Introdução: Doença arterial obstrutiva periférica é uma síndrome na qual placa aterosclerótica causa obstrução de artérias dos membros inferiores. Entre os fatores de risco estão tabagismo, dislipidemia, diabetes e hipertensão arterial. Embora esta última seja certamente o fator de risco mais freqüente, prevalência de DAOP nessa população não foi adequadamente avaliada. Apenas cerca de 10% dos indivíduos acometidos são sintomáticos e, portanto, diagnóstico exige exame complementar; o índice tornozelo braquial (ITB) é obtido calculando a razão entre pressão arterial aferida na artéria pediosa ou na tibial posterior sobre a pressão na artéria braquial, e é considerado padrão ouro para diagnóstico não invasivo. Valores abaixo de 0,9 são considerados para o diagnóstico de DAOP. Há grande associação entre baixo ITB e incidência de eventos cardiovasculares. Buscando identificar indivíduos que obteriam maior benefício na prevenção de eventos, ITB foi proposto como possível re-estratificador para pacientes de risco cardiovascular intermediário. Decisão sobre inclusão de exame na rotina de avaliação de pacientes de uma população tão ampla deve considerar também aspecto econômico; foram publicadas análises sobre uso de estatina em prevenção primária, e também estudo considerando Proteína C Reativa de alta sensibilidade como exame para re-estratificação, porém todas em cenário internacional. Até o momento não há avaliação econômica sobre o ITB como re-estratificador de risco, em cenário internacional ou nacional. Para a revisão da literatura necessária optou-se por calcular sumário de efeitos utilizando software amplamente disponível, e evidenciou-se que um guia para tal análise não estava presente na literatura. Ainda, identificou-se dificuldade em visualizar graficamente dados descritivos de estudos observacionais. Métodos: Foi conduzido estudo transversal em ambulatório de referência em hipertensão. Uma amostra aleatória de pacientes teve ITB aferido por dois examinadores treinados. Dois métodos de cálculo do ITB foram utilizados, considerando-se a maior pressão e a menor pressão do tornozelo (respectivamente, HAP e LAP). Um subgrupo de participantes teve ITB aferido por dois examinadores para avaliar concordância. Para análise econômica, desenhou-se estudo de custo-utilidade da perspectiva do sistema público de saúde. Construiu-se um modelo de Markov seguindo uma coorte teórica de pacientes de risco cardiovascular intermediário, comparando as estratégias de cuidado usual (sem uso de estatinas e sem rastreio), rastreio por ITB (e conseqüente prescrição de estatinas para pacientes com ITB baixo), e estatinas para todos os pacientes (sem rastreio). Os custos foram baseados em estimativas do sistema público de saúde e outros parâmetros foram baseados em uma ampla revisão da literatura. Resultados: Orientação passo a passo para condução de meta-análise de estudos observacionais utilizando o Microsoft Excel foi descrita, e foi também desenvolvida metodologia para geração de gráficos Forest Plot nesse software. Planilhas com as fórmulas e modelo de gráfico foram disponibilizadas para download em periódico de acesso livre. No estudo transversal, 222 pacientes foram incluídos (85,6% da amostra inicial). A maioria dos participantes era do sexo feminino (71,7%), com idade média de 64 ± 11,2 anos. Prevalência de DAOP foi de 14,9% (10,81% - 18,99%), considerando HAP e 33,8% (28,31% - 39,29%), considerando LAP. Concordância entre examinadores foi satisfatória por todas as avaliações. Entre os pacientes (38%) que não recebiam estatinas, 8,2% teriam mudança de prescrição após aferição de ITB por HAP (3% da amostra inicial). No entanto, utilizando o método de LAP, até 31,8% dos que não utilizavam hipolipemiantes mudariam de prescrição (12% da amostra original). No modelo de custo-utilidade desenvolvido, a prescrição de estatinas para todos os pacientes de risco intermediário dominou as demais estratégias no caso base, retornando mais utilidades e menos custos. O modelo foi sensível aos efeitos adversos das estatinas, e um decréscimo de 1% na qualidade de vida dos pacientes em uso de estatinas anularia benefícios de redução de eventos. Em um cenário alternativo considerando os custos de compra privada de estatinas, cuidado usual seria a alternativa menos dispendiosa, e os ICERs para rastreio com ITB e para prescrição de estatinas para todos os pacientes seriam 72.317 e 83.325 R$ / QALY para os homens e 47.496 e 77.721 R$ / QALY para as mulheres. Conclusões Principais: Identificamos que DAOP é prevalente entre pacientes hipertensos, particularmente se considerado cálculo por menor pressão distal. Entre os principais achados da tese, vê-seque aferição de ITB como exame de rastreio nessa população pode acarretar mudança no tratamento farmacológico de contingente significativo de pacientes. Apesar disso, os resultados da análise econômica indicam que estratégia que prescreva estatinas para toda população de risco cardiovascular intermediário deve prover mais utilidades e menor custo, desde que seja considerada como medicamento com pouco impacto deletério na qualidade de vida dos pacientes e de muito baixo custo. Em cenários alternativos onde essas premissas não se mantenham, ITB como exame de rastreio poderia constituir alternativa com razão de custo-efetividade incremental dentro do aceitável para padrões brasileiros. / Thesis Title: Screening for Peripheral Arterial Disease: Impact on Pharmacological treatment of Hypertensive Patients and Cost-Effectiveness Analysis in Cardiovascular Risk Re-Stratification Introduction: Peripheral arterial disease (PAD) is a syndrome in which atherosclerotic plaque causes obstruction in the arteries of the lower limbs. Smoking, dyslipidemia, diabetes and hypertension are among the risk factors. While the latter is certainly the most frequent risk factor, the prevalence of PAD in this population has not been adequately evaluated. Only about 10% of affected individuals are symptomatic, and therefore diagnosis requires further examination. The ankle brachial index (ABI), which is the ratio of blood pressure measured in the dorsalis pedis or posterior tibial artey to the pressure measured on the brachial artery, is considered the gold standard for noninvasive diagnosis. Values below 0.9 are considered abnormal. There is a strong association between low ABI and incidence of cardiovascular events. In an effort to identify individuals who would more likely benefit from primary prevention, the ABI has been proposed as a tool for re-stratifying patients at intermediate cardiovascular risk. A decision regarding inclusion of this test in routine evaluation of such a large population must consider economic consequences; analyses of statin use on primary prevention have been published, and a study evaluating screening with high-sensitivity C-Reactive Protein has also been published, but only considering an international scenario. To date, no economic assessment regarding the ABI has been conducted, neither abroad nor at national level. During literature review, we identified that guides for meta-analyzing data using widely available software were not available. We also encountered difficulty in graphically displaying descriptive data from observational studies. Methods: We conducted a cross-sectional study in a reference hypertension outpatient clinic. A random sample of patients was selected and had ABI measured by two trained examiners. Two methods of calculating the ABI were used, considering the higher (HAP) and lower (LAP) ankle pressures. In a subset of patients the ABI was performed by both examiners to assess agreement. For the economic assessment, we conducted a cost-utility analysis from the public health system perspective. Markov model was designed to follow theoretical cohorts at intermediate-risk for cardiovascular events, comparing the strategies of usual care (no statins and no screening), ABI screening (and prescription of statins for patients with low ABI), and statins for all patients (without screening). Costs were based in public health system estimates and other parameters were based on a broad literature review. Results: A step by step description on performing a meta-analysis on Microsoft Excel was described, and a methodology for generating Forest Plots using this software was also developed. Spreadsheets with the formulas and a chart model was made available for download on an open access journal. On the cross-sectional study 222 patients were included (85.6% of the original sample). Most participants were females (71.7%), with a mean age of 64 ± 11.2. Prevalence of PAD was 14.9% (10.81% – 18.99%) considering the HAP and 33.8% (28.31% – 39.29%) considering LAP. Agreement between examiners was satisfactory by all assessments. Among the 38% of patients not receiving lipid therapy, 8.2% would change prescription after ABI screening by HAP (3% of the original sample). However, using the LAP method, up to 31.8% of those not using lipid lowering therapy would change prescription (12% of the original sample). On the cost-utility analysis, prescribing statins for all intermediate risk patients dominated the other strategies on the base case, yielding more utilities and fewer costs. The model was sensible to statin adverse effects, with a 1% decrement in quality of life negating statins benefits. In an alternative scenario considering costs for over the counter statins purchase, no screening would be the least costly alternative, and the ICERS for ABI screening and statins for all patients would be 72,317 and 83,325 R$/QALY for men and 47,496 and 77,721 R$/QALY for women. Main Conclusions: We identified that PAD is prevalent among hypertensive patients, particularly if the lower ankle pressure is considered. Among the main findings of this thesis, we conclude that measurement of ABI as a screening test in this population may lead to change in the pharmacological treatment of a significant number of patients. Nevertheless, the results of the economic analysis indicate that a strategy prescribing statins to all intermediate cardiovascular risk population would provide more utilities at a lower cost, once statins are considered a drug with little deleterious impact on quality of life and of a very low cost . In alternative scenarios where these assumptions may not hold, the incremental cost-effectiveness ratio of an ABI screening strategy could be within the acceptable standards for Brazil.

Resumo não disponível

Introdução e objetivos. O Sistema Único de Saúde (SUS) atualmente disponibiliza ergometria, ecocardiograma de estresse e cintilografia miocárdica como testes nãoinvasivos para avaliação diagnóstica de doença arterial coronariana (DAC), mas não a angiotomografia computadorizada de coronárias ou a ressonância magnética cardíaca. Esta avaliação econômica avalia estratégias baseadas nos testes atualmente disponíveis, comparando-as entre si, e também com novas potenciais estratégias usando testes atualmente não disponibilizados pelo SUS. Métodos. Foi desenvolvido um modelo de decisão analítico comparando 11 estratégias de testes diagnósticos para avaliação de pacientes com angina estável possível, com probabilidades baixa, intermediária e alta de DAC. Foi realizada análise do desempenho das estratégias em curto prazo, baseada em árvore de decisão, buscando quantificar o custo por diagnóstico correto. Adicionalmente, realizamos análise do impacto das estratégias no longo prazo, baseada em um modelo de estados transicionais (Markov), quantificando o impacto das estratégias diagnósticas na sobrevida e na qualidade de vida. Todas as análises foram realizadas sob a perspectiva do SUS, e o horizonte temporal, no caso da análise de longo prazo, foi por toda a vida. Foi realizada análise de sensibilidade determinística de todos os parâmetros relevantes, e também análise de sensibilidade probabilística com variação simultânea de todos os parâmetros relevantes. Resultados. Na análise de curto prazo, observou-se que estratégias baseadas em ergometria como teste inicial tiveram o custo mais baixo, mas geraram um número alto de diagnósticos incorretos. Estratégias baseadas na realização de angiotomografia de coronárias ou ecocardiograma de estresse mostraram-se as mais atraentes do ponto de vista de custo-efetividade, custando 540 e 576 reais por diagnóstico correto, respectivamente. Na análise de longo prazo, observou-se que a escolha do teste teve um impacto pequeno, mas mensurável na sobrevida ajustada para qualidade. Trocar estratégias baseadas em ergometria por aquelas baseadas em angiotomografia de coronárias aumenta a efetividade, com uma razão de custo-efetividade incremental de 5.800 reais por ano de vida ajustado para qualidade ganho. As estratégias baseadas em ecocardiograma de estresse tiveram desempenho quase idêntico ao das estratégias baseadas em angiotomografia de coronárias. A estratégia baseada na realização de ressonância magnética cardíaca teve alta eficácia diagnóstica, mas o seu custo mais alto resultou em uma razão de custo-efetividade incremental desfavorável, nas análises de curto e longo prazo. As estratégias baseadas em cintilografia miocárdica foram dominadas em todos os cenários, devido ao seu valor de reembolso elevado. Conclusões. A incorporação da angiotomografia de coronárias ao rol de testes diagnósticos disponíveis no SUS é recomendável, com base nos resultados desta análise econômica. Dentre os testes atualmente disponíveis, o ecocardiograma de estresse se mostrou a opção mais custo-efetiva. A ressonância magnética cardíaca é uma alternativa altamente efetiva, mas sua incorporação ao SUS só se torna atraente do ponto de vista econômico se o seu valor de reembolso se mantiver mais baixo do que a estimativa atual.

Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Departamento de Economia, 2011. / Submitted by Gabriela Ribeiro (gaby_ribeiro87@hotmail.com) on 2011-09-13T18:17:36Z No. of bitstreams: 1 2011_PriscilaFurtadodosSantos.pdf: 1828440 bytes, checksum: dc6d17df7dd429cbf9756c60aa6e6889 (MD5) / Approved for entry into archive by Repositorio Gerência(repositorio@bce.unb.br) on 2011-09-28T12:09:59Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2011_PriscilaFurtadodosSantos.pdf: 1828440 bytes, checksum: dc6d17df7dd429cbf9756c60aa6e6889 (MD5) / Made available in DSpace on 2011-09-28T12:09:59Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2011_PriscilaFurtadodosSantos.pdf: 1828440 bytes, checksum: dc6d17df7dd429cbf9756c60aa6e6889 (MD5) / Sabemos que, além das infrações cometidas por criminosos profissionais, as empresas e os consumidores também se comportam de maneiras eticamente questionáveis. A sociedade, na forma de governo, tenta retaliar, pelo menos até certo ponto, a ampla gama de atos desonestos. Entender como as pessoas em geral tomam suas decisões com respeito à desonestidade é importante para a formulação de medidas mais eficazes a fim de suprimir esse tipo de comportamento. Realizamos então uma série de experimentos controlados – em que induzíamos um grupo de pessoas “honestas” a cometer fraude –, com o objetivo de descobrir quais variáveis afetavam a decisão quanto à desonestidade. Se considerarmos apenas a análise de custo-benefício externo, três variáveis poderiam afetar a frequência e o nível da desonestidade: a magnitude de recompensas externas líquidas, a probabilidade de ser flagrado e o grau da punição. Procuramos então verificar se simples manipulações contextuais, que levassem os agentes a fazer considerações internas sobre seus padrões morais, seriam também eficazes para a redução de desonestidade. Testamos também a hipótese de que um objeto não-monetário poderia agir como um facilitador da desonestidade, por permitir a flexibilidade de categorização dessas ações desonestas. _________________________________________________________________________________ ABSTRACT / We know that, besides the breaches committed by professional criminals, the companies and the consumers also behave in ways that are ethically questionable. The society, in the form of government, tries to retaliate, at least to a certain point, the wide scale of dishonest acts. Understand how people in general take their decisions about dishonesty is important for the formulation of most efficient measures in order to eliminate this type of behavior. Then we carry out a series of controlled experiments – in which we were inducing a group of "honest" people to commit fraud – with the objective to discover which variables were affecting the decision about dishonesty. If we consider only the external cost-benefit analysis, three variables could affect the frequency and the level of the dishonesty: the magnitude of net external rewards, the probability of being caught and the degree of the punishment. However, we try to check if simple contextual manipulations, that lead the agents to do internal considerations about their moral standards, are also efficient for reduction of the dishonesty. We test also the hypothesis that a non-monetary object could be such a facilitator of the dishonesty, by allowing the categorization malleability of these dishonest actions.

Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade, Departamento de Economia, 2011. / Submitted by Albânia Cézar de Melo (albania@bce.unb.br) on 2012-02-17T13:36:29Z No. of bitstreams: 1 2011_JulianaSartiRoscoe.pdf: 4568222 bytes, checksum: c73f95c75e0a6126fe88880a4577015d (MD5) / Approved for entry into archive by Marília Freitas(marilia@bce.unb.br) on 2012-02-23T11:06:27Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2011_JulianaSartiRoscoe.pdf: 4568222 bytes, checksum: c73f95c75e0a6126fe88880a4577015d (MD5) / Made available in DSpace on 2012-02-23T11:06:28Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2011_JulianaSartiRoscoe.pdf: 4568222 bytes, checksum: c73f95c75e0a6126fe88880a4577015d (MD5) / Apesar de sua importância para o desenvolvimento social e econômico, de suas inegáveis vantagens para a sociedade e a economia como um todo, o setor de transportes, tanto na implantação de sua infraestrutura quanto em sua operação, pode causar externalidades sociais e ambientais diversas. A crescente preocupação em relação às questões socioambientais faz com que a sociedade e o governo busquem caminhos e mecanismos para que a escolha pública conduza no sentido de um desenvolvimento que possa ser considerado sustentável, especialmente no tocante à dicotomia entre infraestrutura e preservação ambiental. A materialização desta preocupação muitas vezes se faz por meio do apelo no sentido de que decisões de investimento sejam fundamentadas e validadas a partir da utilização de ferramentas analíticas, tais como a análise custo-benefício (ACB). Nesse contexto, tendo em vista os embates crescentes acerca da pertinência e oportunidade dos investimentos em infraestrutura, neste trabalho avaliou-se críticamente três estudos de caso aplicados a projetos rodoviários a fim de verificar se os mesmos internalizaram variáveis ambientais de forma efetiva na ACB. ______________________________________________________________________________ ABSTRACT / In spite of its importance for the social and economic development, and its undeniable benefits for society and the economy as a whole, the transportation sector – both in the infrastructure implementation and in its operation – can cause various social and environmental externalities. The growing concern over social and environmental issues impels the society and the government to seek ways and mechanisms for the public choice to lead towards a development that could be considered sustainable, especially in regards to the dichotomy between infrastructure and environmental preservation. This concern is often materialized by way of an appeal for the investment decisions to be grounded on and validated by the use of analytical tools, such as the cost-benefit analysis (CBA). In this context, given the increasing conflicts about the relevance and timeliness os investiment in infrastructure, this paper critically evaluated three cases studies applied to road projects in order to verify that they have internalized environmental variables effectively in the CBA.

Introdução: a dispepsia não investigada é de alta prevalência, sendo possíveis diferentes formas de abordagem para o seu manejo. Objetivo: Descrever a razão de custo-efetividade das principais alternativas de manejo da dispepsia não investigada em zonas de alta prevalência de Helicobacter pylori. Métodos: um modelo analítico incluindo a história natural dos pacientes dispépticos não investigados segundo Roma III foi construído. Pacientes dispépticos não investigados em atendimento no nível primário de saúde foram selecionados para estudo da utilização de recursos, causas dos sintomas dispépticos, qualidade de vida e prevalência do H. pylori. Cinco estratégias foram consideradas: endoscopia imediata; teste com inibidor da bomba de prótons (IBP) e endoscopia; testar e tratar; inibidor da bomba de prótons empírico e tratamento com antiácidos. As probabilidades de transição no modelo foram estabelecidas através de revisão da literatura. Foi realizada análise probabilística e os resultados principais foram expressos em curva de aceitabilidade. Resultados: as estratégias antiácido e inibidores da bomba de prótons empírico foram dominadas pela estratégia IBP/Endoscopia. A relação de custo efetividade incremental da estratégia endoscopia imediata foi de R$26.143,69. A estratégia testar e tratar foi dominada pela estratégia endoscopia imediata. Conclusões: neste modelo a estratégia de iniciar inibidor da bomba de prótons por 3 meses seguida de endoscopia para os pacientes refratários foi a opção mais custo-efetiva, dentro dos padróes brasileiros de disposição a pagar por um “Qaly”. Na análise probabilística, esta opção permaneceu com melhor perfil de aceitabilidade em uma ampla faixa de disposição a pagar por um “Qaly”.

Introdução e objetivos. O Sistema Único de Saúde (SUS) atualmente disponibiliza ergometria, ecocardiograma de estresse e cintilografia miocárdica como testes nãoinvasivos para avaliação diagnóstica de doença arterial coronariana (DAC), mas não a angiotomografia computadorizada de coronárias ou a ressonância magnética cardíaca. Esta avaliação econômica avalia estratégias baseadas nos testes atualmente disponíveis, comparando-as entre si, e também com novas potenciais estratégias usando testes atualmente não disponibilizados pelo SUS. Métodos. Foi desenvolvido um modelo de decisão analítico comparando 11 estratégias de testes diagnósticos para avaliação de pacientes com angina estável possível, com probabilidades baixa, intermediária e alta de DAC. Foi realizada análise do desempenho das estratégias em curto prazo, baseada em árvore de decisão, buscando quantificar o custo por diagnóstico correto. Adicionalmente, realizamos análise do impacto das estratégias no longo prazo, baseada em um modelo de estados transicionais (Markov), quantificando o impacto das estratégias diagnósticas na sobrevida e na qualidade de vida. Todas as análises foram realizadas sob a perspectiva do SUS, e o horizonte temporal, no caso da análise de longo prazo, foi por toda a vida. Foi realizada análise de sensibilidade determinística de todos os parâmetros relevantes, e também análise de sensibilidade probabilística com variação simultânea de todos os parâmetros relevantes. Resultados. Na análise de curto prazo, observou-se que estratégias baseadas em ergometria como teste inicial tiveram o custo mais baixo, mas geraram um número alto de diagnósticos incorretos. Estratégias baseadas na realização de angiotomografia de coronárias ou ecocardiograma de estresse mostraram-se as mais atraentes do ponto de vista de custo-efetividade, custando 540 e 576 reais por diagnóstico correto, respectivamente. Na análise de longo prazo, observou-se que a escolha do teste teve um impacto pequeno, mas mensurável na sobrevida ajustada para qualidade. Trocar estratégias baseadas em ergometria por aquelas baseadas em angiotomografia de coronárias aumenta a efetividade, com uma razão de custo-efetividade incremental de 5.800 reais por ano de vida ajustado para qualidade ganho. As estratégias baseadas em ecocardiograma de estresse tiveram desempenho quase idêntico ao das estratégias baseadas em angiotomografia de coronárias. A estratégia baseada na realização de ressonância magnética cardíaca teve alta eficácia diagnóstica, mas o seu custo mais alto resultou em uma razão de custo-efetividade incremental desfavorável, nas análises de curto e longo prazo. As estratégias baseadas em cintilografia miocárdica foram dominadas em todos os cenários, devido ao seu valor de reembolso elevado. Conclusões. A incorporação da angiotomografia de coronárias ao rol de testes diagnósticos disponíveis no SUS é recomendável, com base nos resultados desta análise econômica. Dentre os testes atualmente disponíveis, o ecocardiograma de estresse se mostrou a opção mais custo-efetiva. A ressonância magnética cardíaca é uma alternativa altamente efetiva, mas sua incorporação ao SUS só se torna atraente do ponto de vista econômico se o seu valor de reembolso se mantiver mais baixo do que a estimativa atual.

Introdução: Doença arterial obstrutiva periférica é uma síndrome na qual placa aterosclerótica causa obstrução de artérias dos membros inferiores. Entre os fatores de risco estão tabagismo, dislipidemia, diabetes e hipertensão arterial. Embora esta última seja certamente o fator de risco mais freqüente, prevalência de DAOP nessa população não foi adequadamente avaliada. Apenas cerca de 10% dos indivíduos acometidos são sintomáticos e, portanto, diagnóstico exige exame complementar; o índice tornozelo braquial (ITB) é obtido calculando a razão entre pressão arterial aferida na artéria pediosa ou na tibial posterior sobre a pressão na artéria braquial, e é considerado padrão ouro para diagnóstico não invasivo. Valores abaixo de 0,9 são considerados para o diagnóstico de DAOP. Há grande associação entre baixo ITB e incidência de eventos cardiovasculares. Buscando identificar indivíduos que obteriam maior benefício na prevenção de eventos, ITB foi proposto como possível re-estratificador para pacientes de risco cardiovascular intermediário. Decisão sobre inclusão de exame na rotina de avaliação de pacientes de uma população tão ampla deve considerar também aspecto econômico; foram publicadas análises sobre uso de estatina em prevenção primária, e também estudo considerando Proteína C Reativa de alta sensibilidade como exame para re-estratificação, porém todas em cenário internacional. Até o momento não há avaliação econômica sobre o ITB como re-estratificador de risco, em cenário internacional ou nacional. Para a revisão da literatura necessária optou-se por calcular sumário de efeitos utilizando software amplamente disponível, e evidenciou-se que um guia para tal análise não estava presente na literatura. Ainda, identificou-se dificuldade em visualizar graficamente dados descritivos de estudos observacionais. Métodos: Foi conduzido estudo transversal em ambulatório de referência em hipertensão. Uma amostra aleatória de pacientes teve ITB aferido por dois examinadores treinados. Dois métodos de cálculo do ITB foram utilizados, considerando-se a maior pressão e a menor pressão do tornozelo (respectivamente, HAP e LAP). Um subgrupo de participantes teve ITB aferido por dois examinadores para avaliar concordância. Para análise econômica, desenhou-se estudo de custo-utilidade da perspectiva do sistema público de saúde. Construiu-se um modelo de Markov seguindo uma coorte teórica de pacientes de risco cardiovascular intermediário, comparando as estratégias de cuidado usual (sem uso de estatinas e sem rastreio), rastreio por ITB (e conseqüente prescrição de estatinas para pacientes com ITB baixo), e estatinas para todos os pacientes (sem rastreio). Os custos foram baseados em estimativas do sistema público de saúde e outros parâmetros foram baseados em uma ampla revisão da literatura. Resultados: Orientação passo a passo para condução de meta-análise de estudos observacionais utilizando o Microsoft Excel foi descrita, e foi também desenvolvida metodologia para geração de gráficos Forest Plot nesse software. Planilhas com as fórmulas e modelo de gráfico foram disponibilizadas para download em periódico de acesso livre. No estudo transversal, 222 pacientes foram incluídos (85,6% da amostra inicial). A maioria dos participantes era do sexo feminino (71,7%), com idade média de 64 ± 11,2 anos. Prevalência de DAOP foi de 14,9% (10,81% - 18,99%), considerando HAP e 33,8% (28,31% - 39,29%), considerando LAP. Concordância entre examinadores foi satisfatória por todas as avaliações. Entre os pacientes (38%) que não recebiam estatinas, 8,2% teriam mudança de prescrição após aferição de ITB por HAP (3% da amostra inicial). No entanto, utilizando o método de LAP, até 31,8% dos que não utilizavam hipolipemiantes mudariam de prescrição (12% da amostra original). No modelo de custo-utilidade desenvolvido, a prescrição de estatinas para todos os pacientes de risco intermediário dominou as demais estratégias no caso base, retornando mais utilidades e menos custos. O modelo foi sensível aos efeitos adversos das estatinas, e um decréscimo de 1% na qualidade de vida dos pacientes em uso de estatinas anularia benefícios de redução de eventos. Em um cenário alternativo considerando os custos de compra privada de estatinas, cuidado usual seria a alternativa menos dispendiosa, e os ICERs para rastreio com ITB e para prescrição de estatinas para todos os pacientes seriam 72.317 e 83.325 R$ / QALY para os homens e 47.496 e 77.721 R$ / QALY para as mulheres. Conclusões Principais: Identificamos que DAOP é prevalente entre pacientes hipertensos, particularmente se considerado cálculo por menor pressão distal. Entre os principais achados da tese, vê-seque aferição de ITB como exame de rastreio nessa população pode acarretar mudança no tratamento farmacológico de contingente significativo de pacientes. Apesar disso, os resultados da análise econômica indicam que estratégia que prescreva estatinas para toda população de risco cardiovascular intermediário deve prover mais utilidades e menor custo, desde que seja considerada como medicamento com pouco impacto deletério na qualidade de vida dos pacientes e de muito baixo custo. Em cenários alternativos onde essas premissas não se mantenham, ITB como exame de rastreio poderia constituir alternativa com razão de custo-efetividade incremental dentro do aceitável para padrões brasileiros. / Thesis Title: Screening for Peripheral Arterial Disease: Impact on Pharmacological treatment of Hypertensive Patients and Cost-Effectiveness Analysis in Cardiovascular Risk Re-Stratification Introduction: Peripheral arterial disease (PAD) is a syndrome in which atherosclerotic plaque causes obstruction in the arteries of the lower limbs. Smoking, dyslipidemia, diabetes and hypertension are among the risk factors. While the latter is certainly the most frequent risk factor, the prevalence of PAD in this population has not been adequately evaluated. Only about 10% of affected individuals are symptomatic, and therefore diagnosis requires further examination. The ankle brachial index (ABI), which is the ratio of blood pressure measured in the dorsalis pedis or posterior tibial artey to the pressure measured on the brachial artery, is considered the gold standard for noninvasive diagnosis. Values below 0.9 are considered abnormal. There is a strong association between low ABI and incidence of cardiovascular events. In an effort to identify individuals who would more likely benefit from primary prevention, the ABI has been proposed as a tool for re-stratifying patients at intermediate cardiovascular risk. A decision regarding inclusion of this test in routine evaluation of such a large population must consider economic consequences; analyses of statin use on primary prevention have been published, and a study evaluating screening with high-sensitivity C-Reactive Protein has also been published, but only considering an international scenario. To date, no economic assessment regarding the ABI has been conducted, neither abroad nor at national level. During literature review, we identified that guides for meta-analyzing data using widely available software were not available. We also encountered difficulty in graphically displaying descriptive data from observational studies. Methods: We conducted a cross-sectional study in a reference hypertension outpatient clinic. A random sample of patients was selected and had ABI measured by two trained examiners. Two methods of calculating the ABI were used, considering the higher (HAP) and lower (LAP) ankle pressures. In a subset of patients the ABI was performed by both examiners to assess agreement. For the economic assessment, we conducted a cost-utility analysis from the public health system perspective. Markov model was designed to follow theoretical cohorts at intermediate-risk for cardiovascular events, comparing the strategies of usual care (no statins and no screening), ABI screening (and prescription of statins for patients with low ABI), and statins for all patients (without screening). Costs were based in public health system estimates and other parameters were based on a broad literature review. Results: A step by step description on performing a meta-analysis on Microsoft Excel was described, and a methodology for generating Forest Plots using this software was also developed. Spreadsheets with the formulas and a chart model was made available for download on an open access journal. On the cross-sectional study 222 patients were included (85.6% of the original sample). Most participants were females (71.7%), with a mean age of 64 ± 11.2. Prevalence of PAD was 14.9% (10.81% – 18.99%) considering the HAP and 33.8% (28.31% – 39.29%) considering LAP. Agreement between examiners was satisfactory by all assessments. Among the 38% of patients not receiving lipid therapy, 8.2% would change prescription after ABI screening by HAP (3% of the original sample). However, using the LAP method, up to 31.8% of those not using lipid lowering therapy would change prescription (12% of the original sample). On the cost-utility analysis, prescribing statins for all intermediate risk patients dominated the other strategies on the base case, yielding more utilities and fewer costs. The model was sensible to statin adverse effects, with a 1% decrement in quality of life negating statins benefits. In an alternative scenario considering costs for over the counter statins purchase, no screening would be the least costly alternative, and the ICERS for ABI screening and statins for all patients would be 72,317 and 83,325 R$/QALY for men and 47,496 and 77,721 R$/QALY for women. Main Conclusions: We identified that PAD is prevalent among hypertensive patients, particularly if the lower ankle pressure is considered. Among the main findings of this thesis, we conclude that measurement of ABI as a screening test in this population may lead to change in the pharmacological treatment of a significant number of patients. Nevertheless, the results of the economic analysis indicate that a strategy prescribing statins to all intermediate cardiovascular risk population would provide more utilities at a lower cost, once statins are considered a drug with little deleterious impact on quality of life and of a very low cost . In alternative scenarios where these assumptions may not hold, the incremental cost-effectiveness ratio of an ABI screening strategy could be within the acceptable standards for Brazil.

Made available in DSpace on 2018-08-01T23:37:22Z (GMT). No. of bitstreams: 1 tese_9483_Dissertação PDF.pdf: 1221790 bytes, checksum: c6e17d9560911a227db8e60a056205ac (MD5) Previous issue date: 2015-12-11 / Este estudo toma como objetivo geral analisar a interface entre a Educação e a Assistência Social, focalizando a dinâmica de gestão local do Programa Benefício de Prestação Continuada na Escola no município de Vitoria - ES. Trata-se de um programa Intersetorial que objetiva identificar e atuar na superação de barreias que impedem a efetividade do processo de escolarização de crianças e de adolescentes com deficiência em situação de extrema pobreza. Na realização desta pesquisa elencamos os seguintes objetivos específicos: Compreender aspectos da constituição da comissão gestora municipal; Caracterizar a dinâmica de trabalho e de atribuições de funções entre os membros da comissão gestora municipal; Identificar as ações indicadas pela comissão gestora municipal, para a superação das barreiras de acesso e permanência dos estudantes com deficiência no ensino comum. O aporte teórico-metodológico encontra-se assentado na teoria figuracional de Norbert Elias, a qual situa os processos sociais em permanente constituição por meio de redes de relacionamentos em que as diferentes direções dos acontecimentos sociais decorrem do equilíbrio gerado das/nas relações estabelecidas nas configurações humanas. A pesquisa tem o Estudo de caso como delineamento metodológico e foi desenvolvida por meio da análise de documentos legais e normativos; relatórios e entrevistas aos membros da comissão gestora do Programa. Nas análises, observa-se que, historicamente, a escola tem ocupado um papel social relevante como agência de implementação de programas sociais que descobrem o pobre e o deficiente, conformando-os à cidadania produzida por um ethos burguês específico. Compreende-se o Benefício de Prestação Continuada como um direito de proteção social que deve se sustentar em torno da dignidade humana. Assim como o Benefício de Prestação Continuada, o programa Benefício de Prestação Continuada na Escola deve estar comprometido com a garantia dos direitos referentes à educação básica e não a serviço da inclusão produtiva de estudantes com deficiência, na qual o acesso das pessoas ao emprego se sobrepõe ao seu acesso aos conhecimentos historicamente acumulados pela humanidade. Observamos também que as políticas neoliberais, fundamentadas na disciplina de mercado, trazem implicações imediatas nas atividades da comissão gestora, cujos membros se encontram com acúmulo de funções e de representações. Associado a isso, percebemos uma significativa rotatividade dos membros dessa comissão o que ocasiona dificuldades na implementação de políticas focalizadas nas demandas das pessoas com deficiência. Observamos, finalmente, que além dos dispositivos legais que sustentam o caráter intersetorial da comissão gestora, definindo suas funções e atribuições, a administração municipal precisa comprometer-se com uma agenda de trabalho que garanta planejamento, execução e avaliação das políticas sociais implementadas.

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