Determina el nivel de correlación entre la citología, colposcopía e histopatología en lesiones cervicales de pacientes sometidas a conización (frío o LEEP) por LIE cervical en el Servicio de Ginecología Oncológica del Hospital Nacional Dos de Mayo durante el periodo 2014-2015. Es una investigación observacional analítica correlativa. Identifica a las pacientes sometidas a cono cervical y revisa las historias clínicas correspondientes. Utiliza la frecuencia de los diagnósticos por cada prueba, tablas de contingencia para la correlación entre las pruebas, el índice Kappa (k) y el cono cervical como prueba de oro. Realiza el análisis con SPSS v17.0. Obtiene 87 casos de los cuales el 75% son mujeres de 30-59 años. La citología es negativa en un 26,4%, con correlación diagnóstica leve (p>0,05). La colposcopía y la biopsia colposcópica muestran correlación aceptable (k=0,227, p <0,010 y k=0,311, p <0,000). Existe 8% de sobretratamiento. El 37,9% fue curada y el 20,7% no tuvo control oportuno. Concluye que la citología tiene correlación pobre; la colposcopía, correlación aceptable; y la biopsia por colposcopía, mayor correlación y es más confiable. Es necesario mejorar la citología y hacer un seguimiento postratamiento riguroso. / Tesis

Estudia la correlación cito-histológica en las lesiones premalignas del cérvix uterino en el Servicio de Ginecología Oncológica del Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé en el periodo comprendido entre enero a diciembre del año 2013. El estudio es observacional, descriptivo-relacional, retrospectivo de corte transversal. Se estudió a 106 pacientes atendidos en el Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé durante el periodo de enero a diciembre de 2013. Para el análisis de las variables descriptivas cualitativas se empleó frecuencias absolutas y relativas y para el análisis de relación entre los resultados citológicos e histológicos se utilizó la prueba de correlación de Spearman con un nivel de confianza del 95%. La edad de las pacientes estuvo comprendida entre 19–74 años de edad, el 42.5% de las pacientes tenia de 19 a 34 años, de estado civil conviviente (51.9%), con grado de instrucción secundaria (64.2%), mientras que la ocupación en su mayoría fue ama de casa (63.2%). En las características clínicas de las pacientes, el 37,7% fueron primíparas, seguidas por las secundíparas (36.8%), la edad de inicio sexual principalmente fue ≤ a 19 años distribuida de la siguiente forma: 12-15 años (31,2%) y 16 a 19 años (44.3%); y el 24.5% de las pacientes iniciaron su vida sexual después de los 19 años. Respecto al número de parejas sexuales, el 37.7% tuvo una sola pareja, el 36.8% manifestó tener 2 parejas y el 25.5% más de dos parejas sexuales, además el 27,4% de las pacientes manifestó tener hábito tabáquico. Los resultados citológicos del Papanicolaou evidenciaron en el 50% de las pacientes lesiones premalignas y malignas del cuello uterino, donde el más frecuente fue NIC grado III (21.7%), seguido de NIC grado I (14.2%), NIC grado II (1.9%) y carcinoma in situ 12.3%. Mientras en las pruebas histológicas de las pacientes se encontró que el 30.2% presentaron resultado negativo o normal, y en el 69,8% se confirmó la lesión premaligna y maligna del cérvix, en mayor frecuencia se observó NIC grado I (26.4%), NIC grado III (16%), NIC grado II (6.6%) y la frecuencia de cáncer fue: cáncer in situ (18.9%) y carcinoma invasor (1.9%). Según el análisis estadístico se encontró correlación significativa entre los resultados citológicos e histológicos (p<0.002), observándose que mayor grado de lesión por citología se corresponde con mayor grado de lesión por histología, concordando en el 29,2% de los casos. Se concluye que existe correlación significativa entre los resultados citológicos e histológicos de las lesiones premalignas del cuello uterino en las pacientes atendidas en el Servicio de Ginecología Oncológica del Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomél. / Trabajo de investigación

La presente investigación tuvo como objetivo determinar la relación entre depresión y resiliencia en pacientes con cáncer de cuello uterino de un hospital de Chiclayo – 2013, para ello se aplicaron dos instrumentos de evaluación el inventario de depresión de Beck y la escala de resiliencia de Wagnild y Young. El estudio fue un diseño no experimental de tipo correlacional. La muestra estuvo conformada por 102 pacientes con cáncer de cuello uterino que acuden a su tratamiento al servicio de oncología de un hospital para recibir tratamiento. Se obtuvo como resultados que existe correlación negativa entre ambas variables, lo cual significa, que a menor depresión, la capacidad resiliente de los pacientes es mayor, siendo capaces de adaptarse a las experiencias adversas. / Tesis

El presente trabajo de investigación se desarrolló en el Centro Medico Naval Cirujano Mayor Santiago Távara” en el servicio de Medicina Física y Rehabilitación, en el periodo comprendido de enero a marzo 2012, con el objetivo de determinar la Efectividad de la Electrocinesis Manual en la disminución del dolor de la Cervicalgia Mecánica. Se realizó un estudio cuasi experimental, cuantitativo, prospectivo y comparativo. La muestra quedó comprendida con 40 pacientes divididos en dos grupos, 18 son varones y 22 son mujeres. Se construyó una tabla donde se evalúa la efectividad de la Electrocinesis Manual, dicha tabla se subdividió en 3 parámetros si en la última sesión el dolor disminuyó entre 100-70% el método es efectivo, si se encuentra entre 40-69% es regularmente efectivo y si se encuentra menos del 40% es no efectivo. El análisis de los datos se realizó en Excel y el análisis estadístico fue hecho en SPSS v 15. Dando como resultado en el grupo experimental, que el 90% de los participantes es efectivo y 10% es regularmente efectivo, en el grupo control, el 60% es regularmente efectivo y el 40% es no efectivo. Se concluyó que la Electrocinesis Manual constituye una técnica terapéutica efectiva con resultados positivos a corto tiempo, permitiendo al trabajador mantenerse laboralmente activo. PALABRAS CLAVES: Electrocinesis Manual, Terapia Combinada, TENS, Masaje, Frotación, Amasamiento, Effrurash.

Objetivos: Determinar las prácticas preventivas del Cáncer Cervicouterino en las usuarias del Centro de Salud Leonor Saavedra. Lugar: Centro de Salud Leonor Saavedra-San Juan de Miraflores-Lima Diseño: Estudio descriptivo, de corte transversal. Pacientes: Mujeres en edad fértil, de 20 a 49 años que acudan al consultorio de Ginecología y Obstetricia. Intervenciones: Cuestionario estructurado llenado en entrevista, durante los meses de enero, febrero y marzo del 2011. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 19.00. Resultados: El perfil de la usuaria que acude al C. S. Leonor Saavedra es mujer de 32 años, conviviente (52,4%), con nivel secundario (54,8%), ama de casa (54,8%), que vive con sus hijos y su pareja (70,2%), de religión católica (73,0%), cuyos ingresos mensuales son menores a los S/. 1000 (61,3%). Entre las prácticas de prevención primaria del Cáncer Cervicouterino relacionadas con la conducta sexual, tenemos: Sólo el 26,9% ha retrasado el inicio de relaciones sexuales hasta los 20 años, el 43,7% limita el número de compañeros sexuales a uno, el 72,1% conoce las características sexuales de su pareja, el 73,9% ha evitado el contagio de Infecciones de Transmisión Sexual, el 88,2% ha evitado el uso prolongado de pastillas anticonceptivas, sólo el 12,2% usa siempre preservativo en sus relaciones sexuales. Respecto a las relacionadas con la reproducción tenemos: El 41,9% ha retrasado su primer parto hasta lo 22 años, el 81,9% ha limitado el número de partos vaginales a uno o dos. El 91,9% ha evitado el consumo de tabaco, el 57,3% se alimenta balanceadamente, y sólo el 32% tiene algún conocimiento sobre el Papiloma Virus Humano. En cuanto a las prácticas de prevención secundaria tenemos: El 84,9% se ha realizado el Papanicolaou; de las cuales sólo el 11,1% se lo realizó después de iniciar su vida sexual, sólo el 34,6% se lo realiza cada año, el 67,8% se ha realizado su última prueba hace menos de un año, el 30,8% se la ha realizado más de seis veces, el 86,1% conoce el resultado de su último Papanicolaou, y sólo el 36,1% conoce el propósito de la prueba. Conclusiones:La mayoría conoce las características sexuales de su pareja, y limita el número de partos vaginales; además han evitado el contagio de Infecciones de Transmisión Sexual y el uso prolongado de píldoras como prevención primaria. En cuanto a la toma de Papanicolaou, la mayoría se la ha realizado como prevención secundaria. -- Palabras claves: Prácticas de prevención primaria y secundaria, conducta sexual, reproducción y Papanicolaou

Objetivo: Determinar la asociación entre el tiempo de uso de Smartphone y los rangos de movimiento cervical. Metodología: Estudio transversal analítico en estudiantes universitarios de ambos sexos de una universidad de Lima Metropolitana durante el año 2017. Se excluyeron a personas que reportaron tener disfunciones cervicales o usar collarín. Se utilizó un cuestionario con preguntas sobre datos demográficos, posesión de Smartphone, tiempo de uso total y por actividades. Se midieron rangos de los 6 movimientos del cuello (flexión, extensión, inclinaciones y rotaciones a ambos lados) mediante el uso de un goniómetro universal. Resultados: Se analizaron a 233 encuestados (72,1% mujeres) con una mediana de uso de Smartphone de 332 minutos al día. Los promedios para los rangos de movimiento de cuello fueron: Flexión 48,6°±11,0; extensión 45,3°±11,5; rotación derecha 67,6°±11,1 e izquierda 68,6°±9,5; y lateralización derecha 29,1°±8,3 e izquierda 26,5°±8,4. En el análisis de regresión no se encontró asociación entre el tiempo total de uso de Smartphone y rangos de movimiento de cuello (p>0,05). Se encontró asociación entre el tiempo de uso del Smartphone para aplicaciones de chat y el movimiento de flexión (β=-0,010; p=0,035) y el movimiento de lateralización derecha (β=-0,008; p=0,020); y el movimiento de rotación derecha y juegos (β=-0,041; p=0,026). Conclusiones: No hubo asociación entre el tiempo total de uso de Smartphone y los rangos de movimiento cervical. El movimiento de flexión con las actividades de chat (p=0,035), rotación derecha con juegos (p=0,026) y lateralización izquierda con aplicaciones de chat (p=0,020) si demostraron asociación. / Objective: To determine the association between smartphone usage time and cervical ranges of motion (cROM). Methods: An observational analytical cross-sectional study on university students of both genders, located at a university in Lima during the year 2017. We used a questionnaire to gather demographic data, cell phone possession, total time of smartphone usage and by smartphone activities (calls, sms message, chat applications, social network applications, internet browsing and games), presence of neck dysfunction, and the use of a collar. Cervical ROM (flexion, extension, lateralization and rotation of both sides) was measured with a universal goniometer after the questionnaire. Results: 233 students (72.1% females) were analyzed with an average smartphone use of 332 minutes per day. The average range of motion was 48,6°±11,0 for flexion; 45,3°±11,5 for extension; 67,6°±11,1 for right rotation; 68,6°±9,5 for left rotation; 29,1°±8,3 for right lateralization and 26,5°±8,4 for left lateralization. Regression analysis shows negative association with cervical flexion and chat applications (β=-0.010 p=0.035), right lateralization with chat applications (β=-0.008, p=0.020) and right rotation with games (β=-0.041, p=0.026). No correlation was found between total usage of smartphone and cervical range of motion. Conclusions: There was no correlation between smartphone usage time and cervical ranges of motion (cROM). Activities like chat applications had a negative influence in flexion (p=0,035) and left lateralization (p=0,020); while games had the same effect in right rotation (p=0,026). / Tesis

El objetivo de la tesis es analizar la agrupación por estadios TNM propuesta por la 5ª edición de la UICC-AJCC, y compararla con seis agrupaciones alternativas propuestas por diferentes autores, considerando como elementos de estudio tanto la supervivencia observada, como la supervivencia ajustada, como la supervivencia libre de enfermedad. Se evaluó el sistema de clasificación que ofrecía de forma objetiva un mayor rendimiento considerando el total de pacientes y cada una de las principales localizaciones de cabeza y cuello. La comparación de las diferentes clasificaciones estudiadas se realizó a través del análisis de tres criterios estadísticos: Homogeneidad intraestadio, heterogeneidad interestadio y balance o distribución del número de pacientes en cada estadio. Se realizó un estudio retrospectivo en el que se recogieron los datos de forma prospectiva e introducidos posteriormente en la base de datos de nuestro servicio de ORL. En el periodo comprendido entre enero de 1984 y enero de 2004 se analizaron un total de 2504 pacientes con carcinoma de cabeza y cuello (laringe, cavidad oral, orofaringe e hipofaringe).El sistema desarrollado por Hall obtuvo los mejores valores en el cómputo global al analizar la población total y por tanto ha de considerarse un excelente sistema de clasificación. El sistema TNM(UICC-AJCC) demostró a su vez ser un buen sistema en el análisis de la población total consiguiendo excelentes resultados en cavidad oral y glotis, valores intermedios en supraglotis, ocupando las últimas posiciones en orofaringe e hipofaringe. En estas últimas localizaciones sería recomendable tener en cuenta las clasificaciones alternativas. Si se consideran las recomendaciones del sistema desarrollado por Hart en orofaringe donde los pacientes clasificados como T1N0 y T2N0 se agrupan dentro del mismo estadio inical,se mejora notablemente la capacidad pronóstica,por lo que esta agrupación se debe recomendar en futuras ediciones del TNM. La inclusión de subestadios según publicado en la 5º edición ha conseguido mejorar globalmente el sistema TNM sin subestadios. / The aim of this study was to analyse UICC/AJCC 5th edition stage groupingand compare it with six other TNM-based groupings proposed by different authors using observed survival, specific survival and disease-free survival.We evaluated the different systems performance by staging the whole population and each localization in head and neck cancer separately. We defined three statistic criteria to assess each stage-grouping scheme: Homogeneity, heterogeneity and the distribution of patients among the groups. The data used in this study were obtained retrospectively from a database that prospectively collects information. We analyzed 2504 patients with head and neck cancer (larynx, oral cavity, oropharynx and hypopharynx) treated in our center from 1984 to 2004. The scheme proposed by Hall got the best values in global score in the total population and it may be considered an excellent stage grouping schemeThe UICC/AJCC stage grouping demonstrated good results in the analysis of total population showing excellent values in oral cavity and glotis, intermediate values in supraglotis and poor results in oropharynx and hipopharynx. In these localizations we recommend alternative staging schemes.If we consider the Hart's recommendations in oropharynx, by which T1N0 and T2N0 patients are included in the same inicial stage, prognostic index is considerably improved, therefore making this regrouping a change to be considered in the future TNM editions. The inclusion of sub-stages in the fifth edition achieved better prognostic results than the previous TNM staging scheme without sub-stages.

Introducción: Las metaloproteinasas (MMPs) son un grupo de endopeptidasas dependientes de Zinc que se han relacionado íntimamente con las distintas fases de la carcinogénesis. Existen múltiples estudios en modelos de carcinoma de cabeza y cuello (CCC) que han corroborado la existencia de un aumento de su actividad en el tejido tumoral con respecto al tejido sano, sin llegar a unanimidad en relación con los acontecimientos clínicos relevantes (afectación ganglionar, control enfermedad). La mayoría de estudios que han evaluado la capacidad pronóstica de las MMPs en CCC han incluido a pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico, analizando las muestras de tejido tumoral mediante técnicas de inmunohistoquímica. No existen estudios que hayan evaluado la capacidad pronóstica de las MMPs en pacientes con CCC sometidos a radioterapia y/o cirugía, a partir de su nivel de expresión mediante técnicas de PCR en tiempo real (RT-q-PCR). Objetivo: Evaluar la existencia de relación entre los niveles de expresión de los genes responsables de la codificación de las MMPs medidos mediante PCR y el control de la enfermedad en los pacientes con CCC. M y M: Se estudiaron las muestras de 76 pacientes con carcinoma escamoso localizado en cavidad oral, orofaringe, hipofaringe o laringe diagnosticado entre el periodo 2004-2008, sin antecedentes previos de lesión tumoral a nivel de cabeza y cuello. Se obtuvieron 2 muestras, una muestra de biopsia del tumor, con confirmación histológica de carcinoma escamoso, y una muestra de mucosa sana. Todos los pacientes fueron tratados con intención radical y seguidos al menos por más de 12 meses. La determinación de los niveles de expresión de los distintos genes evaluados se realizó mediante la técnica de RT-q-PCR. Se estudio la expresión de las MMPs 1,2,3,9,10,13 y TIMP-1 (Tissue Inhibitor Metaloproteinase). El significado clínico de los valores de expresión de las MMPs se realizó mediante curvas ROC (Reciever Operating Characteristics). Los niveles de expresión de MMPs con capacidad pronóstica significativa se categorizaron mediante CART (Classification& Regression Trees). Resultados: Los niveles de expresión de RNAm en todas las MMPs estudiadas fue significativamente mayor en el tejido tumoral que en el tejido sano (Test Wilcoxon P<0.0001). En las muestras tumorales se observó una correlación significativa entre los niveles de las MMPs estudiadas. No existieron diferencias significativas entre los niveles de expresión de las MMPs en relación a la localización primaria, extensión loco-regional y grado histológico (P>0.05). Según las curvas ROC los niveles de expresión de MMP-9 y TIMP-1 mostraron una capacidad pronóstica significativa. Usando el método CART con la supervivencia actuarial ajustada como variable dependiente, se categorizaron en 2 grupos, alto y bajo, según los niveles de MMP-9 y TIMP-1. Al analizar las causas de fracaso terapéutico según las categorías de MMP-9, se observó una relación significativa con un mal control local (P=0.005). Al analizar el fracaso terapéutico en relación a la modalidad terapéutica, la expresión de MMP-9 en los pacientes tratados con RT (n=37) se relacionó de forma significativa con un mal control local, no existiendo esta relación en los pacientes tratados con cirugía (n=39). La supervivencia libre de recidiva local a 5 años según la categorización de MMP-9, en pacientes tratados con RT, fue de 89% (CI 95%:74-100%) y 35% (CI 95%:11-59%) respectivamente. Conclusiones: Existe una relación entre los niveles de expresión de los genes que codifican las MMPs mediante RT-q-PCR y el control de la enfermedad en pacientes con CCC. Los niveles de expresión de MMP-9 podrían ser un marcador de control local de la enfermedad en pacientes sometidos a un tratamiento con radioterapia o quimioradioterapia. / Introduction: The matrix metaloproteinases(MMPs) are a group of zinc-dependent endopeptidases that are intimately related to the different stages of carcinogenesis. Multiple studies done in head and neck carcinoma (HNC) models have confirmed the existence of an increased activity in cancer tissue compared to healthy tissue without reaching a unanimity in their relationship with relevant clinical events (nodal involvement, disease control). Most of the studies that have evaluated the prognostic value of MMPs in HNC have included surgical treated patients, analyzing the tumor tissue by inmunohistochemistry. To our knowledge, no studies have evaluated the prognostic value of MMPs in patients with HNC who underwent radiotherapy and/or surgery, measuring its level of expression by real-time polymerase chain reaction (RT-q-PCR). Objective: To assess the existence of relationship between the expression levels of genes responsible for encoding the MMPs measured by PCR and disease control in patients with squamous cell carcinoma located in the oral cavity, oropharynx, hypopharynx or larynx diagnose between 2004-2008, without previous history of HCN. Two samples were obtained, a biopsy specimen of the tumor with histological confirmation of squamous cell carcinoma, and a sample of healthy mucosa away from the primary tumor. All patients were treated with radical intent and followed at least more than 12 months. The determination of the levels of expression of different genes evaluated was performed by the technique of RT-q-PCR. We studied the expression of MMPs -1,2,3,9,10,13 and TIMP-1 (Tissue Inhibitor Metalloproteinases). The clinical significance of the expression values of MMPs was performed using receiver operating characteristics (ROC) curves. The expression levels of MMPs with significant prognostic value were categorized by classification and regression trees (CART). Results: The mRNA expression levels for all MMPs studied was significantly higher in tumor tissue than in healthy tissue (Wilcoxon test P<0.0001). Moreover, tumor samples showed a significantly correlation between expression levels of MMPs studied. There were no significant differences in MMPs gene expression in cancer specimens in relation to the primary location, loco-regional extension or histological grade (P>0.05). According to the ROC curves a significant prognostic value was observed for the expression levels of MMP-9 and TIMP-1. Using the adjusted survival as a dependent variable, the CART methods classified patients into two categories, high or low expression of MMP-9 and TIMP-1. Analyzing the causes of treatment failure for each category of MMP-9, we observed a significant relationship with poor local control (P=0.005), which was not related to the nodal or distant control. Analyzing the therapeutic failure according to the therapeutic modality, the expression of MMP-9 in patients treated with radiotherapy (n=37) was significantly related with poor local control, in contrast with patients treated with surgery(n=39). The five-year survival free of local Recurrence according to the MMP-9 category(high,low) in patients treated with RT was 89% (95% CI:74-100%) and 35% (95% CI:11-59%) respectively. Conclusions: There is a relationship between the expression levels of genes encoding MMPs by RT-q-PDR and control of disease in patients with HNC. These findings suggest that the transcriptional level of MMP-9 expression could be a marker for local control in HNC patients treated with radiotherapy or chemoradiotherapy.

Publicación a texto completo no autorizada por el autor / Identifica los factores socioeconómicos que influyen en las prácticas de prevención del cáncer cervicouterino en usuarias del consultorio de planificación familiar del Centro de Salud Carlos Cueto Fernandini. Es decir, describir las características socioeconómicas de las usuarias, determina las prácticas de prevención primaria y secundaria del cáncer cervicouterino e identifica las variables socioeconómicas que influyen significativamente en la realización de prácticas de prevención del cáncer cervicouterino. Pretende aportar estadísticas confiables que permitirán fortalecer las competencias del profesional en el área de salud sexual y reproductiva, a nivel de las atenciones de prevención y detección precoz del cáncer de cuello uterino, en particular, en las poblaciones más vulnerables o con mayor factor de riesgo. / Tesis

Introducción: El CBC es una de las formas de cáncer de piel más común a nivel mundial, representa 70% de todos los cánceres de piel no melanomas. Es de crecimiento lento que raramente cursa con metástasis. Sin embargo, un pequeño porcentaje de estos puede presentar recurrencia local, regional o a distancia. El tratamiento se relaciona de manera directa con el tamaño, ubicación, y el tipo histológico del tumor; en consecuencia el tratamiento quirúrgico es el procedimiento de elección, siendo la microcirugía de Mohs la regla de oro. Aunque se considera una neoplasia poco agresiva, la tasa de recurrencia más alta se presenta dentro de los 5 primeros años post tratamiento, pudiéndose extender hasta los 10 años. Objetivos: Estimar los factores de riesgo asociados a la recurrencia del CBC de cabeza y cuello a los 5 años de recibir tratamiento quirúrgico en el INEN durante los años 2007-2008. Métodos: Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo; se revisaron 364 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de CBC primario de Cabeza y Cuello del INEN que fueron operados durante los años 2007-2008. De estas se incluyeron en el estudio 216 que tuvieron control post cirugía y a las cuales se les hizo seguimiento de 5 años para determinar la aparición de recurrencia local. Resultados: La incidencia acumulada de la recurrencia local fue de 9,7%. La relación de sexo H:M fue de 0,91 (p = 0,123). La edad media de los pacientes fue de 65,4 ± 12,9 años; la tercera parte fueron mayores de 80 años, lo cual fue un factor para recurrencia (HR 9,22 CI: 1,69 – 50,16, p = 0,010). De acuerdo a lo observado, los bordes comprometidos en la escisión tumoral fue el predictor de recurrencia más importante (HR 12,11 CI: 5,08 – 28,85, p = <0,001). De igual forma, el tipo histológico ulcerado (HR 5,50 CI: 1,58 – 19,14, p = 0,007), los pacientes con antecedente de cáncer (HR 4,09 CI: 1,37 – 12,19, p = 0,011) y los procedentes de la Sierra (HR 3,15 CI: 1,27 – 7,85, p = 0,013) fueron factores predictores. Conclusiones: La recurrencia local en el Perú es mayor a lo encontrado en el extranjero. Asimismo, el factor predictor de mayor importancia para recurrencia son los márgenes positivos al momento de la escisión tumoral. Por lo tanto, mejorar las técnicas quirúrgicas podría disminuir la incidencia de recurrencia local. De igual forma, existen factores secundarios no modificables lo cuales requieren de un seguimiento más estricto sobre todo durante los 3 primeros años post tratamiento quirúrgico.