This paper shows a study about the main management systems currently applied by the Brazilian companies, presenting particular features and some common aspects which allow the integration of the ISO 9001, National Prize of Quality and Strategic Planning. Thus, a gathering system of management has been idealized and developed around the strategic control originated by the pointers intersection and optimized by the Balanced Scorecard selected by a service rendered company on management technologies according to the necessities originated by such systems demands and by the own directory of the organization. The study, however, does not aim at presenting the whole documentation generated and applied by the company on the construction of the gathering system, but the tools built for that and the pointers matrix belonging to the center of the study. The results achieved showed to be effective for the obtaining a multifunctional system composed by 45 pointers, and of small associated documentation, versatility on the new systems gathering, superior performances to the established aim, besides multiple external conquests such as the Prêmio Qualidade RS (Silver Trophy category), and the ISO 9001 certification. Starting from that, we expect other organizations develop their management systems based on the measurement system, motivated by the simple method developed in this work and of great outcome in order to better administrate their business and also to enlarge the resources invested in their administration / Este trabalho apresenta um estudo sobre os principais sistemas de gestão utilizados pelas empresas brasileiras, na atualidade, apresentando características individuais e alguns aspectos comuns, que possibilitaram a integração da ISO 9001, Prêmio Nacional da Qualidade e Planejamento Estratégico. Para tanto, um Sistema Integrado de Gestão foi planejado e desenvolvido, em torno do controle estratégico originado pela interseção de indicadores e otimizado pelo Balanced Scorecard, selecionados por uma empresa prestadora de serviços em tecnologias de gestão, em função das necessidades originadas pelas demandas de tais sistemas e pela própria direção da organização. O trabalho, porém, não visa a apresentação integral da documentação gerada e utilizada pela empresa, na construção do sistema integrado, mas as ferramentas elaboradas, para tanto, e a matriz de indicadores, que está no centro do estudo. Os resultados alcançados monstraram-se efetivos pela obtenção de um sistema multifuncional, composto de 45 indicadores e de pequena documentação associada, versatilidade para integração de novos sistemas, desempenhos acima das metas estabelecidas e múltiplas conquistas externas, tais como o Prêmio Qualidade RS (modalidade Troféu Prata) e a certificação ISO 9001. Espera-se, com isso, que outras organizações, independentemente do ramo de atividade, porte e estágio de gestão, levem em consideração a alternativa de planejarem e desenvolverem seus sistemas de gestão, a partir do sistema de medição, motivados pelo método desenvolvido para o presente trabalho, que apesar de simples, apresenta grandes resultados, a fim de melhor gerirem seus negócios e potencializarem os recursos investidos na sua administração

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior / A model of access control aims to limit the actions that a User can have legitimate in a system. Its purpose is to improve security by ensuring the properties of integrity and confidentiality. The model of access control is considered standard based on profiles or roles. The profiles are functions that the User can exercise and access permissions to objects are associated with a profile according to their function. The model-based profiles can not take into account aspects of the environment where the access occurs, it limits the possibilities of establishing policies for the most comprehensive security accompanying the scenario of technological change. Models that extend the model-based profiles have been proposed, there are settings in them that make possible the mapping of the environment where the access occurs, also called context, however, there is no consensus on the representation of context and security policies demonstrated by definitions of these models are specific to their use cases. This work presents a model based access control in context expressions CABEC. This model has definitions based on models that extend the model based on profiles, however, shows the construction of security policies for different domains. Security policies built with the CABEC take into account dynamic information environment and their combinations. These aspects are important because they increase the wealth of security policies and flexibility in its construction. The dynamic aspects of context refers to information the moment of interaction, are given as time intervals, number of simultaneous access, physical access, location. The aspect of flexibility in policy construction comes from the possibility of the security manager to choose the amount of rules and combinations thereof, can build a policy that takes into account the rule of office hours combined with the role that the subject is exerting at the time, or simply considering a rule that takes into account only its location. With a model of access control that takes into account dynamic information and their combination increases the security and, consequently, the gain in productivity in relation to ownership of availability of services, data and computing resources. / Um modelo de controle de acesso tem o objetivo de limitar as ações que um usuário legítimo pode exercer em um sistema. Sua finalidade é melhorar a segurança garantindo as propriedades de integridade e confidencialidade. O modelo de controle de acesso considerado padrão é o baseado em perfis ou papéis. Os perfis são funções que o usuário pode exercer e as permissões de acesso a objetos são associadas a um perfil de acordo com a sua função. O modelo baseado em perfis não consegue levar em conta aspectos do ambiente onde ocorre o acesso, isso limita as possibilidades de construção de políticas de segurança mais abrangentes que acompanhem o cenário da evolução tecnológica. Modelos que estendem do modelo baseado em perfis foram propostos, neles existem definições que tornam possível o mapeamento do ambiente onde ocorre o acesso, também chamado de contexto, porém, não existe um consenso em relação à representação do contexto e as políticas de segurança demonstradas pelas definições desses modelos são específicas para seus casos de uso. Esse trabalho apresenta um modelo de controle de acesso baseado em expressões de contexto CABEC. Tal modelo possui definições baseadas nos modelos que estendem o modelo baseado em perfis, porém, demonstra a construção de políticas de segurança para domínios diferentes. As políticas de segurança construídas com o CABEC levam em consideração informações dinâmicas do ambiente e suas combinações. Esses aspectos são importantes, pois aumentam a riqueza das políticas de segurança e a flexibilidade na sua construção. Os aspectos dinâmicos do contexto se referem a informações do instante da interação, são dados como intervalos de tempo, quantidade de acessos simultâneos, meio físico de acesso, localização. O aspecto da flexibilidade na construção das políticas vem da possibilidade do gerente de segurança escolher a quantidade de regras e suas combinações, pode construir uma política que leve em conta a regra de horário de expediente combinada com a função que o sujeito está exercendo naquele momento, ou simplesmente considerar uma regra que leva em conta somente sua localização. Com um modelo de controle de acesso que leva em conta informações dinâmicas e suas combinações aumenta-se a segurança e, conseqüentemente, se ganha em produtividade em relação à propriedade de disponibilidade de serviços, dados e recursos computacionais.

This work analyzed the aspects related to the environmental administration of put of resale of fuels, through a study of only case. Those enterprises suffer direct influence of the pertinent environmental legislation, that it should be assisted in order to make possible the continuity of the activities, through operational environmental licensing. The present work analyzed the adaptation to the effective environmental legislation, as well as it identified the environmental aspects of the activity of resale of fuels, what made possible the analysis of the adaptation of the environmental aspects to the environmental legislation for the case in study. The primary data were collected in the company, through questionnaire and interviews with the proprietor, the one that made possible notice of the entrepreneur's point of view in relation to the environmental aspects of the enterprise, of the legislation and fiscalization on the same. It was ended that appropriate legal instruments exist to the needs of protection of the environment in relation to those enterprises, however no there is a managerial culture conscious of the damages in potential of the activity that you/they coordinate. Also the lack of environmental fiscalization could be verified in those enterprises, what allows operational and managerial flaws that degrade the environment, without they are applied sanctions and punishments to the responsible. / Este trabalho analisou os aspectos relacionados ao gerenciamento ambiental de postos de revenda de combustíveis, através de um estudo de caso único. Esses empreendimentos sofrem influência direta da legislação ambiental pertinente, que deve ser atendida a fim de possibilitar a continuidade das atividades, por meio de licenciamento ambiental operacional. O presente trabalho analisou a adequação à legislação ambiental vigente, bem como identificou os aspectos ambientais da atividade de revenda de combustíveis, o que possibilitou a análise da adequação dos aspectos ambientais à legislação ambiental para o caso em estudo. Os dados primários foram coletados na empresa, por meio de questionário e entrevistas com o proprietário, o que possibilitou perceber do ponto de vista do empreendedor em relação aos aspectos ambientais do empreendimento, da legislação e fiscalização sobre o mesmo. Concluiu-se que existem instrumentos legais adequados às necessidades de proteção do meio ambiente em relação a esses empreendimentos, porém não há uma cultura gerencial consciente dos danos em potencial da atividade que coordenam. Também pôde se constatar a falta de fiscalização ambiental nesses empreendimentos, o que permite falhas operacionais e gerenciais que degradam o meio ambiente, sem que sejam aplicadas sanções e punições aos responsáveis.

In order to determine the profile of pupils and the Militar Schools, multivariate statistical techniques on the students data are applied, providing therefore, aids for the administration decision takings. First, a data descriptive analysis of four Militar Schools was carried out according to a cross of school efficiency variants. The multivariate analysis is applied in some teaching indicators by using agglomeration analysis as well as principal components and discriminatory. It is possible to identify the number of students presenting low school grades in their social classes and to compare them among the schools. Once grades in disciplines are used, sets that represent attributes in psychomotor/affective and scientific/cognitive areas are verified. A model formed by the most representative disciplines in the school year, compared to the need of recovery, is shown, classifying a new student in this system. The techniques applied in teaching indicators seem to be suitable to check the quality because when the multivariate nature is obeyed, relevant information can be taken by using different variants and cases. The search for knowledge in data banks has been distinguished as a desirable activity to find out and to understand hidden standards in institutions once they are not always seen through ordinary observation. Thus, it is aimed to enhance the competence and creativity in public institutions looking for organization and quality system management by the usage of methodology in order to show the comparative performance among schools and their own pupils / Com o objetivo de determinar o perfil dos alunos e dos Colégios Militares, aplicam-se técnicas estatísticas multivariadas em dados dos alunos, disponibilizando assim subsídios para a tomada de decisões da administração. Realiza-se, primeiramente, a análise descritiva dos dados de quatro Colégios Militares, segundo um cruzamento de variáveis de rendimento escolar. Aplica-se análise multivariada em alguns indicadores de ensino, utilizando-se análise de aglomeração, componentes principais e discriminante. Pode-se identificar o número de alunos com rendimento baixo nas classes de origem social e compará-los entre as escolas. Utilizando graus das disciplinas, verificam-se agrupamentos que representam os atributos da área psicomotora/afetiva e ciências/cognitivas. Mostra-se um modelo formado pelas disciplinas mais representativas em um ano letivo comparadas com a necessidade de recuperação, classificando um aluno novo neste sistema. As técnicas aplicadas em indicadores de ensino mostram-se adequadas para a verificação da qualidade, pois, obedecendo a natureza multivariada, pode-se extrair informações relevantes utilizando-se diferentes casos e variáveis. A procura de conhecimento em bancos de dados tem se destacado como uma atividade desejável para descobrir e compreender padrões ocultos nas instituições, os quais nem sempre são visíveis através da simples observação. Desta forma, busca-se aumentar a competência e a criatividade nas instituições públicas, visando a organização e gestão de sistemas de qualidade, através do uso de metodologia para mostrar o desempenho comparativo entre as escolas e entre os próprios alunos.

The discussion about the question of appropriate management of chemical waste has increased in recent years. Thus, this study aimed at analyzing the Chemical Waste Management System used in the Hematology Division health services of the Santa Maria University Hospital Clinical Analysis Laboratory (CAL). From an in loco observation of the chemical waste management conducted by the CAL Department of Hematology, a diagnosis was made based on documental and photographic assessment. This is an exploratory and descriptive study which used an approach both qualitative and quantitative, and is characterized as a case study. It was found that most of the chemical reagents in the composition of the solutions used by the hematological analysis equipments present toxicity and are hazardous to the health of those who manipulate them and to the environment. Thus, this study offered a proposal for the destination and management of the chemical waste generated by the CAL Division of Hematology. It is believed that such a proposal is fundamental to minimize the impacts of the current practices on the environment and human health. / As discussões sobre a questão do gerenciamento de resíduos químicos vêm crescendo nos últimos anos. Assim, este estudo teve como objetivo analisar o Sistema de Gerenciamento de Resíduos Químicos usado pelos serviços de saúde do Setor de Hematologia do Laboratório de Análises Clínicas (LAC) do Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM). A partir da observação in loco do gerenciamento de resíduos químicos realizado pelo Setor de Hematologia do LAC, foi feito um diagnóstico através de avaliação documental e fotográfica. Esta pesquisa insere-se numa abordagem tanto qualitativa quanto quantitativa, do tipo exploratório e descritivo,caracterizando-se como um estudo de caso. Observa-se que grande parte dos reagentes químicos presentes na composição de soluções utilizadas pelos aparelhos de análises hematológicas apresentam toxicidade e representam riscos à saúde de quem os manipula e ao meio ambiente. A partir dessa constatação, foi proposto um Modelo de Gestão para Destinação dos Resíduos Químicos gerados pelo Setor de Hematologia do LAC. Pode-se concluir que essa proposta é fundamental, pois tem a finalidade de viabilizar a destinação dos resíduos químicos de maneira a minimizar os impactos ao meio ambiente e à saúde humana.

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior / Ethanol production from cassava has hampered its growth and expansion due to lack of incentives for large scale planting in Brazil and worldwide. Cassava is one of the raw materials for the production of renewable energy that can be efficiently transformed into ethanol. This paper aims to use the Activity Based Costing (ABC) method to determine, precisely, the costs involved in cassava production and the fuel ethanol production in a small ethanol plant in Santa Maria-RS. The cassava variety processed was the IAC 90, which is showing good productivity and easy adaptation to production systems in the Central Region of Rio Grande do Sul. For this study, we carried out a quantitative research, in order to measure all the processing steps, and as exploratory nature, to broaden the knowledge in the study area. The results showed that the total cost for gardening a hectare of cassava was R$ 2,283,56. Assuming a cassava production of 25.000 tons per hectare, the raw material contribution in the ethanol price was R$ 0,48. We found that from processing 1 ton of cassava, it was possible to obtain 188 liters of fuel ethanol with a cost of R$ 0,53/liter, generating a total ethanol production cost of R$ 1,01 or R$ 1.010,00/m3. The raw material contribution accounted for 47,5% of the total price and processing, 52,5%. / A produção do etanol a partir da mandioca tem seu crescimento e expansão prejudicada devido à falta de incentivos para o plantio em larga escala no Brasil e no mundo. A mandioca é uma das matérias-primas para a produção de energia renovável, capaz de ser transformada em álcool de forma eficiente. Assim, este estudo tem como objetivo empregar o método de custeio baseado em atividades (ABC) para determinar, detalhadamente, os custos envolvidos na produção de mandioca e etanol combustível em uma usina de etanol de pequeno porte na cidade de Santa Maria RS. A variedade de mandioca processada foi a IAC 90, que apresenta boa produtividade e está adaptada aos sistemas de produção da Região Central do Rio Grande do Sul. Para o desenvolvimento deste estudo, realizou-se uma pesquisa de caráter quantitativa, com a finalidade de mensurar todas as etapas de processamento, e natureza exploratória, por ampliar os conhecimentos na área do estudo. Os resultados demonstraram que o custo total para cultivo de 1 hectare de mandioca foi de R$ 2.283,56. Considerando uma produção de 25 toneladas de mandioca por hectare, a contribuição da matéria-prima no preço do etanol é de R$ 0,48. Constatou-se que a partir do processamento de 1 tonelada de mandioca, foi possível obter 188 litros de etanol combustível com custo de R$0,53/litro, fazendo com que o custo total de produção do etanol seja de R$ 1,01 ou de R$ 1.010,00/ m3. A contribuição da matéria-prima correspondeu a 47,5% do preço total e o processamento 52,5%.

Entrepreneurship is related to the generation of jobs and income, affecting the economic performance of regions and countries. The opportunity entrepreneurship is characterized by the action of highly motivated individuals to recognize opportunities, and therefore far more beneficial to the economies of countries that entrepreneurship by necessity. This study aims to investigate whether the entrepreneurs of construction industry of Santa Maria, RS, reacted opportunistic to the demands created by Program of Expansion of Federal Universities, or maintained a posture intuitive, at those opportunities. The exploratory and descriptive research, of qualitative approach made use of surveys to obtain secondary data, and a structured questionnaire to obtain primary data. The results obtained indicate that despite the significant increase in production and local marketing of residential properties, most construction companies proved not attentive to opportunities created by the UFSM expansion, in the period from 2007 to 2011. / O empreendedorismo está relacionado à geração de trabalho e renda, afetando o desempenho econômico de regiões e países. O empreendedorismo por oportunidade tem por característica a ação de indivíduos altamente motivados em reconhecer oportunidades, sendo, por isso, bem mais vantajoso para a economia dos países do que o empreendedorismo por necessidade. Este estudo tem por objetivo investigar se os empresários do setor da construção civil de Santa Maria, no RS, reagiram de maneira oportunista às demandas criadas pelo Programa de Expansão das Universidades Federais, ou se mantiveram uma postura intuitiva, diante dessas oportunidades. A pesquisa exploratória e descritiva, de abordagem qualitativa, fez uso de levantamentos, para obtenção de dados secundários, e de um questionário estruturado, para obtenção de dados primários. Os achados obtidos permitem concluir que apesar do significativo aumento de produção e comercialização local de imóveis residenciais, a maioria das empresas da construção civil revelou-se não atenta às oportunidades criadas pela expansão da UFSM, no período de 2007 a 2011.

The constant search for improving the quality of life has gained importance worldwide. In this point of view, much emphasis is given to the production of healthier foods, in which chicken comes up as the most important animal protein in several countries. Regarding cleaner production, authors claim that it is an important tool for sustainable development, enabling savings in business and acting in accordance with environmental regulations. Based on this, this dissertation aimed to apply the SWOT analysis and the prioritization matrix for cleaner production practices in the production process of a poultry processing plant. In order to do this, we described the production process of the company, using the SWOT analysis and the prioritization matrix to diagnose strengths and weaknesses, opportunities and threats, in relation to cleaner production practices, and defining the correlation between internal and external factors, as well as motricity (influence) and impact. As the methodology, we used the exploratory research developed in a case study, having as the case unit a poultry processing plant in western Parana. As the result of this study, it was observed a situation of near neutrality in the development of cleaner production in the company, where the negative points are almost as many as the positive ones. It was concluded that the SWOT analysis and prioritization matrix are important tools for planning cleaner production, an essential stage for the development of business projects. / A busca constante pela melhoria da qualidade de vida ganha destaque em todo mundo. Neste ponto de vista se dá muita ênfase também para a produção de alimentos mais saudáveis em que a carne de frango aparece como proteína animal fundamental na alimentação humana em diversos países. Com relação à produção mais limpa, autores afirmam ser uma importante ferramenta em prol do desenvolvimento sustentável, possibilitando economia nos negócios e atuar de acordo com a legislação ambiental vigente. Baseado nisso, essa dissertação teve como objetivo aplicar a ferramenta SWOT e a matriz de priorização para as práticas de produção mais limpa (P+L) no processo de produção de um frigorífico de aves. Para tanto, buscou-se descrever o processo de produção da empresa; utilizar a ferramenta SWOT junto com a matriz de priorização para diagnóstico dos pontos fortes e fracos, oportunidades e ameaças, quanto à prática de P+L, definir a correlação entre os fatores internos e externos, assim como a motricidade (influência) e o impacto. Na metodologia utilizou-se a pesquisa exploratória desenvolvida num estudo de caso, tendo como unidade caso um frigorífico de frangos do oeste do Paraná. Verificou-se como resultado do estudo uma situação praticamente neutra para o desenvolvimento da P+L na empresa, onde os pontos negativos quase se equivalem com os positivos. Concluiu-se que as matrizes SWOT e priorização são ferramentas importantes para o planejamento de P+L, fase fundamental para o desenvolvimento de projetos empresariais.

Submitted by Aelson Maciera (aelsoncm@terra.com.br) on 2017-08-01T18:55:28Z No. of bitstreams: 1 DissABLF.pdf: 854920 bytes, checksum: 29219ca5ce87de11f89e1e54bb40f66b (MD5) / Approved for entry into archive by Ronildo Prado (ronisp@ufscar.br) on 2017-08-08T14:01:58Z (GMT) No. of bitstreams: 1 DissABLF.pdf: 854920 bytes, checksum: 29219ca5ce87de11f89e1e54bb40f66b (MD5) / Approved for entry into archive by Ronildo Prado (ronisp@ufscar.br) on 2017-08-08T14:02:05Z (GMT) No. of bitstreams: 1 DissABLF.pdf: 854920 bytes, checksum: 29219ca5ce87de11f89e1e54bb40f66b (MD5) / Made available in DSpace on 2017-08-08T14:07:32Z (GMT). No. of bitstreams: 1 DissABLF.pdf: 854920 bytes, checksum: 29219ca5ce87de11f89e1e54bb40f66b (MD5) Previous issue date: 2017-04-10 / Não recebi financiamento / When it comes to internalization of companies, there are several factors that drive companies to venture into new markets, such as the increasement of the competition and the facilities of trade and production in other countries. However it is indispensable that the company knows the market in which it will operate. And one of the ways is to establish new relationships with agents in the new country, and so acquire new knowledge that will contribute to the evolution of the internationalization’s process of the company in the new country. This research refers, then to the understanding of how occurs the generation and dissemination of knowledge that is acquired from the relationship inter and intra-organizational level which changes the operation’s mode of the multinational company by the time, within its internationalization process. Through the behavioral theories such as the model of Uppsala, the literature of subsidiaries’ development and relational model, it was possible to analyze the relationships that were articulate by the company and analyze the knowledge for it acquired and disseminated. To conduct the research, a unique case study of qualitative nature was developed, under a longitudinal perspective, which involved a Brazilian subsidiary called Chery Brazil Manufacture Importation and Distribution Ltda., which the head office is a Chinese origin. This present research showed that it is evident that in its internationalization path, the relationships inter and intra-organizational were fundamental to Cherry Brazil, regarding the generation and dissemination of different type of knowledge and these were decisive for the modification of its mode of operation, which secured their stay in the country. / Em se tratando de internacionalização de empresas, são diversos os fatores que impulsionam as empresas a se aventurarem em novos mercados, como o aumento da concorrência e as facilidades comerciais e de produção em outros países. Porém é imprescindível que a empresa conheça o mercado em que irá operar. Uma das maneiras é estabelecer novos relacionamentos com agentes no novo país e assim adquirir novos conhecimentos que contribuam para a evolução do processo de internacionalização da empresa no novo país. Esta pesquisa refere-se, então, ao entendimento de como ocorre a geração e a difusão do conhecimento que é adquirido a partir dos relacionamentos inter e intraorganizacional que modificam o modo de operação da empresa multinacional ao longo do tempo, dentro de seu processo de internacionalização. Através das teorias comportamentais como o modelo de Uppsala, a literatura de desenvolvimento de subsidiárias e o modelo relacional, foi possível analisar os relacionamentos que foram articulados pela empresa e analisar os conhecimentos por ela adquiridos e difundidos. Para que esta pesquisa fosse realizada, foi desenvolvido um estudo de caso único, de natureza qualitativa, sob uma perspectiva longitudinal, que envolveu uma subsidiária brasileira denominada Chery Brasil Fabricação Importação e Distribuição de Veículos Ltda., cuja sua matriz é de origem chinesa. A presente pesquisa deixou evidente que em sua trajetória de internacionalização, os relacionamentos inter e intraorganizacionais foram fundamentais para a Chery Brasil, quanto à geração e a difusão dos diferentes tipos de conhecimentos, e que estes foram determinantes para as modificações de seu modo de operação, o que garantiu sua permanência no país.

Submitted by Aelson Maciera (aelsoncm@terra.com.br) on 2017-08-30T18:21:41Z No. of bitstreams: 1 DissLAR.pdf: 6944242 bytes, checksum: ce12353d984d6052b57da16f8fb7cc77 (MD5) / Approved for entry into archive by Ronildo Prado (ronisp@ufscar.br) on 2017-09-06T19:14:02Z (GMT) No. of bitstreams: 1 DissLAR.pdf: 6944242 bytes, checksum: ce12353d984d6052b57da16f8fb7cc77 (MD5) / Approved for entry into archive by Ronildo Prado (ronisp@ufscar.br) on 2017-09-06T19:14:09Z (GMT) No. of bitstreams: 1 DissLAR.pdf: 6944242 bytes, checksum: ce12353d984d6052b57da16f8fb7cc77 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-09-06T19:17:34Z (GMT). No. of bitstreams: 1 DissLAR.pdf: 6944242 bytes, checksum: ce12353d984d6052b57da16f8fb7cc77 (MD5) Previous issue date: 2017-02-20 / Não recebi financiamento / The process in healthcare may not produce desirable outcomes and strategies of risk minimization should be adopted to improve patient and professional safety. A risk management tool commonly used in high reliability industries (eg, aviation, nuclear power plants and petrochemicals) is incident learning, consisting of a systematic process of investigating deviations in the normal behavior of a system to extract information to improve their performance. This dissertation aims to develop an Incident Learning System (ILS), to implement it at a radiotherapy service in a cancer hospital and to analyze the critical success factors to use this tool. A literature review and an action research were carried out to implement the ILS, focusing on the perspective of the professionals involved. The records were analyzed by a multidisciplinary committee of professionals of the radiotherapy service (action research group) through a formal and structured process for investigation and classification (categorization) of the incidents. Based on the incidents analysis, the patient care process and the professionals working conditions were constantly evaluated critically and actions taken to reduce risk were proposed as a way to promote organizational learning. This was done by analyzing each incident individually and also by statistical analysis of the classification data, allowing identify patterns of performance common to the set of incidents. The greatest number of occurrences and detections of incidents occurred in the "Treatment" stage of the radiotherapy process. Major safety barriers, active and latent failures have been identified and improvement actions have been established for these most vulnerable areas. The ILS implementation process was constantly evaluated through participant observation, interviews and questionnaires, in order to improve the learning mechanisms. As a result of these evaluations and the review of the main implementation challenges observed in other publications in the area, a list of guidance issues was proposed to assist in the establishment of an ILS in the routine of a radiotherapy service. / O processo de cuidado ao paciente na área da saúde pode não produzir resultados desejáveis e estratégias para minimização de riscos devem ser adotadas a fim de melhorar a segurança do paciente e dos profissionais. Uma ferramenta de gerenciamento de riscos comumente utilizada em indústrias que requerem alta confiabilidade (por exemplo, aviação, usinas nucleares e petroquímica) é a aprendizagem com incidentes, que consiste em um processo sistemático de investigação de desvios no comportamento normal de um sistema com o objetivo de extrair informações para a melhoria de seu desempenho. O objetivo desta dissertação é desenvolver um Sistema de Aprendizagem com Incidentes (SAI), implementá-lo em um serviço de radioterapia de um hospital oncológico e analisar os fatores críticos de sucesso para utilização desta ferramenta. Foi realizada revisão bibliográfica e uma pesquisa-ação para implementação do SAI com foco na perspectiva dos profissionais envolvidos. Os registros efetuados foram analisados por um comitê multidisciplinar de profissionais do serviço de radioterapia (grupo de pesquisa-ação) por meio de um processo formal e estruturado para investigação e classificação (categorização) dos incidentes. A partir das análise dos incidentes registrados, o processo de tratamento dos pacientes e as condições de trabalho dos profissionais foram constantemente avaliados criticamente e ações de melhoria e redução de risco foram propostas como forma de promover a aprendizagem organizacional. Isso foi feito a partir de análises de cada incidente e também por meio da análise estatística dos dados de classificação, permitindo identificar padrões de desempenho comum ao conjunto de incidentes. O maior número de ocorrências e detecção de incidentes se deu na etapa “Tratamento” do processo da radioterapia. As principais falhas de barreiras de segurança, falhas ativas e latentes foram identificadas e ações de melhorias foram estabelecidas para estas áreas mais vulneráveis. O processo de implementação do SAI foi constantemente avaliado por meio de observação participativa, entrevistas e aplicação de questionários, a fim de melhorar os mecanismos de aprendizagem no serviço. Como resultado destas avaliações e do levantamento das principais dificuldades de implementação, observadas em outras publicações sobre o tema, foi proposta uma lista de questões de orientação para auxiliar no estabelecimento de um SAI na rotina de um serviço de radioterapia.