L'ascites és una de les complicacions més freqüents de la cirrosi hepàtica i sol ser el primer signe de descompensació en un gran nombre de malalts amb cirrosi. La seva existència no tan sols és indicativa d'un mal pronòstic de la malaltia, sino que a més afavoreix l'aparició de complicacions i condiciona un gran nombre d'hospitalitzacions. El tractament de l'ascites constitueix un problema terapèutic de gran importància amb un impacte notable sobre les despeses sanitàries i la qualitat de vida del malalt, perquè molt sovint cal hospitalitzar el malalt per poder obtenir una resposta terapèutica, durant períodes llargs i amb un elevat percentatge de reingressos.Tot i quedar en desús per la introducció dels diürètics moderns (vers el 1960), la paracentesi terapèutica resulta una alternativa interessant al mètode de tractament de l'ascites en pacients amb cirrosi hepàtica, que es basa en una dieta hiposòdica i l'administració de diürètics, atesa la presència habitual de complicacions com ara encefalopatia hepàtica, insuficièncuia renal i hiponatrèmia dilucional. A més, una proporción significativa d'aquests malalts (entre un 10 i un 20%) tenen una ascietes refractària al tractament diürètic. Encara que la paracentesi presenta alguns riscos genys menyspreables (com ara l'aparció d'infeccions o hemorràgies), l'anàlisi de la literatura científica que defensava l'abandó d'aquest procediment no dona raons prou fundades per justifiquin l'oblit a què s'ha vist sotmès durant els últims trenta anys. Entre els problemes més remarcables, hi ha un seguit d'alteracions en el volum plasmàtic que donen com a resultat una situació hemodinàmica inestable. Aquest trastorn es pot combatre eficaçment amb la utilització d'albúmina, encara que pel seu elevat cost s'ha mirat de trobar un altre expansor plasmàtic. En aquest sentit, aquesta tesi ha tingut fonamentalment dos objectius que s'ha estudiat en el marc de sengles protocols dissenyats específicament per a l'ocasió. El primer objectiu ("Protocol 1"), de gran interès clínic, ha consistit a comparar l'eficàcia de tres expansors plasmàtics (albúmina humana, dextran 70 i gelatina polimeritzada) en la prevenció del trastorn circulatori postparacentesi en els pacients cirròtics amb ascites a tensió tractats amb apracentesi total, i a estudiar si aquest trastorn és un fenomen transitori o si, pel contrari, és persistent i comporta uns canvis en l'evolució natural de la malaltia. El segon objetiu ("Protocol 2") ha estat estudiar quin és el mecanisme que determina el trastorn hemodinàmic i l'acticació dels sistemes vasoconstrictors després de la paracentesi, per tal d'esbrinar si es tracta només d'una hipovolèmia efectiva o si, per contra, és una hipovolèmia real.

La cirrosi és una malaltia crònica, difusa i considerada irreversible, caracteritzada per l’alteració de l’arquitectura vascular hepàtica provocada pel reemplaçament del teixit parenquimàtic per teixit fibròtic, així com per l’aparició de nòduls de regeneració. Aquesta destrucció del teixit hepàtic i la seva substitució per teixit fibrós provoca un augment marcat de la resistència al flux de la vena porta, així com una greu alteració de la funció hepàtica. A més d’un risc augmentat d’aparició de càncer hepàtic, les complicacions més freqüents i potencialment mortals de la cirrosi, associades a la hipertensió portal, són l’hemorràgia digestiva, l’ascites i trastorns de la funció renal, les infeccions bacterianes i l’encefalopatia hepàtica. S’han utilitzat diverses estratègies terapèutiques per evitar o disminuir la gravetat de les complicacions de la cirrosi, tot i que en la majoria de casos la seva eficàcia és escassa o presenten contraindicacions. És important doncs desenvolupar altres estratègies dirigides a evitar o revertir el dany hepàtic. Considerem, en aquesta línia, que el sistema endocannabinoide de senyalització podria ser una bona diana terapèutica. Aquest sistema està format per cannabinoides endògens, així com pels seus receptors específics (CB1, CB2 i altres) i els seus enzims de síntesi i degradació. El desenvolupament de molècules agonistes i antagonistes selectives d’aquests mediadors ha permès conèixer la seva acció biològica i assajar possibles tractaments de diverses malalties, entre elles les complicacions associades a la cirrosi. Concretament el bloqueig del receptor CB1 mitjançant l’antagonista rimonabant ha mostrat, en diversos estudis, efectes beneficiosos en la progressió de la fibrosi, alteracions hemodinàmiques i formació d’ascites, sobretot en administració aguda o pretractament a llarg termini. A més, en estudis experimentals d’encefalopatia hepàtica per dany hepàtic fulminant, s’han observat millores a les funcions neurològiques, dosi-depenents de l’administració d’antagonistes del receptor CB1. Tot i que l’expressió de CB1 de cèl·lules de Kupffer i estelades està augmentada en fetges cirròtics, podria ser que els hepatòcits també estiguessin implicats de manera rellevant a través de l’activació dels seus receptors CB1 a la progressió de la fibrosi. Així doncs, l’objectiu principal d’aquesta tesi fou investigar l’efecte del tractament a llarg termini amb rimonabant en un model de cirrosi avançada, sobre la fibrosi i la cirrosi, avaluar el seu efecte sobre l’incidència de translocació bacteriana, l’hemodinàmica sistèmica i en el desenvolupament d’encefalopatia hepàtica en rates cirròtiques ascítiques, així com establir el paper del receptor CB1 dels hepatòcits sobre la progressió de la fibrosi. Per aquest motiu es va dissenyar un primer estudi experimental in vivo en el que es va administrar rimonabant a llarg termini a rates cirròtiques amb ascites per tal de valorar l’efecte sobre la progressió de la cirrosi, i sobre les complicacions associades, com les alteracions hemodinàmiques, la translocació bacteriana i l’encefalopatia hepàtica. Un segon estudi in vitro amb cultius primaris de hepatòcits de rates cirròtiques ens va permetre avaluar el paper dels hepatòcits i la seva relació amb el sistema endocannabinoide de senyalització en la progressió de la cirrosi. D’acord amb els resultats obtinguts d’aquests dos estudis vam poder concloure que el tractament a llarg termini amb rimonabant disminueix la fibrosi i millora l’hemodinàmica esplàcnica i sistèmica així com alguns paràmetres de funció hepàtica. Això s’associa amb una reducció de la translocació bacteriana. A més, redueix l’amoni cerebral i l’edema cerebral de baix grau. Rimonabant podria ser útil per algunes de les complicacions associades a la cirrosi com les infeccions bacterianes i l’encefalopatia hepàtica. Pel que fa al paper dels hepatòcits a la cirrosi experimental per tetraclorur de carboni, sembla que aquest seria limitat. / Cirrhosis is a chronic disease characterized for the alteration of hepatic vascular architecture due to the replacement of parenchymal tissue with fibrotic tissue. This hepatic tissue destruction and its substitution with fibrotic tissue leads to the increased resistance to portal vein flow and to serious alteration of hepatic function. Aside from development of hepatic cancer, the most common complications of cirrhosis, associated to portal hypertension, are gastrointestinal bleeding, ascites and renal malfunction, bacterial infections and hepatic encephalopathy. Several therapeutic strategies had been used to avoid or decrease severity of cirrhosis complications, although its effectiveness is low or they present contraindications. Therefore, there is a need of new strategies than avoid or revert hepatic damage. Considering this, the endocannabinoid system of signaling could represent a new therapeutic target. This system is composed by endogen cannabionids, their specific receptors (CB1, CB2 and others) as well as by the respective synthesis and degradation enzymes. The development of selectives agonists and antagonists for these molecules enabled to learn about their biological activity as well as to test their use as a treatment on different diseases, among them cirrhosis. Specifically the blockade of CB1 receptor by its antagonist rimonabant has show to be beneficial in the progression of fibrosis, hemodynamic alterations and ascites formation, mainly in acute administration or long term pretreatment experimental studies. Further, in hepatic encephalopathy experimental studies by means of fulminant liver damage, improvement on neurological functions when administering CB1 receptor antagonists has been reported. Even if CB1 expression on Kupffer cells and stellate cells is increased in cirrhotic livers, hepatocytes may as well be involved in fibrosis progression through CB1 receptor activation. So, the aim of the present thesis was assess the effect of Rimonabant long-term administration on fibrosis and cirrhosis, bacterial translocation, hemodynamic alterations and hepatic encephalopathy development in ascitic cirrhotic rats, as well as to establish the role of hepatocyte receptor CB1 on progression of fibrosis. To do so, firstly an in vivo experimental study was designed. In this study we administered rimonabant for a ten days to cirrhotic ascitic rats in order to assess its effect on cirrhosis progression and its associated complications. Secondly, an in vitro study with primary cultured hepatocytes from cirrhotic rats allowed as to assess the role of hepatocytes and their relations with the endocannabinoid system regarding progression of cirrhosis. According to our results, long-term rimonabant administration improves fibrosis, splachnic and systemic vasodilatation and some liver function parameters. This is associated with a reduction in bacterial translocation incidence. Moreover, long-term treatment reduces brain ammonia leading to a decrease of low grade brain edema. Rimonabant could be a useful therapy for some complications associated with cirrhosis such as bacterial infections and hepatic encephalopathy. In terms of the role of hepatocytes on experimental cirrhosis by carbon tetrachloride, it seems it is not relevant.

DE LA TESIS:INTRODUCCIÓN: La formación de ascitis es el trastorno más importante que presentan los pacientes cirróticos. Dicho proceso constituye un fenómeno extraordinariamente complejo en el que se ha implicado a diversos sistemas neurohormonales y sustancias endógenas capaces de regular el metabolismo renal de sodio y agua, o la reactividad vascular. Actualmente, se considera que la disfunción renal y el desarrollo de ascitis es el resultado de la vasodilatación arterial en el territorio esplácnico, promovida por la hipertensión portal. Esto da lugar a dos secuencias de acontecimientos bien diferenciados. En primer lugar, la vasodilatación esplácnica aumenta el aflujo sanguíneo en este territorio produciendo un incremento de la presión capilar y de la permeabilidad vascular, así como una mayor formación de linfa. En segundo lugar, la disminución de la presión arterial, como respuesta homeostática compensatoria, activa los sistemas vasoconstrictores endógenos. Estos sistemas, sin embargo, tienen propiedades antidiuréticas y antinatriuréticas, por lo que la activación de los mismos también produce retención renal de sodio y agua. La concurrencia simultánea de estas dos perturbaciones estimula el acumulo de líquido intraperitoneal. Sin embargo, todavía se desconocen los territorios vasculares implicados en la formación de ascitis ni los mecanismos moleculares que regulan la fisiopatología de ese desorden. OBJETIVOS: La presente tesis doctoral tuvo como objetivos investigar cuáles son las áreas vasculares que presentan una permeabilidad vascular alterada en las ratas cirróticas con ascitis y, por otra parte, analizar el impacto de vías de señalización proangiogéncias en los procesos que conducen al aumento de la permeabilidad vascular que origina la ascitis en la cirrosis experimental. RESULTADOS: El hígado y el mesenterio son los tejidos que presentan una permeabilidad vascular aumentada en las ratas cirróticas con ascitis. Los factores vascular endothelial growth factor A (VEGF-A) y la angiopoyetina-2 se encuentran sobreexpresados en el hígado y el mesenterio de las ratas cirróticas con ascitis. El bloqueo agudo del receptor 2 de VEGF reduce drásticamente la permeabilidad vascular en el hígado y el mesenterio de las ratas cirróticas con ascitis. Por otra parte, la apelina, un péptido proangiogénico de reciente descubrimiento, se encuentra aumentada en el suero de los pacientes y las ratas con cirrosis. La expresión de dicho péptido y de su receptor se encuentra hiperactivada específicamente en el hígado de las ratas cirróticas con ascitis. Más concretamente, la apelina se sobreexpresa en las células estrelladas hepáticas (CEH), y su receptor, en dichas células y en el parénquima del hígado cirrótico. El bloqueo crónico del receptor de la apelina reduce la angiogénesis y la fibrosis hepática, mejora la hemodinámica sistémica y la función renal en las ratas cirróticas con ascitis. Esos efectos beneficiosos en la hemodinámica y la angiogénesis hepática se vieron asociados con la disminución drástica de la producción de ascitis o incluso la desaparación total de la misma. Para averiguar los agentes que regulan la expresión hepática de este péptido se utilizó una línea de CEH (LX-2). La angiotensina-II y la endotelina-1 (dos factores profibrogénicos) son los principales agentes que estimulan la expresión de apelina en las células LX-2. Precisamente, la apelina actúa de mediador en la estimulación de colágeno-I y de receptor beta de PDGF que realizan angiotensina-II y endotelina-1 en las CEHs. CONCLUSIÓN: El intenso proceso de angiogénesis hepática y mesentérica contribuye de manera significativa al desarrollo de la ascitis en la cirrosis hepática. Por tanto, estos datos apoyan la hipótesis de que el bloqueo de dianas terapéuticas implicadas en angiogénesis puede constituir un avance en el tratamiento de las alteraciones de la permeabilidad vascular que dan lugar a la formación de ascitis en esta enfermedad.

INTRODUCCIÓN:Diversos estudios epidemiológicos han mostrado la infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) como factor etiológico del cáncer hepático (CH) y en las dos últimas décadas se ha constatado un incremento de la incidencia de éste en los países industrializados. Sin embargo, los factores de progresión a CH en portadores del VHB han sido estudiados mayoritariamente en países asiáticos, por lo que es importante determinar cuál es su incidencia en Catalunya. OBJETIVOSDeterminar: i) la tendencia de la incidencia y la mortalidad por cirrosis y cáncer hepático en Catalunya en el período 1980-1997; ii) la mortalidad por enfermedad hepática en una cohorte de 2.352 donantes de sangre infectados por el VHB; iii) los factores de riesgo de desarrollar enfermedad hepática en individuos infectados por el VHB.METODOLOGÍAi) los datos de incidencia y mortalidad por cirrosis y CH en Catalunya se recogieron a partir del Registro de Cáncer Poblacional de Tarragona y del Registro de Mortalidad de Catalunya. Las tendencias se evaluaron mediante el análisis joinpoint y el análisis edad-período-cohorte; ii) como grupo control se escogió a 15.504 donantes de sangre no infectados por el VHB. La cohorte y el grupo control se cruzaron con el Registro de Mortalidad de Catalunya para determinar el estado vital y la causa de defunción de los individuos fallecidos. El exceso de mortalidad de la cohorte respecto al grupo control se determinó mediante la Razón de la Mortalidad Estandarizada; iii) se invitó a la cohorte a una visita médica en el periodo 1994-1996, que incluyó una exploración médica, análisis de sangre (función hepática y marcadores serológicos de los virus hepatotrópicos) y un cuestionario epidemiológico. El cuestionario recogió la exposición a diversos factores de riesgo asociados a enfermedad hepática. Los sujetos diagnosticados de hepatopatía fueron los casos y los sujetos con función hepática normal los controles del estudio caso-control anidado en la cohorte. La asociación de cada factor de riesgo y la enfermedad hepática se determinó mediante la razón de las odds (OR). RESULTADOS i) En el período de estudio se constató una disminución de la mortalidad por cirrosis (- 3% anual) en ambos sexos, a excepción de los hombres de 25 a 35 años en que la mortalidad por esta causa aumentó (4.5% de incremento anual). La mortalidad y la incidencia del CH permanecieron estables en ambos sexos y en todos los grupos de edad. Se constató un incremento de la mortalidad por colangiocarcinoma en ambos sexos (10% de incremento anual). ii) Exceso de mortalidad por CH y cirrosis en los hombres infectados por el VHB respecto a los del grupo control (RME CH: 17.7; RME cirrosis: 10.5). En las mujeres, solo se evidenció un exceso de muertes por cirrosis respecto a las del grupo control (RME: 7.2). iii) Los factores de progresión a enfermedad hepática en individuos infectados por el VHB fueron: la replicación del VHB (OR: 20.5 IC95%: 7.9-53.0), historia de episodios de hepatitis agudas (OR: 2.3 IC 95%: 1.3-4.2), el consumo de alcohol (OR: 2.4 IC 95%: 1.5-4.1), la infección por el VHC (OR: 6.9 IC95%: 2.3-20.5). Se constató una interacción entre el consumo de alcohol y la historia de episodios de hepatitis agudas, y posiblemente, entre el consumo de alcohol y diabetes.CONCLUSIONESi) No se ha constatado en Catalunya un aumento de la incidencia y de la mortalidad por CH como en otros países industrializados. Si se ha constatado un incremento de la mortalidad por colangiocarcinoma; ii) Los individuos infectados por el VHB tienen un exceso de mortalidad por enfermedad hepática respecto a los individuos no infectados por el VHB; iii) La replicación del VHB, los antecedentes de episodios de hepatitis agudas, el consumo de alcohol y la coinfección por el VHC incrementan el riesgo de desarrollar enfermedad hepática en individuos infectados por el VHB. / GOALS:To Determine: i) time trends on incidence and mortality by cirrhosis and liver cancer in Catalonia during the period 1980-1997; ii) the mortality by liver disease in a cohort of 2352 blood donors infected by the Hepatitis B Virus (HBV); iii) risk factors to develop liver disease in HBV infected individuals.METHODS: i) Liver cancer incidence and mortality and cirrhosis mortality data were extracted from the population-based cancer registry of Tarragona and from the Catalan Mortality Registry. Statistical analysis: joinpoint analysis and an age-period-cohort modeling. ii) Control Group: 15504 blood donors non-infected by HBV. Record Linkage of the cohort and the control group with the Catalan Mortality Registry. Statistical Analysis: Standardized Mortality Ratios for all causes of death in the cohort. iii) Nested case-control study in the cohort. Cases: ndividuals with liver disease. Controls: individuals without liver disease. Statistical analysis: logistic regression in order to estimate the odds ratios.RESULTS AND CONCLUSIONS:i) During the period of study it has been shown: stability of the incidence and mortality by liver cancer in Catalonia, and a decrease in the mortality by cirrhosis in both sexes excluding males aged 25-35 years old in which mortality by this cause of death increased, and an increase by death of cholangiocarcinoma in both sexes. ii) An excess of risk of death by liver cancer and cirrhosis in the cohort men when they were compared with the control group. It has been observed an excess mortality by cirrhosis in the cohort women. iii) Risk factors associated to de development of liver disease in individuals infected by HBV were replication of HBV, acute hepatitis history, alcohol consumption and Hepatitis C virus infection.

En los países occidentales, la gran mayoría de los pacientes con hipertensión portal están afectos de una cirrosis hepática, de etiología alcohólica o vírica; en España la cirrosis hepática constituye la octava causa de muerte en varones y la decimotercera en mujeres. Sentado este hecho, cabe remarcar que el síndrome de hipertensión portal puede aparecer durante el curso clínico de muchas otras enfermedades; de entre ellas, merece destacarse el síndrome de Budd-Chiari (SBC), un proceso plurietiológico, que afecta a pacientes sin hepatopatía previa y que está gravado con una alta morbimortalidad. En los últimos años se han producido notables avances en el diagnóstico y en el tratamiento del síndrome de hipertensión portal, que van a aumentar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes. En el ámbito del diagnóstico merece destacarse la implementación de las técnicas hemodinámicas que, mediante la cateterización de las venas suprahepáticas permiten evaluar el gradiente de presión portal (GPP). Estas técnicas se utiliza cada vez con mayor frecuencia en el manejo clínico del paciente afecto de una hepatopatía inductora de hipertensión portal. Está establecido que estos procedimientos proporcionan una información única en cuanto al grado de hipertensión portal y de la respuesta a tratamiento farmacológico. En el ámbito de la terapéutica, el advenimiento de la derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI o TIPS) ha marcado un hito. Esta técnica ha desplazado la cirugía derivativa en muchos casos. Objetivos:Parece demostrado que en la hepatopatía alcohólica, el gradiente de presión en las venas suprahepáticas (GPVH) medida mediante cateterismo de las venas suprahepáticas equivale al GPP medido obtenido por punción directa de la vena porta. En los pacientes afectos de hepatopatía crónica por VHC, se desconoce si pueden considerarse equivalentes estas dos medidas. Por otra parte, no se conoce si los cambios observados en el GPVH durante el tratamiento con propranolol reflejan adecuadamente los cambios en la presión venosa portal. Por tanto el primer objetivo fue analizar la concordancia entre el valor de la presión portal medida directamente mediante punción y la presión suprahepática enclavada (PSE), obtenida por cateterismo de venas suprahepáticas; en tres grupos de pacientes: pacientes con hepatopatía crónica por VHC, pacientes con hepatopatía alcohólica y pacientes con ambas causas de hepatopatía. El segundo objetivo fue analizar, en un subgrupo de pacientes con hipertensión portal sinusoidal, la concordancia entre los cambios del GPP y el GPVH durante el tratamiento agudo con propranolol.En un segundo estudio, en el ámbito terapéutico de las técnicas hemodinámicas los objetivos fueron: analizar los resultados, a largo plazo, del los pacientes afectos de SBC tratados con DPPI como primera alternativa terapéutica derivativa; analizar los resultados, a largo plazo, de los pacientes afectos de SBC que no han precisado tratamiento derivativo; establecer cuál es la prevalencia de SBC idiopático, si se aplican los nuevos conceptos diagnósticos en el ámbito de la patología trombofílica, tanto en las enfermedades mieloproliferativas como en los trastornos de coagulación.Conclusiones: 1. En pacientes con hepatopatía crónica por VHC la medición del GPVH es equivalente a la medición del GPP ya que la PSE refleja adecuadamente la presión portal. En esta patología se puede, pues, utilizar el GPVH como equivalente de la presión portal de la misma forma que se realiza en la cirrosis de origen enólico. 2. En cambio, con independencia de la etiología de la hepatopatía crónica, cuando la perfusión portal se encuentra comprometida por la presencia de flujo hepatofugal o de una trombosis, existe una elevada probabilidad de que el GPVH sobreestime el GPP real. 3. Los cambios de la hemodinámica esplácnica en respuesta a la administración de propranolol son evaluables mediante el cateterismo de venas suprahepáticas, ya que existe una buena concordancia entre la modificación del GPP y la del GPVH. 4. Parte de los pacientes con SBC, con índices clínico-analíticos correspondientes a formas leves de SBC, pueden manejarse de forma satisfactoria sólo con tratamiento médico y anticoagulación.5. Un elevado índice de sospecha, incluyendo exámenes ultrasonográficos detallados, permiten efectuar un cateterismo diagnóstico en fases precoces de la enfermedad, antes de que sea necesario el tratamiento derivativo. 6. En los pacientes con SBC más avanzado, que no responden al tratamiento médico, la DPPI constituye un tratamiento seguro y eficaz; ya que la supervivencia que se alcanza es similar a la que presentan los pacientes con formas leves de Budd-Chiari que no requieren tratamiento derivativo, y en un seguimiento a largo plazo la mayoría de pacientes no requieren ningún otro tratamiento invasivo. 7. Con la aplicación de protocolos diagnósticos encaminados a demostrar la existencia de una hemopatía o de un trastorno de la coagulación, puede establecerse un diagnóstico etiológico del SBC en la gran mayoría de los casos. En nuestro medio las causas más frecuentes de SBC son los síndromes mieloproliferativos, la hemoglobinuria paroxística nocturna y el síndrome antifosfolípido primario. En la serie que se ha presentado un 10 % de los casos tenían más de una enfermedad que podía ocasionar un síndrome de hipercoagulabilidad. El conocimiento de la enfermedad de base posibilitará la instauración de un tratamiento más individualizado. / Nowadays the hemodinamic techniques for the study of liver diseases are of great applicability. This work is structured in two studies: one in the diagnostic field and the second one in the therapeutic field. FIRST STUDY: Measurements of portal venous pressure (PVP) are increasingly used in the evaluation of patients with chronic liver diseases since they provide useful prognostic information regarding the risk of variceal bleeding, the outcome of patients with acute variceal hemorrhage and long-term survival. Wedged hepatic venous pressure (WHVP) is equivalent to portal venous pressure (PVP) in patients with alcoholic liver diseases. However, it may underestimate PVP in non-alcoholics, which is important since hepatitis C virus infection is a frequent cause of chronic liver disease. Aim: To investigate the agreement between directly measured portal pressure and WHVP in alcoholic and HCV-related liver diseases. Methods: Seventy-one patients with liver disease due to either HCV-infection (n=32), alcohol (n=25), or both (n=14) underwent simultaneous measurements of WHVP (hepatic vein catheterization) and PVP (direct puncture). In 9 patients, measurements were repeated 20 min after propranolol administration. Results: WHVP showed an excellent agreement with PVP in patients with cirrhosis due to either HCV, alcohol or both (intraclass correlation coefficient: 0.94, 0.93 and 0.97, respectively; p<0.001). A discrepancy ³5 mmHg was observed in 7 cases: WHVP underestimated PVP in one case and overestimated PVP in six. The WHVP response to propranolol closely correlated with changes in PVP (intraclass correlation coefficient: 0.87, p<0.004). CONCLUSIONS: The simple and safe measurement of WHVP accurately reflects PVP in alcoholic and HCV-related liver disease. This technique allows to accurately assess the portal pressure response to propranolol in alcoholic and HCV-related cirrhosis. SECOND STUDY: BACKGROUND/AIMS: Patients with Budd-Chiari syndrome (BCS) may require treatment with portal decompressive surgery or liver transplantation. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) represents a new treatment alternative, but its long-term effect on BCS outcome has not been evaluated. METHODS / RESULTS: 21 patients with BCS consecutively admitted to our unit were evaluated. The mean follow-up was 4 ± 3 years. Seven patients had non-progressive forms and were successfully controlled with medical therapy; one case, with a short length hepatic vein stenosis was successfully treated by angioplasty. All 8 patients are alive and asymptomatic. The remaining 13 patients, had a TIPS because of clinical deterioration followed by an improvement in clinical condition. However, a patient with fulminant liver failure before TIPS insertion, died 4 months later and another patient with liver cirrhosis at diagnosis had liver transplantation two years later. The remaining 11 patients are alive and free of ascites. In 3 of these patients TIPS is patent after 3, 6 and 12 months. The remaining 8 patients developed late TIPS dysfunction. Two of these cases, after angioplasty and re-stenting, TIPS is patent after a follow-up of 9 and 80 months. In 5 other patients, recurring TIPS occlusion was not further corrected because no signs of portal hypertension were present. CONCLUSION. In patients with BCS uncontrolled with medical therapy, TIPS is a highly effective technique that is associated with long-term survival.

La cirrosi hepàtica constitueix un estadi de fibrosi hepàtica irreversible que es produeix com a resposta a un dany hepàtic prolongat i que té com a conseqüència l'acumulació de teixit connectiu al fetge degut a un desequilibri important entre la producció i la degradació de la ECM. Quan la cirrosi és severa, es produeix una desestructuració completa del parènquima hepàtic donant lloc a l'aparició d'insuficiència hepàtica i trastorns hemodinàmics greus. Aquestes alteracions apareixen associades a un síndrome de circulació hiperdinàmica que es caracteritza per hipotensió arterial, hipertensió portal, augment de la despesa cardíaca i disminució de les resistències perifèriques totals. En estadis més avançats, els pacients cirròtics desenvolupen importants alteracions en l'homeòstasi dels líquids corporals que donen lloc a la formació d'ascites. Els coneixements actuals sobre els mecanismes fisiopatològics que intervenen en el desenvolupament i el manteniment de la cirrosi hepàtica han estat associats a una millora paral·lela en el tractament del malalt cirròtic. No obstant, la cirrosi hepàtica encara segueix estant vinculada de manera inevitable a un deteriorament progressiu de la qualitat de vida d'aquests pacients i a una disminució significativa de la seva esperança de vida. En aquest context, i gràcies a estudis realitzats durant les dos últimes dècades, s'ha pogut apreciar la importància de l'endoteli vascular com a regulador multifuncional de la fisiologia i la fisiopatologia dels processos homeostàtics i inflamatoris. Les funcions de l'endoteli depenen bàsicament de la seva capacitat per respondre a estímuls hemodinàmics, mediadors locals i d'alliberar factors que poden influenciar els mecanismes d'adhesió i agregació cel·lular. A més, aquest tipus cel·lular també està involucrat en els processos de vasculogènesi i angiogènesi, ja sigui en condicions fisiològiques o patològiques. Una sèrie d'evidències acumulades durant els últims anys recolzen la hipòtesi de que una marcada disfunció endotelial podria ser la causa de l'inici i el manteniment d'algunes de les complicacions associades a la cirrosi hepàtica. En aquest context, existeixen diversos estudis que han destacat la importància de el NO en la fisiopatologia de la cirrosi, així com d'altres substàncies vasoactives produïdes per l'endoteli com són les prostaciclines o les endotelines, entre altres. A més a més, durant el desenvolupament de la cirrosi tenen lloc una sèrie de canvis morfològics i funcionals en la microvasculatura del territori hepàtic, entre els quals cal destacar la "capil·larització" sinusoïdal, caracteritzada per la presència d'una membrana basal capil·lar que envolta el sinusoide hepàtic que dificulta l'intercanvi de substrats entre els hepatòcits i la sang que perfon el fetge; la disminució de les fenestracions, tant en el diàmetre com en nombre, la formació de derivacions entre els vasos pre- i postsinusoïdals que causa un increment del lumen vascular o la dilatació de les vènules hepàtiques terminals, entre altres.Així doncs, tenint en compte els antecedents descrits, l'objectiu global d'aquesta tesi doctoral consistia en investigar nous mecanismes responsables de les alteracions en la cèl·lula endotelial que tenen lloc durant la progressió de la cirrosi hepàtica amb la finalitat d'explorar noves dianes terapèutiques específiques l'endoteli per al tractament d'aquesta malaltia. De manera específica, aquesta tesi doctoral està dividida en quatre estudis principals dirigits a:I. Avaluar el paper fisiopatològic de la via de senyalització Akt/eNOS en l'increment de la resistència intrahepàtica que té lloc en la cirrosi.II. Determinar l'adaptació fisiopatològica de l'endoteli a la presència de líquid ascític mitjançant l'anàlisi de l'activitat morfogènica del líquid ascític humà en CEs.III. Avaluar les diferències en el perfil d'expressió gènica entre l'endoteli hepàtic de rates controls i rates cirròtiques per tal d'identificar nous gens diana específics d'endoteli.IV. Analitzar la funció fisiopatològica de l'angiogènesi inflamatòria en la cirrosi avaluant la utilitat terapèutica d'un inhibidor d'angiogènesi multidiana conegut com Sunitinib. / SUMMARY"PHYSIOPATHOLOGY OF ENDOTHELIAL CELLS IN CIRRHOSIS" TEXT:Liver cirrhosis represents a continuous disease spectrum characterised by an irreversible hepatic fibrosis that gives rise to an accumulation of connective tissue which disrupt the architecture of the liver and impair liver function. At the same time, cirrhosis is accompanied with severe hemodynamic complications that are associated to a hyperdynamic syndrome characterized by portal hypertension, arterial hypotension, an increased cardiac output and decreased systemic vascular resistances. As the disease progresses, cirrhotic patients develop important complications such as ascites formation or variceal bleeding, among others. Current knowledge about the physiopathologic mechanisms associated to the development and maintenance of hepatic cirrhosis have been associated to an improvement in the treatment of cirrhotic patients. However, hepatic cirrhosis is still linked to a gradual deterioration of the quality of life of these patients which, eventually, leads to patient's death. In this context, studies performed during the last two decades have shown the importance of the vascular endothelium as a multifunctional regulator of the physiology and physiopathology of inflammatory and homeostatic processes. Endothelial functions depend on its ability to adapt to hemodynamic stimulus, local mediators and release factors that can influence cellular adhesion mechanisms. Moreover, this cell type is also involved in processes of vasculogenesis and angiogenesis in both physiological and physiopathological conditions. Some evidences have revealed that an important endothelial dysfunction could be the cause of the beginning and maintenance of some complications associated to hepatic cirrhosis. In this context, some studies have shown the importance of nitric oxide in the pathophysiology of cirrhosis. Moreover, cirrhosis development is also related to some morphological and functional changes in hepatic microvasculature which include sinusoidal capillarization, a decrease of fenestrations or the formation of intrahepatic shunts, among others. Considering these observations, the main objective of this thesis was to investigate new mechanisms responsible for the endothelial alterations that take place during cirrhosis development in order to investigate endothelial specific therapeutic targets for the treatment of this disease.

DE LA TESIS:La gran frecuencia con que se asocia a una enfermedad hepática un trastorno de la función renal determinó la introducción del desafortunado término "Síndrome hepatorrenal"; con esta denominación se intentaba englobar todas las situaciones patológicas en las que el hígado y el riñón se afectan conjuntamente. La ambigüedad de este término condicionó un confusionismo creciente a medida que cada uno de los diversos tipos de afectación hepatorrenal fue conociéndose con mayor profundidad. El contrasentido que significa denominar la misma forma a procesos tan claramente distintas como una leptospirosis ictero-hemorrágica y una insuficiencia renal aguda en el postoperatorio de una intervención por litiasis coledocal ha hecho que la denominación de "Síndrome hepatorrenal" haya caído en desuso, aunque numerosos autoras la siguen empleando para referirse a los trastornos renales de etiología todavía oscura que pueden aparecer en el curso evolutivo de la cirrosis hepática con ascitis.El más frecuente de estos trastornos, y que sin duda reviste mayor gravedad, es la insuficiencia renal rápidamente progresiva que aparece en cerca de la mitad de los cirróticos con ascitis poco antes de su muerta. Este trastorno cursa con oligoanuria, hiperazotemia progresiva, hiponatremia dilucional, función tubular poco alterada y ausencia de lesiones histológicas que justifiquen la importancia del fracaso renal, que por estas razones viene considerándose como funcional y secundario a trastornos hemodinámicos generales y locales.Sin embargo, la presencia de hiperazotemia en un cirrótico con ascitis no siempre indica que nos hallemos frente a esta temible complicación, sino que puede aparecer por otras muchas causas, de pronóstico y tratamiento completamente distintos.El objetivo de esta Tesis Doctoral es valorar el significado clínico de la hiperazotemia en la cirrosis hepática con ascitis. Para ello se estudian los diversos tipos de insuficiencia renal que pueden incidir en tales pacientes determinando su frecuencia, etiología, patogenia, evolución, pronóstico y tratamiento.El presente trabajo consta de una Parte Teórica, en la que se analiza la fisiopatología, dinámica y tratamiento de la ascitis y los trastornos del funcionalismo renal en la cirrosis hepática, y de una Parte Práctica, en la que se expone el material y los métodos empleados en esta Tesis Doctoral, los resultados obtenidos y las conclusiones extraídas del análisis de estos resultados.

El MELD y el sodio sérico son factores pronósticos en la cirrosis, pero no queda claro su papel en la evaluación del pronóstico en lista de espera para trasplante hepático y en tras el mismo. El objetivo de la presente tesis doctoral es evaluar la utlidad del MELD y el sodio sérico en la valoración pronóstica del paicente cirrótico antes y después del trasplante hepático. En el primer estudio se incluyeron 308 pacientes en lista de espera para trasplante hepático durante un periodo de 5 años encontrando que el MELD y el sodio sérico fueron los únicos factores independientes de supervivencia a los 3 y 12 meses de la inclusión en lista de espera, pero la adición del sodio al MELD no mejoró su capacidad para predecir el pronóstico. En el segundo estudio se incluyeron 241 pacientes trasplantados durante un periodo de 3 años con el objetivo de evaluar el papel de la hiponatremia al momento del trasplante sobre el pronóstico post-trasplante hepático. En este estudio se encontró que los pacientes con hiponatremia al trasplante presentaron un mayor número de complicaciones neurológicas, infecciones e insuficiencia renal durante el primer mes post-trasplante hepático. Además la supervivencia a los 3 meses postrasplante fue significativamente más baja en los pacientes con hiponatremia. De los resultados de la presente tesis doctoral se puede concluir lo siguente: 1) En pacientes con cirrosis la presencia de hiponatremia se asocia con mayor número de complicaciones tras el trasplante hepático. 2) La presencia de hiponatremia pre-trasplante hepático se asocia con una menor supervivencia a los 3 meses post-trasplante hepático. 3) El MELD y el sodio son predictores independiente de supervivencia en lista de espera para trasplante hepático. 4) La adición del sodio sérico al MELD no mejoró su capacidad en la predicción de la supervivencia en lista de espera.

Con frecuencia, la evolución de la cirrosis hepática está asociada a la aparición de transtornos cardiovasculares, caracterizados por la presencia de hipertensión portal, aumento del gasto cardíaco, disminución de la presión arterial media, hiperemia y disminución de las resistencias vasculares periféricas, siendo este último hecho especialmente marcado en el área esplácnica. La aparición de estas alteraciones vasculares tiene como consecuencia la acumulación de líquido ascítico en la cavidad peritoneal. La aparición de ascitis en la cirrosis está asociada a un mal pronóstico, debido tanto a que su aparición implica una mayor desestabilización de la hemodinámica esplácnica y sistémica, como a la facilidad con que es colonizada por bacterias en ausencia de fuentes de infección aparentes, dando lugar a peritonitis bacteriana espontánea (PBE), o a alteraciones en la función pulmonar y oxigenación tisular. Los macrófagos son células especialmente reactivas a estímulos como la presencia de bacterias y sus derivados, a citoquinas proinflamatorias, o a la hipoxia, en respuesta a los cuales pueden producir sustancias con capacidad vasoactiva. Por esta razón, la hipótesis de esta tesis es que los macrófagos residentes en la cavidad esplácnica de los pacientes cirróticos podrían estar produciendo sustancias vasoactivas que actuarían en la vasculatura esplácnica contribuyendo a las alteraciones circulatorias que tienen lugar en esta zona en la cirrosis hepática. El estudio se realizó en macrófagos peritoneales aislados a partir de líquido ascítico de pacientes cirróticos. Estas células fueron mantenidas en condiciones estándar de cultivo durante 48 horas, y en ellas se determinó la síntesis de los factores vasoactivos factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), adrenomedulina (ADM) y endotelina (ET), a nivel de RNA y de proteína, de manera constitutiva y tras la estimulación con las citoquinas proinflamatorias TNF-alfa e IL1-beta, y LPS, o hipoxia (5% O2), así como en macrófagos de pacientes con PBE.Los resultados indican que los macrófagos peritoneales de pacientes cirróticos sintetizan de manera constitutiva los factores vasodilatadores y proangiogénicos VEGF y ADM, pero no ET (vasoconstrictor), y que esta síntesis es característica de células residentes, ya que no tiene lugar en monocitos de pacientes cirróticos o individuos sanos. Además, la síntesis de VEGF puede ser estimulada in vitro tras la incubación con TNF-alfa, IL1-beta o LPS -solos o en combinación-, mediante un incremento en la transcripción génica de VEGF y en la estabilidad del RNA mensajero. Como las concentraciones de TNF-alfa, IL1-beta y LPS aumentan de manera local en la cavidad esplácnica durante la PBE, a continuación comparamos la síntesis de VEGF por macrófagos aislados de líquido ascítico de pacientes con y sin PBE. De manera espontánea, los macrófagos de pacientes con PBE sintetizan más VEGF que los de pacientes sin infección. Por otro lado, la hipoxia incrementa el RNA mensajero y la síntesis de VEGF y ADM, pero no de ET, por macrófagos peritoneales de pacientes cirróticos. Este incremento podría estar mediado por el factor de transcripción inducible por hipoxia 1 (HIF1), que es estabilizado en macrófagos en la tensión de oxígeno utilizada (5% O2). Por último, la síntesis de estos mediadores vasoactivos por macrófagos causa proliferación y producción de óxido nítrico en cultivos de células endoteliales, lo que de manera conjunta a la detección de RNA mensajero de los receptores tirosina quinasa de VEGF (KDR y Flt1) en biopsias peritoneales de pacientes cirróticos, sugiere que la síntesis de mediadores vasoactivos por macrófagos peritoneales de pacientes cirróticos podría tener efectos in vivo, contribuyendo de manera local a las alteraciones circulatorias que tienen lugar en la vasculatura esplácnica.

La cirrosis biliar primaria es una enfermedad hepática que se manifiesta por un patrón clínico, bioquímico e histológico de colestasis crónica. Su curso puede complicarse con el desarrollo de una patología metabólica ósea cuyo tipo, frecuencia y mecanismos patogenéticos no están bien establecidos. Esta tesis se ha realizado con el fin de analizar la prevalencia y tipo de enfermedad metabólica ósea que se asocia a la cirrosis biliar primaria (CBP) e investigar los factores que influyen en su desarrollo. 1) PACIENTES Y MÉTODOS Se han estudiado 20 pacientes con CBP (18M, 2 V) con una edad media de 48.6 +/- 10.6 años. A todos ellos se ha practicado: estudio del grado de colestasis biológica y de la función hepatocelular, además de determinaciones bioquímicas y hormonales (25-hidroxivitamina D; 1,25 dihidroxivitamina D y parathormona N-terminal) del metabolismo mineral. En 16 pacientes se determinó la capacidad de absorción intestinal de calcio. A todos los pacientes se practicaron radiografías de la columna vertebral y biopsia ósea, por vía transilíaca, tras doble "marcaje" con tetraciclinas, para análisis histomorfométrico en especimen óseo no decalcificado. El estudio histomorfométrico se realizó mediante el método semiautomático y se analizaron parámetros estáticos y dinámicos. 2) RESULTADOS Siete pacientes tenían una osteoporosis al presentar una reducción del volumen trabecular. Tres de ellos tenían asociado un trastorno moderado de la mineralización ósea que no cumplía criterios de osteomalacia. Quince pacientes (5 con osteoporosis) tenían una disminución del grado de formación ósea y en 19 casos la reabsorción ósea era normal o estaba disminuida. Los pacientes con osteoporosis tenían una duración de la CBP más prolongada (5.4 +/- 2.8) que los pacientes sin osteoporosis (2.0 +/- 2.1 a p= 0.07). Además, la osteoporosis fue significativamente más frecuente en las mujeres postmenopáusicas, ya que 6 de los 7 pacientes con osteoporosis (86%) pero sólo 3 de los 11 sin osteoporosis (27%) eran mujeres postmenopaúsicas (p= 0.02). Por otro lado, los pacientes con osteoporosis tenían con mayor frecuencia una malabsorción intestinal de calcio (80%) que los pacientes sin osteoporosis (18%) (p= 0.03). Aunque la severidad de la colestasis no se relacionó con la presencia de osteoporosis, sí se halló una relación lineal inversa entre la absorción intestinal de calcio y la concentración plasmática de sales biliares (r= -0.55, p < 0.05) y el nivel sérico de la fosfatasa alcalina (r= -0.5, p < 0.05). Cuatro pacientes, dos de ellos con trastornos de la mineralización ósea, tenían niveles séricos bajos de 25-hidroxivitamina D. Sin embargo, los niveles séricos del metabolitos 1,25-dihidroxivitamina D fueron normales en todos los casos. 3) CONCLUSIONES Los resultados de este estudio indican que: 1.- La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea que comúnmente se asocia a la cirrosis biliar primaria. Su prevalencia fue del 35% en nuestra serie analizada. 2.- Los pacientes con cirrosis biliar primaria de nuestro medio no desarrollan una osteomalacia, aunque no es infrecuente que presenten un trastorno moderado de la mineralización ósea. Un 15% de los pacientes desarrollaron este trastorno. 3.- La osteoporosis asociada a la cirrosis biliar primaria es de bajo "turnover" óseo y su base fisiopatológica es un déficit de la formación ósea. El 71% de los pacientes con osteoporosis tenían un déficit de la formación ósea, alteración que también presentaba el 83% de los pacientes sin osteoporosis. Ello permite sugerir que un elevado porcentaje de pacientes con cirrosis biliar primaria y masa ósea normal están en alto riesgo de desarrollar una osteoporosis. 4,- Los factores de riesgo implicados en el desarrollo de osteoporosis en la cirrosis biliar primaria son: duración de la hepatopatía, estado postmenopáusico y malabsorción intestinal de calcio. 5,- El desarrollo de un trastorno moderado de la mineralización ósea es más frecuente en los pacientes con déficit de 2S-hidroxivitamina D. Sin embargo, el "status" deficitario de vitamina D no es exclusivo de los pacientes con trastorno de la mineralización ósea.