Avaliamos a incidência e o clareamento para o vírus do papiloma humano (HPV) dos tipos oncogênicos e não-oncogênicos em uma coorte aberta com 202 mulheres portadoras do vírus da imunodeficiência humana (HIV), e identificamos alguns fatores de risco e proteção associados a cada desfecho utilizando modelos de fragilidade Gama. No modelo de incidência, foram estudados os tempos até incidência de HPV oncogênicos e não-oncogênicos para cada mulher; no modelo de clareamento, foram estudados os correspondentes tempos até clareamento. Comparamos os erros-padrões estimados pela matriz de informação observada com os erros-padrões bootstrap para ambos os modelos e verificamos que a proposta de Verweij & Houwelingen (1994) para a matriz de variâncias e covariâncias dos parâmetros é a mais apropriada. Para a incidência de HPV oncogênicos, identificamos como fator de risco o uso de drogas em que a taxa de incidência para as pacientes que usam drogas é 1.88 (IC 90%, 1.01; 3.5) vezes aquela correspondente a mulheres que não usam e como fator de proteção a renda em que a taxa de incidência de pacientes com renda igual ou superior a 3 salários mínimos é 0.62 (IC 90%, 0.38; 1.00) vezes a taxa referente àquelas com renda menor que 3 salários mínimos. Para a incidência de HPV não-oncogênicos identificamos como fatores de risco a escolaridade e o total de gestações, em que, para a última, a taxa de incidência para as mulheres que tiveram mais do que uma gestação é 1.76 (IC 90%, 1.09; 2.86) vezes a taxa referente àquelas que tiveram uma ou nenhuma. Para o clareamento de HPV oncogênicos identificamos como fatores que indicam um clareamento mais rápido a renda, a idade e o tratamento antirretroviral (ARV), em que, para a última, supondo mulheres com fragilidades iguais, a taxa de clareamento para as pacientes que eram tratadas com o esquema inibidor de protease (IP) é 1.79 (IC 90%, 1.1; 2.9) vezes aquela correspondente a mulheres que não foram tratadas com nenhum tratamento ARV e como fator que indicam um clareamento mais lento o número de parceiros sexuais no último ano, em que, as pacientes com mais de um parceiro tiveram taxa de clareamento 0.39 (IC 90%, 0.16; 0.98) vezes a taxa de clareamento referente à uma mulher que teve um parceiro ou menos. Para o clareamento de HPV não-oncogênicos tivemos como fator que indica um clareamento mais lento o hábito tabagista em que, supondo fragilidades iguais, pacientes fumantes tem a taxa de clareamento 0.53 (IC 90%, 0.32; 0.87) vezes a taxa referente à uma mulher que não fuma. / We evaluated the incidence and clearance for oncogenic and non-oncogenic human papilloma virus (HPV) in an open cohort of 202 women infected with human immunodeficiency virus (HIV), and we identified some risk factors and protective factors for each outcome using Gamma frailty models. In the incidence model, we studied the incidence of stroke by oncogenic and non-oncogenic HPV for each woman; in the clearance model, the corresponding times to clearance were studied. We compared the standard errors estimated by the observed information matrix with bootstrap standard errors for both models and found that the variance and covariance matrix of the parameters proposed by Verweij & Houwelingen (1994) is more appropriate. For the incidence of oncogenic HPV, identified as a risk factor drug use and the incidence rate for patients who use drugs is 1.88 (90% CI, 1.01; 3.5) times the rate for those who do not use and as a protective factor income where the incidence rate is 0.62 (90% CI, 0.38; 1.00) times the rate for those earning less than 3 minimum wages. For the incidence of non-oncogenic HPV identified as risk factors schooling and total pregnancies, in which, for the latter, the incidence rate for women who had more than one pregnancy is 1.76 (90% CI, 1.09; 2.86) times the rate for those which have one or none. For clearance of oncogenic HPV identified as factors that indicate a faster clearance income, age and antiretroviral therapy (ART), in which, to the last, with women assuming equal frailties, the rate of clearance for patients who were treated with the protease inhibitor (IP) regimen is 1.79 (90% CI, 1.1; 2.9) times the rate for those who were not treated with any antiretroviral regimen and as a factor that indicates slower clearance the number of sexual partners in the last year, and for patients with more than one partner the clearance rate 0.39 (IC 90%, 0.16; 0.98) times the rate referring to a woman who had up to a partner. For the clearance of non-oncogenic HPV had a factor which indicates a slower clearance smoking habit, assuming equal frailties, smokers have the clearance rate 0.53 (90% CI, 0.32; 0.87) times the rate referring to a woman who does not smoke.

Os modelos de riscos proporcionais são muito utilizados na análise do tempo de sobrevivência, porém, assumem implicitamente que, observado um conjunto de variáveis explicativas, a população em estudo seja homogênea e que os indivíduos permaneçam sob risco durante todo o período de observação ou até que apresentem o evento de interesse. Tais suposições não são adequadas quando os indivíduos da população em estudo possuem diferentes pré-disposições ao surgimento de uma doença ou quando estão sujeitos à cura após o período de tratamento. Esta dissertação discute o modelo de sobrevivência com fração de cura quando o evento de interesse é caracterizado por fatores latentes competitivos, enquanto a heterogeneidade não observada entre os riscos dos pacientes é modelada através de um fator aleatório denominado termo de fragilidade. / Proportional hazards models are widely used in the analysis of survival time, however, it is implictly assumed that given a set of explanatory variables, the population under study is homogeneous and individuals remain at risk throughout the observation period time or until they have the event of interest. However, such assumptions are not reasonable when individuals from the population under study have dierent pre-dispositions to the emergence of a disease or are subject to the cure after treatment. This work discusses the cure fraction model when the event of interest is characterized by latent competitive factors, with patient risk modeled by a random factor called frailty.

This thesis focuses on two fundamental topics, specifically in medical statistics: the modelling of correlated survival datasets and the variable selection of the significant covariates and random effects. In particular, two types of survival data are considered: the classical survival datasets, where subjects are likely to experience only one type of event and the competing risks datasets, where subjects are likely to experience one of several types of event. In Chapter 2, among other topics, we highlight the importance of adding frailty terms on the proposed models in order to account for the association between the survival time and characteristics of subjects/groups. The main novelty of this thesis is to simultaneously select fixed effects and frailty terms through the proposed statistical models for each survival dataset. Chapter 3 covers the analysis of the classical survival dataset through the proposed Cox Proportional Hazard (PH) model. Utilizing a Cox PH frailty model, may increase the dimension of variable components and estimation of the unknown coefficients becomes very challenging. The method proposed for the analysis of classical survival datasets involves simultaneous variable selection on both fixed effects and frailty terms through penalty functions. The benefit of penalty functions is that they identify the non-significant parameters and set them to have a zero effect in the model. Hence, the idea is to 'doubly-penalize' the partial likelihood of the Cox PH frailty model; one penalty for each term. Estimation and selection implemented through Newton-Raphson algorithms, whereas closed iterative forms for the estimation and selection of fixed effects and prediction of frailty terms were obtained. For the selection of frailty terms, penalties imposed on their variances since frailties are random effects. Based on the same idea, we further extend the simultaneous variable selection in the competing risks datasets in Chapter 4, using extended cause-specific frailty models. Two different scenarios are considered for frailty terms; in the first case we consider that frailty terms vary among different types of events (similar to the fixed effects) whereas in the second case we consider shared frailties over all the types of events. Moreover, our 'individual penalization' approach allows for one covariate to be significant for some types of events, in contrast to the frequently used 'group-penalization' where a covariate is entirely removed when it is not significant over all the events. For both proposed methods, simulation studies were conduced and showed that the proposed procedure followed for each analysis works well in simultaneously selecting and estimating significant fixed effects and frailty terms. The proposed methods are also applied to real datasets analysis; Kidney catheter infections, Diabetes Type 2 and Breast Cancer datasets. Association of the survival times and unmeasured characteristics of the subjects was studied as well as a variable selection for fixed effects and frailties implemented successfully.

Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico / Alguns autores entendem o declínio cognitivo como fator de risco para fragilidade. No entanto, outros estudos apresentam a fragilidade como fator de risco para declínio cognitivo. O presente estudo também entende a relação entre fragilidade e desempenho cognitivo neste sentido. Ainda são poucos os estudos que avaliaram esta associação na literatura internacional e não identificamos nenhum estudo conduzido no Brasil, ou mesmo na América Latina, que a tenha investigado. Este estudo tem como objetivo, investigar a associação entre a síndrome da fragilidade e desempenho cognitivo em idosos, e o efeito da escolaridade e da idade nesta associação. Para isto, analisaram-se dados seccionais da Fase 1 do Estudo da fragilidade em Idosos Brasileiros (Rede FIBRA - Fragilidade em Idosos Brasileiros), relativos à clientes de uma operadora particular de saúde, com 65 anos ou mais, residentes na zona norte da cidade do Rio de Janeiro. A população final de estudo foi de 737 idosos. O desempenho cognitivo foi avaliado através do Mini Exame do Estado Mental (MEEM). Foram considerados frágeis os indivíduos que apresentaram três ou mais das seguintes características: perda de peso não intencional (mais de 4,5Kg no último ano); sensação de exaustão auto-relatada; baixo nível de força de preensão palmar (sujeitos no primeiro quintil); baixo nível de atividade física (sujeitos no primeiro quintil do Minnesota) e lentificação da marcha (sujeitos no primeiro quintil). Também foram coletadas informações sobre características socioeconômicas e demográficas, apoio social, condições médicas e capacidade funcional. O desempenho cognitivo (MEEM) e a fragilidade foram analisados como variáveis dicotômicas. Avaliou-se o papel da idade e escolaridade como possíveis modificadoras de efeito na associação entre fragilidade e baixo desempenho cognitivo. A avaliação da associação entre fragilidade e desempenho cognitivo foi feita através de regressão logística multivariada. A variável idade se comportou como modificadora de efeito na associação entre fragilidade e desempenho cognitivo, x(5) = 806,97, p<0,0001. O mesmo não ocorreu com a variável escolaridade. Os idosos frágeis apresentaram uma maior prevalência de baixo desempenho cognitivo, quando comparados aos idosos não-frágeis ou pré-frágeis, nos três estratos estudados (65 a 74 anos;75 a 84 anos; >_85 anos), p<0,001. A associação entre fragilidade e baixo desempenho cognitivo foi encontrada somente em idosos com 75 anos ou mais, sendo OR bruto=2,68 (IC 95% 1,29 5,53) para idosos de 75 a 84 anos e OR bruto= 6,39 (IC 95% 1,82 - 22,42) para idosos de 85 anos ou mais. Após ajuste pelas condições de saúde, capacidade funcional e pelas variáveis socioeconômicas e demográficas, a associação entre fragilidade e baixo desempenho cognitivo se manteve nesses estratos, OR aj=2,78 (IC 95% 1,23 - 6,27) para 75 a 84 anos e OR aj=15,62 (IC 95% 2,20 110,99) para 85 anos ou mais. A síndrome da fragilidade está, portanto, associada ao baixo desempenho cognitivo em idosos. A idade revelou-se como modificadora de efeito nesta associação. Os idosos com idade mais avançada revelaram uma associação mais expressiva entre os dois fenômenos. / Some authors understand that cognitive performance is a predictor of frailty. However, consistent studies show frailty as a predictor of cognitive decline. This study also considers the relationship between frailty and cognitive performance in this regard. There are still few studies that evaluated this association in international literature and have not identified any studies conducted in Brazil or in Latin America, which has investigated. The objectives of the study were to investigate the association between frailty syndrome and cognitive performance in older adults, and the effect of schooling and age in this association. Data used were from Phase 1 of the "Estudo da Fragilidade em Idosos Brasileiros" (Rede FIBRA - Fragilidade em Idosos Brasileiros), relating to customers of a private health provider, with 65 years and older living in the northern of Rio de Janeiro city. The final study population was 737 elderly. Cognitive performance was assessed using the Mini-Mental State Examination (MMSE). We considered frail individuals who exhibited three or more of the following: unintentional weight loss (more than 4.5 kg in the last year); feeling self-reported exhaustion, low grip strength (subject in the first quintile), low physical activity level (subject in the first quintile of Minnesota), slowness (subject in the first quintile). Socioeconomic and demographic characteristics, social support, medical conditions and functional capacity were also collected. The cognitive performance (MMSE) and the frailty were treated as ichotomous variables. We evaluated the age and schooling as effect modifiers on the association between frailty and low cognitive performance. The association between frailty and cognitive performance was evaluated by multivariate logistic regression. The age variable was an effect modifier in the association between frailty and cognitive performance, x (5) = 806.97, p <0.0001. The same hasnt happened with schooling. The frail subjects had a higher prevalence of low cognitive performance, compared to not frail or prefrail, in the three strata (65 to 74 years; 75 to 84 years, >_ 85 years), p<0.001. The association between frailty and low cognitive performance was found only in patients aged 75 years and older, crude OR=2.68 (95% CI 1.29 - 5.53) for aged 75 to 84 and crude OR=6,39 (95% CI 1.82 - 22.42) for 85 years and older. After adjusting for medical conditions, functional ability and the socioeconomic and demographic variables, the association between frailty and low cognitive performance remained in these strata, OR adj = 2,78 (95% CI 1,23 - 6,27) for 75 to 84 years and OR adj = 15,62 (95% CI 2,20 110,99) for 85 years and older. Frailty syndrome is associated with low cognitive performance in older adults. Age proved to be an effect modifier in this association. The oldest patients showed a more significant association between the two phenomena.

Os métodos de estimação para modelos de fragilidade vêm sendo bastante discutidos na literatura estatística devido a sua grande utilização em estudos de Análise de Sobrevivência. Vários métodos de estimação de parâmetros dos modelos foram desenvolvidos: procedimentos de estimação baseados no algoritmo EM, cadeias de Markov de Monte Carlo, processos de estimação usando verossimilhança parcial, verossimilhança penalizada, quasi-verossimilhança, entro outros. Uma alternativa que vem sendo utilizada atualmente é a utilização da verossimilhança hierárquica. O objetivo principal deste trabalho foi estudar as vantagens e desvantagens da verossimilhança hierárquica para a inferência em modelos de fragilidade em relação a verossimilhança penalizada, método atualmente mais utilizado. Nós aplicamos as duas metodologias a um banco de dados real, utilizando os pacotes estatísticos disponíveis no software R, e fizemos um estudo de simulação, visando comparar o viés e o erro quadrático médio das estimativas de cada abordagem. Pelos resultados encontrados, as duas metodologias apresentaram estimativas muito próximas, principalmente para os termos fixos. Do ponto de vista prático, a maior diferença encontrada foi o tempo de execução do algoritmo de estimação, muito maior na abordagem hierárquica. / Estimation procedures for frailty models have been widely discussed in the statistical literature due its widespread use in survival studies. Several estimation methods were developed: procedures based on the EM algorithm, Monte Carlo Markov chains, estimation processes based on parcial likelihood, penalized likelihood and quasi-likelihood etc. An alternative currently used is the hierarchical likelihood. The main objective of this work was to study the hierarchical likelihood advantages and disadvantages for inference in frailty models when compared with the penalized likelihood method, which is the most used one. We applied both approaches to a real data set, using R packages available. Besides, we performed a simulation study in order to compare the methods through out the bias and the mean square error of the estimators. Both methodologies presented very similar estimates, mainly for the fixed effects. In practice, the great difference was the computational cost, much higher in the hierarchical approach.

Processsos de renovação são um caso especial de processos pontuais envolvendo eventos recorrentes nos quais um item ou unidade, após a ocorrência de uma falha, é recolocado na mesma condição de novo. Devido a essa propriedade os tempos entre ocorrências para um processo de renovação são independentes e a sua função intensidade é dada pela função de risco. Fatores que interferem nos tempos de recorrência de unidades distintas, ou indivíduos, e que não são observados, podem ser modelados com a inclusão de um termo de fragilidade no modelo. Neste trabalho é apresentado o desenvolvimento de um modelo de regressão para um processo de renovação com tempos entre ocorrências com distribuição de Weibull. Na modelagem foi considerada, ainda, a presença de censuras e a inclusão de um termo de fragilidade para explicar a relação existente entre os tempos de recorrências de uma unidade. A metodologia é desenvolvida para o caso em que várias unidades são acometidas por eventos recorrentes. Nas simulações realizadas foram analisadas as probabilidades de cobertura empíricas do intervalo de confiança normal assintótico e também o comportamento das variâncias dos estimadores. A presença de censuras na amostra inflacionou as variâncias dos estimadores de máxima verossimilhança além de produzir estimativas viciadas para um dos parâmetros da regressão, sendo que o vício do estimador foi corrigido por meio de um processo &#34;bootstrap&#34;. Na modelagem sem termo de fragilidade, os resultados das análises das probabilidades de cobertura empírica dos intervalos de confiança assintóticos mostraram uma boa aproximação com os valores esperados, mas com certos cuidados a serem tomados, especialmente nos procedimentos baseados na simetria das distribuições empíricas. A inclusão de um termo de fragilidade na modelagem, por sua vez, causou uma perturbação na estimação máxima verossimilhança com um aumento nas variâncias dos estimadores diretamente associados à variabilidade do termo de fragilidade. Além disso, as coberturas empíricas dos intervalos de confiança assintóticos foram, na grande maioria superestimadas, com resultados satisfatórios apenas para o parâmetro de forma da distribuição Weibull. / Renewal Processes are a special case of point processes involving recurrent events in which a unit, after a failure, is restored to the like new condition. Due to that property the times between occurrences for a renewal process are independent and its intensity function is given by the hazard function. Random factors not observed, that afects the recurrence times of the units, can be explained by a frailty term added in the model. In this work a regression model is presented for a renewal process with Weibull distribution for the times between occurrences. The modeling considers censored times and a frailty variable to explain the relationship among the recurrence times of a unit. The methodology was developed for the situation where several units are submitted by recurrent events. The empirical probabilities of coverage of the asymptotic normal confidence interval and the behavior of the variances of the estimators were analyzed in the simulations performed. The presence of censures in the sample inflated the variances of the maximum likelihood estimators besides to produce biased estimates for the regression parameters. The bias of the estimator was corrected by &#34;bootstrap&#34; procedure. The analysis of the probability of empirical coverage of the asymptotic confidence intervals, without frailty, presented a good approximation to the nominal values, but some observations about procedures have to be made on the symmetry of the empirical distributions. The frailty term incorporated at the modeling disturbed the maximum likelihood estimation increasing estimators&#39; variability, directly associated to the variance of the fragility term. In the most of the cases, the empirical coverages of the asymptotic confidence intervals were overestimated, with satisfactory results just for the shape parameter of the Weibull distribution.

- 1 - Abstract Geriatric palliative care integrates two medical disciplines, namely geriatrics, focused on the diagnosis and treatment of diseases specific to the elderly, and palliative care, which is a comprehensive, active and qualified approach aimed at improving the quality of life of patients and their families in a situation where they suffer life-threatening illnesses. Palliative care is realized through multidisciplinary teams and a nutrition specialist is one of the most important specialization in the care of frail geriatric patients, even though its position in teams is still not firmly established. This work is dedicated to nutrition specialists, aims to introduce them into the issue of geriatric palliative care and to help them with a complex perception of the patients and the application of a palliative approach into nutritional care. It also deals in detail with anorexia and dysphagia, two of the frequent and major symptoms that we encounter in frail geriatric patients. The nutrition specialists can best try to solve these problems. The work should also help other professionals who are involved in providing palliative care, understanding the role of nutrition specialist and its effective use to improve the quality of patient's life. The empirical part describes a case report of almost one...

A qualidade de vida em idosos é um conceito subjetivo, amplo e multifatorial, que resulta da interação entre pessoas em mudanças que vivem em sociedade e de suas relações intra, extraindividuais e comunitárias. Trata-se de um estudo transversal, teve por objetivo avaliar a qualidade de vida de idosos vulneráveis a fragilidade e os frágeis que vivem em comunidade. A amostra probabilística resultou na participação de 131 idosos residentes em 20 setores censitários do município de João Pessoa - PB. Os dados foram coletados mediante entrevistas domiciliares, realizadas no período de abril a junho de 2011, utilizando instrumento contendo questões sociodemográficas para a caracterização do idoso e para identificar problemas de saúde autorreferidos; Escala de Fragilidade de Edmonton (EFS); Escala de Depressão Geriátrica (EDG); WHOQOL-BREF e WHOQOL-OLD. Os dados foram analisados pela estatística descritiva, com testes para comparação de médias entre dois grupos (t-student); três ou mais grupos (análise de variância- Anova) e a correlação entres as variáveis (teste de Pearson). A média de idade foi de 75,4 (DP = 7,7) anos. Houve predominância do sexo feminino (74,0%), cor parda (45,0%), casados (45,0%), analfabetos (29,8%), renda familiar de 1 a 2 salários mínimos (31,3%); predominância do estado aparentemente vulnerável à fragilidade entre os idosos (45,8%). Ao relacionar os escores de fragilidade com variáveis sociodemográficas, observou-se que a cor da pele (p = 0,036) e a ocorrência de comorbidades (p = 0,002) apresentaram-se estatisticamente significantes. O problema de saúde autorreferido mais frequente entre os idosos foi a hipertensão arterial (69,5%), e o sexo feminino apresentou maior frequência em todos os problemas de saúde, com significância estatística para a hipertensão arterial e a audição prejudicada. Verificou-se dependência estatística entre as morbidades: DPOC/ Enfizema - doença bronco-pulmonar (p = 0,012), derrame (p < 0,001), doença cardíaca (p<0,001), doença neurológica - Parkinson/Esclerose (p = 0,022), hipertensão arterial (p = 0,031), incontinência urinária ou fecal (p = 0,001) e a síndrome de fragilidade. Os maiores escores médios da qualidade de vida foi para o domínio relações sociais (68,06) e a faceta intimidade (63,93). Houve diferença estatisticamente significativa (p = 0,029) na comparação das médias de homens e mulheres na faceta passado-presente - futuro. E entre as médias das facetas habilidades sensoriais e autonomia (p = 0,043 e p = 0,013) segundo a variável faixa etária. O único domínio da qualidade de vida a apresentar diferença estatisticamente significativa (p = 0,001) com os escores de fragilidade foi o físico. Todos os domínios do WHOQOL-BREF e as facetas autonomia (p = 0,039), atividades passado- presente-futuro (p<0,001), participação social (p<0,001) e intimidade (p<0,001) mostraram diferença estatisticamente significativa quando relacionado aos sintomas de depressão. O conhecimento dos níveis de fragilidade favorece a identificação de grupos de riscos, auxiliando na formulação de plano de cuidado para os idosos frágeis, com vistas à promoção da saúde e sua qualidade de vida / Quality of life of elderly people is a subjective, broad and multifactorial concept resulting from the interaction of people who live in society undergoing changes, and from their community, intra- and extraindividual relationships. The aim of this cross- sectional study was to assess the quality of life of elderly individuals vulnerable to frailty and that of frail elderly individuals who live in community. The probabilistic sample resulted in the participation of 131 elderly individuals living in 20 census sectors in the municipality of João Pessoa, state of Paraíba. Data were collected by means of home interviews, in the period between April and June of 2011, using an instrument containing sociodemographic questions so as to characterize the elderly and to identify self-reported health care problems, namely: Edmonton Frail Scale (EFS); Geriatric Depression Scale (GDS); WHOQOL-BREF and WHOQOL-OLD. Data were analyzed using descriptive statistics and tests to compare the means between the two groups (student\'s t test); three or more groups (analysis of variance -Anova) and the correlation between the variables (Pearson\'s test). The mean age was 75.4 (SD = 7.7) years. There was predominance of female (74.0%), mixed race (45.0%), married (45.0%), and illiterate (29.8%) individuals, with a family income of 1 to 2 minimum wages (31.3%); and predominance of the apparently vulnerable state to frailty among the elderly (45.8%). Relating the frailty scores with the sociodemographic variables allowed to observe that the skin color (p = 0.036) and the occurrence of comorbidities (p = 0.002) were statistically significant. The most frequent self-reported health problem among the elderly was arterial hypertension (69.5%), and women presented a higher frequency in all of the health problems, with statistical significance for arterial hypertension and impaired hearing. Statistical dependence was also observed between the comorbidities: bronchopulmonary disease - chronic obstructive pulmonary disease/emphysema (p = 0.012), stroke (p < 0.001), cardiac disease (p<0.001), neurologic disease - Parkinson/sclerosis (p = 0.022), arterial hypertension (p = 0.031), urinary or fecal incontinence (p = 0.001) and the frailty syndrome. The highest mean scores of quality of life were found in the domain of social relationships (68.06) and in the dimension of intimacy (63.93). There was a statistically significant difference (p = 0.029) in the comparison of the means of men and women in the dimension past-present-future, and between the means of the dimensions of sensory skills and autonomy (p = 0.043 and p = 0.013) according to the age range variable. The physical domain was the only domain in quality of life to present a statistically significant difference (p = 0.001) with the scores of frailty. All of the domains in the WHOQOL-bref and the dimensions of autonomy (p = 0.039), past- present-future activities (p<0.001), social participation (p<0.001) and intimacy (p<0.001) showed a statistically significant difference when related to the symptoms of depression. The knowledge of frailty levels favors the identification of risk groups, assisting to elaborate a care plan towards frail elderly individuals, aimed to promote their health and quality of life

This thesis adopts a survival model to analyze China’s stock market. The data used are the capitalization-weighted stock market index (CSI 300) and the 300 stocks for creating the index. We define the recurrent events using the daily return of the selected stocks and the index. A shared frailty model which incorporates the random effects is then used for analyses since the survival times of individual stocks are correlated. Maximization of penalized likelihood is presented to estimate the parameters in the model. The covariates are selected using the Akaike information criterion (AIC) and the variance inflation factor (VIF) to avoid multicollinearity. The result of analyses show that the general capital, total amount of a stock traded in a day, turnover rate and price book ratio are significant in the shared frailty model for daily stock data.

Heart failure is a progressive condition that affects over 5.7 million Americans and costs associated with heart failure account for 2-3 % of the national health care budget. The high rates of morbidity and mortality along with increased costs from readmissions associated with advanced heart failure have led to the exploration of advanced treatments such as left ventricular assist devices (LVADs). LVADS have demonstrated morbidity and mortality benefit but cost remains extensive with costs per quality-adjusted years > $400,000. With this in mind, it is important to identify those who are most likely to benefit from an LVAD to avoid unfavorable outcomes and cost. Although general guidelines and criteria for patient eligibility have been established, choosing patients for LVAD implantation remains challenging. A new focus on patient selection involves the presence of frailty. While frailty has been studied in the elderly population and in patients undergoing cardiac surgery, frailty in patients undergoing left ventricular assist device (LVAD) remains controversial. The purpose of this dissertation was to examine measures of frailty in patients undergoing LVAD implantation. The specific aims of this dissertation were to: (1) identify a feasible frailty measure in adults with end-stage heart failure who underwent LVAD implantation by testing the hypothesis that frailty would predict 30 day rehospitalization rates using Fried’s criteria, Short Physical Performance Battery test, handgrip strength, serum albumin and six minute walk test (2) Determine whether frailty measures improve 3 months post LVAD implantation (3) compare sensitivity of these three measures to change in frailty. Surgical approaches, including heart transplantation and LVAD implantation, for patients with end-stage heart failure was discussed in this dissertation. Data from two subsets of participants who underwent LVADS at the University of Kentucky between 2014 and 2017 were included in the analysis for this dissertation. In the first study, we found that none of the measures are good predictors of frailty in patients with advanced heart failure who undergo LVAD implantation. Handgrip was the only marker of frailty that predicted 30 day readmission but the relationship was a negative association. In the second study, six-minute walk and low serum albumin levels reflect short-term improvement in frailty. These simple measures may be used to determine those patients who are responsive to LVAD implantation. The findings of these studies filled some gaps in our understanding of markers of frailty in patients undergoing LVADs. We gained a better understanding of which markers of frailty are likely to improve in most people after LVAD implantation and thus frailty should not preclude candidate selection for an LVAD. Subsequently, more research is needed to investigate these markers and outcomes.