L'objectif de notre recherche est le développement d'un cadre de modélisation pour permettre aux décideurs de réorganiser et d'évaluer la chaîne logistique hospitalière. Notre démarche se déroule en plusieurs étapes. Tout d'abord, nous réadaptons la définition des concepts fondamentaux de la valeur et de la performance dans le contexte de la chaîne logistique hospitalière. Nous proposons ensuite une approche pour aider les preneurs de décisions à mener un projet de réorganisation dans le domaine hospitalier et en particulier la réorganisation de la chaîne des produits pharmaceutiques en prenant en compte le flux des patients. Le cadre de modélisation proposé sert de guide dans l'élaboration d'un modèle de connaissance basé sur la méthodologie ASCI et enrichie de la définition de la valeur et de la performance. Le modèle de connaissance a pour objectif de faciliter la compréhension du fonctionnement du système, d'identifier les activités critiques, de définir les indicateurs de performance servant à évaluer le système sur base de mesures reflétant de manière adéquate le système de valeur de l'hôpital. Le modèle de connaissance fournit également une description des processus, des règles de gestion et l'identification des ressources. Lorsque le modèle de connaissance a été élaboré, il est possible de développer un outil d'optimisation du flux des produits médicaux tout en considérant le flux des patients. Les indicateurs de performance définis lors de l'élaboration du modèle de connaissance servent à évaluer les solutions proposées. Différents tableaux de bord équilibrés sont proposés pour apprécier la performance des processus considérés. De la sorte, l'approche que nous avons développée permet de s'assurer que les changements suggérés améliorent le fonctionnement de la chaîne logistique pharmaceutique et contribue à améliorer la performance globale de l'hôpital. Ce modèle a été validé sur des données provenant de l'hôpital belge avec lequel nous collaborons.

La problématique de notre thèse est la performance hospitalière, son contexte, ses fondements, ses conditions de réalisation. La quête de performance apparaît en réponse à la crise de légitimité que connaissent tant les secteurs publics que les secteurs privés. Dans le champ hospitalier, face à cette crise, les pouvoirs publics ont réformé les modes de régulation de l'offre de soins, mais ces réformes achoppent sur le manque de vision partagée des fondements de la performance. Celle-ci est tour à tour appréhendée par les acteurs sur la base de quatre types de modèles : objectifs rationnels, structure, processus internes, et relations humaines. Ceci conduit à une vision éclatée de la performance et à des divergences dans les décisions et actions individuelles. Or, la performance est un construit social et son amélioration repose sur une vision partagée de ses fondements, donc nécessite d'en revoir les modalités d'appréhension, en les centrant non pas sur la recherche d'outils supplémentaires d'évaluation de l'activité, mais sur la recherche du sens commun de la performance. C'est pourquoi dans le cadre de recherches-actions, nous avons travaillé sur les modalités d'obtention d'une vision partagée de la performance au niveau de l'hôpital, lors de la définition du projet d'établissement, pour assurer a priori une convergence des décisions et actions individuelles vers les objectifs. Au sein de l'hôpital, la vision partagée de la performance repose sur une vision partagée des enjeux de la performance, du diagnostic de la situation et des priorités définies. Ces trois points d'appui de la vision partagée s'inscrivent dans les méta-dimensions de la performance (performance verticale, horizontale et latérale) et se déclinent de manière singulière pour chacun des établissements selon leurs contingences propres.

Toute organisation se doit de gérer leur performance en mettant en place un ensemble de processus organisationnels et de technologies visant à optimiser l'exécution de leur stratégie pour atteindre leurs objectifs. Afin de faire le suivi de l’atteinte des objectifs et d’aider à la prise de décision, les tableaux de bord de gestion (TBG) gagnent de plus en plus en popularité auprès des gestionnaires. Un TBG est un outil visuel présentant les informations nécessaires à l’atteinte d’un ou plusieurs objectifs. Ces informations sont consolidées et organisées sur un seul écran afin de pouvoir les surveiller en un seul coup d’œil et de suivre les progrès par rapport aux objectifs définis. Un TBG doit principalement permettre aux gestionnaires d’obtenir une représentation mentale véridique et complète de l’état de la situation. Le modèle théorique de la conscience de la situation (CS) caractérise cette représentation mentale en trois niveaux : perception, compréhension et projection. La prise de décision s’appuie en grande partie sur la capacité à anticiper l’état futur de l’environnement qui réfère au niveau de la projection de la CS. Cette projection se base principalement sur la connaissance du système causal de l’environnement. Or, dans le domaine de la gestion, les différentes méthodes de conception de TBG n’abordent pas ou peu ce système causal et aucune de ces méthodes ne rend explicite ce système causal dans l’interface visuelle d’un TBG. Ce mémoire a ainsi pour objectif premier de proposer une technique de conception de TBG causal basée sur le système causal de l’environnement afin de mieux soutenir les trois niveaux de la CS, principalement le niveau de la projection. La littérature scientifique sur la CS et les modèles mentaux sont à la base de cette technique de conception. Cette recherche se distingue par le fait qu’elle applique à la gestion des notions provenant du domaine de l’ingénierie cognitive. Ces notions ont été appliquées dans des domaines tels l’aviation et le contrôle de processus industriels, mais rarement à la gestion. Le deuxième objectif est d’appliquer cette technique pour la conception d’un TBG causal pour la gestion de l’unité des soins intensifs pédiatriques du Centre hospitalier universitaire Ste-Justine. Finalement, le dernier objectif de ce mémoire est d’évaluer expérimentalement le TBG causal en le comparant à un TBG traditionnel. Le TBG traditionnel est similaire au TBG causal sauf qu’il ne présente pas de manière explicite le système causal. Cette expérimentation a été réalisée auprès de dix gestionnaires hospitaliers pendant une simulation de tâches. Cette simulation durait environ une heure et était constituée de dix-huit questions. Chaque question était reliée à un des trois niveaux de la CS. Afin d’évaluer le soutien de la CS par rapport au type de TBG utilisé, l’efficacité des réponses et le temps de complétion des tâches sont les mesures de performance analysées. Les principaux résultats de cette étude démontrent que l’explicitation du système causal ne permet pas d’avoir de meilleures prédictions, mais permet de réduire significativement le temps de réponse pour les tâches liées aux niveaux de la compréhension et de la projection de la CS.

De nombreux travaux ont traité de l'émergence de la fonction contrôle de gestion à l'hôpital notamment depuis la mise en œuvre de la Tarification à l'Activité (T2A). Pour autant, le contrôle de gestion semble souffrir d'un certain nombre d'écueils parmi lesquels une prolifération d'outils essentiellement budgétaires sans lien avec les logiques d'acteurs et sans impact sur les comportements organisationnels. Cette vision du contrôle de gestion nous semble d'autant plus réductrice dans le contexte actuel qu'est celui de la création de la Direction Générale de l'Offre de Soins (DGOS) qui s'inscrit pleinement dans la nouvelle gouvernance du système de santé avec la création des Agences Régionales de Santé (ARS). Elle traduit la volonté affirmée d'avoir une approche globale de l'offre de soins, intégrant aussi bien la ville que l'hôpital. La littérature en management fait état d'un contrôle de gestion qui passe progressivement de l'allocation des ressources au pilotage de la performance dans une perspective stratégique. Cette thèse analyse les insuffisances des outils traditionnels issus de la comptabilité analytique hospitalière dans le contexte d'une déstabilisation de l'objet " hôpital ". Elle repose sur l'hypothèse selon laquelle l'émergence d'un contrôle de gestion médicalisé s'apparente à une démarche de co-conception qui lie la construction de l'instrumentation avec celle du niveau de l'organisation. La réflexion est menée autour de trois terrains sur le modèle de la recherche intervention classés en fonction de deux variables : le degré d'innovation organisationnelle d'une part, caractérisé par des modes de coordination nouveaux renforcés, et l'éloignement par rapport à l'instrumentation traditionnelle du contrôle de gestion d'autre part. Pour autant, même si nous adoptons une démarche plus ambitieuse tournée vers la prise en compte des dynamiques organisationnelles qui se complexifient du fait de l'ouverture de l'hôpital " hors les murs ", nous ne prétendons pas remettre en cause le déploiement et l'utilisation de la comptabilité analytique dans les établissements hospitaliers. Les outils qui en découlent ne doivent pas être considérés dans une optique de prescription et de jugement. Ils doivent davantage être considérés dans une perspective d'exploration et de discussion dans le cadre d'outils imparfaits car reposant sur des modélisations simplifiées et une comptabilité analytique au caractère conventionnel. En positionnant notre réflexion autour des savoirs nécessaires à la construction d'outils de gestion d'une part, et la formation des structures et des relations de dépendance ou de complémentarité qui se créent entre les acteurs d'autre part, nous privilégions une approche qui vise l'action collective condition nécessaire pour rapprocher deux disciplines a priori antagonistes que sont médecine et gestion. Nous confirmons ainsi notre intuition d'un contrôle de gestion médicalisé en tant que processus de conception innovante qui passe par la construction conjointe des savoirs et des relations. Cette question est d'autant plus pertinente que nous abordons différents niveaux de l'organisation, de l'hôpital au sens strict à l' " hôpital étendu ".

Ces travaux s’intéressent à la coordination entre services au sein d’un hôpital. Il s’agit d’améliorer la prise en charge des patients en prenant une vision de leur parcours qui intègre toutes les unités impliquées. Nous nous sommes particulièrement intéressés au cas de la chimiothérapie ambulatoire, en partenariat avec l’hôpital Henri Mondor de Créteil. Trois questions sont traitées :1. Comment concevoir et mener un programme de changement dans un contexte multi-services à l’hôpital ?2. Comment améliorer la délivrance des chimiothérapies ambulatoires ?3. Pourquoi la planification stratégique dans les Centre Hospitalo-Universitaires donne-t-elle des résultats décevants, comparés aux contextes industriels où ces approches ont été appliquées avec succès ?Pour répondre, notre principale méthode d’investigation a été la recherche-action. Dans le cadre de projets de réorganisation à l’hôpital Henri Mondor, nous avons adapté et combiné des méthodes de recherche opérationnelle et de génie industriel pour prendre en compte les spécificités du contexte hospitalier. Nos travaux aboutissent à la proposition et à l’évaluation de méthodes de réorganisation centrées sur la coordination entre services, et sur une meilleure connaissance de l’environnement spécifique de l’hôpital, un contexte différent de ceux où s’est traditionnellement développé le génie industriel. / This dissertation addresses the challenge of coordinating hospital services. We take an integrated view on care delivery and the various units involved in a care process, with a case study in outpatient chemotherapy process at Henri Mondor hospital, Créteil, France. We tackle three research questions :1. How should a change program in a multi-department setting be designed and managed?2. How can one improve outpatient chemotherapy delivery?3. Why do strategic plans look so disconcerting and disappointing in public academic medical centers, compared to otherindustrial organizations, when similar methods are applied?Our main research method is action-research. During reorganization projects, we adapt and combine methods from operational research and industrial engineering in order to integrate hospitals’ specificities. We propose and evaluate reorganisation methods focused on interdepartmental coordination, and we contribute to a better knowledge of the specific environment of hospitals, which is quite different from the contexts in which industrial engineering traditionally developed.

Construite sur le tryptique engagement mutuel, entreprise commune et répertoire partagé, les Communautés de pratique sont des espaces pressentis dans le secteur marchand, comme favorables à l'apprentissage situé et à la valorisation des compétences ressources. Cette thèse a pour finalité d'éclairer la genèse et les usages de ce type de collectif dans le secteur particulier et sensible de l'hôpital public d'aujourd'hui. Longtemps demeurées informelles, elles captent progressivement l'intérêt de l'administration et des professionnels de santé car leur contribution au fonctionnement des établissements de santé s'étend au-delà du partage des connaissances. L'introduction du New Public Management génère de nombreux paradoxes et dualités et suppose pour les professionnels, jusqu'à présent autonomes, de s'approprier les nombreuses injonctions hiérarchiques et de construire du sens à la pratique dorénavant fléchée. Cette recherche qualitative, dont l'approche est interprétativiste, est construite sur une étude de trois cas. Elle est menée sous forme d'une observation participante, au sein de trois communautés de pratique d'hôpitaux publics représentatifs de l'offre de soins hospitalière d'aujourd'hui. Cette thèse comporte quatre parties : La première est composée d'une revue de littérature qui présente d'une part, l'environnement et les principales problématiques du fonctionnement hospitalier d'aujourd'hui et d'autre part, les éléments nécessaires à la compréhension de la genèse et des usages des CoP, tels qu'identifiés par les pères de ce concept. La seconde explique le design de recherche. La troisième expose les résultats pour chacun des cas analysés. L'analyse révèle des caractères communs retrouvés dans la genèse, l'organisation et le fonctionnement des trois cas, mais aussi des caractères hybrides. Au-delà d'un nouveau mode d'apprentissage identifié comme situé, les CoP placent les interactions langagières au centre des échanges, favorisent l'appropriation, par les professionnels de soins, des injonctions hiérarchiques. L'analyse des verbatims rappelle l'importance de l'influence du patient qui modifie la relation entre professionnels de soins et la hiérarchie et le situe au cœur de l'activité de production. Un modèle, représentatif de chaque communauté de pratique est élaboré à partir des données du terrain. La quatrième partie ouvre la discussion sur le management des communautés de pratique dont le défi demeure l'intégration des paradoxes et dualités induits par l'institution. La dynamique de management est interrogée et propose, dans la continuité des travaux de Detchessahar (2015) et Grimand (2016) un modèle intégrant. / “Communities of practice (CoP) are groups of people who share a concern, a set of problems or a passion about a topic and deepen their knowledge and expertise in this area by interacting on an ongoing basis” (Wenger, 2002, p.4)They are considered as an efficient way to develop new competencies and financial resources in industrial sector. The finality of this Thesis is to explore communities of practice in public sector, particularly in public hospital sector, which is characterised by complexity and sensitive situations.The research observes and explores three communities of practice, situated in three different public hospitals. This thesis throws light on the contribution of CoP to institutional functioning. Unknow or clearly identified by the institutional hierarchy, these areas allowed language interactions, situated learning and favour appropriate superior's injunctions. They are favourable to develop sensemaking. Especially, the analysis marks the influence of the patient, who transforms the relation between health professionals and hierarchy. It proposes three models, each one is built on verbatims exploration. It questions the management of communities of practice. Finally, it invites to include the presence of institutional paradoxes, rather than try to eliminate them