Health policy makers are struggling to manage health care and spending. To identify strategies for improving health quality and reducing health spending, policy makers need to first understand health risks and outcomes. Despite lacking some desirable clinical detail, existing health care databases, such as national health surveys and claims and enrollment data for insured populations, are often rich in information relating patient characteristics to heath risks and outcomes. They typically encompass more inclusive populations than can feasibly be achieved with new data collection and are valuable resources for informing health policy. This dissertation illustrates how the Medicare Current Beneficiary Survey (MCBS) and MassHealth data can be used to develop models that provide useful estimates of risks and health quality measures. It provides insights into: 1) the benefits of a proxy for the Framingham cardiovascular disease (CVD) risk score, that relies only on variables available in the MCBS, to target health interventions to policy-relevant subgroups, such as elderly Medicare beneficiaries, based on their risk of developing CVD, 2) the importance of setting appropriate risk-adjusted quality of care standards for accountable care organizations (ACOs) based on the characteristics of their enrolled members, and 3) the outsized effect of high- frequency hospital users on re-admission measures and possibly other quality measures. This work develops tools that can be used to identify and support care of vulnerable patients to both improve their health outcomes and reduce spending – an important step on the road to health equity.

Kostnaden för hälso- och sjukvård i Sverige uppgår årligen enligt Statistiska centralbyrån till drygt 230 miljarder kronor vilket kan anses vara mycket. Den svenska hälso- och sjukvården är viktig för samhället och således blir de interna förhållandena och processerna viktiga för de som arbetar inom hälso- och sjukvården. Denna fallstudie har genom två delstudier undersökt en större hälso- och sjukvårdsorganisation som för drygt 1,5 år sedan genomförde en omorganisering. Specifikt har studien undersökt stödfunktionernas teamarbete och syftar till att öka förståelsen för hur teamens nya organisation teoretiskt kan förstås. Vidare syftar studien till att söka förståelse för hur arbetet som teamen bedriver upplevs fungera och tas emot. I delstudie ett intervjuades 12 medarbetare och chefer och i delstudie två insamlades en webbenkät ifrån 10 verksamhetschefer. Empirin har analyserats tematiskt och visade bland annat att den struktur som teamen verkar inom bättre kan förstås som en matrisorganisation med tillhörande utmaningar. Vidare är några av slutsatserna att den interna kontrollen var bristfällig och att både medarbetare och chefer gavs föga möjligheter till att i förlängningen utveckla ett ansvarsfullt arbetssätt. Diskussion om vad som kan utvecklas har redogjorts. Förslag på framtida forskning är att jämföra planerad- och upplevd styrning med faktisk produktivitet. / The cost of health care in Sweden is annually, according to Statistics Sweden more than 230 billion SEK which can be considered a lot. The Swedish health care is important to the society and consequently, the internal conditions and processes are important for those working within the health care. This case study has been conducted through two sub-studies, examined a larger health care organization, which undertook a reorganization one and a half year ago. Specifically this case study has studied the support functions teamwork, and aims to increase the theoretically understanding of the team's new work organization. Consequently the purpose of this case study has been to seek understanding of the work that the teams engage in and how it is received. In sub-study number one, 12 employees and managers where interviewed and in sub-study two, a web-based questionnaire was distributed to 10 branch managers. The empirical data were analyzed thematically and shows that the team's new organization better can be understood as a matrix organization, with related challenges. Furthermore, some of the conclusions are that the internal controls were inadequate and both employees and managers were given little opportunity to take long term responsibility for their work. A discussion of what can be developed is outlined. Suggestions for future research are to compare planed- and perceived management control with actual productivity.

Background: While value-based payment models emphasizing care coordination have been widely implemented to improve quality and lower expenditures, supporting empirical evidence is sparse. Our objective was to quantify the impact of specialist-to-primary care physician involvement within accountable care organization (ACO) and its association with lower spending. Methods: We conducted a retrospective cohort study of Medicare Shared Savings Program ACOs from 2012-2016 using publicly available data provided by the Centers for Medicare and Medicaid Services at the ACO level. We examined the association between the proportion of primary care services delivered by specialists versus other types of care providers and ACO spending using a generalized estimating equation model. Results: The analytic dataset included 1381 MSSP-years. When compared to ACOs at the lowest (60) levels of providing primary care services through specialists, ACOs who had 35% to 40% of primary care services delivered by specialists spent $1,124 (95% CI, $358 to $1,891) and $969 (95% CI, $250 to $1,688) less per capita, respectively. When stratified at varying levels of specialists providing primary care services, having four years of experience in the Medicare Shared Savings Program was consistently associated with lower spending when compared to having one to three years of experience. Conclusions and Relevance: The optimal portion of specialists providing primary care services - to reduce spending - was found to be 35% to 40%. These findings suggest that integrating specialists in to the activities and objectives of MSSP ACOs could lead to lower spending and better performance.

Diss. (sammanfattning) Umeå : Umeå universitet, 2009. / Härtill 4 uppsatser. Även tryckt utgåva.

Made available in DSpace on 2016-06-02T20:45:41Z (GMT). No. of bitstreams: 1 5314.pdf: 848507 bytes, checksum: 208b20984a132f3ff7f8a57a6b20bd6a (MD5) Previous issue date: 2013-04-08 / This study aims to investigate the organization of the management process in the Family Health Units (FHU) in São Carlos, São Paulo, in the perspective of physicians, nurses and dentists of five Family Health Group (FHG). The study type was exploratory with a qualitative character. It was based on the interview form designated as subject-centered, which is based on the possibility of exploration of issues defined in advance by the researcher of the project. The study is based on reports about the management process experienced by these professionals taking as analytical categories: the Labour Process, the Care Process and the Continuous Education Process. In order to analyse the data, the Content Analysis based on the thematic modality proposed by Bardin (1977) was considered. It was verified that the management was recognized by professionals as an important tool for the consummation of the practices of FHU in the municipality studied, however, it was little developed and its effective implementation has shown itself as a great challenge to the responsible managers. It was identified, in the studied FHU, a management style highly centered on the nursing professionals, what makes necessary a change on the way through the professionaIs of the FHG see their managerial practices and that professionals responsible by the management be stimulated to think in methodologies, knowledge and practices capable of make the management currently employed closer to that proposed by the FHT. / O estudo tem como objetivo investigar a organização do processo gerencial em Unidades de Saúde da Família (USF) no município de São Carlos, São Paulo, na perspectiva dos profissionais médicos, enfermeiros e dentistas de cinco equipes de saúde da família. O estudo realizado foi do tipo exploratório de caráter qualitativo. Baseou-se na modalidade designada como entrevista centrada no sujeito, que se fundamenta na possibilidade de exploração de questões definidas previamente pelo pesquisador deste trabalho. O estudo está sustentado nos relatos sobre o processo de gerência vivenciado por esses profissionais tomando como categorias analíticas: o Processo de Trabalho; o Processo de Cuidado e o Processo de Educação Permanente. Para a análise de dados utilizou-se a Análise de Conteúdo na modalidade temática proposta por Bardin (1977). Verificou-se que a gerência foi reconhecida pelos profissionais como uma ferramenta importante para a efetivação das práticas da USF no município estudado, no entanto, é pouco desenvolvida e sua efetiva implementação mostrou-se um grande desafio aos gestores responsáveis. Identificou-se, nas USF estudadas, uma gerência fortemente centrada nos profissionais enfermeiros, por isso faz-se necessário uma mudança na maneira por meio das quais os profissionais da ESF vêem suas práticas gerenciais e que os profissionais responsáveis pela gerência sejam estimulados a pensar em metodologias, conhecimentos e práticas capazes de tornar a gerência atualmente empregada mais próxima àquela proposta pela ESF.

En France, le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez les femmes et la deuxième cause de décès par cancer. Si la mortalité relative du cancer du sein a diminué ces dernières années, de nombreux progrès restent à faire pour les 20 à 25 % de patientes qui évoluent vers un stade métastatique. Cette étude s’appuie sur la réalisation de 103 entretiens semi-directifs réalisés auprès d’acteurs de la prise en charge en oncologie et de patientes atteintes de cancer du sein métastatique. L’objectif de ce travail de thèse était d’étudier : l’impact des nouvelles thérapies ciblées sur l’organisation de la prise en charge et leur diffusion, le vécu des patientes avec les traitements et leur adhésion thérapeutique. Nous avons montré, dans un premier temps, que les nouvelles thérapies ciblées orales modifient la prise en charge traditionnelle des patientes qui restent moins dans la sphère d’influence de la structure de soins et qu’il existe de nombreux freins à la diffusion de ces traitements chez les oncologues. Dans un deuxième temps, nous avons mis en avant les représentations positives des patientes sur les thérapies ciblées orales qui sont sources d’espoir et améliorent la qualité de vie. Pour autant, le vécu au quotidien vient parfois nuancer ces représentations et peut révéler des freins à l’adhésion thérapeutique tels que l’apparition d’effets secondaires ou les responsabilités engendrées par la demande d’autonomie. Enfin, dans un troisième temps, nous avons mis en exergue le manque de connaissances des patientes sur les innovations thérapeutiques et l’importance de la décision partagée avec l’oncologue tout particulièrement face à la chronicisation progressive de certains cancers du sein métastatiques. / In France, breast cancer is the most common cancer amongst women and the second cause of cancer death. Although breast cancer relative mortality has decreased significantly in recent years, there is still a lot to be done for the remaining 20% to 25% of patients who have metastasized. This study is based on 103 semi-structured interviews carried out with oncology healthcare professionals and metastatic breast cancer patients. The aim of this work was to study the impact that new targeted therapies can have on managing the patient’s care and their diffusion, the patients’ experiences with these treatments, their social representations and their therapeutic adherence. First, we showed that new oral targeted therapies disrupt the traditional steps in a patient care. Patients arefar less in the hospital’s sphere of influence and there are many barriers to the dissemination of these treatments for oncologists. Second, we highlighted the positive representations of oral targeted therapies that patients have, which is bringing them hope and improving their quality of life. However, the day-to-day experience with the treatment sometimes moderates these representations and may reveal obstacles to their therapeutic adherence such as side effects or the responsibilities created by the demand for autonomy. Finally, we showed the lack of patients’ knowledge about therapeutic innovations and the importance of the implementation of shared decision making with the oncologist, especially in the face of the progressive chronicisation of a number of metastatic breast cancers.

Le Québec a connu de multiples réformes au système de santé au cours des dernières années. Face à cette restructuration et réorganisation de soins, à la pénurie du personnel infirmier et aux demandes grandissantes des soins liées au vieillissement de la population et aux maladies chroniques, les infirmières gestionnaires sont interpellées à trouver des solutions novatrices et concrètes pour répondre de manière efficace et efficiente aux besoins de la population tout en offrant des soins et de services sécuritaires et de qualité optimale. À cet effet, plusieurs écrits sont d’avis que l’optimisation de l’étendue de pratique infirmière (ÉPI) et du champ d’exercice infirmier sont un levier essentiel pour répondre de façon efficace et efficiente aux besoins de la population en vue d’atteindre la performance du système de santé. Certes, les études réalisées au Québec ont démontré que l’ÉPI est déployée de manière insuffisante en raison des facteurs individuels et organisationnels qui l’influencent. Considérant que les infirmières gestionnaires exercent un rôle crucial pour soutenir le déploiement de l’ÉPI et qu’une sous-utilisation de l’éventail des activités professionnelles des infirmières constitue à la fois des enjeux professionnels, organisationnels et systémiques, il est opportun d’examiner et d’identifier les interventions favorables qui permettent à ces infirmières gestionnaires de contribuer à actualiser l’ÉPI optimalement. Suivant ces constats et dans une perspective de l’administration des soins infirmiers, ce projet d’étude avait pour but de d’identifier et de décrire les interventions émises aux infirmières gestionnaires afin de soutenir le déploiement optimal de l’ÉPI. Pour répondre à ce but, un rapid review selon les cinq principales étapes de Dobbins (2017) a été utilisé. Cette méthode a permis d’obtenir une synthèse des connaissances issues des écrits scientifiques et de la littérature grise systématiquement recueillie, évaluée et analysée afin de recommander des interventions prometteuses aux infirmières gestionnaires. Le modèle d’utilisation des ressources infirmières (MURI) de Dubois et al. (2012) a servi comme trame de fond tout au long de ce processus méthodologique. Au terme de cette étude, six recommandations et 38 pistes d’interventions prometteuses pour optimiser l’ÉPI ont été identifiées selon le type d’infirmières gestionnaires afin de répondre aux enjeux d’ordre professionnels, organisationnels et systémiques reliés à une sous-utilisation de l’ÉPI et du champ d’exercice infirmier constatés au sein du système de santé au Québec. Ces recommandations et ces pistes d’interventions à caractère systémique, organisationnel et individuel qui sont proposées aux infirmières gestionnaires permettraient d’optimiser l’ÉPI et en conséquence, d’améliorer la sécurité, la qualité des soins et les services à la population ainsi que de valoriser l’expertise infirmière. / Quebec has undergone multiple reforms to the health care system in recent years. Faced with this restructuring and reorganization of care, the shortage of nursing staff and the growing demands for care related to the aging of the population and chronic diseases, nurse managers are challenged to find innovative and concrete solutions to respond effectively and efficiently to the needs of the population while providing safe and optimal quality care and services. To this end, several writings are of the opinion that the optimization of the scope of nursing practice (SNP) and the field of nursing practice are an essential lever to respond effectively and efficiently to the needs of the population in order to achieve the performance of the health system. Some studies conducted in Quebec have shown that SNP is deployed insufficiently because of the individual and organizational factors that influence it. Considering that nurse managers play a crucial role in supporting the deployment of SNP and that an underutilization of the range of nurses' professional activities constitutes both professional, organizational and systemic issues, it is appropriate to examine and identify the favorable interventions that allow these nurse managers to contribute to the optimal updating of SNP. Based on these findings and from a nursing administration perspective, this study project aimed to identify and describe interventions addressed to nurse managers to support the optimal deployment of SNP. To meet this goal, a rapid review according to the five main steps of Dobbins (2017) was used. This method provided a synthesis of knowledge from scientific literature and grey literature systematically collected, evaluated and analyzed to recommend promising interventions to nurse managers. The Nursing Resource Utilization Model (MURI) by Dubois and al. (2012) had served throughout this methodological process. At the end of this study, six recommendations and 38 promising interventions to optimize SNP were identified according to the type of nurse managers in order to respond to professional, organizational and systemic issues related to an under-use of the SNP and the field of nursing practice observed within the health system in Quebec. These recommendations and these systemic, organizational and individual interventions that are addressed to nurse managers would make it possible to optimize SNP and consequently, to improve safety, quality of care and services to the population as well as to enhance nursing expertise.

La dialyse péritonéale (DP) est une thérapie d’épuration extra-rénale qui peut se réaliser à domicile par l’entremise d’une technologie. Elle exige, du patient certaines aptitudes, (motivation et compétence) et de l’équipe de soins, une organisation particulière pour arriver à une autonomie d’exécution de l’épuration. Dans un contexte de thérapie à domicile, comme celui de la dialyse péritonéale, le niveau d’autonomie des patients ainsi que les facteurs qui y sont associés n’ont pas été examinés auparavant. C’est l’objet de cette thèse. En se fondant sur la théorie de l’autodétermination et sur une revue de la littérature, un cadre conceptuel a été développé et fait l’hypothèse que trois types de facteurs essentiels pourraient influencer l’autonomie. Il s’agit de facteurs individuels, technologiques et organisationnels. Pour tester ces hypothèses, un devis mixte séquentiel, composé de deux volets, a été réalisé. Un premier volet qualitatif - opérationnalisé par des entrevues auprès de 12 patients et de 11 infirmières - a permis, d’une part, d’explorer et de mieux définir les dimensions de l’autonomie pertinente dans le cadre de la DP; d’autre part de bonifier le développement d’un questionnaire. Après validation, ce dernier a servi à la collecte de données lors du deuxième volet quantitatif et alors a permis d’obtenir des résultats auprès d’un échantillon probabiliste (n =98), tiré de la population des dialysés péritonéaux du Québec (N=700). L’objectif de ce deuxième volet était de mesurer le degré d’autonomie des patients, d’examiner les associations entre les facteurs technologiques, organisationnels ainsi qu’individuels et les différentes dimensions de l’autonomie. Des analyses univariées et multivariées ont été réalisées à cet effet. Les résultats obtenus montrent que quatre dimensions d’autonomie sont essentielles à atteindre en dialyse à domicile. Il s’agit de l’autonomie, sur le plan clinique, technique, fonctionnel (liberté journalière) et organisationnel (indépendance par rapport à l’institution de soins). Pour ces quatre types d’autonomie, les patients ont rapporté être hautement autonomes, un résultat qui se reflète dans les scores obtenus sur une échelle de 1 à 5 : l’autonomie clinique (4,1), l’autonomie technique (4,8), l’autonomie fonctionnelle (4,1) et l’autonomie organisationnelle (4,5). Chacun de ces types d’autonomie est associé à des degrés variables aux trois facteurs du modèle conceptuel : facteurs individuels (motivation et compétence), technologique (convivialité) et organisationnels (soutien clinique, technique et familial). Plus spécifiquement, la motivation serait associée à l’autonomie fonctionnelle. La convivialité serait associée à l’autonomie clinique, alors que la myopathie pourrait la compromettre. La convivialité de la technologie et la compétence du patient contribueraient à une meilleure autonomie organisationnelle. Quant à l’autonomie sur le plan technique, tous les patients ont rapporté être hautement autonomes en ce qui concerne la manipulation de la technologie. Ce résultat s’expliquerait par une formation adéquate mise à la disposition des patients en prédialyse, par le suivi continu et par la manipulation quotidienne pendant des années d’utilisation. Bien que dans cette thèse la technologie d’application soit la dialyse péritonéale, nous retenons que lorsqu’on transfère la maîtrise d’une technologie thérapeutique à domicile pour traiter une maladie chronique, il est primordial d’organiser ce transfert de telle façon que les trois facteurs techniques (convivialité), individuels (motivation, formation et compétence), et organisationnels (soutien de l’aidant) soient mis en place pour garantir une autonomie aux quatre niveaux, technique, clinique, fonctionnel et organisationnel. / Peritoneal dialysis (PD) is a home-based therapy that purifies blood via a peritoneal membrane to treat patients with end-stage renal disease. It requires from the patient some aptitudes (competence and motivation) and from the caregivers a particular organization to foster patient autonomy. However, in the context of a home-based therapy, such as in peritoneal dialysis, autonomy is a poorly conceptualized entity and has not been specifically measured. The objective of this thesis was to identify the dimensions and the levels of the patient’s autonomy and the factors associated in the context of using peritoneal dialysis. On the basis of the Self-determination theory and a literature review, a conceptual framework was developed which assumed that three main factors could influence the autonomy: individual (motivation, competence), technological (user-friendliness), and organizational factors (different types of support). To test the assumptions supported by our framework, a mixed method design composed of two sequential phases was developed. A first qualitative phase - conducted through open-ended interviews with 12 patients and 11 nurses - was performed to explore and better define the dimensions of autonomy of the patients treated by peritoneal dialysis. The data obtained was used to enhance the development of a questionnaire, which was mailed during the second quantitative phase to a random sample of patients. This questionnaire was completed and returned by 98 patients from the population of Québec peritoneal dialysis users (N=700). The objective of this second phase was to assess the patients’ autonomy levels and to examine the relationship between the three factors (individual, technological and organizational) and the four dimensions of autonomy. Data were analysed using univariate statistics and multiple linear regression model. Our results show that four dimensions of autonomy are essential to achieve peritoneal dialysis at home : clinical autonomy (performing basic clinical tasks), technical (technical tasks), functional (daily freedom) and organizational autonomy (independence from the care centre). The patients gave higher rating for organizational autonomy (4,5 mean score on five-point Likert scale); 4,1 for clinical autonomy; 4,1 score for functional autonomy and 4,8 for technical autonomy. Each of these dimensions of autonomy was associated with one or more of three factors from the conceptual model : individual, technology and organizational factors. In some cases, the type of the peritoneal dialysis technology (manual or automated) contributed to some dimension of autonomy. More specifically, the motivation could facilitate functional autonomy. The technology user-friendliness might allow greater clinical autonomy, but a muscular disease could compromise it. The patient competence and the user-friendliness might contribute to the organizational autonomy. Finally, all the patients reported being highly autonomous on manipulating the technology. This result could be explained by adequate training during the predialysis period, continuous support and daily manipulation of the technology. Even though our results were obtained for the peritoneal dialysis application, we retain that when transferring the handling of a home therapy technology to treat a chronic disease, it is essential to coordinate the transfer so that the three factors, the user-friendliness, individual factors such as motivation and competence, and organizational factors (different types of support) are in place to ensure autonomy at the four levels, technical, clinical, functional and organizational.

La dialyse péritonéale (DP) est une thérapie d’épuration extra-rénale qui peut se réaliser à domicile par l’entremise d’une technologie. Elle exige, du patient certaines aptitudes, (motivation et compétence) et de l’équipe de soins, une organisation particulière pour arriver à une autonomie d’exécution de l’épuration. Dans un contexte de thérapie à domicile, comme celui de la dialyse péritonéale, le niveau d’autonomie des patients ainsi que les facteurs qui y sont associés n’ont pas été examinés auparavant. C’est l’objet de cette thèse. En se fondant sur la théorie de l’autodétermination et sur une revue de la littérature, un cadre conceptuel a été développé et fait l’hypothèse que trois types de facteurs essentiels pourraient influencer l’autonomie. Il s’agit de facteurs individuels, technologiques et organisationnels. Pour tester ces hypothèses, un devis mixte séquentiel, composé de deux volets, a été réalisé. Un premier volet qualitatif - opérationnalisé par des entrevues auprès de 12 patients et de 11 infirmières - a permis, d’une part, d’explorer et de mieux définir les dimensions de l’autonomie pertinente dans le cadre de la DP; d’autre part de bonifier le développement d’un questionnaire. Après validation, ce dernier a servi à la collecte de données lors du deuxième volet quantitatif et alors a permis d’obtenir des résultats auprès d’un échantillon probabiliste (n =98), tiré de la population des dialysés péritonéaux du Québec (N=700). L’objectif de ce deuxième volet était de mesurer le degré d’autonomie des patients, d’examiner les associations entre les facteurs technologiques, organisationnels ainsi qu’individuels et les différentes dimensions de l’autonomie. Des analyses univariées et multivariées ont été réalisées à cet effet. Les résultats obtenus montrent que quatre dimensions d’autonomie sont essentielles à atteindre en dialyse à domicile. Il s’agit de l’autonomie, sur le plan clinique, technique, fonctionnel (liberté journalière) et organisationnel (indépendance par rapport à l’institution de soins). Pour ces quatre types d’autonomie, les patients ont rapporté être hautement autonomes, un résultat qui se reflète dans les scores obtenus sur une échelle de 1 à 5 : l’autonomie clinique (4,1), l’autonomie technique (4,8), l’autonomie fonctionnelle (4,1) et l’autonomie organisationnelle (4,5). Chacun de ces types d’autonomie est associé à des degrés variables aux trois facteurs du modèle conceptuel : facteurs individuels (motivation et compétence), technologique (convivialité) et organisationnels (soutien clinique, technique et familial). Plus spécifiquement, la motivation serait associée à l’autonomie fonctionnelle. La convivialité serait associée à l’autonomie clinique, alors que la myopathie pourrait la compromettre. La convivialité de la technologie et la compétence du patient contribueraient à une meilleure autonomie organisationnelle. Quant à l’autonomie sur le plan technique, tous les patients ont rapporté être hautement autonomes en ce qui concerne la manipulation de la technologie. Ce résultat s’expliquerait par une formation adéquate mise à la disposition des patients en prédialyse, par le suivi continu et par la manipulation quotidienne pendant des années d’utilisation. Bien que dans cette thèse la technologie d’application soit la dialyse péritonéale, nous retenons que lorsqu’on transfère la maîtrise d’une technologie thérapeutique à domicile pour traiter une maladie chronique, il est primordial d’organiser ce transfert de telle façon que les trois facteurs techniques (convivialité), individuels (motivation, formation et compétence), et organisationnels (soutien de l’aidant) soient mis en place pour garantir une autonomie aux quatre niveaux, technique, clinique, fonctionnel et organisationnel. / Peritoneal dialysis (PD) is a home-based therapy that purifies blood via a peritoneal membrane to treat patients with end-stage renal disease. It requires from the patient some aptitudes (competence and motivation) and from the caregivers a particular organization to foster patient autonomy. However, in the context of a home-based therapy, such as in peritoneal dialysis, autonomy is a poorly conceptualized entity and has not been specifically measured. The objective of this thesis was to identify the dimensions and the levels of the patient’s autonomy and the factors associated in the context of using peritoneal dialysis. On the basis of the Self-determination theory and a literature review, a conceptual framework was developed which assumed that three main factors could influence the autonomy: individual (motivation, competence), technological (user-friendliness), and organizational factors (different types of support). To test the assumptions supported by our framework, a mixed method design composed of two sequential phases was developed. A first qualitative phase - conducted through open-ended interviews with 12 patients and 11 nurses - was performed to explore and better define the dimensions of autonomy of the patients treated by peritoneal dialysis. The data obtained was used to enhance the development of a questionnaire, which was mailed during the second quantitative phase to a random sample of patients. This questionnaire was completed and returned by 98 patients from the population of Québec peritoneal dialysis users (N=700). The objective of this second phase was to assess the patients’ autonomy levels and to examine the relationship between the three factors (individual, technological and organizational) and the four dimensions of autonomy. Data were analysed using univariate statistics and multiple linear regression model. Our results show that four dimensions of autonomy are essential to achieve peritoneal dialysis at home : clinical autonomy (performing basic clinical tasks), technical (technical tasks), functional (daily freedom) and organizational autonomy (independence from the care centre). The patients gave higher rating for organizational autonomy (4,5 mean score on five-point Likert scale); 4,1 for clinical autonomy; 4,1 score for functional autonomy and 4,8 for technical autonomy. Each of these dimensions of autonomy was associated with one or more of three factors from the conceptual model : individual, technology and organizational factors. In some cases, the type of the peritoneal dialysis technology (manual or automated) contributed to some dimension of autonomy. More specifically, the motivation could facilitate functional autonomy. The technology user-friendliness might allow greater clinical autonomy, but a muscular disease could compromise it. The patient competence and the user-friendliness might contribute to the organizational autonomy. Finally, all the patients reported being highly autonomous on manipulating the technology. This result could be explained by adequate training during the predialysis period, continuous support and daily manipulation of the technology. Even though our results were obtained for the peritoneal dialysis application, we retain that when transferring the handling of a home therapy technology to treat a chronic disease, it is essential to coordinate the transfer so that the three factors, the user-friendliness, individual factors such as motivation and competence, and organizational factors (different types of support) are in place to ensure autonomy at the four levels, technical, clinical, functional and organizational.

L'imagerie médicale est une activité de soins à la croisée de toutes les spécialités médicales. Elle est devenue une activité de soins primordiale au coeur du diagnostic et du traitement de nombreuses pathologies en oncologie, neurologie et cardiologie, par exemple. Son rôle essentiel dans le parcours de soins du patient est le résultat du développement important des technologies, mais également des indications cliniques. L'encadrement de l'imagerie médicale dans le système de santé français reste néanmoins flou et bordé de contraintes juridiques et économiques. Ce flou juridique et économique est un frein à l'accès effectif aux techniques d'imagerie médicale pour les patients à travers notamment un contrôle exacerbé des installations des équipements et une tarification des actes désorganisée. Par ailleurs, l'absence d'évaluations médico-économiques retarde l'implémentation des innovations et crée même des risques d'atteinte à la sécurité et à la qualité des examens d'imagerie réalisés. / Medical imaging is a care activity at the crossroads of all medical specialties. It has become a primary care activity at the heart of the diagnosis and treatment of many pathologies in oncology, neurology and cardiology, for instance. Its essential role in the care path of the patient is the result of the important development of the technologies, but also of the clinical indications. The framing of medical imaging in the French healthcare system remains nevertheless unclear and bordered by legal and economic constraints. This legal and economic uncertainty is an obstacle to the effective access to medical imaging technology for patients through, in particular, an exacerbated control of equipment installations and a disorganized acts pricing procedure. Furthermore, the lack of medico-economic evaluations delays the implementation of innovations and even creates risks to the safety and quality of the imaging tests performed.