La lutte contre les fléaux sanitaires enregistre un nombre pléthorique d’acteurs, opérant avec des instruments et des stratégies différents. Cette pluralité d’acteurs et d’instruments affecte la cohérence du cadre organico-fonctionel de protection du droit à la santé et pose un véritable défi de coordination. Notre étude axée sur le cas spécifique du Sénégal, interroge les mécanismes actuels de coordination qui ont montré leurs limites à l’épreuve de la pratique, tant au niveau national qu’international. Dans l’ordre interne sénégalais, l’impératif de coordination des actions sanitaires est plus affirmé que traduit dans la réalité. Au niveau international, les multiples dispositifs de coordination se caractérisent par une approche statique, largement dépassée par les réalités complexes du droit de la santé. Cette thèse se propose de dépasser l’approche statique pour une stratégie dynamique de la coordination, centrée sur le mécanisme de régulation. Plus adaptée aux déséquilibres qui caractérisent le cadre de protection du droit à la santé, la coordination-régulation que nous avons retenue, s’attachera à assurer une bonne articulation entre le principe de la responsabilité et la gouvernance sanitaire pour une plus grande efficacité des actions sanitaires dans les États en développement, à travers l’exemple du Sénégal.Mots clés : Coordination, Sénégal, OMS, fragmentation des actions sanitaires, droit à la santé, ONG, approche verticale, approche systémique, efficacité, efficience, gouvernance sanitaire, responsabilité sanitaire, régulation, déséquilibres, médecine traditionnelle, approche dynamique, fléaux sanitaires, politiques nationales, télémédecine. / Strategies. This plurality of actors and instruments affects the coherence of the organic-functional framework for the protection of the right to health and poses a real coordination challenge. Our study focuses on the specific case of Senegal, questions the current coordination mechanisms that have shown their limits to the test of practice, both nationally and internationally. In the Senegalese internal order, the imperative coordination of health actions, although present in speeches and texts, is insufficiently translated into reality. At the international level, the multiple coordination mechanisms are characterized by a static approach that has been largely overtaken by the new realities of health law. This thesis offers to go beyond a static approach for a dynamic strategy of coordination, centered on the regulation mechanism. More adapted to the imbalances that characterize the framework of protection of the right to health, the coordination -regulation will seek to ensure a good articulation between the principle of the responsibility and the sanitary governance for a greater effectiveness of the sanitary actions in the States in development, through the example of Senegal;

Problématique. L’importance de la qualité de la relation entre de jeunes adultes présentant un trouble concomitant de santé mentale et lié aux substances et leurs intervenants pour la santé de ces jeunes est bien documentée. Or, ce phénomène complexe a surtout été étudié dans une perspective individuelle plutôt que systémique alors que plusieurs des résultats d’études antérieures soutiennent le caractère systémique de cette relation. But. Cette étude vise à mieux comprendre, selon une perspective systémique, le phénomène complexe de la relation entre les jeunes adultes atteints d'un trouble concomitant de santé mentale et lié aux substances et les intervenants. Méthode. Une revue intégrative basée sur un cadre théorique systémique a été effectuée. Six bases de données ont été consultées, une recherche de littérature grise et une vérification des références ont bonifié le processus. Résultats. Sur un total de 532 écrits recensés, 44 ont été inclus. L’analyse thématique a fait ressortir deux thèmes, soit a) le système de santé : un environnement contraignant et b) la relation au coeur des soins. Le premier thème décrit le contexte de la relation alors que le deuxième concerne l’influence des soins prodigués, de la confiance réciproque et du caractère hiérarchique de la relation sur la qualité de cette relation. Conclusion. Cette étude corrobore le rôle conjoint joué par le jeune et l’intervenant dans le développement et le maintien de leur relation. Elle peut donc constituer d’assise pour le développement d’interventions infirmières mettant à l’avant plan la relation selon une perspective systémique. / Problem. Importance of a quality relationship between young adults living with dual diagnosis and their health care providers is well documented. However, this complex phenomenon was mostly studied with an individual perspective instead of systemic perspective even if the results addressed the systemic nature of this relationship. Objective. This study aims to better understand the relationship between young adults living with dual diagnosis and their health care providers with a systemic perspective. Method. An integrative review framed by a systemic approach was completed. Six data bases were consulted, manual research in grey literature and references screening enhanced the process. Results. On a total of 500 studies and 32 reports identified, 44 were included in the review. Thematic data analysis was realized, and two themes were identified: (a) the health care system: a constraining environment and (b) the relationship: at the heart of care. The first theme describes the context of the relationship, and the second theme addresses the influence of cares, mutual confidence, and hierarchic relationship on the quality of this relationship. Conclusion. This study supports the joint role played by both young adult and health care provider on the development and the maintenance of their relationship. This integrative review can represent the foundation of future nursing interventions that brought the relationship to the forefront of nursing cares with a systemic approach.

Dans un monde globalisé, les territoires de la périphérie du monde entrent dans un processus de changement continuel sous les contraintes de multiples acteurs, transnationaux, étatiques et locaux. Cette thèse s’est fixée comme objectif de révéler la spatialité de ces changements ainsi que les jeux d’acteurs qui y contribuent dans le cas de la Bolivie. Les hypothèses, qui postulent un irréversible processus d’autonomisation des territoires, ont résisté à l’épreuve des faits : les bouleversements politiques et sociaux intervenus pendant la période de la réalisation de ce projet. La thèse présente d’abord un positionnement épistémologique qui propose d’articuler l’espace et ses acteurs dans une perspective modélisatrice. Elle expose ensuite un cadre systémique de mise en cohérence des éléments de structuration et de changement territorial qui place, au centre, un système idéel construit à partir des signaux échangés par les acteurs afin de maîtriser ce changement territorial : signaux de domination, de pression ou de séduction engendrant des relations d’exploitation, de conflits ou de coopération. Ce système idéel est relié à des sous-systèmes matérialisés (organisation politico-administrative, système de villes et espaces de l’économie) qui subissent l’impact des changements étudiés. En effet, les politiques territoriales sont les rétroactions d’un tel système. Le traitement de chaque sous-système matérialisé correspond à un changement d’échelle géographique. Les modèles spatiaux à base de chronochorèmes complètent l’étude dynamique du changement. Ces choix méthodologiques permettent une lecture géographique des résultats suivants : - L'efficacité des mouvements sociaux réside moins dans la matrice sectorielle et professionnelle que dans leur assise territoriale .-L'État concentre ses réformes sur le sous-système matérialisé de l'organisation politico-administrative car il semble n'avoir prise ni sur le système des villes, ni sur les espaces et territoires de l'économie. Il n'est jamais parvenu jusqu'à présent à un accord qui lui aurait permis d'équilibrer dépenses sociales et investissements productifs. Un consensus social devra également être trouvé pour rendre viable un État plurinational. L'État concentre sur lui la majorité des signaux et établit ses politiques territoriales en fonction de leur pression. - La toute puissance technologique et financière des acteurs transnationaux se heurtent à l’efficacité des mouvements sociaux. Toutefois, ces acteurs restent à terme des pièces importantes d’un jeu où , pourvoyeurs d’activité et d’emplois, ils continueront à produire de l’espace et à consommer des territoires / In a globalized world, satellite territories undergo continual change process constrained by multiple, transnational, public and local actors. This thesis aims to reveal the spatiality of these changes as well as the sets of actors who contributed to it in Bolivia. The assumptions, which assume an irreversible process of empowering territories, have withstood the proof of facts : political and social upheavals occurred during the period of the realization of this project. The thesis starts with epistemological considerations which propose to articulate space and its actors in a modeling approach. Then the thesis presents a systemic conceptual framework providing coherence within territorial structuration and changes which focus on a system built from the signals exchanged by the actors to control this territorial change : signals of domination, pressure or seduction, generating relation of exploitation, adversarial or cooperation. This conceptual system is connected to effective subsystems (politico-administrative organization, system of cities and territories of the economy) which undergo the impact of the studied changes. Indeed, territorial policies are the results of the feedbacks of such a system. Dealing with each effective subsystem needs to focus on different geographical scales. The spatial models containing chronochorèmes supplement the dynamic study of the change. This methodological approach allows a geographical reading of the following results : - Social movements’ efficiency is better explained by its territorial origin than the sectoral and professional matrix. - The government focuses its reforms on the politico-administrative sub-system because it seems not to have stranglehold either on the system of cities, or on economics territories. Until now, it never managed to achieve an agreement which would have enabled to balance welfare expenditures and productive investments. A social consensus will have also to be found to make viable a multinational nation. The nation concentrates the majority of the signals and establishes its territorial policies according to their pressure. - The technological and financial all-power of the transnational actors face up to the effectiveness of social movements. However, these actors remain in the long term important providers of activity and employment and will continue to produce space and to consume territories