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INTRODUCCIÓN Los indicadores de calidad son sistemas de monitorización de un fenómeno, que aplicados a la asistencia sanitaria permiten analizar y cuantificar de forma objetiva cómo se realiza la misma. Los indicadores de calidad sobre uso de antimicrobiadons (ATM) en pacientes críticos pretenden evaluar aspectos relevantes en cuanto al consumo global, la adecuación de los tratamientos o la duración. El estudio nacional de vigilancia de la infección nosocomial (ENVIN) desarrollado en España incorpora el registro de los ATM utilizados en los pacientes críticos durante el periodo estudiado. OBJETIVOS Definir y desarrollar indicadores de calidad y de uso de ATM en el paciente crítico y cuantificarlos y evaluar su evolución en los últimos 10 años a partir de los registros del estudio ENVIN durante los años 2001-2010 para detectar problemas de calidad. MATERIAL Y MÉTODOS Primera parte: definición de los indicadores según el siguiente esquema: indicador, fórmula, definición de términos, tipo (estructura, proceso, resultado), fundamento, población, datos a recoger, fuente de datos, periodicidad, estándar y comentarios. Segunda parte: estudio retrospectivo de los resultados de los indicadores a partir de los datos del registro ENVIN (2001-2010). Las variables cuantitativas se expresan como media y desviación estándar y han sido analizadas mediante el análisis de varianza mientras que las variables cualitativas se expresan como porcentaje de las diferentes categorías y se han analizado mediante el test de asociación lineal de las pruebas de chi cuadrado, con una significación estadística de 0,005 debido al gran tamaño muestral. El estudio estadístico se ha realizado con el programa SPSS (versión 19,0Inc. Chicago, IL). RESULTADOS Se han definido y desarrollado los siguientes indicadores. Indicadores de calidad numéricos: 1. Tasa de uso de ATM en UCI. 2. Tasa de ATM dirigidos. 3. Tasa de ATM utilizados en tratamiento, cambiados. 4. Tasa de utilización de descontaminación digestiva selectiva. 5. Tasa de días sin utilización de ATM en UCI. 6. Tasa de días sin utilización de ATM en pacientes con infección y / o tratamiento ATM. Indicadores de calidad sobre el uso apropiado de ATM: 1. Número de días de tratamiento ATM utilizados como profilaxis. 2. Tasa de ATM utilizados en tratamiento empírico, no apropiados. 3. Tasa de cambio de ATM utilizados de forma empírica, por tratamiento inadecuado. 4. Tasa de cambio de ATM utilizados de forma empírica por ajuste. 5. Retraso en el inicio de tratamiento antifúngico en pacientes diagnosticados de candidemia. Indicadores sobre el uso de ATM por familias: 1. Tasa de uso de glucopéptidos vs linezolid / daptomicina. 2. Tasa de cefalosporinas de 3ª / 4ª generación vs carbapenémicos. 3. Tasa de colistina. Se han analizado los resultados de los indicadores según los datos de 103.415 pacientes incluidos en el registro ENVIN que a lo largo de la década estudiada han recibido 135.105 ATM. Se han encontrado tendencias estadísticamente significativas respecto al uso de ATM. CONCLUSIONES Se han definido catorce indicadores. Se han encontrado situaciones de mejora, cambios positivos y tendencias en el consumo de determinadas familias de ATM a lo largo de la década 2001-2010. / INTRODUCTION The quality indicators are monitoring systems which applied to health care, allow to analyze and quantify objectively how the asistance is done. Quality indicators for antimicrobial (ATM) use in critically ill patients, are defined to assess relevant aspects regarding the global consumption, the adequacy of treatment or duration. The national surveillance study of nosocomial infection (ENVIN) accounting records of all ATM used in critically ill patients during the study period. OBJECTIVES Define and develop quality indicators on ATM use in critically ill patients and to quantify and assess its evolution over the last 10 years from ENVIN study records for the years 2001-2010 to identify quality problems. MATERIAL AND METHODS Part One: definition of indicators according to the following scheme: flag, formula, definition of terms, type (structure, process, outcome), basis, population, data collection, data source, frequency, standard and comments. Part Two: retrospective study of the results of the indicators from ENVIN registry data (2001-2010). Quantitative variables were expressed as mean and standard deviation and were analyzed by analysis of variance Qualitative variables are expressed as percentage of the different categories and were analyzed by linear association test chi square tests, with 0.005 statistical significance because of the large sample size. Statistical analysis was performed using SPSS (version 19.0 Inc. Chicago, IL). RESULTS We have defined and developed the following indicators. Numerical quality indicators: 1. ATM usage in intensive care unit (ICU) rate. 2. Non empirical ATM rate. 3. ATM used in treatment, changed rate. 4. Selective digestive decontamination utilization rate. 5. Rate of days without use of ATM in ICU. 6. Days without utilization of ATM, on patients with infection or ATM treatment rate. Quality indicators on the appropriate use of ATM: 1. Number of days of ATM treatment used prophylactically. 2. ATM used in empirical treatment, inappropriate rate. 3. ATM used empirically changed by inadequate treatment, rate. 4. ATM used empirically changed by de-escalation, rate. 5. Delayed start of antifungal treatment in patients diagnosed with candidemia. Indicators on the use of ATM by families: 1. Rate glycopeptides vs linezolid / daptomycin. 2. Rate cephalosporins 3rd / 4th generation vs carbapenems. 3. Rate colistin. We analyzed the results of the indicators based on data from 103,415 patients enrolled in the registry ENVIN that over the decade studied, received 135,105 ATM. Found statistically significant trends regarding the use of ATM. CONCLUSIONS Fourteen indicators are defined. There were found improving situations, positive changes and trends in the consumption of certain families of ATM over the decade 2001-2010.

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La mediastinitis aguda se define como la infección del tejido conectivo laxo que envuelve las estructuras mediastínicas. Sus causas son la infección postesternotomía, la perforación esofágica, la mediastinitis necrosante descendente (MND), y la lesión traqueobronquial. Es una enfermedad grave, poco frecuente y sobre la cual no existe consenso en las pautas diagnósticas y terapéuticas a seguir. Al revisar la literatura se obtienen pocas series, con escaso número de pacientes y con criterios discordantes.Nuestro objetivo ha sido establecer un protocolo multidisciplinar de actuación diagnóstica y terapéutica, y para ello fue necesario evaluar la incidencia de mediastinitis aguda en nuestro centro, conocer las características epidemiológicas y clínicas de la enfermedad, establecer cuales eran los gérmenes causantes más frecuentes, valorar la mortalidad asociada, analizar los factores que se asocian a mayor mortalidad y evaluar el papel actual de la cirugía en el tratamiento. Se recogen de forma retrospectiva los pacientes diagnosticados de mediastinitis aguda en el Hospital Vall d´Hebron entre 1995-2006. Se excluyen los pacientes con mediastinitis tras cirugía cardíaca y los menores de 18 años. Se realiza un estudio descriptivo, y un análisis estadístico bivariado y multivariado.Se identifican 74 pacientes, 50 hombres y 24 mujeres, con una edad media de 54 años. Había 43 pacientes con MND y 31 pacientes con mediastinitis por perforación esofágica. El 50% de los pacientes eran fumadores, el 32% bebedores y el 18% presenta obesidad. Se observa diabetes mellitus en el 21% de los casos y comorbilidad en el 51%. La demora diagnóstica fue de 102 horas (rango 6-480h). Sólo el 51% de los pacientes presenta fiebre en el momento del diagnóstico, pero que el 76% presenta ya leucocitosis. El 60% de los pacientes se clasifican en ASA I-II. En la TC observamos aire (42%), infiltración grasa (39%) y abscesos (19%). Es frecuente el derrame pleural (72%), y en ocasiones el derrame pericárdico (26%).Los cultivos fueron positivos en el 80% de los casos.Se realizó desbridamiento en 67 pacientes. Se descartaron 7 por su mal estado general, y todos fallecieron en menos de 1 semana. Los pacientes presentaron complicaciones en el 70% de los casos. Se presentó choque septico en el 35% de los casos.La mortalidad global fue el 35%, 21% en las MND y 55% en las mediastinitis por perforación esofágica. Al dividir la serie en dos periodos (1995-2000, 2001-2006) se observa un importante descenso de la mortalidad en las MND, del 40% al 4,3%, asociada a una mayor vigilancia, a una coordinación interdisciplinar y a un tratamiento quirúrgico más eficaz y precoz.Los factores de riesgo de mortalidad según el análisis bivariado fueron: edad mayor de 66 años, período diagnóstico 1995-2000, antecedentes de diabetes mellitus o alteraciones inmunológicas, la mediastinitis por perforación esofágica, el cultivo positivo, número de intervenciones = 1, lateralidad izquierda y choque séptico.Sólo el choque séptico se mantiene como factor de riesgo en el análisis multivariado.Las conclusiones del trabajo son:- La mediastinitis aguda en una enfermedad de baja incidencia en nuestro ámbito (8.8 casos por millón de habitantes). Dicha incidencia persiste similar en los doce años del estudio- Los gérmenes causantes más frecuentes son los saprótrofos de la cavidad orofaríngea.- La mortalidad asociada es del 35%, y ha mejorado de forma significativa con los años.- Los pacientes con MND presentan mejor pronóstico que los que padecen mediastinitis por perforación esofágica.- El choque séptico fue el único factor que se asoció a mayor riesgo de mortalidad en el análisis multivariado- El tratamiento quirúrgico agresivo, basado en el desbridamiento, mejora el pronóstico de los pacientes con mediastinitis aguda, según el análisis bivariado. / Acute mediastinitis is an infection of the connective tissue that involves mediastinal structures. The most frecuent causes are: surgical-site infection after cardiac surgery, esophageal perforation, descending necrotizing mediastinitis (DNM) and traqueobronquial lesion. It is a serious and infrequent disease with no consensus about diagnostic and treatment. When reviewing the literature few series can be obtained, with reduced number of patient and with discordant treatment approaches.The aim of the study was to establish a multidisciplinar protocol of diagnostic and therapeutic performance by evaluating the incidence of acute mediastinitis in our center, also to know the epidemic and clinical characteristics of the disease, the most frequent germs, associate mortality, factors associated with mortality and to evaluate the current importance of surgery in the treatment. Retrospective analysis was carried on with patients with acute mediastinitis in the Hospital Vall d'Hebron among 1995-2006. Patients with history of cardiac surgery and patients younger than 18 years were excluded from the study. We carried out a descriptive study, and a univariate and multivariate analysis was perform.Seventy four patients were included, 50 male and 24 female, with a 54 mean of age. There were 43 patients with MND and 31 with esophageal perforation mediastinitis. 50% of the patients were smokers, 32% alcohol consumers and 18% with high BMI. Diabetes mellitus is observed in 21% of the cases and comorbidity in 51%. The delay between onset of primary infection and surgical treatment was 102 hours (range 6 - 480 hours). 51% of the patients presented fever as an only clinical feature in the moment of the diagnosis, 76% with leucocitosis and 60% of the patients were classified in ASA I-II. In CT we observed free gas bubbles in the mediastinum (42%), attenuation of mediastinal fat (39%) and localized mediastinal fluid collections (19%). It was frequent the presence of pleural effusions (72%), and in some cases with pericardial effusions (26%). The bacteriology cultures were positive in 80% of the cases.The treatment of choice was surgical debridament in 67 patients. Seven were discarded because of bad general state, and all died in less than 1 week. The patients presented complications in 70% of the cases, and sepsis in 35%.The global mortality was 35%, 21% in MND and 55% in the esophageal perforation mediastinitis group. When dividing the series in two periods (1995-2000, 2001-2006) an important decreced of the mortality it is observed in MND, 40% to 4,3%, associated to a bigger surveillance, coordination interdisciplinar and a surgical more effective and more precocious treatment.The factors related to mortality according to the bivariate analysis were: patients older than 66 years, period diagnosis between 1995-2000, diabetes mellitus or immunologic alterations, esophageal perforation mediastinitis, positive bacteriology cultures, number of interventions = 1, left sided approach and sepsis. Sepsis stays as a risk factor in the multivariate analysis.The conclusions of the study are:- Acute mediastinitis in an disease of low incidence in our environment (8.8 cases for million of inhabitants). This incidence persists similar in the twelve years of the study- The most frequent germs are the saprotrophs of the orofaringeal cavity.- Associate mortality is 35%, with a clearly improving during the 12 year study. - The patients with MND present better prognosis compared to those with esophageal perforation mediastinitis.- Sepsis was the only factor associated to risk of mortality in the multivariate analysis- Surgical aggressive treatment, based on debridement, improves the prognosis of the patients with acute mediastinitis, according to the bivariate analysis.

La población de pacientes mayores de 89 años está creciendo y consecuentemente está aumentando su utilización de los servicios de urgencia. Sin embargo, excepto para patología traumática de cadera, hay muy poca bibliografía que se ocupe de los nonagenarios que requieren cirugía urgente, y por consiguiente, la mayoría de ellos son tratados sobre la base de estudios realizados en poblaciones más jóvenes y más sanas. Si bien es sabido que la cirugía de urgencia es un factor de riesgo independiente para los pacientes añosos, no existen estudios que cuantifiquen ese riesgo ni herramientas validadas para medirlo. Ni siquiera hay suficientes estudios prospectivos sobre las características demográficas de esta población, o el manejo perioperatorio de estos enfermos. En consecuencia, el presente trabajo tiene por objetivo estudiar las características epidemiológicas de los pacientes nonagenarios intervenidos de urgencia de cirugía no traumática. Específicamente, se analizan las características demográficas en términos de patología asociada, diagnósticos y procedimientos más frecuentes, morbi- mortalidad perioperatoria y estancia hospitalaria. Asimismo, se cuantifica el riesgo quirúrgico y se valoran las herramientas existentes para medirlo. Por último, se estudia la política transfusional –contrastándola con la de una población más jóven-, y se analizan los factores de riesgo asociados a la transfusión de hemoderivados. Se trata de un estudio prospectivo, observacional y descriptivo de todos los pacientes mayores de 89 años intervenidos de urgencia, de cirugía no traumática en el Hospital Universitario Vall d’Hebron, entre Julio 2006 y Junio 2011. El seguimiento se realizó durante la estancia hospitalaria, y luego por teléfono para valorar la mortalidad perioperatoria a los 30 días. Las características demográficas fueron estudiadas mediante un análisis estadístico descriptivo. En cuanto al riesgo quirúrgico, se valoró la precisión de diferentes escalas existentes para predecirlo: POSSUM, P-POSSUM, E-POSSUM y Donati; para ello, se utilizaron tests de discriminación (área bajo las curvas ROC), y tests de calibración (análisis lineal y exponencial). Para estudiar la política transfusional se analizó el Coeficiente Transfusional (pacientes transfundidos/población), el Índice Transfusional (número de concentrados/paciente), y las concentraciones de hemoglobina pre y postoperatorias. Se comparó la política transfusional de los nonagenarios con la de una población control de pacientes entre 65 y 85 años. La mayoría de pacientes eran mujeres, fueron clasificados como ASA III, y presentaron una estancia hospitalaria media de 10 días. Las tasas de morbilidad y mortalidad perioperatorias rondaron el 60% y 35% respectivamente. Los diagnósticos más frecuentes fueron trombosis arterial aguda, hernia incarcerada y oclusión intestinal. El POSSUM con una modificación en la edad (mod-POSSUM) presentó los mejores resultados tanto en los análisis de discriminación como de calibración. En cuanto a la política transfusional, el 35% de los pacientes requirieron transfusiones; los factores independientemente asociados a un mayor riesgo transfusional fueron anemia preoperatoria, neoplasia y laparotomía exploradora. No hubo diferencias significativas al comparar la política transfusional de los nonagenarios con la de la población control. En conclusión, los nonagenarios intervenidos de cirugía no traumática urgente presentan una alta prevalencia de patología asociada, una alta incidencia de complicaciones postoperatorias y una elevada mortalidad a los 30 días. El POSSUM, con una modificación en la categoría de la edad (mod-POSSUM), resulta una herramienta útil para valorar el riesgo quirúrgico de estos pacientes. Tanto la anemia como los requerimientos transfusionales de esta población son elevados; particularmente los de aquellos que tienen patología oncológica asociada, anemia preoperatoria, o requieren una laparotomía exploradora; lo cual debería tenerse en cuenta para la reserva de sangre prequirúrgica. La política transfusional de los nonagenarios fue similar a la de la población control, y en ambos casos se puede hablar de una política restrictiva. / Patients aged 90 years and above are a developing population and their use of the emergency services is increasing. Yet, except for hip fractures repairs, there is very little published work dealing with nonagenarians undergoing non-traumatic emergency surgery. As a result, most of the treatment they receive is based on evidence gathered in younger and healthier patients. It is well known that emergency surgery is an independent risk factor for the elderly; however, there are neither studies that quantify the actual risk, nor validated tools to assess it. Furthermore, prospective studies about nonagenarians’ demographics or their perioperative management are scarce. This study, therefore, is aimed at analysing the epidemiology of nonagenarians undergoing non-traumatic emergency surgery. Specifically, it will analyse demographic characteristics such as comorbidities, most frequent diagnosis and procedures, morbidity, mortality; and length of hospital stay. Perioperative risk will be quantified and used in order to assess different tools, already validated to measure risk in younger populations. Finally, this research will look at transfusional policy, will contrast it with that of a similar but younger control population, and will determine the main factors independently associated with transfusion of blood components. This prospective observational and descriptive study recruited all the patients aged 90 years and above who underwent non-traumatic emergency surgery in Vall d’Hebron University Hospital, between July 2006 and June 2011. Every patient included was followed up during hospital stay, and then telephoned a month later to assess 30-day postoperative mortality. A descriptive statistical analysis was performed to study the demographic characteristics of the population. The surgical risk was assessed, and different scales (POSSUM, P-POSSUM, E-POSSUM and Donati) were used to evaluate their accuracy in predicting it. To do this, discrimination tests (area under the receiver operating curve ROC), and calibration tests (linear and exponential) were used. Trasnfusion rate (transfused patients/population), transfusion index (number of blood concentrates/patient), pre and postoperative haemoglobin values characterised transfusional policy; which was compared with that of a younger control population aged between 65 and 85 years old. Most patients were women, they were classified as ASA score III, and had a mean length of hospital stay of 10 days. Morbidity and mortality rates were about 60% and 35% respectively. The most frequent diagnoses were acute arterial thrombosis, incarcerated hernia, and vowel occlusion. The POSSUM with a modification in the age category had the best results in both discrimination and calibration analysis. Regarding the transfusional policy, 35% required a blood transfusion. The factors that were found independently associated with a higher transfusional risk were preoperative anaemia, neoplasms, and the need for an exploratory laparotomy. No significant differences were found in the comparison between nonagenarians and the control population. To sum up, nonagenarians undergoing non-traumatic emergency surgery are a population with a high rate of comorbidities, a high incidence of postoperative complications and an important 30 day-postoerative mortality rate. The POSSUM, with a modification in the age category (mod-POSSUM) proved to be a useful tool to assess surgical risk in these patients. Both anaemia and transfusion requirements are high in this population; especially, in patients with oncologic comorbid conditions, preoperative anaemia and those who need an exploratory laparotomy. This should be considered when deciding the preoperative blood cross-matching. The trasfusional policy among nonagenarians did not differ substantially from the control population; in fact, they can be both considered restrictive.

Tesi realitzada al Laboratori de Tumors del Desenvolupament, Hospital-Fundació Sant Joan de Déu / El neuroblastoma (NB) agrupa un espectro muy heterogéneo de tumores que evolucionan de forma radicalmente distinta. La variedad de comportamiento clínico del NB determina el enfoque terapéutico, que puede variar entre un abordaje terapéutico intensivo multimodal o una actitud expectante. Por lo tanto, la clasificación precisa de los diferentes subtipos de NB es importante para determinar el tratamiento más apropiado. Actualmente los sistemas de clasificación de riesgo clínico en NB se basan en distintos parámetros clínicos, biológicos y morfológicos. No obstante, todavía existen casos donde estos sistemas de clasificación muestran una utilidad clínica limitada. Existen perfiles de expresión génica que definen el comportamiento biológico de cada subgrupo de NB y que permiten predecir el pronóstico de los pacientes. Sin embargo, las listas de genes son demasiado extensas para poder implementarlas en la rutina clínica. En esta tesis, hemos desarrollado un modelo estadístico de predicción de pronóstico basado en la combinación lineal de los niveles de expresión de tres genes, CHD5, NME1 y PAFAH1B1, diferencialmente expresados en subgrupos de NB con comportamiento clínico distinto y asociados de forma estadísticamente significativa con la evolución clínica del paciente. Su potencial predictivo ha sido validado utilizando datos de expresión obtenidos experimentalmente mediante qRT-PCR y de dos bases de datos públicas de microarrays de expresión. En todas las cohortes analizadas el modelo muestra una excelente capacidad para clasificar a los pacientes con una evolución clínica distinta. Los distintos análisis multivariantes ha identificado el modelo como un marcador de predicción de pronóstico independiente a los marcadores actualmente aceptados para NB. En conclusión, se ha desarrollado un modelo estadístico de predicción de pronóstico basado en una técnica convencional (qRT-PCR), que podría ayudar a refinar los actuales sistemas de estratificación de riesgo clínico en NB. Uno de los genes incluidos en este modelo, CHD5, es un potencial gen supresor de tumores localizado en la región cromosómica 1p36.31, recurrentemente perdida en NB. Estudios previos han identificado que CHD5 se expresa en tejidos neurales normales y en NB de bajo riesgo clínico. Nosotros hemos descrito por primera vez el perfil inmunofenotípico de CHD5. En tejidos neurales normales se identificó expresión nuclear en células de estirpe neuronal mientras que las células gliales mostraron ausencia de tinción. La caracterización en los tumores neuroblásticos (TN) ha identificado la expresión proteica circunscrita al núcleo de las células neuroblásticas en diferenciación y de las células ganglionares, y ausente en los neuroblastos indiferenciados y las células de tipo Schawnn. En los TN, la tinción nuclear muestra una correlación estadísticamente significativa con una evolución clínica más favorable de los pacientes. Sugiriendo que la tinción inmunohistoquímica de CHD5 podría representar un marcador útil para refinar los actuales sistemas de determinación del pronóstico en NB. El análisis de la expresión de este gen en muestras apareadas de NB obtenidas al diagnóstico y post-tratamiento, también sugiere podría representar un marcador inmunohistoquímico clínicamente útil para una identificación rápida de pacientes que no se benefician del tratamiento convencional ya que actualmente en NB no existe ningún biomarcador de respuesta a tratamiento. Las modificaciones epigenéticas representan uno de los principales mecanismos de modulación de la expresión génica. Alteraciones en estos mecanismos, como la alteración del patrón de metilación del ADN, podrían estar implicadas en las variaciones de expresión génica identificadas entre subgrupos de NB. En NB se han identificado numerosos genes que sufren hipermetilación así como la asociación entre subgrupos clínicos de riesgo y genes hipermetilados. Sin embargo el patrón global de metilación del NB es aún considerablemente desconocido. Mediante microarrays hemos realizado un análisis global del estado de metilación del genoma del NB que nos ha permitido identificar patrones de metilación específicos del NB, así como patrones distintivos entre subgrupos clínicos y biológicos de NB. Nuestras observaciones muestran como el ADN del NB se ve afectado por una elevada disminución de los niveles de metilación. Dicha hipometilación es gen-específica y afecta a funciones biológicas relacionadas con cáncer así como a genes relevantes para la patogénesis del NB como CCND1. Cabe destacar que la metilación diferencial de CCND1 afecta principalmente a una región evolutivamente conservada y funcionalmente relevante localizada en 3’UTR, sugiriendo que la hipometilación fuera de las regiones promotoras puede tener un papel en el desarrollo del NB. La hipermetilación afecta genes involucrados en el desarrollo celular y en la proliferación, como RASSF1A, POU2F2 o HOXD3 entre otros. Los resultados obtenidos proporcionan nuevos candidatos a biomarcadores epigenéticos asociados al NB, así como nuevos conocimientos sobre las bases moleculares de estos tumores. / Neuroblastoma (NB) is heterogeneous in terms of their biological, genetic and morphological characteristics and exhibit radically different outcomes. Since treatment strategies vary from a “watch and wait” approach to multimodal intensive regimens, precise risk assessment is critical for therapeutic decisions. Various combinations of prognostic markers have been used successfully for risk group distinction, yet there remain cases where these markers have demonstrated limited clinical utility. Microarray gene studies have contributed to identify set of genes with prognostic importance in NB. However, it use in clinical practice is limited by the large sets of genes identified. We developed a PCR-based predictor model using the expression patterns of three genes (CHD5, NME1 and PAFAH1B1) associated with NB patient’s outcome. The validation process showed that our model could stratify patients into groups with markedly divergent clinical outcome. Multivariate analysis corroborated that the proposed model was an independent predictor marker for survival on NB patients. In conclusion, we propose a robust and technically simple PCR-based one score predictor model, which could help refine current stratification systems of clinical risk stratification of NB. CHD5, one of the genes included on the predictor model, is a tumor suppressor gene located on chromosome 1p36.31, a region recurrently lost in high risk NB. Previous data showed a restricted gene expression to neuronal-derived tissues and in NB with low risk features. We have described for the first time the immunophenotypic profile of CHD5 in normal human neural tissues as well as primary neuroblastic tumors (NT). In TN, CHD5 immunoreactivity was found restricted to differentiating neuroblasts and absent in undifferentiated neuroblasts and stromal Schwann cells. A strong correlation of CHD5 expression with favorable clinical evolution was found. Our results suggest that CHD5 could represent an outcome marker in NB that can be tested by conventional immunohistochemistry. Disruption of DNA methylation is a hallmark of human cancer. Several genes have been described as hypermethylated in NB and have been related to NB clinical risk groups and patient outcome. However, genome-wide DNA methylation patterns have not been extensively studied. Differential microarray-based DNA methylation analyses, allowed us to identify patterns characteristic for NB so as NB clinical and biological subtypes. We observed that gene-specific loss of DNA methylation is more prevalent than gene promoter hypermethylation. Remarkably, such hypomethylation affected cancer-related biological functions and genes relevant to NB pathogenesis as CCND1. In particular, CCND1 differential methylation affects mostly an evolutionary conserved functionally relevant 3’-UTR region, suggesting that hypomethylation outside promoter regions may play a role in NB pathogenesis. Hypermethylation targeted genes involved in cell development and proliferation such as RASSF1A, POU2F2 or HOXD3, among others. Our results provide new epigenetic biomarkers candidate associated with NB as well as insights into the molecular pathogenesis of this tumor.

c-H-ras és un gen essencial per a varis processos del cicle cel·lular com són la proliferació cel·lular, aturada del cicle, diferenciació i apoptosis. El seu paper com a oncogen és degut al fet que es presenta mutat en un 30% dels tumors testats i que a més a més s'han demostrat correlacions entre la presència de mutacions i capacitat transformant. El producte del gen c-H-ras és la proteïna p21, que es troba ancorada a la part interna de la membrana plasmàtica i transdueix les senyals extracel·lulars mitjançant canvis de la seva estructura, dramàticament regulats per intercanvi de GDP a GTP (i al contrari). El canvi d'estructura de p21 cap a la forma activa, amb més GTP unit, provoca que la zona efectora de p21 sigui accessible a varis efectors que són el punt de partida d'una cascada d'interaccions que com a últim terme regularan el cicle cel·lular cap a una situació determinada. El nostre grup d'investigació ha descrit que el gen c-H-ras codifica per una segona proteïna, p19, producte de splicing alternatiu, que es troba entre el citoplasma i el nucli. Degut que p19 no es troba ancorada a la membrana plasmàtica i que a més a més només presenta una activitat residual unidora a GTP, se suposa que aquesta nova proteïna exerceix una funció complementària del gen c-H-ras, que en altres paraules indicaria que la funció d'aquest gen es porta a terme per l'acció de dues proteïnes amb localització cel·lular diferent. Per tant, els nostres objectius han estat estudiar la localització, funció i regulació de la proteïna p19 H-Ras en funció de diferents factors proteics que interaccionen amb ella. Al mateix temps, s'han realitzat estudis que demostren la regulació de l'expressió i activació de varis factors implicats en la via del complex d'esclerosi tuberosa (Tuberous Sclerosis Complex, TSC) o via de mTOR, per part de p19. Per fer-ho s'ha utilitzat un ampli ventall de tècniques moleculars, com les PCR en temps real, els microarrays d'ADN, o assajos de cicle cel·lular, entre d'altres.Les nostres investigacions han revelat que la proteïna p19 regula TCTP, un factor amb activitat GEF (guanine exchange factor) envers Rheb, així com hipo- i hiperfosforila Akt i ERK, respectivament, dos inhibidors del complex TSC. Hem proposat que la funció de p19 en la via TSC és regular la fosforilació de p70S6K. A més a més, hem observat que p19 indueix l'expressió dels miRNAs miR-342, miR-206, miR-330, miR-138 i miR-99b. D'altra banda, la proteïna p19 indueix una aturada del cicle cel·lular en la fase G1, efecte que s'atenua parcialment quan inhibim el miR-206. També hem observat la interacció de p19 amb la proteïna p73 tot incrementant l'activitat telomerasa, però no amb p53. De forma interessant, p19 estimula l'expressió de FoxO, aspecte que juntament amb l'aturada en G1/S i la hipofosforilació d'Akt i p70 S6K, dóna lloc al manteniment d'un estat de quiescència reversible, tot prevenint una entrada en el procés d'apoptosi. / c-H-ras is an essential gene for many processes such as proliferation, cycle arrest, differentiation and apoptosis. Its role as an oncogene is due to the fact that it is mutated in 30% of the tumors tested, and that also have shown correlations between the presence of mutations and transforming ability of cancer cells. The product of the c-H-ras gene is the p21 protein, which is anchored on the inner side of the plasma membrane and controles extracellular signals through changes in its structure, dramatically regulated by the exchange of GDP for GTP. The change of structure of p21 into the active form, coupled with GTP, promotes the interaction of p21 to several effectors, which are the starting point for a cascade of interactions that will regulate the cell cycle.Our research group has reported that the c-H-ras gene encodes for a second protein, p19, a product of alternative splicing, which is located between the nucleus and cytoplasm. Due to the fact that p19 is not anchored in the plasma membrane and that also only has a residual GTP-dependent activity, it is assumed that this protein plays a complementary role of the c-H-ras gene.Therefore, our objectives have been the study of location, function and regulation of the p19 protein based on various factors that interact with it. At the same time, we performed assays that show the regulation of the expression and activation of several factors involved in the path of tuberous sclerosis complex (Tuberous Sclerosis Complex, TSC) or mTOR pathway by P19. To do this we have used used a wide range of molecular techniques, such as real-time PCR, the DNA microarrays, or cell cycle assays.Our investigations have revealed that the p19 protein regulates TCTP, a factor with GEF activity (guanine exchange factor) towards Rheb, as well as hypo-and hiper-phosphorilates Akt and ERK, respectively, two inhibitors of the complex TSC. We have proposed that the role of p19 in the TSC is regulated through phosphorylation of p70S6K. In addition, we found that p19 induces the expression of miRNAs miR-342, miR-206, miR-330, miR-138 and mir-99b. On the other hand, the p19 protein induces a cell cycle arrest in the G1 phase, effect that is partially attenuated whit the inhibition of miR-206. We have also observed the interaction of p19 and p73 protein increasing telomerase activity, but not with p53. Interestingly, p19 stimulates the expression of FoxO, something that along with the arrest in G1 / S and hipo-phosphorylation of Akt and p70 S6K, given rise to the maintenance of a reversible state of quiescence, but preventing an entry in apoptosis.

The present PhD thesis is a compilation of four empirical studies and one review that try to better understand the clinical presentation of Bulimia Nervosa (BN) by investigating three important aspects: (1) gender differences in eating disorder (ED) symptomatology, associated traits and therapy outcome (study 1 and study 2), (2) phenomenology and boundaries of BN-purging, BN-non-purging and BED diagnoses (study 3) and (3) new technological approaches for the treatment of EDs with bulimic symptomatology (study 4 and study 5). In the first study, 60 male and 60 female ED patients were compared to 120 healthy controls to find out similarities and differences in ED clinical features, psychopathology and personality traits by gender. The goal of the second study was to examine the efficacy of CBT treatment delivered in a group for BN male individuals compared with BN female individuals. In the third study, 34 females suffering from binge eating disorder (BED), 34 BN purging and 34 BN non-purging were compared to explore similarities and differences on clinical, psychopathological and personality variables. The forth study was a book chapter-review of ED interventions (specifically BN and BED) through new technologies. In the last study, an effectiveness analysis of an Internet-based therapy program (IBT) for BN was compared to a waiting list (WL). Results regards to gender showed important clinical similarities between male and female ED participants. However, specific aspects related to shape or thinness were differently considered by them. Taking into account treatment response, results indicated that CBT treatment for BN was beneficial for both male and females ED patients. Moreover, the differences found in personality traits by gender appeared to be more related to gender differences in the general population rather than to ED per se. Regards to BED, BN purging and BN non-purging spectrum, a linear trend in general psychopathology was observed between disorders showing a continuum were BNpurging represented the most severe disorder and BED the least severe. And obesity was a clinical variable strongly associated with BED. And finally, regards to Internet programs data suggested that the IBT program was useful for BN patient when compared to a waiting list. All the studies presented in this dissertation have been published in international and national journals. Studies: 1) "Do men with eating disorders differ from women in clinics, psychopathology and personality?" Authors: Núñez- avarro, A.; Agüera, Z.; Krug, I.; Jimenez-Murcia, S.; Sánchez, I.; Araguz, N; Gorwood, P.; Granero, R.; Penelo, E.; Karwautz, A.; Moragas, L; Saldaña, S; Treasure, J.; Menchón, J.M. and Fernández-Aranda, F. (2012) European Eating Disorders Review 20 (1) 23-31. 2) “Male eating disorders and therapy: a controlled pilot study with one year follow-up” Authors: Fernández-Aranda, F.; Krug, I.; Jiménez-Murcia, S.; Granero, R.; N úñez, A.; Penelo, E.; Solano, R. and Treasure, J. (2009) J. Behav. Ther. & Exp. Psychiat. 40 (3) 479–486. 3) “Differentiating purging and nonpurging bulimia nervosa and binge eating disorder” Authors: úñez- avarro, A., Jiménez-Murcia, S., Álvarez-Moya, E., Villarejo, C., Sánchez, I.; Masuet, C., Granero, R., Penelo, E., Krug, I., Tinahones, FJ. Bulik, C. and Fernández-Aranda, F. (2011) International Journal of Eating Disorders 44(6)488-496. 4) “Nuevas tecnologías en el tratamiento de los trastornos de la alimentación” Authors: Fernández Aranda, F.; Martínez, C.; N úñez, A., Álvarez, E. y Jiménez-Murcia, S. (2007) Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de enlace, 82, 7-16. 5) “Internet-based cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa: a controlled study” Authors: Fernández-Aranda, F.; Núñez, A.; Martínez, C.; Krug, I.; Cappozzo, M.; Carrard, I.; Rouget, P.; Jiménez-Murcia, S.; Granero, R.; Penelo, E.; Santamaría, J. and Lam, T. (2009) Cyberpsychology & behavior 12 (1) 37-41. / Aquesta tesi doctoral és un recull de quatre estudis empírics (format article) i una revisió que tenen com objectiu comprendre en major profunditat tres aspectes específics de la Bulímia Nerviosa (BN): (1) diferències de gènere en la simptomatologia, trets associats i resposta a la teràpia (2) fenomenologia i límits entre la BN-purgativa, BNno-purgativa y Trastorn per Afartament (TA) i (3) enfocament terapèutic basat en noves tecnologies. A la primera àrea d'investigació, els resultats suggereixen que la presentació clínica entre homes i dones amb TCA es força similar. No obstant això, algunes especificitats de gènere deuen tenir-se en compte: desig de primesa (dones) versus desig de musculatura (homes). Al segon estudi, el tractament amb teràpia cognitiu-conductual (TCC) per a la BN es va trobar beneficiós tant per a dones com per a homes, tots dos sexes van presentar una resposta similar i positiva al tractament. Considerant la segona línia d'investigació, es va observar una tendència lineal en la psicopatologia general dels trastorns estudiats, mostrant un continu on la BN-purgativa era la de major gravetat i TA el de menor. A més l'obesitat va aparèixer fortament associada amb el TA, molt més que amb qualsevol de les formes de la BN. Finalment, en l'última línia d'investigació, es van revisar les potents possibilitats de les noves tecnologies com a intervencions específiques per a la simptomatologia bulímica. I les persones que van participar en el programa online van mostrar una disminució significativa tant en els índexs psicopatològics com en la gravetat de les conductes bulímiques. Quatre dels estudis presentats han estat publicats en revistes científiques internacionals i el cinquè en una revista científica nacional

DE LA TESIS:La presente Tesis Doctoral investiga los efectos del ejercicio físico con suplementación de vibraciones mecánicas de cuerpo completo (VMCC) sobre la principal sintomatología, funcionalidad diaria, actividad electromiográfica (EMG) y niveles séricos del factor de crecimiento similar a la insulina (IGF1) en pacientes con fibromialgia (FM). Se observa que las pacientes que son sometidas a un programa de 6 semanas consistente en ejercicio físico aeróbico y trabajo de amplitud de movimiento y relajación con suplementación de VMCC mejoran significativamente el dolor y la fatiga en comparación a pacientes que no son sometidas a ninguna terapia (grupo control), mientras que las pacientes sometidas al mismo programa de ejercicio físico convencional sin la suplementación de VMCC (grupo placebo) no modifican sus valores de dolor y fatiga de modo significativo con respecto a ninguno de los grupos. Existe además una tendencia hacia la mejora funcional (medida mediante el Fibromyalgia Impact Questionnaire) en el grupo con VMCC reales respecto al grupo control. La realización de ejercicios estáticos sobre una plataforma vibratoria disminuye la actividad EMG tras 6 semanas de exposición en pacientes con FM. Los niveles séricos de IGF1 ante la exposición aguda (durante una sesión) y crónica (durante 6 semanas) a VMCC no se modificaron en este estudio. Se concluye que las VMCC son un método seguro y efectivo para mejora la principal sintomatología de la enfermedad, pero no se encuentra una explicación fisiológica a estos resultados, sugiriéndose futuras investigaciones para determinar el mecanismo a través del cual esta modalidad de entrenamiento induce beneficios en pacientes con FM.

El dany produït per isquèmia/reperfusió (I/R) pot ser un problema clínic per a diferents òrgans com el cervell, cor, ronyó o fetge, i és un fenomen on el dany cel·lular en un òrgan hipòxic és accentuant per la subsegüent arribada d'oxigen.El dany hepàtic per I/R pot donar-se durant transplantaments, xocs circulatoris i reseccions de fetge per a tumors, i a més, contribueix a disminuir la quantitat de fetges disponibles per a ser trasplantats a causa de l'elevada susceptibilitat dels fetges marginals a la isquèmia. En efecte doncs, minimitzar els efectes adversos del dany per I/R podrien significar un augment dels èxits en els trasplantaments hepàtics.La isquèmia ja causa certa mort cel·lular per se, però el principal dany hepàtic es manifesta durant el procés de reperfusió. El procés del dany produït per I/R combina molts factor interrelacionats que produeixen una cascada de respostes que culminen amb una fallida hepàtica. Hi ha una clara activació de cèl·lules de Kupffer, cèl·lules polimorfonuclears i cèl·lules endotelials. L'apoptosi, o mort cel·lular programada, és reconeguda com a clau en el dany produït per isquèmia/reperfusió, essent el factor de necrosi tumoral (TNF) un element crític en aquest procés. En aquest context, la ceramida ha emergit com un lípid intermediari que juga un rol important en la resposta a l'estrès i mort cel·lular induïda per TNF. Tot i que els nivells de ceramida poden incrementar per la via de síntesis de novo, la hidròlisi de la esfingomielina mitjançant l'activació d'esfingomielinases (SMases), tant l'àcida com la neutra, constitueix una via efectora ràpida i habitual per a la generació de ceramida després de la unió del TNF al seu receptor de membrana. En particular, resultats previs han demostrat que l'esfingomielinasa àcida està implicada en l'apoptosi hepatocel·lular i el dany hepàtic induït pel TNF. Els radicals lliures generats durant la reperfusió i la influència del TNF en el dany hepàtic per isquèmia/reperfusió apunten als esfingolípids com a possibles mediadors. A més, s'han observat increments en els nivells hepàtics de ceramida en processos d'isquèmia freda i reperfusió en calent, tot i que les seves conseqüències i regulació no han estat prèviament caracteritzades. Per altra banda, el factor de transcripció nuclear κB (NF-κB) es coneix com a regulador de vies d'inflamació i de supervivència, és a dir que participa tant en mecanismes protectors com en la generació de citocines inflamatòries, i el balanç d'aquests dos efectes controla finalment el grau de dany hepàtic durant la I/R. S'ha observat que les espècies reactives d'oxigen (ROS) poden interferir en l'activació d'NF-κB, i els ROS juntament amb el TNF s'han descrit com a participants claus en el desenvolupament del dany causat per la I/R hepàtica. De manera que els objectius d'aquest estudi van ser en primer lloc examinarel paper rol de l'esfingomielinasa àcida en l'homeòstasi de la ceramida i la seva contribució en el dany provocat per I/R hepàtica, i en segon lloc ens vàrem proposar analitzar el paper d'NF-κB en la isquèmia/reperfusió.Vàrem observar que durant la I/R hi ha acumulació transitòria de ceramida degut a l'activació seqüencial de l'esfingomielinasa àcida seguit de l'activació de la ceramidasa àcida. També vam demostrar que la generació de ceramida via esfingomielinasa àcida (ASMasa) activa JNK provocant la fosforilació i translocació de BimL a la mitocòndria, i que tant l'administració d'inhibidors farmacològics de l'esfingomielinasa àcida (imipramina), com la regulació a la baixa d'aquest enzim amb ARNs d'interferència disminueixen el dany hepàtic causat per I/R. En definitiva, s'observa que la generació de ceramida via ASMasa contribueix a la mort hepatocel·lular induïda per I/R mitjançant un mecanisme apoptòtic depenent de la mitocòndria, i estratègies encaminades a disminuir la generació de ceramida poden protegir front el dany hepàtic causat per I/R. Paral·lelament, vam observar que l'activació hepàtica d'NF-κB després de la I/R és sensible a l'estat redox cel·lular, i que hi ha una activació diferencial dels gens κB depenents segons el tipus cel·lular: en els hepatòcits, el mecanisme d'activació d'NF-κB és dependent de Src i provoca una subsegüent activació de gens protectors κB depenents, en canvi en les cèl·lules de Kupffer, hi ha una activació canònica d'NF-κB i es transactiven els gens proinflamatoris κB depenents. Vam observar que isquèmies llargues indueixen estrès oxidatiu a l'hepatòcit disminuint l'activació d'NF-κB i l'expressió de gens antiapotòtics com la MnSOD i cIAP, i en canvi, la inactivació de les cèl·lules de Kupffer durant la I/R, disminuïa la producció de gens proinflamatoris κB depenents com TNF i IL-1β. De manera que, vam demostrar que estratègies antioxidants específiques encaminades a disminuir la producció de radicals als hepatòcits pot contribuir no només a reduir l'impacte directe dels radicals en la generació de dany hepàtic, sinó també en el manteniment de l'activació dels gens protectors κB depenents durant la isquèmia/reperfusió.