Este estudo teve como objetivo geral investigar a adesão ao tratamento medicamentoso em pessoas com transtorno de ansiedade atendidas em um serviço de saúde mental comunitário, localizado em município do interior paulista. Estudo retrospectivo, transversal e descritivo, com abordagem quantitativa. Dados qualitativos foram utilizados para complementar os resultados. A população foi constituída por 161 pessoas com transtorno de ansiedade que atenderam aos critérios de inclusão do estudo. Para a coleta dos dados quantitativos recorreu- se ao teste de Medida de Adesão ao Tratamento (MAT), ao Inventário de Ansiedade de Beck e à técnica de entrevista estruturada, com aplicação de questionário para obtenção de dados referentes ao perfil demográfico, socioeconômico, clínico e farmacoterapêutico. Para obtenção dos dados qualitativos, referentes às dificuldades de uma parcela dos sujeitos com relação ao seguimento da terapêutica medicamentosa, foi empregada entrevista semiestruturada gravada (N=32). Para análise dos dados quantitativos foi utilizado o programa SAS® 9 e, para os dados qualitativos, a análise de conteúdo, seguindo os passos propostos por Minayo. Os resultados revelaram que a maioria dos participantes era do sexo feminino (77,6%), na faixa etária entre 41-60 anos (50,3%), cor da pele branca (90,6%), com companheiro (62,1%) e renda familiar mensal de até três salários mínimos (50,7%). Os antidepressivos foram os medicamentos mais prescritos (91,3%). Ressalta-se o uso de ansiolítico por 69,5% dos participantes, apesar de terem iniciado o tratamento há mais de seis meses. A maioria dos participantes (85%) foi considerada aderente ao tratamento medicamentoso. Não houve associação estatisticamente significativa entre esta adesão e as variáveis investigadas neste estudo. Identificou-se alta porcentagem de pacientes com sintomas ansiosos moderados ou severos, apesar da adesão. Destaca-se o fato de 34,1% dos participantes desconhecerem a dose dos medicamentos prescritos. Os depoimentos dos sujeitos revelaram que, apesar da alta porcentagem de adesão, há dificuldades por eles vivenciadas na manutenção do tratamento medicamentoso, as quais foram sintetizadas nas seguintes categorias: \"Ter conhecimento insuficiente sobre o diagnóstico e tratamento medicamentoso\", \"Estar insatisfeito(a) com os efeitos do tratamento\", \"Desejar mais do que uma prescrição\", \"Apresentar temores e preocupações relacionadas ao tratamento\" e \"Identificar impedimentos para seguir a prescrição medicamentosa\". Este estudo sinaliza para aspectos, passíveis de intervenção, que interferem na segurança no tratamento farmacológico de pessoas com transtorno de ansiedade e contribuem para a implementação de estratégias nos serviços de saúde que otimizem a adesão ao tratamento medicamentoso / The general objective of this study was to investigate the drug treatment adherence among anxiety disorder patients following treatment at a community mental health center in an upstate São Paulo city. This retrospective, cross-sectional and descriptive study was performed with a quantitative approach. Qualitative data were used to complement the results. The population consisted of 161 people with anxiety disorders who met the inclusion criteria. The quantitative data was collected using the Treatment Adherence Measure (TAM) test, Beck\'s Anxiety Inventory and structured interviews, applying a questionnaire to obtain demographic, socioeconomic, clinical and pharmacotherapeutic data. A recorded semi- structured interview was conducted (N=32) to obtain qualitative data regarding the difficulty that some participants experienced in following the drug treatment. Quantitative data analysis was performed using SAS® 9, whereas content analysis was used for qualitative data, as proposed by Minayo. Results showed that most participants were women (77.6%), aged between 41 and 60 years (50.3%), white skin (90.6%), with a partner (62.1%) and with a monthly family income of three minimum salaries or less (50.7%). Antidepressants were the most commonly prescribed drugs (91.3%). It is noted that 69.5% of participants used anxiolytics, despite having been undergoing treatment for over six months. Most participants (85%) were considered compliant to the drug treatment. No statistically significant association was found between this adherence and the variables investigated in this study. A high percentage of patients with moderate or severe anxiety symptoms was found, despite their adherence. It is highlighted that 34.1% of participants were unaware of the prescribed medication dose. The participants\' reports showed that, despite the high adherence rate, they experience difficulties to maintain the drug treatment, which were summarized into the following categories: \"Having insufficient knowledge regarding the diagnosis and drug treatment\", \"Being dissatisfied with the treatment effects\", \"Wanting more than a prescription\", \"Showing fears and worries related to treatment\" and \"Identify obstacles to following the drug prescription\". This study points at aspects, subject to intervention, that affect the safety of the drug treatment of people with anxiety disorders and contribute with the implementation of strategies at health care services that improve the drug treatment adherence

Considerando a adesão como um processo dinâmico e multifatorial que requer decisões compartilhadas, cuja meta deve ser alcançada do início ao término do tratamento, este estudo tem como objetivo analisar a adesão ao tratamento da TB de acordo com o conhecimento dos doentes e o vínculo com a equipe de saúde do município de Ribeirão Preto - SP. Estudo epidemiológico descritivo, do tipo inquérito e levantamento. Os dados foram coletados de setembro de 2011 a setembro de 2012 através de fontes secundárias e entrevista com 127doentes de TB dos 4 ambulatórios de referência de Ribeirão Preto. Na análise dos dados das entrevistas foram utilizadas técnicas descritivas para caracterizar os indivíduos em relação ao perfil sócio demográfico e clínico, bem como descrever a organização da assistência aos doentes de TB em tratamento. Para analisar a adesão dos doentes ao tratamento da TB, foram construídos indicadores, obtidos a partir dos valores médios das respostas para cada variável de adesão. Os indicadores foram classificados como satisfatório (valor médio de 0 a 4) e insatisfatório (4 a 8). Para identificar a associação entre a adesão ao tratamento de TB com o conhecimento dos doentes, bem como com o vínculo com a equipe de saúde, inicialmenteutilizou-se da Análise de Agrupamento para associar os indivíduos semelhantes quanto à adesão e posteriormente, utilizou-se Análise de Correspondência Múltipla (ACM). Os indicadores insatisfatórios de adesão foram \"Busca de informações sobre tuberculose em livros e/ou internet\", \"Participa das decisões sobre o seu tratamento\", \"Busca apoio para continuar o tratamento da tuberculose\" e \"Participa de algum grupo de apoio\". Pela ACM, o grupo satisfatório para a adesão esteve diretamente associado com as variáveis que se relacionam com possuir conhecimento sobre a doença e vínculo com a equipe de saúde.Os resultados apontados neste estudo permitem inferir a qualidade da organização dos serviços de saúde e comprometimento da equipe para que a metade dos doentes de TB entrevistados fosse categorizada como satisfatória para a adesão ao tratamento. Destaca-se como elemento essencial neste processo o conhecimento dos doentes sobre TB e o vínculo estabelecido com a equipe de saúde, os quais podem ocorrer e se fortalecer nas visitas mensais aos serviços, bem como durante o tratamento diretamente observado em domicílio. Entretanto, o elevado número de doentes categorizados em insatisfatório para a adesão ao tratamento no município de Ribeirão Preto impõe desafios aos profissionais de saúde no sentido de garantir a integralidade da atenção e desenvolver habilidades para atender as reais necessidades de saúde dos doentes de TB enquanto uma condição crônica, além de estabelecer uma relação harmoniosa entre usuário e equipe de saúde, com compartilhamento de informações e estímulo a autonomia / Considering the adherence as a dynamic and multifatorial process that requires shared decisions, whose goal must be achieved from beginning to end of treatment, this study aims to examine adherence to TB treatment according to the patients\' knowledge and their relationship with the health staff of Ribeirão Preto - SP.A descriptive epidemiologic study, inquiry type and survey. Data were collected from September 2011 to September 2012 through secondary sources and interviews with 127 TB patients from 4 ambulatories reference of Ribeirão Preto. In analyzing of the data of interviews were utilized descriptive techniques to characterize the individuals in relation to socio-demographic and clinical profile, as well as describing the organization of assistance to TB patients in treatment.To analyze patients\' adherence to TB treatment, were constructed indicators, obtained from the mean values of the answers for each variable of adherence. The indicators were classified as satisfactory (mean value of 0 to 4) and unsatisfactory (4 to 8). To identify the association between adherence to TB treatment with the knowledge of patients, as well as the relationship with the health staff, initially was utilized Cluster Analysis to associate individuals similar regarding adherence and thereafter was utilized Multiple Correspondence Analysis (MCA).The unsatisfactory indicators of adherence were \"Search information about TB in books and / or internet\", \"Participate of decisions about their treatment\", \"Seek support to continue the TB treatment\" and \"Participate in a support group.\" By MCA, the group satisfactory for adherence was directly associated with the variables which relate to possess knowledge about the disease and relationship to the health staff.The results presented in this study allow inferring the quality of the organization of health services and engagement of the staff to than half of TB patients interviewed were categorized as satisfactory for adherence to treatment. Stands out as an essential element in this process the knowledge of patients about TB and the relationship established with the health staff, which may occur and to strengthen during monthly visits to services, as well as during the directly observed treatment at home.However, the high numbers of patients categorized as unsatisfactory for adherence to treatment in municipality of Ribeirão Preto imposes challenges for health staff in the meaning of ensure comprehensive health care and develop skills to meet the real health needs of TB patients while a chronic condition. In addition to establishing a harmonious relationship between users and health staff with information sharing and encouraging autonomy

A manutenção do RNI (Relação Normalizada Internacional), um exame específico feito em usuários de anticoagulantes orais, determinam os resultados individuais de quem se mantém na faixa terapêutica ou não. De acordo com as diretrizes Europeias (2015) e Americanas (2014), a faixa terapêutica recomendada para Fibrilação Atrial e demais eventos tromboembólicos é de 2 a 3, e para portadores de prótese valvar mecânicas, de 2,5 a 3,5. As complicações referentes ao exceder a faixa são classificadas em sangramentos, caso venha interferir e diminuir a faixa a possibilidade de ocorrer eventos trombóticos. As inferências relacionadas às complicações devidas à alteração do RNI estão associadas ao uso inadequado do medicamento, interações medicamentosas e alimentares, problemas de saúde, procedimentos invasivos e cirúrgicos, dentre outros fatores como estresse, atividade física, emagrecimento e aumento de peso. A intervenção baseada na educação em saúde por meio de um instrumento que estratifique e aponte com precisão os fatores de não permanência na faixa facilitará a adesão ao tratamento e, consequentemente, diminuirá os riscos de vida desta população. O presente objetivo principal foi avaliar e identificar os fatores que interferem na adesão de usuários de ACO (Anticoagulação Oral) e propor um escore de adesão aos usuários de Anticoagulante Oral para a manutenção na faixa terapêutica. Trata-se de um estudo analítico, observacional, transversal e abordagem quantitativa, realizado em um Centro de Anticoagulação Oral de um Hospital Público especializado em Cardiologia vinculado a Secretaria do Estado de São Paulo. Participaram deste estudo 607 usuários de ACO que atenderam aos critérios de inclusão: idade acima de 18 anos, alfabetizados e cadastrados no Sistema de ACO e que iniciaram o uso após duas semanas. Para o modelo de desenvolvimento, optou-se pelo desfecho o RNI alterado e as variáveis preditoras foram determinadas em manipulação do medicamento, interações medicamentosas e da dieta, atividade física, procedimentos e cirurgias, uso adequado do medicamento, problemas de saúde, outros fatores. A coleta de dados foi feita pelo pesquisador e foram realizadas, na parte I, questões relacionadas à caracterização e, na parte II, questões de perfil clínico. Antes, aplicou-se o TCLE após o consentimento e aprovação do usuário. Os dados do perfil sociodemográficos foram apresentados em absolutos e porcentagens, foram consideradas as variáveis que apresentaram nível de significância menor que 5% na análise exploratória ou que foram consideradas de relevância clínica, foram submetidas a um modelo de regressão logística múltipla. Participaram 607 usuários de ACO; o perfil sociodemográfico da população foi de 52% gênero feminino, 57% casados, faixa etária maior que 60 anos 62%, ensino fundamental incompleto 42%, provenientes de São Paulo 93%. As variáveis com nível de significância menor que 5% na análise multivariada: escolaridade, renda familiar, uso inadequado, interação medicamentosa, procedimentos invasivos, interações alimentar, atividade física, condições clínicas, outros fatores e complicações próprias do uso do ACO. Foram identificadas variáveis prognósticas: renda familiar, uso inadequado, procedimento invasivo, interação medicamentosa, hábitos alimentares, condições clínicas, outros fatores (estresse, emagrecimento, perda de peso). O C Statistic para o Escore de Adesão Simonetti & Mancussi foi de 0,94. Em usuários de Anticoagulante oral, o escore de adesão Simonetti & Mancussi mostrou-se de aplicabilidade fácil e exequível, com alto valor preditivo mediante os fatores intervenientes da adesão e permitiu o direcionamento para tomadas de decisões objetivas e direcionadas para o problema, facilitando a melhoria da adesão e manutenção na faixa ideal. / Maintaining the INR (International Normalized Ratio), a specific blood test performed in users of oral anticoagulants, determines the individual outcomes of those within or not the therapeutic range. According to the European (2015) and American (2014) guidelines, the therapeutic range recommended for atrial fibrillation and other thromboembolic events is 2 to 3. For those with mechanical valve prosthesis, the therapeutic range is 2.5 to 3.5. Bleeding can occur as a complication when the therapeutic range is exceeded whereas thrombotic events can occur when the therapeutic range is not reached. The inferences related to the complications due to changes in the INR are associated with inappropriate use of medication, drug and food interactions, health problems, invasive and surgical procedures, and other factors such as stress, physical activity, weight loss and weight gain. Interventions based on health education through instruments that stratify and accurately identify the factors keeping people out of the therapeutic INR range will facilitate adherence to treatment and consequently reduce the risks to life in this population. This main objective was to assess and identify the factors interfering in adherence to users of OAC (oral anticoagulants) and to propose an adherence score for users of OAC to maintain the therapeutic range. It is an observational, analytical, cross-sectional and quantitative study performed in a center of oral anticoagulation of a public hospital specialized in Cardiology associated with the Secretaria of the State of São Paulo. The study included 607 users of OAC that met the inclusion criteria: 18 years old or older, literate and registered in the OAC system and started using OAC two weeks later. For the development model the chosen outcome was altered INR and the predictor variables were medication handling, drug and food interactions, physical activity, surgeries and procedures, adequate use of medication, health issues, other factors. Data were collected by the researcher. Part I of the questionnaire contained questions related to characterization and Part II questioned the clinical profile. Before data collection, the users signed the informed consent form. Data on the sociodemographic profile were presented in absolute frequencies and percentages. Variables with a significance level less than 5% in the exploratory analysis or those considered clinically relevant were submitted to a multiple logistic regression model. Six hundred seven OAC users participated in the study. The sociodemographic profile of the population was: 52% female, 57% married, 62% over 60 years old, 42% with incomplete primary education, 93%from São Paulo. The variables with a significance level less than 5% in the multivariate analysis were: education, family income, inadequate use, drug interactions, invasive procedures, food interactions, physical activity, clinical conditions, other factors and OAC-associated complications themselves. The identified prognostic variables were: family income, inadequate use, invasive procedure, drug interactions, dietary habits, clinical conditions, other factors (stress, getting thinner, weight loss). The C statistic for the Adherence score Simonetti & Mancussi was 0.94. In users of OAC, the adherence score Simonetti & Mancussi proved to be of easy and practical applicability, with high predictive value given the factors intervening on adherence and allowed for objective and problem-focused decision making, thereby facilitating improvement of adherence and maintenance of the optimal range.

Nos transtornos de humor, o estigma internalizado (internalização de estereótipos depreciativos associados a uma condição) é desafiador e prejudicial para a reabilitação e qualidade de vida do indivíduo. O presente estudo tem como objetivo investigar o estigma internalizado e as associações entre essa variável e as variáveis sociodemográficas e clínicas, além da esperança e adesão ao tratamento entre pessoas com transtornos de humor. Este estudo com abordagem quantitativa foi realizado com uma amostra de conveniência de 108 pacientes com transtornos de humor, em tratamento em um Centro de Atenção Psicossocial no interior de São Paulo - Brasil. Na coleta de dados foram aplicados os instrumentos: ISMIBR para investigar o estigma internalizado; MAT para investigar a adesão ao tratamento, EEH para analisar a esperança; aplicação da BPRS-a para observar a sintomatologia dos pacientes, e um questionário com questões sociodemográficas e clínicas. Na análise de dados foram empregados testes de comparação de média, teste de correlação e regressão linear múltiplo. Neste estudo predominam mulheres, sem ensino superior, sem companheiro, sem trabalho. A maioria tinha transtorno afetivo bipolar, era aderente ao tratamento medicamentoso, referiu internações psiquiátricas e tentativas prévias de suicídio e negou episódios de heteroagressão. Na amostra investigada, maiores níveis de estigma estiveram associados à maior sintomatologia, menor nível de esperança, tentativas prévias de suicídio, histórico de comportamento agressivo, internações psiquiátricas, não adesão ao tratamento e não ter trabalho. No modelo de regressão linear múltiplo estiveram associadas ao estigma as variáveis trabalho, tentativas de suicídio, sintomas e esperança. Nesse estudo foram identificados fatores que podem conferir ao indivíduo maior vulnerabilidade ao estigma internalizado e que precisam ser cuidadosamente investigados e abordados em intervenções voltadas para a redução do estigma e à reabilitação psicossocial / In mood disorders, the internalized stigma (internalization of derogatory stereotypes associated with a condition) is challenging and detrimental to the individual\'s rehabilitation and quality of life. The present study aimed to investigate the internalized stigma and the associations between these variables and sociodemographic, clinical variables, as well as hope and adherence to treatment among people with mood disorders. This quantitative approach was carried out with a convenience sample of 108 patients with mood disorders undergoing treatment at a Psychosocial Care Center in the interior of São Paulo - Brazil. In the data collection, the following instruments were applied: ISMI-BR to investigate internalized stigma; MAT to check adherence to treatment, EEH to examine the hope and application of BPRS-a to observe patient\'s symptomatology and a questionnaire with sociodemographic and clinical issues. In the data analysis, mean comparison, correlation test, and multiple linear regression tests were used. In this study, women predominated, without higher education, without a partner, without work. Most of them presented bipolar affective disorder, adhered to drug treatment, reported psychiatric hospitalizations and previous suicide attempts, and denied episodes of heteroaggression. In the sample investigated, higher levels of stigma were associated with greater symptomatology, lower level of hope, previous attempts of suicide, history of aggressive behavior, psychiatric hospitalizations, non-adherence to treatment and not having a job. In the multiple linear regression model, the variables labor, suicide attempts, symptoms, and hope were associated with the stigma. In this paper, were identified factors that may give the individual greater vulnerability to internalized stigma and which need to be carefully investigated and addressed in interventions or aiming at reducing stigma and psychosocial rehabilitation

Introdução: O tratamento com nitrato fixo em pacientes com angina estável é comum na prática clínica. Contudo, os eventos adversos podem interferir na qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) e adesão ao tratamento medicamentoso. O objetivo do estudo foi comparar a QVRS e adesão ao tratamento em grupos de pacientes com angina estável em retirada e manutenção de nitrato. Métodos: Ensaio clínico randomizado conduzido com pacientes com angina estável em dois grupos: intervenção com retirada de nitrato e introdução de placebo e controle com manutenção de nitrato. Ambos os grupos receberam três avaliações: basal, 30 dias e 120 dias no período de quatro meses. A QVRS foi mensurada pelo Short Form Health Survey (SF-36) e Seattle Angina Questionnaire (SAQ), e a adesão foi aferida pela escala de Morisky e contagem de comprimidos. Resultados: 105 pacientes foram randomizados (51: placebo e 54: nitrato). Após quatro meses, observou-se maiores escores nos domínios de dor (63+19; 67+23; 72+24; P=0,004) e aspecto social (87+19; 91+21; 91+19; P=0,002) do SF-36 e no escore de limitação física (74+11; 78+10; 78+8; P=0,006) do SAQ no grupo nitrato, e redução do escore de estabilidade da angina (81+19; 72+20; 72+24; P=0,031) no grupo placebo. Contudo, o tamanho de efeito foi igual ou inferior a 0,42 nesses domínios. A adesão aferida no final entre os grupos foi significativamente maior no grupo intervenção (94% vs 80%; P=0,041) com a escala de Morisky, mas não houve diferença entre os grupos na contagem da medicação. Conclusão: Pacientes com angina estável em uso de nitrato em comparação aos pacientes com uso de placebo não tiveram comprometimento clinicamente relevante da QVRS, porém demonstraram pior adesão ao tratamento na escala de Morisky. / Background: Long-term nitrate treatment of stable angina is associated with adverse events and can interfere with health-related quality of life (HRQoL) and medication adherence. The aim of the present study was to compare HRQoL and adherence to treatment in patients with stable angina undergoing nitrate withdrawal and maintenance. Methods: Randomized clinical trial. Patients were allocated into an intervention group (nitrate withdrawal followed by introduction of placebo) or a control group (nitrate maintenance). The assessments were performed at baseline, 30 days, and 120 days with the Short Form Health Survey (SF-36) and the Seattle Angina Questionnaire (SAQ). Treatment adherence was measured by the Morisky scale and pill count. Results: 51 participants were randomized for replacement of nitrate with placebo and 54 for maintenance of treatment with nitrate. After four months, SF-36 scores increased for the bodily pain (P=0.004) and social functioning (P=0.002) in the nitrate maintenance group. Increased SAQ scores were also noted for physical limitations (P=0.006) in the nitrate maintenance group. SAQ score for angina stability (P=0.031) decreased in the placebo group. However, the effect size was small ! 0.42 in those domains. At the end of the study, adherence was significantly higher in the placebo group (P=0.041), but no difference was detected between the groups with the pill count method. Conclusion: HRQoL was similar in patients with stable angina using nitrate regularly as compared to patients undergoing nitrate withdrawal. However, adherence to treatment was lower in nitrate users according to the Morisky scale.

Introdução: O abuso de substâncias psicoativas vem se tornando um problema de proporções epidêmicas, que envolve todos os segmentos da sociedade. A literatura tem demonstrado o importante papel dos diferentes níveis do ambiente no desenvolvimento dos Transtornos por Uso de Substâncias (TUS). Dentre estas substâncias, o crack, por suas propriedades químicas e características de uso, coloca os usuários em situação de risco à saúde física e emocional, além de extrema vulnerabilidade social. A gravidade de uso e a baixa adesão aos tratamentos frequentemente dificulta ações terapêuticas e impõem grandes desafios aos profissionais, pesquisadores e gestores de políticas públicas. Este estudo teve por objetivo avaliar a gravidade de uso de substâncias psicoativas, situações de violência, saúde física e emocional de usuários de crack em relação ao status de moradia, bem como analisar marcadores ambientais que interferem na adesão ao tratamento. Além disso, também observar a possível associação de exposição à violência na infância e o desenvolvimento de TUS na vida adulta. Acredita-se que investigações baseadas em evidências podem auxiliar para o desenvolvimento de estratégias de intervenção efetivas para o abuso de crack, visando à integralidade da assistência. Nesse sentido, os dados desta tese derivam de dois artigos e dos resultados preliminares de um terceiro artigo. Objetivo: Avaliar marcadores ambientais que interferem na gravidade de uso de crack e na adesão ao tratamento. Além disso, avaliar a possível associação de exposição à violência na infância e o desenvolvimento de TUS na vida adulta Método: Artigo 1. Estudo multicêntrico em seis capitais brasileiras, com 564 usuários de crack em tratamento em CAPSad, categorizada em dois grupos: (1) usuários que estiveram em situação de rua (n=266) e (2) usuários que nunca estiveram em situação de rua (n= 298). Para avaliar a gravidade do uso de substâncias e as características dos indivíduos, utilizou-se o Addiction Severity Index (Sexta versão - ASI-6). Artigo 2. Revisão sistemática de estudos longitudinais nas bases de dados PubMed, EMBASE e PsycINFO. Foram realizadas meta-análises para cada tipo de maus tratos (físico, sexual e negligência), a fim de estimar a razão de chance (odds-ratio - OR) para a incidência de TUS, e meta-regressão para explorar potenciais moderadores. Artigo 3. Testar, através de ML, um modelo preditivo de adesão ao tratamento utilizando indicadores sociais. Resultados: Artigo 1. O grupo dos usuários que estiveram em situação de rua em algum momento da vida demonstrou piores indicadores em relação às subescalas álcool, problemas médicos, psiquiátricos, trabalho e suporte familiar, além de maior envolvimento com problemas legais, violência, abuso sexual, risco de suicídio e problemas de saúde - como HIV/AIDS, hepatite e tuberculose, além de possuírem menos renda para pagar necessidades básicas. Após análises multivariadas ajustadas para possíveis confundidores, algumas variáveis, como não possuir renda suficiente para pagar necessidades básicas, apresentar sintomas depressivos e ter sido preso por roubo, permaneceram significativas. Artigo 2. Ao final, foram selecionados 10 estudos. Indivíduos com história de abuso físico durante a infância apresentaram um risco aumentado de abuso de drogas em 61% (OR = 1,61 95% IC 1,28 - 2,03). O risco de abuso de drogas também foi 73% maior em indivíduos com história de abuso sexual durante a infância (OR = 1,73, IC 95% = 1,24 - 2,41). A negligência física não foi associada ao aumento do risco de abuso de drogas (p = 0,24). Uma meta-regressão encontrou que o gênero teve um efeito moderador, estando as mulheres em maior risco de TUS em comparação aos homens. Artigo 3. Um total de 347 sujeitos com transtorno por uso de crack foi incluído no presente estudo. Do total de 59 variáveis pré-selecionadas do instrumento ASI-6, com base na literatura para a aplicação do modelo de ML, resultou em 14 variáveis. Os dois algoritmos utilizados conseguiram distinguir os sujeitos que aderiram e não aderiram ao tratamento (Modelo Random Forest com Downsampling e com Upsampling) com valores da curva ROC variando de 0,678 a 0,688. Conclusões: Dentro desta perspectiva, levanta-se a hipótese de que vulnerabilidade social, história de experiências traumáticas e violência são aspectos comumente presentes em usuários de crack, estando associados à gravidade de uso de substâncias e à adesão aos tratamentos. A compreensão sobre a interação destes fatores será de extrema relevância para o delineamento de intervenções específicas em todos os seus níveis de complexidade. / Introduction: The abuse of psychoactive substances has become a problem of epidemic proportions, involving all segments of society. The literature has shown the important role of different environmental levels in the development of Substance Use Disorders (SUD). Among these substances, crack, because of its chemical proprieties and how it is used, put the users at risk of sexually transmitted diseases, involvement with violence, social vulnerability and early mortality. The severity of use and low adherence to treatments often hinders therapeutic actions and poses great challenges to professionals, researchers, and managers of public policies. This study is justified to the extent that, although the literature shows the importance of environmental factors and drug use in international studies, those are still basic data, specifically among crack users in Brazil. At the same time, it is believed that evidence-based investigations can help develop an effective intervention strategy for abuse, aiming for a comprehensive care. The data of this thesis derive from two articles. Purpose: To assess environmental markers that interfere with crack use severity and treatment retention. Furthermore, to assess the possible association between exposure to childhood violence and development of SUD in adult life. Methods: Article 1. Multicenter cross-sectional study in six Brazilian capitals with 564 crack users, in treatment in CAPSad categorized into two groups: (1) users who have been homeless sometime in life (n = 266) and (2) individuals who have never lived on streets (n = 298). Test, through Machine Learning, a predictive model of treatment adherence using social indicators. Results: Article 1. Homeless crack users showed negative indicators on different dimensions of the sub-scales alcohol, medical problems, psychiatric, employment, and family support. In addition, they presented more legal problems involvement; they do not have enough income to pay for their needs, they suffered more violence and sexual abuse, they have more suicide risk, and they present more health problems such as HIV/AIDS, hepatitis, and tuberculosis.After analysis and control for possible confounders, what remained statistically significant was not having enough income to pay for basic needs, showing depression symptoms, and having been arrested for theft. Article 2. We identified 10 studies. Individuals with history of physical abuse during childhood had a 61% increased risk for drug abuse later in life (OR = 1.61 95% IC 1.28 – 2.03). The risk for drug abuse was also 73% higher in individuals with history of sexual abuse during childhood (OR = 1.73, 95% CI = 1.24 – 2.41). Physical neglect was not associated with increased risk of drug abuse (p = 0.24). A meta-regression found that gender has a moderating effect, being females at a greater risk of SUD incidence when compared to men. Article 3. A total of 347 subjects with crack use disorder were included in the present study. From the total of 59 pre-selected variables of the ASI-instrument, based on the literature for ML model application, there were 14 variables. Both two algorithms were able to distinguish those who adhered and did not adhere to the treatment (Random Forest Model with Downsampling and Upsampling) with values of the ROC curve ranging from 0.678 to 0.688. Conclusions: Within this perspective, it is hypothesized that social vulnerability, history of traumatic experiences and violence are aspects that are present in crack users’ life, being associated to substance use severity and treatments retention. Understanding the interplay of these factors is extremely relevant for the design of specific interventions at all levels of complexity.

Introdução: No contexto do transplante de órgãos, a adesão à imunossupressão é imprescindível para evitar episódios de rejeição celular, perda do enxerto e óbito do paciente. No transplante hepático infantil, as taxas de não adesão aos imunossupressores variam de 10 a 70,4%, são aparentemente mais frequentes em pacientes adolescentes e raramente estudada em crianças abaixo de 12 anos de idade. Objetivos: determinar a prevalência de não adesão ao tacrolimo em crianças (idade no transplante < 12 anos), acompanhadas no Programa de Transplante Hepático Infantil do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, transplantados por no mínimo 1 ano, traçar o perfil dos pacientes classificados como sem adesão e identificar as possíveis repercussões desta sobre o enxerto. Material e métodos: Trata-se de uma coorte histórica de um único centro, onde os pacientes foram recrutados do banco de dados da Unidade de Gastroenterologia Pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Foram revisados os registros médicos de todos os pacientes pediátricos que receberam um enxerto hepático. Critérios de inclusão: procedimento realizado entre os períodos de 1999-2011, por qualquer indicação, em uso de tacrolimo como imunossupressão de manutenção e com no mínimo cinco níveis séricos do imunossupressor em intervalos de aproximadamente três meses. Excluídos pacientes em uso de medicamentos que pudessem interferir no nível sérico do imunossupressor. Não adesão ao tacrolimo foi definida como valores de desvio-padrão do medicamento ≥ 2, considerando-se no mínimo cinco medidas consecutivas do nível sérico (índice de variabilidade do nível do tacrolimo). As características clínicas, sociais, e demográficas dos pacientes, idade e nível educacional maternos definiram a variável perfil do paciente. ALT > 60 IU / l (excluídas infecção e hepatotoxicidade), rejeição celular histologicamente comprovada, perda do enxerto e morte do paciente definiram repercussão da não adesão sobre o enxerto. Análise Estatística: foram utilizados os testes T de Student para as variáveis descritivas e o qui-quadrado para as variáveis categóricas. Valores de p < 0,05 foram considerados significativos. Resultados: Oitenta e seis pacientes menores de 12 anos foram submetidos ao transplante hepático nos períodos entre 1999 e 2011. Destes, sessenta e cinco preencheram os critérios de inclusão. Quinze foram excluídos, resultando em uma amostra final de cinquenta pacientes. Vinte e oito eram do sexo masculino (56%) sendo a média de idade de 4,0 ± 3,5 anos. A atresia biliar representou 62% das indicações de transplante, 87,7% eram lactentes e escolares. Não adesão medicamentosa foi observada em 22 (44%) dos pacientes e nas famílias com maior renda (p=0,045). Houve uma tendência da não adesão ser mais frequente nas famílias cujas mães tinham maior escolaridade (p=0,051). A média de idade materna foi de 31 anos e esta variável não esteve associada aos desfechos. ALT > 60 UI/l foi mais frequente nos pacientes sem adesão medicamentosa (p=0,035) e prontamente resolvida após ajuste da imunossupressão. A rejeição celular aguda foi semelhante entre os grupos (p=0,90). Óbito ou perda do enxerto não foram observados. Conclusão: Houve alta variabilidade do nível de tacrolimo na amostra estudada. Esta foi mais prevalente nas famílias com maior renda. Elevação transitória da ALT foi a principal repercussão dessa variabilidade sobre o enxerto. O índice de variabilidade do nível sérico de tacrolimo ≥2DP pode sugerir alguma falha da adesão medicamentosa. / Introduction: In the context of organ transplantation, the adherence to immunosuppression is important to avoid cell rejection episodes, graft loss and patient death. In pediatric liver transplantation, the rates of non-adherence to immunossupressors vary from 10 to 70,4%. This is more frequent in teenage patients and it is rarely studied in children younger than twelve years old. Objectives: Determining the prevalence of non-adherence to tacrolimus in children (age at transplant below 12 years) followed in the Pediatric Liver Transplantation Program of Clinical Hospital of Porto Alegre (HCPA) for at least 1 year in order to establish these patients’ profile and identify possible repercussions of non-adherence of the graft. Materials and methods: This is a matter of a single center historical cohort in which patients were recruited from the Pediatric Gastroenterology Unit at HCPA. We verified medical records of all pediatric patients who received a liver graft. Inclusion criteria are: procedure carried out from 1999 to 2011 under any recommendation, using tacrolimus as a maintenance immunosupressor, and with at least five serum levels of tacrolimus in approximately every three months. Patients in treatment with medication that could interfere in the suppressor's serum level were excluded. Non-adherence to tacrolimus was defined when the medication standard deviation was greater than or equal to 2, considering at least five consecutive measurements of serum level (variability rates of the tacrolimus level). Each patient profile was defined by their clinical, social and demographic characteristics, as well as their mother's age and educational level. Alanine transaminase (ALT) higher than 60 UI/l (infection and hepatotoxity were excluded), histologically proved cell rejection, graft loss and patient death defined the repercussions on non-graft adherence. Statistical Analysis: We used T tests for the descriptive variables and chi-squared for the categorical variables. Values of p lower than 0.05 were considered as significant. Findings: Eighty-six patients younger than 12 years old were subject to liver transplantation between 1999 and 2011. From these, sixty-five patients fulfilled the inclusion criteria. Fifteen patients were excluded, resulting in a sample of fifty patients. Twenty-eight were male (56%) and the average age was 4.0 ± 3.5 years. Biliary atresia represented 62% of the transplant indications. 87.7% were infants and students. Nonadherence to medication was observed in 22 (44%) patients and it more prevalent it families with greater income (p = 0.045). Non-adherence tended to be more frequent in families in which mothers had a better level of education (p = 0.051). The average age of the mothers was 31 years old and this variable was not associated with the outcomes. ALT> 60 IU/l was more frequent in patients without adherence to medication (p = 0.035) and immediately solved after an adjustment of the immunosuppression. Acute cell rejection was similar among groups (p = 0.90). Death and graft loss were not observed. Conclusion: There was a high variability in tacrolimus levels in the sample studied. This was more prevalent in families with higher income. Temporary elevation of ALT was the main effect of this variability on the graft. The variability rates of the serum level of tacrolimus, which was greater or equal to 2 SD (Standard deviation), may suggest failure of the medication adherence.

Trata-se de um estudo transversal, de abordagem qualitativa e quantitativa que teve por objetivo avaliar os aspectos referentes à adesão irregular aos antirretrovirais por pessoas vivendo com HIV/aids. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto e pela Unidade de Pesquisa Clínica do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. A coleta de dados ocorreu no período de outubro de 2017 a abril de 2018, em duas unidades de internação especializadas em tratamento das pessoas com HIV/aids, de um hospital público do interior paulista sendo organizada em duas etapas: Aplicação do questionário elaborado pelo pesquisador e consulta ao prontuário eletrônico. A partir disso, a entrevista semiestruturada foi gravada e posteriormente transcrita e revisada pelo próprio pesquisador. Os dados quantitativos coletados foram organizados em planilhas do Microsoft® Office Excel 2011 for Windows. Logo após, os dados foram transferidos para o banco de dados definitivo e analisados por meio do software IBM®SPSS, versão 23.0 for Windows. A análise e processamento dos dados qualitativos foram realizados pela Classificação Hierárquica Descendente com base fundamentada no Discurso do Sujeito Coletivo. Identificou-se que a adesão irregular aos antirretrovirais está intimamente ligada a aspectos do contexto social, econômico e cultural em que estão inseridas as PVHA. Apesar do tratamento no Brasil ser gratuito, as questões financeiras mencionadas têm relação com o cotidiano da vida social e exercem influência no uso regular do medicamento. Participaram do estudo 50 indivíduos hospitalizados. A média de idade dos pacientes foi de 42 anos e a média do tempo de diagnóstico de HIV foi de 12 anos. Analisando as características clínicas, percebeu-se que 86,4% dos indivíduos tinham mais de cinco anos de diagnóstico e mantinham parceria afetiva sexual (84,6%) em relação aos que não mantinham (81,1%). Outras condições foram relatadas: necessidade de apoio familiar; uso de álcool e outras drogas e dificuldades com a adaptação à apresentação medicamentosa. As principais dificuldades enfrentadas por pessoas vivendo com HIV/aids hospitalizadas e que estão em adesão irregular são os efeitos adversos causados pelo medicamento, os problemas financeiros, o estigma social e familiar e o uso de álcool e drogas. Mais de 80% dos participantes apresentaram diagnóstico de HIV há mais de cinco anos. / This is a cross-sectional, qualitative and quantitative study whose objective was to evaluate the aspects related to irregular adherence to antiretrovirals by people living with HIV / AIDS. The study was approved by the Ethics Committee of the Ribeirão Preto School of Nursing and the Clinical Research Unit of the Ribeirão Preto \"Hospital das Clínicas\". The data of collection took place from October 2017 to April 2018, in two hospitalization units specialized in the treatment of people with HIV / AIDS, from a public hospital in the interior of São Paulo. It was organized in two stages: Application of the questionnaire prepared by the researcher and consult the electronic medical record. From this, the semi-structured interview was recorded and later transcribed and revised by the researcher himself. The quantitative data collected was organized into Microsoft® Office Excel 2011 for Windows spreadsheets. Shortly after the data was transferred to the definitive database and analyzed using IBM®SPSS software, version 23.0 for Windows. The analysis and processing of the qualitative data were performed by the Descending Hierarchical Classification based on the Discourse of the Collective Subject. It has been identified that irregular adherence to antiretrovirals is closely linked to aspects of the social, economic and cultural context in which PLWHA are inserted. Although the treatment in Brazil is free, the mentioned financial issues are related to the daily life of social life and influence the regular use of the drug. Fifty hospitalized individuals participated in the study. The mean age of the patients was 42 years and the average time of diagnosis of HIV was 12 years. Analyzing the clinical characteristics 86.4% of the individuals had more than five years of diagnosis maintained a sexual affective partnership (84.6%) compared to those who did not maintain (81.1%). Other conditions were reported: need for family support; use of alcohol and other drugs and difficulties with adaptation to drug presentation. The main difficulties faced by people living with HIV / AIDS who are hospitalized and who are in irregular adherence are the adverse effects caused by the drug, financial problems, social and family stigma, alcohol and drug use. More than 80% of participants had been diagnosed with HIV for more than five years.

Objetivo: O presente estudo objetivou comparar o efeito da intervenção de instrução complementar isolada e associada a recursos auxiliares, na adesão terapêutica medicamentosa de pacientes com epilepsia, além de verificar a correlação entre as medidas de adesão utilizadas - dosagem sérica de drogas antiepilépticas (DAEs), frequência de crises e autorrelato. Método: Realizou-se uma pesquisa clínica, experimental, incluindo 91 indivíduos com diagnóstico de epilepsia em acompanhamento ambulatorial que apresentavam alteração na adesão ao tratamento medicamentoso (Universal Trial Number- U1111-1142-3660). A alocação foi realizada de forma randomizada em Grupo Intervenção 1 (instrução complementar), Intervenção 2 (instrução complementar e lembrete da tomada da medicação por alarme de celular) e Intervenção 3 (instrução complementar e caixa organizadora de medicação). As mensurações da adesão foram realizadas imediatamente antes e quatro semanas após a implantação das intervenções. Resultados: A distribuição dos participantes quanto ao gênero foi similar. A idade média foi de 37,8 anos (dp= 12,1). A escolaridade foi, em média, de 9,8 anos (dp= 3,3). Cerca de metade dos pacientes era da raça negra, não tinha vínculo conjugal e não estava inserida no mercado de trabalho. A duração do tratamento com DAEs foi em média de 20,7 anos (dp=12,9), o Índice de Complexidade do Tratamento Medicamentoso em Epilepsia (ICTME) médio foi 18,8 pontos (dp= 9,8), predominou a politerapia (68,3%) e as crises do tipo focal sintomática (75,6%). Na avaliação inicial, 59,4% dos pacientes tinham percepção de que suas crises não estavam adequadamente controladas e os participantes da amostra informaram apresentar em média 4,9 crises no mês anterior (dp= 13,0). Indicação de baixa e média adesão pelo teste de Morisky foi um critério para inclusão na amostra e 84,6% dos participantes apresentou média adesão antes das intervenções. Na dosagem sérica inicial das DAEs, somente 42% dos participantes tiveram nível inferior ao terapêutico. Não houve correlação entre os resultados das medidas de adesão utilizadas, também não houve associação estatisticamente significativa das categorias do Morisky com a presença de crises e dosagem sérica inferior ao nível terapêutico. Além de tudo, a presença de crise foi independente da dosagem sérica abaixo da desejável. Segundo o teste de Morisky, os três grupos apresentaram melhora na adesão, significativa (p<0,001) e similar (p=0,870), após as intervenções. A frequência de crises e a dosagem sérica indicaram que somente o grupo de intervenção 2 apresentou aumento na adesão na avaliação final; entretanto, quando o efeito clínico desejado com as intervenções foi analisado, não se observou diferença estatisticamente significativa entre os três grupos. Conclusão: A instrução complementar, sobre a doença e regime terapêutico prescrito, aplicada isoladamente apresentou efeito similar ao seu uso associado com o lembrete de tomada de medicamentos por alarme de celular e caixa organizadora de medicamentos. Não obstante, os valores das medidas de adesão não convergiram e, enquanto o escore do teste de Morisky indicou o aumento da adesão dos três grupos após as intervenções, a dosagem sérica e a frequência de crises apontaram essa melhora somente no grupo em que o alarme de celular foi utilizado. / Goal: This studys purpouse is compare the effect of the intervention of additional instruction alone and its association to ancillary resources to the medication adherence of patients with epilepsy, as well as investigate the correlation between the adherence measures used - serum levels of antiepileptic drugs (AEDs), frequency of crisis and self-report. Method: We performed a clinical, experimental research, including 91 individuals with a diagnosis of epilepsy in outpatient following with altered adherence to drug treatment (Universal Trial Number- U1111-1142-3660). The allocation was done randomly in Intervention Group 1 (supplementary statement), Intervention 2 (supplementary investigation and medication reminder alarm of mobile phone) and Intervention 3 (supplementary instruction and medication organizer box). Measurements were taken immediately before and four weeks after the implantation of the interventions. Results: The distribution of participants according to gender was similar. The average age was 37,8 years (SD = 12,1). Schooling was on average 9,8 years (SD = 3,3). About half of patients were black, had no marital bond and were not inserted in the labor market. The treatment with AEDs lasted on average 20,7 years (SD = 12,9), the Epilepsy Medication and Treatment Complexity Index (EMTCI) average was 18,8 points (SD = 9,8), polytherapy (68,3%) and symptomatic focal seizures (75,6%) were predominant. At baseline, 59,4% of patients thought that their seizures were not adequately controlled and the sample reported an average of 4,9 seizures the previous month (SD = 13,0). Indication of low and intermediate adherence by Morisky test was a criterion for inclusion in the sample and 84,6% of participants showed an average adherence before interventions. Considering the initial serum levels of AEDs, only 42% of participants had less than the therapeutic level. There was no correlation between the results of the adherence measures used, and there was no statistically significant association of the categories of Morisky on the presence of seizures and serum level less than the therapeutic level. Above all, the frequency of crisis was independent of the serum level below the desired dosage. According to the Morisky test, the three groups showed improvement in adherence, significant (p <0,001) and similar (p = 0,870) after the intervention. The frequency of seizures and the serum level indicated that only the intervention group 2 showed increase in adherence at the final evaluation; however, when the desired clinical effect with the interventions was analyzed, no statistically significant difference among the three groups was seen. Conclusion: The additional instruction on the illness and prescribed treatment regimen applied alone had similar effect to its use associated with medication reminder alarm by mobile phone and medication organizer box. Nevertheless, the values of the adherence measurements have not converged, and while the score of the Morisky test indicated increased adherence of the three groups after intervention, the serum level and the frequency of seizures showed improvement only in the group where the alarm cell was used.

Introdução: A Fibrose Cística (FC) é uma doença autossômica recessiva letal, se manifesta como uma síndrome clínica multissistêmica e progressiva. A expectativa de vida dos pacientes vem aumentando nos últimos anos, o que consequentemente acarreta em maior carga de tratamento. Esta realidade vem demandando das equipes multidisciplinares uma maior atenção relacionada a educação em saúde e a adesão do paciente ao tratamento. Objetivos: Avaliar adesão ao tratamento, qualidade de vida, conhecimento sobre o manejo doença antes e após intervenção educacional em pacientes com FC. Materiais e Métodos: Estudo tipo coorte prospectiva. População: crianças e adolescentes com diagnóstico médico de FC, idade entre 6 e 18 anos e em acompanhamento no ambulatório. Entre critérios de exclusão a incapacidade motora de realizar os testes propostos, ter perspectiva de transplante pulmonar durante o período do estudo ou não completar os cinco encontros propostos. Pacientes foram submetidos a um plano educacional de um ano em cinco encontros. Os encontros ocorriam paralelos à consulta de rotina onde foi entregue um informativo ao paciente e realizado conversa sobre tópicos do tratamento. Na avaliação inicial foi coletado de prontuário dados antropométricos, espirometria e aplicado: Teste de Caminhada dos 6 Minutos (TC6M), instrumento de auto relato de adesão ao tratamento, questionário de conhecimento sobre o manejo da doença e questionário de qualidade de vida na FC. Além disso, foi realizada a primeira abordagem educacional: Aspectos gerais sobre a FC. Nos encontros 2, 3 e 4 os temas: Fisioterapia Respiratória; Nutrição; Atividade Física. No encontro 5 foi realizada a reavaliação. Análise Estatística, os dados foram expressos em média e desvio padrão e frequência absoluta e percentual. Foi realizado teste t pareado para pré e pós-intervenção. O nível de significância foi de p<0,05. O programa estatístico: SPSS 18.0. Resultados: Amostra composta por 17 crianças e adolescentes com média de idade de 10,9 anos (±2,2) apresentando escore-z do IMC, função pulmonar e distância percorrida no TC6M dentro dos padrões de normalidade para a idade. Para adesão ao tratamento houve melhora no domínio atividade física e no total do tratamento. Para a qualidade de vida houve piora significativa para os domínios: alimentação, carga de tratamento, emocional e social. Sobre o conhecimento da doença para responsáveis e pacientes não houve significância. Conclusão: Intervenção educacional melhora adesão ao tratamento da FC na atividade física, bem como ao tratamento total da doença. Houve diminuição do número de internações. Limite pequeno tamanho amostral. / Introduction: The cystic fibrosis (CF) is an disorder autosomal recessive lethal, manifests as a clinical syndrome multisystem and progressive. The life expectancy of patients has been increasing in recent years, which consequently results in a higher burden of treatment. This reality has been demanding of multidisciplinary teams greater attention related to health education and patient adherence to treatment Objectives: To evaluate treatment adherence, quality of life, knowledge about the management of disease before and after educational intervention in patients with Cystic Fibrosis (CF). Materials and Methods: Study prospective cohort. Population: children and adolescents with a diagnosis of CF, aged 6 to 18 years and followed up at the outpatient clinic. Among exclusion criteria motor incapacity to perform the proposed tests have perspective lung transplant during the study period or not complete the five proposed meetings. The meetings took place parallel to the routine consultation which received an information to the patient and held discussion on topics of treatment. In the initial evaluation was collected from medical records anthropometric data, spirometry and applied: Walk Test 6 Minutes (WT6M), instrument self-accession report to treatment, knowledge questionnaire on the management of the disease and quality of life questionnaire in FC. Furthermore, the first educational approach was taken: General Aspects of FC. In meetings 2, 3 and 4 themes: Respiratory Physiotherapy; Nutrition; Physical activity. At the meeting 5 was realized the revaluation. Statistical Analysis Data were expressed as mean and standard deviation and absolute and percentage frequency. Paired t test was performed for pre- and post-intervention. The level of significance was set at p <0.05. The statistical software: SPSS 18.0. Results: A sample of 17 children and adolescents with a mean age of 10.9 years (± 2.2) presenting z-score of BMI, lung function and distance in TC6M within the normal range for age. For adherence to treatment there was an improvement in physical activity domain and the total treatment. For the quality of life was significantly worse for the areas: food, loading treatment, emotional and social. About knowledge of the disease to responsible and patients was not significant. Conclusion: Educational intervention improves adherence to treatment of CF in physical activity, and the overall treatment of the disease. There was a decrease in the number of hospitalizations. Limit small sample size.