La Leucoencefalopatia Megalencefàlica amb Quists subcorticals (MLC) és un tipus rar de leucodistròfia vacuolitzant de progressió lenta, que presenta com a principals característiques clíniques macrocefàlia acusada durant els primers anys de vida, deteriorament de les funcions motores, epilèpsia i retard mental de grau mig. Actualment encara es desconeix el mecanisme fisiopatològic de la malaltia, i per tant ni hi ha cap tractament possible per als pacients. S’han descrit dos gens implicats en la malaltia MLC. El primer gen descobert s’anomena MLC1 i codifica per una proteïna de membrana que porta el mateix nom. El segon gen s’anomena GLIALCAM i codifica per una proteïna transmembrana de tipus I que també porta el mateix nom. S’ha decrit que la proteïna GlialCAM actua com a subunitat ß de MLC1 ja que es capaç de dirigir-la i concentrar-la a les unions cel·lulars. Per altra banda, GlialCAM també s’ha descrit com a subunitat auxiliar del canal de Cl- ClC-2 ja que és capaç de modificar les propietats d’activació i rectificació del canal. Recentment s’ha descrit mutacions en ClC-2 associades a un tipus de leucodistròfia vacuolitzant. L’objectiu general d’aquesta Tesi és avançar en la comprensió del possible mecanisme d’acció i la funció de la proteïna GlialCAM i ClC-2 i així aprofundir en el coneixement de en el seu paper en les cèl·lules glials així com en la fisiopatologia de les leucoencefalopaties vacuolitzants. Per a realizar aquest objectiu es van realitzar estudis d’estructura-funció de GlialCAM mitjançant la caracterització bioquímica i funcional de noves mutacions en GLIALCAM associades a MLC. S’ha obtingut una classificació de les mutacions en GLIALCAM en funció del defecte que presentaven. S’ha descrit mutacions defectives en la expressió proteica, defectives en la homooligomerització i en el tràfic a les unions cel·lulars, defectives únicament en el tràfic cel·lular, mutacions sensibles a la manca de MLC1 i mutacions defectives en la internalització de la proteïna. Paral·lelament es va aprofundir en la relació bioquímica entre GlialCAM i ClC-2 a partir de l’estudi bioquímic i funcional de mutacions en CLCN2 associades a leucoencefalopaties vacuolitzants. S’ha observat que GlialCAM augmenta la funció del canal ClC-2 a través de la modificació del gating del canal i de la estabilització de ClC-2 a la membrana plasmàtica però no sembla que millori la sortida de ClC-2 del reticle endoplasmàtic. A més, aquesta estabilització requereix de la formació d’homocomplexes de GlialCAM. Per últim, es va generar i caracteritzar un model knock-down de la proteïna ClC-2 per aprofundir el paper de ClC-2 en els astròcits. Així com també es va avançar en la relació bioquímica i funcional entre GlialCAM i ClC-2 en la fisiologia astrocitària. S’ha descrit que en astròcits en cultiu en condicions d’alta concentració de K+, similar al que succeiria en situacions d’alta activitat neuronal, ClC-2 es transloca de l’aparell de Golgi a les membranes cel·lulars, modificant les seves propietats funcionals per l’efecte de GlialCAM. En canvi, en astròcits deficients de MLC1, ClC-2 es troba retinguda citoplasmàticament. Aquest fet, indicaria que aquestes proteïnes podrien tenir un paper en el procés de sifoneig del K+, i per tant, la deslocalització de ClC-2 podria donar lloc a un desordre en l’homeòstasi d’aigua i ions. / Megalencephalic Leukoencephalopathy with subcortical Cysts (MLC) is a rare type of vacuolating leukodystrophy. Currently still unknown pathophysiological mechanism of the disease, and therefore there is no effective treatment possible for patients. There are two genes involved in the MLC disease. Gene was first discovered was MLC1 and this encodes for a membrane protein with the same name. The second gene is called GLIALCAM and encodes for a transmembrane protein type I that also carries the same name. In our group is has been described that GlialCAM acts as a protein ß subunit of MLC1 because it is able to direct and concentrate in the cellular junctions. Moreover, GlialCAM also act as auxiliary subunit of CLC-2 Cl channel as it is capable of modifying the activation and rectification properties of the channel. Recently, mutations in ClC-2 have been associated with a rare type of vacuolating leukodystrophy. The principal aim of this study is to advance in the knowledge of GlialCAM and ClC-2 in the glial cells and into the pathogenesis of vacuolating leukodistrophies. To accomplish the study, the group performed a biochemical and funcional characterization of new mutations in GLIALCAM associated with MLC. We suggest that the HEPACAM mutations described up to now can be classified in several groups. Some mutations can affect GlialCAM protein expression, affect its ability to cis-homooligomerize and consequently reduce their localization in cell–cell junctions. Some mutations can affect specifically only transinteractions between GlialCAM molecules or may be unstable without MLC1 and finally some mutations affect the protein internalization. Parallel progress was made in the biochemical relationship between GlialCAM and ClC-2 from biochemical and functional studies of mutations in CLCN2 associated with vacuolating leukodystrophies. GlialCAM has been observed to increase ClC-2 function by the modification of its gating and the stabilization of ClC-2 in the plasma membrane. In addition, the stabilization requires a previous formation of GlialCAM’s homocomplexes. Finally, a knock-down model of the CLC-2 protein was generated and characterized to deepen the role of CLC -2 astrocytes. As well as progress was made in biochemistry and functional relationship between CLC -2 and GlialCAM in the astrocitic physiology. It has been reported that astrocytes cultured in conditions of high concentrations of K + , similar to what happens in situations of high neuronal activity , CLC -2 translocates from the Golgi apparatus to the cell membrane , changing the its functional properties for the purpose of GlialCAM . However, in MLC1 deficient astrocytes, CLC -2 is retained intracellularly. This would indicate that these proteins could play a role in the potassium siphoning, and therefore the relocation of CLC -2 could lead to disorder in the homeostasis of water and ions.

Introducció:La gonartrosi, o artrosi del genoll, és la causa més freqüent de dolor al genoll després dels 50 anys. Es calcula que la gonartrosi causa símptomes invalidants en un 10% de les persones más grans de 55 anys i que una cuarta part d'aquestes pateixen una discapacitat greu.El tractament d'elecció de la gonartrosi invalidant és l'artroplàstia total de genoll, tècnica eficaç i cost-efectiva.Conèixer les expectatives del pacient de trobar millora amb la intervenció quirúrgica és important perquè com més s'apropin els resultats obtinguts d'un acte mèdic a les expectatives prèvies, més probabilitat d'obtenir la satisfacció del pacient.L'objectiu d'aquest treball és aprofundir en l'estudi de les expectatives prèvies a la intervenció d'artroplàstia total de genoll, en pacients diagnosticats de gonartrosi.Material i Mètode:Estudi transversalCriteris d'inclusió: - diagnòstic de gonartrosi i en llista d'espera per a ATG- sense trastorn cognitiu que interferís la comprensió dels qüestionaris- sense dificultat idiomàtica per a comprendre els qüestionarisCriteris d'exclusió:- pacients sense dades d'expectatives- pacients en espera d'ATG de revisió- pacients en espera d'artroplàstia unicompartimentalVariables recollides : Demogràfiques, Funció, Dolor, Estat de Salut, Estat Emocional, Avaluació Cognitiva, Expectatives.Resultats:La sèrie final de pacients que cumplian criteris es va composar de 497 pacients: 375 dones i 122 homes; amb una edat mitjana de 72.0 anys (DE7.0); dels quals 126 vivien sols i 371 amb la família; 363 referien estudis primaris, 108 eren analfabets i 15 tenien estudis superiors; 105 van consultar amb el Treballador Social abans de l'ingrés hospitalari i 198 manifestaven tenir dificultats d'accés al domicili habitual. El conjunt de la sèrie es trobava dins del rang de l'obesitat. Els pacients, en general no presentaven limitacions per a les AVD bàsiques, tenien pocs símptomes depressius, baixa comorbiditat, poc deteriorament cognitiu, un dolor al genoll abans de la intervenció entre moderat i sever, i la funció del genoll mitjanament limitada. Els dominis més alterats del SF-36 corresponien a la Funció Física i al Dolor corporal.Els valors trobats de les expectatives van ser: 12.3 (DE 1.6) per a les Expectatives Totals i 9.5 (DE 1.7) per a les Expectatives Màximes. Les Expectatives més valorades van ser : millora del dolor, millora del benestar general, millora en la deambulació, en pujar i baixar escales, en la mobilitat del genoll i en la mobilitat en general. Es van trobar correlacions estadísticament significatives entre les Expectatives i variables demogràfiques (edat, sexe, consulta amb el treballador social, portar una ATG prèviament); de funció (índex de Barthel i component resum Físic del SF-36); de dolor (dolor esperat als 6 mesos de la intervenció); d'estat emocional (símptomes depressius mesurats amb la GDS de Yesavage) i estat cognitiu.Segons l'anàlisi de regressió lineal les variables explicatives de les Expectatives Totals foren : l'índex de Barthel, edat i valor de la GDS mentre que de les Expectatives Màximes eren l'índex de Barthel, edat i valor de la GDS i s'afegien el sexe, dolor mesurat amb l'EVD i dolor esperat als sis mesos de la intervenció.Es van confeccionar taules de valors normals d'Expectatives Totals i Màximes.Conclusions:1. Les expectatives de millora són elevades2. Que aquestes es poden agrupar en: millora del dolor, millora d'aspectes funcionals bàsics i millora del benestar general3. S'han establert correlacions entre les expectatives i variables clíniques i demogràfiques4. Els resultats d'aquest estudi han permès confeccionar taules amb valors de normalitat per a la població de referència / Background: Knee osteoarthritis is the most frequent cause of knee pain in subjects higher of 50 years old. It has been estimated that in 10% of people over 55 years present disabling symptoms caused by knee osteoarthritis and in a quarter of the cases, disability is severe. The treatment of choice in disabling knee osteoarthritis is total knee arthroplasty (TKA), a technique cost-effective. To have knowledge of patients' expectations concerning surgery results is very important because the more similar the outcomes achieved to previous expectations are, the higher probability to get patients satisfied. The main objective of this study was to go more deeply in the study of expectations of patients with knee osteoarthritis have before surgery. Patients and Method: Transversal study of 497 consecutive patients.Inclusion criteria were:- Patients with knee osteoarthritis waiting for intervention of TKA- Absence of cognitive impairment that could interfere the fullfilling of questionnaires- Absence of language difficulties to understand questionnairesPatients were excluded if:- They were waiting for revision of TKA or unicompartimental arthroplasty- They not had data available regarding expectationsThe main variables collected were:- Demographic (age, gender, studies and family status) - Expectations Scale for TKA from the Hospital for Special Surgery (17 items)- A shortened version of the Geriatric Depression Scale (GDS)- Health-related quality of life assessed with the Short Form 36 (SF-36)- Charlson comorbidity index- Pfeiffer Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)- Pain and function subscales of the Knee Society Clinical Rating Scale (KSS)- Verbal Analogue Scale (VAS) of Pain- Barthel Index- History of previous TKA.Results: 122 men and 375 women with a mean age of 72.0 (SD 7.0). 371 lived with other family members and 126 lived alone. Educational level was primary studies in 363 cases, secondary and high studies in 15, and 108 can not read or write. 105 subjects had contacted to social worker before hospital admission and 198 referred architectural barriers to access to their houses. Mean weight of the sample was within the range of obesity. Most of the patients were able to perform the activities of daily life. The sample did not present depressive symptoms, comorbidity or cognitive impairment either. They referred painful knee of moderate-high intensity and knee function was also moderately limited. The most affected dimensions in the SF-36 were Physical function and Body pain.The values of total and maximal expectations were 12.3 (SD 1.6) and 9.5 (SD 1.7), respectively. The most appreciated expectations were those concerning improvement in pain, general well-being, walking, going up and down the stairs, mobility of the knee and general mobility.A significant statistically correlation was found between expectations and demographic variables (age, gender, social worker intervention, being carrier of a total knee replacement in the contralateral limb), functional variables (Barthel Index and the Physical Standardised Component of the SF-36), pain (pain expected at 6 months after surgery), emotional variables (GDS) and cognition.A linear regression analysis showed that explanatory variables of the total expectations were age, Barthel Index and the GDS. The same analysis for the maximal expectations pointed at age, gender, Barthel Index, pain assessed with the VAS of pain and pain expected at 6 months after surgery as the explanatory variables.The tables of normality of both total and maximal expectations were constructed. Conclusions: - The expectations of improvement in patients before undergoing TKA are high- The most appreciated expectations by patients might be grouped in pain relief, basic functions (walking, stairs, knee range of motion, global mobility) and well-being.- A significant correlation of expectations with clinical and demographic variables is established- The results of this study have allowed constructing tables of normality for the reference population.

La presente investigación plantea la necesidad de reconocer que las informaciones familiares privadas tienen una agencia determinante en las relaciones familiares, configuran rumbos y articulan posibles o imposibles, habilitan o no, conectan o no, a las familias en sus barrios, en sus centros educativos, en sus servicios sociales, en sus centros de salud, de un modo muy particular. El objetivo general fue rastrear las conexiones de las informaciones familiares privadas en un programa sociosanitario para mujeres-madres. Para alcanzarlo elegí unas herramientas teóricas que permiten ir y volver de un escenario a otro, conceptualizando esa continuidad como una red tejida con las informaciones familiares privadas, los miembros de las familias, los escenarios, las instituciones, mi papel como investigadora, etc. En esa red todos los elementos son constituidos por su relación con los otros, por la red misma y por las conexiones con otras redes. Desde esta lectura, no hay unas familias protagonistas que gestionan todo, lo que quieren decir y lo que quieren callar, por el contrario la agencia se re-distribuye entre muchos actores, entre todos los elementos de la red. Me refiero a los conceptos centrales del sociólogo francés Bruno Latour (2005), conocidos como Teoría del actor-red. En cuanto al planteamiento metodológico, se trata de un estudio cualitativo en el que se usaron dos técnicas que se corresponden con dos fases: (a) observación participante en las sesiones grupales del programa sociosanitario, y (b) entrevistas individuales a 18 participantes del mismo. El análisis de datos se inspiró en los postulados planteados por Glasser y Strauss (1967) y en una descripción minuciosa de las conexiones entre todos los elementos d la red. Los resultados exponen el ensamble de las informaciones familiares privadas y la forma en que éstas circulan por otros escenarios sociales. El trabajo muestra que tomar como punto de partida una definición de lo privado, lo secreto, lo doméstico, etc. da lugar a argumentos teóricos y éticos que siguen suponiendo que las familias son una institución que se construye con materiales diferentes a las otras, y que sus fronteras están cerradas. Ambos argumentos alimentan un modelo de explicación dicotómica. Sin embargo, es posible hacer una lectura alternativa a partir de la idea de un gran ensamble de elementos entre los que se distribuye la agencia, abriendo grandes posibilidades para pensar la realidad social de las familias no sólo en términos de sistemas, procesos discursivos o macrocategorías estructurales. Los resultados ofrecen puntos de reflexión aplicables a otras áreas la psicología y de ciencias sociales afines como la sociología, el derecho y el trabajo social, pues todas ellas tocan en algún punto el debate público/privado, visible/oculto, íntimo/colectivo. Asimismo los resultados auxilian a los equipos profesionales a problematizar las fronteras y/o ámbitos impuestos a las experiencias familiares y con ello hacer visible que en los contextos institucionales también llegan otros diálogos. El seguimiento a las informaciones familiares privadas en esos escenarios no debe ser pensada como una acción que obstaculiza en algún sentido los objetivos de cada programa. Una idea interesante es pensar esa escucha como acción complementaria, pues la presencia y agencia de esas informaciones seguramente alcanzan el área de la vida familiar a la que se consagran dichos equipos. / This research raises the need to recognize that private family information have determining agency in family relationships, it set directions and articulate possible or impossible, enable or not, connect or not, families in their neighborhoods, their schools, in their social services, health centers, in a particular way. The overall objective was to trace the family connections of private information in a sociosanitary program for women-mothers. To achieve this I chose theoretical tools that allow to go and come back between settings, conceptualizing this continuity as a web woven with private family information, family members, scenarios, institutions, my role as researcher, etc. In this network all elements are constituted by their relationships with others, by the same network and by connections to other networks. From this reading, there are not some protagonist families managing everything, what they want to speak about and what they want to silence, on the contrary the agency is re-distributed among many actors, including all network elements. I refer to the core concepts of the French sociologist Bruno Latour (2005), known as actor-network theory. As methodological approach, it is a qualitative study in which data was accessed through two techniques that correspond to two phases: (a) participant observation in the sociosanitary group sessions, and (b) 18 interviews. Data analysis was guided by the principles raised by Glasser and Strauss (1967) and a detailed description of the connections between all network elements. The results present assembly private family information and how they circulate in other social settings. This work shows that taking as starting point a definition of private, secret, home, etc., leads to theoretical and ethical arguments that still assume families are an institution built with different materials to others, and that their borders are closed. Both arguments feed a dichotomous model of explanation. However, it is possible to make an alternative reading from the idea of a great assembly of elements whithin agency is distributed, opening great possibilities to think about the social reality of families not only in terms of systems, discursive processes or structural macrocategories. Results provide reflection points applicable to other areas of psychology and related social sciences such as sociology, law and social work, as they all play at some point the discussion public / private, visible / hidden, intimate / colective. They help also results to the professional teams to problematize the impossed boundaries and / or areas for family experiences and thus make visible that institutional contexts also reach other dialogues. Follow up to private family information in these scenarios should not be thought of as an action that hinders in any way the objectives of each program. An interesting idea is to think that listening like a complementary action, since the presence and agency of this information probably reaches the area of family life to wich are devoted such teams

Desde el inicio de la cirugía cardiaca, el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas, los avances en los métodos de circulación extracorpórea (CEC) y los tratamientos en cuidados intensivos hacen que la mortalidad de estos pacientes haya disminuido de casi el 100% hasta un 5-6% en la actualidad. No obstante, estas cifras se mantienen estables durante los últimos años. La respuesta inflamatoria asociada a la CEC es un proceso que puede llegar a desarrollar complicaciones mayores incluyendo insuficiencia respiratoria, shock, fracaso renal e incluso fracaso multiorgánico. La cirugía con CEC provoca cambios sistémicos importantes que inician el proceso de SIRS. Entre ellos se encuentra la hipoperfusión esplénica, que podría producir daños en la mucosa intestinal alterando la permeabilidad de la barrera favoreciendo así la traslocación bacteriana y la endotoxemia. La endotoxina es un lipopolisacárido de la pared celular de las BGN y es reconocido como un importante estímulo para el desarrollo del SIRS. Su presencia en pacientes sometidos a CEC ha sido ampliamente reconocida, pero la magnitud de la endotoxemia así como su correlación con la evolución clínica y la aparición de complicaciones varía ampliamente entre los estudios. Según algunos estudios, la concentración sistémica de endotoxinas se correlaciona estrechamente con el grado de disfunción cardiovascular, duración de la cirugía, tiempo de CEC, tiempo de isquemia y necesidad de aminas vasoactivas, lo que se podría resumir en todas aquellas situaciones que potencialmente podrían favorecer una situación de hipopefusión esplácnica. Existen diferentes técnicas para detectar la presencia de la endotoxemia. Tradicionalmente, se había cuantificado la cantidad de endotoxina mediante un análisis in vitro denominado lisado de Amebocitos del Limulus Polyphemus (LAL), pero este test nunca ha sido aprobado por la FDA pasa su uso en sangre. Esto ha motivado el descubrimiento de un nuevo test llamado ensayo de actividad de endotoxina (EAA) (Spectral Diagnostics, Toronto, ON, Canadá), que consta de un kit de prueba rápida de quimioluminiscencia inmunodiagnóstica que se puede realizar en menos de 1 hora, aprobado por la FDA para su realización en líquidos biológicos como es la sangre. Los objetivos marcados del estudio fueron detectar la presencia de endotoxemia en el postoperatorio de cirugía cardiaca utilizando un nuevo método diagnóstico así como establecer los factores de riesgo de presentar endotoxemia y establecer la implicación pronóstica de esta. El estudio se ha realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Germans Trías i Pujol, Badalona. Incluimos un total de 107 pacientes, la mayoría varones (69%), con una edad media de 66 años (36-87). El 38% tenían DM, 71% HTA y un 12% vasculopatía periférica. La mediana del EuroSCORE I fue de 7 (0-16). Solo 24 pacientes presentaron endotoxemia alta (≥0,4EA). La duración mediana de la CEC fue de 95 min (24-300) con un tiempo de isquemia (ClAo) de 72 min (17-175). El 37% de los pacientes requirieron transfusión de concentrados de hematíes. Los resultados de nuestro estudio indican que en el postoperatorio de cirugía cardiaca existe endotoxemia al menos en grado moderado y que esta puede tener utilidad en la detección de aquellos pacientes que pueden presentar infección postoperatoria precoz. Como factor de riesgo de endotoxemia, hemos observado que aquellos pacientes con vasculopatía periférica y los que requieren trasfusión de mayor cantidad de concentrados de hematíes durante la intervención son los que presentan mayor riesgo de presentar endotoxemia en el postoperatorio inmediato. / Since the beginning of cardiac surgery, development of new surgical techniques, advances in methods of cardiopulmonary bypass (CPB) and intensive care treatments, mortality has decreased from almost 100% to 5- 6% today. However, these figures have remained stable in recent years. The inflammatory response to CPB has been implicated in many of the postoperative clinical problems that often occur in these patients including respiratory failure, postoperative shock states, renal failure and multiple organ dysfunction syndrome. These systemic changes may be due to many different mechanisms. One mechanism, is attributed to splanchnic hypoperfusion that might cause harm to the intestinal mucosa by altering the barrier’s permeability, thus favouring bacterial translocation and endotoxemia. Endotoxin is a lipopolysaccharide in the membrane of GNB and is known to be one of the most potent activators known of innate immunity and the inflammatory response in humans. In patients subjected to cardiac surgery, transient endotoxemia has been shown in many occasions, which seems to be closely related to extracorporeal circulation, but the magnitude of endotoxemia and their correlation with clinical evolution and the development of complications vary widely between studies. According to some studies, systemic endotoxin concentration is closely correlated with the degree of cardiovascular dysfunction, duration of CPB, ischemic time and need for vasoactive amines, which can be summarized in all situations that could potentially favor a situation of splanchnic hypoperfusion. There are different techniques to detect the presence of endotoxemia. The amount of endotoxin has traditionally been quantified by the analysis known as “Limulus amebocyte lysate” (LAL), but this test has never been approved by the FDA for clinical use in humans. This has led to the discovery of a new test called endotoxin activity assay (EAA) (Spectral Diagnostics, Toronto, ON, Canada), comprising a rapid chemiluminiscent immunodiagnostic test kit that can be performed in less than 1 hour, approved by the FDA for its realization in biological fluids such as it is blood. The purpose of the study was to assess the prevalence of endotoxemia related to CPB in a cohort of patients undergoing cardiac surgery, using the EAA test. There was also investigated the criteria for high risk of endotoxemia and the association between endotoxemia and the development of adverse clinical events including length of stay and mortality. The study was performed in the Intensive Care Unit of Germans Trias i Pujol Hospital, in Badalona. A total of 107 patients were enrolled. Of these 107 patients, the median age was 66 years (36-87), most were males (69%), 38% had DM, 71% HTA and 12% peripheral vascular disease. Median EuroSCORE I was 7 (0-6). Only 23 patients had EAA ≥0,4 EA. Median CBP time was 95 (24-300) and isquemic time 68 (17-175) minutes. 37% required blood transfusion. The results of the study indicate that in postoperative cardiac surgery there is endotoxemia at least in moderate degree, and that the presence of endotoxemia is significantly related to early postoperative infection. As a risk factor, we found that patients with peripheral vascular disease and transfused more than 2 during surgery are those with increased risk of endotoxemia.

Los accidentes que ocasionan heridas por quemaduras, son considerados acontecimientos traumáticos y producen consecuencias físicas evidentes en las personas afectadas. La sobrevida conseguida a partir del desarrollo de nuevas técnicas médico-quirúrgicas, generó el interés por conocer y tratar las reacciones psicológicas, después de esos incidentes. En la actualidad existen algunos estudios que describen la psicopatología de los pacientes en las Unidades de Quemados, pero son muy escasas las investigaciones de tipo longitudinal. En este trabajo se presentan los resultados de un estudio realizado en la Unidad Especializada de Quemados, del Hospital Universitario Vall d’Hebron. Las características especiales de este trabajo es que presenta los resultados obtenidos en el seguimiento de una muestra de pacientes durante dos años, a partir del ingreso hospitalario. El objetivo principal fue identificar las respuestas post-trauma, de manera de poder identificar a los pacientes de más vulnerabilidad y actuar de forma precoz, para evitar el desarrollo de psicopatología. El eje principal del mismo, fue la aplicación del modelo de G.Bonanno junto al análisis de variables clínicas específicas de esta población médica. El modelo de trayectorias de G.Bonanno, describe cuatro posibles respuestas después de situaciones consideradas traumáticas, desde una perspectiva de evolución temporal: resilientes, crónicas, de respuesta diferida y de recuperación. Entre los resultados obtenidos, el más destacable es la validación del modelo de las cuatro trayectorias en esta población. Y al igual que en otras publicaciones, los pacientes con trayectoria resiliente, son la gran mayoría, siendo en segundo lugar la trayectoria de recuperación. Los grupos con menor frecuencia, son los pacientes con respuestas cronificadas y con respuestas diferidas. Mientras que la variable sexo diferencia las respuestas al inicio, otras variables influyen sobre la evolución, entre ellas el apoyo social y el nivel de estudios. También la calidad de vida mejora globalmente, pero en las mujeres depende del apoyo social y de la autopercepción de los cambios en la imagen corporal. Entre los hombres, influye fundamentalmente el apoyo laboral. / Accidents that cause burn injuries are considered traumatic events and produce obvious physical consequences on those affected. Got survival from the development of new medical and surgical techniques, generated the interest to know and treat psychological reactions after these incidents. At present there are few studies describing the psychopathology of patients Burn Units, but very few longitudinal investigations. In this paper, the results of a study conducted at the Specialized Burn Unit, at University Hospital Vall d'Hebron are presented. The special features of this paper is to present the results of a sample of patients studied for two years after hospital admission. The main objective was to identify the post-trauma responses, so as to identify patients most vulnerable and act early, to avoid the development of psychopathology. The main axis thereof, was the application of G.Bonanno model while analyzing specific clinical variables of this medical population. The trajectories model of G.Bonanno describes four possible responses after traumatic situations, considered from the perspective of temporal evolution: resilient, chronic, delayed response and recovery. Among the results, the most notable is the validation of the model of the four paths in this population. And as in other publications, patients with resilient trajectory are the majority, being second recovery trajectory. Groups with less frequency, are patients with chronified responses and delayed responses. While sex difference variable responses at baseline, other variables influence the evolution, including social support and educational level. It also improves the quality of life globally, but in women depends on social support and self-perception of changes in body image. Among men, mainly influences work support.

El Plan Estratégico del National Institute of Mental Health (NIMH, 2008) defiende la necesidad de desarrollar y adaptar los tratamientos en salud mental a las diversas condiciones y características de las personas con enfermedades mentales para poder optimizar la eficacia y la eficiencia de dichos tratamientos (Chambers, Wang, & Insel, 2010). En esta línea, determinar qué factores predicen la respuesta al tratamiento es un aspecto primordial ya que permite un mayor ajuste de las intervenciones a las características de cada paciente y un abordaje personalizado. Dicho conocimiento es fundamental en juego patológico (actualmente denominado trastorno de juego), dada las altas tasas de recaídas y abandonos que presentan estos pacientes. En esta línea, el objetivo principal de la presente tesis consiste en identificar qué características de personalidad pueden predecir la respuesta al tratamiento psicológico cognitivo-conductual en pacientes ambulatorios con juego patológico y evaluar si dichas características convergen utilizando dos instrumentos de medida de personalidad procedentes de dos modelos teóricos diferentes. Dicha tesis consiste en dos estudios: Estudio 1: Un total de 73 pacientes ambulatorios consecutivos, con juego patológico, completaron el NEO PI-R antes de empezar un programa de tratamiento cognitivo-conductual a nivel individual. Doce meses después de empezar el tratamiento los pacientes se categorizaron en dos grupos: abstinente versus recaída o abandono versus no abandono. Estudio 2: Un total de 132 participantes (44 pacientes con juego patológico y 88 controles emparejados por edad y sexo) completaron el Zuckerman-Kuhlman Personality Questionnaire (ZKPQ). Doce meses después de empezar el programa de tratamiento cognitivo-conductual a nivel individual, los jugadores patológicos fueron clasificados en dos grupos: abstinente versus fallo terapéutico (recaída o abandono). Los principales resultados y conclusiones de ambas investigaciones fueron: • Puntuaciones bajas en Responsabilidad (NEO PI-R) predecían fallo terapéutico, tanto por recaída como por abandono de la terapia. • Puntuaciones bajas en Amabilidad (NEO PI-R) predecían específicamente riesgo de abandono del tratamiento. • Los pacientes con juego patológico presentaban puntuaciones más elevadas en Neuroticismo-Ansiedad (ZKPQ) que los controles. • Puntuaciones elevadas en Impulsividad (ZKPQ) predecían fallo terapéutico (recaída y/o abandono). • Ambos modelos de personalidad convergen respecto a los factores de riesgo de fallo terapéutico, ya que Responsabilidad e Impulsividad muestran una elevada correlación. • La utilización de un instrumento de medida de las características de personalidad normal (p.e. NEO PI-R o ZKPQ) en las fases iniciales de la intervención en pacientes con juego patológico, constituye una herramienta clave a la hora de identificar aquellos pacientes que pueden obtener un mayor beneficio de los recursos asistenciales. Teniendo en cuenta los resultados obtenidos, evaluar estos rasgos de personalidad es el primer paso para ofrecer una intervención y tratamiento individualizado para este tipo de pacientes. Dicha información permite “personalizar” el tratamiento y hacer una planificación de la intervención teniendo en cuenta las características individuales. / The National Institute of Mental Health Strategic Plan (NIMH, 2008) advocates the need to develop and tailor treatments in mental health to various conditions and characteristics of people with mental illness in order to optimize the efficiency and effectiveness of such treatments (Chambers, Wang, & Insel, 2010). In this line, to determine which factors predict response to treatment is an important aspect as it allows further adjustment of interventions to the characteristics of each patient and a personalized mental health care. Such knowledge is essential in pathological gambling (currently called gambling disorder), given the high rates of relapse and dropout rates in this population. In this line, the main objective of this thesis was to determine which personality characteristics would predict treatment outcomes in outpatients with pathological gambling and assess whether these characteristics converge using two personality tests derived from two different theoretical models. This thesis consists of two studies: Study 1: The NEO PI-R was completed by 73 consecutive treatment-seeking pathological gamblers before they began an open program of individual cognitive–behavioral therapy. Twelve months after starting treatment, patients were categorized in groups as abstinent versus relapsed or completers versus dropouts. Study 2: A total of 132 participants (44 pathological gamblers and 88 controls matched by age and sex) completed the Zuckerman–Kuhlman Personality Questionnaire (ZKPQ). Twelve months after starting an open program of individual cognitive–behavioral therapy, patients were categorized in two groups: abstinent versus treatment failure (relapses and dropouts). The main results and conclusions of both studies were: • Low Conscientiousness (NEO PI-R) scores could be considered as a predictor of treatment failure measured by either relapses or dropouts. • Low Agreeableness (NEO PI-R) seems to be a prognostic domain specifically for dropouts. • Neuroticism–Anxiety (ZKPQ) scores are higher in treatment-seeking pathological gamblers compared to controls. • Impulsivity (ZKPQ) is a prominent trait in predicting the risk of relapse or dropout in pathological gambling. • The results obtained in both studies with two different models of personality point in the same direction, indicating that Impulsivity is a prominent trait in predicting the risk of relapse or dropout in pathological gambling. • An in-depth assessment of normal personality characteristics (e.g., NEO PI-R or ZKPQ) in the early stages of therapy in pathological gamblers is a key tool for identifying patients who may obtain a greatest benefit of health care resources. Considering our results, assessing these personality traits may be the first step to provide an individualized intervention and treatment. This information enables "personalizing" and tailoring the treatment to the individual patient, and to design an intervention planning taking into account the individual characteristics.

Les miopaties inflamatòries són un grup de malalties neuromusculars molt heterogeni que es caracteritzen clínicament per la presència de debilitat muscular que pot arribar a ser invalidant. Aquest grup de malalties inclou la dermatomiositis (DM), la polimiositis, la miopatia per cossos d’inclusió i recentment s’hi ha inclòs la miopatia necrotitzant autoimmune. Per arribar a un diagnòstic precís és necessari l’estudi de la biòpsia muscular entre d’altres paràmetres clínics. La biòpsia muscular d’aquest grup de pacients es caracteritza per la presència d’infiltrats inflamatoris que fenotípicament i quantitativament varia a cada entitat. A més, s’observa la sobreexpressió del complexe major d’histocompatibilitat de classe I (MHC-I) a les fibres musculars havent-li atribuït un paper patogènic. Fins ara no hi ha evidències de l’etiologia de la DM, havent-hi dues hipòtesis principals: la primera considera que la malaltia comença amb un atac autoimmune contra un antigen desconegut de l’endoteli muscular provocant la destrucció dels capil•lars i una hipòxia tissular. De fet a les biòpsies de pacients amb DM és característica una disminució dels capil·lars que, com a conseqüència, es pensa que provoca la típica atròfia perifascicular. La segona atribueix un paper principal a l’ interferó (IFN) ja que múltiples gens induïts per IFN s’han trobat sobreregulats a la DM. L’origen de l’IFN s’ha atribuït als infiltrats inflamatoris. Per estudiar específicament la contribució del múscul a la patogènia d’aquestes malalties, evitant l’efecte confusor dels infiltrats inflamatoris, vam aïllar fibres musculars patològiques mitjançant microdissecció làser a partir de biòpsies musculars d’aquests pacients. L’anàlisi transcriptòmic de les fibres aïllades va demostrar una contribució específicament a la DM de la immunitat innata, de l’IFN de tipus I (IFN-I) i de la hipòxia. En particular, es va observar una sobreregulació de RIG-I a la DM, un receptor de la immunitat innata induïble per IFN i que fisiològicament reconeix àcids nucleics vírics per iniciar una resposta antivírica a través de IFN-I. Els estudis de immunofluorescència van demostrar que la sobreexpressió de RIG-I colocalitzava amb fibres MHC-I positives a la DM. Els estudis in vitro utilitzant miotubs humans va demostrar la capacitat de RIG-I d’induïr una resposta de IFNβ –un subtipus de IFN-I- i com a conseqüència es sobreexpressava MHC-I i altre vegada RIG-I suggerint un mecanisme inflamatori auto-sustentat a la DM. A partir d’aquest primer resultat l’estudi va evolucionar al paper de la hipòxia en relació a la immunitat innata. La hipòxia està modulada principalment per un factor de transcripció clau anomenat HIF1α que indueix l’expressió de gens que continguin al seu promotor unes seqüències específiques. Els estudis in silico i in vitro van demostrar que RIG-I és un gen induït per HIF1α. Els resultats experimentals conclouen que la hipòxia és un fenomen primerenc en la seqüència d’esdeveniment fisiopatogènics en la DM ja que la sobreexpressió de RIG-I era capaç d’induir la seva activació i per tant, de promoure l’expressió d’IFN-I i en canvi, l’expressió de HIF1α no es modificava per l’estimulació amb interferons. Finalment es va avaluar la utilitat de RIG-I com a biomarcador histològic per la DM. A partir de 115 biòpsies musculars incloent malalties neuromusculars que podien confondre’s clinicament o histologicament amb la DM, vam demostrar que RIG-I és un biomarcador mes sensible que la atrofia perifascicular per la DM (50% a la DM vs 11% a la resta). De fet, en els pacients amb DM on a la biòpsia l’atròfia perifascicular no era evident, un 32% dels pacients eren RIG-I positius. Analitzant la reproductibilitat de la interpretació de l’atròfia perifascicular i RIG-I, vam trobar que RIG-I era un biomarcador més fàcilment interpretable que la atrofia perifascicular. Com a conclusió, aquesta tesi unifica les dues hipòtesis patogèniques actuals sobre la DM on la hipòxia es el primer esdeveniment que a través de RIG-I explica la signatura de IFN-I. / Inflammatory myopathies are an heterogeneous group of neuromuscular diseases that are clinically characterized by the presence of muscle weakness that leads to disability. This group of diseases includes dermatomyositis (DM), polymyositis, inclusion body myositis and recently, necrotizing autoimmune myopathies have also been included. The study of the muscle biopsy, among other parameters, is necessary to obtain an accurate diagnosis. The muscle biopsy of these patients is characterized by the presence of inflammatory infiltrates that vary phenotypically and quantitatively in each entity. However, overexpression of the major histocompatibility complex class I (MHC-I) is shared by all these entities and it is believed that it has a pathogenic role. Until now, the etiology of DM is a matter of debate but there are two main hypotheses: The first hypothesis considers that the disease starts with an autoimmune attack against unknown antigens in the endothelium leading to the destruction of capillaries promoting, eventually, tissular hypoxia and muscle fiber atrophy. In fact, in the muscle biopsies of DM patients there is a characteristic reduction in the number of capillaries and perifascicular atrophy. The second hypothesis is based on the role of type I interferons (IFN-I). Experiments of gene expression analysis have demonstrated upregulation of multiple IFN-I-induced genes in DM. The origin of this IFN-I has been attributed to perimysial inflammatory infiltrates. To study the pathological mechanisms that occur specifically in the muscle fibers we isolated MHC-I positive muscle fibers using laser-microdissection from the muscle biopsies of these patients. This technology allowed us to exclude inflammatory infiltrates that could interfere with the results. The transcriptomic profile of the isolated fibers demonstrated a significant contribution of innate immunity, IFN-I and hypoxia specifically in DM. In particular, we observed the upregulation of RIG-I in DM, a receptor of the innate immunity that recognizes nucleic acids derived from virus to initiate an antiviral response and promoting IFN-I. Immunofluorescence studies demonstrated that RIG-I is overexpressed in MHC-I-expressing fibers in DM. In vitro studies using human myotubes showed the ability of RIG-I to induce the secretion of IFNβ – an IFN-I subtype – and as a consequence, induced the expression of MHC-I and RIG-I itself, suggesting a self sustained autoimmune mechanism in DM. These results prompted us to evaluate the relation between hypoxia and innate immunity. Hypoxia is mainly modulated by a key transcription factor named HIF1α that induces the expression of genes that contain specific sequences in its promoter. Our studies in silico and in vitro demonstrated that RIG-I is an HIF-inducible gene. From these studies, we concluded that hypoxia is a primary event in the pathogenic sequence of events in DM because the overexpression of RIG-Iwas able to induce its own activation promoting the expression of IFN-I-stimulated genes. In contrast, the expression of HIF1α was not modified by the stimulation of IFNs. Finally we evaluated the utility of RIG-I as a histological biomarker for DM. We studied 115 muscle biopsies using immunohistochemistry including diseases that may be confused clinically or histologically with DM. We demonstrated that RIG-I has a higher sensitivity than perifascicular atrophy for DM diagnosis (50% in DM vs 11 % in non-DM). Interestingly, 32% of patients with DM in whom perifascicular atrophy was not evident, showed expression of RIG-I at the perifascicular areas. We analyzed the reproducibility of perifascicular atrophy and RIG-I staining and we found that RIG-I has a higher reproducibility and therefore constitutes a more easily interpretable biomarker than perifascicular atrophy. We conclude that this thesis unifies both current hypotheses on DM pathogenesis and shows that hypoxia contributes to the pathology of DM by activating the RIG-I signaling pathway and consequently inducing IFN-I expression.

Con el presente proyecto de tesis, mediante el desarrollo de estudios observacionales con inclusión de grupos de pacientes afectos de formas primarias y secundarias de glomerulopatías causantes de síndrome nefrótico, específicamente gloméruloesclerósis focal y segmentaria,(GFS), y la nefropatía membranosa (NM), donde se practican mediciones séricas y urinarias de determinadas moléculas (receptor soluble de la urokinasa y anticuerpos contra el receptor tipo M de la fosfolipasa A2), para determinar y validar la utilidad de dichos biomarcadores en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de estas enfermedades glomerulares. Como producto de dichas investigaciones se han realizado cinco publicaciones. Dos en relación a los títulos del receptor soluble de la urokinasa y la gloméruloesclerósis segmentaria y focal, y tres donde se evalúa la relación entre la presencia de anticuerpos contra el receptor de la fosfolipasa A2 y la nefropatía membranosa. Los estudios previamente mencionados, han permitido validar así como demostrar la importancia que tiene la medición de biomarcadores no sólo desde el punto de vista diagnóstico, sino también en los aspectos pronósticos y terapéuticos, en pacientes afectos por estas glomerulopatías. En forma sumarial, estas son las conclusiones finales de los estudios mencionados anteriormente: A) Las concentraciones séricas del receptor soluble de la urokinasa (suPAR) parecen guardar relación con el patrón de lesión glomerular correspondiente a glomeruloesclerósis focal y segmentaria, específicamente en sus formas primarias. Sin embargo, la fuerza de dicha relación, no es lo suficientemente fuerte. En nuestro caso, se encontró un marcado solapamiento en los valores de séricos de dicha molécula entre pacientes con GFS y NM idiopáticas, así como aquellos con GFS idiopática y secundaria. El rendimiento diagnóstico de esta prueba para diagnósticar GFS primaria, es insuficiente, careciendo de adecuada sensibilidad y especificidad. Otros estudios publicados al respecto, ponen en duda de que el suPAR, se asocie etiológicamente con la GFS idiopática. B) La presencia de anticuerpos contra el receptor tipo M de la fosfolipasa A2, bien sea como anticuerpos circulantes o depósitos inmunes en la membrana basal glomerular, se asocia con elevada especificidad con la presencia de nefropatía membranosa idiopática. Nuestros resultados, en concordancia con estudios realizados en poblaciones europeas y norteamericanas, muestran que en el 70 % de los pacientes con nefropatía membranosa idiopática existen dichos anticuerpos. De entre las pruebas disponibles para determinar la presencia de dichos anticuerpos circulantes en suero, los resultados son comparables, sin embargo, el método por ELISA es relativamente simple, barato y permite cuantificar con precisión el nivel de anticuerpos circulantes, lo que a su vez posibilita su monitorización. En nuestra experiencia, la presencia de estos anticuerpos y su magnitud en el momento del diagnóstico, no guarda relación con la severidad de la proteinuria, el filtrado glomerular inicial ni la respuesta al tratamiento. No obstante, la dinámica de sus títulos es influenciada por el tratamiento inmunosupresor y se correlaciona con el status clínico de la enfermedad y la respuesta terapéutica. Las fluctuaciones relativas de dichos títulos a los 3 y 6 meses de iniciado tratamiento, y en función de la naturaleza del mismo, pueden predecir respuesta con aceptable sensibilidad y especificidad a los 9 y 12 meses de iniciado el tratamiento. La información que proveen estas mediciones facilita la toma de decisión respecto a la duración, continuación o cambio de la terapia inmunosupresora, al tiempo que podría evitar exposiciones innecesarias y relativamente prolongadas a agentes potencialmente tóxicos, como es el caso de los agentes alquilantes. Un elemento importante a estudiar, pero que metodológicamente no fue posible cubrir, es determinar si existe un título de anticuerpos anti-PLA2R que se asocie con la probabilidad de presentar remisión espontánea, o recidivas una vez finalizado el tratamiento. / In this thesis project, by developing observational studies including groups of patients with primary and secondary forms of glomerulopathies causing nephrotic syndrome, specifically focal segmental glomerulosclerosis (FSG), and membranous nephropathy (MN), where serum and urinary measurements of specific molecules (soluble urokinase receptor and antibodies against M-type phospholipase A2 receptor) are practice to determine and validate the usefulness of these biomarkers in the diagnosis, prognosis and treatment of these glomerular diseases. As a result of these investigations, five publications have been produced. Two related to the titles of soluble urokinase receptor and focal segmental glomerulosclerosis, and three regarding the relationship between the presence of antibodies against phospholipase A2 receptor and membranous nephropathy. The aforementioned studies have allowed to validate and demonstrate the importance of measuring biomarkers not only from a diagnostic point of view, but also in the prognostic and therapeutic aspects, in patients affected by these glomerulopathies. These are the final conclusions of the studies mentioned above: A) The serum levels of soluble urokinase receptor (suPAR) appear to be related to the glomerular injury pattern corresponding to focal segmental glomerulosclerosis, specifically its primary forms. However, the strength of this relationship is not strong enough. In our case, a marked overlap in the serum values was found, between patients with idiopathic FSG and MN, as well as those with idiopathic and secondary FSG. The diagnostic performance of this test to diagnose primary FSG is insufficient, lacking adequate sensitivity and specificity. Other published studies, question the etiologically association of suPAR with idiopathic FSG. B) The presence of antibodies against the receptor type M of phospholipase A2, either as circulating antibodies or immune deposits in the GBM, are associated with a high specifity with idiopathic membranous nephropathy. Our results, in agreement with studies carried out in European and North American populations show that there are such antibodies in 70% of patients with idiopathic MN. Among the tests available to determine the presence of such circulating antibodies in serum, the results are comparable, however, the ELISA method is relatively simple, inexpensive and allows to accurately quantify the level of circulating antibodies, which in turn enables its monitoring. In our experience, the presence of these antibodies and their magnitude at the time of diagnosis, is unrelated to the severity of proteinuria, glomerular filtration or initial treatment response. However, the dynamics of their titles is influenced by immunosuppressive therapy and is correlated with the clinical status of the disease and therapeutic response. The relative fluctuations of the securities at 3 and 6 months after starting treatment, and depending on its nature, can predict response with acceptable sensitivity and specificity at 9 and 12 months after initiating treatment. The information provided by these measurements facilitates decision making regarding the duration, continuation or change in immunosuppressive therapy, while it could avoid unnecessary and relatively prolonged exposures to potentially toxic agents, such as alkylating agents. An important element to consider, that was not possible to cover methodologically, is whether there is a degree of anti-PLA2R antibodies to be associated with the probability of spontaneous remission or relapse once treatment ends.

El tema objeto de esta tesis gira en torno a la problemática de la rehabilitación en pacientes con trastornos de la deglución orofaríngea. Los pacientes disfágicos se enfrentan a numerosas barreras que van desde su propia discapacidad física y/o cognitiva a las dificultades de transporte para llegar a los lugares donde son tratados. Por esto la telemedicina es una posible solución al permitir la realización de la terapia en lugares distantes y tiempos asíncronos. En esta tesis se propone un modelo de terapia creado en base al Modelo de Mejora Continua de Deming y apoyado en la telemedicina asíncrona que complementa al proceso rehabilitador del paciente disfágico. En esta terapia el paciente es responsable de su adherencia. En el proceso de mejora se especifica la metodología seguida en la Fase de Prueba de Concepto y en la Fase de Ensayo en Entorno Real. Los resultados de la Fase de Prueba de Concepto que compara la tele-terapia con la forma presencial habitual indican que no existen diferencias en los parámetros objetivos de disfagia medidos por la Escala de Resultados y Severidad de Disfagia aplicada a la valoración instrumental mediante estudio videofluoroscópico, ni en los de calidad de vida según la escala EQ-5D. En la Fase de Ensayo en Entorno Real, realizada con posterioridad, los pacientes presentan, en su mayoría, mejoras objetivables en su disfagia, además de estar satisfechos con la terapia online. Los pacientes y/o cuidadores alfa valoran favorablemente la docencia recibida, su empoderamiento y la ausencia de visitas al hospital por desplazamientos. En la Fase Definitiva se muestra el sistema en su formato actual que incluye las mejoras solicitadas por pacientes y cuidadores, así como por sus terapeutas. Sus resultados no son analizados al no ser el propósito de esta tesis. La exposición y defensa de este desarrollo nos permite hablar de un nuevo paradigma de terapia para uso en pacientes con esta discapacidad. / The subject of this thesis revolves around the issue of rehabilitation in patients with oropharyngeal swallowing disorders. Dysphagic patients face numerous obstacles ranging from their own physical and / or cognitive problems to transport difficulties to get to the places where they are treated. That is why telemedicine is a possible solution to disabled patients allowing the completion of therapy from distant places and asynchronous times. This thesis proposes a therapy model based on the Demig’s Model of Continuous Improvement and the asynchronous telemedicine as a part of the dysphagic patient rehabilitation process. In this therapy the patient is responsible for his adherence. In the process of improving, the methodology followed in Phase of Proof of Concept and the Test Phase in Real Environment are specified. The results of the Proof of Concept Phase comparing tele-therapy with usual outpatient form of therapy indicate no difference in the objective parameters of oropharyngeal dysphagia measured by the Dysphagia Outcome and Severity Scale obtained from videofluoroscopic swallowing studies; or in the quality of life according to the EQ-5D Scale. In the Test in Real Environment Phase, held later, patients mostly objectified improvements in dysphagia, besides being satisfied with online therapy. Patients and / or caregivers alpha valued favorably teaching, empowerment and lack of hospital visits for treatment. The Final Phase in the system is shown in its current format which includes the improvements requested by patients and caregivers, as well as their therapists. However these results are not analyzed as this is not the purpose of this thesis. The presentation and defense of this development allows us to speak of a new paradigm of therapy to be used in patients with this disability.

OBJETIVO GENERAL:Desarrollo de técnicas de diagnóstico molecular de Pneumocystis jirovecii, y conocimiento de la prevalencia de la resistencia a sulfamidas. OBJETIVOS DETALLADOS: 1. Desarrollar técnicas de diagnóstico molecular de P. jirovecii y de tipado del gen de la Dihidropteroato Sintetasa (DHPS) de P. jirovecii, sitio activo de las sulfamidas.2. Determinar la prevalencia de P. jirovecii con mutaciones en el gen de la DHPS, en pacientes VIH-positivos con neumonía por Pneumocystis (PcP) en España, en el periodo de la terapia antirretroviral combinada (c-ART).2.1. Estudiar la asociación entre las mutaciones y la exposición previa a sulfamidas y sulfonas. 2.2. Estudiar los factores pronóstico de mortalidad en la PcP, y el impacto clínico de presencia de mutaciones en la DHPS.3. Determinar la prevalencia de P. jirovecii con mutaciones en el gen de la DHPS, en pacientes VIH- positivos con neumonía por Pneumocystis (PcP) en Hospital Clínic de Barcelona, en el periodo previo a la terapia antirretroviral combinada (pre c-ART), 1989-1995, y compararla con la del periodo c-ART, 2001-2004, en el mismo centro.4. Conocer la epidemiología de la PcP, y la prevalencia de las mutaciones en el gen de la DHPS de P. jirovecii, en África (Sudáfrica y Malawi) y Sudamérica (Brasil). CONCLUSIONES:1. Se desarrollaron dos técnicas de PCR, una nested-PCR y una PCR cuantitativa a tiempo real, para el diagnóstico de Pneumocystis jirovecii, mediante la detección del gen de la DHPS. Dichas técnicas presentaron una sensibilidad que osciló entre el 62.5% y el 100%, dependiendo del tipo de muestra clínica, y su método de conservación. 2. En un subgrupo de 71 muestras positivas para P. jirovecii, confirmadas microscópicamente, y 70 muestras negativas, los valores de sensibilidad y especificidad fueron de 94% y 81% para la nested-PCR, y de 94% y 96% para la rT-PCR.3. La rT-PCR cuantitativa, con un límite de detección de 1 copia de DHPS / µl de muestra, presentó una especificidad significativa- mente mejor, que la nested-PCR. Por lo tanto, podría considerarse la técnica recomendada para el diagnóstico de P. jirovecii. 4. La prevalencia de mutaciones en el gen de la DHPS de P.jirovecii en España, en la era c-ART, fue del 3.7%, siendo la prevalencia más baja descrita hasta el momento en EUA y Europa. 5. Aproximadamente el 50% de los pacientes de nuestra serie de la era c-ART presentó una PcP, como debut de la infección por VIH. Por lo tanto, no habían estado previamente expuestos a profilaxis con sulfamidas. Este hecho explicaría la baja prevalencia de mutaciones en el periodo c-ART en nuestro país.6. La mortalidad global de la serie de pacientes en la era c-ART fue de15%, elevándose a 80% en los pacientes que requirieron ventilación mecánica.7. Ninguno de los pacientes que presentó mutaciones en el gen de DHPS requirió ingreso en UCI, ni murió. Por lo tanto, podemos concluir que su presencia no se asocia a un peor pronóstico en la PcP. 8. Las mutaciones en el gen de DHPS sólo confieren un bajo nivel de resistencia a las dosis de sulfamidas administradas como profilaxis, pero a mayores dosis de sulfamidas, administradas con fines terapéuticos, el tratamiento con TMP-SMX fue efectivo en la mayoría de los casos.9. Presentar una Pao2 < 60 mmHg al ingreso se identificó como un factor de riesgo de ingreso en UCI, mientras que haber tomado c-ART previamente, se mostró como un factor protector.10. Presentar una Pao2 < 60 mmHg al ingreso, o la necesidad de ingreso en UCI durante la 1º semana de hospitalización, se asociaron a una mayor mortalidad. La severidad de la insuficiencia respiratoria al ingreso determinó el pronóstico de la PcP.11. Las mutaciones en el gen de la DHPS fueron más frecuentes en el periodo pre-cART (1989-1995), que en el periodo c-ART (2001-2004), siendo del 33% vs 5.5%, respectivamente. La exposición previa a las sulfamidas en los pacientes en el periodo pre-cART fue del 51% frente al 20% en el periodo c-ART, lo que explicaría la mayor prevalencia de mutaciones. Sin embargo, su presencia tampoco empeoró el pronóstico dela PcP.12. Las mutaciones en DHPS de P. jirovecii fueron infrecuentes en niños sudafricanos infectados por VIH (prevalencia de 13.3%), siendo probablemente debido a una transmisión madre-hijo de cepas mutantes, más que a una sobre-exposición a sulfamidas. Aunque la mortalidad por PcP fue elevada en Sudáfrica (66.7%), no se incrementó por la presencia de mutaciones.13. La incidencia de PcP en adultos infectados por VIH en Malawi fue de 1.0/100 personas/a, siendo menor que la incidencia de la tuberculosis pulmonar y de la neumonía bacteriana.14.No se detectaron mutaciones en la serie de 70 pacientes infectados con VIH y PcP en Brasil, por una menor exposición a sulfamidas. / MAIN OBJECTIVE:Development of diagnostic molecular techniques of Pneumocystis jirovecii, and determine the prevalence of resistance to sulfa-drugs in Spain, and study of the PcP epidemiology in South Africa, Malawi and Brazil.RESULTS AND CONCLUSIONS:1. Two PCR techniques were designed, a nested PCR and a quantitative real-time PCR (rT-PCR) to detect DHPS of P. jirovecii. Sensibility of both ranges between 62.5% and 100%, depend on type of sample.2. Nested-PCR and rT-PCR showed a sensibility of 94%, and specificity of 96% and 81%, respectively. rT-PCR could be considered as molecular standard diagnostic technique of P. jirovecii.3. Prevalence of sulfa-drugs resistance in Spain in the combined antiretroviral therapy (c-ART) era was 3.7%. The lowest described in US and Europe, maybe due to PcP was the debut of HIV infection in almost 50% of patients, so they were not exposed previously to sulfa-drugs.4. Global mortality of patients in the c-ART era was 15%, going to 80% in patients who required mechanical ventilation. Patients harbouring DHPS mutations did not require mechanical ventilation, neither ICU admissions. None of them died. Treatment with cotrimoxazole was effective in almost every patient.5. To show a Pao2 < 60 mmHg at admission was identified as a risk factor of ICU admission, and to have c-ART previously a protector factor.To show a Pao2 < 60 mmHg at admission and need ICU admission at first week were identified as a risk factor of mortality.6. Prevalence of DHPS mutations in pre c-ART period was 33%, when previous sulfa-exposure was higher, although, their presence did not worse the outcome.7. The prevalence of DHPS mutations in HIV South African children was 13.3%, probably due to a mother-to -child transmission of mutant strains; their presence did not increase the mortality.8. The incidence of PcP in HIV-infected adults in Malawi was 1.0/100 persons/year, lower than tuberculosis and bacterial pneumonia.9. DHPS mutations were not detected in the HIV-infected Brazilian patients with PcP, maybe due to a lowest sulfa-drug exposure.