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As recentes técnicas miniaturizadas de preparo de amostra, microextração em fase sólida (SPME) e in tube SPME, apresentam uma série de vantagens em relação aos métodos clássicos de extração (extração líquido-líquido e extração em fase sólida), tais como: não requer instrumentação analítica sofisticada, utilização de pequenas quantidades de solventes orgânicos, rápido processo operacional, permite automação das análises, a reutilização das fases extratoras, e integra em um único sistema a extração, concentração e introdução da amostra no cromatográfico. Esta dissertação tem como objetivo a padronização, validação e comparação dos métodos SPME/LC-UV com dessorção off line e in tube SPME/LC-UV, para a análise dos antidepressivos da nova geração (mirtazapina, citalopram, paroxetina, duloxetina, fluoxetina e sertralina) em amostras de plasma para fins de monitorização terapêutica. As variáveis: fase extratora, pH da matriz, tempo e temperatura de extração e de dessorção e força iônica apresentaram grande influência na eficiência do processo SPME. O método SPME/LC-UV padronizado, apresentou limite de quantificação (LQ) de 25 a 50 ng mL-1, ampla faixa de linearidade (LQ ? 500 ng mL-1, r2 > 0,9970) e precisão inter ensaios com coeficientes de variação menor que 15% para todos os analitos. Apesar das baixas taxas de recuperação obtidas, de 8,1% (citalopram) a 17,1% (mirtazapina), o método SPME/LC-UV apresentou seletividade e sensibilidade analítica adequada. As variáveis: pH da matriz, fluxo e número de ciclos aspirar/dispensar e volume de amostra apresentaram grande influência na eficiência do processo in tube SPME. A etapa de precipitação de proteínas do plasma, anterior ao processo de extração, foi necessária para a eliminação dos compostos endógenos. O método in tube SPME/LC-UV padronizado apresentou seletividade adequada, precisão inter ensaios com coeficiente de variação menor que 10%, LQ de 20 a 50 ng mL-1, linearidade na faixa de concentração do LQ a 500 ng mL-1, com r2 > 0,9983 para todos os analitos e recuperação absoluta de 5,32% (mirtazapina) a 43,5% (sertralina). A técnica in tube SPME, quando comparada à SPME, permitiu a automação das análises, menor exposição do analista às amostras biológicas e solventes orgânicos, menor tempo de análise e menor volume de amostra de plasma. A eficácia dos métodos, SPME/LC-UV e in tube SPME/LC-UV, foi comprovada através das análises de amostras de plasma de pacientes em terapia com os antidepressivos, para fins de monitorização terapêutica. / The recent miniaturized sample techniques preparation, solid phase microextraction (SPME) and in tube SPME, present several advantages when compared with classic extraction methods (liquid-liquid extraction and solid phase extraction), such as: it does not require sophisticated analytical instrumentation, use small organic solvent amounts, fast operational process, automation of the analyses, reuse extraction phases, and incorporates, into a single procedure, sample extraction, concentration and sample introduction. The aim of this work is development, validation and comparison of methods SPME/LC-UV with off line desorption and in tube SPME/LC-UV, for analyses of antidepressants of the new generation (mirtazapine, citalopram, paroxetine, duloxetine, fluoxetine and sertraline) in plasma samples for therapeutic drug monitoring. Variables: extraction phase, matrix pH, time and temperature of extraction and desorption and ionic strength showed great influence in SPME process efficiency. The method SPME/LC-UV presented limit of quantification (LOQ) variety from 25 to 50 ng mL-1, wide range the of linearity (LOQ 500 ng mL-1, r2 > 0.9970) and interassays precision with coefficient of variation lower than 15% for all analytes. Although the low recovery, from 8.1% (citalopram) to 17.1% (mirtazapine), the method SPME/LC-UV presented adequate selectivity and analytical sensitivity. Variables: matrix pH, flow and number of aspirate/dispense cycles and sample volume showed great influence in the in tube SPME process efficiency. The protein precipitation of the plasma steps, previous to the extraction process, was necessary for the endogenous compounds elimination. The method in tube SPME/LC showed adequate selectivity, interassays precision with coefficient of variation lower than 10%, LOQ variety from 20 to 50 ng mL-1, linearity in range concentration from LOQ to 500 ng mL-1, with r2 > 0.9983 for all analytes and recovery from 5.32% (mirtazapine) to 43.5% (sertraline). The technique in tube SPME, compared with the SPME, permitted the automation of the analyses, minor exposition of the analyst to the biological samples and organic solvent, shorter analyses time and minor plasma sample volume. The effectiveness methods, SPME/LC-UV and in tube SPME/LC-UV, was proven through the analyses of plasma samples of patients in therapy with antidepressants, for therapeutic drug monitoring.

Introdução: O tratamento farmacológico é primeira opção para o tratamento da epilepsia, e cerca de 40% dos pacientes não respondem à monoterapia e, sendo necessário o uso de dois ou mais fármacos antiepilépticos (FAE) para o melhor controle das crises epilépticas. Nesta situação clínica a lamotrigina (LTG) é o FAE de segunda geração com maior prevalência de uso, em associação com os demais FAE. Objetivo: Analisar o perfil sociodemográfico, farmacoepidemiológico, clínico e laboratorial dos pacientes com epilepsia refratária em uso de LTG, bem como verificar a racionalidade da monitorização terapêutica da LTG. Casuística e Método: Este estudo de caráter observacional e transversal foi realizado com 75 pacientes com epilepsia refratária em uso de LTG atendidos no Ambulatório de Epilepsia de Difícil Controle (AEDC) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), no período de maio/2011 a abril/2012. As variáveis clínicas analisadas foram a qualidade de vida (Quality of Life in Epilepsy - Qolie-31), o perfil de eventos adversos (AEP - Adverse Events Profile) e a adesão ao tratamento medicamentoso (Morisky- Green). Os dados sociodemográficos e farmacoterapêuticos foram coletados através dos prontuários médicos. Além disso, foi realizada a dosagem da concentração plasmática da LTG e dos FAE de primeira geração. Para testar as hipóteses o nível de significância foi fixado em ? = 0,05, e intervalo de confiança de 95%. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HCFMRP (no 8791/2010). Resultados e Discussão: Identificou-se elevada prevalência de uso de politerapia (97%), 29% dos pacientes apresentaram concentrações plasmáticas de LTG abaixo do intervalo de referência preconizado (< 2,5 mg/L), 45% utilizaram doses mg/kg/dia abaixo do recomendado, e 60% apresentaram comprometimento com a adesão ao tratamento medicamentoso. Os FAE de primeira geração influenciaram de forma significativa a concentração plasmática de LTG (p< 0,01). A concentração plasmática de LTG apresentou associação com a dose (mg/kg/dia) utilizada pelos pacientes (p = 0,0096). Os eventos adversos mais prevalentes foram sonolência e dificuldade de concentração. Baixos escores foram observados em todos os domínios relacionados à qualidade de vida (Qolie-31), sugerindo comprometimento significativo desse parâmetro humanístico entre os pacientes com epilepsia refratária. A qualidade de vida apresentou associação inversamente significativa com os eventos adversos obtidos pelo AEP (r = -0.69, p<0.01). Conclusão: Os pacientes com epilepsia refratária em uso de LTG apresentaram elevada prevalência de problemas clínicos, humanísticos e farmacoterapêuticos, o que demonstra a necessidade de implementação de estratégias para otimização do tratamento farmacológico, tais como, implementação efetiva e permanente da monitorização terapêutica de LTG nos serviços de saúde. / Introduction: The pharmacological treatment is the first choice for the treatment of epilepsy and about 40% of patients are not responding to monotherapy. Therefore these require two or more antiepileptic drugs (AED) for better control of seizures. In this clinical situation, lamotrigine (LTG) is the AED of second generation most used in combination with other AED. Objective: To analyze the demographic, pharmacoepidemiological, clinical and laboratorial profile of patients with refractory epilepsy using LTG, as well as, to analyze the rationality of LTG therapeutic monitoring. Casuist and Methods: This observational and cross-sectional study was conducted on 75 adult outpatients with refractory epilepsy in use of LTG attended at the Ambulatory of epilepsy difficult to control (AEDC) of the Ribeirão Preto Medical School University Hospital (HCFMRP-USP). The patients were invited between May 2011 to April 2012. The clinical variables analyzed by questionnaire were quality of life (Quality of Life in Epilepsy - QOLIE-31), adverse event profile (AEP - Adverse Events Profile) and medication adherence (Morisky-Green). The sociodemographic and pharmacotherapeutic variables were collected through medical records. In addition, it was performed plasma concentration of LTG and of the first generation AED. To test the hypotheses the significance level was set at ? = 0.05, and a confidence interval of 95%. The study was approved by the Research Ethics Committee of HCFMRP-USP. Results and Discussion: It was observed high prevalence of use of polytherapy (97%), 29% of patients had LTG plasma concentrations below the recommended reference range (<2.5 mg / L), 45% used doses mg/kg/day lower than recommended, and 60% were not adherent to medication. The first generation AED influenced significantly in the LTG plasma concentration (p <0.01). The LTG dose (mg/kg/day) used by patients presented positive association with LTG plasma concentration (p = 0.0096). The most prevalent adverse events were somnolence and difficulty concentrating. Low scores were observed in all subscales related to quality of life (QOLIE-31), suggesting significant harm of this humanistic parameter among patients with refractory epilepsy. The quality of life was associated inversely with adverse events obtained by AEP (r = - 0.69, p <0:01). Conclusion: Patients with refractory epilepsy using LTG had high prevalence of clinical, humanistic and pharmacotherapeutic problems, which demonstrates the need to implement strategies for optimization of pharmacological treatment, such as, implementation of permanent and effective therapeutic monitoring of LTG in health services.

A estratégia mais amplamente utilizada no tratamento da epilepsia é a farmacoterapia. Entretanto cerca de 30% dos pacientes mesmo utilizando o fármaco adequado para o seu diagnóstico não respondem ao tratamento proposto, sendo então diagnosticados com epilepsia refratária. Entre as drogas antiepilépticas (DAE) utilizadas no tratamento da epilepsia refratária encontra-se o topiramato (TPM). O objetivo do presente estudo foi avaliar a concentração plasmática (Cp) do TPM verificando a influência da dose prescrita (mg/Kg/dia), sexo, idade e o uso de outras DAE sobre a mesma, correlacionando-a com a frequência de crises epilépticas, reações adversas, qualidade de vida e adesão a farmacoterapia. Este estudo observacional transversal foi realizado com 37 pacientes com epilepsia refratária em uso de TPM atendidos no Ambulatório de Epilepsia de Difícil Controle do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. As variáveis de interesse foram qualidade de vida (Quality of Life in Epilepsy - QOLIE-31), reações adversas ao medicamento (RAM) (Liverpool Adverse Event Profile - LAEP), adesão a farmacoterapia (Modified Morisky Scale - MMS), tipo de crise epiléptica, tipo de epilepsia, frequência das crises, características farmacoterapêuticas e sociodemográficas, obtidas por meio de instrumentos na entrevista com o paciente ou em prontuário. Além disso, amostras de sangue de todos os participantes foram coletadas para dosagem da Cp de TPM, lamotrigina e DAEs de primeira geração em uso. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto-USP (nº 030/2014). A idade média dos pacientes foi 40 anos (DP 10,7) e apresentavam prevalentemente epilepsia focal sintomática (73,0%) e crises parciais complexas (67,6%). Em relação ao perfil farmacoterapêutico, 97,3% dos pacientes estavam em politerapia, sendo o esquema farmacoterapêutico mais prevalente a associação entre TPM, carbamazepina e clobazam (29,8%). A Cp de 83,8% dos pacientes em uso de TPM encontraram-se abaixo do intervalo de referência recomendado (5,0 -20,0 mg/L), sendo a Cp média de 3,21 mg/L (DP 2,76). A dose prescrita (mg/Kg/dia) e o uso concomitante de indutores do metabolismo do TPM explicaram 69,0% da variabilidade da Cp do TPM: estimou-se que o aumento na dose de 1,0 mg/Kg/dia tenha promovido o aumento de 0,68 mg/L na Cp do TPM, enquanto o uso de indutores esteve relacionado a uma redução de 2,97 mg/L (p?0,001). Os pacientes com Cp < 5,0 mg/L apresentaram o número médio de crises epilépticas maior do que aqueles com Cp no intervalo de referência (p<0,001). A pontuação média do LAEP foi de 40,5 (DP 10,1) e a sonolência, problemas de memória e o nervosismo e/ou agressividade foram as reações adversas mais prevalentes. Com relação à qualidade de vida o escore médio obtido no QOLIE-31 foi de 47,7 (DP 15,2), sendo que a preocupação com as crises e a função social foram os domínios que apresentaram maior comprometimento na qualidade de vida dos pacientes. Ademais, foram encontradas evidências de uma relação inversa entre RAM e a qualidade de vida, sendo que o aumento de um ponto no escore do LAEP reduz o escore do QOLIE-31 em 0,91 pontos. Finalmente, segundo resultados do MMS, 62,2% dos pacientes eram aderentes ao tratamento medicamentoso. Em conclusão a dose prescrita e o uso de DAE indutoras do metabolismo do TPM influenciaram a Cp deste fármaco, a qual afetou o controle das crises epilépticas. Diante disto sugere-se a monitorização terapêutica como uma ferramenta para a otimização da farmacoterapia e da resposta clínica. / The most widely used strategy in epilepsy treatment is pharmacotherapy. However, near 30% of all patients, even though receiving the appropriate drug, do not respond to recommended treatment. Among the antiepileptic drugs (AED) used for the treatment of refractory epilepsy there is topiramate (TPM). The aim of this study was to evaluate TPM\'s plasma concentration (Cp) and to verify the influence of some variables [prescribed dose (mg/Kg/day), sex, age and other AED in use] on it, as well as correlate TPM\'s Cp with the frequency of epileptic crises, adverse events, quality of life and adherence to pharmacotherapy. This cross-sectional study enrolled 37 patients diagnosed with refractory epilepsy in use of TPM attended at the Epilepsy of Difficult Control\'s ambulatory of the Ribeirão Preto Medical School University Hospital. The investigated variables were quality of life (Quality of Life in Epilepsy - QOLIE-31), adverse drug reactions (ADR) (Liverpool Adverse Event Profile - LAEP), adherence to pharmacotherapy (Modified Morisky Scale - MMS), type of epileptic crisis, type of epilepsy, frequency of crises, pharmacotherapeutic and sociodemographic characteristics, all of them obtained through medical records and/or face to face interview. Moreover, blood samples of all patients were collected in order to measure Cp of TPM, lamotrigine and first generation AEDs in use. The study was approved by the Research Ethics Committee of the School of Pharmaceutical Sciences of Ribeirão Preto-USP (nº 030/2014). The patients\' mean age was 40 years (SD 10.7) and they showed predominantly symptomatic focal epilepsy (73.0%) and partial complex seizures (67.6%). Considering the pharmacotherapeutic profile, 97.3% of them were under polytherapy, in which the most prevalent regimen consisted in the combination of TPM, carbamazepine and clobazam (29.8%). From all patients in use of TPM, the mean Cp for this drug was 3.21 mg/L (SD 2.76) and 83.8% presented values below the recommended reference range (5.0 mg/L). The prescribed dose (mg/Kg/day) and concomitant use of TPM\'s metabolism inducers explained 69.0% of TPM\'s Cp variability: it was estimated that an increment of 1.0 mg/Kg/day in the dosage of TPM has lead to an increase of 0.68 mg/L in its Cp, while the use of inducers was related to a decrease of 2.97 mg/L (p?0.001). Patients with Cp < 5.0 mg/L showed a larger mean number of crises than those whose Cp was within the reference range (p<0.001). The LAEP\'s mean score was 40.5 (SD 10.1) and somnolence, memory problems and nervousness and/or agitation were the most common adverse events. Regarding quality of life, QOLIE-31\'s mean score was 47.7 (SD 15.2), wherein concern about the crisis and social role were the areas related to greater impairment in patients\' quality of life. Furthermore, we found evidences of an inverse relationship between ADR and quality of life in which the one point increase in LAEP score reduced QOLIE-31 score in 0.91 point. Finally, according to MMS results, 62.2% of patients were adherent to their treatment. In conclusion prescribed dose and concomitant use of AEDs that induced TPM\'s metabolism influenced on this drug\'s Cp, which seemed to affect epileptic seizures control. Thus, we suggest the use of therapeutic drug monitoring of TPM as a tool for pharmacotherapy optimization so as to improve the clinical response in these patients.

A azatioprina (AZA) é um imunossupressor utilizado no tratamento de doenças autoimunes como lúpus eritematoso sistêmico, doença de Crohn, doença inflamatória intestinal e contra a rejeição em transplantes de órgãos sólidos. Após mais de 40 anos de uso a AZA continua exercendo um papel central nos regimes imunomoduladores, devido ao fato de combinar eficácia, segurança e baixo custo. Sabe-se que a atividade da tiopurina metiltransferase pode determinar, pelo menos em parte, a eficácia clínica da AZA. Esta enzima apresenta polimorfismo genético co-dominante e a distribuição dos alelos variantes é significativamente diferente entre as populações. A grande variabilidade farmacocinética no metabolismo AZA justifica a sua monitorização terapêutica. Neste trabalho otimizou-se uma metodologia para a quantificação dos metabólitos da AZA, 6-TGN e 6-MMP, por cromatografia líquida de alta eficiência (HPLC/UV-Vis), utilizando-se um detector de ultravioleta-visível em um único comprimento de onda, após a amostra passar por uma desproteinização ácida simples e ser aquecida para a conversão dos metabólitos em suas respectivas bases livres. Os valores destes metabólitos foram determinados em uma população de 124 pacientes transplantados renais. Para adequarmos o processo às legislações locais e internacionais, foram seguidas orientações da Anvisa, FDA e CLSI. A separação foi realizada em coluna de fase reversa, sendo a fase móvel A fosfato de potássio e a fase móvel B metanol. A detecção da 6-TGN e da 6-MMP foi realizada em 342 m (UV-Vis). O estudo da linearidade da 6-TGN variou entre 0,30 e 89,71 mol/L e da 6-MMP entre 0,30 e 93,86 mol/L. As recuperações, de 95,08 a 100,80% para 6-TGN e 95,38 a 105,06% para 6-MMP. Os CV da repetibilidade, de 0,04 a 5,06%, enquanto os CV da reprodutibilidade de 4,88 a 12,73% para 6-TGN e 6-MMP. Para ambos os metabólitos o LD e o LQ foram de 0,30 mol/L e 0,13 mol/L. Os eritrócitos lavados e as amostras tratadas, prontas para a injeção no HPLC, foram armazenadas abaixo de -5°C até a análise. Nesta temperatura estiveram estáveis durante 8 semanas e 1 dia, respectivamente. Os valores das concentrações de 6-TGN e 6-MMP encontrados nas amostras dos pacientes variaram entre não detectável a 1569 mol/8 x 108 RBC (mediana de 200,50) e não detectável a 113057 mol/8 x 108 RBC (mediana de 5166), respectivamente. As correlações entre os níveis de 6-TGN ou 6-MMP e as variáveis sexo, tempo pós-transplante, número de transplantes e dosagem de AZA (mg/kg) foram examinadas em diferentes grupos. O método proposto apresenta boa relação custo-benefício, é simples, preciso e rápido na determinação das concentrações intraeritrocitárias de 6-TGN e 6-MMP em pacientes sob terapia com AZA. O método validado permite que o laboratório forneça dados farmacocinéticos úteis e precisos para o ajuste do tratamento do paciente e pode ser facilmente adaptado para a análise rotineira destes metabólitos. Os resultados das amostras dos pacientes estão de acordo com os encontrados em outros estudos, atestando a utilidade dessa ferramenta analítica no acompanhamento dos pacientes / Azathioprine (AZA) is an immunosuppressant used in autoimmune pathologies like lupus erythematosus, Chrons disease, inflammatory bowel disease and against rejection in solid organs transplant. After more than 40 years of use, AZA continues exerting a central role in immunomodulatory regimens, due to the fact that it combines effectiveness, safety and low cost. It is well known that thiopurine methyltransferase activity may determine, at least in part, the clinical efficacy of AZA therapy. This enzyme exhibits codominant genetic polymorphism and the distribution of these variant alleles differs significantly among populations. The considerable pharmacokinetic variability in AZA metabolism justify the therapeutic drug monitoring of this drug. In this work a methodology was improved to quantify the metabolites of AZA, 6-TGN and 6-MMP, by high performance liquid chromatography (HPLC/UV-Vis) with an ultraviolet-visible detector, using a single wavelength reading, following a simple acid deproteinization and heating to convert the metabolites into their respective free bases. The values of these metabolites were determined in a population of 124 renal transplant recipients. To adequate the process to international and local legislation, Anvisa, FDA and CLSI guidelines were followed. Separation was achieved on a reversed-phase column; mobile phase A potassium phosphate and mobile phase B methanol. Detection of 6-TGN and 6-MMP was performed at 342 m (UV-Vis). Assay linearity for 6-TGN ranged from 0.30 to 89.71 mol/L and from 0.30 to 93.86 mol/L for 6-MMP. The recoveries were 95.08, 97.76 and 100.80% for 6-TGN and 104.79, 95.38 and 105.06% for 6-MMP. Repeatability CV were 3.50, 5.06, 1.09 and 0.04, 0.35, 1.58%, while reproducibility CV were 8.65, 7.18, 8.44 and 12.73, 6.40, 4.88% for 6-TGN and 6-MMP, respectively. LOQ and LOD of 6-TNG and 6-MMP were respectively 0.30 mol/L and 0.13 mol/L for both metabolites. The washed erythrocytes and the samples treated and ready for injection into the HPLC system were stored below -5 °C until analysis, at this temperature the samples were stable for 8 weeks and for 1 day, respectively. 6-TGN and 6-MMP patient analysis values ranged from non detectable to 1569 mol/8 x 108 RBC (median of 200.50) and non detectable to 113057 mol/8 x 108 RBC (median of 5166), respectively. The correlations between 6-TGN or 6-MMP levels and variables sex, time post-transplant, number of transplants and AZA dosage (mg/kg) were examined in different groups. The proposed HPLC method has a good cost-benefit ratio, is straightforward, precise, accurate and fast at the determining 6-TGN and 6-MMP concentrations in red blood cells of patients under AZA therapy. The validated method is good enough to enable the laboratory to routinely provide useful and accurate pharmacokinetic data in time to adjust patient regimens. It can be easily adopted for routine analysis of these drug metabolites. The results of patient samples are in agreement with others studies, thus certifying the usefulness of this analytical tool in monitoring of patients

It has been shown that prolonged systemic presence of a drug can cause a build up of that drug in the skin. This drug ‘reservoir’, if properly understood, could provide useful and important information about the recent drug-taking history of a patient. In this thesis we create three mathematical models which combine to explore the potential for a drug reservoir to form in the skin and be collected as a method of monitoring compliance. The first model is used to characterise timedependent drug concentrations in plasma and tissue following a customisable drug regimen. Outputs from this model provide boundary conditions for the second, spatio-temporal model of drug build-up and concentration profile in the skin. This then provides initial conditions for the final model which predicts the extraction. These models are then used to identify the scenarios which have the greatest potential for successfully monitoring patient compliance via the skin. We focus in particular on drugs that are highly bound as this will restrict their potential to move freely into the skin but which are lipophilic so that, in the unbound form, they would demonstrate an affinity to the outer layers of the skin (which are built around a lipid matrix). We highlight how this study might be used to inform future experimental design and data collection in order to provide relevant parameter estimates for reservoir formation and its potential to contribute to enhanced drug monitoring techniques.

A estratégia mais amplamente utilizada no tratamento da epilepsia é a farmacoterapia. Entretanto cerca de 30% dos pacientes mesmo utilizando o fármaco adequado para o seu diagnóstico não respondem ao tratamento proposto, sendo então diagnosticados com epilepsia refratária. Entre as drogas antiepilépticas (DAE) utilizadas no tratamento da epilepsia refratária encontra-se o topiramato (TPM). O objetivo do presente estudo foi avaliar a concentração plasmática (Cp) do TPM verificando a influência da dose prescrita (mg/Kg/dia), sexo, idade e o uso de outras DAE sobre a mesma, correlacionando-a com a frequência de crises epilépticas, reações adversas, qualidade de vida e adesão a farmacoterapia. Este estudo observacional transversal foi realizado com 37 pacientes com epilepsia refratária em uso de TPM atendidos no Ambulatório de Epilepsia de Difícil Controle do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. As variáveis de interesse foram qualidade de vida (Quality of Life in Epilepsy - QOLIE-31), reações adversas ao medicamento (RAM) (Liverpool Adverse Event Profile - LAEP), adesão a farmacoterapia (Modified Morisky Scale - MMS), tipo de crise epiléptica, tipo de epilepsia, frequência das crises, características farmacoterapêuticas e sociodemográficas, obtidas por meio de instrumentos na entrevista com o paciente ou em prontuário. Além disso, amostras de sangue de todos os participantes foram coletadas para dosagem da Cp de TPM, lamotrigina e DAEs de primeira geração em uso. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto-USP (nº 030/2014). A idade média dos pacientes foi 40 anos (DP 10,7) e apresentavam prevalentemente epilepsia focal sintomática (73,0%) e crises parciais complexas (67,6%). Em relação ao perfil farmacoterapêutico, 97,3% dos pacientes estavam em politerapia, sendo o esquema farmacoterapêutico mais prevalente a associação entre TPM, carbamazepina e clobazam (29,8%). A Cp de 83,8% dos pacientes em uso de TPM encontraram-se abaixo do intervalo de referência recomendado (5,0 -20,0 mg/L), sendo a Cp média de 3,21 mg/L (DP 2,76). A dose prescrita (mg/Kg/dia) e o uso concomitante de indutores do metabolismo do TPM explicaram 69,0% da variabilidade da Cp do TPM: estimou-se que o aumento na dose de 1,0 mg/Kg/dia tenha promovido o aumento de 0,68 mg/L na Cp do TPM, enquanto o uso de indutores esteve relacionado a uma redução de 2,97 mg/L (p?0,001). Os pacientes com Cp < 5,0 mg/L apresentaram o número médio de crises epilépticas maior do que aqueles com Cp no intervalo de referência (p<0,001). A pontuação média do LAEP foi de 40,5 (DP 10,1) e a sonolência, problemas de memória e o nervosismo e/ou agressividade foram as reações adversas mais prevalentes. Com relação à qualidade de vida o escore médio obtido no QOLIE-31 foi de 47,7 (DP 15,2), sendo que a preocupação com as crises e a função social foram os domínios que apresentaram maior comprometimento na qualidade de vida dos pacientes. Ademais, foram encontradas evidências de uma relação inversa entre RAM e a qualidade de vida, sendo que o aumento de um ponto no escore do LAEP reduz o escore do QOLIE-31 em 0,91 pontos. Finalmente, segundo resultados do MMS, 62,2% dos pacientes eram aderentes ao tratamento medicamentoso. Em conclusão a dose prescrita e o uso de DAE indutoras do metabolismo do TPM influenciaram a Cp deste fármaco, a qual afetou o controle das crises epilépticas. Diante disto sugere-se a monitorização terapêutica como uma ferramenta para a otimização da farmacoterapia e da resposta clínica. / The most widely used strategy in epilepsy treatment is pharmacotherapy. However, near 30% of all patients, even though receiving the appropriate drug, do not respond to recommended treatment. Among the antiepileptic drugs (AED) used for the treatment of refractory epilepsy there is topiramate (TPM). The aim of this study was to evaluate TPM\'s plasma concentration (Cp) and to verify the influence of some variables [prescribed dose (mg/Kg/day), sex, age and other AED in use] on it, as well as correlate TPM\'s Cp with the frequency of epileptic crises, adverse events, quality of life and adherence to pharmacotherapy. This cross-sectional study enrolled 37 patients diagnosed with refractory epilepsy in use of TPM attended at the Epilepsy of Difficult Control\'s ambulatory of the Ribeirão Preto Medical School University Hospital. The investigated variables were quality of life (Quality of Life in Epilepsy - QOLIE-31), adverse drug reactions (ADR) (Liverpool Adverse Event Profile - LAEP), adherence to pharmacotherapy (Modified Morisky Scale - MMS), type of epileptic crisis, type of epilepsy, frequency of crises, pharmacotherapeutic and sociodemographic characteristics, all of them obtained through medical records and/or face to face interview. Moreover, blood samples of all patients were collected in order to measure Cp of TPM, lamotrigine and first generation AEDs in use. The study was approved by the Research Ethics Committee of the School of Pharmaceutical Sciences of Ribeirão Preto-USP (nº 030/2014). The patients\' mean age was 40 years (SD 10.7) and they showed predominantly symptomatic focal epilepsy (73.0%) and partial complex seizures (67.6%). Considering the pharmacotherapeutic profile, 97.3% of them were under polytherapy, in which the most prevalent regimen consisted in the combination of TPM, carbamazepine and clobazam (29.8%). From all patients in use of TPM, the mean Cp for this drug was 3.21 mg/L (SD 2.76) and 83.8% presented values below the recommended reference range (5.0 mg/L). The prescribed dose (mg/Kg/day) and concomitant use of TPM\'s metabolism inducers explained 69.0% of TPM\'s Cp variability: it was estimated that an increment of 1.0 mg/Kg/day in the dosage of TPM has lead to an increase of 0.68 mg/L in its Cp, while the use of inducers was related to a decrease of 2.97 mg/L (p?0.001). Patients with Cp < 5.0 mg/L showed a larger mean number of crises than those whose Cp was within the reference range (p<0.001). The LAEP\'s mean score was 40.5 (SD 10.1) and somnolence, memory problems and nervousness and/or agitation were the most common adverse events. Regarding quality of life, QOLIE-31\'s mean score was 47.7 (SD 15.2), wherein concern about the crisis and social role were the areas related to greater impairment in patients\' quality of life. Furthermore, we found evidences of an inverse relationship between ADR and quality of life in which the one point increase in LAEP score reduced QOLIE-31 score in 0.91 point. Finally, according to MMS results, 62.2% of patients were adherent to their treatment. In conclusion prescribed dose and concomitant use of AEDs that induced TPM\'s metabolism influenced on this drug\'s Cp, which seemed to affect epileptic seizures control. Thus, we suggest the use of therapeutic drug monitoring of TPM as a tool for pharmacotherapy optimization so as to improve the clinical response in these patients.

Introdução: O tratamento farmacológico é primeira opção para o tratamento da epilepsia, e cerca de 40% dos pacientes não respondem à monoterapia e, sendo necessário o uso de dois ou mais fármacos antiepilépticos (FAE) para o melhor controle das crises epilépticas. Nesta situação clínica a lamotrigina (LTG) é o FAE de segunda geração com maior prevalência de uso, em associação com os demais FAE. Objetivo: Analisar o perfil sociodemográfico, farmacoepidemiológico, clínico e laboratorial dos pacientes com epilepsia refratária em uso de LTG, bem como verificar a racionalidade da monitorização terapêutica da LTG. Casuística e Método: Este estudo de caráter observacional e transversal foi realizado com 75 pacientes com epilepsia refratária em uso de LTG atendidos no Ambulatório de Epilepsia de Difícil Controle (AEDC) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), no período de maio/2011 a abril/2012. As variáveis clínicas analisadas foram a qualidade de vida (Quality of Life in Epilepsy - Qolie-31), o perfil de eventos adversos (AEP - Adverse Events Profile) e a adesão ao tratamento medicamentoso (Morisky- Green). Os dados sociodemográficos e farmacoterapêuticos foram coletados através dos prontuários médicos. Além disso, foi realizada a dosagem da concentração plasmática da LTG e dos FAE de primeira geração. Para testar as hipóteses o nível de significância foi fixado em ? = 0,05, e intervalo de confiança de 95%. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HCFMRP (no 8791/2010). Resultados e Discussão: Identificou-se elevada prevalência de uso de politerapia (97%), 29% dos pacientes apresentaram concentrações plasmáticas de LTG abaixo do intervalo de referência preconizado (< 2,5 mg/L), 45% utilizaram doses mg/kg/dia abaixo do recomendado, e 60% apresentaram comprometimento com a adesão ao tratamento medicamentoso. Os FAE de primeira geração influenciaram de forma significativa a concentração plasmática de LTG (p< 0,01). A concentração plasmática de LTG apresentou associação com a dose (mg/kg/dia) utilizada pelos pacientes (p = 0,0096). Os eventos adversos mais prevalentes foram sonolência e dificuldade de concentração. Baixos escores foram observados em todos os domínios relacionados à qualidade de vida (Qolie-31), sugerindo comprometimento significativo desse parâmetro humanístico entre os pacientes com epilepsia refratária. A qualidade de vida apresentou associação inversamente significativa com os eventos adversos obtidos pelo AEP (r = -0.69, p<0.01). Conclusão: Os pacientes com epilepsia refratária em uso de LTG apresentaram elevada prevalência de problemas clínicos, humanísticos e farmacoterapêuticos, o que demonstra a necessidade de implementação de estratégias para otimização do tratamento farmacológico, tais como, implementação efetiva e permanente da monitorização terapêutica de LTG nos serviços de saúde. / Introduction: The pharmacological treatment is the first choice for the treatment of epilepsy and about 40% of patients are not responding to monotherapy. Therefore these require two or more antiepileptic drugs (AED) for better control of seizures. In this clinical situation, lamotrigine (LTG) is the AED of second generation most used in combination with other AED. Objective: To analyze the demographic, pharmacoepidemiological, clinical and laboratorial profile of patients with refractory epilepsy using LTG, as well as, to analyze the rationality of LTG therapeutic monitoring. Casuist and Methods: This observational and cross-sectional study was conducted on 75 adult outpatients with refractory epilepsy in use of LTG attended at the Ambulatory of epilepsy difficult to control (AEDC) of the Ribeirão Preto Medical School University Hospital (HCFMRP-USP). The patients were invited between May 2011 to April 2012. The clinical variables analyzed by questionnaire were quality of life (Quality of Life in Epilepsy - QOLIE-31), adverse event profile (AEP - Adverse Events Profile) and medication adherence (Morisky-Green). The sociodemographic and pharmacotherapeutic variables were collected through medical records. In addition, it was performed plasma concentration of LTG and of the first generation AED. To test the hypotheses the significance level was set at ? = 0.05, and a confidence interval of 95%. The study was approved by the Research Ethics Committee of HCFMRP-USP. Results and Discussion: It was observed high prevalence of use of polytherapy (97%), 29% of patients had LTG plasma concentrations below the recommended reference range (<2.5 mg / L), 45% used doses mg/kg/day lower than recommended, and 60% were not adherent to medication. The first generation AED influenced significantly in the LTG plasma concentration (p <0.01). The LTG dose (mg/kg/day) used by patients presented positive association with LTG plasma concentration (p = 0.0096). The most prevalent adverse events were somnolence and difficulty concentrating. Low scores were observed in all subscales related to quality of life (QOLIE-31), suggesting significant harm of this humanistic parameter among patients with refractory epilepsy. The quality of life was associated inversely with adverse events obtained by AEP (r = - 0.69, p <0:01). Conclusion: Patients with refractory epilepsy using LTG had high prevalence of clinical, humanistic and pharmacotherapeutic problems, which demonstrates the need to implement strategies for optimization of pharmacological treatment, such as, implementation of permanent and effective therapeutic monitoring of LTG in health services.

A azatioprina (AZA) é um imunossupressor utilizado no tratamento de doenças autoimunes como lúpus eritematoso sistêmico, doença de Crohn, doença inflamatória intestinal e contra a rejeição em transplantes de órgãos sólidos. Após mais de 40 anos de uso a AZA continua exercendo um papel central nos regimes imunomoduladores, devido ao fato de combinar eficácia, segurança e baixo custo. Sabe-se que a atividade da tiopurina metiltransferase pode determinar, pelo menos em parte, a eficácia clínica da AZA. Esta enzima apresenta polimorfismo genético co-dominante e a distribuição dos alelos variantes é significativamente diferente entre as populações. A grande variabilidade farmacocinética no metabolismo AZA justifica a sua monitorização terapêutica. Neste trabalho otimizou-se uma metodologia para a quantificação dos metabólitos da AZA, 6-TGN e 6-MMP, por cromatografia líquida de alta eficiência (HPLC/UV-Vis), utilizando-se um detector de ultravioleta-visível em um único comprimento de onda, após a amostra passar por uma desproteinização ácida simples e ser aquecida para a conversão dos metabólitos em suas respectivas bases livres. Os valores destes metabólitos foram determinados em uma população de 124 pacientes transplantados renais. Para adequarmos o processo às legislações locais e internacionais, foram seguidas orientações da Anvisa, FDA e CLSI. A separação foi realizada em coluna de fase reversa, sendo a fase móvel A fosfato de potássio e a fase móvel B metanol. A detecção da 6-TGN e da 6-MMP foi realizada em 342 m (UV-Vis). O estudo da linearidade da 6-TGN variou entre 0,30 e 89,71 mol/L e da 6-MMP entre 0,30 e 93,86 mol/L. As recuperações, de 95,08 a 100,80% para 6-TGN e 95,38 a 105,06% para 6-MMP. Os CV da repetibilidade, de 0,04 a 5,06%, enquanto os CV da reprodutibilidade de 4,88 a 12,73% para 6-TGN e 6-MMP. Para ambos os metabólitos o LD e o LQ foram de 0,30 mol/L e 0,13 mol/L. Os eritrócitos lavados e as amostras tratadas, prontas para a injeção no HPLC, foram armazenadas abaixo de -5°C até a análise. Nesta temperatura estiveram estáveis durante 8 semanas e 1 dia, respectivamente. Os valores das concentrações de 6-TGN e 6-MMP encontrados nas amostras dos pacientes variaram entre não detectável a 1569 mol/8 x 108 RBC (mediana de 200,50) e não detectável a 113057 mol/8 x 108 RBC (mediana de 5166), respectivamente. As correlações entre os níveis de 6-TGN ou 6-MMP e as variáveis sexo, tempo pós-transplante, número de transplantes e dosagem de AZA (mg/kg) foram examinadas em diferentes grupos. O método proposto apresenta boa relação custo-benefício, é simples, preciso e rápido na determinação das concentrações intraeritrocitárias de 6-TGN e 6-MMP em pacientes sob terapia com AZA. O método validado permite que o laboratório forneça dados farmacocinéticos úteis e precisos para o ajuste do tratamento do paciente e pode ser facilmente adaptado para a análise rotineira destes metabólitos. Os resultados das amostras dos pacientes estão de acordo com os encontrados em outros estudos, atestando a utilidade dessa ferramenta analítica no acompanhamento dos pacientes / Azathioprine (AZA) is an immunosuppressant used in autoimmune pathologies like lupus erythematosus, Chrons disease, inflammatory bowel disease and against rejection in solid organs transplant. After more than 40 years of use, AZA continues exerting a central role in immunomodulatory regimens, due to the fact that it combines effectiveness, safety and low cost. It is well known that thiopurine methyltransferase activity may determine, at least in part, the clinical efficacy of AZA therapy. This enzyme exhibits codominant genetic polymorphism and the distribution of these variant alleles differs significantly among populations. The considerable pharmacokinetic variability in AZA metabolism justify the therapeutic drug monitoring of this drug. In this work a methodology was improved to quantify the metabolites of AZA, 6-TGN and 6-MMP, by high performance liquid chromatography (HPLC/UV-Vis) with an ultraviolet-visible detector, using a single wavelength reading, following a simple acid deproteinization and heating to convert the metabolites into their respective free bases. The values of these metabolites were determined in a population of 124 renal transplant recipients. To adequate the process to international and local legislation, Anvisa, FDA and CLSI guidelines were followed. Separation was achieved on a reversed-phase column; mobile phase A potassium phosphate and mobile phase B methanol. Detection of 6-TGN and 6-MMP was performed at 342 m (UV-Vis). Assay linearity for 6-TGN ranged from 0.30 to 89.71 mol/L and from 0.30 to 93.86 mol/L for 6-MMP. The recoveries were 95.08, 97.76 and 100.80% for 6-TGN and 104.79, 95.38 and 105.06% for 6-MMP. Repeatability CV were 3.50, 5.06, 1.09 and 0.04, 0.35, 1.58%, while reproducibility CV were 8.65, 7.18, 8.44 and 12.73, 6.40, 4.88% for 6-TGN and 6-MMP, respectively. LOQ and LOD of 6-TNG and 6-MMP were respectively 0.30 mol/L and 0.13 mol/L for both metabolites. The washed erythrocytes and the samples treated and ready for injection into the HPLC system were stored below -5 °C until analysis, at this temperature the samples were stable for 8 weeks and for 1 day, respectively. 6-TGN and 6-MMP patient analysis values ranged from non detectable to 1569 mol/8 x 108 RBC (median of 200.50) and non detectable to 113057 mol/8 x 108 RBC (median of 5166), respectively. The correlations between 6-TGN or 6-MMP levels and variables sex, time post-transplant, number of transplants and AZA dosage (mg/kg) were examined in different groups. The proposed HPLC method has a good cost-benefit ratio, is straightforward, precise, accurate and fast at the determining 6-TGN and 6-MMP concentrations in red blood cells of patients under AZA therapy. The validated method is good enough to enable the laboratory to routinely provide useful and accurate pharmacokinetic data in time to adjust patient regimens. It can be easily adopted for routine analysis of these drug metabolites. The results of patient samples are in agreement with others studies, thus certifying the usefulness of this analytical tool in monitoring of patients

Cost containment measures within hospital systems push for earlier discharges on stable patients. Due to patient placement difficulties and costs associated with skilled facilities, antibiotic use in home health care settings is becoming a common occurrence. This trend will likely increase as care continues to shift to outpatient areas. Lack of sufficient serum drug concentrations needed in severe infections and increasing resistance to many of the oral options often necessitates the use of the intravenous (IV) route. Home health care practitioners may have minimal information on patients or limited experience with IV antibiotics that may impact quality of care. This review summarizes key points relevant to IV antibiotics routinely used by home health prescribers, nurses, technicians, and care managers. This review will focus on antibacterial agents including vancomycin, aminoglycosides, beta-lactams, daptomycin, tigecycline, and telavancin. Appropriate dosing, indications, adverse events, monitoring parameters, and feasibility of using IV antibiotics are discussed.