Ce travail de thèse a pour objectifs de caractériser quels types de textures sont acceptés à un âge donné entre 4 et 36 mois et d’identifier quels sont les facteurs (caractéristiques de enfants, leurs capacités orales et les pratiques maternelles d’alimentation) contribuant à l’acceptabilité des textures en France. Pour répondre à ces objectifs, une enquête transversale à destination de mères ayant des enfants âgés entre 4 et 36 mois (n=3079 réponses analysées) mesurant l’acceptabilité déclarée, ainsi qu’un suivi longitudinal d’enfants âgés entre 6 et 18 mois (n=49) mesurant l’acceptabilité réelle ont été conduits. Les résultats de l’enquête qui couvrait une large gamme de textures montrent que pendant la première année les enfants sont principalement exposés à des aliments sous forme de purées, alors que les morceaux et les doubles textures (purée avec morceaux) sont introduits après 12 mois. Le développement des compétences orales de l’enfant (nombre de dents, capacité à se nourrir seul) et certaines pratiques maternelles d’alimentation, tel l’âge de diversification et le mode de préparation des aliments, sont associés à une plus grande exposition aux textures alimentaires. L’acceptabilité des aliments de différentes textures est dépendante du développement oral de l’enfant et est fortement associée à l’exposition de l’enfant aux différentes textures. Les résultats de l’étude expérimentale révèlent que la majorité des textures alimentaires proposées lors des séances sont acceptées dès 6 mois. A chaque âge d’étude, l’acceptabilité et les comportements oraux varient suivant les textures ; à partir de 10 mois les enfants ont plus recours à la mastication qu’à la succion. Comme observé dans l’enquête, l’exposition aux différentes textures s’avère le meilleur prédicteur de l’acceptabilité des textures avec l’âge. La prise en compte de ces résultats détaillés pourrait permettre d’établir de nouvelles recommandations concernant l'introduction des textures en France et de développer des produits destinés aux jeunes enfants qui intégreront ces enseignements. / This thesis aimed to characterize which food textures are accepted at a given age between 4 to 36 mo of age, and to identify factors (children’s characteristics, feeding skills and maternal feeding practices) that contribute to food texture acceptance in France. To meet these purposes a cross-sectional survey intended for mothers having children aged between 4 and 36 mo (n=3079 answers analysed) measuring declared acceptance and a prospective longitudinal study with children aged between 6 and 18 mo (n=49) measuring actual acceptance were carried out. Results from the survey, which covered a larger range of food textures, showed that over the first year, infants were mainly exposed to foods in pureed forms, whereas pieces and double textures (e.g. puree with pieces) were introduced after 12 mo. Factors such as the development of feeding skills (number of teeth; ability to eat autonomously) and some maternal feeding practices (age of CF, type of food preparation) were associated with a higher food texture exposure. The acceptance of food with different textures increased steadily up to 3 years, with a sharper increase for soft and hard solid foods from 13-15mo. The acceptance was dependent of the child’s feeding skills readiness, and was strongly associated with the child exposure to food with different textures. Results from the experimental study showed that most of the food textures offered in the study were accepted by children from 6 mo onward. At each studied age, children’s food acceptance and feeding behaviours varied according to the food textures; from 10 mo, chewing predominated over sucking. As found in the survey approach, the food texture exposure was the best predictor of food texture acceptance. Taking into account these detailed results could make it possible to establish new guidelines with regards to food texture introduction in France, and to develop food products for infants and toddlers including these learning.

As práticas alimentares no primeiro ano de vida constituem um marco importante na formação dos hábitos alimentares da criança. No primeiro semestre de vida recomenda-se que a criança seja amamentada exclusivamente e a partir de seis meses a criança deve receber outros alimentos além do leite materno, sendo mantido até os dois anos de idade ou mais. Nos últimos anos vêm sendo desenvolvidas pesquisas para monitorar dos índices de aleitamento materno (AM) e das práticas de alimentação infantil no primeiro ano de vida, observando uma tendência de aumento da amamentação. Contudo, a introdução precoce de outros alimentos além do leite materno também continua a ser uma prática cotidiana. O objetivo do estudo foi analisar a tendência temporal da prática do aleitamento materno e alimentação complementar em crianças menores de um ano do município de Barra Mansa, nos anos de 2003, 2006 e 2008. Foram analisados dados de inquéritos populacionais, realizados durante as Campanhas Nacionais de Vacinação dos anos de 2003, 2006 e 2008, em Barra Mansa, com 1130, 1157 e 580 crianças menores de um ano, respectivamente. Para cada ano foi estudada uma amostra probabilística por conglomerado (postos de vacinação), autoponderada representativa da população de crianças menores de 1 ano. Foi aplicado questionário estruturado com questões fechadas sobre alimentação da criança no momento do estudo e características sociodemográficas da mãe. Para comparar as variações ao longo do tempo foram comparadas prevalências e médias, ano a ano, e feita análise de tendência por regressão logística ou regressão linear com inclusão de variável contínua para o ano da pesquisa. Para analisar os fatores associados à prática do aleitamento materno exclusivo (AME) em crianças < 6 meses foram estimados os odds ratio (OR) e intervalo de confiança de 95%. Não foi observado um aumento significativo do AM < 1 ano ao longo dos anos estudados, passando de 70,2% em 2003 para 72,8% em 2008. A média e a mediana do AM mantiveram-se estáveis. Em relação ao AME < 6 meses, houve um aumento significativo da prevalência, passando de 32,4% em 2003, para 38,9% em 2008. A mediana do AME < 6 meses, apresentou tendência de aumento estatisticamente significante, passando de 47 dias em 2003 para 71 dias em 2008. Observou-se redução significativa do aleitamento materno predominante e do aleitamento materno complementado em < 4 meses, este reduzindo quase pela metade, passando de 13,3% em 2003, para 7,8% em 2008 e entre os < 6 meses, passando de 20,4% para 16,4%. Os fatores associados ao AME foram idade e escolaridade materna, primiparidade e uso de chupeta. Os resultados obtidos neste estudo reforçam a importância da manutenção dos estímulos institucionais para que a amamentação atinja os níveis propostos internacionalmente. A pesquisa fornece ainda vários fatores que, se corrigidos, podem facilitar a prática dessa forma insubstituível de alimentação nos primeiros anos de vida.

As práticas alimentares no primeiro ano de vida constituem um marco importante na formação dos hábitos alimentares da criança. No primeiro semestre de vida recomenda-se que a criança seja amamentada exclusivamente e a partir de seis meses a criança deve receber outros alimentos além do leite materno, sendo mantido até os dois anos de idade ou mais. Nos últimos anos vêm sendo desenvolvidas pesquisas para monitorar dos índices de aleitamento materno (AM) e das práticas de alimentação infantil no primeiro ano de vida, observando uma tendência de aumento da amamentação. Contudo, a introdução precoce de outros alimentos além do leite materno também continua a ser uma prática cotidiana. O objetivo do estudo foi analisar a tendência temporal da prática do aleitamento materno e alimentação complementar em crianças menores de um ano do município de Barra Mansa, nos anos de 2003, 2006 e 2008. Foram analisados dados de inquéritos populacionais, realizados durante as Campanhas Nacionais de Vacinação dos anos de 2003, 2006 e 2008, em Barra Mansa, com 1130, 1157 e 580 crianças menores de um ano, respectivamente. Para cada ano foi estudada uma amostra probabilística por conglomerado (postos de vacinação), autoponderada representativa da população de crianças menores de 1 ano. Foi aplicado questionário estruturado com questões fechadas sobre alimentação da criança no momento do estudo e características sociodemográficas da mãe. Para comparar as variações ao longo do tempo foram comparadas prevalências e médias, ano a ano, e feita análise de tendência por regressão logística ou regressão linear com inclusão de variável contínua para o ano da pesquisa. Para analisar os fatores associados à prática do aleitamento materno exclusivo (AME) em crianças < 6 meses foram estimados os odds ratio (OR) e intervalo de confiança de 95%. Não foi observado um aumento significativo do AM < 1 ano ao longo dos anos estudados, passando de 70,2% em 2003 para 72,8% em 2008. A média e a mediana do AM mantiveram-se estáveis. Em relação ao AME < 6 meses, houve um aumento significativo da prevalência, passando de 32,4% em 2003, para 38,9% em 2008. A mediana do AME < 6 meses, apresentou tendência de aumento estatisticamente significante, passando de 47 dias em 2003 para 71 dias em 2008. Observou-se redução significativa do aleitamento materno predominante e do aleitamento materno complementado em < 4 meses, este reduzindo quase pela metade, passando de 13,3% em 2003, para 7,8% em 2008 e entre os < 6 meses, passando de 20,4% para 16,4%. Os fatores associados ao AME foram idade e escolaridade materna, primiparidade e uso de chupeta. Os resultados obtidos neste estudo reforçam a importância da manutenção dos estímulos institucionais para que a amamentação atinja os níveis propostos internacionalmente. A pesquisa fornece ainda vários fatores que, se corrigidos, podem facilitar a prática dessa forma insubstituível de alimentação nos primeiros anos de vida.

Submitted by Miriam Lucas (miriam.lucas@unioeste.br) on 2017-09-01T18:14:47Z No. of bitstreams: 2 Carina_Trevisan_2017.pdf: 1949761 bytes, checksum: b5b010bf05ee32cb8cc843afe4873bd4 (MD5) license_rdf: 0 bytes, checksum: d41d8cd98f00b204e9800998ecf8427e (MD5) / Made available in DSpace on 2017-09-01T18:14:47Z (GMT). No. of bitstreams: 2 Carina_Trevisan_2017.pdf: 1949761 bytes, checksum: b5b010bf05ee32cb8cc843afe4873bd4 (MD5) license_rdf: 0 bytes, checksum: d41d8cd98f00b204e9800998ecf8427e (MD5) Previous issue date: 2017-02-01 / Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES / Fundação Araucária / Complementary feeding usually begins outside the recommended period and often with inadequate nutritional balance and risks of contamination of microorganisms. The period of progressive introduction of food should occur between six and twelve months of life, and this stage is considered critical because it often leads to health problems when the child does not receive an adequate diet. The school is an inducer of healthy food practices, especially when it comes to public day care, because it is an environment in which the child spends a good part of his day. In this context, the teacher has an indispensable role in the promotion of children's health and requires qualified training in order to contribute to the adequate supply of complementary food, as advocated by the Ministry of Health. Given the complexity of the factors involved in feeding a child, this research had as objective to identify the knowledge and practices of children educators in relation to complementary feeding of nurseries of the Municipal Centers of Early Childhood Education (CMEI) of Foz do Iguaçu / PR. It was a qualitative study, using the Collective Subject Discourse (DSC) technique proposed by Lèfreve and Lèfreve, carried out in the first half of 2016, through semi-structured interviews with twenty-one children educators from thirteen CMEI's who nursery classes with children from six months to two years of age. As a result, Collective Subject Discourses regarding the consumption of industrialized foods by the children, presence of the discussion about the topic of healthy eating only on specific dates and the inability of the educators to deal with situations of need of specific feeding appeared. There was also a lack of knowledge on the part of the educators regarding complementary food, as well as the lack of technical support for the provision of meals at the Municipal Center for Early Childhood Education (CMEI's). Faced with this reality, the need for a restructuring in school feeding policy, as well as the elaboration and execution of training programs on nutrition education for educators, with continuous supervision of the effects of training as a strategy for improvement in the field of adequate nutrition. / A alimentação complementar, habitualmente inicia-se fora da época preconizada e, com frequência, com balanceamento nutricional inadequado e riscos de contaminação de microrganismos. O período de introdução progressiva da alimentação deve ocorrer entre seis e doze meses de vida, sendo esta etapa considerada como crítica, pois conduz com frequência a problemas de saúde quando a criança não recebe uma dieta adequada. A escola é um indutor de práticas alimentares saudáveis, principalmente quando se trata de creches públicas, por ser um ambiente no qual a criança passa boa parte do seu dia. Neste contexto, o professor possui um papel indispensável na promoção da saúde das crianças e necessita de formação qualificada a fim de contribuir com a adequada oferta da alimentação complementar, como preconiza o Ministério da Saúde. Diante da complexidade dos fatores envolvidos na alimentação de uma criança, esta pesquisa teve como objetivo identificar o conhecimento e as práticas dos educadores infantis em relação a alimentação complementar dos berçários dos Centros Municipais de Educação Infantil (CMEI) de Foz do Iguaçu/PR. Tratou-se de um estudo qualitativo, que utilizou a técnica do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC) proposta por Lèfreve e Lèfreve, realizado, no primeiro semestre de 2016, através de entrevistas semi-estruturada com vinte e uma educadores infantis de treze CMEI’s que atendem turmas de berçário com crianças de seis meses a dois anos de idade. Como resultado, surgiram Discursos do Sujeito Coletivo referentes ao consumo de alimentos industrializados por parte das crianças, presença da discussão do tema alimentação saudável somente em datas específicas e inaptidão das educadoras para lidar com situações de necessidade de alimentação específica. Detectou-se também um desconhecimento por parte das educadoras em relação à alimentação complementar, assim como fragilidade no suporte técnico para oferta das refeições nos Centro Municipal de Educação Infantil (CMEI´s). Diante desta realidade, reforça-se a necessidade de uma restruturação na política da alimentação escolar, assim como da elaboração e execução de programas de treinamento sobre educação nutricional para os educadores, com supervisão contínua dos efeitos da capacitação como estratégia de melhoria no campo da adequada nutrição infantil.

Introdução - A anemia e a deficiência de vitamina A (DVA) estão entre os principais problemas de saúde pública no mundo. No Brasil, 20,9 por cento das crianças menores de cinco anos apresentam anemia e 17,4 por cento DVA. Recentemente, a Organização Mundial de Saúde recomendou o uso de múltiplos micronutrientes em pó (MNP) para assegurar o aporte adequado de vitaminas e minerais da alimentação complementar. Embora essa estratégia seja considerada eficaz na prevenção da anemia ferropriva, é ainda controverso seu impacto no estado nutricional de vitamina A. Objetivo - Os objetivos desta tese foram: avaliar o impacto da fortificação da alimentação complementar com MNP no estado nutricional de vitamina A (artigo 1), investigar fatores associados à anemia (artigo 2) e descrever o estado nutricional de folato e vitamina B12 e o efeito dessas vitaminas no risco para anemia (artigo 3) em crianças atendidas em Unidades Básicas de Saúde (UBS). Métodos - Trata-se de um estudo de intervenção multicêntrico, do tipo ensaio pragmático, realizado em 24 UBS de quatro cidades brasileiras (Goiânia, Olinda, Porto Alegre e Rio Branco) - Estudo Nacional de Fortificação caseira da Alimentação Complementar (ENFAC). A coleta de dados ocorreu entre junho de 2012 e junho de 2013. No início do estudo, o grupo controle (GC) foi constituído por crianças de 10 a 14 meses de idade (n=521) atendidas na rotina vigente de puericultura e, paralelamente, o grupo intervenção (GI) foi constituído por crianças entre seis e oito meses de idade (n=462) que passaram a receber a intervenção com MNP uma vez ao dia por um período de dois a três meses. No artigo 1, modelos de regressão de Poisson multinível foram utilizados para analisar o impacto da fortificação no estado nutricional de vitamina A, comparando-se as crianças do GI, após quatro a seis meses de acompanhamento, com as crianças do GC. Nos artigos 2 e 3, modelos de regressão de Poisson multinível foram utilizados para investigar fatores associados ao risco para anemia (concentração de hemoglobina sanguínea <110 g/L) e o efeito combinado do estado nutricional de vitamina B12 e folato em relação ao risco de anemia. Resultados - No artigo 1, a prevalência da DVA (retinol sérico <0,7 ?mol/L) nas crianças do GC foi de 16,2 por cento enquanto no GI foi de 7,5 por cento , representando uma redução de 55 por cento na prevalência de DVA no GI quando comparado ao GC. Esta redução foi também significativa na vigência ou ausência do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A. A média ajustada das concentrações de vitamina A melhorou no GI, quando comparado ao GC, com um desvio à direita na distribuição da vitamina A. No artigo 2 foi observado que 23,1 por cento das crianças do GC apresentavam anemia, sendo a presença de mais de uma criança <5 anos na casa, introdução de frutas e legumes após oito meses de idade, desnutrição, hospitalização prévia e menores concentrações de folato associados ao maior risco para anemia. No artigo 3, observou-se elevada concentração mediana de folato sérico (39,7 nmol/L) e 15 por cento de deficiência de vitamina B12 (< 148 pmol/L). O efeito combinado de altas concentrações de folato com valores de vitamina B12 >= 148 pmol/L reduziu o risco para anemia enquanto que a condição de altas concentrações de folato com baixas concentrações de vitamina B12 não foi associada a maior risco para anemia nessa população. Conclusões - A fortificação da alimentação complementar com MNP reduziu a prevalência de DVA e melhorou o estado nutricional desta vitamina nas crianças participantes do ENFAC. Estratégias para apoio, promoção e proteção do aleitamento materno e da alimentação complementar saudável são essenciais para a prevenção da anemia e garantia de um estado nutricional adequado de micronutrientes na infância. / Introduction - Anemia and vitamin A deficiency (VAD) are among the major public health problems in the world. In Brazil, 20.9 per cent of children under five years of age have anemia and 17.4 per cent VAD. Recently, the World Health Organization recommended the use of multiple micronutrients in powder form (MNP) to promote adequate intake of vitamins and minerals in complementary feeding. Although this strategy is considered effective in the prevention of iron deficiency anemia, its impact on the nutritional status of vitamin A is still controversial. Objectives - The objectives of this thesis were: to evaluate the impact of fortification of complementary feeding with MNP on vitamin A status (article 1), to investigate factors associated with anemia (article 2) and to assess the nutritional status of folate and vitamin B12 and explore their combined effect on anaemia risk (article 3) in young Brazilian children attended at Primary Health Centers (PHC). Methods - This is a multicenter study, pragmatic intervention trial, carried out in 24 PHC in four Brazilian cities (Goiânia, Olinda, Porto Alegre and Rio Branco) - Estudo Nacional de Fortificação caseira da Alimentação Complementar (ENFAC). Data collection took place between June 2012 and June 2013. At study baseline, the control group (CG) consisted of children 10-14 months old (n = 521) attending in routine pediatric health care and, in parallel, the intervention group (IG) was composed of children between 6-8 months old (n = 462) who followed the MNP intervention once daily for a period of two to three months. In article 1, multilevel Poisson regression models were used to analyze the impact of fortification on vitamin A status, comparing the IG children, after four to six months follow-up, with the CG children. In articles 2 and 3, multilevel Poisson regression models were used to investigate risk factors for anemia (blood hemoglobin concentration <110 g/L) and the combined effect of folate and vitamin B12 status on anemia risk among CG children. Results - In article 1, the prevalence of VAD (serum retinol <0.7 ?mol/L) in the CG was 16.2 per cent , while in the IG was 7.5 per cent , representing a 55 per cent reduction in the prevalence of VAD in the IG when compared to the CG. This reduction was also significant when stratifying the study centers by coverage of the National Vitamin A Supplementation Program. The adjusted mean of vitamin A serum concentrations improved in the IG compared with CG children, with a shift to the right in the vitamin A distribution. In article 2, it was observed that 23.1 per cent of children in the CG had anemia, with more than one child <5 years old in the household, introduction of fruits and vegetables after eight months of age, stunting, previous hospitalization and lower concentrations of serum folate associated with increased risk for anemia. In article 3, a high median serum folate (39.7 nmol/L) and 15 per cent of vitamin B12 deficiency (<148 pmol/L) were observed in these children. The combined effect of high serum folate concentration (>= 50.1 nmol/L) and vitamin B12 >= 148 pmol/L significantly reduced the risk for anemia whereas the condition of high serum folate concentrations and low vitamin B12 concentrations was not associated with an increased risk for anemia in this population. Conclusion - The fortification of complementary feeding with MNP reduced the prevalence of VAD and improved the vitamin A status in children participating in the ENFAC. Strategies to support, promote and protect breastfeeding and healthy complementary feeding are essential for the prevention of anemia and ensuring an adequate nutritional status of micronutrients in childhood.

Introdução: A alimentação infantil adequada compreende a prática do aleitamento materno e a introdução oportuna de alimentos complementares. O conhecimento dessas práticas fornece subsídios para melhor direcionar ações de promoção da alimentação. Objetivo: Avaliar as práticas de alimentação de crianças menores de 18 meses de idade atendidas pelo PSF de Itapira e Peruíbe, SP. Métodos: Estudo transversal com 783 cuidadores entrevistados no domicílio em 2007. Informações sócio-demográficas, de saúde e de práticas alimentares obtidas por questionário semi-estruturado. Avaliação das práticas alimentares com enfoque no uso dos novos indicadores da OMS e recebimento ou não do benefício do Programa Bolsa Família (PBF). Análise estatística por meio de freqüências simples, teste de qui-quadrado de Pearson e análise de regressão logística bivariada. Resultados: O aleitamento materno esteve mais presente em Peruíbe do que Itapira, tanto o aleitamento materno exclusivo entre os menores de 6 meses (41,3por cento x 21,6 por cento ; p=0,003) como a amamentação continuada com um ano de idade (65 por cento x 39,8 por cento ; p = 0,001). Houve introdução precoce de fruta e papa salgada nas duas localidades. Os indicadores da OMS introdução de sólidos e semi-sólidos, diversidade mínima da dieta, freqüência mínima de refeições e dieta mínima aceitável alcançaram alta freqüência de adequação em ambos os municípios. Entre as crianças de 6 a 17 meses, o consumo diário de frutas, legumes e verduras, carnes e ovos e o consumo habitual de salgadinhos/frituras e refrigerante estiveram presentes em cerca de 50por cento das dietas. Comportamentos de alimentação responsiva, como um adulto alimentar ou assistir à criança e ter um prato separado para sua alimentação, foram referidos por mais de 75por cento das mães. Não foi encontrada associação entre qualquer tipo de alimento consumido pelas crianças entre 6 e 17 meses e o recebimento do PBF em ambos os municípios. Conclusões: As práticas alimentares das crianças menores de 18 meses estão aquém das recomendações. Os indicadores da OMS devem incluir outros aspectos da alimentação e serem analisados em conjunto para análise fidedigna das práticas alimentares infantis. Os resultados apontam a necessidade de readequar os programas de promoção de práticas alimentares infantis a todas as famílias atendidas pelo PSF, em particular no que se refere ao aleitamento materno, à introdução precoce de alimentos e à qualidade da dieta / Introduction: Appropriate infant feeding encompasses the practice of breastfeeding, and timely complementary feeding. Knowing these practices provides support for a better guidance of infant and young child feeding promotion. Objective: Assess the feeding practices of children younger than 18 months cared by Brazilian Family Health Program (PSF) of Itapira and Peruíbe, SP. Methods: Crossectional study with 783 caregivers interviewed at home in 2007. Socio-demographic, health, and feeding practices data obtained through a semistructured questionnaire. Assessment of feeding practices with WHO new indicators as references, as well as have received or not the Family Grant Program (Programa Bolsa Família PBF). Statistical analysis through simple frequencies, Pearsons chi-square, and bivariate logistic regression. Results: Breastfeeding was more prevalent in Peruíbe than in Itapira, either exclusive breastfeeding among infants younger than 6 months (41.3 per cent x 21.6 per cent; p=0.003), and continued breastfeeding at 1 year (65 per cent x 39.8 per cent; p = 0.001). It was found an early introduction of fruits and semi-solid food in both localities. WHO indicators, such as introduction of solid, semi-solid or soft foods, minimum dietary diversity, minimum meal frequency and minimum acceptable diet achieved high rates of appropriateness in both localities. Among 6-7-month-old infants the daily ingestion of fruit, vegetables and greens, meat and eggs, and the ordinary ingestion of chips/fries, and carbonated beverages were present in about 50 per cent of the diets. Responsive feeding behavior, showing adequate infant-caregiver relationship during meals, was referred by 75 per cent of mothers. It was not found any association between any kind of food ingested by 6- to-17-month old infants and the granting of the PBF in both cities. Conclusions: The feeding practices of infants younger than 18 months are behind the recommendations. The WHO indicators must include other feeding aspects and be analysed as a whole for a reliable analysis of the infant and young child feeding practices. The results point to the need of readjusting the programs which promote infant feeding practices for all families cared by the PSF, particularly referring to breastfeeding, early introduction of foods, and diet quality

<div>The first 1000 days of life, from conception until the child’s second birthday, constitute a critical window for child growth and development. During infancy and early childhood, significant and rapid physical changes occur, including increases in weight, height, and brain size and organ development accompanied by cognitive and psychomotor development. Adequate infant feeding, including breastfeeding and complementary feeding, that meets the infants’ energy and nutrient requirements can help protect against growth faltering, infant and child morbidity and mortality, and delayed mental and motor development. Adequate nutrition during this critical period can also protect against adverse health outcomes and chronic diseases later in life according to the hypothesis of developmental origins of health and disease.</div><div><br></div><div>A web of factors that are country- and culture- specific influence infant feeding practices and child growth. Further, the microbiome has been suggested as a strong potential player in the association between infant nutrition and child growth. Therefore, the overarching theme of the current dissertation is to investigate hypotheses that can provide evidence to inform the paradigm linking socio-demographic, maternal, and child determinants including prenatal intake to infant feeding, the breast milk and infant gut microbiome, and child growth within the first 1000 days of life. Specifically, aims one and two examine the socio-demographic, maternal, and child determinants of child growth and breastfeeding in a cross-sectional survey of mother-child dyads in Lebanon, a middle-income country undergoing nutrition transition in the Middle East. The third aim focuses on the CHILD cohort study, a multi-center longitudinal prospective birth cohort study, to examine the associations between prenatal diet and supplement intake and the breast milk microbiome. Finally, the fourth aim is to review the evidence for the potential of the infant gut microbiome as a promising target linking complementary feeding to child undernutrition in low- and middle- income countries (LMIC) with the highest burden of undernutrition.</div><div><br></div><div>The results for aim one revealed sex-specific determinants of child growth in Lebanon. The determinants examined through a hierarchical conceptual framework included: maternal and paternal education among boys and crowding index among girls at the distal sociodemographic level, and maternal obesity among girls at the intermediate maternal level. The proximal child determinants included birth length, number of children in the household and breastfeeding duration among girls, birthweight among boys and child’s age among boys and girls.</div><div><br></div><div>In the analysis for aim two, breastfeeding practices were suboptimal in Lebanon as less than half (41.5%) of the infants were exclusively breastfed during the 40-day rest period and 12.3% were exclusively breastfed during the 6-month duration recommended by the World Health Organization. Higher socioeconomic status, as reflected by a larger number of cars owned, and C-section delivery were consistently inversely associated with lower odds of exclusive breastfeeding for 40 days and 6 months. Belonging to a family with more children was associated with higher odds of exclusive breastfeeding for 40 days; while maternal overweight and obesity were associated with lower odds of exclusive breastfeeding for 6 months.</div><div><br></div><div>Findings from aim three suggested that prenatal supplement use, but not prenatal dietary quality and patterns, modulate the breast milk microbiota composition in the CHILD cohort in Canada. This project was exploratory and utilized one of the largest birth cohort studies with available breast milk microbiome data. Specifically, use of vitamin C and D supplements plus multivitamins during any trimester in pregnancy was consistently associated with milk microbial diversity and genus composition before and after adjustment for socio-demographic, maternal, and child covariates. Use of other supplements such as fish oil, folate, and calcium was less consistently associated with the breast milk microbiome.</div><div>The fourth aim of the review chapter focused on the infant gut microbiome. The effects of complementary feeding on the infant gut microbiome are less commonly studied than those of breastfeeding, with most research conducted in high-income countries but not LMIC. In contrast, associations between inadequate complementary feeding and undernutrition have been examined in LMIC where undernutrition is most prevalent. Further, a disrupted gut microbiota has been associated with child undernutrition. Indeed, animal studies have suggested a causal association although the direction of the causality is not clear and is potentially bi-directional depending on genetic and environmental conditions. In light of the current state of knowledge described in our review supporting the potential of the gut microbiota as a key player in the relation between complementary feeding and undernutrition, the development of microbiota-directed interventions during the complementary period offers a promising route for undernutrition management.</div><div><br></div><div>Findings from the studies presented in this dissertation highlight several culture-specific determinants of child growth and breastfeeding in Lebanon. The findings also highlight the need for future research using longitudinal prospective cohorts, intervention trails and animal models to provide evidence for the proposed links to enhance the understanding of the paradigm. Such a holistic view of the determinants of and pathways between infant feeding and child growth are of great public health significance to improve the health of children throughout their lives.</div>

Objetivo: Investigar o estado nutricional, consumo alimentar e práticas de alimentação complementar em crianças de 6 a 24 meses residentes em Acrelândia, Estado do Acre, Amazônia Ocidental Brasileira. Métodos: Estudo transversal de base populacional realizado na área urbana do município de Acrelândia. Informações sobre condições sociodemográficas, morbidades e aleitamento materno foram obtidas por questionário estruturado. A partir de dados de histórico alimentar, consumo e práticas alimentares foram analisados. Peso e comprimento foram medidos para avaliação antropométrica segundo distribuição da curva padrão da Organização Mundial da Saúde (OMS) 2007. Amostras de fezes foram obtidas para exame parasitológico. Avaliação das concentrações de hemoglobina, ferritina, receptor solúvel de transferrina, vitamina B12, retinol e ácido fólico séricos foi realizada em amostras de sangue venoso coletadas em jejum. Resultados: Do total de 166 crianças estudadas, as prevalências de déficit de estatura/idade e de anemia foram de 12% e 40%, respectivamente. Dentre as crianças anêmicas, 95% apresentaram anemia ferropriva. A prevalência geral de deficiência de ferro isolada foi 44%. A presença de parasitas intestinais foi identificada em 26% das amostras de fezes, sendo que 80% das infecções foram causadas por Giardia lamblia. Os níveis séricos das vitaminas A e B12 estavam abaixo da faixa de normalidade em 15% e 12% das crianças, respectivamente. O aleitamento materno foi iniciado por quase a totalidade das mães (99%); no entanto, a prática do aleitamento materno exclusivo até o sexto mês foi referida por 10% dos participantes. A oferta de leite de vaca foi alta desde os primeiros meses de vida, sendo que dos 6 aos 8 meses de idade 70% das crianças estudadas já ingeriam este alimento. A frequência de consumo de mingau aumentou com a idade: 37% das crianças entre 6 e 8 meses, 48% entre 9 e 11 meses e 64% entre 12 e 24 meses referiram seu consumo habitual. Consumo alimentar abaixo das recomendações da OMS (2004) foi observado para os seguintes nutrientes (% de crianças): ácido fólico (33%), vitamina C (40%), vitamina A (42%), zinco (46%) e ferro (71%). A biodisponibilidade de ferro da dieta ficou em torno de 8%, classificando 78% das crianças com dietas entre \"muito baixa\" e \"baixa\" biodisponibilidade. Os alimentos que mais contribuíram com a energia total ingerida foram os leites de vaca e leite materno, e com o aporte de ferro foram os espessantes utilizados para fazer mingau. Conclusão: Os resultados sugerem intervenções para a promoção do aleitamento materno exclusivo até o sexto mês, com introdução de alimentos e práticas de alimentação complementar adequadas. É essencial melhorar a biodisponibilidade do ferro da dieta através do maior consumo de ferro total (carnes, feijão e caldos de carnes/feijão) e de vitamina C (incentivo ao consumo de frutas e hortaliças) desde o início da alimentação complementar, evitando-se consumo de alimentos ricos em compostos inibidores da absorção do ferro, tais como café, chá, espessantes e leite de vaca. Com o aumento da idade da criança, o consumo de mingau deve ser gradualmente substituído, incentivando-se consumo de alimentos disponíveis para a família. / Objective: To investigate the nutritional status, food consumption and complementary feeding practices in children aged between 6 and 24 months living in Acrelândia, Acre State, Westhern Brazilian Amazon. Methods: A population-based, cross-sectional study was conducted within an urban area of Acrelândia. Information on sociodemographic conditions, morbidity and breast feeding were collected using structured questionnaires. Food consumption and practices were analyzed based on food history data. Anthropometric assessment entailed weight and height measurements according to the 2007 World Health Organization (WHO) standard distribution curve. Stool samples were obtained and subjected to parasitological examination. Assessment of hemoglobin, ferritin, soluble transferrin receptor, Vitamin B12 and retinol serum levels was performed on fasting venous blood samples. Results: Of the total 166 children studied, the prevalence of stunted height/age and anemia was 12% and 40%, respectively. Out of the anemic children, 95% presented with iron-deficient anemia. The overall prevalence of iron deficiency was 44%. Intestinal parasites were detected in 26% of the stool samples, where 80% of these infections were caused by Giardia lamblia. Vitamin A and B12 serum levels were below normal thresh holds in 15% and 12% of children, respectively. Breast feeding was started by the vast majority of mothers (99%) although exclusive breast feeding up to the sixth month was reported by only 10% of participants. The intake of cows milk was high from the first months of life, where 70% of the children studied were consuming cows milk at 8 months of age. The frequency of porridge (cows milk and maize flour) consumption increased with age: 37% of the children aged between 6 and 8 months, 48% between 9 and 11 months and 64% between 12 and 24 months, reported regular porridge consumption. Food consumption at levels below WHO recommendations (2004) were observed for the following nutrients (% of children): folic acid (33%), Vitamin C (40%), Vitamin A (42%), zinc (46%) and iron (71%). The bioavailability of iron in the diet was approximately 8%, with 78% of the childrens diets being classified as having low or very low bioavailability. The foods which contributed most to total energy ingested were cow\'s milk and mother\'s breast milk, and in terms of iron, were the thickening agents used in porridge making. Conclusion: These results suggest that interventions should be introduced to promote exclusive breast feeding up to the sixth month, along with the introduction of healthy complementary foods and feeding practices. Improvements in bioavailability of iron in the diet are essential, through higher total iron consumption (meat, beans and meat/bean stock) and Vitamin C (encouragement to consume more fruit and vegetables) from the outset of introducing complementary food, while consumption of foods rich in iron inhibitors such as coffee, tea, thickeners and cows milk should be avoided. As child age increases, porridge consumption should be gradually substituted by encouraging the consumption of alternative foods available to the family.

Introdução: Intervenções educacionais que preparam as equipes de saúde para a promoção e apoio a práticas alimentares saudáveis na infância podem ser efetivas na melhoria dos desfechos relacionados à saúde, nutrição e desenvolvimento infantil. Objetivo: Avaliar se a utilização de um material de educação permanente, elaborado para apoiar o tutor da Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil (EAAB), é efetivo em melhorar indicadores de implementação da EAAB e indicadores de alimentação infantil em crianças menores de um ano. Métodos: Estudo de intervenção do tipo antes e depois realizado no município de Embu das Artes, SP. A intervenção consistiu em disponibilizar o Manual como material de apoio às atividades educativas sobre aleitamento materno e alimentação complementar que poderia ser usado por tutores da EAAB. Os tutores realizaram atividades de treinamento com as equipes de saúde durante oito meses. A coleta de dados ocorreu nos momentos pré e pós intervenção e em ambos foram aplicados: teste de conhecimentos sobre aleitamento materno (AM) e alimentação complementar (AC) aos tutores e profissionais de saúde; questionário auto aplicado junto aos gerentes para caracterização das UBS quanto às ações de promoção do AM e AC e entrevistas junto às mães sobre as práticas de alimentação da criança. Análise de dados: a tese gerou 3 manuscritos: No primeiro com o objetivo de avaliar as práticas de alimentação complementar das crianças de 6 a 12 meses utilizou-se análise de regressão de Poisson com modelagem hierarquizada para determinar os fatores associados ao consumo de alimentos ultra processados. O segundo e o terceiro manuscritos avaliaram os efeitos da intervenção. O segundo teve como foco a aplicação do Manual e sua influência na implementação da EAAB, utilizando duas abordagens: na quantitativa foram analisados dimensões e indicadores do processo de implementação com base no modelo lógico da intervenção e na qualitativa foi avaliada a percepção dos tutores acerca do processo de utilização do Manual. O terceiro manuscrito avaliou a efetividade do Manual na melhoria dos indicadores de alimentação infantil e para tanto utilizou-se análise de regressão de Poisson multinível com modelagem hierarquizada. Resultados: Manuscrito 1. A prevalência de consumo de alimentos ultra processados foi de 43,1% entre os menores de um ano. Baixa escolaridade materna e falta de atendimento na primeira semana de vida da criança foram fatores associados ao consumo de alimentos ultra processados. Manuscrito 2. O Manual foi utilizado por 9 dos 13 tutores do município e a intervenção em algum grau foi realizada em 11 de 13 UBS. Em média foram realizadas 3,5 [0-5] atividades complementares por UBS. A média de acertos dos tutores no teste de conhecimentos inicial foi 31,43 ± 5,25 e final 34,86 ± 4,45; p= 0,021. Entre os trabalhadores a média no pré-teste foi 26,09 ± 4,45 e no pós-teste 30,28 ± 3,55; p= 0,002. Em média o número de critérios de certificação alcançados pelas UBS foi maior depois da intervenção (pré 3 [1-6] versus pós 5 [3-6]) e apresentou consistência com a percepção de mudanças dos gerentes assim como com o número de atividades conduzidas pelos tutores. A avaliação da intervenção sob a ótica dos tutores revelou contribuições do uso do Manual para sua atuação. Manuscrito 3. A intervenção foi efetiva para a redução da falta de diversidade alimentar mínima e da falta de adequação alimentar, indicador que avalia a frequência, consistência e diversidade da AC. Porém, não se verificou efeito sobre a interrupção do AME. Conclusões: A investigação das práticas de alimentação infantil na população estudada evidenciou um alto consumo de alimentos ultra processados, reforçando a necessidade de intervenções que promovam práticas alimentares saudáveis na infância. O uso do Manual de Apoio ao Tutor melhorou o conhecimento dos tutores e trabalhadores da atenção básica e promoveu mudanças no processo de trabalho das equipes, refletidas no alcance dos critérios de certificação na EAAB, evidenciando o potencial de uma intervenção educativa usando metodologia crítico-reflexiva. Além disso, a intervenção mostrou-se efetiva para melhorar as práticas de alimentação complementar na população estudada. / Introduction - Educational interventions that prepare healthcare teams to promote infant feeding practices can be effective in improving outcomes related to health, nutrition and child development. Objective - To evaluate whether a continuing education tool (the Manual to Support Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil (EAAB) Tutors) can improve EAAB implementation indicators and feeding practices in infants under one year of age. Methods - A before and after study was conducted at 13 primary healthcare units (PHU) in Embu das Artes, São Paulo. The intervention consisted in providing the Manual to support educational activities on breastfeeding and complementary feeding that could be used by tutors of EAAB. Tutors performed comprehensive training activities with healthcare teams over eight months. In both cross-sectional studies (pre and post intervention) a questionnaire was applied to the managers from the 13 PHU to characterize the healthcare service and actions to promote breastfeeding and complementary feeding; knowledge tests were also applied to tutors and health workers indicators of breastfeeding and complementary feeding practices were assessed by interviewing 1,159 mothers. Analysis: the thesis resulted in three manuscripts - The first one aimed to evaluate the complementary feeding practices of children from 6 to 12 months with a focus on the consumption of ultraprocessed foods (UPF) and multiple hierarchical models were performed. The second and third manuscripts evaluated the effects of the intervention. The second evaluated the application of the Manual and its influence on the implementation of EAAB, with two approaches: in the quantitative, the dimensions and indicators of the implementation process were analyzed based on the logical model of the intervention; in the qualitative approach the perception of the tutors about the process of manuals\' use was evaluated. The third manuscript evaluated the effectiveness of the Manual in improving indicators of infant feeding practices. Multivariate analysis was performed using Poisson multilevel regression Results: Manuscript 1: The prevalence of UPF consumption was 43.1% among children. Lower maternal education and lack of early assistance at the PHU were factors associated with higher UPF consumption. Manuscript 2: The Manual was used by 9 of 13 tutors and the intervention was performed in 11 of 13 PHU. In average, 3.5 [0-5] comprehensive training activities (CAs) were performed by PHU. The mean scores of tutors in the initial knowledge test were 31.43 ± 5.25 and final 34.86 ± 4.45; p = 0.021. Among health workers, the mean in the pre-test was 26.09 ± 4.45 and in the post-test 30.28 ± 3.55; p = 0.002. In average, the number of certification criteria fulfilled by the PHS was higher after intervention (before 3 [1-6]; after 5 [3-6]) and was consistent with the changes perceived by managers as well as with the number of CAs carried out by tutors. Tutors\' perception revealed contributions of the Manual for their action. Manuscript 3: The intervention was effective in reducing the lack of minimum food diversity and the lack of food adequacy, an indicator that evaluates the frequency, consistency and diversity of complementary feeding. However, there was no effect on interruption of exclusive breastfeeding. Conclusions: The investigation of infant feeding practices in the study population evidenced a high ultra-processed foods consumption, reinforcing the need of interventions to promote healthy eating practices in childhood. The use of the Manual to Support EAAB Tutors improved the knowledge of tutors and primary healthcare workers and promoted improvements in the work process of healthcare teams, reflected in the achievement of the EAAB certification criteria, evidencing the potential of an educational intervention using problem-based learning methodology. In addition, the intervention proved to be effective in improving complementary feeding practices in the study population.

Objetivo: Investigar o estado nutricional, consumo alimentar e práticas de alimentação complementar em crianças de 6 a 24 meses residentes em Acrelândia, Estado do Acre, Amazônia Ocidental Brasileira. Métodos: Estudo transversal de base populacional realizado na área urbana do município de Acrelândia. Informações sobre condições sociodemográficas, morbidades e aleitamento materno foram obtidas por questionário estruturado. A partir de dados de histórico alimentar, consumo e práticas alimentares foram analisados. Peso e comprimento foram medidos para avaliação antropométrica segundo distribuição da curva padrão da Organização Mundial da Saúde (OMS) 2007. Amostras de fezes foram obtidas para exame parasitológico. Avaliação das concentrações de hemoglobina, ferritina, receptor solúvel de transferrina, vitamina B12, retinol e ácido fólico séricos foi realizada em amostras de sangue venoso coletadas em jejum. Resultados: Do total de 166 crianças estudadas, as prevalências de déficit de estatura/idade e de anemia foram de 12% e 40%, respectivamente. Dentre as crianças anêmicas, 95% apresentaram anemia ferropriva. A prevalência geral de deficiência de ferro isolada foi 44%. A presença de parasitas intestinais foi identificada em 26% das amostras de fezes, sendo que 80% das infecções foram causadas por Giardia lamblia. Os níveis séricos das vitaminas A e B12 estavam abaixo da faixa de normalidade em 15% e 12% das crianças, respectivamente. O aleitamento materno foi iniciado por quase a totalidade das mães (99%); no entanto, a prática do aleitamento materno exclusivo até o sexto mês foi referida por 10% dos participantes. A oferta de leite de vaca foi alta desde os primeiros meses de vida, sendo que dos 6 aos 8 meses de idade 70% das crianças estudadas já ingeriam este alimento. A frequência de consumo de mingau aumentou com a idade: 37% das crianças entre 6 e 8 meses, 48% entre 9 e 11 meses e 64% entre 12 e 24 meses referiram seu consumo habitual. Consumo alimentar abaixo das recomendações da OMS (2004) foi observado para os seguintes nutrientes (% de crianças): ácido fólico (33%), vitamina C (40%), vitamina A (42%), zinco (46%) e ferro (71%). A biodisponibilidade de ferro da dieta ficou em torno de 8%, classificando 78% das crianças com dietas entre \"muito baixa\" e \"baixa\" biodisponibilidade. Os alimentos que mais contribuíram com a energia total ingerida foram os leites de vaca e leite materno, e com o aporte de ferro foram os espessantes utilizados para fazer mingau. Conclusão: Os resultados sugerem intervenções para a promoção do aleitamento materno exclusivo até o sexto mês, com introdução de alimentos e práticas de alimentação complementar adequadas. É essencial melhorar a biodisponibilidade do ferro da dieta através do maior consumo de ferro total (carnes, feijão e caldos de carnes/feijão) e de vitamina C (incentivo ao consumo de frutas e hortaliças) desde o início da alimentação complementar, evitando-se consumo de alimentos ricos em compostos inibidores da absorção do ferro, tais como café, chá, espessantes e leite de vaca. Com o aumento da idade da criança, o consumo de mingau deve ser gradualmente substituído, incentivando-se consumo de alimentos disponíveis para a família. / Objective: To investigate the nutritional status, food consumption and complementary feeding practices in children aged between 6 and 24 months living in Acrelândia, Acre State, Westhern Brazilian Amazon. Methods: A population-based, cross-sectional study was conducted within an urban area of Acrelândia. Information on sociodemographic conditions, morbidity and breast feeding were collected using structured questionnaires. Food consumption and practices were analyzed based on food history data. Anthropometric assessment entailed weight and height measurements according to the 2007 World Health Organization (WHO) standard distribution curve. Stool samples were obtained and subjected to parasitological examination. Assessment of hemoglobin, ferritin, soluble transferrin receptor, Vitamin B12 and retinol serum levels was performed on fasting venous blood samples. Results: Of the total 166 children studied, the prevalence of stunted height/age and anemia was 12% and 40%, respectively. Out of the anemic children, 95% presented with iron-deficient anemia. The overall prevalence of iron deficiency was 44%. Intestinal parasites were detected in 26% of the stool samples, where 80% of these infections were caused by Giardia lamblia. Vitamin A and B12 serum levels were below normal thresh holds in 15% and 12% of children, respectively. Breast feeding was started by the vast majority of mothers (99%) although exclusive breast feeding up to the sixth month was reported by only 10% of participants. The intake of cows milk was high from the first months of life, where 70% of the children studied were consuming cows milk at 8 months of age. The frequency of porridge (cows milk and maize flour) consumption increased with age: 37% of the children aged between 6 and 8 months, 48% between 9 and 11 months and 64% between 12 and 24 months, reported regular porridge consumption. Food consumption at levels below WHO recommendations (2004) were observed for the following nutrients (% of children): folic acid (33%), Vitamin C (40%), Vitamin A (42%), zinc (46%) and iron (71%). The bioavailability of iron in the diet was approximately 8%, with 78% of the childrens diets being classified as having low or very low bioavailability. The foods which contributed most to total energy ingested were cow\'s milk and mother\'s breast milk, and in terms of iron, were the thickening agents used in porridge making. Conclusion: These results suggest that interventions should be introduced to promote exclusive breast feeding up to the sixth month, along with the introduction of healthy complementary foods and feeding practices. Improvements in bioavailability of iron in the diet are essential, through higher total iron consumption (meat, beans and meat/bean stock) and Vitamin C (encouragement to consume more fruit and vegetables) from the outset of introducing complementary food, while consumption of foods rich in iron inhibitors such as coffee, tea, thickeners and cows milk should be avoided. As child age increases, porridge consumption should be gradually substituted by encouraging the consumption of alternative foods available to the family.