O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) está entre as doenças psiquiátricas mais comuns na infância e adolescência, afetando 5,3% de crianças em todo mundo. O TDAH é uma doença bastante heterogênea caracterizada por sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade, determinando prejuízo significativo na qualidade de vida dos pacientes. A partir destes sintomas três tipos clínicos são reconhecidos: predominantemente desatento, predominantemente hiperativo-impulsivo e combinado (combinação dos sintomas de ambos os grupos). Embora sua etiologia ainda não esteja totalmente esclarecida, existem fortes evidências mostrando que os genes desempenham um papel importante na doença. O transportador de dopamina (DAT) é uma proteína plasmática de membrana que controla a neurotransmissão dopaminérgica através da recaptação da dopamina liberada pelos neurônios pré-sinapticos. O DAT também é o principal sítio de ação do metilfenidato, que é o estimulante mais usado no tratamento do TDAH. O metilfenidato bloqueia a ação do DAT aumentando as concentrações sinápticas de dopamina. Esta evidência justifica o gene transportador de dopamina (DAT1 ou SLC6A3) como um candidato central no TDAH. A grande maioria dos estudos de associação com este gene concentram-se na região 3’ não traduzida do gene (3’ UTR), principalmente com um polimorfismo de número variável de repetições em tandem (VNTR), mas os resultados são bastante controversos. Embora a explicação mais utilizada para explicar os resultados divergentes é que o polimorfismo está em desequilíbrio de ligação (DL) com outro sítio funcional, somente dois estudos em populações européias analisaram o gene como um todo. No presente estudo nós analisamos 16 polimorfismos ao longo do gene DAT1 no intuito de entender a estrutura do DL do gene e verificar se existe alguma transmissão preferencial das variantes estudadas (e haplótipos derivados) dos pais para os filhos afetados. A amostra foi composta de 243 famílias com pelo menos 1 filho afetado. Nós encontramos um padrão segmentado de DL com três blocos haplotípicos. Esta estrutura foi bastante similar aos resultados prévios descritos em populações européias. Na amostra total foi observada uma transmissão preferencial do haplótipo (A/C/C/C/A) derivado de 5 SNPs da região promotora (rs2550948, rs11564750, rs261759, rs2652511, rs2975223) dos pais para os filhos afetados (p=0,025). Esta associação haplotípica se mostrou mais forte quando a análise foi restrita ao subtipo clínico combinado (p=0,003). Não detectamos nenhuma outra associação com as demais variantes analisadas, incluindo o VNTR da região 3’. Em primeiro lugar nossos resultados sugerem um papel importante da região promotora do gene DAT1 na suscetibilidade genética ao TDAH na nossa população. Em segundo lugar, eles também sugerem fortemente que a questão da heterogeneidade alélica deve ser considerada em doenças complexas como o TDAH, pois a estrutura do DL parece não explicar as inconsistências em relação a este gene. / Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is one of the most prevalent mental health disorders in childhood and adolescence, affecting 5.3% of children worldwide. ADHD is a very heterogeneous disorder characterized by symptoms of inattention, hyperactivity and impulsivity determining significant impairment across the life cycle. These symptoms define three clinical subtypes: mainly inattentive, mainly hyperactive-impulsive, or both combined. Although its etiology remains unclear, there is strong evidence supporting the role of genes in the disorder. The dopamine transporter (DAT) is a plasma membrane protein that controls dopaminergic neurotransmission by reuptake of released dopamine into presynaptic neurons. DAT is also the main target for methylphenidate (MPH), the most used stimulant for ADHD treatment. MPH blocks the action of DAT, increasing synaptic dopamine concentrations. This evidence justifies the dopamine transporter gene (DAT1 or SLC6A3) as a central candidate gene for ADHD. Most association studies of the DAT1 gene in ADHD are focused in the 3'- untranslated region of the gene (3'UTR) assessing mainly a variable number of tandem repeat (VNTR) polymorphism, but these investigations have reported discordant results. However, the most common explanation for these inconsistent results is variable linkage disequilibrium with an adjacent functional variant, only two studies in European populations have reported LD structure across the gene. In this study, we screened 16 polymorphisms across the DAT1 gene to understand LD structure in a Brazilian sample of families with ADHD probands and to verify if there were evidence for a biased transmission of alleles and haplotypes from parents to their affected children. The sample included 243 families with at least one affected child. We found a segmental pattern of LD with three haplotype blocks. Moreover, the LD structure observed here was very similar to those previous described for European populations. The promoter haplotype A/C/C/C/A derived from five SNPs (rs2550948, rs11564750, rs261759, rs2652511, rs2975223) in the 5' region was significantly more transmitted to ADHD probands (p=0.025). This association was strengthened when the analyses were restricted to patients with the combined type only (p=0.003). We observe no preferential transmission of any allele/haplotype at the 3' region of the gene, including the 3' VNTR. First, these results suggest a role for the promoter region in ADHD susceptibility in our Brazilian population. Second, allele heterogeneity should be highly considered in complex diseases like ADHD, because LD structure could not explain the inconsistencies about this gene in ADHD.

O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) está entre os transtornos mentais mais comuns na infância e na adolescência, afetando em torno de 5% das crianças em idade escolar no mundo. Esta patologia caracteriza-se por sintomas de desatenção, de hiperatividade e de impulsividade, causando significantes problemas sociais, educacionais e psicológicos. Embora sua etiologia ainda não esteja totalmente esclarecida, existem fortes evidências mostrando que fatores genéticos desempenham um papel importante na doença. Muitos genes são considerados como possíveis genes de suscetibilidade para este transtorno, principalmente aqueles do sistema dopaminérgico, que são alvos diretos dos agentes farmacológicos. Embora menos investigados, os genes do sistema serotoninérgico são potencialmente importantes na suscetibilidade ao TDAH devido à extensa relação que possui com o sistema dopaminérgico.Várias investigações sugerem que genes serotoninérgicos estão envolvidos em comportamentos impulsivos e hiperativos, que ocorrem no TDAH. No presente estudo foram analisados cinco genes do sistema serotoninérgico (HTR1B, 5HTT, HTR2A, TPH-2 e MAOA), dois genes do sistema dopaminérgico (DAT e DRD4) e um gene do sistema noradrenérgico (DBH). No gene HTR1B foram investigados três polimorfismos em uma amostra composta por 343 crianças com TDAH e seus pais biológicos. Destas, 143 eram exclusivamente do subtipo desatento. Na amostra total o haplótipo -261T/-161T/861G foi preferencialmente transmitido dos pais para as crianças com TDAH (p=0.014), nenhuma associação específica foi observada quando a análise foi restrita ao subtipo desatento de TDAH. Os resultados deste estudo sugerem um papel do gene HTR1B na neurobiologia do transtorno em crianças. Os genes 5HTT, HTR2A, TPH-2, DAT, DRD4 e DBH foram analisados em uma amostra composta de 128 pacientes do subtipo desatento. Nenhuma associação significante foi observada neste estudo. Esses resultados sugerem que estratificar as amostras de TDAH por subtipos clínicos da doença parecem não contribuir significantemente para a identificação de novos genes de suscetibilidade. Uma abordagem farmacogenética foi realizada utilizando o gene MAOA como marcador. Um polimorfismo na região promotora associado à atividade transcricional do gene (uVNTR) foi investigado em 85 meninos afetados com TDAH em uso de metilfenidato. Evidenciou-se uma interação significante entre o alelo de alta atividade do gene e melhora dos sintomas de oposição após três meses de tratamento com metilfenidato (p=0,009). Esses resultados demonstram que a melhora de sintomas observada, após os três meses de tratamento, é influenciada pelo genótipo do paciente. Os resultados obtidos no presente trabalho sugerem que futuramente esses estudos poderão auxiliar no diagnóstico, aprimoramento e desenvolvimento de fármacos e conseqüentemente na melhoria de vida dos pacientes afetados pelo transtorno. / Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) is among the most common childhood and adolescence psychiatric disorder, affecting around 5% of school-age children worldwide. This disease is characterized by inattentive, impulsive and hyperactive behavior, causing significant social, educational and psychological difficulties. Although its etiology remains unclear, there is strong evidence supporting the role of genes in the disorder. Many genes are considered as susceptibility genes for this disease, especially those from the dopaminergic system, that are the main targets for pharmacological agents. Although less investigated, serotonergic genes are potentially important on ADHD susceptibility due to their extensive relation with the dopaminergic system. Many investigations suggest that serotoninergic genes are involved in ADHD impulsive and hyperactive behaviors. In the current study five genes from the serotoninergic system (HTR1B, 5HTT, HTR2A, TPH-2 e MAOA), two genes from dopaminergic system (DAT e DRD4) and one gene from the noradrenergic system (DBH) have been investigated. Three polymorphisms HTR1B gene have been investigated in a samples of 343 children diagnosed with ADHD and their biological parents. From these, 143 presented the inattentive subtype. In the total sample haplotype -261T/-161T/861G has been preferentially transmitted from the parents to the children with ADHD (p=0.014), no specific association has been observed when the analysis has been restricted to the inattentive subtype The results from this study suggest a role for HTR1B gene at the neurobiology disorder in children. The 5HTT, HTR2A, TPH-2, DAT, DRD4 and DBH genes have been studied in a sample composed by 128 patients with the inattentive subtype. No significant association has been observed at this study. These results suggest that the sample stratification by clinical disease subtype does not seem to significantly contribute to the identification of new susceptibility genes. A pharmacogenetic approach has been performed using the MAOA gene as a marker. A polymorphism at the promoter region associated with gene transcriptional activity (uVNTR) has been investigated in 85 boys affected with ADHD and submitted to treatment with Methylphenidate. A significant interaction between the gene high activity allele and an improvement on the opposition symptoms has been evidenced after three months of treatment with Methylphenidate (p=0.009). These results demonstrate that the improvement observed on the symptoms after three months of treatment is influenced by the patient genotype. The results obtained suggest that this study could assist in the diagnosis, improvement and development of drugs in the future, improving life quality from patients affected by the disorder.

O TDAH (transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade) é um transtorno multifatorial com herdabilidade de 76%. É mais prevalente na infância e adolescência (5,29%) do que na vida adulta (2,5%). Nos estudos sobre a genética do transtorno, os alvos mais visados têm sido genes da via das catecolaminas (que inclui o sistema noradrenérgico), em parte devido ao fato de que é o local de ação de psicoestimulantes usados no tratamento do TDAH. Uma recente meta-análise apresentou evidência de heterogeneidade na associação entre o polimorfismo DraI 1780 C>T do gene do receptor adrenérgico alfa-2A (ADRA2A) com o TDAH em crianças, sugerindo a necessidade de estudos adicionais para explicar as possíveis razões para esta heterogeneidade. No presente estudo, foi analisada a associação entre três polimorfismos (MspI -1291 C>G, HhaI -262 G>A e DraI 1780 C>T) do ADRA2A e o TDAH em adultos e variáveis relacionadas, tentando identificar possíveis fatores explicativos dos resultados conflitantes prévios. A amostra foi composta por 403 adultos com TDAH, diagnosticados de acordo com o DSM-IV e 232 controles provenientes do banco de sangue de Porto Alegre-RS. Os polimorfismos foram analisados pelas técnicas de PCR-RFLP e PCR-TaqMan (Applied Biosystems). A comparação das freqüências alélicas e genotípicas entre as amostras foi realizada por meio do teste do Qui-quadrado, e as associações com características de personalidade através da ANOVA. Todas as freqüências estavam em equilíbrio de HW e não foi encontrada nenhuma diferença significante entre as freqüências alélicas e genotípicas dos polimorfismos analisados entre os casos de TDAH e os controles. Entretanto, foi verificada associação dos polimorfismos MspI - 1291 C>G e DraI 1780 C>T com características de temperamento (Procura de Novidades, Evitação de Danos e Persistência). Além disso, o haplótipo contendo os alelos G-G-T (MspI-HhaI-DraI) apresentou escores mais baixos em Evitação de Danos e Persistência e mais elevados em Procura de Novidades quando comparado aos demais haplótipos. Concluindo, nossos resultados fornecem evidências sugestivas de que a associação entre polimorfismos no gene ADRA2A e dimensões de temperamento poderiam ser responsáveis pelos resultados conflitantes nos estudos de associação entre o ADRA2A e o TDAH. Futuros estudos genéticos em crianças com TDAH devem incluir a análise de variáveis de personalidade. / The ADHD (Attention deficit hyperactivity disorder) is a multifatorial disorder with heritability of 76%. It is more prevalent in childhood and adolescence (5.29%) than adulthood (2.5%). In molecular genetic approaches to ADHD, the most obvious target has been the catecholamine pathway (including the noradrenergic system), in part because it is the locus of action of psychostimulants used to treat ADHD. A recent meta-analysis showed evidence for heterogeneity in the association between the DraI 1780 C>T polymorphism in the adrenergic receptor alpha-2A gene (ADRA2A) and childhood ADHD, suggesting the need for further research to explain the reasons for this heterogeneity. In present study, we investigated the association between three polymorphisms (-1291 C>G MspI, -262 G>A HhaI and 1780 C>T DraI) in the ADRA2A gene and ADHD in adults and related variables, trying to identify characteristics that could explain the previous conflicting findings. The sample included 403 ADHD adult patients that fulfilled diagnostic criteria for DSM-IV, and 232 controls. The polymorphisms were amplified with PCR-RFLP and PCR-TaqMan (Applied Biosystems). The genotype and allele frequency comparisons between ADHD patients and controls were performed with the Chi-square test, and the associations with personality characteristics by ANOVA. All frequencies were in Hardy-Weinberg equilibrium and no significant differences in allele and genotype frequencies of the polymorphisms were found between patients and controls. However, there was association between the MspI -1291 C>G and DraI 1780 C>T polymorphisms with temperament profiles (Novelty Seeking, Harm Avoidance, and Persistence). Additionally, the haplotype carrying the G-G-T alleles (MspI-HhaI-DraI) presented lower scores in Harm Avoidance and Persistence and higher in Novelty Seeking compared with other haplotypes. In conclusion, this study provides suggestive evidence that the association between ADRA2A gene polymorphisms and temperament dimensions could account for the conflicting results of association studies of ADRA2A and ADHD observed in children with ADHD. Future genetic studies in children with ADHD should include the analysis of personality variables.

Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Educação, Programa de Pós-Graduação em Educação, 2017. / Submitted by Raquel Almeida (raquel.df13@gmail.com) on 2017-07-10T16:12:14Z No. of bitstreams: 1 2017_PolyanaGonçalvesdeSousa.pdf: 1559389 bytes, checksum: ccecb2bf5d20482af731e427a6ab168c (MD5) / Approved for entry into archive by Raquel Viana (raquelviana@bce.unb.br) on 2017-08-10T16:39:49Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2017_PolyanaGonçalvesdeSousa.pdf: 1559389 bytes, checksum: ccecb2bf5d20482af731e427a6ab168c (MD5) / Made available in DSpace on 2017-08-10T16:39:49Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2017_PolyanaGonçalvesdeSousa.pdf: 1559389 bytes, checksum: ccecb2bf5d20482af731e427a6ab168c (MD5) Previous issue date: 2017-08-10 / Esse trabalho retrata as implicações da Teoria da Subjetividade de González Rey para a prática da Terapia Ocupacional (TO) no contexto educacional, a partir da compreensão dos aspectos subjetivos dos alunos que enfrentam situações de dificuldades de aprendizagem. Dessa forma, buscamos analisar a atuação da TO nesse âmbito, algumas questões do espaço escolar, além de compreender histórias e experiências de adolescentes em situações de dificuldade de aprendizagem. Para, assim, identificar possíveis contribuições da profissão, com base nos pressupostos da Teoria da Subjetividade, no contexto da aprendizagem. Esta pesquisa tem como referencial metodológico a Epistemologia Qualitativa de González Rey (2002, 2005a, 2005b), assim as informações foram analisadas a partir de um processo construtivo interpretativo. O campo empírico ocorreu em dois contextos: um espaço terapêutico da TO pertencente à Secretaria de Saúde do DF, no qual foi observado um grupo para adolescentes com TDAH (Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade); e uma escola de ensino fundamental da rede pública de ensino, frequentada por todos os participantes do grupo. A partir desses ambientes, os colaboradores da pesquisa foram: uma terapeuta ocupacional, duas professoras e os adolescentes participantes das sessões grupais, dos quais três foram escolhidos ao longo da pesquisa para realização de estudos de casos. As relações observadas entre os contextos e atuações profissionais, assim como a compreensão da dinâmica subjetiva dos adolescentes observada nos estudos de casos, permitiu-nos refletir sobre a existência do transtorno orgânico e suas implicações nas dificuldades de aprendizagem. Percebemos que as principais barreiras no contexto da aprendizagem e desenvolvimento implicavam aspectos do contexto e história de vida dos adolescentes, assim como relações sociais estabelecidas e a construção de ambientes favoráveis para que eles pudessem se posicionar. Observamos que a principal contribuição da prática em TO ocorreu a partir da concretização de um espaço que possibilitou a participação e comunicação dos adolescentes. No contexto escolar, percebemos as implicações das relações sociais e dos espaços de comunicação estabelecidos entre professor-aluno no processo de aprendizagem. Dessa forma, refletimos que os comportamentos expressos pelos alunos estavam além de uma relação direta com as características orgânicas do transtorno, mas indicavam a manifestação de uma dinâmica subjetiva complexa, com implicações de diversas questões sociais e familiares, demonstrando uma necessidade de espaços e relações sociais favoráveis para que eles pudessem se posicionar. Portanto, consideramos que as principais ações da TO, com base na Teoria da Subjetividade, consistem em promover ambientes que valorizem a emergência do sujeito, a partir de ações e instrumentos que estimulem processos de desenvolvimento subjetivo, tendo as relações sociais um destaque nesse processo. A relevância dessa pesquisa foi a possibilidade de contribuir para a formação em TO, principalmente em relação ao contexto escolar, a partir de articulações entre campos teórico-práticos ainda não explorados, conforme os pressupostos da Teoria da Subjetividade. / This work depicts about the implications of the theory of the subjectivity of González Rey for the practice of occupational therapy (OT) in the educational context, based on the understanding of the subjective aspects of students who face situations of learning difficulties. In this way, we seek to analyze the performance of to in this context; some issues of school space, as well as understand stories and experiences of adolescents in situations of learning difficulties. So, identify possible contributions of the profession, based on the assumptions of the theory of subjectivity, to the context of learning. This research has as methodological Epistemology of González Rey (2002, 2005a, 2005b), so the information was analyzed from a constructive process. The Empirical field occurred in two contexts: a space of OT belonging to the Department of Health of the DF, which was an observed group for adolescents with ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder); and in a primary school of public education, attended by all the members of the group. From these environments, employees of the research were: an occupational therapist, two teachers and young participants of group sessions, three of which were chosen throughout the research to conduct case studies. The relationship observed between the contexts and professional performances, as well as the understanding of the dynamics of subjective adolescents of case studies allowed us to reflect on the existence of an organic disorder and its implications in learning difficulties. We realized that the main barriers in the context of learning and development were concerned with aspects of the context and history of life of adolescents, as well as in social relations established and in the construction of favorable environments so they could position themselves. We observed that the main contribution of the practice OT occurs from the implementation of a space that allowed the participation and communication of adolescents. In the school context we realize the implications of social relations and the spaces of communication established between teacher-student in the learning process. In this way, we reflected that the behaviors expressed by students, were beyond a direct relationship with the characteristics of organic disorder, but indicated the manifestation of a subjective dynamic complex, with implications of various social issues and family, demonstrating a need for spaces and social relations conducive so that they could be positioned. Therefore, we consider that the main actions of OT, based on the theory of subjectivity, are to promote environments that enhance the emergence of the subject, from actions and instruments that stimulate the development processes subjective, having the social relations a highlight in this process. The relevance of this research was to contribute to the formation at OT, especially in relation to the school context, from joints between fields theoretical-practical not yet explored, as the assumptions of the Theory of Subjectivity.

Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Ceilândia, Programa de Pós-Graduação em Ciências e Tecnologias em Saúde, 2017. / Submitted by Raquel Almeida (raquel.df13@gmail.com) on 2017-08-09T18:51:28Z No. of bitstreams: 1 2017_LetíciaSantanadaSilvaSoares.pdf: 3636529 bytes, checksum: ab1bab04c50fde345cc8f0461052ee81 (MD5) / Approved for entry into archive by Raquel Viana (raquelviana@bce.unb.br) on 2017-09-11T15:06:38Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2017_LetíciaSantanadaSilvaSoares.pdf: 3636529 bytes, checksum: ab1bab04c50fde345cc8f0461052ee81 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-09-11T15:06:38Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2017_LetíciaSantanadaSilvaSoares.pdf: 3636529 bytes, checksum: ab1bab04c50fde345cc8f0461052ee81 (MD5) Previous issue date: 2017-09-11 / O cuidado farmacêutico visa a prevenção e resolução de problemas relacionados à farmacoterapia por meio de serviços destinados ao paciente com objetivo de garantir o uso racional de medicamentos, a promoção da saúde e a prevenção de doenças. Desta forma, a construção de um modelo de avaliação para o cuidado farmacêutico na atenção primária possibilita uma avaliação mais efetiva, pois serve como instrumento que define o que deve ser medido, bem como a contribuição deste nos resultados obtidos, facilitando a reflexão e a tomada de decisões. O objetivo desta dissertação é refletir sobre a avaliação do processo de cuidado farmacêutico na atenção primária por meio de percepções, objetos e abordagens usualmente utilizados na avaliação e indicadores. O trabalho se subdivide em três artigos: no primeiro temos a apresentação da percepção dos atores envolvidos na gestão e na avaliação da assistência farmacêutica sobre o processo de avaliação atual. No segundo artigo, é apresentada uma reflexão sobre objetos e abordagens avaliativos voltados para o cuidado farmacêutico na atenção primária; enquanto que o terceiro trata-se de uma revisão da literatura que apresenta indicadores usados na avaliação da assistência farmacêutica e propõe novos indicadores que podem ser usados neste processo. Os resultados desta dissertação apontam para lacunas que precisam ser revistas para melhorar a oferta de serviços relacionados ao o cuidado farmacêutico na atenção primária de modo que o efeito (resultado) seja percebido na qualidade de vida e nas condições clínicas do usuário, bem como nos recursos financeiros investidos pelo usuário ou sistema de saúde. Dessa forma torna-se imprescindível que a forma de se avaliar desenvolvida atualmente seja aprimorada de forma que os efeitos sejam avaliados, que o os indicadores sejam mais sensíveis e que haja o julgamento da intervenção por meio de métodos científicos (pesquisa avaliativa. / Pharmaceutical care aims at the prevention and resolution of problems related to pharmacotherapy through services aimed at patients with the objective of ensuring the rational use of medicines, health promotion and disease prevention. Thus, the construction of an evaluation model for pharmaceutical care in primary care allows a more effective evaluation, as it serves as an instrument that defines what should be measured, as well as the contribution of this in the obtained results, facilitating reflection and decision making. The purpose of this dissertation is to reflect on the evaluation of pharmaceutical care process in primary care through perceptions, objects and approaches usually used in evaluation and indicators. This paper is subdivided into three articles: in the first one is presented the perception of the actors involved in the management and evaluation of pharmaceutical assistance on the current evaluation process. In the second article, is presented a reflection on objects and evaluative approaches for pharmaceutical care in primary care; while the third is a review of literature that presents indicators used in the evaluation of pharmaceutical care and proposes new indicators that can be used in this process. The results of this dissertation point to gaps that needs to be revised to improve the supply of services related to pharmaceutical care in primary care so that the effect (outcome) is perceived in the quality of life and clinical conditions of the user, as well as in the users’ or healthcare system’s resources. In this way it is imperative that the way of evaluating currently developed has to be improved so that the effects can be evaluated, the indicators can be more sensitive and the intervention judged by scientific methods (evaluative research).

Tese (doutorado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, 2017. / Texto parcialmente liberado pelo autor. Conteúdo restrito: 5.2. Artigo 2 e 5.3. Artigo 3. / Submitted by Raquel Almeida (raquel.df13@gmail.com) on 2017-11-23T18:16:00Z No. of bitstreams: 1 2017_KatiaCrestinePoças_PARCIAL.pdf: 2897449 bytes, checksum: a8ccdbbc4607dbe260d98932e14808f9 (MD5) / Approved for entry into archive by Raquel Viana (raquelviana@bce.unb.br) on 2018-05-21T21:18:48Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2017_KatiaCrestinePoças_PARCIAL.pdf: 2897449 bytes, checksum: a8ccdbbc4607dbe260d98932e14808f9 (MD5) / Made available in DSpace on 2018-05-21T21:18:48Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2017_KatiaCrestinePoças_PARCIAL.pdf: 2897449 bytes, checksum: a8ccdbbc4607dbe260d98932e14808f9 (MD5) Previous issue date: 2018-05-21 / Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). / O objetivo desta tese é avaliar a Atenção Primária à Saúde (APS) no Distrito Federal (DF) segundo indicadores selecionados de estrutura, utilização e qualidade. Foram desenvolvidos 2 estudos a partir de distintas fontes de dados primários: um inquérito censitário e um inquérito telefônico; e elaborados três artigos. O artigo 1 estima e discute indicadores selecionados de estrutura da APS no Brasil e Unidades Federadas em 2012. Trata-se de estudo ecológico descritivo, com dados do censo das unidades de APS, etapa do Programa para Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB). Foram estimados indicadores de coberturas potenciais para infraestrutura, composição da equipe e serviços disponíveis. Os resultados evidenciaram que o DF apresentou os menores percentuais de cobertura para, virtualmente, todas as dimensões de estrutura de serviços de APS estudados no Brasil. O artigo 2 objetivou descrever o perfil de utilização de serviços de saúde e identificar fatores associados à preferência de primeira escolha pela APS da população adulta no DF. Utilizou-se uma subamostra do inquérito telefonico nacional (Vigitel-2015) para o DF, acrescido de questões sobre utilização. Regressão logística permitiu identificar fatores associados à procura de APS. Destaca-se maior preferência por serviços de saúde privados (57,6%) e os serviços públicos (39,5%), particularmente Unidade Básica de Saúde (24,6%), foram menos referidos. Em análise ajustada, escolaridade (OR=0,15; p=0,007) e não ter plano privado de saúde (OR=27,7; p<0,001) associaram-se à procura por APS. O artigo 3 teve por objetivo avaliar a presença e extensão dos atributos da APS e analisar sua associação com o tipo de organização da APS (Estratégia Saúde da Família - ESF - ou Unidades Básicas de Saúde - UBS - do modelo tradicional), na perspectiva dos usuários adultos no DF em 2015. Foram realizadas entrevistas telefônicas em amostra representativa de usuários da APS do DF (n = 581) utilizando-se o Primary Care Assessment Tool (PCATool) Brasil, versão adulta reduzida. Associação entre o escore de qualidade e o tipo de organização da APS foi avaliada por regressão logística múltipla. Percentual de Alto Escore (≥ 6,6) ajustado foi significativamente maior (OR = 4,2; p=0,01) para ESF do que para UBS tradicionais. Evidencia-se que, apesar da baixa cobertura de ESF presente no DF e das características particulares de utilização desses serviços, os resultados desse estudo mostram que, onde as equipes de Saúde da Família estão presentes, há 4 vezes mais chance de o serviço ser de fato provedor de APS, por apresentar altos escores de orientação à APS. Há avanços importantes que devem ser conduzidos na organização do sistema de saúde no DF no que se refere à utilização e a qualidade da APS. Cabe aos gestores o desenvolvimento de políticas de fortalecimento da APS e expansão da ESF, com vistas à equidade em saúde. / Two studies were developed from different sources of primary data: a census survey and a telephone survey; and elaborated three articles. Article 1 estimates and discusses selected indicators of the structure of PHC in Brazil and Federated Units in 2012. This is a descriptive ecological study, with data from the census of PHC units, stage of the Program for Improving Access and Quality of Primary Care (PMAQ-AB). Indicators of potential coverage were estimated for infrastructure, team composition and available services. The results showed that the DF had the lowest coverage percentages for virtually all the dimensions of the PHC service structure studied in Brazil. Article 2 describe the profile of health services utilization and to identify factors associated with the first choice preference for PHC of the adult population in the DF. A subsample of the national telephone survey (Vigitel-2015) was used for the DF, plus questions about utilization were included. Logistic regression allowed to identify factors associated with the demand for PHC. There was a greater preference for private health services (57,6%) and public services (39,5%), particularly the Basic Health Unit (24,6%), were less frequently mentioned. In adjusted analysis, schooling (OR = 0,15; p = 0.,07) and no private health plan (OR = 27,7; p <0,001) were associated with the demand for PHC. Article 3 had the objective of evaluating the presence and extension of APS attributes and analyzing their association with the type of PHC (Family Health Strategy - ESF - or Basic Health Units - UBS - traditional model) from the perspective of (n = 581) using the Primary Care Assessment Tool (PCATool) Brazil, a reduced adult version. Association between the quality score and the type of APS organization was evaluated by multiple logistic regression. Percentage of High Score (≥6.6) adjusted was significantly higher (OR = 4,2; p = 0,01) for ESF than for traditional UBS. It is evident that, despite the low coverage of ESF present in the DF and the particular characteristics of the use of these services, the results of this study show that, where ESF are present, there is 4 times more chance of the service being because it presents high PHC orientation scores. There are important advances that must be made in the organization of the health system in DF regarding the use and quality of PHC. It is up to managers to develop policies to strengthen PHC and expand ESF, with a view to equity in health.

O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) inclui sintomas de desatenção, impulsividade e hiperatividade acometendo aproximadamente 5% das crianças em idade escolar e 2,5% dos adultos. Um dos mecanismos fisiopatológicos propostos para o TDAH é uma resposta disfuncional ao estresse. O eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal (HPA) desempenha um importante papel na regulação dos neurotransmissores do sistema nervoso central e no comportamento, estando envolvido em funções relacionadas com atenção, emoção, aprendizado e memória. O receptor mineralocorticóide (MR) é o principal receptor envolvido no desencadeamento inicial da resposta ao estresse e tem um papel fundamental na modulação do eixo HPA. Por este motivo, o gene do MR (NR3C2) é um gene candidato para associação com o TDAH. Há evidências que o alelo Val do polimorfismo MRI180V (rs5522) esteja envolvido na vulnerabilidade a transtornos psiquiátricos e funções cognitivas. Nós testamos possíveis associações entre o MRI180V com o TDAH e com variáveis relacionadas em uma amostra brasileira de 478 pacientes adultos com TDAH e 597 doadores de sangue pareados quanto a variáveis demográficas. O polimorfismo MRI180V não está associado ao TDAH (χ² = 2.71, P = 0.26), mas portadores do alelo Val apresentaram escores mais elevados de desatenção (F = 5.5, P = 0.02) e de hiperatividade/impulsividade (F = 6.47; P = 0.01) comparados aos pacientes com TDAH não portadores do alelo. Apesar da viabilidade biológica desses resultados preliminares, estes devem ser vistos com cautela e aguardam por replicações. / Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) is a disorder of inattention, impulsivity, and hyperactivity which is prevalent in ~ 5% of school-aged children and persist in 2,5% of adults. One of the proposed pathophysiological mechanisms is a blunted stress response. The hypothalamus-pituitary-adrenal (HPA) axis plays an important role in the central nervous system neurotransmitters regulation and behavior, involved in biological functions such as attention, emotion, learning and memory. The mineralocorticoid receptor (MR) is the main receptor involved in the initial triggering of stress response. For this reason, the MR gene (NR3C2) is a candidate gene for association to ADHD. There is evidence that the Val allele of the MRI180V polymorphism (rs5522) is involved in the vulnerability to psychiatric disorders and cognitive functions. We tested the possible association between MRI180V with ADHD and comorbid psychiatric disorders in a Brazilian sample of 478 ADHD adult patients and 597 matched blood donors. The MRI180V polymorphism was not associated with ADHD (χ² = 2.71, P = 0.26), but carriers of the Val allele presented slightly higher inattention (F = 5.5, P = 0.02) and hyperactivity/impulsivity (F = 6.47; P = 0.01) scores compared to ADHD patients non-carriers. Despite of the biological plausibility of these findings, these preliminary results should be viewed with caution and wait for replications.

O tabagismo é uma doença que configura importante fator de risco para outras doenças crônicas não-transmissíveis de alta mortalidade e é susceptível a tratamento. Este trabalho avalia a efetividade do programa de tratamento do tabagismo oferecido pelo Sistema Único de Saúde em Minas Gerais no ano 2008. No primeiro artigo, verificamos o número de atendimentos e as taxas de abandono, cessação e uso de medicação no primeiro mês de tratamento em 60 municípios de Minas Gerais. A média das taxas de permanência no Programa foi de 71,8%, de cessação na 4ª semana 40,5% e de uso de medicamento de apoio 57,8%. Encontramos forte relação entre o uso de medicamento e a taxa de sucesso (RR= 2,29; IC 95%: 1,42-3,66, p<0,05). No segundo artigo, demonstramos o perfil de 155 usuários e a efetividade do programa em Belo Horizonte e Betim no ano 2008. A cessação por mais de 6 meses foi alcançada por 66 (42,6%) participantes, sendo 55 (35,5%) por mais de 15 meses. O programa conta ainda poucos problemas na distribuição dos medicamentos, baixa taxa de abandono, alta indicação de medicação resultando em alta satisfação dos usuários. Os preditores de sucesso identificados foram a classificação da motivação como preparado para ação na avaliação inicial do programa, idade de início do tabagismo maior ou igual a 16 anos e pais não fumantes. Concluímos que o programa de tratamento do tabagismo oferecido pelo SUS é efetivo, atinge as populações mais vulneráveis e merece forte expansão. / Tobacco dependence is a disease that constitutes an important risk factor for other non-communicable diseases of high mortality, and is susceptible to treatment. This work evaluates the effectiveness of the tobacco use treatment program offered by Sistema Único de Saúde in Minas Gerais in 2008. In the first article, we verified the level of attendance and the rates of medication abandonment, cessation and use in the first month of treatment in 60 towns in Minas Gerais. The average rate of permanence in the Program was 71.8%, of cessation in the 4th week was 40.5%, and of support medication use was 57.8%. We found a strong relation between medication use and the success rate (RR= 2.29; IC95%: 1.42-3.66, p<0.05). In the second article, we showed the profile of 155 users and the effectiveness of the program in Belo Horizonte and Betim in 2008. Cessation for longer than 6 months reached 66 (42.6%) participants and, for longer than 15 months, 55 (35.5%). The program has only few problems with medication distribution, low abandonment rate, high medication indication, which results in high user satisfaction. The success predictors identified were the motivation classification as prepared for action in the program’s initial assessment, beginning of tobacco use at the age of or above 16, and non-smoker parents. We conclude that the smoking cessation program offered by the SUS is effective, reaches the most vulnerable populations and deserves strong expansion.

O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) em adultos é relativamente pouco estudado, especialmente fora dos Estados Unidos e Europa. Menos ainda é conhecido sobre a heterogeneidade do problema, caracterizada por subtipos, comorbidades ou endofenótipos. No presente conjunto de estudos, avaliamos uma amostra de pacientes adultos descendentes de europeus com TDAH. Uma entrevista diagnóstica ampla identificou os desfechos clínicos que incluíam a gravidade, os subtipos e as comorbidades. Inicialmente, os instrumentos necessários para realizar o diagnóstico de TDAH e o transtorno opositor desafiante (TOD) foram contextualizados para a sua utilização na idade adulta. A concordância entre observadores foi aferida, demonstrando-se que o diagnóstico poderia ser feito de maneira homogênea pela equipe de pesquisadores. A investigação da heterogeneidade clínica teve por base uma amostra de 219 pacientes, sendo 117 (53,5%) do subtipo combinado, 88 (40%) desatentos e 14 (6,5%) hiperativos. Os subtipos de TDAH mostraram-se válidos para adultos de ambos os sexos. A razão homens:mulheres na amostra foi 1,1:1. O gênero não influencia a relação entre os subtipos e as comorbidades. As mulheres apresentaram uma maior incidência de transtornos de ansiedade e os homens maior incidência de transtornos por uso de substâncias e transtorno de personalidade anti-social. Adultos com TDAH do subtipo combinado, de ambos os sexos, obtiveram mais freqüentemente o diagnóstico de transtorno de conduta e TOD do que indivíduos desatentos. Os dados também sugerem uma equivalência transcultural do fenótipo de TDAH. O estudo de associação avaliou 270 pacientes adultos com TDAH e 218 controles. O polimorfismo 5-HTTLPR não se mostrou associado com o TDAH ou às comorbidades avaliadas. Entretanto, os portadores do alelo S apresentaram níveis mais elevados de desatenção e de procura de novidades. Este estudo nos permitiu observar que uma menor expressão do transportador de serotonina pode acarretar numa maior severidade do TDAH de adultos (maior desatenção) e influenciar o perfil de temperamento apresentado por estes pacientes (maior procura de novidades). Este conjunto geral de resultados estimula novos estudos sobre a heterogeneidade genética e fenotípica do TDAH em adultos. / Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is relatively poorly investigated, especially outside the United States and Europe. Even less is known about its heterogeneity defined by subtypes, comorbidity or endophenotypes. In the present thesis, we evaluated an adult European descent ADHD sample. A comprehensive diagnostic interview identified the clinical outcomes including severity, subtypes and comorbidity. Initially, the instruments to diagnose the disorder and oppositional defiant disorder (ODD) were contextualized to use in adult patients. The interrater reliability was measured, showing that the research team could obtain the ADHD diagnosis homogenously. The investigation on the clinical heterogeneity was performed with 219 patients, where 117 (53.5%) were combined, 88 (40%) inattentive and 14 (6.5%) hyperactive. The adult ADHD subtypes presented crossgender validity. The male:female ratio was 1.1:1. Gender did not moderate the relationship between subtypes and comorbidity. Women presented a higher incidence of anxiety disorders and men a higher incidence of substance use disorders and anti-social personality disorder. ADHD adults of the combined subtype of both genders presented a higher frequency of conduct disorder and ODD than inattentives. Data also suggested a cross-cultural equivalence of the ADHD phenotype. The genetic association study evaluated 270 patients and 218 controls. The 5-HTTLPR polymorphism was not associated with the ADHD diagnosis or comorbidities. However, S allele carriers presented higher scores of inattention and novelty seeking. These results suggest that a smaller expression of the serotonin transporter results in a higher adult ADHD severity (higher inattention) and influence the temperament profile (higher novelty seeking). The overall results stimulate further research on the clinical and genetic heterogeneity of adult ADHD.

Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, 2016. / Submitted by Fernanda Percia França (fernandafranca@bce.unb.br) on 2016-09-02T21:01:09Z No. of bitstreams: 1 2016_DanielaCristinaMoreiraMarculinodeFigueiredo.pdf: 914073 bytes, checksum: 002e6233b970ad3a7619a68b41098f18 (MD5) / Approved for entry into archive by Raquel Viana(raquelviana@bce.unb.br) on 2016-09-08T20:22:45Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2016_DanielaCristinaMoreiraMarculinodeFigueiredo.pdf: 914073 bytes, checksum: 002e6233b970ad3a7619a68b41098f18 (MD5) / Made available in DSpace on 2016-09-08T20:22:45Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2016_DanielaCristinaMoreiraMarculinodeFigueiredo.pdf: 914073 bytes, checksum: 002e6233b970ad3a7619a68b41098f18 (MD5) / A análise dos serviços de saúde quanto a sua utilização é um importante indicador a ser considerado no planejamento das ações. E após grandes esforços em ampliar a cobertura da Atenção Primária no Brasil, faz-se necessária a análise e avaliação do acesso e da qualidade dos serviços de saúde, sendo a população um importante ator analítico desse processo. O presente estudo descreve os resultados da avaliação dos usuários participantes do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Atenção Básica (PMAQ-AB) em relação aos atributos essenciais da Atenção Primária à Saúde (Acesso, Integralidade, Longitudinalidade e Coordenação do Cuidado). Trata-se de um estudo descritivo, de abordagem quantitativa, baseado em dados secundários selecionados e gerados a partir do banco de dados, de base nacional e domínio público, da avaliação externa, realizada em 2012, do primeiro ciclo do PMAQ-AB. O estudo apresentou como amostra os 65.391 usuários participantes do primeiro ciclo do Programa. Os dados revelaram distâncias geográficas como barreiras importantes, sobretudo na região Norte do país, assim como a ausência do profissional médico em todos os turnos e a impossibilidade na escolha dos profissionais. Embora existam estratégias e instrumentos que induzem o acesso aos serviços, ainda são evidentes as barreiras de acessibilidade organizacional, em que o acesso à unidade se dá a partir de fichas e filas e a população não reconhece a Atenção Primária como espaço para os atendimentos de urgência. O estudo revelou ainda a necessidade de incorporar na prática dos profissionais de saúde a percepção sobre as questões que vão além do motivo que leva o usuário a buscar o serviço de saúde, bem como na oferta de cuidados compatíveis com a realidade dos mesmos, de modo a produzir projetos terapêuticos eficientes, aplicáveis e efetivos. É necessário, também, minimizar a rotatividade dos profissionais, através de políticas que intervenham na problemática da precarização do trabalho, uma vez que o vínculo e a continuidade do cuidado são fundamentais para a qualidade, bem como contribuem para a valorização perante a sociedade da Atenção Primária no Brasil como produtora de cuidado. Nesse sentido, espera-se que o estudo seja elemento de orientação na gestão pública revelando as necessidades apontadas pelos usuários, quanto à melhoria do acesso e da qualidade, no sentido de direcionar a formulação das políticas, ações e estratégias, no campo da atenção, formação e organização do sistema de saúde, voltadas para as questões que ainda são consideradas desafios para uma Atenção Primária acessível, resolutiva e cuidadora. _________________________________________________________________________________________________ ABSTRACT / The analysis of health services as their use is an important indicator to be considered in the planning of actions. And after great efforts in expanding the coverage of primary health care in Brazil, it is necessary to analysis and evaluation of access and quality of health services, and the population an important analytical stage of the process. This study describes the results of the evaluation of the participating users of Access Improvement Programme and Quality in Primary Care (PMAQ -AB) on the essential attributes of primary health care (access, integrality, longitudinality and coordination of care). This is a descriptive study with a quantitative approach, based on selected secondary data and generated from the database of national and public domain base, the external evaluation in 2012, the first PMAQ-AB cycle. The study presented as a sample the 65,391 users participating in the first program cycle. The data revealed geographical distances as significant obstacles, especially in the north of the country, as well as the absence of medical professional on all shifts and the impossibility in the choice of professionals. Although there are strategies and tools that induce access to services, it is still evident the organizational accessibility barriers in the access unit occurs from chips and queues and the population does not recognize the Primary as space for emergency care. The study also revealed the need to incorporate the practice of health professional perception on issues that go beyond the reason that takes the user to seek the health service, as well as in the provision of care consistent with the reality of them, so to produce efficient therapeutic projects, applicable and effective. It is also necessary to minimize the turnover of professionals, through policies that intervene in the issue of precarious work, since the bond and continuity of care are fundamental to the quality and contribute to the value to society of Attention Primary in Brazil as a producer of care. In this sense, it is expected that the study is guiding element in public management revealing the needs identified by users as to improve access and quality in order to direct the formulation of policies, actions and strategies in the field of attention, training and organization of the health system, focused on the issues that are still considered challenges for Primary accessible, solving and caring.