L’al·lèrgia al líquid seminal humà (HSPA) es defineix com una reacció immunològica davant proteïnes del líquid seminal. Clínicament es pot manifestar amb un ventall molt ampli de símptomes, tant sistèmics com locals. La HSPA en dones és infreqüent, i tant la seva incidència com la seva prevalença és encara desconeguda. Hi ha controvèrsia sobre quin dels al·lèrgens del líquid seminal és el més freqüentment implicat. Hi ha molts casos clínics publicats en què es descriu l’al·lergen implicat, tot i que no hi ha informació sòlida sobre la seva caracterització precisa ni el seu origen. La caspa de gos és una causa comuna d’al·lèrgia respiratòria, amb símptomes que inclouen des de rinoconjuntivitis, inflamació bronquial i asma. En un estudi epidemiològic realitzat recentment a Espanya, s’observa un increment important de la sensibilització als epitelis de mamífers, representant globalment la tercera causa de sensibilització en rinitis i asma després dels àcars i els pol·lens. S’han descrit quatre al·lèrgens de gos que han estat identificats i estudiats en detall: Can f 1, Can f 2, Can f 3 i Can f 4. En la present tesi es caracteritza el PSA com al.lergen responsable d’un cas d’HSPA. El PSA és una cal·licreïna amb activitat serina-proteasa. És la proteasa més abundant en el líquid seminal humà, i la seva funció és degradar les molècules d’alt pes molecular sintetitzades en les vesícules seminals amb la finalitat de liquar el semen. Recentment, mètodes de detecció ultrasensibles han determinat la presència de PSA en dones (teixit ovàric i mamari), i això explica que es tracti d’un autoal·lergen. S’han descrit una gran quantitat d’al·lèrgens ambientals amb similituds amb proteïnes humanes. En el mateix treball es demostra la presència de reactivitat encreuada entre el PSA i una altra proteïna de la caspa de gos. La idea inicial ve donada per la història particular de la pacient que presentava reaccions anafilàctiques des de la primera exposició al semen, fet que observem en un 40% de les dones amb HSPA. En aquest estudi observàvem que per obtenir la mateixa inhibició amb extracte d’epiteli de gos que amb la caspa de gos necessitàvem una concentració cinc vegades superior. Per tant, podem concloure que l’al·lergen de gos que té reactivitat encreuada amb el líquid seminal es troba en major percentatge en la caspa que en l’epiteli de gos. En un altre treball s’identifica per espectrometria de masses l’al·lergen de caspa de gos que presenta reactivitat encreuada amb el líquid seminal humà, com el Can f 5, calicreïna prostàtica de gos (DPK). Les cal·licreïnes no havien estat mai prèviament descrites com a al·lèrgens animals, i la seva seqüència d’aminoàcids no presenta similituds amb cap dels al·lèrgens animals de caspa o orina descrits fins ara. La cal·licreïna prostàtica de gos i el PSA comparteixen una similitud de seqüència d’entre el 55 i el 60%. S’ha vist que la castració dels gossos redueix dràsticament la producció de DPK. Per tant, una possibilitat interessant és que els pacients al·lèrgics al gos, depenent del seu perfil al·lergogen, poden ser sensibles de manera diferent a gossos mascles i femelles. Això, seria esperable especialment per als pacients al·lèrgics al gos monosensibles a la cal·licreïna prostàtica de gos. Suggerint que la sensibilització a la caspa de gos pot ser rellevant en determinats casos per desenvolupar una HSPA, per exemple, com a factor predisponent o com a factor ambiental que actuï de booster de la resposta immune davant del PSA. Posteriorment estudiem la prevalença de reconeixement dels al.lèrgens identificats en diferents poblacions. En una població de pacients al.lèrgics a gos de l’àrea mediterrània es demostra que el Can f 5 és un al·lergen major (reconegut pel 67% dels malats) i que el 37% dels pacients estudiats estaven monosensibilitzats a aquest al·lergen. Els al·lèrgens de gos prèviament descrits (Can f 1, Can f 2, Can f 3) són al·lèrgens menors en la nostra població. Així, doncs, per a nosaltres, l’efecte de la immunoteràpia amb extracte d’epiteli de gos és menys eficaç que la immunoteràpia amb extracte d’epiteli de gat ja que disposem d’un extracte pitjor, probablement per l’absència o els baixos nivells de determinats antígens que poden ser rellevants en alguns pacients. Pensant que la sensibilització al PSA podia estar infradetectada i que explicaria determinats trastorns no filiats etiològicament fins ara (com determinades formes de vulvovaginitis crònica o esterilitat per causa desconeguda) varem fer un estudi preliminar per detectar sensibilització al líquid seminal i a l’epiteli de gos en pacients amb esterilitat per causa desconeguda. En el nostre treball, en cap cas s’ha trobat sensibilització al líquid seminal i la sensibilització a la caspa i epiteli de gos detectades en aquesta població són inferiors a les trobades en població general. Per tant, podem inferir que l’HSPA no seria una condició causal en pacients amb esterilitat per causa desconeguda. Segons el nostre criteri, la IUI seria un mètode efectiu per assolir la gestació en les pacients amb HSPA. Un punt obscur del trastorn és si les manifestacions clíniques ocorren només amb una sola parella sexual o si, al contrari, les dones afectades presentarien problemes clínicament rellevants amb el contacte amb semen d’homes diferents. Atenent els resultats del nostre treball, podem concloure que una pacient al·lèrgica al líquid seminal de la seva parella podria ser-ho també al d’altres homes perquè l’al·lergen en principi és espècie-específic però no individu-específic, encara que la resposta diferencial davant de sèmens de diferents donants pot justificar tolerància en certs casos que no hem comprovat per raons ètiques evidents. Les dues possibilitats més plausibles per explicar aquests resultats són que, o bé existeixen diferents “polimorfismes” de PSA en diferents donants, o bé la concentració de PSA varia segons el temps d’abstinència sexual del donant (fet no recollit en les mostres estudiades). / The human seminal plasma allergy (HSPA) is an immunological reaction against seminal fluid proteins. HSPA symptoms can be both systemic and local. The HSPA is uncommon in women, and its incidence and its prevalence are still unknown. There is controversy over which of the allergens in the seminal plasma is the most frequently involved. There are many published case reports that describe the involved allergen, although there is no solid information about its origin or its precise characterization. The dog dander is a common cause of allergy, with symptoms ranging from rhinoconjunctivitis, asthma and bronchial inflammation. In a recent epidemiological study conducted in Spain, there was a significant increase of sensitization to mammal’s epithelia, representing the third cause of global sensitization in rhinitis and asthma after dust mites and pollen. Four dog allergens have been identified and studied in detail: Can f 1, Can f 2 Can f 3 and Can f 4. In this paper, the PSA is characterized as a causative allergen in a case of HSPA. The PSA is a protein with serine-protease activity. It is the most abundant protease in human seminal plasma, and its function is to degrade high molecular weight proteins synthesized in the seminal vesicles in order to liquefy the semen. Recently, ultrasensitive detection methods have determined the presence of PSA in women (breast and ovarian tissue), and PSA turns to be an autoallergen. A lot of environmental allergens share similarities with human proteins. In the same paper, the presence of cross-reactivity between PSA and a protein of dog dander was proved. The initial idea came from the particular history of a patient who presented anaphylaxis until the first exposure to semen, a fact which is observed in 40% of women with HSPA. In this study, we observed that, to obtain the same inhibition with dog epithelium extract, a concentration five times higher was needed. Therefore, we conclude that the dog allergen that has cross-reactivity with the seminal plasma is found in higher percentage in dog dander. In another paper, the dog dander allergen that cross-reacts to PSA was identified by mass spectrometry as Can f 5, prostatic dog kallicrein (DPK). The kallicreins had never been previously described as animal allergens, and its amino acid sequence shows no similarities with any of the allergens from animal dander or urine described so far. DPK and PSA share a sequence similarity of between 55 and 60%. It has been observed that castration of dogs dramatically reduces the production of DPK. Therefore, patients who are allergic to dog, depending on the allergen profile, may be differently sensitive to male and female dogs. This should be expected especially on patients allergic to dog dander, monosensitized to DPK. We suggest that sensitization to dog dander may be relevant in certain cases to develop HSPA, for example, as a predisposing or environmental factor that acts as a booster of the immune response to PSA. Subsequently, we studied the prevalence of recognition of the identified allergens in different populations. In a population of dog allergic patients in the Mediterranean area, we proved that Can f 5 is a major allergen (recognized by 67%) and that 37% of the studied patients were monosensitized to this allergen. The dog allergens previously described (Can f 1, f 2 Can, Can f 3) are minor allergens in our population. Thus, the effect of immunotherapy with dog epithelium extract is less effective than immunotherapy with cat epithelium extract, probably because of the absence or low levels of certain antigens in the dog epithelium extract that may be relevant in some patients. Therefore, we concluded that patients who were sensitized to this protein that cross-reacts with PSA had a poor response to specific immunotherapy and were mostly monosensitized. Thinking that sensitization to PSA could be misdiagnosed, and that it could explain certain disorders (as certain forms of chronic vulvovaginitis or unknown sterility) we performed a preliminary study to detect sensitization to seminal plasma, dog epithelium and dog dander in a population of patients with unexplained infertility. In our paper, sensitization to human seminal plasma was not found in any case, and the sensitization to dog dander and dog epithelium detected in this population are lower than those found in general population. Therefore, we can infer that HSPA would not be a causative condition in patients with unexplained infertility. The IUI would be an effective method to achieve pregnancy in patients with HSPA. One unclear point of this disorder is whether clinical manifestations occur only with one sexual partner or, on the contrary, affected women present problems with the contact to semen from different males. Given the results of our work, we can conclude that a patient who is allergic to her partner’s semen could also be allergic to the semen from other men, because the allergen is species-specific but not individual-specific, although the differential response to different sperm donors can justify tolerance in some cases (not checked for obvious ethical reasons). The two most plausible possibilities to explain these results are that either there are different "polymorphisms" of PSA in different donors or the PSA concentration varies with the time of abstinence (lacking information in the collected samples).

Introducción: El carcinoma escamoso de cabeza y cuello (CECC) ocupa el sexto lugar en términos de incidencia. Su tratamiento incluye el uso de radioterapia o quimiorradioterapia, cirugía, o la combinación de ambos procedimientos. Actualmente no disponemos de factores pronósticos que puedan predecir eficazmente la respuesta a un tratamiento en particular. Existe una relación entre los fenómenos de inflamación crónica y la aparición de carcinomas que viene mediatizada por la alteración del factor nuclear kappa B (NF-κB), un factor de transcripción que regula la expresión de genes que intervienen en la respuesta inflamatoria. Existe evidencias de que el NF-κB juega un papel crucial en la activación de oncogenes involucrados en la proliferación y supervivencia celular, regulación de la angiogénesis, invasión y metástasis, y resistencia a tratamientos con radioterapia y quimiorradioterapia en pacientes con CECC. Varios estudios han detectado una relación significativa entre la expresión del NF-κB (p65) y el control de la enfermedad en pacientes con CECC. El objetivo del presente estudio es evaluar la capacidad de la expresión del NF-κB como un marcador biológico en la predicción del control local de la enfermedad en pacientes con CECC tratados con radioterapia o quimiorradioterapia. Material y métodos: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo a partir de muestras de biopsia de 77 pacientes con carcinoma escamoso patológicamente confirmado, localizado en cavidad oral (n=7), orofaringe (n=26), hipofaringe (n=6), o laringe (n=38), tratados con radioterapia o quimiorradioterapia en el periodo 2004-2008. Los niveles de expresión mRNA del gen p65, un componente del complejo NF-κB, fueron determinados usando la reacción en cadena de la polimerasa a tiempo real (RT-PCR). Resultados: No existieron diferencias significativas en los niveles de expresión del NF-κB (p65) de acuerdo a la localización del tumor primario, la categoría de extensión local o regional del tumor, o el grado histológico. Por el contrario, aparecieron diferencias significativas en el valor de la expresión del p65 en función del control local de la enfermedad. Los niveles de mRNA del NF-κB (p65) pretratamiento de los tumores se relacionó significativamente con el control local de la enfermedad (p=0.03). Después de la categorización de la expresión del NF-κB (p65) en función del control local de la enfermedad mediante un método de partición recursiva, se definieron dos grupos de pacientes, uno con baja expresión del NF-κB (n=42) y otro con altos niveles de expresión (n=35). La supervivencia libre de recidiva local a 5 años para los pacientes con niveles bajos de expresión del NF-κB (p65) fue del 79,9%, y del 42,1% para los pacientes con niveles altos de expresión. Existieron diferencias significativas en la supervivencia libre de recidiva local después de tratamiento con radioterapia o quimiorradioterapia de acuerdo al nivel de expresión del NF-κB (p65) (p=0.001). En un análisis multivariante, considerando la supervivencia libre de recidiva como la variable dependiente, sólo la categoría de expresión del NF-κB (p65) estuvo relacionada con el control local de la enfermedad. Considerando los pacientes con niveles bajos de expresión para el NF-κB (p65) como categoría de referencia, los pacientes con niveles de expresión altos contaron con un riesgo 4.4 veces superior de recidiva local después del tratamiento con radioterapia o quimiorradioterapia (p=0.001). Conclusión: Existe una relación significativa entre la expresión del NF-κB (p65) en términos de mRNA y el control local de la enfermedad en pacientes con CECC tratados con radioterapia o quimiorradioterapia. La sobreexpresión de NF-κB (p65) se relacionó con una reducción significativa del control local de la enfermedad. De acuerdo con nuestros resultados, la expresión del gen NF-κB (p65) podría ser considerado como un marcador de radiosensibilidad en pacientes con CECC. / Background: Head and neck squamous cell carcinomas (HNSCC) are the sixth most common cancer worldwide in terms of incidence. Treatment includes the use of radiotherapy or chemoradiotherapy, surgery, or a combination of these procedures. At the present time we do not dispose of prognostic factors that can efficiently predict response to a certain therapy. There link between the phenomena of chronic inflammation and the appearance of carcinomas, is supported by the alteration of nuclear factor kappa B (NF-kB), a transcription factor that regulates expression of genes involved in the inflammatory response. There is evidence suggesting that the NF-κB plays a critical role in the activation of oncogenes involved in proliferation and cell survival, regulation of angiogenesis, invasion and metastasis, and resistance to treatment with radiotherapy and chemotherapy in patients with HNSCC. Several studies have found a significant relationship between the expression of NF-κB (p65) and disease control in patients with HNSCC. The aim of present study was to evaluate the capacity of NF-κB expression as a biological marker in predicting local control in patients with HNSCC treated with radiotherapy or chemoradiotherapy. Material and methods: We carried out a retrospective study with biopsy specimens from 77 consecutive patients with pathologically confirmed squamous cell carcinomas located in the oral cavity (n 7), oropharynx (n 26), hypopharynx (n 6), or larynx (n 38), treated at our center with radiotherapy or chemoradiotherapy between 2004 and 2008. mRNA expression level of the p65 gene, a component of the NF-κB family, was determined using real-time-polymerase chain reaction (RT-PCR). Results: There were no significant differences in mRNA expression of NF-κB according to the location of the primary tumor, the category of the local or regional expression of the tumor, or the histological grade. On the contrary, there were significant differences in the values of p65 expression in function of local control of the disease. mRNA NF-κB expression in pretreatment tumors was significantly related to local control (p=0.03). After categorization of NF-κB (p65) expression in function of the local control of the disease by use of the CRT method, two groups of were defined, one with a low expression level of NF-κB (n 42) and the other with had a high expression level (n 35). The 5-year local recurrence free-survival rate for patients with low level NF-κB (p65) expression was 79,9%, and it was 42,1% for patients with a high level of expression. There were significant differences in the local recurrence free-survival after treatment with radiotherapy or chemoradiotherapy according to the NF-κB (p65) expression level (p=0.001). In a multivariate analysis, considering the local recurrence free-survival as the dependent variable, only the NF-κB (p65) category expression was significantly related to the local control of the disease. Considering patients with a low level expression of NF-κB (p65) as the reference category, patients with a high level of expression had a 4.4 higher risk of local failure of the tumor after treatment with radiotherapy or chemoradiotherapy (p=0.001). Conclusion: There was a significant relation between the expression of the NF-κB (p65) in terms of mRNA and local control after radiotherapy or chemoradiotherapy in patients with a HNSCC. Overexpression of NF-κB (p65) was related with a significant reduction in local control. According to our results we consider that expression of the NF-κB (p65) gene may be a radiosensitivity marker for patients with HNSCC.

Este trabajo de tesis pretende contrastar la hipótesis genérica de que la isquemia auricular es por sí misma un factor promotor de arritmias auriculares. Para responder a esta pregunta, se sirve como modelo de investigación un escenario clínico habitual como es la angioplastia coronaria para el tratamiento de las lesiones obstructivas en las arterias epicárdicas. El estudio consta de dos partes claramente diferenciadas para satisfacer sus objetivos. En la primera de ellas, se revisan los distintos patrones anatómicos de la circulación coronaria auricular, se justifica el interés científico de la hipótesis y seguidamente se exponen los resultados de un estudio retrospectivo que determina por vez primera la incidencia y factores predictivos de la pérdida de una arteria auricular durante el intervencionismo coronario percutáneo electivo. En la segunda parte se describen los resultados de un estudio de cohortes prospectivo dirigido a conocer las consecuencias clínicas, bioquímicas y electrofisiológicas de esta complicación, determinando la incidencia de infarto de miocardio peri-procedimiento secundario a la oclusión de una arteria auricular y el riesgo de arritmias auriculares durante la fase aguda de esta entidad. Por último, se comparan los hallazgos principales con los encontrados por otros autores en la literatura y se discute el alcance de las implicaciones clínicas para el futuro. / This thesis aims to test the hypothesis that atrial ischemia is itself a promoting factor to develop atrial arrhythmias. To answer this question, the study takes as research model the performance of coronary angioplasty, a common clinical scenario. The thesis consists of two distinct parts: In the first, the different anatomical patterns of atrial coronary circulation are reviewed and the scientific interest of the hypothesis is justified. Subsequently, the results of a retrospective cohort study are shown. This analysis determines, for the first time, the incidence and predictors of atrial branch occlusion during elective percutaneous coronary intervention. In the second part, the results of a prospective cohort describe the clinical, biochemical and electrophysiological consequences of this complication. Thus, the incidence of myocardial infarction due to occlusion of atrial branch occlusion is determined and the risk of acute atrial arrhythmias during the early phase of this entity is clarified. Finally, the major findings of the thesis are compared with those found by other authors in previous literature and the scopes of the clinical implications are discussed.

Introducción: Producto de la gran actividad minera de la III Región de Atacama en el norte de Chile se vertieron al curso del rio El Salado millones de toneladas de relaves (con alto contenido de metales) sin tratamiento al curso del Rio Salado, los que fueron a dar a la bahía de la ciudad de Chañaral formando una extensa playa artificial. Estos relaves han producido un marcado efecto deletéreo sobre la flora y fauna marina del sector y en la calidad de vida de las poblaciones que viven adyacentes a esta playa, debido a que por acción eólica se levanta material particulado (MP) que es transportado hacia la ciudad. Objetivos: El objetivo primario fue evaluar la asociación entre la exposición diaria a material particulado fino (MP2.5) y la función respiratoria de niños de 6 a 15 que viven próximos a una playa masivamente contaminada con relaves mineros. Secundariamente, se caracterizó las concentraciones másica y composición metales/metaloides del MP2.5 en microambientes interiores y exteriores escolares. Métodos: Entre diciembre y mayo (2012-2013) se realizó un estudio longitudinal tipo panel en una muestra representativa de 140 escolares entre 6 y 15 años. En el inicio del estudio se aplicó un cuestionario sobre salud respiratoria, condiciones ambientales y características de la familia. Seguidamente fueron sometidos a exámenes de función respiratoria cada 2 semanas. Simultáneamente durante el periodo de estudio se monitorearon y registraron diariamente los niveles ambientales de MP2.5 por un periodo de 6 meses y se colectó MP2.5 en diferentes microambientes escolares en verano, otoño e invierno durante la jornada escolar. La determinación de metales/metaloides se realizó por medio de fluorescencia de rayos X. Las asociaciones entre la exposición diaria a MP2.5 y los cambios en la función pulmonar fueron estimadas por modelos de regresión de ecuaciones de estimación generalizadas (GEE), controlando por las variables de confusión y/o modificadoras de efecto. Resultados: Se analizaron 511 espirometrías que cumplían criterios ATS/ERS (2-7 por cada niño). Se encontraron asociaciones significativas entre el MP2.5 de: lag12 máximo (FEV1 β-0.75 ml CI95% -1.5 -0.04; CVF β-1.90 ml CI95% -2.8 -1.01), lag4 promedio y máximo (CVF β-2.42 ml CI95% -4.7 -0.1 y CVF β-1.74 ml CI95% -2.7 -0.8, respectivamente), lag24 máximo (CVF β-2.01 ml CI95% -2.9 -1.03; PEF β-2.93 ml CI95% -5.7 -0.1) y lag48 máximo (CVF β-1.94 ml CI95% -2.8 -1.0; PEF β-2.77 ml CI95% -5.4 -0.1). Al ajustar por edad, sexo, peso, temperatura ambiental y velocidad del viento se mantuvo la asociación para los lag12, 24 y 48 y la CVF. Las concentraciones interiores de MP2.5 variaron entre 12,53 μg/m3 y 72,37 μg/m3, las exteriores entre 11,86 μg/m3 y 181,73 μg/m3 para verano. Otoño 24,06 μg/m3 a 80,22 μg/m3 en interiores y14,06 μg/m3 a 58,44 μg/m3 en exteriores. En invierno las concentraciones interiores variaron entre 21,85 μg/m3 y 110,53 μg/m3 y 21,38 μg/m3 y 93,07 μg/m3 en exteriores. La relación estacional I/E fue 0,22 a 0,28; 0,38 a 0,92 y 0,89 a 1,28, respectivamente. La composición y distribución de metales/metaloides al interior y exteriores fue altamente correlacionada (sala-patio, oficina-patio y oficina-sala fue r=0,98, r=0,98 y r=0,99). Los más frecuentes en interiores fueron Ca> S> Si> Cl> Na> Al> Fe> K> Mg> Ti> Cu> Zn> y Cr siendo entre 0,4 a 4 veces superior que los determinados al exterior. Conclusiones: Este es el primer estudio prospectivo donde se evalúa la asociación entre la exposición a MP2.5 y efectos en la función pulmonar de escolares que viven próximos a una playa masivamente contaminada con relaves mineros. Se observó una disminución en la capacidad vital forzada para los rezagos de 12 a 48 horas posterior a la exposición al MP2.5, el cual podría estar potenciado por la presencia de alto contenido de metales pesados en los microambientes escolares donde ellos pasan la mayor parte del tiempo, muchos de ellos con conocidos efectos tóxicos a nivel del organismo. / Introduction: Chañaral, a coastal city located in the Atacama Region of Chile, has a beach severely polluted by the tailings of a large copper mine, which were dumped into the Rio Salado from 1938 to 1989 and carried to Chañaral Bay without preprocessing treatment. This pollution created a large artificial beach that currently covers an approximate surface area of 12 km2, representing one of Chile’s most significant environmental disasters. The impact of these tailings on the marine and coastal ecosystem have been measured and studied extensively, however effects on the inhabitants living adjacent to the tailings have not been explored thoroughly. Human populations living near mine tailings are at risk for various health problems. In the northern Chilean city of Chañaral, prevailing spring and summer winds carry particulate matter (PM) that affects the population. Aims: The main aims was to estimate the association between environmental PM and lung function among schoolchildren living at Chañaral city in the Atacama Region of Chile, from 2012 to 2013. Secondary, we measured PM2.5 mass and its metal/metalloids composition in indoor and outdoor schools microenvironments in different seasons of the year. Methods: To main objective a longitudinal panel study of schoolchildren aged 6 to 15 years (n=110) was performed. PM levels (μg/m3) were measured continuously from November 2012 to May 2013 (182 days). Lung function was evaluated with spirometry testing performed every 2 weeks, values studied were forced expiratory volume in one second (FEV1), forced vital capacity (FVC), peak expiratory flow (PEF), and forced expiratory flow during the middle portion of the FVC (FEF25-75). In addition, meteorological, anthropometric, and sociodemographic variables were measured. We fitted generalized estimating equations (GEE) model to estimate associations between lung function and air pollution using different time-lag to fine (PM2.5) particulate matter concentrations. Simultaneously, we measure and compare fine particulate matter levels (PM2.5) and metallic composition in school microenvironments. PM2.5 were measured outdoors and indoors at six schools during the summer, fall, and winter of 2012 and 2013. Schools were visited during teaching hours on two consecutive days. Metal content was determined using X-ray fluorescence. Results: The analysis included 506 spirometry tests that met American Thoracic Society/European Respiratory Society (ATS/ERS) quality criteria. In the unadjusted model, there were significant negative associations for average and maximum PM2.5 levels with FEV1, FVC, and PEF, and for maximum PM10 levels with FEV1 and PEF. In the adjusted model, the negative association between PM2.5 and FVC remained significant. We found a negative association between the temporal variation of PM2.5 and changes in lung function specifically by lag12 max with FEV1 (β-0.75 ml, 95%CI -1.4, -0.03 for a 1 -unit increase in PM2.5); lag4 avg and lag12 avg with FVC (β-2.42 ml, 95%CI -4.7, -0.1; and β-5.07 ml, 95%CI - 8.9, -1.1, respectively), as were lag4 max, lag12 max, and lag24 max with FVC (β-1.74 ml, 95%CI -2.7, -0.8; β-1.90 ml, 95%CI -2.8, -1.01; and β-2.01 ml, 95%CI -2.9, -1.03, respectively), and PEF which was negatively associated with lag24 max (β-2.93 ml/sec, 95%CI -5.7, -0.1). After adjusting, only the negative associations between lag12 max and lag24 max PM2.5 levels and FVC remained significant. To microenvironment indoor pollution study, we found during summer, fall, and winter, indoor concentrations varied from 12.53-72.37 μg/m3, 24.06-80.22 μg/m3 and 21.85-110.53 μg/m3. Outdoor concentrations varied from 11.86-181.73 μg/m3, 14.06-58.44 μg/m3 and 21.38-93.07 μg/m3 in summer, fall, and winter respectively. Indoor/outdoor ratios by season were 0.22-0.28 in summer, 0.38-0.92 in fall, and 0.89-1.28 in winter. Metals with the highest indoor concentrations were Ca> S> Si> Cl> Na> Al> Fe> K> Mg> Ti> Cu> Zn> and, Cr. PM2.5 levels were elevated in indoor microenvironments in fall and winter months, at times exceeding national standards. During the summer, outdoor school environments exceeded recommendations. Conclusion: Our results suggest that schoolchildren exposed to fine particulate matter from tailings deposited in the bay of Chañaral have their forced vital capacity decreased, which would affect their present and future lung development, increasing the risk of developing chronic respiratory diseases. We found a negative association between the temporal variation of PM2.5 and changes in lung function specifically on forced vital capacity. On the other hand, we demonstrated that indoor air quality in schools microenvironments of Chañaral was closely associated with outdoors air pollution and that main source would be related to mine tailings presents in the bay.

Aquesta tesi doctoral és una tesi per compendi de publicacions que engloba dos aspectes de qualitat de l’atenció a l’ancià. El primer aspecte és l’adequació del trasllat des de centres residencials a hospitals d’aguts. Les persones que viuen en centres residencials sovint presenten diferents graus de comorbiditat, estat cognitiu i funcional i estadis de les patologies. La seva derivació o admissió a urgències o a hospital d’aguts pot ser beneficiosa en algunes ocasions, però en altres ocasions pot representar una discontinuïtat en l’atenció poc favorable. En aquest primer article, els autors van dur a terme una revisió sistemàtica de la literatura per identificar els estudis realitzats internacionalment que han avaluat el concepte d’adequació del trasllat des de centres residencials a hospitals d’aguts. Van identificar vint-i-nou articles, els quals foren heterogenis respecte els seus dissenys, els entorns estudiats, els instruments utilitzats per determinar adequació dels trasllats, i els resultats obtinguts. La proporció d’admissions considerades inadequades varià del 2% al 77%. Entre els estudis, els autors van identificar setze instruments els quals variaren quant als conceptes estudiats, el seu format i la seva administració. L’equip investigador va aïllar els sis aspectes més prominents avaluats pels instruments: diagnòstics mèdics específics, agudesa/severitat dels símptomes, característiques dels residents prèvies al trasllat, desitjos dels residents o de les famílies, existència d’un pla d’atenció, i disponibilitat o requeriment de recursos. Cinc dels instruments avaluaren adequació tenint en compte només un d’aquests aspectes. Únicament sis instruments tingueren en compte quatre o més dels aspectes. Només tres instruments avaluaren els desitjos dels pacients o de les famílies, i sis instruments avaluaren les característiques dels residents prèvies al trasllat. Els autors conclouen que la majoria dels instruments no són globals i no tenen en compte els aspectes individuals dels residents. També conclouen que calen més estudis per desenvolupar un instrument que estigui basat en evidència, i que sigui global i generalitzable a diferents regions o països per tal d’avaluar l’adequació de l’admissió hospitalària dels ancians que viuen en centres residencials. El segon aspecte és la prescripció de medicaments potencialment inadequats (PIM) per a l’ancià. PIM són els medicaments que no s’hauria de prescriure a aquesta població perquè el seu risc de reaccions adverses supera els seus beneficis clínics, particularment quan existeix evidència a favor d’un tractament alternatiu per la mateixa condició més segur o efectiu. Diversos autors han desenvolupat llistes PIM per ajudar a identificar i reduir la prescripció de PIM als seus països. Aquest article descriu la preparació d’una llista PIM que incorpora medicaments dels mercats de set països europeus. En primer lloc, es preparà una llista PIM preliminar a partir de quatre llistes PIM internacionals. A continuació, trenta experts en prescripció geriàtrica d’Estònia, Finlàndia, França, Holanda, Espanya i Suècia participaren ampliant la llista preliminar amb nous medicaments i avaluant l’adequació dels medicaments mitjançant el mètode Delphi en dues voltes. Els experts també suggeriren ajustaments de dosi i alternatives terapèutiques. Finalment, un grup reduït d’experts respongueren un breu qüestionari final per obtenir un acord sobre alguns aspectes. Els experts arribaren al consens de que 282 substàncies químiques o classes de medicaments són considerats PIM pels ancians. Alguns dels PIM es refereixen a una dosi o duració d’ús específiques. Els autors presenten la llista anomenada “European Union (EU)(7)-PIM list” i conclouen que es tracta d’una eina de cribatge que permet la identificació de PIM i comparació de patrons de prescripció entre països europeus, i que també pot ser utilitzada com a guia per a la pràctica clínica. Conclouen també que calen més estudis que investiguin la factibilitat i aplicabilitat de la llista així com els beneficis clínics del seu ús. / This doctoral thesis is a cumulative thesis and covers two quality issues in the care of older people, each of which is approached in an individual article. The first issue is the appropriateness of transferring older people from long-term care facilities to acute hospital care. Residents in long-term care facilities often differ in terms of comorbidity, cognitive and functional status, and stage of disease. Their referral or admission to an emergency department or acute hospital may be beneficial on some occasions, but on others it may represent an unfavourable discontinuity of care. In this first article, the authors performed a systematic review of the literature to identify those international studies that have evaluated the concept of appropriateness of transition from long-term care facilities to hospital care. They identified twenty-nine articles, which were heterogeneous regarding their study designs, the settings investigated, the assessment tools used to determine appropriateness of transition, and the results obtained. The proportion of admissions considered as inappropriate ranged from 2% to 77%. Throughout the studies, the authors identified sixteen different assessment tools, which varied regarding the concepts studied, their format and application. The research team isolated the six most prominent aspects considered by the assessment tools: specific medical diagnoses, acuteness/severity of symptoms, residents’ characteristics prior to admission, residents’ or families’ wishes, existence of a care plan, and availability or requirement of resources. Five tools assessed appropriateness taking only one of these aspects into consideration. Only six tools took four or more aspects into consideration. Only three of the tools assessed residents’ or families’ wishes, and six tools assessed the residents’ characteristics prior to admission. The authors conclude that most assessment tools are not comprehensive and do not take the individual aspects of the residents into account. They also conclude that further research is needed to develop a tool that is evidence-based, comprehensive and generalizable to different regions or countries in order to assess the appropriateness of hospital admissions among long-term care residents. The second issue is the prescription of potentially inappropriate medication (PIM) to older people. PIM are those drugs that should not be prescribed for this population because the risk of adverse events outweighs the clinical benefit, particularly when there is evidence in favour of a safer or more effective alternative therapy for the same condition. Several authors have developed country-specific PIM lists to help identifying and improving prescription in their country. This article describes the development of a PIM list that covers the drug markets of seven European countries. First, a preliminary PIM list was prepared which contained PIM from four international lists. Next, thirty experts on geriatric prescribing from Estonia, Finland, France, the Netherlands, Spain and Sweden participated in the development process by first expanding the preliminary list with further medications, and then assessing the appropriateness of the drugs and suggesting dose adjustments and therapeutic alternatives in a two-round Delphi survey. Finally, a reduced number of experts participated in a last brief survey to agree on last discussion issues. Experts reached the consensus that 282 chemical substances or drug classes are PIM for older people, with some PIM being restricted to a certain dose or duration of use. The authors present the European Union (EU)(7)-PIM list and conclude that this is a screening tool that allows identification and comparison of PIM prescribing patterns for older people across European countries, and that it can also be used as a guide in clinical practice. They conclude also that further research is needed to investigate the feasibility and applicability of the list and the clinical benefits of its application.

Cyclin D3 and CDK11 are downregulated in pancreatic islet endocrine cells during the autoimmune attack progression in autoimmune-prone NOD (Non-obese diabetic) mouse strain. D-type cyclins are crucial in order to connect mitogenic signals with the Rb/E2F pathway, which regulates transcription of factors involved in further cell cycle progression. CDK11, protein-kinase PITSLRE, exhibits two gene products: p58 and p110 (p130 in mouse) in humans. CDK11p110 regulates transcription and RNA splicing. CDK11p110 is expressed in all cell cycle phases, while CDK11p58 is only expressed during mitosis (G2/M) and is essential in apoptosis. The interaction between CDK11p58 and cyclin D3 has been reported and it represses certain nuclear receptors action. This observation may suggest that in pancreatic beta cells simultaneous downregulation of cyclin D3 and CDK11 may obey to a coordinated regulation of both molecules. In this thesis we have studied whether there is a causal relationship between coordinated cyclin D3 and CDK11 downregulation and type 1 diabetes in vivo and in vitro.The outcome of our research will allow us to establish whether cyclin D3 and CDK11 are molecular targets in type1 diabetes / La ciclina D3 i CDK11 estan regulades a la baixa en les cèl•lules endocrines de l'illot pancreàtic durant la progressió atac autoimmune en la soca de ratolins NOD propensos a la diabetis autoimmune. Les ciclines de tipus D són crucials per connectar senyals mitogèniques amb la via Rb/E2F , que regula la transcripció de factors implicats en la progressió del cicle cel • lular . El gen que codifica per a la CDK11 , proteïna-quinasa PITSLRE, té dos productes gènics en humans: p58 i p110 ( p130 al ratolí ). LaCDK11p110 regula la transcripció i processament del 'ARN. La CDK11p110 s'expressa en totes les fases del cicle cel•lular , mentre que la CDK11p58 només s'expressa durant la mitosi (G2 / M) i participa en processos apoptòtics . La interacció entre CDK11p58 i ciclina D3 reprimeix certa acció d'alguns receptors nuclears, per exemple afecta negativament l'activitat transcripcional del receptor d'andrògens . Aquesta observació pot suggerir que en les cèl•lules beta del pàncrees la regulació a la baixa simultània de ciclina D3 i CDK11 pot obeir a una regulació coordinada de les dues molècules . En aquesta tesi s'ha estudiat si hi ha una relació causal entre la regulació a la baixa coordinada de ciclina D3 i CDK11 i l'aparició de la diabetis tipus 1 , in vivo i in vitro .El resultat de la nostra recerca ens permetrà establir si la ciclina D3 i la CDK11 podran ser blancs moleculars en la diabetis tipus 1. / Ciclina D3 y CDK11 están regulados a la baja en las células endocrinas del islote pancreático durante la progresión ataque autoinmune en la cepa de ratones NOD predispuesta genéticamente a la autoinmunidad. Los ciclinas de tipo D son cruciales para conectar las señales mitogénicas con la vía Rb/E2F, la cual regula la transcripción de factores implicados en la progresión del ciclo celular. El gen que codifica para la CDK11, la proteína-quinasa PITSLRE, tiene dos productos génicos en humanos: p58 y p110 ( p130 en el ratón). CDK11p110 regula la transcripción y procesameinto del ARN. CDK11p110 se expresa en todas las fases del ciclo celular, mientras que CDK11p58 sólo se expresa durante la mitosis (G2 / M) y está implicada en procesos apoptóticos. La interacción entre CDK11p58 y ciclina D3 reprime cierta acción de algunos receptores nucleare, por ejemplo, afecta negativamente a la actividad transcripcional del receptor de andrógenos. Esta observación puede sugerir que en las células beta del páncreas la regulación a la baja simultánea de ciclina D3 y CDK11 puede obedecer a una regulación coordinada de ambas moléculas. En esta tesis se ha estudiado in vivo e in vitro si existe una relación causal entre la regulación a la baja coordinada de ciclina D3 y CDK11 y la aparición de la diabetes tipo 1.El resultado de nuestra investigación nos permitirá establecer ciclina D3 y CDK11 como blancos moleculares en la diabetes tipo 1.

Antecedentes El cáncer es la segunda causa de muerte infantil en los países occidentales. La tasa de incidencia de cáncer pediátrico en España es de 15,55 casos por cada 100.000 niños. En los niños con cáncer, el dolor está presente en todos los aspectos evolutivos de la enfermedad en casi todos los casos, y su origen puede ser el propio cáncer, los procedimientos invasivos y/o el tratamiento. El dolor es una de las consecuencias que más temen los niños, repercutiendo en su desarrollo físico, psíquico y social. Diferentes teorías y estudios apoyan la utilización de intervenciones no farmacológicas por su influencia en los mecanismos que modulan el dolor. Objetivo Conocer la efectividad de las intervenciones no farmacológicas para la prevención y el tratamiento del dolor en niños con cáncer, por medio de una revisión sistemática. Metodología Se ha realizado una revisión sistemática, con una búsqueda exhaustiva en bases de datos y otros recursos, con selección de artículos y lectura crítica de los mismos por un panel de expertos. La búsqueda se ha realizado en bases de datos electrónicas y en bases de datos de literatura gris, desde el inicio de cada una de ellas hasta el 31 de diciembre de 2011. Las bases de datos electrónicas han sido: Medline (PubMed-NLM), CINAHL, PsycINFO, Biblioteca Cochrane Plus/Cochrane Library, IME, CRD (incluyendo las base de datos DARE, HTA, NHS-EED), NGC, Trip Database, CUIDEN Plus, Embase y LILACS. Las bases de datos de literatura gris han sido: Teseo, OPENGREY y Grey Literatura Report. Se ha completado la búsqueda con otras fuentes de literatura gris, con búsqueda manual en revistas comenzando por diciembre de 2011 hasta enero de 2007, y con la búsqueda inversa en las referencias bibliográficas de los estudios seleccionados para ser incluidos en la revisión sistemática. Se han incluido estudios experimentales, realizados con niños de 0 a 18 años diagnosticados de cáncer en cualquier estadio, en los que la intervención a estudio fuera no farmacológica y cuyo objetivo fuera prevenir o tratar el dolor, en cualquier ámbito y cuyo idioma de publicación fuera inglés, español, francés o catalán. La selección de los estudios se ha realizado por dos revisores de forma ciega e independiente, y en caso de discrepancia por un tercero. Se ha realizado una evaluación de la calidad de los estudios que cumplían los criterios de inclusión, por dos revisores de forma ciega e independiente, y en caso de discrepancias se ha realizado una revisión conjunta hasta llegar a un consenso. El análisis se ha realizado mediante una síntesis narrativa de todos los estudios incluidos. Resultados Se han localizado 4.236 referencias. Se ha realizado la evaluación de la calidad de 37 estudios y han sido incluidos en la revisión sistemática 28 artículos que engloban 29 estudios. Doce estudios han evaluado intervenciones cognitivo-conductuales, 8 la hipnosis, 6 los anestésicos tópicos, 1 estudio la información y otro el masaje. Una revisión sistemática ha incluido estudios con cualquier tipo de intervención no farmacológica. Para el conjunto de las intervenciones no farmacológicas se ha observado una disminución del dolor durante los procedimientos diagnósticos y terapéuticos en niños con cáncer. Esta disminución del dolor es, en general, significativa cuando se compara la intervención experimental con la no intervención o con el tratamiento habitual y, en general, no es estadísticamente significativa cuando se compara con otra modalidad de intervención. La disminución del dolor con las intervenciones no farmacológicas es relevante, desde el punto de vista clínico, ya que el dolor disminuye desde una intensidad considerada moderada a una intensidad considerada leve con la mayoría de dichas intervenciones. La mayoría de los niños y, en ocasiones los padres, consideran que la intervención no farmacológica les ayuda durante el procedimiento y manifiestan su deseo de utilizarla de nuevo. Conclusiones Los resultados sobre la efectividad de las intervenciones no farmacológicas deben tomarse con precaución debido a la heterogeneidad de los estudios en cuanto a las modalidades de intervención utilizadas, las intervenciones con las que se ha comparado y el modo y los tiempos de aplicación, pero fundamentalmente debido a las características metodológicas de los estudios, que hacen que su calidad sea moderada y los resultados no sean concluyentes. / Background Cancer is the second cause of infant death in western countries. The incidence rate of paediatric cancer in Spain is 15.55 cases per 100,000 children. In children with cancer, pain is present in all stages of the disease in almost all cases, and its origin may be cancer itself, invasive procedures and/or treatment. Pain is one of the consequences most feared by children with cancer, and it affects their physical, mental and social development. Different theories and studies support the use of non-pharmacological interventions due to their influence in mechanisms that modulate pain. Objective To assess the effectiveness of non-pharmacological interventions to prevent and treat pain in children with cancer, through a systematic review. Methodology A systematic review was made, with a thorough search on databases and other sources, with articles selection and their critical review by an expert panel. The search was done in electronic and grey literature databases, from their inception until December 31 of 2011. Electronic databases searched were: Medline (PubMed-NLM), CINAHL, PsycINFO, Biblioteca Cochrane Plus /Cochrane Library, IME, CRD (including DARE, HTA, NHS-EED databases), NGC, Tripo Database, CUIDEN Plus, Embase and LILACS. Grey literature databases were Teseo, OPENGREY and Grey Literature Report. The search was completed with other sources of grey literature, and by hand searching of reference lists on journals starting on December 2011 until January 2007. References from the included studies were screened in order to identify additional studies. Experimental studies with children aged 0 to 18, diagnosed with cancer in any stage, in which the intervention under study was non-pharmacological and their main objective being to prevent or treat pain, in any context, and published in either English, Spanish, French or Catalan were included. The selection of studies was blind and independently made by two reviewers, and in case of disagreement, by a third one. A blind and independent quality assessment of the studies that met the criteria was carried out by two reviewers, in the cases of disagreement a consensus was reached through a joint review. The analysis was made by a narrative synthesis of all the studies included. Results 4,236 references were identified, 37 of which were assessed for methodological quality; 28 articles containing 29 studies have been included in the systematic review. Twelve studies evaluated cognitive-behavioural interventions, 8 hypnosis, 6 topical anaesthetics, 1 providing information and 1 massage. A systematic review on any type of non-pharmacological interventions was also included. A decrease in the intensity of pain during diagnostic and therapeutic procedures has been observed in the groups of children with cancer that were treated with non-pharmacological interventions. This decrease is in general statistically significant when the experimental intervention is compared to no intervention or to usual treatment, and is generally not significant when compared to other intervention modalities. Diminishing pain intensity with non-pharmacological interventions is clinically relevant because in most of these interventions pain decreases from moderate to mild. Most children and sometimes their parents consider that non-pharmacological interventions help them during the procedure and they express their intention to use it again. Conclusions Results regarding the effectiveness of non-pharmacological interventions should be carefully interpreted due to the heterogeneous modalities of interventions used, of the interventions they are compared to, and the way and schedule of delivery, but essentially because of the methodological characteristics of the studies that make them of moderate quality and render non conclusive results.

Introducción y objetivos. La insuficiencia cardíaca (IC) es una patología frecuente en personas mayores y un problema real para nuestro sistema de salud, siendo la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años, con descompensaciones frecuentes y un pronóstico no mejor al de algunas neoplasias. Su prevalencia e incidencia aumentan con la edad, imponiendo una carga para la sociedad con respecto a mortalidad, morbilidad y costes de salud asociados. Disponemos de guías clínicas sobre diagnóstico y manejo de IC, pero en ellas apenas se ven reflejadas recomendaciones en la población geriátrica, aplicando habitualmente recomendaciones realizadas sobre estudios de otras poblaciones. Por ese motivo se precisa de mayor evidencia para el manejo de esta enfermedad. Pretendemos evaluar la asociación entre variables de la valoración geriátrica integral y distintas características cardiológicas clásicas con la mortalidad, en una muestra de personas mayores de la comunidad con IC. Hipotizamos que las variables de la valoración geriátrica integral se asocien con la mortalidad de forma independiente. Material y métodos. Los datos de este trabajo se han obtenido del Cardiovascular Health Study (CHS), un estudio epidemiológico de Estados Unidos específicamente centrado en factores de riesgo y enfermedad cardiovascular en personas mayores de la comunidad. Se seleccionaron participantes con IC incidente durante 11 años de seguimiento y se tomó como evaluación basal la valoración multidimensional más próxima al diagnóstico (en los 365 días anteriores). La evaluación incluía variables demográficas, variables clínicas (como índice de masa corporal, factores de riesgo cardiovascular, comorbilidad), alteraciones del electrocardiograma, así como variables geriátricas, concretamente: estado funcional (con ítems similares a los índices de Katz y Lawton), cognitivo (escala MS3: Modified Mini-Mental State Test), movilidad (velocidad de la marcha) y capacidad funcional física / actividad física (pregunta estandarizada sobre la distancia recorrida andando la semana anterior); se utilizaron datos sobre tratamiento prescrito tras el diagnóstico. Como variable de resultado se utilizó la mortalidad global (por cualquier causa) y cardiovascular. En casi todos los participantes incluidos se disponía de información sobre la etiología de la IC (coronaria Vs otras). En una submuestra se disponía de datos de eco-Doppler cardíaco (fracción de eyección). Inicialmente se realizó un análisis ajustado por edad y sexo; posteriormente, las variables que demostraron una asociación estadísticamente significativa con la mortalidad, y otras consideradas clínicamente relevantes, se incluyeron en modelos multivariantes de regresión de Cox. Realizamos un subanálisis con los participantes que disponían de ecocardiograma y estratificamos por etiología de la IC. Resultados. En el CHS (N total=5888), 733 participantes fueron diagnosticados por primera vez de IC en los 11 primeros años de estudio, siendo incluidos en el presente trabajo. El 52,9% tenía entre 75 y 85 años y el 49,9% eran mujeres; la mayoría eran independientes para actividades básicas (72,8%) y poco más de la mitad para las instrumentales (51,5%). Durante los primeros 5 años de seguimiento, 393 fallecieron. En los modelos multivariantes, la edad, sexo masculino, tener anormalidades mayores en el electrocardiograma y el deterioro cognitivo se asociaron con mayor mortalidad (global y cardiovascular) a los 5 años. Una mejor capacidad funcional física resultó protectora. Una fracción de eyección reducida resultó asociada sólo con más riesgo de muerte cardiovascular, no global. Estratificando por etiología, las asociaciones descritas se mantenían sólo en el grupo con etiología coronaria. Conclusiones. En nuestra cohorte, la función cognitiva y la capacidad funcional física / actividad física resultan predictores independientes de mortalidad global y cardiovascular a 5 años. Estos resultados podrían ser útiles para la toma de decisiones en pacientes de la comunidad y podrían reforzar la importancia de la valoración geriátrica integral y de implementar programas de ejercicio físico. / Introduction and objectives. Heart failure (HF) is a common condition in older adults and a real problem for our healthcare system, being the first cause of hospitalizations in people over 65 years old, with frequent exacerbations and prognosis similar to some cancers. Its prevalence and incidence increase with age, with a high burden for the society, due to mortality, morbidity and associated costs. Available clinical guidelines on diagnosis and management of HF barely include geriatric populations, and usually adapt recommendations from younger populations. For this reason, more evidence for disease management is required. Our aim was evaluate the association between aspects of the comprehensive geriatric assessment and classic cardiac variables with mortality, in a sample of older community-dwellers with HF. We hypothesized that comprehensive geriatric assessment variables are independently associated with mortality. Material and methods. We used data of the Cardiovascular Health Study (CHS), an epidemiological study from the United States specifically focused on risk factors and cardiovascular disease in older community-dwellers. Participants with incident HF were selected during 11 years of follow-up of the CHS; we used, as the multidimensional baseline evaluation, the closest to HF diagnosis (within the previous 365 days). The evaluation included demographic and clinical variables (such as body mass index, cardiovascular risk factors, comorbidity), electrocardiogram abnormalities, and geriatric variables, namely: functional status (similar to Katz and Lawton indexes), cognitive status (MS3, Modified Mini-Mental State Test), mobility (walking speed) and physical functional capacity / physical activity (standardized question about the distance walked during the previous week); we also used treatment data after HF diagnosis. Overall mortality (any cause) and cardiovascular mortality were used as outcomes. In almost all participants, HF etiology was available (coronary Vs others). Ejection fraction at echocardiography was available in a subsample. We first performed age- and sex-adjusted analyses; then the variables that showed a statistically significant association with mortality, and others considered as clinically relevant, were included in multivariate Cox proportional-hazards models. We conducted a sub-analysis using the group with echocardiogram, and stratified by etiology. Results. In the CHS (total N=5888), 733 participants had incident HF in the first 11 years of follow-up, being included in the present work; 52.9% were 75 to 85 years old, 49.9% were female. Many were independent for basic (72.8%) and one half for instrumental (51.5%) activities of daily living. During the first 5 years of follow-up, 393 died. In multivariate models, age, male sex, major ECG abnormalities and cognitive impairment were associated with increased mortality (overall and cardiovascular) at 5 years. Better physical function / physical activity was protective. A reduced ejection fraction was associated with increased risk of cardiovascular death only, not with total mortality. Stratifying by etiology, the associations described only held in the group with coronary etiology. Conclusions. In our cohort, cognitive function and physical function / physical activity predicted overall and cardiovascular mortality at 5 years. These results could be useful for decision-making in patients in the community, and could reinforce the importance of implementing comprehensive geriatric assessment and programs of physical exercise.

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior / La présente recherche est tributaire d'un intérêt particulier par la clinique des psychoses. À partir d'elle nous sommes venus endosser la proposition de Jacques Lacan selon lequel l'analyste ne doit pas reculer face à la psychose, ajoutant que ne reculer pas face à la psychose implique de ne pas reculer face à l'institution psychiatrique, y compris pas seulement lhospital psychiatrique et les ambulatoires publics, mais aussi et, surtout, les dispositifs qui composent ce qui se sont appele à partir de la réforme psychiatrique, de "champ de la santé mentale". En prenant comme point de départ la croyance dont la plupart des cas de psychose a besoin de l'institution psychiatrique, soit celle-ci une institution traditionnelle - l'hospital psychiatrique -, ou un dispositif qui se prétend substitut concernant lui - une hospital-jour ou un CAPS (Centre d'Attention Psicossocial), nous proposons dans cette dissertation un questionnement concernant la place de la psychanalyse dans le champ de la santé mentale. Depuis Freud la psychose vient en posant des questions à la psychanalyse, convoquant les analystes au travail de soutenir le dispositif analytique dans un terrain où cet semble être posé la preuve. Et quand s'agit de le soutenir dehors du setting du cabinet de consultations privé - dans une infirmerie ou dans un CAPS, par exemple -, le défi encore est plus grand. Dans cette dissertation nous essayerons de delimiter ce qui la psychanalyse a dont spécifique dans concerne à l'abordage de la psychose et tant que clinique du sujet, ce qui définit une correctement place pour elle dans le champ de la santé mentale. Freud nous présent l'auditeur comme l'instrument principal de l'analyste dans la pratique clinique. Lacan, dans sa relecture de Freud, va indiquer pour ce quelle a spécifique - d'un auditeur fait reference dans une éthique particulier: l'éthique de la psychanalyse, soutenue dans le désir de l'analyste. Donc, c'est à partir de cet auditeur que nous visons suggérer une place spécifique pour la psychanalyse, indépendant de l'environnement où se produit l'experience analytique. / A presente pesquisa é tributária de um interesse particular pela clínica das psicoses. A partir dela viemos endossar a proposta de Jacques Lacan segundo a qual o analista não deve recuar diante da psicose, acrescentando que não recuar diante da psicose implica em não recuar diante da instituição psiquiátrica, incluindo aí não só o hospital psiquiátrico e os ambulatórios públicos, mas também e, sobretudo, os dispositivos que compõem o que se denominou, a partir da reforma psiquiátrica, de campo da saúde mental. Tendo como ponto de partida a crença de que a maioria dos casos de psicose necessita da instituição psiquiátrica, seja esta uma instituição tradicional - o hospital psiquiátrico -, ou um dispositivo que se pretende substitutivo em relação a ele - um hospital-dia ou um CAPS (Centro de Atenção Psicossocial), propomos nessa dissertação um questionamento acerca do lugar da psicanálise no campo da saúde mental. Desde Freud a psicose vem colocando questões à psicanálise, convocando os analistas ao trabalho de sustentar o dispositivo analítico num terreno onde este parece ser colocado à prova. E quando se trata de sustentá-lo fora do setting do consultório privado - numa enfermaria ou num CAPS, por exemplo -, o desafio ainda é maior. Nessa dissertação tentaremos delimitar o que a psicanálise tem de específico no que tange à abordagem da psicose e enquanto clínica do sujeito, o que define um certo lugar para ela no campo da saúde mental. Freud nos apresenta a escuta como instrumento principal do analista na prática clínica. Lacan, em sua releitura de Freud, vai apontar para o que ela tem de específico - uma escuta referenciada numa ética particular: a ética da psicanálise, sustentada no desejo do analista. Portanto, é a partir dessa escuta que visamos sugerir um lugar específico para a psicanálise, independente do ambiente onde se dá a experiência analítica

Made available in DSpace on 2013-08-07T19:04:12Z (GMT). No. of bitstreams: 1 000423166-Texto+Completo-0.pdf: 609105 bytes, checksum: 9690fb2eb1120fb52576bc8b57fca068 (MD5) Previous issue date: 2010 / Objetivo: O presente estudo teve por objetivo revisar sistematicamente as evidências da literatura acerca da associação entre anticorpos aCL e PE isolada. Métodos: Os autores procederam busca computadorizada nos bancos de dados PUBMED e LILACS até junho de 2009, busca por citações dos artigos selecionados através da base de dados ISI Web of Science, revisão de livros-texto especializados, revisão da lista de referências dos artigos e contato com autores especializados em síndrome antifosfolipídica. Foram incluídos estudos que apresentassem delineamento caso-controle, coorte ou transversal controlado; grupo-controle de gestantes saudáveis; casos e controles sem doença autoimune concomitante; dosagem de anticorpos aCL por ensaio imunoenzimático com ponto de corte 20 unidades para IgG e/ou IgM (níveis moderados ou altos); desfecho pré-eclâmpsia sem restrição de definição e gravidade; dados suficientes para cálculo de risco relativo ou odds ratio (OR). Resultados: Foram identificados 68528 publicações e 64 artigos foram selecionados para a análise final. Doze estudos foram incluídos na metanálise. O pooled OR para a associação entre anticorpos aCL e PE foi de 2,86 (IC95% 1,37-5,98). Houve forte associação entre anticorpos aCL e PE grave (pooled OR 11,15 IC95% 2,66-46,75) com evidência de moderada heterogeneidade (I2 70,2%). O funnel plot identificou um discreto viés de publicação, com a falta de estudos negativos com tamanho amostral pequeno; no entanto o teste de Egger foi não significante (P = 0,359). Entre estudos com tamanho amostral inferior a 200 pacientes, o pooled OR foi 1,99 (IC 95% 0,58-6,82). Entre estudos com 201 ou mais pacientes, o pooled OR foi 3,86 (IC95% 1,36-10,93).A metarregressão identificou as variáveis delineamento e tamanho do estudo como associadas à heterogeneidade; a proporção da variância entre os estudos explicada por essas variáveis foi de 59,83% e 38,83%, respectivamente. Entre as coortes, houve associação mais significativa entre anticorpos aCL e PE (pooled OR 10,18 IC95% 2,42-42,80), com baixa heterogeneidade (I2 39,9% e teste Q não significativo), do que nos estudos de caso-controle (pooled OR 1,68 (IC95% 0,92-3,08), também com baixa heterogeneidade (I2 44% e teste Q não significativo). Conclusão: os dados desta revisão sistemática com metanálise indicam que níveis moderados ou altos de anticorpos aCL se associam com a ocorrência de PE isolada.