La littérature démontre qu'entre le cinquième et les trois quarts des enfants placés se déplacent d'un milieu d'hébergement à un autre au fil de leur parcours de placements. Cette accumulation de déplacements devient une pente glissante vers l'instabilité et risque de compromettre leur bien-être. L'objectif général de cette thèse par article est de mieux décrire et comprendre l'instabilité des parcours de placements et ses liens avec les comportements, cognitions et émotions chez les adolescentes placées en contexte de réadaptation. Le premier article vise à identifier les parcours de placements des adolescentes placées en centres de réadaptation, et ce, depuis leur tout premier placement. Trois parcours de placements ont été identifiés chez les 315 adolescentes qui composent l'échantillon : un parcours à faible cumul de changements, un parcours à cumul de changements relationnels et un parcours à cumul de changements physiques. Le parcours à faible cumul de changements est emprunté par quatre adolescentes sur cinq (80,65 %) et a été qualifié ainsi puisque l'ensemble des indicateurs pour ce profil se situe sous la moyenne de l'échantillon. Les deux parcours de placements qui cumulent le plus de changements représentent quant à eux une adolescente sur cinq. D'abord, le parcours à cumul de changements relationnels (13%) se qualifie ainsi par l'ampleur du nombre d'intervenants qui ont été, tour à tour, responsables du dossier des adolescentes de ce profil. Celles-ci cumulent en moyenne 10 intervenants responsables, les plaçant bien au-dessus de la moyenne de l'échantillon. Enfin, le parcours à cumul de changements physiques (6,35 %) se caractérise par l'ampleur du nombre de déplacements cumulés (placements et sorties infructueuses de placement). En tout, près de 20 déplacements ont été cumulés chez les adolescentes de ces parcours, les situant très au-dessus de la moyenne de l'échantillon. Le deuxième article a pour but d'évaluer les liens d’association entre les parcours de placements et les problèmes de comportement des adolescentes. Nous avons étudié plusieurs problèmes de comportement spécifiques, soient l'agression, les vols, la consommation de substances psychoactives, la fréquentation de membres de gang et la prostitution. Cet article établit une association entre le fait d'avoir emprunté un parcours de cumul de changements physiques et la fréquence de l'engagement dans la prostitution (B = .648; p = 0.001) sur une période de 18 mois, et ce, peu importe l'âge des adolescentes. Le troisième article de cette thèse vise à comprendre le sens accordé au parcours de placements et à l'instabilité chez 15 jeunes femmes quelques années après leur sortie de placement. Les résultats pointent vers trois manières d'expérimenter l'instabilité en placement selon le niveau de pouvoir d'agir perçu au fil du parcours. Ainsi, alors que certaines jeunes femmes expliquent avoir surtout observé l'instabilité en placement, d'autres affirment l'avoir subie, et d'autres précisent l'avoir provoquée, surtout à travers leurs nombreuses fugues. Les bouleversements psychologiques, soient cognitifs et émotionnels qui ressortent de ces diverses perceptions de l'instabilité diffèrent et soulignent l'importance de la notion du pouvoir d'agir dans l'expérience de l'instabilité en placement. En somme, cette thèse suggère qu’une description plus holistique des parcours de placements exige d’aller au-delà de la mesure de ce seul indicateur en prenant en compte les placements dans leur globalité. Elle propose également de décloisonner la mesure de problèmes de comportement pour mesurer des comportements spécifiques plutôt que la propension générale aux problèmes de comportement. Enfin, la multiplication des points de vue à travers notre étude qualitative permet de mieux comprendre le sens que prend l'instabilité en placement chez les jeunes ainsi que ses répercussions cognitives et émotionnelles.

Les personnes présentant une déficience intellectuelle (DI) sont plus à risque de manifester des comportements problématiques dû, entre autres, à des déficits de communication, des syndromes génétiques, des problèmes de santé associés avec cette clientèle. Lorsque des personnes présentant une DI manifestent des comportements agressifs, la probabilité qu'elles soient blessées, isolées et qu'elles subissent des interventions plus restrictives est plus élevée. En outre, on observe une augmentation du risque de blessures chez leurs proches, une augmentation du stress des intervenants, ainsi qu'une augmentation des coûts reliés aux services dont la personne a besoin. On sait, par ailleurs, que des interventions adéquates et planifiées diminuent ces conséquences négatives pour la personne présentant une DI et son entourage. Le premier volet de cette thèse visait à identifier les variables personnelles, comportementales et environnementales reliées à l'utilisation des mesures de contrôle auprès des personnes présentant une déficience intellectuelle (DI) et manifestant des comportements agressifs. Pour ce faire, des questionnaires ont été envoyés dans les centres de réadaptation en déficience intellectuelle et trouble envahissant du développement (CRDITED) au Québec. Des données concernant 81 adultes présentant une DI et manifestant des comportements agressifs ont été obtenues. Les résultats révèlent que 63 % des participants ont vécu une mesure de contrôle dans les trois derniers mois. Plus précisément, 44,4 % ont subi une mesure d'isolement, 42 % une contention physique et 27,2 % une contention mécanique. De plus, le mode de communication, la prise d'anxiolytiques, la sévérité des comportements agressifs, la présence d'une analyse fonctionnelle au dossier ainsi que le fait d'avoir un intervenant ayant moins d'années d'expérience auprès de la clientèle se sont avérés des prédicteurs de l'utilisation d'une mesure de contrôle auprès des participants. Le second volet de cette thèse visait à documenter les perceptions des personnes présentant une DI et des intervenants envers l'utilisation des mesures de contrôle. Pour ce faire des entrevues ont été effectuées auprès de huit personnes présentant une DI et huit intervenants ayant participé au premier volet de cette thèse et ayant reçu ou appliqué une mesure de contrôle dans le dernier mois. Les entrevues portaient sur leur compréhension des mesures de contrôle, l'impact sur la relation, les émotions ressenties lors des interventions ainsi que les interventions alternatives possibles. Les résultats révèlent que les participants présentant une DI ainsi que les intervenants vivent beaucoup d'émotions négatives en lien avec les mesures de contrôle. Néanmoins, la majorité des participants semblent comprendre le but des mesures de contrôle et ont été en mesure d'identifier des interventions alternatives. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : déficience intellectuelle, comportements agressifs, mesures de contrôle, contention, isolement.

L'alliance de travail, qui est composée à la fois d'un lien émotionnel partagé et d'une collaboration sur les objectifs et tâches de traitement, a démontré des effets bénéfiques à travers une variété de traitements en milieu ouvert. L'importance d'une telle alliance dans des contextes de traitement qui s’éloignent des milieux ouverts, comme les centres de réadaptation, demeure toutefois méconnue. Compte tenu que de tels milieux sont souvent associés à des enjeux supplémentaires (la confidentialité peut être plus limitée, le rôle des intervenants impliquant à la fois du contrôle et de la relation d’aide, etc.), il convient de s’interroger sur la place réservée à l’alliance dans ce contexte. Règle générale, certains sous-groupes d’adolescents reçoivent aussi moins d’attention dans les études s’attardant à l’alliance. C’est le cas notamment des adolescents qui ont des troubles de conduites et des symptômes de stress post-traumatiques, des problématiques qui sont souvent rencontrées chez les jeunes en centre de réadaptation. Dans le même ordre d’idées, les écrits sur l’alliance auprès des jeunes s’intéressent rarement à un échantillon exclusivement féminin, alors que les adolescentes ont davantage tendance que leurs confrères à revendiquer de meilleures relations avec leurs intervenants. La présente thèse s'intéresse donc à l’importance de l'alliance de travail entre 175 adolescentes hébergées en centre de réadaptation et leur intervenant de suivi. Elle est divisée en trois articles complémentaires qui étudient l’établissement et les effets de l’alliance dans un tel contexte. Le premier article vise à identifier différents profils d’adolescentes (en fonction de leurs caractéristiques prétraitements) qui prédisent une alliance de travail plus forte ou plus faible en centre de réadaptation. Trois profils se distinguent en fonction d’un ensemble de caractéristiques (problèmes de comportement, problèmes interpersonnels, symptômes liés au trauma, efficacité personnelle et réceptivité au changement) : les adolescentes avec 1)“moins de problèmes”, 2)“en détresse” et 3) “plus de problèmes/extériorisation”. Les adolescentes qui ont “plus de problèmes/extériorisation” sont plus susceptibles de rapporter une alliance faible, comparativement aux adolescentes “en détresse”. Le deuxième article vise à déterminer à quel point l’alliance de travail entre des adolescentes et leur intervenant de suivi prédit leurs trajectoires de problèmes de comportement, de la mi-adolescence jusqu’à l’émergence de l’âge adulte. Les résultats démontrent que plus l'alliance rapportée par les adolescentes est faible, plus ces dernières sont à risque d'emprunter une trajectoire caractérisée par davantage de problèmes de comportement, plutôt que des trajectoires caractérisées par de moindre problèmes ou un déclin de ces problèmes. Le troisième article vise à déterminer dans quelle mesure l’alliance de travail entre les adolescentes et leur intervenant de suivi prédit les symptômes liés au trauma que les adolescentes rapportent à l’émergence de l’âge adulte. Les résultats démontrent des effets positifs de l’alliance sur plusieurs symptômes, au-delà des symptômes que les adolescentes présentaient à leur entrée en centre de réadaptation. Une plus forte alliance prédit ainsi de moindres symptômes de dépression, de stress post-traumatique et d’extériorisation de la détresse au tournant de l'âge adulte. En définitive, la thèse peut avoir des implications à la fois pour la recherche, la formation et la pratique. Les résultats permettent notamment de couvrir le terrain jusqu’alors méconnu de l’alliance de travail avec une clientèle d’adolescentes en centre de réadaptation, en établissant que c’est un processus d’intervention bénéfique pour cette clientèle. La connaissance des profils ayant un impact sur l’établissement de l’alliance et des effets de l’alliance sur leur clientèle peut aussi offrir des pistes intéressantes pour la formation des intervenants en lien avec l’alliance de travail et peut les outiller en lien avec les observations qu’ils font dans le cadre de leur pratique.

Le ministère de la Santé et des Services sociaux estime à 3% la proportion de la population québécoise présentant une déficience intellectuelle (Fédération québécoise des centres de réadaptation en déficience intellectuelle et en trouble envahissant du développement, 2006). Afin de répondre aux besoins de cette clientèle et faciliter leur intégration sociale, le ministère de la Santé et des Services sociaux a produit en 2001 un énoncé intitulé De l'intégration à la participation sociale. Constitué des premières orientations ministérielles en matière de déficience intellectuelle, ce document est à l'origine de profondes transformations et de nouvelles organisations dans le réseau de services destiné à cette clientèle. La présente étude porte sur l'implantation d'un nouveau processus clinique destiné à la clientèle adulte du Centre de réadaptation en déficience intellectuelle de Québec (CRDIQ). Ce processus a été implanté en 2004 et visait initialement à standardiser les pratiques à travers les différents points de services. Le premier objectif général de cette recherche est de connaître quelles sont les perspectives des gestionnaires et des intervenants en ce qui a trait au processus clinique du CRDIQ. Plus spécifiquement, il vise à cerner leurs points de vue concernant les objectifs spécifiques suivants, à savoir: quels étaient les objectifs initiaux du processus clinique du CRDIQ; ceux-ci font-ils consensus auprès des différents types d'acteurs (gestionnaires, intervenants, usagers, proches et partenaires); quels moyens ont été mis en oeuvre pour atteindre ces objectifs; dans quelles mesures ces objectifs ont-ils été atteints; et quelles sont les principales forces et limites de ce processus clinique. Le second objectif général de cette recherche est d'identifier si les perspectives des intervenants et des gestionnaires diffèrent de façon importante à ce sujet. L'approche privilégiée est l'évaluation formative par l'entremise de l'étude de cas; le processus clinique étant ici le ± cas ¿. Deux sources de données ont été utilisées, soit la documentation et les entrevues. Treize personnes ont été interrogées mais seulement neuf d'entre-elles ont été retenues pour l'échantillon final (N=9), les quatre autres participants appartenant à des sous-groupes différents trop faiblement représentés dans leur catégorie respective. Une partie de leur témoignage a néanmoins été retenue dans une section distincte de la discussion afin de pouvoir bénéficier de la richesse et de la complémentarité de leurs propos et d'identifier des pistes futures de recherche. Parmi les participants retenus dans l'échantillon (N=9) de cette étude, on retrouve des gestionnaires ainsi que des intervenants. Cette recherche a notamment permis de constater que bien que les objectifs du processus clinique soient rédigés de façon plutôt implicite et que le consensus à leur sujet soit nuancé, la spécialisation des pratiques ainsi que la priorité accordée aux besoins spécifiques des usagers semblent être un élément commun aux perspectives des gestionnaires et intervenants rencontrés. Quant aux principales différences de perspectives entre ceux-ci, trois différences ont particulièrement retenus l'attention : la priorité accordée à l'objectif identifiant la détermination de bases théoriques et méthodologiques de l'intervention comme étant un objectif visé initialement par le processus clinique, les causes qui expliqueraient la présence nuancée d'un consensus entourant les objectifs initiaux du processus clinique ainsi que le rôle de l'encadrement offert par les spécialistes en activités cliniques.

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La fugue est une problématique importante pour les instances veillant à protéger la sécurité et le développement des enfants et adolescents. Au Québec, un jeune sur quatre hébergé en centre de réadaptation l'expérimente. Bien que le taux de jeunes fugueurs reste stable, au cours des dernières années, le nombre d’absences s'est avéré en hausse. Cela signifie que ceux qui ont quitté leur milieu de vie substitut l'ont fait plus souvent. Puisque ce comportement peut compromettre la sécurité et le développement des enfants sous la responsabilité de ces instances, il faut chercher à déterminer les facteurs de risque individuels qui y sont associés. Il importe également de comprendre les caractéristiques du milieu de vie substitut et, plus largement, du contexte social environnant qui peuvent venir augmenter ou diminuer le risque. Une gestion efficace du risque de fugue passe nécessairement par une compréhension systémique de différents facteurs de risque individuels, organisationnels et environnementaux qui s’influencent et interagissent. Afin de considérer l’ensemble des caractéristiques permettant de prédire l'occurrence et la récurrence de la fugue, cette thèse poursuit deux objectifs principaux, abordés à partir d’une méthodologie mixte, alliant les méthodes quantitative et qualitative. Premièrement, le Guide d’évaluation du risque de fugue, un outil permettant d’évaluer le risque de fugue chez les jeunes hébergés en centre de réadaptation a été développé et validé. Un modèle composé initialement de 25 facteurs de risque a été soumis à diverses analyses psychométriques pour mettre à l'épreuve sa fidélité et sa validité prédictive. Des analyses de courbes ROC ont permis de déterminer que le modèle offrant la meilleure valeur prédictive en est un qui regroupe 15 éléments. De ce nombre, huit concernent des enjeux relationnels (ex.: alliance thérapeutique, réseau social, conflits, etc.). Une part importante de la prévention de la fugue doit donc s’intéresser à la façon dont le jeune interagit avec son entourage. Deuxièmement, 15 entretiens ont été réalisés auprès d’acteurs-clés afin de mieux cerner les caractéristiques du milieu de vie substitut qui peuvent avoir une incidence sur le risque de fugue. L’étude de ces facteurs situationnels a permis de comprendre en quoi l'historique récent de fugues dans le milieu de vie substitut, l’encadrement physique, les équipes d’intervenants, les composantes organisationnelles et les caractéristiques de la prise en charge peuvent prévenir ou accroitre le risque de fugue. Ces entretiens ont également mis de l’avant l’importance du contexte social environnant dans la compréhension de la problématique. En somme, cette thèse avance que la gestion du risque implique non seulement qu'on identifie les caractéristiques du jeune qui le prédisposent à la fugue, mais que l'on comprenne également en quoi des facteurs situationnels réduisent ou exacerbent le risque. Enfin, elle soutient que cette compréhension reste incomplète si l’on ne tient pas compte de certaines composantes du contexte social environnant. / The subject of runaways is an important preoccupation for child welfare services responsible for youth protection. In Québec, one in four youths living in a residential treatment center will experiment running away. Although these statistics tend to remain stable, in recent years an increase in absences has been observed. This can lead us to believe that those who leave the substitute care, do it more frequently. Managing risks in the youth protection system is a high stakes endeavor. In fact, runaway behaviors can potentially compromise the security and development of the youths for whom child welfare services have a responsibility. An optimal management of these risks implies evaluating them. Such an evaluation must not only determine the factors predisposing the youth to run away, it must also aim to identify the characteristics of the environment, how they influence the phenomena and eventually how they contribute to heighten or lessen these risks. A systemic understanding of the different individual and environmental risk factors, influencing and interacting with one another, must be considered when managing such risks in a protection setting. Considering these overall characteristics and their predictive value, this thesis has targeted two main objectives, based on a mix-méthod. A first goal was to develop a clinically valid tool evaluating the risk of running away for youths living in a residential treatment center. Applicating a model initially including 25 risk factors, diversified psychometric analysis measured the fidelity and predictive validity of the Guide d’évaluation du risque de fugue. In particular, ROC curves analysis helped determine that the model offering the best predictive value uses 15 risk factors. Of these 15 factors, 8 are pertaining to the quality of the relationships the youth has with his environment (quality of therapeutic alliance, conflictual relationships, peer and social relationships, etc…). This supposes that to better prevent the phenomena of running away in these contexts, a large part of these evaluations must take into account how the youth interacts with his environment. In second place, 15 interviews were conducted with key actors to better understand the characteristics and organisation of these residential treatment centers, and eventually their incidence on the risks of runaway behaviors. The careful study of situational factors has helped understand the influence of the actual presence of runaway behaviors, the physical environment, the teams of professionals; the characteristics of psychosocial treatment and finally the organisational components, and how they can prevent or increase these risks. These interviews have also highlighted the importance of the exterior environment in which the child welfare system is rooted and how this context affects the comprehension on these behaviors. Ultimately the results of this thesis lead us to believe that managing the risks of runaway behaviors not only implies evaluating the youth’s characteristics and how they predispose them to such behaviors but equally implies that situational factors have a role in preventing or increasing the risks. Although it should be mentioned that this evaluation is incomplete without the analysis of the exterior environment’s components and how they will facilitate or limit the risk management of professionals and child welfare organisations.