OBJETIVOS: Validación e investigación aplicada de una fórmula terapéutica que, cumpliendo las exigencias de la ESPGHAN, tenga como ingredientes claves de acción funcional un elevado contenido en AGPI-CL, DHA y AA, así como una elevada hidrolización de la proteína de la leche de vaca, en la prevención terciaria de la enfermedad. METODOS: La hipoalergenicidad se determinó a partir del análisis de proteína inmunoreactiva (ELISA Test); la distribución de pesos moleculares por cromatografía líquida de alta resolución con columnas de exclusión por tamaño (Shodex KW 802.5) y detector de diodo array y prueba de anafilaxia sistémica con cobayas. La valoración nutricional se determinó mediante el método ‘AOAC 960.48, de eficiencia proteica. Además, se identificaron péptidos bioactivos en la fórmula tras ser sometida a una digestión in vitro mediante cromatografía líquida de alta resolución en fase reversa (RP-HPLC), conectado a un detector de masas, cuadrupolo de trampa iónica, Bruker Dalotnik GmbH, Bremene, Germany. Finalmente la tolerancia y valoración nutricional de la fórmula se determinó mediante la realización de un ensayo clínico abierto, multicéntrico, nacional con lactantes con alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV); la tolerancia de la fórmula se estableció mediante la prueba de provocación con la fórmula y con el registro de síntomas durante los 3 meses de seguimiento. La valoración nutricional se lleva a cabo mediante medidas antropométricas (peso, talla y perímetro craneal) y parámetros bioquímicos. Para conocer el estatus de AGPI-CL en los lactantes con APLV tras el tratamiento, se determinó su contenido en la membrana de los eritrocitos, mediante cromatografía de gases Hewlett-Packard 5890A (USA), con una columna capilar SUPELCO PHASE SPTN2330 F.S. de 60 metros de longitud y 0.32 mm de diámetro interno, impregnada con 0.20 μm de espesor de la fase estacionaria biscianopropilfenil polisiloxano y detector de ionización de llama. Con el fin de conocer su posible efecto modulador se determinaron citocinas en plasma mediante detección simultánea de multianalitos utilizando Kits de ensayo MILLIplex y la Tecnología xMAP de Luminex; el sistema completo incluyó el Luminex 200, la plataforma XY para placas, y el sistema de suministro de fluido Luminex SD, software IS y PC. Luminex® Corporation. Todos los cálculos estadísticos se llevaron a cabo usando el programa estadístico SPSS 18.0 para Windows. Valores de p<0.05 se consideraron significativos. RESULTADOS: Desde un punto de vista nutricional, los hidrolizados utilizados en la nueva fórmula terapéutica mostraron un valor biológico superior al 70% y una proporción de eficiencia en proteína mayor a 2.5. Además en el ensayo clínico las puntuaciones Z en peso, talla y perímetro craneal fueron óptimas de acuerdo a las tablas de crecimiento de la WHO. En cuanto a la alergenicidad, la fórmula mostró un contenido reducido en proteína inmunoreactiva y una distribución de pesos moleculares < 3000 Da. La prueba de anafilaxia sistémica en cobayas apoyaron los resultados anteriores y la tolerancia de la fórmula fue de un 97.7% de los lactantes con APLV del estudio. El contenido en DHA y AA en la membrana de los eritrocitos tras los 3 meses de tratamiento tendió al aumento, situándose en niveles similares a los observados en niños amamantados. Desde un punto de vista inmunológico, la citocina IL-8 y el contenido en eosinófilos disminuyeron significativamente tras los tres meses de tratamiento (IL-8: 33.78±22.58 vs 5.66±1.40 pg/ml, U de Mann Whitney U p=0.03; eosinófilos: 1457,54 ±2570,21 vs 417,39 ±402,98 cel/mm3). IL-10 citocina inmunomoduladora tendió al aumento. Se detectaron numerosos péptidos bioactivos, entre ellos uno con un posible papel inmunomdulador. / OBJETIVES: Nutritional and antigenic validation of a new therapeutic formula for the nutritional treatment of infant with cow’s milk protein allergy (CMPA) and the role of long chain polyunsaturated fatty acids (LC-PUFAs) in the third prevention of the disease and tolerance. METHODS: Hypoallergenicity was determined by analysis such as immunoreactive protein detected by ELISA test; molecular weight distribution by means of high performance liquid chromatography (HPLC) with size exclusion column (Shodex KW 802.5) and diode array detector; Active Systemic Anaphylaxis (ASA) assay in guinea pigs. Nutritional assessment was performed by AOAC 960.48, Protein Efficacy Ratio. Rat Bioassay. Indeed bioactive peptides were identified in therapeutic formula after in vitro gastrointestinal digestion, using a HPLC connected with mass spectrophotometer detector – ion trap, Bruker Dalotnik GmbH, Bremene, Germany. Finally safety, tolerance and nutritional assessment were established in an opened, multicentre, national clinical trial in infants with CMPA. Safety was established by oral challenge test; tolerance by adverse events and new episodes of allergy register for 3 months of treatments and nutritional aspects by anthropometric and biochemical parameters measured before and after 3 months of nutritional treatment. LCPUFAs status in infants before and after and the nutritional treatment with this new therapeutic formula was established by detection of these fatty acids in red blood cell membrane, using a gas chromatography HP 5890A (USA), SUPELCO PHASE SPTN2330 F.S. 60 m x 0.32 mm ID, 0.20 μm phase film, coupled with flame ionization detector. With the aim to know immunomodulatory effect, Plasma levels of IL-8, IFN-γ, IL-4, IL-10, IL-13, TGF-β and IL-17A were measured by immunoassay, with a MILLIplexTM kit using the Luminex 200 system based in the xMap technology. Differences between before and after nutritional treatment were assessed by a non-parametric U Mann Whitney test. Significance was defined as p<0,05. RESULTS: From the nutritional point of view, hydrolysates and therapeutic formula showed a biological value higher than 70% and protein efficiency ratio higher than 2.5. Indeed weight, height and head circumference z-score in the clinical trial were adequated according to WHO growth tables and biochemical parameters were also right. From allergenicity point of view, hydrolysates and therapeutic formula showed very little amount of immunoreactive protein and molecular weight distribution lower than 3000 Da. ASA assay supported the previous results and the therapeutic formula was safety and tolerated by 97.7% of infants with CMPA. Levels of LC-PUFAs (DHA and AA) in red blood cells tended to increase after 3 months of nutritional treatment and levels were closed to amounts found in breast fed infants. From immunological point of view, IL-8 and eosinophils levels in plasma significantly decrease after 3 months of treatment (IL-8: 33.78±22.58 vs 5.66±1.40 pg/ml, U de Mann Whitney U p=0.03; eosinophils: 1457,54 ±2570,21 vs 417,39 ±402,98 cell/mm3). IL-10, immunomodulatory cytokines, tended to increase and several bioactive peptides, molecular weight < 1000 Da, were identified, one of them with immunomodulatory effect.

Les malalties cardiovasculars són considerades una de les primeres causes de mortalitat en l'àmbit mundial, sent de vital rellevància clarificar els mecanismes fisiopatològics que intervenen per tal d'obtenir noves estratègies d'investigació enfocades a la prevenció d'aquestes malalties. Una de les múltiples línies d'investigació està centrada en l'estudi de components de la dieta que continguin polifenols amb una possible acció cardioprotectora que minvaria el desenvolupament de l'arteriosclerosi. La present Tesi Doctoral està enfocada en el possible efecte cardioprotector dels polifenols de la dieta com a prevenció primària de l'arteriosclerosi a través del mecanisme de modulació de la resposta inflamatòria. Concretament, es pretén conèixer els possibles efectes beneficiosos del vi negre, vi blanc, cava i cacau sobre els marcadors d'inflamació implicats en la fase inicial de la formació de la placa d'ateroma. L'arteriosclerosi és una malaltia inflamatòria de baixa intensitat, la present Tesi Doctoral té com a objectiu estudiar la capacitat dels compostos polifenòlics procedents de la dieta en la modulació dels mecanismes inflamatoris implicats en la formació de la placa d'ateroma. Amb aquesta finalitat, s'han seleccionat individus sans amb baix risc vascular per sotmetre'ls a una intervenció amb productes naturals que contenen polifenols (vi negre, vi blanc, cava o solubles de cacau) per veure el seu efecte en els biomarcadors inflamatoris predictius d'arteriosclerosi en els quals la dieta i exercici estan controlats. Aquesta Tesi Doctoral aporta evidència científica sobre els mecanismes cel·lulars i moleculars a través dels quals el consum moderat de begudes alcohòliques i d'altres aliments amb polifenols poden exercir un efecte protector contra l'arteriosclerosi en retardar o evitar la formació de la placa d'ateroma. Les dades donen credibilitat als resultats dels estudis epidemiològics previs i, a més, afegeixen informació sobre els mecanismes específics mitjançant els quals els polifenols exerceixen efectes beneficiosos per a la salut. Tot i que, en la present Tesi Doctoral s'han demostrat aquests efectes beneficiosos del consum moderat d'alcohol, hem de recordar que aquest és tòxic quan es pren en quantitats elevades i que pot induir dependència en un percentatge no despreciable d'individus. Per tant, considerem que NO es pot aconsellar beure alcohol a les persones que siguin abstemis pel risc de que alguna d'elles caigui en la situació de dependència o consumeixin alcohol en excés. No obstant això, els bevedors moderats d'alcohol se'ls ha d'aconsellar que continuïn aquest hàbit però sense superar la dosis considerada saludable (fins a 30-40g d'alcohol/dia en homes i 10-20g d'alcohol/dia en dones), sempre i quan no hi hagin contraindicacions mèdiques.

Tesi realitzada a l'Institut Català d’Oncologia i a l’Hospital de Bellvitge. / En les darreres dècades s’han produït molts avenços en el maneig dels pacients amb càncer però en molts casos, el sistema immune es veu severament afectat, i els pacients estan predisposats a patir infeccions. De fet, la infecció és la complicació més important del tractament dels pacients amb càncer i entre les infeccions, la bacterièmia és la infecció més representativa de la infecció bacteriana aguda i és d’especial importància per la seva elevada freqüència i pel seu impacte en el pronòstic del pacient, doncs sovint implica la reducció en les dosis dels tractaments quimioteràpics i allarga l’estància hospitalària. Fins ara, tota la informació sobre bacterièmies en pacients amb tumors sòlids ha estat extrapolada d'estudis en pacients amb neoplàsies hematològiques o estudis que incloïen pacients amb càncer en un sol grup. Hem dut a terme tres estudis prospectius de pacients amb tumors sòlids i neoplàsies hematològiques amb bacterièmia per conèixer les característiques, etiologia, resistència antibiòtica i factors pronòstics de la bacterièmia en el pacient amb càncer. En el primer estudi, “Estudi de la bacterièmia en el pacient amb tumor sòlid: epidemiologia, tractament antibiòtic i evolució de 528 casos en un centre oncològic especialitzat”, vam trobar que la bacterièmia en els tumors sòlids es va donar principalment en els pacients amb tumors hepatobiliars i pulmonars, essent la colangitis el focus d’infecció més freqüent. Els bacils gramnegatius van ser els microorganismes més freqüentment aïllats, principalment Escherichia coli, Pseudomonas. aeruginosa i Klebsiella pneumoniae. En el nostre estudi, la incidència de bacterièmia per microorganismes multiresistents va ser del 13%, essent el mecanisme de resistència més freqüent la producció de beta-lactamases d’espectre estès. Els pacients amb bacterièmia causada per bacils gramnegatius multiresistents van rebre tractament antibiòtic empíric inadequat amb més freqüència, i van presentar un pitjor pronòstic. La mortalitat en els pacients amb tumors sòlids i bacterièmia va ser alta (32%), especialment entre els pacients amb neoplàsies avançades cròniques, aquells que van rebre corticosteroides i els que es van presentar en forma de xoc. En el segon estudi, “Estudi de la bacterièmia en el pacient neutropènic amb càncer: identificació de diferències entre el pacient amb neoplàsia hematològica i el pacient amb tumor sòlid”, vam trobar que la incidència de bacterièmia en pacients amb neutropènia va ser vuit vegades més gran en pacients amb neoplàsies hematològiques. Els focus de bacterièmia van ser diferents en els dos grups; la pneumònia i el tracte urinari van ser els focus d’infecció més rellevants en el grup de tumors sòlids, mentre que l’origen endogen i la bacterièmia de catèter van ser més freqüents en pacients hematològics. La bacterièmia gramnegativa va ser més freqüent en els dos grups de pacients, essent Pseudomonas aeruginosa l’agent causal més freqüent en els pacients amb tumors sòlids. Els bacils gramnegatius multiresistents es van aïllar amb més freqüència en els pacients hematològics, principalment Enterobacteris productors de beta-lactamases d’espectre estès. Aquest grup de pacients va tenir un pitjor pronòstic. La mortalitat precoç i global van ser significativament superiors en els pacients amb tumors sòlids. Finalment en el tercer estudi, “Factors pronòstics de mortalitat en pacients neutropènics amb bacterièmia i malalties hematològiques o tumors sòlids”, vam concloure que la taxa de mortalitat global va ser del 12% en pacients amb neoplàsies hematològiques i del 36% en els pacients amb tumors sòlids. Els factors de risc de mortalitat comuns a ambdós grups de pacients van ser la presència d'una neoplàsia avançada i el tractament amb corticosteroides. En els pacients hematològics, l’ ingrés a la UCI, la bacterièmia causada per bacils gramnegatius multiresistents i la puntuació en l’escala de MASCC inferior a 21 punts, van ser identificats com a factors de risc independents de mortalitat, mentre que la bacterièmia produïda per estafilococs coagulasa negatius i el tractament antibiòtic empíric combinat, van resultar factors protectors de mortalitat. En el grup de pacients amb tumors sòlids, a banda de la neoplàsia avançada i el tractament amb corticoides, el xoc sèptic també es va identificar com a factor associat a mortalitat. / En las últimas décadas se han producido muchos avances en el manejo de los pacientes con cáncer pero en muchos casos, el sistema inmune se ve severamente afectado, y los pacientes están predispuestos a padecer infecciones. De hecho, la infección es la complicación más importante del tratamiento de los pacientes con cáncer y entre las infecciones, la bacteriemia es la infección más representativa de la infección bacteriana aguda y es de especial importancia por su elevada frecuencia y por su impacto en el pronóstico del paciente, pues a menudo implica la reducción en las dosis de los tratamientos quimioterápicos y alarga la estancia hospitalaria. Hasta ahora, toda la información sobre bacteriemias en pacientes con tumores sólidos ha sido extrapolada de estudios en pacientes con neoplasias hematológicas o estudios que incluían pacientes con cáncer como un solo grupo. Hemos llevado a cabo tres estudios prospectivos de pacientes con tumores sólidos y neoplasias hematológicas con bacteriemia para conocer las características, etiología, resistencia antibiótica y factores pronósticos de la bacteriemia en el paciente con cáncer. En el primer estudio, "Estudio de la bacteriemia en el paciente con tumor sólido: epidemiología, tratamiento antibiótico y evolución de 528 casos en un centro oncológico especializado", encontramos que la bacteriemia en los tumores sólidos se dio principalmente en los pacientes con tumores hepatobiliares y pulmonares, siendo la colangitis el foco de infección más frecuente. Los bacilos gramnegativos fueron los microorganismos más frecuentemente aislados, principalmente Escherichia coli, Pseudomonas. aeruginosa y Klebsiella pneumoniae. En nuestro estudio, la incidencia de bacteriemia por microorganismos multirresistentes fue del 13%, siendo el mecanismo de resistencia más frecuente la producción de beta-lactamasas de espectro extendido. Los pacientes con bacteriemia causada por bacilos gramnegativos multirresistentes recibieron tratamiento antibiótico empírico inadecuado con más frecuencia, y presentaron un peor pronóstico. La mortalidad en los pacientes con tumores sólidos y bacteriemia fue alta (32%), especialmente entre los pacientes con neoplasias avanzadas crónicas, aquellos que recibieron corticosteroides y los que se presentaron en forma de shock. En el segundo estudio, "Estudio de la bacteriemia en el paciente neutropénico con cáncer: identificación de diferencias entre el paciente con neoplasia hematológica y el paciente con tumor sólido", encontramos que la incidencia de bacteriemia en pacientes con neutropenia fue ocho veces mayor en pacientes con neoplasias hematológicas. Los focos de bacteriemia fueron diferentes en los dos grupos; la neumonía y el tracto urinario fueron los focos de infección más relevantes en el grupo de tumores sólidos, mientras que el origen endógeno y la bacteriemia de catéter fueron más frecuentes en pacientes hematológicos. La bacteriemia gramnegativa fue más frecuente en los dos grupos de pacientes, siendo Pseudomonas aeruginosa el agente causal más frecuente en los pacientes con tumores sólidos. Los bacilos gramnegativos multirresistentes se aislaron con más frecuencia en los pacientes hematológicos, principalmente Enterobacterias productoras de beta-lactamasas de espectro extendido. Este grupo de pacientes tuvo un peor pronóstico. La mortalidad precoz y global fueron significativamente superiores en los pacientes con tumores sólidos. Finalmente en el tercer estudio, "Factores pronósticos de mortalidad en pacientes neutropénicos con bacteriemia y enfermedades hematológicas o tumores sólidos", concluimos que la tasa de mortalidad global fue del 12% en pacientes con neoplasias hematológicas y del 36% en los pacientes con tumores sólidos. Los factores de riesgo de mortalidad comunes a ambos grupos de pacientes fueron la presencia de una neoplasia avanzada y el tratamiento con corticosteroides. En los pacientes hematológicos, el ingreso en la UCI, la bacteriemia causada por bacilos gramnegativos multirresistentes y la puntuación en la escala de MASCC inferior a 21 puntos, fueron identificados como factores de riesgo independientes de mortalidad, mientras que la bacteriemia producida por estafilococos coagulasa negativos y el tratamiento antibiótico empírico combinado, resultaron factores protectores de mortalidad. En el grupo de pacientes con tumores sólidos, además de la neoplasia avanzada y el tratamiento con corticoides, el shock séptico también se identificó como factor asociado a mortalidad.

El diagnòstic de la síndrome d’Apnea-Hipopnea Obstructiva del Son (SAHOS) s’efectua amb la demostració objectiva de l’alteració respiratòria que provoca l’obstrucció de les vies respiratòries superiors durant el son i dels despertars relacionats amb els esforços respiratoris. La valoració clínica i exploració física exhaustives no prediuen adequadament ni la presencia o absència d’apnees o hipopnees nocturnes, ni la severitat, si existeix, del SAHOS. D’altra banda, la subjectivitat de l’avaluació i la variabilitat en la nomenclatura de les troballes clíniques dificulten la comparació. La Videofibrosomnoscòpia proporciona informació sobre la dinàmica de la via aèria superior en els pacients amb Trastorns Respiratoris del Son, millorant les indicacions terapèutiques. Malgrat això, encara no s’ha pogut demostrar que millori l’èxit terapèutic. L’objectiu principal d’aquesta tesi ha estat comprovar si aquesta tècnica diagnòstica millora els resultats terapèutics en pacients amb la síndrome d’Apnea-Hipopnea Obstructiva del Son. Els nostres resultats indiquen que hi ha diferències en les indicacions terapèutiques dels pacients avaluats amb i sense videofibrosomnoscòpia. Malgrat això, no podem afirmar que aquest mètode d’exploració millori els resultats terapèutics en pacients amb la síndrome d’Apnea-Hipopnea Obstructiva del Son, encara que la trobem útil en alguns casos seleccionats. / El diagnóstico de síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS) se efectúa mediante la demostración objetiva de la alteración respiratoria que provoca la obstrucción de las vías respiratorias superiores durante el sueño y los despertares relacionados con los esfuerzos respiratorios. La valoración clínica y exploración física exhaustivas no predicen adecuadamente ni la presencia o ausencia de apneas o hipopneas nocturnas, ni la severidad, si existe, del SAHOS. Por otra parte, la subjetividad de la evaluación y la variabilidad de la nomenclatura de los hallazgos clínicos dificultan su comparación. La Videofibrosomnoscopia proporciona información sobre la dinámica de la vía aérea superior en los pacientes con Trastornos Respiratorios del Sueño, mejorando las indicaciones terapéuticas. Sin embargo, aún no ha podido demostrarse que mejore el éxito terapéutico. El objetivo principal de esta tesis ha sido comprobar si esta técnica diagnóstica mejora los resultados terapéuticos en pacientes con síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del sueño. Nuestros resultados indican que hay diferencias en las indicaciones terapéuticas de los pacientes evaluados con y sin videofibrosomnoscopia. A pesar de ello, no podemos afirmar que este método exploratorio mejore los resultados terapéuticos en pacientes con síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del sueño, aunque lo consideramos útil en algunos casos seleccionados. / The diagnosis of Obstructive Sleep Apnea-hypopnea syndrome (OSAS) is effected by the objective demonstration of a respiratory disorder that causes obstruction of the upper airway during sleep and the awakenings (cessations of sleep)related to respiratory effort. Using clinical and physical assessment it is not easy to predict the presence or absence of apneas or nocturnal hypopneas, nor the severity of OSAS. Moreover, the subjectivity of the evaluation and the variability of the nomenclature of clinical findings make it difficult to make comparisons. The DISE (drug induced sleep endoscopy) provides information on the dynamics of the upper airway in patients with sleep-disordered breathing, improving the therapeutic indications. However, it has not been demonstrated that it improves therapeutic success. The main objective of this thesis was to determine whether this diagnostic technique improves treatment outcomes in patients with obstructive apnea-hypopnea sleep syndrome. Our results indicate that there are differences in the therapeutic indications of patients evaluated with and without DISE. However, we cannot claim that this screening method improves treatment outcomes in patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, although we consider it useful in selected cases.

It has been reported that patients with rheumatoid arthritis (RA), Crohn's disease (CD) and spondyloarthritis (SpA) treated with selective tumor necrosis factor-alpha (TNF-?) inhibitors develop autoantibodies such as antinuclear antibodies (ANA) and anti-double stranded DNA (anti-dsDNA) antibodies. TNF-? is a pro-inflammatory cytokine that is produced by multiple cell types, including blood monocytes, macrophages, mast cells and endothelial cells, and plays multiple complex functional roles within the immune system, including the stimulation of inflammation, cytotoxicity, the regulation cell adhesion and the induction of cachexia. There are therefore a number of potential mechanisms by means of which anti-TNF-? treatment could be beneficial in RA, CD and other diseases. RA is a chronic inflammatory disease that primarily affects the peripheral joints and often leads to tissue degradation and the destruction of bone and cartilage. As organic joint damage is irreversible, it is important to recognise and treat RA early with the aim of halting its progression. Clinical trials have demonstrated that TNF-? blocking agents are highly beneficial for most patients with RA refractory to classic treatment with disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs), but a significant number also fail to respond to anti-TNF-? therapy. No reliable predictive markers of a clinical response have been identified, although a recent report suggests that reduced rheumatoid factor (RF) and anti-cyclic citrullinated peptide (anti-CCP) antibody levels may be useful adjuncts when assessing treatment efficacy. A reduction in IgM-RF titres was initially described by Charles et al. in a small series of patients receiving infliximab, but the subsequent findings were inconsistent. Two recent studies have found decreased RF and anti-CCP antibody titres in RA patients treated with infliximab. In both cases, decrease paralleled the improvements in the disease activity scores, but one group reported a return to baseline levels when the follow-up was extended to 54 and 78 weeks. However, De Rycke et al. showed that RF, but not anti-CCP antibodies, is modulated by infliximab in RA and our findings support the existing evidence that RF and anti-CCP antibodies are independent autoantibody systems in RA. CD is a chronic inflammatory disease of the gastrointestinal tract whose variable clinical course is characterised by segmental transmural inflammation and granulomatous changes of unknown origin. Infliximab is a chimeric IgG1 monoclonal anti-TNF-? antibody that represents a significant advance in the treatment of CD. Controlled clinical trials have demonstrated its effectiveness in rapidly induces and maintains remission in patients with moderate/severe refractory CD, healing endoscopic lesions, and treating draining perianal (PA) fistulae in the short and long term. Moreover, audit data from North America and Europe have shown that its efficacy in clinical practice is comparable with that observed in clinical trials. Trials have shown that CD and RA patients develop ANAs and anti-dsDNA antibodies: according to the reported safety data, respectively 63.8% and 49.1% of patients develop newly positive ANAs during infliximab treatment, and respectively 13% and 21.5% develop newly positive anti-dsDNA antibodies. Two important papers have described the risk of immunogenicity induced by infliximab treatment in CD patients: Baert et al. showed that the development of antibodies against infliximab leads to infusion reactions and a shorter treatment response to treatment and, as concomitant immunosuppressive therapy reduces the magnitude of the immunogenic response, concluded that it is necessary to combine methotrexate (MTX) and infliximab in order to reduce the risk of the appearance of anti-idiotypic autoantibodies; and Vermeire et al. found a cumulative 24-month incidence of ANAs in 71/125 patients (56.8%), almost half of whom developed ANAs after the first infusion and >75% became ANApositive after fewer than three infusions. However, lower percentages have been reported in patients treated with etanercept. Interestingly, these autoantibodies have been only anecdotally associated with clinical manifestations suggesting drug-induced systemic lupus erythematosus (SLE). It was thought that the absence of such an association was related to the IgM or IgA isotypes of anti-dsDNA antibodies, as well as low antibody affinity (in contrast with the widely accepted relationship between SLE and the high affinity IgG isotype). However, the occurrence of these autoantibodies is now considered a drug class-related side effect, despite the higher prevalence of ANAs and anti-dsDNA antibodies in patients treated with infliximab than in those treated with etanercept, and the absence of a flare when etanercept therapy was started in a patient with previous infliximab-induced SLE. Finally, anti-phospholipid antibodies (aPL), which are mainly detectable by means of anti-cardiolipin assay (aCL), have also been reported in RA patients receiving TNF-? blockers. In some cases, their appearance was related to concomitant infectious processes, but no clear correlation was found with the specific clinical manifestations of anti-phospholipid syndrome, although one paper suggests that they may predict a poor clinical outcome. The aim of this thesis is to evaluate prospectively the auto-antibody profiles of CD and RA patients treated with infliximab and adalimumab, and their relationships to clinical outcomes. In particular, the aim of the first one-year prospective study was planned to evaluated: a) the clinical efficacy of adalimumab; b) whether the prevalence and titres of RAassociated auto-antibodies, such as RF and anti-CCP antibodies correlate with treatment effect; and c) whether non organ-specific auto-antibodies are induced by adalimumab like other TNF-? blocking agents. The aim of the second study was evaluated: the frequency and correlation of autoantibody development at standardised timepoints in refractory/inflammatory and fistulising CD patients in a routine clinical setting. Finally, the findings were related to disease status before the start of infliximab treatment, the response to infliximab treatment and the onset of adverse clinical events. The first part of this thesis considers the role of TNF-? in RA and CD, and the efficacy of anti-TNF-? agents in inducing auto-antibodies (including two recent reviews by our group and a recently published case report); the second evaluates the mechanisms involved in auto-antibody development in CD and RA patients receiving anti-TNF-? treatment; and the third briefly summarises two original studies, together with their discussion and conclusions.

El desenvolupament de nous compostos anti-VIH és una continua necessitat degut a l'aparició de soques resistents i a la toxicitat a llarg terme dels fàrmacs actuals. L'entrada del VIH a les cèl·lules requereix la unió de les partícules virals al receptor CD4 i a un coreceptor, principalment CCR5 o CXCR4, a través de la glicoproteïna viral de l'embolcall gp120, induint canvis conformacionals a gp41 que promouen la fusió de la membrana viral i de la cèl·lula hoste, alliberant la càpside al citoplasma de la cèl·lula. Les soques de VIH es poden classificar en diferents tropismes segons quin coreceptor utilitzen: CCR5 (R5), CXCR4 (X4) o ambdós coreceptors (R5X4). Així doncs, el procés d'entrada és un pas essencial que ofereix noves dianes per agents antivirals. Dels compostos desenvolupats, els antagonistes dels coreceptors són uns dels agents més prometedors. Una altra classe de compostos interessants són les estatines, inhibidors de la HMGCoA reductasa, una classe de fàrmacs ben establerts pel tractament de la hipercolesterolèmia. Estudis recents suggereixen que les estatines tenen efectes directes contra el VIH tant in vitro com in vivo, inhibint l'entrada i la gemmació de virions. L'impacte d'ambdues classes de compostos sobre el VIH i les seves conseqüències en els tractaments a llarg terme són encara desconeguts. Vam voler caracteritzar les estatines com a agents antiretrovirals, determinar el paper que juguen els antagonistes dels coreceptors en l'evolució del tropisme del VIH i caracteritzar el nou antagonista de CXCR4 POL3026. Malauradament, no vam poder detectar una activitat antiviral significativa amb cap de les estatines avaluades, degut a la gran citotoxicitat en els cultius cel·lulars. Tampoc vam poder observar cap efecte de la simvastatina en un estudi pilot en 12 pacients VIH+ durant 8-12 setmanes, tot i ser efectiva en disminuir els nivells de colesterol en plasma. Utilitzant un model in vitro per estudiar el canvi de coreceptor de soques R5 a R5X4 o X4, vam observar que la probabilitat de canviar depèn de l'aïllat clínic i també de les condicions de cultiu, com la disponibilitat de CCR5. La pressió selectiva d'un compost anti-VIH podia modificar l'ús coreceptor. Així doncs, agents contra CCR5 i els inhibidors de la transcriptasa inversa (RT) endarrerien l'emergència de variants R5X4 o X4. Tot i això aquestes variants apareixien més ràpid sota pressió dels agents dirigits contra CCR5 que dels inhibidors de la RT, mentre que antagonistes de CXCR4 podien prevenir la seva aparició. Hem caracteritzat el compost POL3026, que ha demostrat ser un potent inhibidor de soques salvatges y resistents a fàrmacs actuals amb fenotip X4 o R5X4. Diferents assajos i el desenvolupament de virus resistents ens ha permès confirmar que POL3026 bloqueja la replicació del VIH mitjançant la interacció específica amb CXCR4 i que actua com un potent antagonista d'aquest coreceptor. En conclusió, els nostres resultats demanen cautela en l'ús de les estatines per tractar la infecció del VIH i en el risc de que el VIH pot escapar dels antagonistes de CCR5 mitjançant la selecció de virus que utilitzin CXCR4. Per una altra banda, els antagonistes de CXCR4, com POL3026, són interessants agents antivirals que podrien prevenir l'aparició de virus X4 o R5X4. / Developing new anti-HIV compounds targeting different steps of the HIV cycle is a continuous need due to the emergence of drug-resistant strains and also to the long-term toxicity of current antiretrovirals used for treatment. HIV entry requires the binding of the viral particles to the CD4 receptor and a coreceptor, mainly CCR5 or CXCR4, through the viral envelope glycoprotein gp120, triggering structural changes in gp41 that promote the fusion of the viral and host cell membranes and viral core release into the host cell. HIV strains can be classified into different tropisms depending on which coreceptor they use: CCR5 (R5), CXCR4 (X4) or both coreceptors (R5X4). Therefore, HIV entry is an essential step that offers several potential new targets for antiviral agents. From the compounds developed, coreceptor antagonists are among the most promising agents. Another class of interesting compounds are statins, HMGCoA reductase inhibitors which are a well-established class of drugs prescribed for treatment of hypercholesterolemia. Recent studies suggest that statins have direct anti-HIV effects both in vitro and in vivo targeting HIV entry and budding. The impact of both classes of compounds, statins and coreceptor antagonists, on HIV replication and viral escape are still unknown. and therefore, its consequences in long-term treatment are also unclear. We wanted to characterize statins as antiretroviral agents, determine the role of coreceptor inhibitors in the evolution of HIV tropism and characterize the novel CXCR4 antagonist POL3026. Unfortunately, we could not detect a significant anti-HIV activity of statins due to a high cytotoxicity in cell culture or any effect of simvastatin in a pilot study with 12 HIV+ patients after 8-12 weeks, although it was effective lowering the plasma cholesterol levels. Using an in vitro model to study coreceptor switch of R5 strains to R5X4 or X4, we found that the probability to change coreceptor use was dependent on the clinical isolate and also on the cell-culture conditions such as the availability of CCR5. We observed that selective pressure of an anti-HIV compound can modify the evolution of coreceptor use. Reverse transcriptase (RT) inhibitors and CCR5 targeting agents delayed the emergence of CXCR4-using variants compared to untreated cultures. However, CXCR4-using variants emerged faster under CCR5 drug pressure than under RT inhibitors, whereas CXCR4 antagonists could prevent its emergence. We also characterized the novel compound POL3026, which proved to be a potent anti-HIV agent against naïve and drug-resistant strains of X4 and R5X4 phenotype. Several assays and development of resistance allowed us to confirm that POL3026 blocked HIV replication through specific interaction with CXCR4 and that it is a potent antagonist of this coreceptor. In conclusion, our results caution on the use of statins to treat HIV infection and on the risk that HIV may escape from CCR5 antagonists by selecting CXCR4 emerging variants. On the other hand, potent and specific CXCR4 antagonists, such as POL3026, are interesting antiviral agents that could prevent the emergence of R5X4 or X4 viruses.

Tesi realitzada a l'Institut de Investigació Biomèdica de Bellvitge (IDIBELL) / Within the hematopoietic system, all mature blood cells are generated. Every differentiation step is characterized by the activation of a new, lineage specific, genetic program and the extinction of the previous one. To date, the contribution of transcription factors in positively regulating these distinct differentiation processes is well established. However, the mechanisms by which transcription factors mediate the gene transcriptional silencing is poorly understood. In this PhD project we tried to elucidate the molecular mechanisms by which histone deacetylases (HDACs) mediate gene transcriptional silencing in B lymphocyte Development. In particular, we decided to study the potential contribution of HDAC7 during B lymphopoiesis. To achieve our objective, we performed a biochemical-genome wide assay by using a highly efficient immune reprogramming system, followed by an in vivo approach by generating conditional knock-out mouse models. For the first objective, we have taken advantage of recently highly efficient cellular reprogramming system consisting of a pre-B cell line modified to express an estradiol induble form of C/EBPα allowing its conversion into functional macrophages (Bussmann, 2009). We demonstrated that among all class IIa HDACs, HDAC7 showed a lymphoid lineage specific expression pattern during transdifferentiation. Re-expression of HDAC7 interfered with the macrophage gene transcriptional program, by blocking the induction of key macrophage genes related to immune, inflammatory response and phagocytosis. HDAC7 interacted with MEF2C and is recruited to the promoters of macrophage genes, leading to their transcriptional repression. Finally, by generating conditional knock-out mice for a specific deletion of HDAC7 in the hematopoietic system, we demonstrated that HDAC7-deficient mice showed a highly relevant block in B cell development at pro-B cell stage. HDAC7 specifically interacted with MEF2C, resulting in the repression of non-lymphoid genes. The absence of HDAC7 resulted in a significant up-regulation of relevant genes related to important biological processes and macrophage functions, such as ubiquitination, cell cycle and signal transduction. In conclusion, we demonstrated that among class IIa HDACs, HDA7, through its interaction with other transcription factors, such as MEF2C, acts as a potential transcriptional repressor in B lymphocyte Biology by repressing lineage inappropriate genes. / El desarrollo de células B es el resultado de varios procesos de especificación, compromiso y diferenciación, cada uno de los cuales se caracterizan por la activación de un nuevo programa de transcripción génica y la extinción del anterior. Hasta la fecha, la regulación positiva durante el desarrollo de células B llevada a cabo por factores de transcripción específicos está bien establecida. Sin embargo, los mecanismos por los cuales los factores de transcripción median procesos de represión de genes inapropiados de otros linajes celulares para adquirir y mantenerla identidad celular son vagamente conocidos. El objetivo principal de este proyecto de tesis es investigar los mecanismos de represión transcripcional durante el desarrollo de linfocitos B. Las histonas desacetilasas (HDACs) de clase IIa han emergido como moduladores cruciales de la transcripción génica en numerosos procesos de desarrollo y diferenciación celular. De entre todas las enzimas que conforman esta familia, nos centramos en las clase IIa por dos razones fundamentales. En primer lugar, las HDACs de clase IIa se expresan de manera específica de tejido y están implicadas en numerosos procesos de diferenciación celular. En segundo lugar, las HDACs de esta sub‐familia contienen un dominio N‐terminal que media su interacción con factores de transcripción específicos de tejido (como miembros de la familia MEF2), mediando así su acción como co‐represores transcripcionales. Para lograr nuestro objetivo principal, hemos realizamos dos abordajes experimentales: una aproximación experimental in vitro mediante el uso de un sistema de reprogramación celular, y una aproximación in vivo mediante la generación de un modelo de ratón mutante para HDAC7. Para estudiar la contribución potencial de las HDACs de clase IIa en la reprogramación de células pre‐B a macrófagos, hemos utilizado un sistema de reprogramación celular que consiste en una línea de células B genéticamente modificadas que se transdiferencian en macrófagos funcionales tras la adición de β‐estradiol (Bussmann, 2009). Hemos demostrado que, a diferencia de las otras HDACs de clase IIa, HDAC7 presenta un patrón de expresión específico de linaje linfoide. Es importante destacar que la re‐expresión de HDAC7 interfiere con la adquisición el programa transcripcional de genes característicos de macrófagos, tales como genes relacionados con la respuesta inmunológica y la fagocitosis, y suprime funciones cruciales de los macrófagos, como la capacidad para fagocitar bacterias y la respuesta celular a endotoxinas. Desde un punto de vista mecanístico, HDAC7 interacciona con MEF2C y es reclutado a los promotores de genes de macrófagos, dando lugar a su represión transcripcional. Para estudiar el papel de HDAC7 durante el desarrollo de células B, hemos generado un modelo de ratón condicional para delecionar HDAC7 de manera específica en progenitores de células B (células por‐B). Nuestros resultados demuestran que los ratones deficientes en HDAC7 muestran un bloqueo significativo del desarrollo de células B en el estadio celular pro‐B, indicando que HDAC7 es un represor transcripcional esencial en la formación de linfocitos B. Desde un punto de vista mecanístico, HDAC7 es reclutada a sitos de unión para MEF2C localizados en los promotores de genes inapropiados de linaje en células pro‐B. También hemos demostrado que la ausencia de HDAC7 resulta en la activación de genes relevantes característicos de macrófagos y linfocitos T. En conclusión, hemos identificado HDAC7 como un nuevo regulador esencial en el desarrollo de linfocitos B.

Tesi realitzada al Laboratori d'Oncología Molecular i Traslacional / IDIBAPS ‐ Fundació Clínic. / INTRODUCCIÓN: La inflamación es un sello distintivo del cáncer. La inflamación crónica está fuertemente relacionada con el desarrollo y la progresión tumoral y suministra al tumor múltiples citoquinas proinflamatorias que pueden modular la señalización de la célula tumoral. Este es el caso de la Sustancia P (SP), una citoquina pro-inflamatoria/neuropéptido presente en el microambiente tumoral perteneciente a la familia de las taquiquininas y que señaliza principalmente a través de su receptor de mayor afinidad, el receptor NK-1 (NK-1R). NK-1 es un receptor acoplado a proteínas G (GPCR). La diversidad funcional de los GPCRs reside en que, además de activar sus propias rutas de señalización, transactivan otros receptores (como es el caso de los receptores de la famíla ERBB) y generan así una amplia diversidad de mecanismos de transducción de señales. Los miembros de la familia ERBB, incluyendo EGFR, HER2, HER3 y HER4, son receptores con actividad tirosina quinasa (RTK) y las redes de señalización desencadenadas a través de ellos desempeñan un papel fundamental en la iniciación y progresión del tumor. En particular, HER2 está sobreexpresado en aproximadamente el 25 % de las pacientes con CM y se asocia a un peor pronóstico y bajas tasas de supervivencia. Esta tesis doctoral ha tratado de investigar principalmente qué papel juega el neuropéptido/mediador proinflamatorio SP en la transmodulación del sistema ERBB en CM. OBJETIVOS: Dada la importancia entre la señalización de la SP y la activación basal de los RTK, nuestro objetivo fue investigar como esta citoquina proinflamatoria podía contribuir en la transmodulación persistente de los receptores ERBB, EGFR y HER2, y de qué forma esto podía influir en un incremento de la malignidad y en la resistencia terapéutica del CM. RESULTADOS: En un análisis de 320 mujeres con CM, se detectó la expresión del receptor NK-1 y SP en un 94% y 52%, respectivamente, y sus niveles de expresión estaban correlacionados con el subtipo HER2+. Además, la expresión de SP y NK-1R estaba asociada positivamente a factores relacionados con un peor pronóstico. Mediante inmunofluorescencia indirecta multicor se analizaron 19 tumores primarios de mama, y a través de varios experimentos in vitro e in vivo, se detectó que la SP activaba la proteína HER2, con consecuencias importantes no sólo para el crecimiento y el desarrollo tumoral, sino también para la respuesta a terapias dirigidas contra el receptor HER2. Además, se identificaron algunos de los mecanismos responsables, mediante los cuales la SP y el receptor NK-1 transactivaban el receptor HER2. Se observó que mecanismos dependientes de la proteína Src y enzimas como las metaloproteasas podían ser las responsables del vínculo entre ambos receptores. Además se pudo valorar como esta transactivación aumentaba la señalización de HER2 en células humanas de CM y como, por el contrario, la inhibición del receptor NK-1 disminuía su activación. Los resultados observados hasta el momento, sugerían que el estado basal de activación de HER2 dependía en parte de la señalización autocrina/paracrina mediada por SP y el receptor NK-1. Por otra parte, el tratamiento con un antagonista del receptor NK-1 L-733, 060, reducía el crecimiento del tumor en ratones SCID xenoinjertados con células de CM EGFR+ o HER2+. Además de los resultados ya mencionados, se observó que una exposición continua a la SP, mimetizando una situación de inflamación crónica, aumentaba significativamente la resistencia de las células de CM a terapias anti-HER2, y que estos fármacos tratados junto a inhibidores de la actividad del receptor NK-1 presentaban un efecto sinérgico, aumentando así, su valor terapéutico. CONCLUSIÓN: En este trabajo, hemos identificado una nueva red de señalización aberrante en CM basada en la cooperación oncogénica entre el sistema taquiquinérgico y la señalización de HER2/EGFR, sugiriendo que para lograr una respuesta terapéutica completa con tratamientos dirigidos contra receptores con actividad tirosina quinasa, como HER2, ambos mecanismos, el de activación directa del receptor y el de transactivación deberían de ser bloqueados. / INTRODUCTION: Inflammation is a hallmark of cancer. Chronic inflammation is tightly related to tumor development and progression and supplies the tumor with a milieu of proinflammatory cytokines that can modulate the inflammation-related tumor cell signaling. The vast majority of proinflammatory cytokines induce signal transduction through different families of heterologous G-protein–coupled receptors (GPCRs). Moreover, ERBB receptors transmodulation by GPCRs generates functional diversity in signal transduction. Tachykinins are neuropeptides and proinflammatory cytokines that promote cell survival and cancer progression by activating several GPCRs. In this work, we found that the pain-associated tachykinin Substance P (SP) through NK-1R signaling contributes to persistent transmodulation of the ERBB receptors, EGFR and HER2, in breast cancer (BC), acting to enhance malignancy and therapeutic resistance.OBJECTIVE: Given the relevance of SP signaling on RTKs basal activation, we aim to investigate if the pain-associated tachykinin SP contributes to persistent transmodulation of the ERBB receptors, EGFR and HER2, in BC, acting to enhance malignancy and therapeutic resistance. RESULTS: SP and its high-affinity receptor NK-1R were highly expressed in HER2+ primary breast tumors (relative to the luminal and triple-negative subtypes) and were overall correlated with poor prognosis factors. In BC cell lines and primary cultures derived from BC samples, we found that SP could activate HER2. Conversely, RNA interference-mediated attenuation of NK-1R, or its chemical inhibition, or suppression of overall GPCR-mediated signaling, all strongly decreased steady-state expression of EGFR and HER2. Moreover, the treatment with NK-1R antagonist L-733,060, reduced tumour growth only in SCID mice harboring HER2+ or EGFR+ tumour cells. Finally, we found that a chronic exposure to SP in vitro for over 5 months significantly increased BC cell resistance to anti-ERBB therapies, and the combination of the NK-1R antagonist L-733,060 with anti-HER2 therapies synergistically inhibits the proliferation of BC cells increasing their therapeutic effect.CONCLUSION: In this work, we identified a new aberrant signaling network in BC founded by the oncogenic co-operation between the tachykinergic system and HER2/EGFR signaling, and we demonstrated that it could be exploited for the development of new therapeutic strategies based on the dual inhibition of activation and transactivation mechanisms.

Tumor residual macroscòpic persisteix després de la quimioteràpia neoadjuvant (QTN) ( 70% de pacients) tenen un risc de metàstasis del 35% (3 anys). Hem trobat una signatura predictiva de bona resposta de QTN (coeficient de determinació 55,6%; Odds-ratio 26,6; p=0,00004). Els tumores receptors hormonals (RH) negatius presenten Ciclina D1, Aldehíd deshidrogenasa-1, HER4, p-HER3 i p-AKt com a marcadors predictius de bona resposta a QTN. Els RH positius presenten Bcl-2 com a marcador de resistència. Els RH negatius presenten major expressió de p-AKt, EGFR1, HER2 i p-HER3 i menor expressió de p27 i Bcl-2 que els RH positius. Els tumors Triples negatius presenten menor expressió de 53BP1 i major expressió Captesina L nuclear. La majòria dels Triples Negatius són BRCA1 deficients i susceptibles a inhibidors de PARP. Els tumors BRCA1 deficients, poden restablir la recombinació homòloga i ser resistents al tratament, quan 53BP1 és degradada per Catepsina L nuclear, davant baixos nivells del receptor de la vitamina D. / Tumor residual macroscópico tras quimioterapia neoadyuvante (QTN) ( 70% de pacientes) tiene riesgo de metástasis del 35% (3 años). Hemos encontrado una firma predictiva de buena respuesta de QTN (coeficiente de determinación 55,6%, Odds-ratio 26,6; p=0,00004). Los tumores receptores hormonales (RH) negativos presentan Ciclina D1, Aldehído deshidrogenasa-1, HER4, p-HER3 y p-AKt como marcadores predictivos de buena respuesta a QTN. Los RH positivos presentan Bcl-2 como un marcador de resistencia. Los RH negativos presentan mayor expresión de p-AKt, EGFR1, HER2 y p-HER3 y menor expresión de p27 y Bcl-2 que lo RH positivos. Los tumores Triples Negativos presentan la menor expresión de 53BP1 y la mayor expresión Captesina L nuclear. La mayoría de los TNBC son BRCA1 deficientes y susceptibles a inhibidores de PARP. Los tumores BRCA1 deficientes, pueden restablecer la recombinación homóloga y ser resistentes al tratamiento, cuando 53BP1 es degradado por Catepsina L nuclear ante bajos níveles del receptor de la vitamina D. / Large (>1 cm) residual tumours are present after neoadjuvant chemotherapy (NCT) (70% from patients) will relapse 35% of patients (3 years). We have found a predictive signature of good response to NCT (determination coefficient 55.6%; Odds-ratio 26.6; p=0.00004). In tumors lacking hormone receptor (HR), CyclinD1, Aldehyde dehydrogenase isoform 1, HER4, p-HER3 and p-AKt are markers of good response. In tumors expressing HR, Bcl-2 is a marker of resistance. Tumors lacking HR expression have an increase of p-AKt, EGFR1, HER2 and p-HER3 and a decrease of p27 and Bcl-2 compared in HR positive tumors. TNBC tumors express the highest nuclear Cathepsin L causing the lowest 53BP1. The majority of TNBC are BRCA1 deficient and likely to receive treatment with PARP inhibitors. In tumors without BRCA1 and with 53BP1 out of the way due to high nuclear CTSL, the cells are able to resume homologous recombination and become resistant to treatment. The activity of nuclear Cathepsin L is blocked by high levels of vitamin D receptor.

El propòsit del nostre treball és valorar morfomètricament les diferències existents entre la Neoplàsia Intraepitelial Cervical (CIN) grau 2 i 3, així com el tipus de Virus del Papil·loma Humà (VPH) present, estudiat mitjançant Hibridació in situ.Hem estudiat 66 peces quirúrgiques d'exèresi del coll uterí de pacients amb diagnòstic histològic de CIN 2 i 82 de CIN 3. Hem demostrat amb el nostre estudi que la superfície afectada en el coll cervical per CIN 3 és significativament més gran que la de CIN 2, a la vegada que són lesions longitudinalment majors, amb major afectació glandular, major profunditat en l'afectació glandular i major índex mitòtic. També hem pogut demostrar que VPH 16/18 predomina en CIN 3. No hem trobat diferències significatives en quant a la presència de papil·les vasculars en ambdues lesions i tampoc hem trobat relació entre tipus de VPH i àrea afectada per CIN, així com entre tipus de VPH i edat de la pacient. / El propósito de nuestro trabajo es valorar morfométricamente las diferencias existentes entre la Neoplasia Intraepitelial Cervical (CIN) grado 2 y 3, así como el tipo de Virus del Papiloma Humano (VPH) presente, estudiado mediante Hibridación in Situ. Hemos estudiado 66 piezas quirúrgicas de exéresis del cuello cervical de pacientes con diagnóstico histológico de CIN 2 y 82 de CIN 3. Hemos demostrado con nuestro estudio que la superficie afectada en el cuello cervical por CIN 3 es significativamente mayor que la de CIN 2, a la vez que son lesiones longitudinalmente mayores, con mayor afectación glandular, mayor profundidad en la afectación glandular y mayor índice mitótico. También hemos podido demostrar que VPH 16/18 predomina en CIN 3. No hemos encontrado diferencias significativas en cuanto a la presencia de papilas vasculares en las dos lesiones y tampoco hemos encontrado relación entre tipo de VPH y área afectada por CIN, así como entre tipo de VPH y edad de la paciente.