La place prépondérante du psychothérapeute comme facteur d'efficacité thérapeutique est reconnue et suggère l'importance du développement personnel et professionnel des étudiants en psychologie clinique. Cette recherche utilise l'échelle du développement épistémologique de Perry (1970) comme cadre conceptuel. Celle-ci décrit comment les personnes passent d'une vision absolue du monde, à une vision plus complexe où elles affirment leurs engagements face à des connaissances et des valeurs qu'elles perçoivent de manière relative. Puisque les niveaux avancés de cette échelle (relativisme et engagement) correspondent à la description des psychothérapeutes efficaces (Benack, 1988; Lovell, 1999a; McAuliffe & Lovell, 2006; Owen, 2006), il semble important de favoriser ce développement chez les étudiants. Cette recherche tente donc de comprendre quels éléments sont favorables à ce développement et quels processus sont mis à contribution. Elle met de l'avant un devis qualitatif. Des entrevues semi-structurées ont été menées auprès de sept étudiants du Doctorat en psychologie clinique (D. Ps.) de l'Université de Sherbrooke, pour explorer leurs points de vue actuels et rétrospectifs concernant leur développement professionnel. Les analyses sont de type thématique selon l'approche de Paillé et Mucchielli (2003). Selon les résultats de la recherche, les participants ont décrit un processus d'autonomisation professionnelle au cours duquel ils intériorisent leur auto-évaluation, ils s'approprient leur apprentissage et ils élaborent une conception dialectique de leur rôle de thérapeute. Ils décrivent ainsi des modalités d'évolution vers l'exercice autonome et compétent de la profession de psychologue clinicien.

La supervision clinique occupe une place importante dans la formation des futurs psychologues. Elle est souvent considérée comme une expérience très déterminante dans leur développement personnel et professionnel. Parmi les éléments qui composent la supervision clinique, la relation de supervision est souvent identifiée comme étant un pilier dans le développement des étudiants supervisés. En effet, une relation de supervision positive peut notamment être associée à la construction d’une confiance et d’une identité professionnelle chez le supervisé. Par contre, une relation de supervision davantage marquée par des éléments négatifs peut rendre celui-ci plus vulnérable et fragiliser le développement de ses compétences en tant que futur psychologue. Toutefois, malgré l’importance que la relation de supervision présente, un nombre limité d’études se sont intéressées spécifiquement à cette relation dans son ensemble. De plus, rares sont les chercheurs qui ont étudié à la fois la relation de supervision et le développement des étudiants supervisés. La présente étude visait donc à explorer en profondeur la relation de supervision et son influence sur le développement personnel et professionnel des supervisés selon leur point de vue, en adoptant une perspective globale qui tient compte de l’ensemble des éléments qui composent l’expérience de supervision. Pour ce faire, un devis qualitatif a été privilégié en raison de la nature exploratoire de cette recherche et parce qu’il s’avère pertinent pour approfondir les connaissances sur une réalité humaine et complexe. Des entrevues semi-structurées ont été réalisées auprès de six internes supervisés à la fin de leur quatrième année doctorale en psychologie clinique. Les données ont été analysées avec la méthode d’analyse qualitative inductive proposée par Blais et Martineau (2006). Une grille de catégorisation, composée de sept catégories principales ainsi que de catégories de plus petit niveau, a été construite à partir des données analysées. L’analyse des données a été poursuivie jusqu’à l’élaboration d’un cadre de référence sous forme de schéma permettant d’illustrer les liens entre les catégories. Il ressort des données qu’une relation de supervision plus marquée par des éléments positifs semble avoir un impact positif sur le développement personnel et professionnel des supervisés. Selon la perception des supervisés, ces éléments positifs réfèrent notamment aux caractéristiques positives du superviseur et du supervisé, à l’approfondissement de leur relation ainsi qu’à une présence inspirante du superviseur. En contrepartie, lorsque la relation de supervision s’avère plus marquée par des éléments négatifs, le développement des supervisés et la confiance avec laquelle ils entrent dans la profession semblent plus mitigés. Les caractéristiques négatives du superviseur et du supervisé font notamment partie de ces éléments négatifs perçus par les supervisés, de même qu’un inassouvissement des besoins d’apprentissage du supervisé ainsi qu’un manque d’arrimage émotionnel au sein de la relation. De plus, afin de proposer des hypothèses au sujet de la diversité des cheminements possibles ainsi que la multitude « d’ingrédients » qui peuvent influencer l’expérience des supervisés en regard de leur relation de supervision, les catégories principales ayant émergé des données ont été mises en lien dans le cadre de référence exposé sous forme de schéma. À la lumière des résultats obtenus ainsi que des forces et des limites de l’étude, des recommandations concernant les pistes d’investigation futures pour la recherche sont formulées. Les résultats et la discussion de la présente étude pourront fournir aux supervisés, aux superviseurs de même qu’aux programmes de formation doctorale en psychologie clinique un levier pour amorcer ou poursuivre une réflexion quant à l’importance de la relation de supervision pour le développement personnel et professionnel des futurs psychologues.

L'évaluation des compétences comporte des enjeux éthiques reliés à la validité et l'équité des inférences évaluatives. Ces valeurs édumétriques sont fortement compromises lorsque l'objet et les critères d'évaluation ainsi que les pratiques évaluatives des évaluateurs ne tiennent pas compte des caractéristiques du concept de compétence, notamment son caractère développemental. Un système d'évaluation des compétences fondé sur le modèle cognitif de l'apprentissage, congruent avec le concept de compétence, est plus susceptible d'assurer la validité et l'équité des inférences évaluatives. La compétence "Exercer un jugement clinique infirmier" fut choisie pour élaborer un modèle cognitif de l'apprentissage pour les trois années de formation au baccalauréat en sciences infirmières. De plus, des indicateurs de développement ont été identifiés pour les trois niveaux de développement de cette même compétence. Une approche collaborative a été privilégiée pour atteindre ces objectifs. Le groupe collaboratif, composé de trois tutrices, de trois infirmières-monitrices et de la chercheuse, a analysé six récits d'expérience d'évaluation de cette compétence chez des étudiants de ce programme. L'analyse des données a conduit à une première version du modèle cognitif de l'apprentissage de la compétence "Exercer un jugement clinique infirmier" qui fut validée et améliorée par les partenaires de recherche. La logique de progression des apprentissages critiques et la concrétisation de ceux-ci par les indicateurs de développement ont été confirmées par des experts académiques. Les résultats montrent également des interinfluences entre les paramètres de cette compétence qui appuient la nécessité de réaliser tous les apprentissages critiques d'un même niveau pour l'atteindre. Les retombées de cette étude concernent les programmes de formation en sciences infirmières ainsi que ceux destinés à l'intégration des nouvelles infirmières dans les milieux cliniques. Les résultats de l'étude incitent aussi à poursuivre des recherches ultérieures pour compléter ce modèle cognitif de l'apprentissage et également à en construire pour d'autres compétences professionnelles.

Cette thèse se propose de décrire, d'analyser et de comprendre, dans le champ de la didactique clinique, la pratique de classe de professeurs des écoles lors de séances d'enseignement disciplinaire intégrant des contenus en éducation à la santé. Les notions conceptuelles mobilisées s'appuient sur les principes fondamentaux de la didactique : la ternarité, le contrat didactique en articulation avec les postulats psychanalytiques de l'inconscient et de la division du sujet. Le questionnement soulevé s'organise autour des axes suivants : (1) situer le déjà là décisionnel dans les approches de l'éducation à la santé ; (2) observer et saisir la singularité du sujet dans la composition polyvalente originale qu'il crée ; (3) comprendre et décrire les liens qui s'établissent entre les savoirs enseignés et les différentes composantes du déjà-là décisionnel ; (4) envisager les phénomènes inconscients à l'œuvre en classe lors du processus de transmission-appropriation de contenus en éducation à la santé. La méthodologie s'appuie sur les trois temps de la démarche clinique en didactique. L'entretien de déjà-là renseigne sur les intentions, les conceptions, les expériences du sujet. L'épreuve est une observation in situ des pratiques de classes ordinaires. L'entretien d'après coup constitue une phase de confrontation des hypothèses du chercheur au point de vue de l'enseignant. Les résultats avancés présentent deux cas très contrastés, qui enseignent l'éducation à la santé dans des approches différentes et livrent deux compositions originales témoignant de la singularité de leur déjà là expérientiel. Les nombreuses divisions auxquelles ils sont soumis les obligent à composer, au risque parfois de certaines compromissions.

Les travaux de recherche de cette thèse contribuent à l'intégration des nouvelles technologies dans la pratique gérontologique, en vue de répondre aux besoins des personnes âgées. Dans la première partie de ce travail et après une présentation générale du domaine, la thèse s'ouvre sur une enquête exploratoire, auprès de professionnels des soins, concernant les besoins des personnes âgées. Cette enquête est suivie par une présentation des réponses à ces besoins, apportées par la télémédecine et les nouvelles technologies. Dans la deuxième partie, nous procédons à une approche bidimensionnelle pour la mise de nouvelles technologies au service des personnes âgées. La première dimension de cette approche concerne la consultation de gérontechnologie clinique. La deuxième dimension aborde trois modèles cliniques d'utilisation des trois technologies suivantes expérimentées dans ce travail : la géolocalisation, la visioconférence et l'actimetrie. La troisième partie, une discussion reprend les nombreuses dimensions de la recherche telle que la sélection de groupe thématique de la Classification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la Santé (CIF) pour la gérontechnologie, l'attitude des utilisateurs envers les technologies utilisées, les limites à cette utilisation, les services rendus par ces technologies, ainsi qu'une notion éthique. La discussion s'ouvre également sur des proposition concernant : 1) une classification des technologies pour la gérontologie, 2) un modèle clinique générique d'intégration de dispositifs technologiques à la gérontologie, et 3) un centre d'appel médicalisé mettant en ouvre ces nouvelles technologies.

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Résumé : La qualité des services est considérée de plus en plus comme un paramètre essentiel de la conception des services sociosanitaires (MSSS, 2005). Selon les divers modèles théoriques de la qualité des services (Donabedian, 1980; Kroger, 2007; OMS, 2004), la continuité des services en constitue une composante importante, surtout pour une organisation des services qui se veut de plus en plus intégrée. La continuité est abordée ici en s'appuyant sur la définition tridimensionnelle qu'en donnent Reid, Haggerty & McKendry, (2003). Elle est relationnelle, ce qui implique l'existence de rapports significatifs entre professionnels et usagers. Elle est informationnelle, ce qui suppose de rendre accessibles aux professionnels les informations requises pour l'exercice de leurs fonctions. Enfin, il faut ajouter la dimension d'approche, laquelle renvoie à la cohérence des diverses actions accomplies pour le bien-être et au bénéfice de l'usager. Le dossier clinique se présente comme une fenêtre par laquelle les trois objets que sont la qualité des services, l'intégration des services et la continuité des services peuvent se révéler et s'articuler. Pourtant, peu de recherches ont analysé le dossier clinique spécifiquement sous cet angle, privilégiant plutôt les études portant sur sa conformité à certaines normes (audits) ou l'utilisation des dossiers cliniques dans une optique de triangulation des données. La présente étude aborde le dossier clinique en tant qu'observatoire de la continuité. Cette position s'explique par les contextes social et scientifique actuels, qui considèrent la continuité comme une dimension transversale de la qualité (Kroger et al. 2007) et la voient comme à la fois une condition et un effet de l'intégration des services. Notre étude vise à repérer et à catégoriser des indices de continuité des services tels qu'on les retrouve dans des dossiers cliniques d'usagers inscrits en gestion de cas, et ce, dans le but de contribuer à l'accroissement de la qualité dans les services dispensés aux personnes âgées. En identifiant les façons dont les professionnels inscrivent des traces de continuité dans les dossiers cliniques des usagers et en dégageant les composantes de la continuité qui sont présentes dans les rédactions, la pertinence de l'usage des dossiers cliniques dans l'analyse de la continuité est précisée et quelques pistes méthodologiques d'analyse de la continuité des services peuvent être esquissées. Nous avons procédé à l'analyse de 16 dossiers cliniques de personnes âgées de 75 ans et plus, qui vivent dans deux territoires où existent des réseaux intégrés de services et qui sont inscrites en gestion de cas depuis au moins six mois. L'information contenue dans les dossiers cliniques des usagers a été extraite à l'aide d'outils conçus à cette fin spécialement pour notre étude. L'approche qualitative que nous mettons à contribution opère un double mouvement analytique de déduction et d'induction des formes de continuité que l'on retrouve dans les dossiers cliniques. Précisons que cette étude s'inscrit dans le cadre d'une plus grande recherche portant sur la fragilité (IRSC team onfrailty) que dirigent François Béland et André Tourigny. Nos résultats indiquent que les dossiers cliniques se révèlent un excellent observatoire de la continuité, bien que ce soit avec une pertinence variable selon la dimension retenue. Ainsi, le principal obstacle à la continuité informationnelle réside dans la difficulté à maintenir à jour les documents standardisés (OÉMC et PIAS, notamment). De même, la continuité relationnelle a pu être appréhendée en termes de permanence de la présence des intervenants dans le dossier clinique de l'usager, même si la qualité de la relation entre le professionnel et l'usager n'y est pas explicite. Enfin, s'agissant de la continuité d'approche, la fragmentation du dossier clinique et l'absence de description des processus de prise de décision clinique rendent son évaluation plus problématique. Une bonne partie du caractère incomplet du dossier clinique pourrait être facilement comblée, ce qui aurait pour effet de placer les pratiques de rédaction utilisées par les professionnels en phase avec les changements qui surviennent dans la conception de la qualité et dans l'organisation des services||Abstract : The quality of services is more and more often viewed as a parameter which plays a crucial role in the conception of socio-sanitary services. According to the diverse theoretical models that seek to define the concept of quality of care (Donabedian, 1980; Kröger, 2007; OMS, 2004), continuity of services represents an important dimension of the quality of care, specifically for a services organization that sees itself as a structure that is more and more integrated. Our point of view on continuity is based essentially on the tridimensional definition of continuity given by Reid, Haggerty & McKendry, (2002). Firstly, relational continuity implies the existence of significant relationships that take place between professionals and services users. Secondly, informational continuity supposes that the professionals involved have access to the information they need in order to accomplish their tasks. Thirdly, management continuity refers to the coherence between the various actions that are undertaken by diverse professionals for the benefit and well-being of services users. The clinical record can be likened to a window through which three objects, the quality of services, the integration of services, and the continuity of services, can appear and form a structure. However, very few researches tried to understand the clinical record in that specific perspective, preferring to focus their attention on the study of audits and on utilization of clinical records in a perspective of data triangulation. Our study considers the clinical record as an observatory of the continuity. The adoption of this specific point of view is best explained by the existing social context and scientific context, which consider the continuity as a cross-sectional dimension of the quality as well as both a cause and an effect of the services integration. Our study aims to identify and categorize the continuity indicators that appear in the clinical records of the services users that were admitted in case management, with the objective of increasing the quality of services provided to the elderly population. In identifying the different ways by which some professionals leave their marks of continuity in the clinical records and recognizing the elements that define continuity and that those professionals take into account when writing their observation notes, the relevance of using clinical records in order to understand the concept of continuity of services is duly confirmed, and some methodological tracks to enhance the study of the continuity of services can be made. We analysed the clinical records of 16 older people aged 75 and more who are living in a territory where there is an integrated services network and who were admitted in case management since at least six months. Data that were contained in the users' clinical records were extracted using instruments that were specialty created for our study. With its double analytic process of deduction and induction, the qualitative approach we utilize seeks to understand the dimensions of the continuity that are present in the clinical records. Our study is part of a bigger research on frailty, namely the CIHR Team in Frailty and Aging, which is led by François Béland and André Tourigny. Our results show that the clinical records represent a very good observatory of continuity, but with more or less relevance depending of the dimension of the continuity that is involved. Thus, the most important obstacle to informational continuity lies in the fact that it is difficult to keep the standardized documents up to date. Similarly, the relational continuity was evaluated taking into account the permanency of the professionals' presence in the clinical records, but the quality of the relationship between professionals and users is not explicit. Finally, concerning the management continuity, the fragmentation which characterizes the clinical record and the absence of description of the decision-making process render the estimation of management continuity much more hazardous. A good part of the sketchy nature of the clinical record could easily be taken care of and completed, which would have the effect of putting the professionals' recording habits in phase with the changes that take place in the conception of the quality and in the services organization.

Par l'utilisation de techniques statistiques poussées, l'approche de population rend l'estimation des propriétés pharmacocinétiques (étude des phénomènes d'absorption, distribution, métabolisme et élimination du médicament dans l'organisme) possible chez les patients inclus dans les études de Phase III, en dépit d'un nombre de prélèvements sanguins réduit. Elle permet également d'évaluer, parmi les caractéristiques des patients, les sources de variabilité interindividuelle (covariables) pouvant expliquer les différences potentielles observées dans telle ou telle sous-population.Après un bref rappel bibliographique de la technique, nous présentons les résultats des analyses effectuées sur trois candidats-médicaments en fin de développement clinique. Le premier exemple détaille le processus d'une analyse de population réalisée chez plus de 3000 patients ainsi que les résultats d'une analyse pharmacocinétique/pharmacodynamique. Dans la deuxième partie, nous insistons sur une technique particulière de validation (le bootstrap) et détaillons l'étape de simulation mise en place pour appuyer les conclusions de l'analyse. La dernière analyse présente enfin un modèle pharmacocinétique de population combinant les données d'un produit parent et de son métabolite actif, l'autre originalité de l'analyse étant l'utilisation du randomization test afin de vérifier l'inclusion de covariables dans le modèle.Les conclusions de ces analyses permettent de mieux appréhender la cinétique des trois molécules dans leur population cible par la mise en évidence d'éventuelles sous-populations à risque et, ainsi, de veiller à leur efficacité et à leur absence de toxicité. / Using sophisticated statistical techniques, the population approach allows estimating the pharmacokinetic properties (study of the absorption, distribution, metabolism and elimination phenomena of a drug into the body) in patients included in Phase III studies, despite a low number of blood samples collected. It also allows evaluating, from the patients' characteristics, the sources of interindividual variability (covariates) that may explain the potential differences observed in a given subpopulation.After a brief review of the technical aspects of the population approach, the results of the analyses performed on three drugs in the end of their clinical development will be presented. The first example details the process of a population analysis carried out in more than 3000 patients, together with the results of a pharmacokinetic/pharmacodynamic analysis. In a second part, we underline a validation technique (the bootstrap) and the simulation study performed to emphasize the conclusions of the study. The last example presents a population pharmacokinetic model applied to the simultaneous fit of data from a parent drug and its active metabolite, the other originality of the analysis being the use of the randomization test to verify the covariates inclusion in the model.The conclusions of these analyses allow a better understanding of the kinetics of the three drugs in their target population by emphasizing potential subpopulations at risk and, hence, participate to verify their efficacy and their absence of toxicity.

La population au Rmi rencontrée dans notre pratique va être le support de ce travail.Nous examinerons à travers cinq cas cliniques les points de similitude afin de comprendre leurs dépendances à l’allocation du revenu minimum. Il s’agira de se saisir de quel investissement psychique est alors pourvu l’argent et en quoi cet investissement rend inopérant l’échange avec l’institution sociale car il ne représente plus cet équivalent universel. Nous constaterons alors que la violence de l’échange provient de cette rencontre impossible entre le sujet et l’institution sociale. Nous remarquerons le type de lien qui unit le sujet à l’institution et de quelle fonction psychique celle-ci est investie. Nous observerons le déplacement de certains processus psychiques inconscients sur la scène sociale, déplacement qui nécessite la construction du champ de ce que nous avons appelé : la clinique du social. Nous considèrerons que la réflexion sur les dispositifs cliniciens nécessite de penser la question du lien et en particulier l’analyse du lien inter-partenarial dans la chaîne des dispositifs d’insertion. Nous proposerons des pistes de réflexion sur la notion d’échange comme objet de connaissance psychanalytique. / Our study group will comprised of population receiving the Rmi (French minimum revenue subsidy for the unemployed) that we encountered in our practice.Five clinical cases will enable us to examine common points in order to understand their shared dependency on minimum revenue subsidy.Our objective will be to question money as psychic investment and how this investment renders exchange with the social institution inoperative, money no longer representing this universal equivalent. Violence in exchanges will then observed due to this impossible encounter between the subject and the social institution. We will note the type of link uniting the subject to the institution and the type of psychic function of which it is invested. We observe the displacement of certain unconscious psychic processes upon the social scene, this displacement requiring the construction of a field which we have named: clinical field of the social.We will consider that reflections concerning clinical set-ups require thinking the question of the link and in particular the analysis of the inter partner link along the chain of unemployment offices. We will propose that our study lead up to the notion of exchange as object of psychoanalytical knowledge.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.