Problématique : La pénurie d’organes qui sévit actuellement en transplantation rénale incite les chercheurs et les équipes de transplantation à trouver de nouveaux moyens afin d’en améliorer l’efficacité. Le Groupe de recherche transdisciplinaire sur les prédicteurs du risque immunologique du FRSQ travaille actuellement à mettre en place de nouveaux outils facilitant la quantification du risque immunologique global (RIG) de rejet de chaque receveur en attente d’une transplantation rénale. Le calcul du RIG s’effectuerait en fonction de facteurs scientifiques et quantifiables, soit le biologique, l’immunologique, le clinique et le psychosocial. La détermination précise du RIG pourrait faciliter la personnalisation du traitement immunosuppresseur, mais risquerait aussi d’entraîner des changements à l’actuelle méthode de sélection des patients en vue d’une transplantation. Cette sélection se baserait alors sur des critères quantifiables et scientifiques. L’utilisation de cette méthode de sélection possède plusieurs avantages, dont celui d’améliorer l’efficacité de la transplantation et de personnaliser la thérapie immunosuppressive. Malgré tout, cette approche soulève plusieurs questionnements éthiques à explorer chez les différents intervenants œuvrant en transplantation rénale quant à sa bonne utilisation. Buts de l’étude : Cette recherche vise à étudier les perceptions de néphrologues transplanteurs et référents de la province de Québec face à l’utilisation d’une méthode de sélection des patients basée sur des critères scientifiques et quantifiables issus de la médecine personnalisée. Les résultats pourront contribuer à déterminer la bonne utilisation de cette méthode et à étudier le lien de plus en plus fort entre science et médecine. Méthodes : Des entretiens semi-dirigés combinant l’emploi de courtes vignettes cliniques ont été effectués auprès de 22 néphrologues québécois (transplanteurs et référents) entre juin 2007 à juillet 2008. Le contenu des entretiens fut analysé qualitativement selon la méthode d’analyse de Miles et Huberman. Résultats : Les résultats démontrent une acceptation généralisée de cette approche. La connaissance du RIG pour chaque patient peut améliorer le traitement et la prise en charge post-greffe. Son efficacité serait supérieure à la méthode actuelle. Par contre, la possible exclusion de patients pose un important problème éthique. Cette nouvelle approche doit toutefois être validée scientifiquement et accorder une place au jugement clinique. Conclusions : La médecine personnalisée en transplantation devrait viser le meilleur intérêt du patient. Malgré l’utilisation de données scientifiques et quantifiables dans le calcul du RIG, le jugement clinique doit demeurer en place afin d’aider le médecin à prendre une décision fondée sur les données médicales, son expertise et sa connaissance du patient. Une réflexion éthique approfondie s’avère nécessaire quant à l’exclusion possible de patients et à la résolution de la tension entre l’équité et l’efficacité en transplantation rénale. / Background: The overwhelming scarcity of organs within renal transplantation forces researchers and transplantation teams to seek new ways to increase efficacy. The Groupe de recherche transdisciplinaire sur les prédicteurs du risque immunologique is attempting to put in place a scientifically precise method for determining the global immunological risk (GIR) of rejection for each patient waiting for a renal transplant. The quantification of the GIR is based on scientific factors, such as biological, immunological, clinical and psychosocial. The precise and global determination of the GIR could change the way patients are selected for renal transplantation. This selection will be based thus on scientific and quantifiable criteria. The advantages of the use of this method for selecting potential allograft recipients could be improvement in the efficacy of the process and the individualization of immunosuppressive therapy. In spite of these numerous advantages, this approach raises several ethical questions to explore with nephrologists working in kidney transplantation. Aims of the study: The aims of this study is to explore the views of transplant and referring nephrologists on the use of personalized medicine tools to develop a new method for selection potential recipients of a renal allograft. The results of this research could contribute to determine the acceptable use of this method in renal transplantation and to study the link between science and medicine. Methods: Twenty-two semi-directed interviews, using short clinical vignettes, were conducted with nephrologists in the province of Quebec between June 2007 and July 2008. The semi-directed interviews were analyzed qualitatively using the content and thematic analysis method described by Miles and Huberman. Results: The results demonstrate a general acceptance of this approach amongst the participants. Knowledge of each patient’s immunological risk could improve treatment and the post-graft follow-up. On the other hand, the possibility that patients might be excluded from transplantation poses a significant ethical issue. It could be more effective than the method presently used. The method must be validated scientifically, and must leave a role for clinical judgment. Conclusions: The use of personalized medicine within transplantation must be in the best interests of the patient. However, in spite of the use of such scientific data, a place must be retained for the clinical judgment that allows a physician to make decisions based on medical data, professional expertise and knowledge of the patient. An ethical reflection is necessary in order to focus on the possibility of patients being excluded, as well as on the resolution of the equity/efficacy dilemma.

La gestion de cas est une pratique professionnelle qui s'implante actuellement en France, en particulier dans le domaine des soins aux personnes âgées en perte d'autonomie. Les " gestionnaires de cas " interviennent auprès de personnes âgées vivant à domicile dont la situation est jugée particulièrement complexe sur le plan médical et social. Ils ont pour mission d'évaluer les besoins des personnes suivies, de mettre en place les soins et les aides nécessaires, et d'assurer un suivi à long terme. Ils participent au processus d'intégration de l'organisation des soins en identifiant les dysfonctionnements au niveau de leur territoire, dans le cadre du " dispositif MAIA ". L'apparition de cette nouvelle pratique professionnelle soulève des enjeux éthiques spécifiques, du fait du positionnement particulier des gestionnaires de cas vis-à-vis des personnes accompagnées et de leur rôle nouveau dans le système de soins. L'objectif de ce travail est de proposer un cadre cohérent pour penser l'éthique de la gestion de cas, à partir de l'analyse des valeurs, des attitudes et des pratiques des gestionnaires de cas. Notre approche méthodologique s'appuie sur une recherche qualitative permettant un dialogue permanent entre faits observés et constructions théoriques, selon les principes de l'éthique empirique intégrée. Notre recueil de données comprend des entretiens approfondis avec des gestionnaires de cas, des entretiens semi-structurés avec les " pilotes " qui les encadrent, des groupes de discussions et un questionnaire écrit. L'étude française est complétée par une étude de cas visant à évaluer les conséquences sur l'éthique des professionnels d'un contexte organisationnel différent, à partir de groupes de discussion réalisés au Québec (Sherbrooke) et en Allemagne (Greifswald). L'analyse des données nous a amené à reconnaitre l'individualisation de la relation comme une valeur phare de la gestion de cas. L'engagement des professionnels dans une relation soignante leur permet de faire face aux conflits de valeurs que crée leur double mission de protéger des personnes vulnérables et de respecter leurs choix. Les gestionnaires de cas s'appuient en effet sur cette relation pour négocier avec la personne accompagnée un projet de soin qui fasse sens dans son histoire de vie. Cette individualisation de la relation entre en tension avec la nécessaire à une organisation du système de soins juste et efficiente. Le développement d'une éthique professionnelle spécifique à la gestion de cas nécessite donc de penser conjointement le rôle clinique du gestionnaire de cas, vis-à-vis des personnes accompagnés, et son rôle institutionnel. L'équilibre entre ces deux rôles est à construire dans le cadre d'une éthique organisationnelle, compatible avec l'éthique des professionnels et garante des droits des personnes accompagnées, propre à chaque système de santé.

Les changements sont faits de façon continue dans le code source des logiciels pour prendre en compte les besoins des clients et corriger les fautes. Les changements continus peuvent conduire aux défauts de code et de conception. Les défauts de conception sont des mauvaises solutions à des problèmes récurrents de conception ou d’implémentation, généralement dans le développement orienté objet. Au cours des activités de compréhension et de changement et en raison du temps d’accès au marché, du manque de compréhension, et de leur expérience, les développeurs ne peuvent pas toujours suivre les normes de conception et les techniques de codage comme les patrons de conception. Par conséquent, ils introduisent des défauts de conception dans leurs systèmes. Dans la littérature, plusieurs auteurs ont fait valoir que les défauts de conception rendent les systèmes orientés objet plus difficile à comprendre, plus sujets aux fautes, et plus difficiles à changer que les systèmes sans les défauts de conception. Pourtant, seulement quelques-uns de ces auteurs ont fait une étude empirique sur l’impact des défauts de conception sur la compréhension et aucun d’entre eux n’a étudié l’impact des défauts de conception sur l’effort des développeurs pour corriger les fautes. Dans cette thèse, nous proposons trois principales contributions. La première contribution est une étude empirique pour apporter des preuves de l’impact des défauts de conception sur la compréhension et le changement. Nous concevons et effectuons deux expériences avec 59 sujets, afin d’évaluer l’impact de la composition de deux occurrences de Blob ou deux occurrences de spaghetti code sur la performance des développeurs effectuant des tâches de compréhension et de changement. Nous mesurons la performance des développeurs en utilisant: (1) l’indice de charge de travail de la NASA pour leurs efforts, (2) le temps qu’ils ont passé dans l’accomplissement de leurs tâches, et (3) les pourcentages de bonnes réponses. Les résultats des deux expériences ont montré que deux occurrences de Blob ou de spaghetti code sont un obstacle significatif pour la performance des développeurs lors de tâches de compréhension et de changement. Les résultats obtenus justifient les recherches antérieures sur la spécification et la détection des défauts de conception. Les équipes de développement de logiciels doivent mettre en garde les développeurs contre le nombre élevé d’occurrences de défauts de conception et recommander des refactorisations à chaque étape du processus de développement pour supprimer ces défauts de conception quand c’est possible. Dans la deuxième contribution, nous étudions la relation entre les défauts de conception et les fautes. Nous étudions l’impact de la présence des défauts de conception sur l’effort nécessaire pour corriger les fautes. Nous mesurons l’effort pour corriger les fautes à l’aide de trois indicateurs: (1) la durée de la période de correction, (2) le nombre de champs et méthodes touchés par la correction des fautes et (3) l’entropie des corrections de fautes dans le code-source. Nous menons une étude empirique avec 12 défauts de conception détectés dans 54 versions de quatre systèmes: ArgoUML, Eclipse, Mylyn, et Rhino. Nos résultats ont montré que la durée de la période de correction est plus longue pour les fautes impliquant des classes avec des défauts de conception. En outre, la correction des fautes dans les classes avec des défauts de conception fait changer plus de fichiers, plus les champs et des méthodes. Nous avons également observé que, après la correction d’une faute, le nombre d’occurrences de défauts de conception dans les classes impliquées dans la correction de la faute diminue. Comprendre l’impact des défauts de conception sur l’effort des développeurs pour corriger les fautes est important afin d’aider les équipes de développement pour mieux évaluer et prévoir l’impact de leurs décisions de conception et donc canaliser leurs efforts pour améliorer la qualité de leurs systèmes. Les équipes de développement doivent contrôler et supprimer les défauts de conception de leurs systèmes car ils sont susceptibles d’augmenter les efforts de changement. La troisième contribution concerne la détection des défauts de conception. Pendant les activités de maintenance, il est important de disposer d’un outil capable de détecter les défauts de conception de façon incrémentale et itérative. Ce processus de détection incrémentale et itérative pourrait réduire les coûts, les efforts et les ressources en permettant aux praticiens d’identifier et de prendre en compte les occurrences de défauts de conception comme ils les trouvent lors de la compréhension et des changements. Les chercheurs ont proposé des approches pour détecter les occurrences de défauts de conception, mais ces approches ont actuellement quatre limites: (1) elles nécessitent une connaissance approfondie des défauts de conception, (2) elles ont une précision et un rappel limités, (3) elles ne sont pas itératives et incrémentales et (4) elles ne peuvent pas être appliquées sur des sous-ensembles de systèmes. Pour surmonter ces limitations, nous introduisons SMURF, une nouvelle approche pour détecter les défauts de conception, basé sur une technique d’apprentissage automatique — machines à vecteur de support — et prenant en compte les retours des praticiens. Grâce à une étude empirique portant sur trois systèmes et quatre défauts de conception, nous avons montré que la précision et le rappel de SMURF sont supérieurs à ceux de DETEX et BDTEX lors de la détection des occurrences de défauts de conception. Nous avons également montré que SMURF peut être appliqué à la fois dans les configurations intra-système et inter-système. Enfin, nous avons montré que la précision et le rappel de SMURF sont améliorés quand on prend en compte les retours des praticiens. / Changes are continuously made in the source code to take into account the needs of the customers and fix the faults. Continuous change can lead to antipatterns and code smells, collectively called “design smells” to occur in the source code. Design smells are poor solutions to recurring design or implementation problems, typically in object-oriented development. During comprehension and changes activities and due to the time-to-market, lack of understanding, and the developers’ experience, developers cannot always follow standard designing and coding techniques, i.e., design patterns. Consequently, they introduce design smells in their systems. In the literature, several authors claimed that design smells make object-oriented software systems more difficult to understand, more fault-prone, and harder to change than systems without such design smells. Yet, few of these authors empirically investigate the impact of design smells on software understandability and none of them authors studied the impact of design smells on developers’ effort. In this thesis, we propose three principal contributions. The first contribution is an empirical study to bring evidence of the impact of design smells on comprehension and change. We design and conduct two experiments with 59 subjects, to assess the impact of the composition of two Blob or two Spaghetti Code on the performance of developers performing comprehension and change tasks. We measure developers’ performance using: (1) the NASA task load index for their effort; (2) the time that they spent performing their tasks; and, (3) their percentages of correct answers. The results of the two experiments showed that two occurrences of Blob or Spaghetti Code design smells impedes significantly developers performance during comprehension and change tasks. The obtained results justify a posteriori previous researches on the specification and detection of design smells. Software development teams should warn developers against high number of occurrences of design smells and recommend refactorings at each step of the development to remove them when possible. In the second contribution, we investigate the relation between design smells and faults in classes from the point of view of developers who must fix faults. We study the impact of the presence of design smells on the effort required to fix faults, which we measure using three metrics: (1) the duration of the fixing period; (2) the number of fields and methods impacted by fault-fixes; and, (3) the entropy of the fault-fixes in the source code. We conduct an empirical study with 12 design smells detected in 54 releases of four systems: ArgoUML, Eclipse, Mylyn, and Rhino. Our results showed that the duration of the fixing period is longer for faults involving classes with design smells. Also, fixing faults in classes with design smells impacts more files, more fields, and more methods. We also observed that after a fault is fixed, the number of occurrences of design smells in the classes involved in the fault decreases. Understanding the impact of design smells on development effort is important to help development teams better assess and forecast the impact of their design decisions and therefore lead their effort to improve the quality of their software systems. Development teams should monitor and remove design smells from their software systems because they are likely to increase the change efforts. The third contribution concerns design smells detection. During maintenance and evolution tasks, it is important to have a tool able to detect design smells incrementally and iteratively. This incremental and iterative detection process could reduce costs, effort, and resources by allowing practitioners to identify and take into account occurrences of design smells as they find them during comprehension and change. Researchers have proposed approaches to detect occurrences of design smells but these approaches have currently four limitations: (1) they require extensive knowledge of design smells; (2) they have limited precision and recall; (3) they are not incremental; and (4) they cannot be applied on subsets of systems. To overcome these limitations, we introduce SMURF, a novel approach to detect design smells, based on a machine learning technique—support vector machines—and taking into account practitioners’ feedback. Through an empirical study involving three systems and four design smells, we showed that the accuracy of SMURF is greater than that of DETEX and BDTEX when detecting design smells occurrences. We also showed that SMURF can be applied in both intra-system and inter-system configurations. Finally, we reported that SMURF accuracy improves when using practitioners’ feedback.

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Il existe une grande variabilité dans la réponse aux chimiothérapies anticancéreuses. Ses sources sont diverses: génétiques, physiologiques, comorbidités, médicaments associés, etc. La marge thérapeutique de ces médicaments étant généralement étroite, une telle variabilité peut avoir de graves conséquences: toxicités graves ou absence d'effet thérapeutique. Plusieurs approches pour adapter individuellement les posologies ont été proposées: a priori (basées sur l'information génétique, la taille corporelle, les fonctions d'élimination, etc.) et a posteriori (sur les informations de mesures d'exposition au médicament et/ou effets). La modélisation à effets-mixtes de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamie (PK-PD), combinée avec une estimation bayésienne des effets individuels, est la meilleure méthode pour individualiser des schémas posologiques a posteriori. Dans cette thèse, une nouvelle approche pour ajuster les doses sur la base des prédictions données par un modèle pour les observations catégorielles de toxicité a été développée et explorée par simulation. Les aspects plus techniques concernant l'estimation des paramètres individuels ont été analysés pour déterminer les facteurs de bonne performance de la méthode. Ces travaux étaient basés sur l'exemple du syndrome mains-pieds induit par la capécitabine dans le traitement du cancer colorectal. Une revue des modèles pharmacodynamiques de données discrètes (catégorielles, de comptage, de survie) a été effectuée. Enfin, des analyses PK-PD de l'hydroxyurée dans le traitement de la drépanocytose ont été réalisées pour comparer des différentes posologies et déterminer les modalités optimales de suivi du traitement / There is high variability in response to cancer chemotherapies among patients. Its sources are diverse: genetic, physiologic, comorbidities, concomitant medications, environment, compliance, etc. As the therapeutic window of anticancer drugs is usually narrow, such variability may have serious consequences: severe (even life-threatening) toxicities or lack of therapeutic effect. Therefore, various approaches to individually tailor treatments and dosing regimens have been developed: a priori (based on genetic information, body size, drug elimination functions, etc.) and a posteriori (that is using information of measurements of drug exposure and/or effects). Mixed-effects modelling of pharmacokinetics and pharmacodynamics (PK-PD), combined with Bayesian maximum a posteriori probability estimation of individual effects, is the method of choice for a posteriori adjustments of dosing regimens. In this thesis, a novel approach to adjust the doses on the basis of predictions, given by a model for ordered categorical observations of toxicity, was developed and investigated by computer simulations. More technical aspects concerning the estimation of individual parameters were analysed to determine the factors of good performance of the method. These works were based on the example of capecitabine-induced hand-and-foot syndrome in the treatment of colorectal cancer. Moreover, a review of pharmacodynamic models for discrete data (categorical, count, time-to-event) was performed. Finally, PK-PD analyses of hydroxyurea in the treatment of sickle cell anemia were performed and used to compare different dosing regimens and determine the optimal measures for monitoring the treatment

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Les transformations contemporaines du temps de travail, saisies à travers la codification statistique, la formulation juridique ou des enquêtes empiriques (cadres de la banque, infirmières hospitalières, ouvriers du nettoyage), sont analysées en mobilisant le concept de disponibilités de temps. La coordination de l'activité dans la sphère professionnelle et dans ses relations avec la vie privée repose désormais davantage sur des formes de disponibilité temporelle que sur des cadres temporels formels. Cependant, que la catégorie du temps soit validée comme instrument de mesure du travail ou que le travail échappe à la prescription temporelle, le temps reste une condition de travail à partir de laquelle se marquent les différenciations sociale et sexuelle du salariat. / Doctorat en sciences sociales, Orientation sciences du travail / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Quelle relation lie un élu à son parti ? Cette thèse se propose d’analyser le phénomène de dépendance au parti des députés en comparant le PS et l’UMP durant la XIIIe et la XIVe législature. La relation de dépendance au parti influence, avec une intensité variable, le comportement du député, dans de nombreuses sphères d’action du mandat et tout au long de sa carrière politique. La thèse d’un cycle de la dépendance est ainsi confrontée empiriquement, en croisant méthodes qualitatives et quantitatives. Plusieurs profils de dépendance au parti chez les députés ont été dégagés : l’utilitariste, le fataliste, le fidèle, et l’éléphant du parti. Ceux-ci sont déterminés par l’appartenance à un des deux partis, ainsi que par un effet fort de la carrière. Une analyse séquentielle de la carrière du député permet ensuite de souligner la multidimensionnalité du phénomène qui varie à la fois selon les temps de la carrière (conquérir, exercer et conserver son mandat) et les caractéristiques du député. / What kind of relationship binds an elected official to his party ? This study aims to analyse French Deputies' Party dependency by comparing the Socialist Party and the Union for a Popular Movement during the XIIIth and the XIVth legislature. The party dependency affects MPs behaviour with a varying intensity over time and space. The thesis of a party dependency cycle is tested empirically, by using both qualitative and quantitative methods. Different types of party dependency among MPs has been found : the utilitarian, the fatalistic, the believer and the grandee. These profiles are determined by party membership and political longevity. A sequential study of MPs’ careers underlines the multidimensionality of party dependency in relation to career-stage (whether it be conquering, exercising, or keeping one’s mandate) as well as MP’s individual characteristics.

Cette thèse est consacré aux tests d'adéquation basés sur la fonction caractéristique. Nous débutons en présentant et en complétant les résultats probabilistes nécessaires à la construction de statistiques de test prenant la fonction caractéristique et son pendant la fonction caractéristique empirique comme représentations respectives des lois de référence et de la loi inconnue de l'échantillon de vecteurs aléatoires à tester. Nous poursuivons le travail en faisant la revue et en classant les tests basés sur la fonction caractéristique existants. Nous élaborons ensuite une classe de statistiques de test s'appuyant sur le calcul d'une distance intégrale. Le cas de la distance L2 est étudié plus à fond, car nous avons pu établir des résultats asymptotiques dans ce dernier cas. Ceux-ci font intervenir les éléments propres inconnus d'un opérateur intégral. Nous présentons, puis utilisons, une méthode d'approximation spectrale basée sur une projection de l'opérateur sur une base orthonormée.Finalement, nous construisons une nouvelle classe de tests appartenant au paradigme des tests lisses de Neyman. L'étude précédente nous permet de simplifier considérablement la construction de ces tests, dont différentes versions sont proposées tant pour le test d'une hypothèse simple que pour le test d'une hypothèse composite. / This PhD thesis consists in building goodness-of-fit tests using the characteristic function (CF) as a prefered representation for the probability laws involved.We start with listing and improving results in probability theory necessary to build test statistics using the characteristic function and its conterpart the empirical characteristic function.We list and classify existing characteristic function based goodness-of-fit tests published by varions authors since 1977.Then, we build a class of tests based on integral metrics. We take particular attention to the case where the statistics are build using a L2 distance. More specifically, we give asymptotic results in this case. However, these results reveal the need for information on the unknown eigenelements of an integral operator. Thus, we present and implement an approximation method using a sequence of projections on orthonormal bases ofan hilbertian functional space.Finally, we will build another class of tests using the Neyman smooth test paradigm. This study is based on our previous results, that fit well into the construction of characteristic function based smooth tests. We give various applications, presenting tests for both a simple hypothesis and a composite hypothesis.

La gestion de cas est une pratique professionnelle qui s’implante actuellement en France, en particulier dans le domaine des soins aux personnes âgées en perte d’autonomie. Les « gestionnaires de cas » interviennent auprès de personnes âgées vivant à domicile dont la situation est jugée particulièrement complexe sur le plan médical et social. Ils ont pour mission d’évaluer les besoins des personnes suivies, de mettre en place les soins et les aides nécessaires, et d’assurer un suivi à long terme. Ils participent au processus d’intégration de l’organisation des soins en identifiant les dysfonctionnements au niveau de leur territoire, dans le cadre du « dispositif MAIA ». L’apparition de cette nouvelle pratique professionnelle soulève des enjeux éthiques spécifiques, du fait du positionnement particulier des gestionnaires de cas vis-à-vis des personnes accompagnées et de leur rôle nouveau dans le système de soins. L’objectif de ce travail est de proposer un cadre cohérent pour penser l’éthique de la gestion de cas, à partir de l’analyse des valeurs, des attitudes et des pratiques des gestionnaires de cas. Notre approche méthodologique s’appuie sur une recherche qualitative permettant un dialogue permanent entre faits observés et constructions théoriques, selon les principes de l’éthique empirique intégrée. Notre recueil de données comprend des entretiens approfondis avec des gestionnaires de cas, des entretiens semi-structurés avec les « pilotes » qui les encadrent, des groupes de discussions et un questionnaire écrit. L’étude française est complétée par une étude de cas visant à évaluer les conséquences sur l’éthique des professionnels d’un contexte organisationnel différent, à partir de groupes de discussion réalisés au Québec (Sherbrooke) et en Allemagne (Greifswald). L’analyse des données nous a amené à reconnaitre l’individualisation de la relation comme une valeur phare de la gestion de cas. L’engagement des professionnels dans une relation soignante leur permet de faire face aux conflits de valeurs que crée leur double mission de protéger des personnes vulnérables et de respecter leurs choix. Les gestionnaires de cas s’appuient en effet sur cette relation pour négocier avec la personne accompagnée un projet de soin qui fasse sens dans son histoire de vie. Cette individualisation de la relation entre en tension avec la nécessaire à une organisation du système de soins juste et efficiente. Le développement d’une éthique professionnelle spécifique à la gestion de cas nécessite donc de penser conjointement le rôle clinique du gestionnaire de cas, vis-à-vis des personnes accompagnés, et son rôle institutionnel. L’équilibre entre ces deux rôles est à construire dans le cadre d’une éthique organisationnelle, compatible avec l’éthique des professionnels et garante des droits des personnes accompagnées, propre à chaque système de santé. / Case management is a professional practice currently implemented in France. It is addressed to elderly persons living in community whose social and medical situation is regarded as particularly complex. Case managers have to assess needs in order to plan and coordinate necessary services. They assure a long term intensive follow-up. Furthermore, they promote the integration of the health care system by identifying malfunctions on their territories, as expected by the “MAIA” model. The emergence of this new practice raises specific ethical challenges, because of case managers’ two missions, patient-centered and system-centered. The aim of this study is to propose a coherent framework for case management ethics, based upon an analysis of case managers’ values, attitudes and practices. This study is based on one qualitative inquiry, allowing a continuous dialogue between observed facts and ethical theories, according to the approach of integrated empirical ethics. Our data collection contains in-depth interviews with case managers, semi-standardized interviews with some of their “pilots”, focus groups and a written questionnaire. This French survey is completed with a “case study” in order to assess the consequences of different organizational contexts on professionals’ ethics. We have therefore performed focus groups in Canada (Sherbrooke) and Germany (Greifswald). Our data analysis leads us to identify the individualization of relationships as a core value of case management. The commitment of the professionals in a care relationship helps them to face the dilemma between client’s protection and client’s empowerment. They rely on this relationship to negotiate with the client a care project that makes sense in terms of his/her life story. However, this individualized relationship can conflict with the standardization, necessary for the equity and the effectiveness of the health care system. Hence, the development of a professional ethics for case managers implies handling both, their clinical client-centered role and their systemic role. The balance between these two missions has to be elaborated in terms of an organizational ethics, consistent with the ethics of the professionals and guaranteeing the respect of the clients’ right, specific to each health care system.