Dans la première partie du travail, suite à deux épidémies à K. pneumoniae productrices de carbapénémases, nous avons défini une stratégie précise qui nous a permis de maîtriser et de stopper la première épidémie et de très rapidement contrôler la seconde. Des mesures similaires ont été appliquées avec succès dans d'autres hôpitaux en France, en Israël et aux USA. Ces deux épidémies étant liées à la diffusion de clone épidémique, nous avons étudié la prévalence des facteurs de virulence parmi une collection internationale de souches de K. pneumoniae multirésistantes aux antibiotiques. Nous avons pu établir un lien entre résistance et virulence avec, en particulier une forte prévalence (42%) d'un îlot de pathogénicité portant la yersiniabactine, Ybts, qui joue essentiel dans l'expression du phénotype hyper-virulent de Yersinia sp. Dans la deuxième partie, nous montrons que les souches de K. pneumoniae productrices de BLSE de type CTX-M-15, sont associées à des plasmides appartenant au groupe d'incompatibilité IncF alors que les plasmides portant les gènes blaSHV et ceux portant les carbapénémases, sont moins bien caractérisés et souvent non typables par la méthode de PCR. Ces résultats incitent au séquençage des plasmides. Nous avons procédé au séquençage et à l'annotation du premier plasmide portant à la fois KPC-2 et SHV-12 isolé d'une souche de K. pneumoniae. Cette analyse nous a permis de mettre en évidence un nouveau groupe d'incompatibilité (IncX) impliqué pour la première fois dans la multirésistance chez K. pneumoniae. Nous avons pu montrer l'insertion du transposon Tn4401 (KPC) au sein du transposon portant la BLSE de type SHV-12

Les personnes présentant une déficience intellectuelle (DI) sont plus à risque de manifester des comportements problématiques dû, entre autres, à des déficits de communication, des syndromes génétiques, des problèmes de santé associés avec cette clientèle. Lorsque des personnes présentant une DI manifestent des comportements agressifs, la probabilité qu'elles soient blessées, isolées et qu'elles subissent des interventions plus restrictives est plus élevée. En outre, on observe une augmentation du risque de blessures chez leurs proches, une augmentation du stress des intervenants, ainsi qu'une augmentation des coûts reliés aux services dont la personne a besoin. On sait, par ailleurs, que des interventions adéquates et planifiées diminuent ces conséquences négatives pour la personne présentant une DI et son entourage. Le premier volet de cette thèse visait à identifier les variables personnelles, comportementales et environnementales reliées à l'utilisation des mesures de contrôle auprès des personnes présentant une déficience intellectuelle (DI) et manifestant des comportements agressifs. Pour ce faire, des questionnaires ont été envoyés dans les centres de réadaptation en déficience intellectuelle et trouble envahissant du développement (CRDITED) au Québec. Des données concernant 81 adultes présentant une DI et manifestant des comportements agressifs ont été obtenues. Les résultats révèlent que 63 % des participants ont vécu une mesure de contrôle dans les trois derniers mois. Plus précisément, 44,4 % ont subi une mesure d'isolement, 42 % une contention physique et 27,2 % une contention mécanique. De plus, le mode de communication, la prise d'anxiolytiques, la sévérité des comportements agressifs, la présence d'une analyse fonctionnelle au dossier ainsi que le fait d'avoir un intervenant ayant moins d'années d'expérience auprès de la clientèle se sont avérés des prédicteurs de l'utilisation d'une mesure de contrôle auprès des participants. Le second volet de cette thèse visait à documenter les perceptions des personnes présentant une DI et des intervenants envers l'utilisation des mesures de contrôle. Pour ce faire des entrevues ont été effectuées auprès de huit personnes présentant une DI et huit intervenants ayant participé au premier volet de cette thèse et ayant reçu ou appliqué une mesure de contrôle dans le dernier mois. Les entrevues portaient sur leur compréhension des mesures de contrôle, l'impact sur la relation, les émotions ressenties lors des interventions ainsi que les interventions alternatives possibles. Les résultats révèlent que les participants présentant une DI ainsi que les intervenants vivent beaucoup d'émotions négatives en lien avec les mesures de contrôle. Néanmoins, la majorité des participants semblent comprendre le but des mesures de contrôle et ont été en mesure d'identifier des interventions alternatives. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : déficience intellectuelle, comportements agressifs, mesures de contrôle, contention, isolement.

L'encéphalopathie spongiforme bovine (ESB) est une maladie neuro-dégénérative fatale affectant les bovins ; elle est également une zoonose à l'origine du variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob. Identifiée pour la première fois au Royaume-Uni en 1986, cette maladie s'est rapidement étendue en Europe, malgré la mise en place de mesures de contrôle. En raison des particularités épidémiologiques de l'ESB (longue période d'incubation, âge précoce à l'infection et diagnostic post-mortem possible uniquement en fin d'incubation), l'évolution temporelle de l'exposition des bovins à l'ESB ne peut être appréhendée qu'à partir de la modélisation. Nous avons utilisé le modèle Age-Période-Cohorte afin de (ré)évaluer, en relation avec les principales mesures de contrôle, l'évolution de l'épizootie d'ESB à la lumière des données de surveillance les plus récente, en France, et dans six autres pays européens : Allemagne, Irlande, Italie, Pays-Bas, Pologne et Royaume-Uni.

L’encéphalopathie spongiforme bovine (ESB) est une maladie neuro-dégénérative fatale affectant les bovins ; elle est également une zoonose à l’origine du variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob. Identifiée pour la première fois au Royaume-Uni en 1986, cette maladie s’est rapidement étendue en Europe, malgré la mise en place de mesures de contrôle. En raison des particularités épidémiologiques de l’ESB (longue période d’incubation, âge précoce à l’infection et diagnostic post-mortem possible uniquement en fin d’incubation), l’évolution temporelle de l’exposition des bovins à l’ESB ne peut être appréhendée qu’à partir de la modélisation. Nous avons utilisé le modèle Age-Période-Cohorte afin de (ré)évaluer, en relation avec les principales mesures de contrôle, l’évolution de l’épizootie d’ESB à la lumière des données de surveillance les plus récente, en France, et dans six autres pays européens : Allemagne, Irlande, Italie, Pays-Bas, Pologne et Royaume-Uni. / Bovine spongiform encephalopathy is a fatal neurodegenerative disease affecting cattle and transmissible to humans as the cause of variant Creutzfeldt-Jakob disease. BSE was first identified in 1986 in United Kingdom, before spreading to European countries despite the implementation of control measures. Due to BSE epidemiological characteristics (long incubation period, early age at infection and post-mortem diagnostic at end stage of incubation period), time trend of BSE cattle exposure can only be estimated by modeling. We used age-period-cohort model in order to (re)evaluate, in relation to the main control measures, the trend of BSE epidemic, using the most recent surveillance data in France and six other European countries: Germany, Ireland, Italy, the Netherlands, Poland and United Kingdom.

Le présent mémoire porte sur les représentations sociales de la dangerosité en psychiatrie chez les intervenants de proximité (infirmières, préposés, et agent de sécurité), d’un milieu de soins psychiatriques. Nous cherchons à explorer comment ces intervenants perçoivent et interprètent les risques inhérents à leur métier et comment ils y réagissent en situation d’incertitude. Les concepts de dangerosité, d’ « individu dangereux » et de risque en psychiatrie sont abordés dans le présent mémoire, à travers un angle historique, social et anthropologique, suivant les lectures de Michel Foucault; de Robert Castel; de Ian Hacking; et de Mary Douglas. De l’observation participante dans une unité de soins psychiatriques aigus et des entrevues semi-structurées ont été réalisées auprès d’une dizaine d’intervenants en santé mentale. Une approche ethnographique et interprétative nous a permis de dégager les principales récurrences, divergences et contradictions intra et inter intervenants sur la question de la dangerosité et du risque en psychiatrie. Les résultats sont séparés en fonction de trois grands thèmes : 1) représentations sociales de la dangerosité 2) perceptions du risque au travail 3) réactions face au risque perçu. L’analyse de nos résultats montre que les connaissances qu’ont les intervenants sur la dangerosité ne se limitent pas à celles produites par le savoir expert, elles s’ouvrent aussi sur leur propre réalité clinique. De plus, contrairement aux prédictions du savoir expert, la différence observée entre les pratiques de contrôle des intervenants n’est pas la conséquence d’une surestimation du risque ni d’un manque d’information « objective » sur les facteurs de risque du comportement agressif, mais s’explique davantage en fonction de la présence ou de l’absence d’un lien thérapeutique et du degré de reconnaissance sociale dans les interactions entre les soignants et les soignés. Les éléments qui renforcent ou limitent l’établissement d’un lien de confiance sont explicités dans le présent mémoire. / The present thesis analyzes social perceptions regarding danger and risk experienced in a psychiatric setting. We seek to explore how psychiatric practitioners and staff, who are confronted daily with aggressivity, perceive the risks inherent in their work and how they react in situations of uncertainty. The concepts of “dangerousness”, “dangerous subjects” and of “risk” in psychiatry are considered in this thesis, through anthropological, historical and sociological perspectives based on the work of Michel Foucault, Robert Castel, Ian Hacking and Mary Douglas. Participant observation in an acute care psychiatric unit, along with semi-structured interviews were carried out with more than ten practitioners (including nurses, beneficiary attendants, and security agents). The use of both an ethnographic and interpretative approach highlighted similarities, disparities and contradictions between the narratives of different categories of staff, as well as between individual staff and practitioners, regarding danger and risk in psychiatry .The results are divided into three disparate themes: 1) social perceptions of dangerousness and risks associated with aggression 2) perceptions of risk in the workplace 3) reaction towards perceived risk. This analysis demonstrates that staff and practitioners’ implicit knowledge regarding ‘dangerousness’ is derived from a continuous incorporation of expert knowledge, based on objective risk factors, and the clinical reality in which they interact on a daily basis. Moreover, contrary to the predictions of experts, the difference between practitioners control practices does not derive from an overestimation of risk, nor is it the consequence of a lack of objective information regarding such risk. It can, instead, be explained by the presence or absence of a therapeutic relationship and by the degree of social recognition between caregiver and patient. The elements that strengthen or limit the establishment of trust will be further elucidated in the present discussion.

The spread of healthcare-associated infections (HAIs) and multi-drug resistance in healthcare networks is a major public health issue. Evaluating the role of inter-facility patient transfers that form the structure of these networks may provide insights on novel infection control measures. Identifying novel infection control strategies is especially important for multi-drug resistant pathogens such as Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (CPE) due to limited treatment options. The increasing use of inter-individual contact and inter-facility transfer network data in mathematical modelling of HAI spread has helped these models become more realistic; however, they remain limited to a few settings and pathogens. The main objectives of this thesis were two-fold: 1) to better understand the structure of the healthcare networks of France and their impact on HAI spread dynamics; and 2) to assess the role of transfers on the spread of CPE in France during the 2012 to 2015 period. The French healthcare networks are characterized by centralized patient flows towards hubs hospitals and a two-tier community clustering structure. We also found that networks of patients with HAIs form the same underlying structure as that of the general patient population. The number of CPE episodes have increased over time in France and projections estimate that the number of monthly episodes could continue to increase with seasonal peaks in October. The general patient network was used to show that, since 2012, patient transfers have played an increasingly important role over time in the spread of CPE in France. Multiple spreading events of CPE linked to patient transfers were also observed. Despite subtle differences in the flows of patients with an HAI and the general patient population, the general patient network may best inform novel infection control measures for pathogen spread. The structure of healthcare networks may help serve as a basis for novel infection control strategies to tackle HAIs in general but also CPE in particular. Key healthcare hubs in large metropoles and key patient flows connecting hospital communities at the local and regional level should be considered in the development of coordinated regional strategies to control pathogen spread in healthcare systems. / La propagation des infections nosocomiales (IN), notamment liées aux bactéries multi-résistantes, au sein du réseau des hôpitaux, est un grand enjeu de santé publique. L’évaluation du rôle joué par les transferts inter-établissements des patients sur cette propagation pourrait permettre l’élaboration de nouvelles mesures de contrôle. L’identification de nouvelles mesures de contrôle est particulièrement importante pour les bactéries résistantes aux antibiotiques comme les entérobactéries productrices de carbapenemase (EPC) pour lesquelles les possibilités de traitement sont très limitées. L’utilisation des données de réseaux de contact inter-individus et de transferts inter-établissement dans la modélisation mathématique ont rendu ces modèles plus proches de la réalité. Toutefois, ces derniers restent limités à quelques milieux hospitaliers et quelques pathogènes. La thèse a eu pour objectifs de 1) mieux comprendre la structure des réseaux hospitaliers français et leur impact sur la propagation des IN ; et 2) évaluer le rôle des transferts sur la propagation des EPC.Les réseaux hospitaliers français sont caractérisés par des flux de patients vers des hubs et par deux niveaux de communautés des hôpitaux. La structure du réseau de transfert des patients présentant une IN n’est pas différente de celle du réseau général de transfert des patients. Au cours des dernières années, le nombre d’épisode d’EPC a augmenté en France et les prédictions prévoient une poursuite de cette augmentation, avec des pics de saisonnalité en octobre. Ce travail a également montré que, depuis 2012, les transferts de patients jouent avec les années un rôle de plus en plus important sur la diffusion des EPC en France. Des évènements de propagation multiple liée aux transferts sont également de plus en plus souvent observés.En conséquence, la structure du réseau des hôpitaux pourrait servir de base pour la proposition des nouvelles stratégies de contrôles des IN en général, et des EPC en particulier. Les hôpitaux très connectés des grandes métropoles et les flux des patients entre les communautés locale et régionale doivent être considérés pour le développement de mesures de contrôle coordonnées entre établissements de santé.

Pour faire face à la stigmatisation et l’exclusion vécues par les personnes atteintes de troubles mentaux, le Ministère de la Santé et des Services Sociaux au Québec (province du Canada) a mis en place un plan d’action en santé mentale 2005-2010, la force des liens, afin d’offrir des services de première ligne en santé mentale accessibles et efficients dans la communauté.. Cette société de droit par son dispositif législatif, veut protéger les personnes vulnérables d’autant plus les personnes présentant un danger pour elles-mêmes ou pour autrui, ceci parfois même au prix de leur liberté, par des mesures de contrôle, ce qui implique ingérence médicale et sociale. La révision des services de santé mentale dans un centre de santé et des services sociaux au Québec permet de préciser ce qu’en disent les acteurs impliqués et les personnes souffrant de troubles mentaux. Cette démarche met en évidence les difficultés des personnes utilisatrices de services pour recevoir le support nécessaire à leur intégration dans la communauté et à l’atteinte de leur pleine citoyenneté. Un des défis de l’avenir est de solliciter leur participation à différents niveaux de décision, les stratégies législatives internationales viennent illustrer et compléter cet alignement. / In order to take on stigmatization and exclusion experienced by people who have mental health problems, the Quebec Minister of Health and Social Services (province of Quebec in Canada) put in place The Mental Health Action Plan 2005 – 2010 The Strength of Links offering first line services in Mental Health that are accessible and of quality to the community. The Legislative assembly of Quebec as a society of rights wants to protect vulnerable persons and even more so those persons who are a danger to others or themselves sometimes at the price of their freedom, by measures of restraint that implicate medical and social intrusion. The revision of Mental Health Services in a Quebec Health and Social Services Centre permits clearer understanding of needs expressed by those implicated who suffer from mental health as well as the users of the services. This method gives a greater overview of the difficulties people have in receiving the necessary care and support so as to integrate fully in society as full citizenship entails. This is a challenge for the future, to seek their participation at different decision levels; international legislative strategies do illustrate and complete this alignment.