnico de operação e alguns contratados também eram novos na atividade. Foi utilizado um torquímetro com bomba elétrica, ao invés das ferramentas manuais usadas nas anteriores liberações. A liberação teve inicio três horas antes do recomendado e foi feita sem uma purga completa na linha. Os documentos de análise de risco e de medidas de isolamento da linha foram elaborados com mais de um ano de antecedência. Os treinamentos para os contratados são deficientes. O desligamento do alarmes e a ausência do técnico de segurança durante a liberação concorrem 8 com a falta de treinamento, com a habitualidade de trabalhar sem alguns equipamentos e com a baixa valorização de alarmes. Não existiam reuniões entre os trabalhadores diretos e contratados para discutir os detalhes técnicos da liberação. Não tinha mangueiras do sistema contra incêndio nem rota de fuga durante a abertura do flange. A seleção do operador para liberar a linha de GLP pode ter sido uma estratégia para favorecer a entrega antecipada do projeto. A empresa utiliza um sistema de bonificação por desempenho que termina incentivando os trabalhadores a executar atividades sem cumprimento de todas as normas de segurança. Os trabalhadores de chão de fábrica têm baixa participação na elaboração de novos procedimentos dentro de uma cultura de segurança excessivamente normatizada. Conclusões O acidente tem como origem a interação de fatores sócio organizacionais: entre eles a cultura de segurança excessivamente normatizada, ferramentas de gestão e indicadores de resultado que dão uma sensação de falsa segurança aos gestores, decisão de adiantar o projeto, troca do técnico de operação e gestão de desempenho que estimula a burla de barreiras. / Introduction - Work accidents in oil refineries stand out for leading several incidence and mortality indicators within the manufacturing industry in Brazil. The approach of the analysis of accidents has evolved from a conception of human error to the interorganizational relations. Companies continue to use traditional approaches in the investigation of accidents that do not help in effective prevention. In-depth studies on industry accidents that show the relationship of organizational factors are scarce. On September 2014, in a refinery in the south-eastern region of Brazil, six workers suffered burns multiples as a result of a fire by pouring Liquefied Petroleum Gas (LPG) which came into contact with an ignition source. One of the victims died two months later. Aim - To contribute to the diffusion of an organizational approach to analyzing this work accident beyond human error, technical causes and the prospects indicated by the standard rules. Method - The empirical data are based on a qualitative study of a work accident. This case study used interviews, Collective Labour Analysis, participant observation and document analysis. Then we conducted an event organizational analysis and we applied the Model Analysis and Accident Prevention (MAPA). Results - For work that caused the accident the operation technician was changed and some contractors were also new to the activity. A torque wrench with electric pump was used instead of the hand tools used in previous releases. The release began three hours before recommended and was made without complete purge in the line. Risk analysis and insulation measures documents were designed with more than one year prior. Trainings for contractors are defective. The shutdown of the alarms and the lack of safety technician during the release, competes with the lack of training, with the customary character of work without some equipment and the low valuation of alarms. There were no meetings between direct and contract workers to discuss the technical details of the release. Fire hoses system or escape route during the opening of the flange were inexistent. The 10 operator\'s selection to release the LPG line may have been a strategy to promote early delivery of the project. Company uses a performance evaluation system which ends by encouraging workers to perform activities without complying with all safety standards. The shop floor workers have low participation in the development of new procedures within an overly standardized safety culture. Conclusions - The accident has as its origin the interaction of social and organizational factors including, excessive standardized safety culture, management tools and outcome indicators that give a false sense of safety to managers, decision to advance the project, change of operation technician and performance management that stimulates the habitual non-compliance of some barriers.

Este estudo empírico em direito analisou as decisões da justiça trabalhista para conhecer o papel que esta instituição tem exercido na prevenção e reparação dos acidentes do trabalho, bem como identificar se os avanços teórico-legislativos ocorridos, consistentes em instrumentos jurídicos disponíveis para promover a proteção da vida de trabalhadores e responsabilização dos implicados, estão sendo utilizados na prática jurisdicional. O objetivo geral deste estudo é compreender o papel da Justiça do Trabalho na responsabilização por acidente ou doença do trabalho e a prevenção de novos acidentes, bem como verificar se há condenações criminais dos responsáveis por este tipo de lesão. A unidade básica para analisar esse papel são os processos e decisões judiciais, registros tangíveis da influência que o judiciário tem exercido e de como pensa este poder. A pesquisa qualiquantitativa exploratória coletou dados por meio de consultas online ao banco de dados de jurisprudência de quatro tribunais brasileiros, dois do estado de São Paulo e dois de abrangência nacional (TST, TRT2, TJSP e STJ), com recorte temporal em decisões publicadas no ano de 2015. Os acórdãos em ações sobre acidentes de trabalho e doenças ocupacionais tiveram seus fundamentos e resultados analisados e categorizados. Foram utilizados dois métodos de análise: Análise Comparativa, na qual se comparou o valor da condenação e duração do processo das decisões de igual período na justiça estadual e trabalhista e Teoria Fundamentada, na qual a codificação iniciou de forma indutiva, a partir da leitura dos dados dos acórdãos de todos os tribunais. Os resultados mostraram que as questões sobre a Saúde e Segurança do Trabalho não têm encontrado abordagem adequada na jurisprudência trabalhista brasileira, pois a tutela preventiva de acidentes e doenças é timidamente utilizada pelos legitimados legais. Nas ações reparatórias trabalhistas, se encontraram duas situações diversas, sendo que o tribunal regional confirmou a hipótese inicial de apego a laudos periciais e responsabilização dos trabalhadores pelos acidentes, com valores irrisórios de condenações quando a responsabilidade do empregador era reconhecida. No tribunal superior, os resultados indicaram uniformização de jurisprudência no sentido de usar a teoria do risco (responsabilidade objetiva) em seguimentos ou funções com risco acentuado, e teoria da culpa (responsabilidade subjetiva) nos demais casos, mas com a culpa presumida do empregador. / This empirical study, on the law area, analyzed the decisions of the labor courts to know the role that this institution has done on the prevention and indemnity of work accidents, as well as at identifying whether the theoretical and legislative progress made, consistent in juridical instruments available to promote protection of life of workers and accountability of those involved, are being used in court practice. This study aims at understanding the role of labor courts on the accountability by work accident or occupational disease and the prevention of new accidents as well as check for criminal convictions of those responsible for this type of injury. The basic unit to analyze this role are the judicial processes and decisions, which are tangible records of the influence that the judiciary has played and how this sector acts. The exploratory quali-quantitative research collected data through online queries of the jurisprudence database of four Brazilian courts, two of São Paulo state and two nationwide (TST, TRT2, TJSP and STJ). This decisions were published in 2015. The judgments about work accidents and occupational diseases had their foundations and results analyzed and categorized. Two methods of analysis were used: Comparative Analysis, in which the value of the conviction and duration of the judicial decisions process of the same period in state labor courts was compared, and Grounded Theory, in which the coding began inductively, from the reading of data from the judgments of all courts. The results showed that the issues of Health and Safety do not have found suitable approach in jurisprudence Brazilian labor, and the preventive protection of work accidents and occupational diseases is timidly used by legal legitimated. In labor indemnity actions, two different situations were found. The regional court confirmed the initial hypothesis of attachment to forensic reports and accountability of workers by the accidents and with small charge of convictions when the responsibility of the employer was recognized. In the nationwide court, the results indicated uniformity of jurisprudence in order to use the theory of risk (strict liability) in segments or functions with high risk, and theory of guilt (subjective responsibility) in other cases, but with presumed guilt of the employer.

Introdução - Os acidentes de trabalho nas refinarias de petróleo se destacam por liderar vários indicadores de incidência e mortalidade dentro da indústria de transformação no Brasil. A abordagem das análises dos acidentes tem evoluído desde uma concepção do erro humano até as relações inter organizacionais. As empresas continuam usando abordagens tradicionais na investigação de acidentes que não ajudam na prevenção eficaz dos mesmos. Os estudos aprofundados em acidentes do setor que mostrem a relação de fatores organizacionais são escassos. Em Setembro de 2014, em uma refinaria da região sudeste de Brasil, seis trabalhadores sofreram queimaduras múltiplas como consequência de um incêndio por vazamento de gás liquefeito de petróleo (GLP) que entrou em contato com uma fonte de ignição. Uma das vítimas faleceu dois meses depois. Objetivo - Contribuir para a difusão de uma abordagem organizacional para analisar este acidente de trabalho ultrapassando o erro humano, as causas técnicas e as perspectivas indicadas pelas normas padrão. Método - Os dados empíricos são baseados em um estudo qualitativo de um acidente de trabalho. Para realizar este estudo de caso usamos entrevistas, Análise Coletiva de Trabalho, observação participante e análise de documentos. Em seguida, realizamos uma Análise Organizacional do Evento (AOE) e aplicamos o Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes (MAPA). Resultados Para o trabalho que ocasionou o acidente foi trocado o técnico de operação e alguns contratados também eram novos na atividade. Foi utilizado um torquímetro com bomba elétrica, ao invés das ferramentas manuais usadas nas anteriores liberações. A liberação teve inicio três horas antes do recomendado e foi feita sem uma purga completa na linha. Os documentos de análise de risco e de medidas de isolamento da linha foram elaborados com mais de um ano de antecedência. Os treinamentos para os contratados são deficientes. O desligamento do alarmes e a ausência do técnico de segurança durante a liberação concorrem 8 com a falta de treinamento, com a habitualidade de trabalhar sem alguns equipamentos e com a baixa valorização de alarmes. Não existiam reuniões entre os trabalhadores diretos e contratados para discutir os detalhes técnicos da liberação. Não tinha mangueiras do sistema contra incêndio nem rota de fuga durante a abertura do flange. A seleção do operador para liberar a linha de GLP pode ter sido uma estratégia para favorecer a entrega antecipada do projeto. A empresa utiliza um sistema de bonificação por desempenho que termina incentivando os trabalhadores a executar atividades sem cumprimento de todas as normas de segurança. Os trabalhadores de chão de fábrica têm baixa participação na elaboração de novos procedimentos dentro de uma cultura de segurança excessivamente normatizada. Conclusões O acidente tem como origem a interação de fatores sócio organizacionais: entre eles a cultura de segurança excessivamente normatizada, ferramentas de gestão e indicadores de resultado que dão uma sensação de falsa segurança aos gestores, decisão de adiantar o projeto, troca do técnico de operação e gestão de desempenho que estimula a burla de barreiras. / Introduction - Work accidents in oil refineries stand out for leading several incidence and mortality indicators within the manufacturing industry in Brazil. The approach of the analysis of accidents has evolved from a conception of human error to the interorganizational relations. Companies continue to use traditional approaches in the investigation of accidents that do not help in effective prevention. In-depth studies on industry accidents that show the relationship of organizational factors are scarce. On September 2014, in a refinery in the south-eastern region of Brazil, six workers suffered burns multiples as a result of a fire by pouring Liquefied Petroleum Gas (LPG) which came into contact with an ignition source. One of the victims died two months later. Aim - To contribute to the diffusion of an organizational approach to analyzing this work accident beyond human error, technical causes and the prospects indicated by the standard rules. Method - The empirical data are based on a qualitative study of a work accident. This case study used interviews, Collective Labour Analysis, participant observation and document analysis. Then we conducted an event organizational analysis and we applied the Model Analysis and Accident Prevention (MAPA). Results - For work that caused the accident the operation technician was changed and some contractors were also new to the activity. A torque wrench with electric pump was used instead of the hand tools used in previous releases. The release began three hours before recommended and was made without complete purge in the line. Risk analysis and insulation measures documents were designed with more than one year prior. Trainings for contractors are defective. The shutdown of the alarms and the lack of safety technician during the release, competes with the lack of training, with the customary character of work without some equipment and the low valuation of alarms. There were no meetings between direct and contract workers to discuss the technical details of the release. Fire hoses system or escape route during the opening of the flange were inexistent. The 10 operator\'s selection to release the LPG line may have been a strategy to promote early delivery of the project. Company uses a performance evaluation system which ends by encouraging workers to perform activities without complying with all safety standards. The shop floor workers have low participation in the development of new procedures within an overly standardized safety culture. Conclusions - The accident has as its origin the interaction of social and organizational factors including, excessive standardized safety culture, management tools and outcome indicators that give a false sense of safety to managers, decision to advance the project, change of operation technician and performance management that stimulates the habitual non-compliance of some barriers.

Introdução – A regulamentação e a fiscalização da segurança e saúde no trabalho [SST] têm sido os principais instrumentos de Estado para promover a melhoria dos ambientes e condições de trabalho. Nesta tese, argumenta-se que a combinação desses instrumentos com o uso de incentivos governamentais pode ser mais eficaz para promover tal melhoria. Neste contexto, a questão que direcionou a pesquisa foi: “Quais incentivos governamentais, se implementados, seriam os mais promissores para influenciar a alta administração das organizações na melhoria do desempenho da segurança e saúde no trabalho?". Na busca de respostas, foram entrevistados membros da alta administração de companhias que operam terminais marítimos para granéis líquidos. Objetivo - Explorar possibilidades no uso de incentivos governamentais para promoção da segurança e saúde no trabalho. Metodologia - Foram entrevistados membros da alta administração de cinco companhias, os quais representam onze terminais em operação no país. Utilizou-se um questionário contendo quarenta e três questões que permitiu coletar informações sobre seis tipos de incentivos, quais sejam: a flexibilização das alíquotas de recolhimento do seguro acidente do trabalho, a flexibilização das ocorrências das fiscalizações programadas dos ambientes e condições de trabalho, o reconhecimento público em SST, a publicidade negativa em SST, a publicidade de dados comparativos do desempenho da SST entre organizações do mesmo segmento e o estabelecimento de requisitos de SST nas licitações públicas. Resultados e conclusão - Os seis tipos de incentivos estudados têm potencial para exercerem influência nas decisões de membros da alta administração dos terminais, com exceção do incentivo na forma de estabelecimento de requisitos de SST nas licitações públicas, pois tais terminais não possuem relações comerciais com o governo. Os incentivos na forma de flexibilização das alíquotas de recolhimento do seguro acidente do trabalho e na forma de flexibilização das ocorrências de fiscalização dos ambientes e condições de trabalho foram apontados como os mais promissores para promoverem a melhoria do desempenho da segurança e saúde no trabalho. / Introduction. Occupational health and safety [OHS] regulations and inspections are the main instruments of government used to promote the improvement of working environments and conditions of work. In this thesis it is argued that the combination of these instruments with governmental incentives is likely to be more effective in improving the OHS performance of companies. In this context, the research question addressed was: "Which governmental incentives, if implemented, would be most effective in influencing senior managers to promote the improvement of occupational health and safety performance?". This was assessed through interviews with senior managers of bulk liquid terminal companies operating in Brazil. Objective. To explore the possibility of using governmental incentives to promote improvement of occupational health and safety performance. Methodology. Interviews were held with senior managers of five companies, representing eleven terminals in the country. A forty-three-point questionnaire was used to collect data on the likely effect of six potential incentives. These six incentives were flexibility on premium rates for occupational accident insurance, flexibility on the frequency of programmed health and safety inspections, public recognition of OHS, negative publicity on OHS, comparison of OHS performance between companies in the same business sector, and the establishment of OHS requirements for public procurement. Results and conclusion. The incentives studied were all found to have the potential to influence the decisions of senior management. However, one of the incentives, the establishment of OHS requirements for public procurement, was not found to be suitable to the particular group of companies that the fieldwork focused on. This is because bulk liquid terminals do not have commercial relationships with the Brazilian government. Two incentives were found to have particular potential to promote improvement of OHS performance. The first was to allow for flexibility on premium rates for occupational accident insurance. The second was to allow for flexibility on the frequency of programmed health and safety inspections.