Dissertação (mestrado) - Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, 2007 / Bibliografia: f. 177-185 / O objetivo principal desse trabalho foi o de analisar a relação associativa entre os valores, benefícios e atributos percebidos pelas consumidoras de perfumes de luxo residentes na cidade de Curitiba (PR). Para essa finalidade, foi aplicado o Modelo de Ca / The main objective of this study is to analyze the associative relation between values, benefits and attributes perceived by the consumers of luxury fragrances living in Curitiba (PR). For this purpose the methodology used was the Means-and-Chain Model pr

Submitted by Estagiário SPT BMHS (spt@fgv.br) on 2011-12-21T13:12:04Z No. of bitstreams: 1 000022119.pdf: 5325186 bytes, checksum: 7b1231a5a3eb8ded22dee8078b842047 (MD5) / Approved for entry into archive by Estagiário SPT BMHS (spt@fgv.br) on 2011-12-21T13:12:29Z (GMT) No. of bitstreams: 1 000022119.pdf: 5325186 bytes, checksum: 7b1231a5a3eb8ded22dee8078b842047 (MD5) / Approved for entry into archive by Estagiário SPT BMHS (spt@fgv.br) on 2011-12-21T13:12:43Z (GMT) No. of bitstreams: 1 000022119.pdf: 5325186 bytes, checksum: 7b1231a5a3eb8ded22dee8078b842047 (MD5) / Made available in DSpace on 2011-12-21T13:15:37Z (GMT). No. of bitstreams: 1 000022119.pdf: 5325186 bytes, checksum: 7b1231a5a3eb8ded22dee8078b842047 (MD5) Previous issue date: 1982 / O presente trabalho é um estudo de caso que visa aplicar uma metodologia alternativa de mensuração de benefícios, na análise de viabilidade econômica de investimentos em áreas com baixo nivel de atividade econômica. A área de estudo está localizada no planalto norte de Santa Catarina, mais especificamente no munícipio de Itaiópo lis, e a metodologia aplicada foi proposta por Joseph S. We1ss, em estudo anterior, e baseia-se na mensuração dos excedentes dos produtores e dos consumidores • . Procurar-se-á discutir o contexto teórico que envolve os princípios da análise de viabilidade econômica através da seleção de alguns pontos controversos na literatura, além da descrição da metodologia adotada e respectiva discussão de seus parâmetros. Os resultados obtidos serao comparados com a9ueles co!!, seguidos através da análise de viabilidade econômica baseada na metodologia de redução dos custos operacionais, realizada anteriormente na mesma área.

Introdução: Os fármacos da classe das estatinas foram testados em diversos ensaios clínicos randomizados (ECR), tendo demonstrado sua efetividade em redução de eventos cardiovasculares [como infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC) e morte cardiovascular] em vários grupos de pacientes. Alguns estudos também apontam para diminuição de mortalidade total com a utilização destes fármacos. Além de estudos contra placebo ou terapia usual, foram realizados alguns ECRs comparando diferentes esquemas de estatinas, usualmente com potências – em termos de redução lipídica – diferentes. Em metanálise recente englobando cerca de 40 mil pacientes, a qual compilou estudos que haviam comparado esquemas de estatinas de alta e baixa potência, foi mostrado redução de IAM, AVC e revascularização, e no desfecho combinado de morte por doença coronariana e infarto não fatal com esquema de altas doses. Porém, este estudo utilizou apenas evidência direta, não incluindo o grande conjunto de dados que poderia ser utilizado para comparação indireta de diferentes esquemas de estatinas, através da adição de estudos de diferentes esquemas utilizando estas drogas contra controle. Durante o desenvolvimento do conhecimento acerca das estatinas, as mesmas passaram a ser disponibilizadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), inicialmente no Programa de Dispensação de Medicamentos Excepcionais, e mais recentemente na Atenção Básica (somente a sinvastatina). Atualmente, todas as estatinas (com exceção da rosuvastatina), nas suas diferentes dosagens, podem ser prescritas para pacientes usuários do SUS. Entretanto, em nenhum momento foi feita análise de custo-efetividade acerca da incorporação desta tecnologia. Objetivos: O primeiro objetivo desta tese foi comparar diferentes esquemas de estatinas utilizando toda a evidência disponível, incluindo ECRs que permitissem a realização simultânea de comparações diretas e indiretas entre estas drogas. O segundo objetivo foi realizar uma análise de custo-efetividade de três esquemas de estatinas no âmbito do SUS. Métodos: Foi conduzida uma revisão sistemática nos portais MEDLINE e Cochrane CENTRAL, onde foram buscados ensaios clínicos randomizados que tivessem comparado estatina contra controle (evidência indireta) ou contra outra estatina (evidência direta). As estatinas foram divididas em três grupos, de acordo com a redução lipídica esperada: até 30%, baixa dose; entre 30% e 40%, dose intermediária; e acima de 40%, alta dose. O método para compilação matemática dos riscos relativos foi o Mixed Treatment Comparison, modelo Bayesiano que permite inclusão simultânea de evidências diretas e indiretas. A análise de custo-efetividade, desenvolvida com modelo de Markov por microsimulação, também avaliou três esquemas de estatinas, sendo a dose baixa representada pela sinvastatina 10mg; a dose intermediária, pela sinvastatina de 40mg; e a dose alta, pela atorvastatina de 20mg. A escolha dessas se deu pelo maior peso das mesmas em comprimidos prescritos e valor despendido pelo SUS quando comparadas a outras estratégias com mesmo potencial de redução lipídica. Foram avaliados cinco cenários clínicos: prevenção primária e secundária de eventos cardiovasculares, sendo que o primeiro foi estratificado em quatro grupos: 5%, 10%, 15% e 20% de risco de eventos em dez anos. Os dados de efetividade foram obtidos da metanálise acima, estratificados por tipo de prevenção (primária ou secundária). A perspectiva dos modelos foi a do SUS, o horizonte temporal, de 40 anos, e a taxa de desconto, de 5% ao ano. A robustez dos modelos foi testada através de análise de sensibilidade probabilística, com 1.000 amostras para cada cenário. De posse destas análises, foram feitas as curvas de aceitabilidade de custo-efetividade. Resultados: A revisão sistemática resultou na inclusão de 46 estudos, os quais avaliaram cerca de 175.000 pacientes. Estatinas em altas doses reduziram o risco de IAM em 28% (IC 95%: 18% - 36%) e em 14% (7% - 21%) na comparação com doses baixas e intermediárias, respectivamente. A dose intermediária reduziu o risco de IAM em 15% (5% - 25%) na comparação com dose baixa. A dose alta também reduziu o risco de revascularização nas comparações com dose intermediária [risco relativo (RR) = 0,81 (0,69 – 0,95)] e baixa [RR = 0,88 (0,77 – 0,99)] e de AVC na comparação com dose baixa [RR = 0,83 (0,68 – 0,99)]. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os diferentes esquemas de estatinas nos desfechos de mortalidade (incluindo morte por todas as causas, cardiovascular e coronariana). Nas análises de custo efetividade, a dose baixa de estatina apresentou razões de custoefetividade incrementais (RCEIs) abaixo de R$ 15.000 por ano ajustado para qualidade de vida (quality-adjusted life year - QALY) em todos os cenários avaliados. Resultados semelhantes foram observados na comparação de dose intermediária versus baixa. Já na comparação de dose alta versus intermediária, a RCEI mais baixa foi de cerca de R$ 50.000 por QALY (no cenário de prevenção primária de 20% de risco em 10 anos). Estes resultados foram robustos nas análises de sensibilidade: considerando valores de willingness-to-pay entre uma e três vezes o PIB per capita brasileiro por QALY, a dose intermediária de estatina tinha uma chance entre 50% e 70% de ser a estratégia mais custo-efetiva em todos os cenários. Conclusões: Os benefícios clínicos em favor de doses mais altas de estatinas se dão apenas em termos de eventos não fatais, sem efeito na mortalidade. Nas análises de custo-efetividade, as quais avaliaram cinco cenários diversos de risco cardiovascular, a dose intermediária de estatina, representada pela sinvastatina de 40mg na análise, se mostrou extremamente custo-efetiva, levando-se em consideração o valor do Produto Interno Bruto per capita brasileiro em 2010, de aproximadamente R$ 19.000. Portanto, esta terapia deveria ser prioridade no SUS, tendo em vista a magnitude do benefício clínico e a relação de custo-efetividade bastante favorável. / Background: Statins have been tested in several randomized clinical trials (RCTs), and have been shown to be effective in reducing cardiovascular events in a variety of subgroups of patients. Some studies also pointed to reduction in all cause death associated with these drugs. Besides trials which evaluated statins against control (usually placebo), some studies directly compared different statin schemes, usually with diverse potency (in terms of lipid reduction). In a recently published meta-analysis including circa 40,000 patients, which have compiled studies that directly compared high and low potency schemes, the former was associated with reduction in myocardial infarction (MI), stroke, revascularization procedures, and the combined end-point of coronary death plus non-fatal MI. However, this systematic review included only direct evidence, therefore excluding the great amount of indirect evidence (statins versus control studies) that could be conjointly analyzed. At the same time more evidence became available on the efficacy of statins, these drugs started to be accessible for the population in the Brazilian Unified National Health System (UNHS), initially in a more restricted medication program, with migration for the primary care attention in recent years (Simvastatin only). Today, all statins (except for Rosuvastatin), in their different dosages, can be prescribed to patients using the Brazilian UNHS. However, no economic analysis evaluating statins in the Brazilian scenario has been conducted thus far. Objectives: The first objective of this thesis was to compare different statin schemes using all available evidence in the literature, including RCTs that allowed simultaneous direct and indirect comparison between these drugs. The second objective was to conduct a cost-effectiveness analysis of three statin schemes in the Brazilian UNHS perspective. Methods: We conducted a systematic review in MEDLINE and Cochrane CENTRAL, searching for RCTs that had compared statin versus control (indirect evidence) or against other statin (direct evidence). Statins were divided into three groups, according to their expected lipid reduction: below 30%, low dose; between 30% and 40%, intermediate dose; and above 40%, high dose. The relative risks were combined by the means of a Bayesian Mixed Treatment Comparison model, which allows for simultaneous inclusion of both direct and indirect evidence. The cost effectiveness analyses were conducted through a microsimulation Markov model, designed to evaluate the aforementioned statin schemes, where the low dose was represented by Simvastatin 10mg, the intermediate dose by Simvastatin 40mg and the high dose by Atorvastatin 20mg. The choice for these statins was based on prescription patterns in the Brazilian UNHS. We evaluated five clinical scenarios: primary and secondary prevention of cardiovascular events, the former stratified into four analyses: 5%, 10%, 15% and 20% ten-year risk of events. Effectiveness data came from the metaanalysis, which was stratified by type of prevention (primary or secondary). The perspective of the models was the Brazilian UNHS viewpoint, the time horizon was 40 years, and the discount rate was 5% per year. The model’s robustness was tested through a probabilistic sensitivity analysis, with 1,000 samples in each scenario. Using these data, we constructed the cost-effectiveness acceptability curves (CEACs). Results: The systematic review yielded 46 studies, which evaluated almost 175,000 patients. Regimens with high intensity statins reduced the risk of MI by 28% (95% CI: 18% - 36%) and by 14% (7% - 21%) when compared to intermediate and low intensity schemes, respectively. The intermediate dose reduced the risk of MI by 15% (5% - 25%) in the comparison with low dose. High dose schemes also reduced the risk of revascularization when compared to intermediate [relative risk (RR) = 0.81 (0.69 – 0.95)] and low doses [RR = 0.88 (0.77 – 0.99)], and of stroke in the comparison against low dose [RR = 0.83 (0.68 – 0.99)]. There was no statistically significant difference between the statin schemes regarding mortality outcomes (either all-cause, cardiovascular or coronary death). In the cost-effectiveness analyses, the low dose scheme presented incremental costeffectiveness ratios (ICERs) below R$ 15,000 per quality adjusted life years (QALYs) in all evaluated scenarios. Similar results were observed in the comparison between intermediate and low doses. In the comparison between high and intermediate doses, the lowest ICER was aroun R$ 50,000 per QALY (in the 20% ten-year risk primary prevention scenario). These results were robust in the PSAs: considering willingness-topay values between one and three times de Brazilian GDP per capita per QALY, the intermediate dose had a probability between 50% and 70% of being the most costeffective option in all scenarios. Conclusions: The clinical benefits in favor of higher statin doses were observed only in non-fatal events, with no reduction in mortality outcomes. In the cost-effectiveness analyses, which evaluated five scenarios of cardiovascular risk, the intermediate dose – represented by Simvastatin 40mg – has shown a very favorable cost-effectiveness ratio, considering the Brazilian Gross Domestic Product per capita in 2010, which was approximately R$ 19,000. Therefore, this therapy should be a priority in the Brazilian UNHS, considering the magnitude of clinical benefit and the very attractive economic profile.

Made available in DSpace on 2016-03-28T12:36:56Z (GMT). No. of bitstreams: 2 79.pdf: 487446 bytes, checksum: 3c494988a2cba81bdeb168d4db2b735a (MD5) license.txt: 1748 bytes, checksum: 8a4605be74aa9ea9d79846c1fba20a33 (MD5) Previous issue date: 1996 / O trabalho visa reunir e apresentar subsídios para uma maior discussão sobre a relação custos-efetividade dos sistemas de tratamento de esgotos,diante do baixo nível de atenção dos responsáveis pela prestação do serviço e de modo a obter soluções para melhor controle de proteção ambiental,através do equacionamento dos problemas que hoje assumem dimensão maior como por exemplo o Projeto de Despoluição da Baía de Guanabara,que prevê recursos da ordem de centenas de milhões de dólares com a execução de dezenas de estações de tratamento, sem levar em consideração o estado das dificuldades da realização das atuais estações de tratamento de esgotos. / The aim of this work is to presente subsidies to allow na increaseddiscussion on coast-effectiviness of sewage treatment. The discussion isbadly needed as resulto of the little attention given so far resposibles forthese services. This would a provide us with solutions for a better controlon environment protection measures, trough the solution of problems wichare now gainning more importance with the hoose Project of Depollution ofthe Guanabara bay wich involves the investments of hundreds of tousandsdollars to be driven to the cont building of dozens of sewage treatmentplants without taking into account the existing difficulties on the presenteplants. (AU)^ien

Introdução: Os serviços de emergência (SE) enfrentam o desafio de prestar cuidados de qualidade em face à superlotação. A ocorrência de tempos de espera prolongados e de excessiva permanência nos SE pode comprometer a qualidade do atendimento às doenças vasculares agudas através de erros diagnósticos ou do retardo na instituição de tratamentos para reperfusão tecidual, como nos casos de infarto agudo do miocárdio (IAM) e de acidente vascular cerebral (AVC). Em janeiro de 2006, foi implementada a Unidade Vascular (UV) no SE do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Trata-se de uma unidade de cuidados de complexidade intermediária voltada ao atendimento das doenças vasculares agudas. Um estudo clínico com controle histórico demonstrou o impacto positivo dessa unidade nos casos de síndromes coronariana aguda (SCA) no período após a implementação da UV (anos de 2006 e 2007) em comparação com o período anterior (anos de 2000 e 2001). No entanto, restam questionamentos referentes ao efeito da UV e de outras modalidades de unidades dedicadas em desfechos clínicos relacionados às SCAs e a outras doenças vasculares agudas, bem como em relação ao impacto econômico da implementação de unidades assemelhadas. Objetivos: O primeiro objetivo desta tese foi estimar o impacto da implementação da UV na mortalidade por doenças vasculares agudas. O segundo objetivo foi estimar a efetividade de unidades de dor torácica em geral no atendimento à SCA em comparação ao atendimento em hospitalização convencional ou em um serviço de emergência. O terceiro objetivo foi identificar e sumarizar os estudos de análise de decisão e custo-efetividade de unidades dedicadas no atendimento às SCAs. Métodos: A estimativa do impacto da implementação da UV na mortalidade por doenças vasculares agudas foi realizada através de um estudo comparativo transversal da prevalência-período de casos de óbito entre os períodos anterior (2002-2005) e posterior à implementação da UV (2007-2010). Nesse estudo, foram identificados através dos códigos CID-10 na alta, indivíduos que receberam atendimento inicial na emergência em razão de seis doenças-alvo da UV: (1) síndromes coronarianas agudas; (2) acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi); (3) acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCh); (4) dissecção e ruptura aórtica aguda; (5) embolia pulmonar aguda (EPA) e (6) insuficiência cardíaca agudamente descompensada. Para estimação da efetividade das Unidades de Dor Torácica (UDTs) no atendimento da SCA sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST) em comparação ao à hospitalização convencional ou ao atendimento no SE, foi conduzida uma busca sistemática da literatura por ensaios clínicos randomizados (ECRs) abrangendo as bases de dados MEDLINE, EMBASE e Cochrane CENTRAL. Desfechos clínicos e desfechos relacionados à eficiência do processo de atendimento, como taxas de utilização de angiografia coronariana e de procedimentos de revascularização, foram extraídos em duplicidade. Estimativas do efeito sumário das alternativas comparadas foram obtidas por metanálise de comparações diretas através do método do efeito randômico. Por fim, a identificação de estudos de avaliação econômica de unidades dedicadas em comparação ao atendimento no SE ou hospitalização convencional foi realizada através de uma segunda revisão sistemática da literatura compreendendo as bases de dados MEDLINE, EMBASE e NHS-Economic Evaluation Database (NHSEED). Para a busca nas duas primeiras bases de dados, foi aplicado o filtro para avaliações econômicas do NHS-EED. Os resultados das avaliações econômicas encontradas foram sumarizados. Os valores para as razões de custo-efetividade e utilidade incrementais (RCEI e RCUI) foram ajustados para inflação e convertidos para dólares do ano 2012. Resultados: No estudo de estimativa do impacto da implementação da unidade vascular, foram identificados, através dos códigos CID-10 na base de dados administrativa do hospital, 4164 pacientes atendidos no período anterior à implementação da UV (2002-2005) e 6280 pacientes atendidos no período posterior à implementação da UV (2007-2010). No geral, a prevalência-período de casos de óbitos decorrentes das doenças cardiovasculares agudas delimitadas sofreu uma redução de 9% para 7,3% com a implementação da UV em 2006 (p=0,002). A mortalidade intra-hospitalar para SCA sofreu redução significativa de 6% para 3,8% (p=0,003), e a mortalidade por EPA sofreu redução de 32,1% para 10,8% (p<0,001). Não foram observadas reduções na mortalidade para as demais doenças avaliadas. A revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados de UDT versus atendimento convencional identificou 7 artigos para a síntese qualitativa da evidência, dos quais 6 puderam ser combinados em uma metanálise. A avaliação da qualidade metodológica foi limitada devido à frequente omissão do relato dos itens de qualidade. Não houve tentativa de cegamento em nenhum dos estudos, e, em dois deles, foi utilizada randomização em cluster, o que exigiu ajuste na metanálise. Na comparação com a hospitalização convencional, as UDTs estiveram associadas a menores taxas de admissão hospitalar (RR 0,47; 0,29 a 0,77), duração da hospitalização (-8,74h; -16,92 a -0,55), angiografias realizadas no seguimento (RR 0,22; 0,05 a 0,86) e procedimentos de revascularização em geral (RR 0,30; 0,09 a 0,96). Dois desfechos apresentaram um elevado grau de heterogeneidade no teste da inconsistência: admissão hospitalar (I2=98%) e readmissão hospitalar (I2=77%). A análise de subgrupos identificou o tipo de desenho do estudo como possível fonte para parte da heterogeneidade observada. Não houve diferença no efeito sumário de mortalidade ou de eventos cardiovasculares incidentes. Por fim, na segunda revisão sistemática, foram identificados 16 estudos de avaliação econômica de unidades dedicadas: 5 avaliações econômicas baseadas em estudos observacionais, 6 avaliações econômicas baseadas em ensaios clínicos randomizados e 5 estudos de modelagem para análise de decisão e custoefetividade. As unidades incluídas nesses estudos foram: unidade de cuidados coronarianos (UCC), UCC-móvel, unidade de cuidados intermediários e UDT. Além dessas unidades, as seguintes alternativas foram elencadas entre os comparadores: hospitalização de rotina, atendimento ambulatorial e programa de rastreamento da hipercolesterolemia. Os modelos foram representados graficamente e foram, no geral, considerados válidos, excetuando-se um estudo que centralizou a efetividade da UCC simulada no efeito da lidocaína na prevenção e tratamento de arritmias no pós IAM. Para o atendimento às SCAs de risco baixo a intermediário, a RCUI para a implementação de uma UDT em comparação à hospitalização de rotina foi estimada entre U$ 6.416,23 / ano de vida ajustado para qualidade (AVAQ) e U$ 40.944,39 /AVAQ. Na comparação de UCC com unidade intermediária, a RCEI foi estimada entre U$ 73.165,71 /ano de vida ganho (AVG) e U$ 307.156,55 /AVG. A comparação de UCC com hospitalização de rotina obteve uma RCEI de U$ 89.556,47 /AVG em um único estudo. A eficiência econômica da internação em UCC foi sensível à idade e à probabilidade de IAM na população-alvo. Conclusões: No contexto brasileiro, a implementação da UV para o atendimento aos casos suspeitos de SCA esteve relacionada a uma redução no risco de morte. Esse achado contrasta com a ausência de efeito das UDTs norteamericanas e europeias no risco de morte, provavelmente em razão de riscos basais distintos entre as populações atendidas na UV brasileira e nas UDTs de outros países. A implementação de UDTs está relacionada a uma redução nos custos decorrentes de internações hospitalares (indicação e duração), angiografias coronarianas e procedimentos de revascularização miocárdica e as estimativas da RCUI dessas unidades em comparação à hospitalização de rotina podem ser consideradas custo-efetivas para pacientes com dor torácica de risco baixo a intermediário. A implementação de UCCs obteve estimativas de RCEI consideradas elevadas para o atendimento dessa população. No contexto brasileiro, a implementação de unidades dedicadas para o atendimento à SCA pode ter uma relação de custo-efetividade mais favorável do que os valores relatados para países desenvolvidos. / Introduction: Quality of emergency department (ED) care for acute vascular diseases faces the challenge of overcrowding. Prolonged ED waiting time and length of stay (LOS) compromise the quality of care, including delayed reperfusion for MI and stroke. In January 2006, the vascular unit (VU) of Hospital de Clinicas de Porto Alegre was implemented. The VU is an intermediate complexity care unit dedicated to the care of acute vascular conditions. A clinical study with historical control has demonstrated the impact of VUs on ACS patients and reported improved cardiovascular outcomes following VU implementation (years 2006 and 2007 vs. 2000 and 2001). However, the subjects of the clinical effects and the economic outcomes of VU's and other dedicated unit's implementation on clinical outcomes related to ACS and to other vascular conditions remain unresolved. Objectives: This thesis' first objective was to estimate the impact of VU implementation on mortality rates due to acute vascular conditions. The second objective was to estimate the effectiveness of chest pain units in general on the initial evaluation of ACS in comparison to the routine hospitalization or ED assessment. The third objective was to identify and to summarize cost-effectiveness studies of dedicated units in the care of ACS. Methods: The impact of VU implementation on mortality rates due to acute vascular conditions was estimated through a historical comparative cross-sectional study of case-fatality rates of acute vascular conditions in the periods before (2002- 2005) and after VU's implementation (2007-2010). In this study, individuals that have been initially evaluated in the ED due to selected acute vascular conditions were identified through discharge ICD-10 code: (1) ACSs, (2) ischemic stroke, (3) hemorrhagic stroke, (4) acute aortic dissection or rupture, (5) acute PE and (6) acute decompensated heart failure. CPU's effectiveness on the initial evaluation of no-ST elevation ACS (NSTEACS) in comparison to routine hospitalization or ED care was estimated through a systematic review of literature to identify clinical trials. Literature search was conducted in MEDLINE, EMBASE and the Cochrane CENTRAL. A sensitive search strategy was elaborated with MeSH terms, Emtree terms and text words. Study selection and data extraction were performed by two independent reviewers. Quality of evidence was assessed according to the framework suggested by the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Direct evidence was computed with random effects model meta-analysis of head-to-head comparisons. Finally, economic evaluation studies of dedicated units for ACS care were identified through a second systematic review of literature. The following databases were searched: MEDLINE, EMBASE and NHS-EED. A sensitive search strategy was built using MeSH terms, Emtree terms and text words. To identify economic evaluation studies, the NHS Economic Evaluation Database (NHS EED) search filter was used. The results of the identified economic evaluations were qualitatively summarized. Values for incremental cost-effectiveness and utility ratios (ICER and ICUR) were inflated and converted to Dollars from the year 2012. Results: In the study of VU's impact on mortality rates, the period prior to VU implementation (2002-2005) comprised 4164 patients, and the VU period (2007- 2010), 6280 patients. Overall, the case fatality rate for acute vascular conditions was reduced from 9% to 7.3% with VU implementation (p=0.002). The in-hospital mortality rates for acute coronary syndrome dropped from 6% to 3.8% (p<0.001), and acute PE rates dropped from 32.1% to 10.8% (p<0.001). The stroke case-fatality rate did not decrease despite improvements in the quality of stroke healthcare indicators. The systematic review of clinical trials yielded seven full papers for the qualitative synthesis of evidence, of which six were included in the meta-analysis. Evaluation of the risk of bias was limited due to lack of reporting of quality assessment parameters. Compared to routine hospitalization, CPU care was associated to reductions in hospitalization rates (RR 0.47; 0.29 to 0.77), length of hospital stay (-8.74h; -16.92 to -0.55), need for follow-up coronary angiography (RR 0.22; 0.05 to 0.86) and overall rate of revascularization procedures (RR 0.30; 0.09 to 0.96). A high heterogeneity was found for two outcomes: hospital admission (I2 = 98%) and hospital readmission (I2 = 77%). Subgroup analysis identified study design as a possible source for part of the observed heterogeneity. There was no difference in mortality or cardiovascular event rates. Finally, in the second systematic review, 16 economic evaluation studies of dedicated units were identified: five based on observational studies, 6 based on randomized clinical trials and 5 decision analytic models for cost-effectiveness analysis. Types of dedicated care units included: coronary care unit (CCU), mobile- CCU, intermediate care unit and CPU. Comparators included routine hospitalization, outpatient care and a hypercholesterolemia-screening program. Models were graphically represented. Overall, they were considered valid, with the exception of one study that centered its simulated CCU effectiveness in lidocaine effect on prevention and treatment of post-MI arrhythmias. Reported ICUR for CPU care in comparison to routine hospitalization in the management of low-to-intermediate risk ACS, varied from U$ 6,416/QALY to U$ 40,944/QALY. The comparison of CCU with intermediate unit care results in reported ICER from U$ 73,166/life year gained (LYG) to U$ 307,157/LYG. The comparison of CCU with routine hospitalization resulted in a reported ICER of U$ 89,556 /LYG. CCU's economic efficiency was sensitive to age and to MI probability in target-population. Conclusions: VU's implementation was associated to a reduction in the case-fatality rate of ACS in Brazil. This contrasts with published literature on American and European CPUs, where there was not observed reductions in mortality rates. This discrepancy is probably attributable to distinct baseline risks among these units' target population. CPU's implementation was associated to costs reduction related to shorter length of hospital stay and lower rates of hospitalization, coronary angiography and revascularization procedures in comparison to routine hospitalization. ICER estimates for the comparison of CPU care to routine hospitalization may be considered cost-effective for patients with low-tointermediate risk chest pain. ICER estimates associated to CCU care are considered high for this population. In Brazil, the implementation of dedicated units for the care of ACS might yield more favorable cost-effectiveness ratios than values reported for developed countries.

Resumo não disponível

Made available in DSpace on 2014-06-11T19:35:00Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2002-08Bitstream added on 2014-06-13T19:24:10Z : No. of bitstreams: 1 labinas_am_dr_botfca.pdf: 661102 bytes, checksum: 64ae5457089e91643204abdc4d6a6523 (MD5) / Devido ao ciclo relativamente curto e à rapidez do desenvolvimento vegetativo, o feijoeiro é muito susceptível à ação de pragas, cujo controle eleva o custo de produção. Visando minimizar esse custo, foram instalados quatro experimentos: três na fazenda do Departamento de Ciências Agrárias da Universidade de Taubaté (o experimento I – cultivo das águas, o experimento II – cultivo da seca e o experimento III - cultivo das águas) e um na Fazenda Experimental Lageado da Faculdade de Ciências Agronômicas da UNESP “Campus de Botucatu” (o experimento IV – cultivo da seca). Utilizando o feijão ‘IACCarioca’, cultivado em parcelas de 50 m2 (com 600 plantas), seguindo o delineamento experimental de blocos casualizados, com 14 tratamentos e 4 repetições. Os tratamentos dos experimentos I e II foram: 1) thiamethoxam (ACTARA 250 WG) 150g i.a./ha pulverizado a cada 7 dias; 2) thiamethoxam (ACTARA 250 WG) 150g i.a./ha pulverizado a cada 14 dias; 3) thiamethoxam (ACTARA 250 WG) 150g i.a./ha pulverizado a cada 21 dias; 4) thiamethoxam (CRUISER 700 WS) 1,5g i.a./K de semente, aplicado em tratamento de sementes; 5) thiamethoxam em tratamento de sementes e thiamethoxam a cada 7 dias; 6) thiamethoxam em tratamento de sementes e thiamethoxam a cada 14 dias; 7) thiamethoxam em tratamento de sementes e thiamethoxam a cada 21 dias; 8) metamidofós (TAMARON BR) 600g i.a./ha, a cada 7 dias; 9) metamidofós (TAMARON BR) 600g i.a./ha, a cada 14 dias; 10) metamidofós (TAMARON BR) 600g i.a./ha, a cada 21 dias; 11) thiamethoxam em tratamento de sementes e metamidofós a cada 7 dias; 12) thiamethoxam em tratamento de sementes e metamidofós a cada 14 dias; 13) thiamethoxam em tratamento de sementes e metamidofós a cada 21 dias e; 14) testemunha. Nos experimentos III e IV o metamidofós foi substituído pelo imidaclopride... . / Due to its short and quick development, the bean plants are too susceptible to insect pests, which control increases the cost of production. Aiming to minimize this cost, four experiments were carried out: three at the Agricultural Department of Taubaté University (experiment I – water season crop, experiment II – dry season crop and experiment III – water season crop) and one at the Lageado Experimental Farm of São Paulo State University (UNESP – Botucatu) (experiment IV – dry season crop). ‘IAC-Carioca’ bean was grown in 50 meters square plots (with 600 plants stand), in randomized blocks with 14 treatments and four replications. The treatments from experiment I and II were: 1) thiamethoxam (ACATARA 250 WG) 150g a.i./ha sprayed in each 7 days; 2) thiamethoxam (ACATARA 250 WG) 150g a.i./ha sprayed each 14 days; 3) thiamethoxam (ACATARA 250 WG) 150g a.i./ha sprayed each 21 days; 4) thiamethoxam (CRUISER 700 WS) 1,5g a.i./K of seeds, in seed treatment; 5) thiamethoxam in seed treatment and thiamethoxam in each 7 days; 6) thiamethoxam in seed treatment and thiamethoxam in each 14 days; 7) thiamethoxam in seed treatment and thiamethoxam in each 21 days; 8) metamidophos (TAMARON BR) 600g a.i./ha, in each 7 days; 9) metamidophos (TAMARON BR) 600g a.i./ha, in each 14 days; 10) metamidophos (TAMARON BR) 600g a.i./ha, in each 21 days; 11) thiamethoxam in seed treatment and metamidophos in each 7 days; 12) thiamethoxam in seed treatment and metamidophos in each 14 days; 13) thiamethoxam in seed treatment and metamidophos in each 21 days and; 14) check treatment. In the experiments III and IV the metamidophos was changed to imidacloprid (CONFIDOR 700 GRDA) 150g a.i./ha, in spraying. Every week were evaluated the growing parameters ( plant height, leaves number, leaf area, flowers number and pods number) and the insect pests... (Complete abstract, click electronic address below).

Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade, Departamento de Economia, 2017. / Submitted by Raquel Almeida (raquel.df13@gmail.com) on 2018-04-05T17:55:50Z No. of bitstreams: 1 2017_EllenLemos.pdf: 1561865 bytes, checksum: 5ac9898c954cc5b8e2da299a8aea73ea (MD5) / Approved for entry into archive by Raquel Viana (raquelviana@bce.unb.br) on 2018-04-17T21:31:57Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2017_EllenLemos.pdf: 1561865 bytes, checksum: 5ac9898c954cc5b8e2da299a8aea73ea (MD5) / Made available in DSpace on 2018-04-17T21:31:57Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2017_EllenLemos.pdf: 1561865 bytes, checksum: 5ac9898c954cc5b8e2da299a8aea73ea (MD5) Previous issue date: 2018-04-17 / Embora empreendimentos rodoviários sejam vetores de desenvolvimento socioeconômico, também podem causar externalidades negativas para a sociedade. Nesse contexto, a despeito da realização de análises de viabilidade econômica de obras de grande vulto, há projetos não viáveis economicamente sendo aprovados, bem como uma vultosa desconexão existente entre os resultados previstos no planejamento e os efetivamente executados na implementação destes. Dentre as razões está a frequente omissão dos custos e benefícios sociais e ambientais e suas respectivas incertezas no planejamento de projetos. Nesse diapasão, o presente estudo identificou quais as incertezas relativas aos aspectos sociais e ambientais das análises de viabilidade econômica de projetos de empreendimentos rodoviários efetuada pelo governo federal brasileiro, a fim de avaliar como impactam prognósticomente os custos executados. Dessa forma, verificou-se que a não consideração dos aspectos sociais e ambientais se inicia ainda na fase de diagnóstico e prognóstico dos Estudos de Viabilidade Técnica, Econômica e Ambiental e refletem na não mensuração de parte majoritária dos respectivos custos e benefícios nas estimativas efetuadas. Ademais, identificou-se que inúmeras incertezas decorrentes do licenciamento ambiental repercutem em aditivos de prazo nos contratos de estudos ambientais e de prazo com reflexo financeiro nos contratos de supervisão ambiental da obra. Por fim, a análise comparativa de custos verificou-se que os custos e prazos dos aspectos sociais e ambientais executados foram superiores aos contratados, embora representando parcela ínfima do aumento total de custos executados na obra. / Although road projects be vectors of socioeconomic development, they can also cause negative externalities to society. In this context, in spite of economic feasibility analyzes, there are economically not feasible projects being approved, as well as a large disconnection between the expected results in the planning and those actually executed in the implementation. Among the reasons, it´s the frequent omission of costs and benefits of socio-environmental aspects and their respective uncertainties in project planning. In this context, the present study identified the uncertainties related to the socio-environmental aspects of the economic feasibility analysis of highway projects carried out by the brazilian government, in order to assess how they impact financially the executed costs. Thus, it was verified that the non-consideration of socioenvironmental aspects and externalities begins in the diagnostic and prognostic phase of the Technical, Economic and Environmental Feasibility Studies and it reflects in the nonmeasurement of a major part of the socio-environmental costs and benefits in the estimates made. In addition, it identified numerous uncertainties arising from environmental licensing, which have repercussions as term additives in contracts for environmental and time studies with a financial impact on the environmental supervision contracts. Finally, the comparative cost analysis verified that the costs and deadlines of the socio-environmental aspects executed were higher than the contracted ones, although they represent only a small part f the total increase of costs executed in the work

Tese (doutorado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, 2017. / Submitted by Albânia Cézar de Melo (albania@bce.unb.br) on 2017-04-24T13:38:38Z No. of bitstreams: 1 2017_FernandadeOliveiraLaranjeira.pdf: 1417260 bytes, checksum: 7355aa2b5f350d69b8792b041bc58179 (MD5) / Approved for entry into archive by Guimaraes Jacqueline(jacqueline.guimaraes@bce.unb.br) on 2017-04-24T15:07:40Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2017_FernandadeOliveiraLaranjeira.pdf: 1417260 bytes, checksum: 7355aa2b5f350d69b8792b041bc58179 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-04-24T15:07:40Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2017_FernandadeOliveiraLaranjeira.pdf: 1417260 bytes, checksum: 7355aa2b5f350d69b8792b041bc58179 (MD5) / Introdução: Diabetes tipo 1 (DM1) é uma condição crônica, com início geralmente na infância, que pode ser tratada com associação de diferentes tipos de insulina. Das alternativas existentes no mercado brasileiro, apenas as insulinas humanas e as insulinas análogas de ação rápida estão disponíveis para a população pelo Sistema Único de Saúde (SUS) em nível nacional. No entanto, a maioria da população com DM1 ainda não tem acesso às insulinas análogas de longa duração (IALD) e à bomba de insulina. Excesso de estudos sobre o tema provoca recomendações divergentes e, em se tratando de tecnologias de alto custo, causa desconforto entre tomadores de decisão. Objetivo: Avaliar a eficácia das IALD, estimar o impacto orçamentário da incorporação destas no SUS, e calcular a razão incremental de custo-utilidade das alternativas para tratamento do DM1 no Brasil em comparação às insulinas humanas. Método: Este estudo compreendeu três etapas: 1. Realizamos overview de revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados (ECRs) sobre eficácia das IALD, assim como atualização das revisões localizadas, por meio de metanálise de ECRs, analisando hemoglobina glicada (A1C) e hipoglicemia. 2. Realizamos análise de impacto orçamentário em horizonte de cinco anos. Utilizamos dados epidemiológicos para projeção da população elegível. Calculamos o poder de barganha do Ministério da Saúde e o aplicamos no preço das insulinas. Realizamos análise de sensibilidade univariada. 3. Conduzimos análise de custo-utilidade, utilizando modelo de Markov para simular complicações crônicas do diabetes. O desfecho final foi custo/ano de vida ajustado por qualidade (QALY). O horizonte temporal foi lifetime. Incluíram-se custos diretos médicos cobertos pelo SUS. Resultados: 1. Localizamos 11 revisões sistemáticas relevantes, contendo um total de 25 ECRs adequados, aos quais adicionamos três advindos de busca complementar. As IALD produziram redução estatisticamente significativa de 0,17% (IC95% -0,23; -0,12) na diferença média da A1C em comparação com a insulina NPH. Essa diferença não foi clinicamente significativa. Para hipoglicemias geral e noturna os resultados favoreceram as IALD com redução do risco relativo de 5% e 34%, respectivamente. Já para hipoglicemia grave, as IALD não apresentaram resultados estatisticamente significativos. 2. O impacto orçamentário incremental das IALD foi R$114,3 milhões no primeiro ano, atingindo R$235 milhões no quinto ano. O impacto orçamentário incremental total foi R$871,4 milhões em cinco anos. 3. A razão incremental de custo-efetividade da associação entre insulinas análogas foi R$106 mil, próxima ao limiar atualmente proposto para países em desenvolvimento. A bomba de insulina provê o maior ganho em QALY, porém este não foi suficiente para compensar seu custo incremental. Conclusão: Produzimos, até onde sabemos, a primeira overview de revisões sistemáticas sobre IALD. Este delineamento permitiu realizar avaliação abrangente sobre o tema, preenchendo lacuna nas pesquisas em diabetes, uma vez que existe sobreposição de estudos com recomendações contraditórias. Com relação ao impacto orçamentário, a principal vantagem deste estudo foi o poder de barganha para produzir estimativas mais realistas de uso de recursos, uma vez que a compra centralizada é estratégia economicamente sustentável. A estratégia mais interessante apontada pelos três estudos é a associação entre insulinas análogas de longa duração e ação rápida. / Introduction: Type 1 diabetes (T1D) is a chronic condition, usually beginning in childhood. It can be treated with an association of different types of insulin. Among the alternatives available in the Brazilian market, only human insulins and rapid-acting insulin analogues are available to the population by the National Public Health System (SUS) at the national level. However, T1D population still cannot access long-acting insulin analogues (LAIA) and insulin pumps by SUS. The excess of published studies on the subject cause divergent recommendations and, in the case of high-cost technologies, cause discomfort among decision makers. Objective: To evaluate the effectiveness of LAIA, to estimate the budget impact of the coverage of these insulins by SUS, and to calculate the incremental cost- effectiveness ratio of the treatment alternatives for T1D in Brazil compared to human insulin. Method: This study comprised three steps. 1. We performed overview of systematic reviews on the efficacy of LAIA, as well as updated existing reviews by meta-analysis of randomized controlled trials (RCTs), analyzing glycated hemoglobin (A1C) and hypoglycemia. 2. We performed budget impact analysis over a five-year horizon. We used epidemiological data for the projection of the eligible population. We calculate the bargaining power of the Ministry of Health and apply it to the price of insulins. Univariate sensitivity analyzes was performed. 3. We conducted a cost-utility analysis using a Markov model to simulate chronic complications of diabetes. Primary outcome was cost/ quality adjusted life year (QALY). The time horizon was lifetime. Direct medical costs covered by SUS were included. Results: 1. We located 11 relevant systematic reviews, contained a total of 25 adequate RCTs, to which we added three coming from complementary search. LAIA produced a statistically significant reduction of 0.17% (95%CI -0.23; -0.12) in the A1C mean difference compared to NPH insulin. This difference was not clinically significant. For general and nocturnal hypoglycemia, the results favored LAIA with relative risk reduction of 5% and 34%, respectively. For severe hypoglycemia, analogue insulins did not present statistically significant results. 2. The incremental budget impact of LAIA was R$114.3 million in the first year, reaching R$235 million in the fifth year. Total incremental budget impact was R$871.4 million over five years. 3. The incremental cost-effectiveness ratio of the association between analogue insulins was R$106 thousand, close to the threshold currently proposed for developing countries. The insulin pump provided the highest gain in QALY, but this was not enough to overpass its incremental cost. Conclusion: We produced, as far as we know, the first overview of systematic reviews on LAIA. This design allowed us to carry out a more comprehensive evaluation on the subject, filling a gap in diabetes research, since there is a lot of overlapping studies with contradictory recommendations. Regarding the budget impact, the main advantage of this study was the application of bargaining power to produce more realistic estimates of resource use, since centralized purchasing is an economically sustainable strategy. The most interesting strategy pointed out by the three studies is the association between long-acting and rapid-acting insulin analogues.

Introdução: Inúmeras evidências apontam para o benefício do cardio-desfibrilador implantável (CDI) em prevenção primária de eventos em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Apesar da disseminação do uso de CDI também em países em desenvolvimento, nenhum trabalho avaliou a sua custo-efetividade nesse tipo de cenário. Objetivo: Avaliar a custo-efetividade do CDI em pacientes com ICC na perspectiva do Sistema Único de Saúde (SUS). Métodos: Foi construído um modelo de Markov para a avaliação da relação de custo-efetividade incremental (RCEI) do CDI em relação à terapia convencional, em pacientes com ICC em classe funcional II e III na linha de base. O desfecho analisado foi anos de vida salvos ajustados pela qualidade (AVAQ). O horizonte temporal foi de 20 anos. Dados sobre efetividade, complicações, mortalidade e utilidade foram buscados em ensaios clínicos e estudos de coorte através do portal Pubmed. Os custos incluídos foram retirados das tabelas do SUS. A robustez do modelo foi avaliada por simulação de Monte Carlo. Análises de sensibilidade univariadas foram feitas nos parâmetros mais importantes. Resultados: A relação de custo-efetividade da terapia com CDI, em relação ao tratamento convencional, foi de R$ 68.318/AVAQ. Nas análises de sensibilidade, os resultados se mostraram mais sensíveis ao custo da troca do CDI e da sua bateria, ao tempo de substituição da mesma e à efetividade do CDI. A análise de Monte Carlo mostrou somente 2% das simulações abaixo do limiar de R$ 37.311 por AVAC, o qual foi definido pela multiplicação por três do Produto Interno Bruto per capita brasileiro. Na simulação do modelo em uma coorte hipotética de pacientes mais graves, com características mais semelhantes à população do estudo MADIT-I e assumindo mesma efetividade do CDI, a relação de custo-efetividade incremental foi de R$ 23.739/AVAC. Conclusões: No cenário Brasileiro, onde o custo do CDI é proporcionalmente mais elevado do que em países desenvolvidos, o CDI apresenta uma RCEI elevada. Estratégias para melhorar efetividade do dispositivo e diminuir custos associados devem ser perseguidas. / Background: Several studies have demonstrated the effectiveness and cost-effectiveness of implantable cardioverter–defibrillators (ICDs) in chronic heart failure (CHF) patients. Despite its widespread use in developing countries, limited data exist on its cost-effectiveness in these settings. Objective: To evaluate the cost-effectiveness of ICD in CHF patients under the perspective of the Brazilian Public Healthcare System (PHS). Methods: We developed a Markov model to evaluate the incremental cost-effectiveness ratio (ICER) of ICD compared to conventional therapy in patients with CHF and New York Heart Association class II and III at baseline. Effectiveness was evaluated in quality-adjusted life years (QALYs). Time horizon was 20 years. We searched MEDLINE for clinical trials and cohort studies to estimate data from effectiveness, complications, mortality and utilities. Costs from the PHS were retrieved from national codebook. The model’s robustness was tested in a Monte Carlo simulation. One-way sensitivity analysis was performed in most important variables. Results: ICER was R$ 68,318/QALY. Results were most sensitive to costs related to the device; ICD effectiveness also had influence on the results. Monte Carlo simulation showed only 2% of trials bellow the threshold of R$ 37,311, which was set by multiplying Brazil’s gross domestic product per head by three. In a simulation resembling MADIT-I population survival and ICD benefit, the ICER was R$ 23,739/QALY. Conclusion: In a Brazilian scenario, where ICD cost is proportionally more elevated than in developed countries, ICD has an elevated ICER. Strategies to improve device effectiveness and diminish associated costs should be pursued.