Asthma is a prevalent chronic disease with high health care utilization and excessive costs. Adherence to asthma long-term controller medications is one of the key drivers to improve asthma management. The purpose of this study was to investigate how patient characteristics and medication regimens, including adherence, impact asthma-related outcomes, which was represented by the use of quick-relief medications: oral corticosteroids (OCSs) and short-acting [beta]2-agonists (SABAs). Texas Medicaid prescription claims from July 1, 2008 to August 31, 2010 were retrospectively analyzed. Patients aged 5-63 years with a primary diagnosis of asthma (ICD-9 code 493) and four or more prescription claims for any asthma medication in one year (persistent asthma) were included. The primary outcomes were adherence to asthma long-term controller medications estimated by Proportion of Days Covered (PDC) and asthma control defined by the number of OCS and SABA claims. A total of 32,172 patients were included in the study. The majority of the patients were on monotherapy (58.9%), with leukotriene receptor antagonists (LTRAs) being most commonly prescribed (65.6%). Among patients on combination therapy (41.1%), fixed dose combinations of inhaled corticosteroids (ICSs) plus long-acting β-agonists (LABAs) were most commonly prescribed (51.9%). Mean (±SD) adherence to controller therapy was 32.2% (±19.7). Patients on LTRAs were 7.7% more adherent compared to patients on ICS therapy, and patients on fixed dose combination therapy were 4.5% more adherent compared to patients on concurrent therapy, while controlling for covariates (age, gender, race, number of non-study medications) (p<0.0001). The likelihood of having 6 or more claims for SABA in one year was significantly higher for adherent (PDC≥50%) patients (p<0.0001). However, the likelihood of OCS use was significantly higher for nonadherent (PDC<50%) patients compared to those who were adherent (p<0.0001). In conclusion, adherence to long-term controller medications was low among patients with asthma. Healthcare providers should emphasize adherence to controller therapy among patients with asthma. Being adherent is critical in prevention of asthma exacerbations requiring OCS use. As frequent SABA use signals poor asthma control, healthcare providers and patients (both adherent and nonadherent) should be educated/re-educated about SABA inhaler use. / text

京都大学 / 0048 / 新制・課程博士 / 博士(社会健康医学) / 甲第21266号 / 社医博第89号 / 新制||社医||10(附属図書館) / 京都大学大学院医学研究科社会健康医学系専攻 / (主査)教授 辻川 明孝, 教授 中山 健夫, 教授 小杉 眞司 / 学位規則第4条第1項該当 / Doctor of Public Health / Kyoto University / DFAM

The main objectives of this dissertation were to examine the effects of bariatric surgery on medication and health services utilization among a cohort of Commercial and Medicare insured members from a large health benefits organization in the U.S.. A total of 1,492 members with morbid obesity underwent gastric bypass (n=785) or gastric banding (n=707) procedure between January 2005 and June 2008. Administrative claims databases were accessed and three data files including a member file, a medical file and a pharmacy file were merged at the member level. Non-parametric Wilcoxon signed rank tests revealed that the average number of all prescription claims were significantly lower during the 12 months post-surgery, compared to the 12 months pre surgery (p<0.0001). Moreover, McNemar’s Chi Square analyses showed that after the surgery, there was a statistically significant (p=<0001) decline in the proportion of members utilizing antihypertensives, antidiabetics and antihyperlipidemics. Our results also showed that the average number of prescription claims for each of these medication groups significantly declined during the 12-month post-surgery period, among members who had at least one prescription for these medications before the surgery (p<0.0001). Logistic regression modeling revealed that members who underwent bypass procedures were more likely to discontinue antihypertensives (OR=2.04; 95% CI= 1.30-3.23) , antihyperlipidemics (OR=3.25; 95% CI 1.96-5.40) and antidiabetics (OR=1.89; 95% CI 1.13–3.08) post-surgery than members who underwent banding procedures. In terms of medical services utilization, our results showed a significant decline in the average number of medical claims for all outpatient services overall from the 12 months pre to the 12 months post-surgery (p<0.0001). In contrast, the average number of medical claims for emergency room and inpatient hospitalizations were significantly increased from the pre to the post-surgery period (p<0.01). Logistic regression modeling revealed that the type of bariatric surgery was a significant positive predictor for inpatient hospitalizations post-surgery (OR =2.33; 95% CI= 1.76-3.08; p<0.0001) but not for emergency room visits (OR=1.23; 95% CI 0.97–1.56). The implications of the findings from a managed care perspective are discussed, along with limitation and future directions.

京都大学 / 0048 / 新制・課程博士 / 博士(情報学) / 甲第22575号 / 情博第712号 / 新制||情||122(附属図書館) / 京都大学大学院情報学研究科社会情報学専攻 / (主査)教授 黒田 知宏, 教授 守屋 和幸, 教授 吉川 正俊 / 学位規則第4条第1項該当 / Doctor of Informatics / Kyoto University / DFAM

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Aim Musculoskeletal disorders are a major public health problem in most developed countries. As a main cause of chronic pain, they have resulted in an increasing prescription of opioids worldwide. With regard to the situation in Germany, this study aimed at estimating the prevalence of musculoskeletal diseases such as chronic low back pain (CLBP) and hip/knee osteoarthritis (OA) and at depicting the applied treatment patterns. - Subject and methods German claims data from the InGef Research Database were analyzed over a 6-year period (2011–2016). The dataset contains over 4 million people, enrolled in German statutory health insurances. Inpatient and outpatient diagnoses were considered for case identification of hip/knee OA and CLBP. The World Health Organization (WHO) analgesic ladder was applied to categorize patients according to their pain management interventions. Information on demographics, comorbidities, and adjuvant medication was collected. - Results In 2016, n = 2,693,481 individuals (50.5% female, 49.5% male) were assigned to the study population; 62.5% of them were aged 18–60 years. In 2016, n = 146,443 patients (5.4%) with CLBP and n = 307,256 patients (11.4%) with hip/ knee OA were identified. Of those with pre-specified pain management interventions (CLBP: 66.3%; hip/knee OA: 65.1%), most patients received WHO I class drugs (CLBP: 73.6%; hip/knee OA: 68.7%) as the highest level. - Conclusion This study provides indications that CLBP and hip/knee OA are common chronic pain conditions in Germany, which are often subjected to pharmacological pain management. Compared to non-opioid analgesic prescriptions of the WHO I class, the dispensation of WHO class II and III opioids was markedly lower, though present to a considerable extent.

Um Einblicke in das reale Versorgungsgeschehen von Patient:innen im Gesundheitswesen zu erlangen, gewinnt die Nutzung von Sekundärdaten für die Forschung immer mehr an Bedeutung. Sekundärdaten repräsentieren Daten, welche über ihren ursprünglichen Verwendungszweck hinaus verwendet werden. Zur Förderung der Sekundärdatenforschung wurde in Deutschland die Medizininformatik-Initiative (MII) gegründet, um digitale Infrastrukturen für die Integration und Harmonisierung von Sekundärdaten bereitzustellen. Die Bestrebungen der MII sind aktuell auf Patient:innendaten deutscher Universitätskliniken beschränkt, wodurch die Datenintegration auf klinische Daten von Patient:innen während des Krankenhausaufenthaltes limitiert ist. Um einen umfassenderen Überblick über die Krankheitshistorie von Patient:innen zu erhalten, ist die Hinzunahme ambulanter Daten in Form von Routinedaten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) als weitere Datenquelle sinnvoll. Eine Verknüpfung von klinischen Daten mit GKV-Routinedaten hat das Potential, wissenschaftliche Forschungsfragen zu beantworten, welche mit nur einer Datenquelle allein nicht zu beantworten wären. Dennoch birgt eine Verknüpfung aufgrund der Heterogenität klinischer Daten und GKV-Routinedaten auch Herausforderungen mit sich. Der Fokus dieser Arbeit lag daher auf einer Harmonisierung und anschließenden Verknüpfung klinischer Daten mit GKV-Routinedaten in dem in den letzten Jahren in der Sekundärdatenforschung etablierten Datenmodell Observational Medical Outcomes Partnership (OMOP) Common Data Model (CDM). Um zu ermitteln, welche Prozessschritte für die Harmonisierung klinischer Daten und GKV-Routinedaten in OMOP CDM zu berücksichtigen waren, wurde zunächst eine Literaturrecherche durchgeführt. Für jede eingeschlossene Publikation lag der Fokus auf der Extraktion genutzter Prozessschritte und deren zeitlichen Reihenfolge. Anschließend wurden die Ergebnisse verglichen, um einen generischen Datenharmonisierungsprozess abzuleiten. Die Ergebnisse zeigten, dass neun Prozessschritte für die Harmonisierung klinischer Daten und GKV-Routinedaten in OMOP CDM zu durchlaufen waren. Für die vorliegende Arbeit wurde ein zusätzlicher Prozessschritt für den Vergleich klinischer Daten mit GKV-Routinedaten hinzugefügt. Darüber hinaus zeigte die Arbeit die praktische Anwendung der zehn Prozessschritte am Beispiel der Harmonisierung deutscher klinischer Daten und GKV-Routinedaten auf. Fokus lag hierbei mit den Prozessschritten der Datensatzspezifikation (1), Datenprofilierung (2) und Vokabularidentifikation (3) auf der Erlangung eines Verständnisses für die Quelldaten. Darauf folgte die Analyse der Abdeckung von Vokabularen aus den Quelldaten in OMOP CDM (4) sowie ein Vergleich klinischer Daten mit GKV-Routinedaten (5). Die OMOP-konforme Transformation der Quelldaten war Bestandteil der Prozessschritte des semantischen Mappings (6) und des strukturellen Mappings (7). Im Kontext des semantischen Mappings wurde gezeigt, wie fehlende deutsche Vokabulare aufbereitet wurden, um diese in OMOP CDM zu verwenden. Die technische Integration der Daten erfolgte durch die Implementierung zwei verschiedener, wiederverwendbarer Extract-Transform-Load (ETL)-Prozesse für klinische Daten und GKV-Routinedaten (8). Nachfolgende qualitative (9) und quantitative (10) Datenqualitätsanalysen schlossen die Datenharmonisierung ab. Nach der separaten Harmonisierung klinischer Daten und GKV-Routinedaten in OMOP CDM wurde die Verknüpfung beider Datensätze beschrieben. Die Verknüpfung beruhte auf der Nutzung der Krankenversichertennummer (KVNR) als direkten Identifikator. Durch das Vorliegen harmonisierter klinischer Daten und GKV-Routinedaten war die Verknüpfung durch eine Zusammenführung von Tabelleninhalten aus zwei OMOP CDM Datenbanken realisierbar. Zusammenfassend leisten die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit einen wichtigen Beitrag für die Förderung sektorenübergreifender Sekundärdatenforschung. Durch die Verwendung von OMOP CDM konnte die semantische und syntaktische Interoperabilität klinischer Daten und GKV-Routinedaten hergestellt werden. Der in diesem Zusammenhang konzeptionierte generische Datenharmonisierungsprozess kann im Sinne eines Leitfadens auch andere Wissenschaftler:innen bei der Harmonisierung von Quelldaten in OMOP CDM unterstützen. Durch die Verknüpfung beider Datensätze steht ein umfassenderer Überblick über die Krankheitshistorie von Patient:innen zur Verfügung, welcher durch die alleinige Nutzung klinischer Daten oder GKV-Routinedaten nicht gegeben ist.:Inhaltsverzeichnis Zusammenfassung V Abstract VIII Abkürzungsverzeichnis XVII 1 Einleitung 1 1.1 Kontext der Arbeit 1 1.2 Offene Herausforderungen 4 1.3 Ziel und Forschungsfragen 5 1.4 Aufbau der Arbeit 6 2 Grundlagen 7 2.1 Medizininformatik-Initiative 7 2.1.1 Kerndatensatz der Medizininformatik-Initiative 8 2.1.2 Fast Healthcare Interoperability Resources 11 2.2 Routinedaten der Gesetzlichen Krankenversicherungen 13 2.3 Observational Medical Outcomes Partnership CDM 15 2.3.1 Standardisiertes Datenmodell 16 2.3.2 Standardisierte Vokabulare 19 2.3.3 OHDSI Tools 24 2.4 Extract-Transform-Load-Prozess 26 2.5 Zusammenfassung 27 3 Konzeptdesign zur Datenharmonisierung in OMOP CDM 29 3.1 Methodik 29 3.1.1 Identifikation von Publikationen 30 3.1.2 Ausschluss von Publikationen 31 3.1.3 Datenextraktion 32 3.1.4 Ableitung einer generischen Reihenfolge der Prozessschritte 33 3.2 Ergebnisse 34 3.2.1 Literatursichtung 34 3.2.2 Prozessschritte 36 3.2.3 Häufigkeitsverteilung 37 3.2.4 Reihenfolge der Prozessschritte 39 3.2.5 Generischer Datenharmonisierungsprozess 44 3.2.6 Konzept 46 3.3 Zusammenfassung 47 4 Praktische Anwendung des generischen Datenharmonisierungsprozesses 49 4.1 Datensatzspezifikation 49 4.2 Datenprofilierung 51 4.3 Vokabularidentifikation 53 4.4 Abdeckungsgradanalyse der Vokabulare 55 4.5 Vergleich klinischer Daten mit GKV-Routinedaten 56 4.6 Semantisches Mapping 58 4.6.1 Mapping von Nicht-Standard-Konzepten auf Standard-Konzepte 59 4.6.2 Zusammenstellung der Vokabulare 63 4.6.3 Mapping von Vokabularen auf Standard-Konzepte 64 4.6.4 Erstellung neuer 2-Milliarden-Konzepte 66 4.6.5 Evaluation 68 4.7 Strukturelles Mapping 70 4.8 ETL-Prozess 72 4.9 Qualitative Datenqualitätsanalyse 75 4.10 Quantitative Datenqualitätsanalyse 77 4.11 Zusammenfassung 80 5 Ergebnisse der Datenharmonisierung klinischer Daten in OMOP CDM 83 5.1 Datensatzspezifikation 83 5.2 Datenprofilierung 87 5.3 Vokabularidentifikation 90 5.4 Abdeckungsgradanalyse der Vokabulare 93 5.5 Semantisches Mapping 96 5.5.1 Mapping von Nicht-Standard-Konzepten auf Standard-Konzepte 96 5.5.2 Zusammenstellung der Vokabulare 98 5.5.3 Mapping von Vokabularen auf Standard-Konzepte 99 5.5.4 Erstellung neuer 2-Milliarden-Konzepte 100 5.5.5 Evaluation 101 5.6 Strukturelles Mapping 105 5.7 ETL-Prozess 108 5.8 Qualitative Datenqualitätsanalyse 110 5.9 Quantitative Datenqualitätsanalyse 113 5.10 Zusammenfassung 114 6 Ergebnisse der Datenharmonisierung von GKV-Routinedaten in OMOP CDM 117 6.1 Datensatzspezifikation 117 6.2 Datenprofilierung 125 6.3 Vokabularidentifikation 128 6.4 Abdeckungsgradanalyse der Vokabulare 133 6.5 Vergleich klinischer Daten mit GKV-Routinedaten 135 6.6 Semantisches Mapping 139 6.6.1 Mapping von Nicht-Standard-Konzepten auf Standard-Konzepte 139 6.6.2 Zusammenstellung der Vokabulare 140 6.6.3 Mapping von Vokabularen auf Standard-Konzepte 141 6.6.4 Erstellung neuer 2-Milliarden-Konzepte 143 6.6.5 Evaluation 144 6.7 Strukturelles Mapping 151 6.8 ETL-Prozess 154 6.9 Qualitative Datenqualitätsanalyse 157 6.10 Quantitative Datenqualitätsanalyse 159 6.11 Zusammenfassung 161 7 Verknüpfung klinischer Daten mit GKV-Routinedaten in OMOP CDM 163 7.1 Methodik 163 7.2 Ergebnisse 165 7.3 Zusammenfassung 168 8 Diskussion und Ausblick 169 8.1 Beantwortung der Forschungsfragen 169 8.2 Stärken der Ergebnisse 173 8.3 Limitierungen der Ergebnisse 179 8.4 Ausblick 182 Abbildungsverzeichnis XXI Tabellenverzeichnis XXVII Iconverzeichnis XXIX Literaturverzeichnis XXXIII Erklärung zur Eröffnung des Promotionsverfahrens XLVII Bestätigung über Einhaltung der aktuellen gesetzlichen Vorgaben LI

En France, depuis 2012, les anticoagulants oraux directs (AOD), indiqués dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients avec fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire, sont une alternative aux antivitamines K (AVK) pour lesquels une sous-prescription et un défaut d’observance ont été largement décrits. L’objectif de cette thèse était, dans le cadre du programme de travail du Département études de santé publique de la Caisse nationale de l’Assurance maladie, d’étudier à partir des bases de données médico-administratives (BDMA) françaises l’utilisation et la sécurité du traitement anticoagulant oral (ACO) en situation réelle de soins chez les patients avec FA. Un premier travail a permis de construire un algorithme pour identifier l’indication FA chez les patients débutant un ACO et pour lesquels aucun diagnostic de FA n’était retrouvé dans les BDMA. Un deuxième travail a porté sur l’évaluation de l’adhésion au traitement ACO chez les nouveaux utilisateurs : au cours de l’année suivant l’initiation du traitement, au moins un patient sur trois arrêtait son traitement, dabigatran ou rivaroxaban, et la persistance à ces traitements n’était pas meilleure que celle des AVK. Un troisième travail a décrit une amélioration de la couverture anticoagulante chez les patients avec FA entre 2011 et 2016. Cependant, un patient sur trois était encore sans traitement ACO en 2016 et de potentiels mésusages à l’instauration du traitement AOD ont été identifiés, dont un signal de sous-dosage. Enfin, une analyse en symétrie de séquences a suggéré que l’initiation des AOD serait associée à la survenue rare d’atteintes toxiques aiguës du foie et à la survenue plus fréquente de troubles gastrointestinaux. Avec la description de la population et de l’utilisation rejointes des traitements ACO en France chez les patients avec FA, ces résultats encouragent la poursuite de la surveillance des effets indésirables non hémorragiques des AOD et l’amélioration de leur utilisation. / Direct oral anticoagulants (DOAC) were gradually introduced since 2012 in France for stroke and systemic embolism prevention in patients with nonvalvular atrial fibrillation (AF), as a more convenient alternative to vitamin K antagonists (VKA) for which underprescribing and high rates of discontinuation have been frequently reported. As part of the work programme of the Department of Studies in Public Health, French National Health Insurance, the aim of this dissertation was to assess the patterns of use and safety of oral anticoagulant (OAC) therapy in real-life setting using the French healthcare databases. First, an algorithm was developed to identify AF in outpatients initiating OAC and for whom no diagnosis of AF was found in the French claims data. Second, 1-year dabigatran and rivaroxaban adherence rates were estimated in nonvalvular AF patients and 1-year non-persistence rates were compared versus VKA. At least 1 in 3 dabigatran or rivaroxaban new users was found to be non-adherent to treatment. Treatment persistence among dabigatran or rivaroxaban new users was not found to be better versus VKA therapy. Third, OAC therapy use was found to have increased following in France between 2011 and 2016 but remained suboptimal with 1 in 3 patients with AF not treated by OAC therapy. Several situations of inappropriate use of DOAC were identified including potential undertreatment by inappropriate dosing. Finally, a sequence symmetry analysis suggested that DOAC therapy is associated with rare but severe liver injury and more frequent gastrointestinal disorders. A low risk of kidney injury with DOAC therapy can also not be excluded. These findings advocate further investigation of the potential risk of DOAC underdosing at initiation and the continuous monitoring of the non-bleeding adverse events of DOAC therapy.