Há poucos dados na literatura sobre o transporte transplacentário de imunoglobulinas em gestações múltiplas. O objetivo deste estudo foi observar fatores que influenciam a concentração de imunoglobulina G (IgG) no cordão umbilical dos neonatos e a transferência transplacentária de IgG total e de IgG contra o Streptococcus grupo B (EGB), e lipopolissacarídeos (LPS) de Klebsiella spp. e Pseudomonas spp.. Métodos: estudo prospectivo realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo no período de 2012 a 2013. Foram coletadas amostras de sangue materno e de cordão umbilical no momento do parto. Os critérios de inclusão foram gestações gemelares com ausência de sinais de infecção por HIV, citomegalovírus, Hepatites B e C, toxoplasmose e rubéola e ausência de doenças autoimunes, malformação fetal e síndromes genéticas. A análise multivariada foi realizada para avaliar a associação entre os níveis de IgG em cordão umbilical e as taxas de transferência de anticorpos com a concentração materna de IgG, a corionicidade da gestação, a presença de insuficiência placentária, a restrição de crescimento intrauterino, a idade gestacional de nascimento, o peso de nascimento, o tabagismo, a doença materna e a via de parto. Resultados: a concentração de IgG total em cordão umbilical apresentou correlação positiva com os níveis maternos séricos de IgG total e a idade gestacional do parto. Os níveis de IgG total em cordão umbilical foram significativamente menores em gestações monocoriônicas quando comparadas às dicoriônicas. A taxa de transferência de IgG total apresentou correlação positiva com a idade gestacional do parto, mas negativa com as concentrações maternas de IgG total. As concentrações de IgG contra EGB e LPS de Klebsiella spp. e Pseudomonas spp. apresentaram associação com os níveis maternos de IgG específicos contra esses antígenos e com o diabetes. Os níveis de IgG contra LPS de Klebsiella spp. também foram associados com o peso de nascimento e com hipertensão materna. As taxas de transferência de IgG contra EGB e LPS de Pseudomonas spp. apresentaram correlação com os níveis maternos de IgG específicos contra os antígenos referidos. A taxa de transferência de IgG contra EGB também esteve associada com a idade gestacional do parto, enquanto a taxa de transferência de IgG contra LPS de Pseudomonas spp. apresentou correlação com diabetes. Não houve correlação entre a taxa de transferência de IgG contra a LPS de Klebsiella spp. com nenhum fator analisado. Conclusão: em gestações gemelares, a concentração total de IgG em cordão umbilical foi influenciada pela concentração materna de IgG total, pela idade gestacional do parto e pela corionicidade placentária. As concentrações de IgG total foram significativamente menores em gestações monocoriônicas que em dicoriônicas. As concentrações séricas de IgG contra EGB e LPS de Klebsiella spp. e Pseudomonas spp. em cordão umbilical apresentaram associação com os níveis maternos de IgG específicos contra esses antígenos e com a presença de diabetes. Todos os outros parâmetros estudados apresentaram diferentes associações com as concentrações de IgG e com as taxas de transferências de IgG específicas contra cada antígeno investigado / There is a lack of data in the literature regarding the placental transport of immunoglobulins in twin pregnancies. The objective of this study was to examine factors that influence the concentration of immunoglobulin G (IgG) in cord serum and the placental transfer of total IgG and of IgGs against Klebsiella spp. LPS and Pseudomonas spp. LPS, and Group B Streptococcus (GBS). Methods: A prospective study was conducted at the Hospital das Clinicas in the São Paulo University Medical School between 2012 and 2013. Maternal and umbilical cord samples were collected at birth. The inclusion criteria were twin pregnancies with no evidence of infection with HIV, cytomegalovirus, hepatitis B or C, toxoplasmosis, or rubella. Twin pregnancies with evidence of autoimmune disease, fetal malformations or genetic syndromes were also excluded. Stepwise multivariate regression analysis was used to evaluate the association between cord serum concentrations of IgG and IgG transfer ratios as well as the associations between cord serum concentrations of IgG and maternal serum concentrations of IgG, pregnancy chorionicity, the presence of an abnormal umbilical artery pulsatility index, intrauterine growth restriction, gestational age at delivery (GAD), birth weight, placental weight, smoking during pregnancy, maternal disease, and mode of delivery. Results: Total IgG concentrations in cord sera were positively correlated with total IgG concentrations in maternal sera. Cord serum concentrations of IgG were also positively correlated with GAD. Cord serum concentrations of total IgG were significantly lower in monochorionic versus dichorionic pregnancies. The total IgG transfer ratio was positively correlated with GAD but was inversely correlated with total IgG concentration in maternal serum. Cord serum concentrations of IgGs against GBS, Klebsiella spp. LPS and Pseudomonas spp. LPS were significantly associated with maternal concentrations of specific IgGs and the presence of maternal diabetes. Cord serum concentrations of anti-Klebsiella spp. LPS IgG were also correlated with birth weight and the presence of maternal hypertension. The transfer ratios of IgGs against GBS and Pseudomonas spp. LPS were related to maternal concentrations of specific IgGs. The transfer ratios of IgGs against GBS and Pseudomonas spp. LPS were also associated with GAD and the presence of diabetes, respectively. None of the examined parameters were found to be correlated with the transfer ratio of IgG against Klebsiella spp. LPS. Conclusions: In twin pregnancies, in addition to the influences of maternal serum concentrations of total IgG and of GAD, chorionicity was also found to influence cord serum concentrations of total IgG. Compared with dichorionic twins, monochorionic twins were found to have lower concentrations of total IgG in cord sera. Umbilical cord serum concentrations of IgGs against GBS, Klebsiella spp. LPS and Pseudomonas spp. LPS were associated with maternal serum concentrations of specific IgGs and with maternal diabetes. All of the remaining parameters that were investigated had varying associations with concentrations of specific IgGs in cord serum and with placental transfer and were dependent on the antigen being studied

OBJETIVOS: Descrever os resultados obstétricos e perinatais em três grupos de gestações gemelares monocoriônicas diamnióticas (MCDA) conduzidas de forma expectante: com diástole zero (DZ) e/ou reversa (DR) fixas na Dopplervelocimetria de artérias umbilicais (AU) e restrição de crescimento fetal seletiva (RCFs) (tipo II de Gratacós); com DZ e/ou DR intermitente e RCFs (tipo III de Gratacós) e com DZ e/ou DR intermitente sem RCFs (Sem RCFs). MÉTODOS: Estudo retrospectivo, realizado no período de abril de 2007 a abril de 2017. Foram incluídas todas as gestações MCDA no período com DZ e/ou DR no Doppler de AU com IG < 26 semanas e ausência de Síndrome de Transfusão feto-fetal (STFF) ou malformações fetais e das quais foi possível obtenção dos dados obstétricos, fetais e dos recém-nascidos (RNs) até a alta hospitalar. Todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Além disso, para as variáveis qualitativas foram calculadas as frequências absolutas e relativas. RESULTADOS: 33 pacientes preencheram os critérios de inclusão; 6 no tipo II, 22 no tipo III e 5 no grupo Sem RCFs. A mediana da IG do diagnóstico foi semelhante em todos os grupos. As discordâncias entre os pesos dos fetos e RNs foram maiores no tipo II. Quando a DZ e/ou DR eram intermitentes (tipo III e Sem RCFs), a latência entre o diagnóstico e o óbito fetal (OF) foi superior. Quanto aos resultados obstétricos, a IG mediana do parto foi de 29; 32,71 e 30,78 semanas nos tipos II, III e Sem RCFs, respectivamente, e as indicações foram, em sua maioria, por deterioração dos parâmetros ultrassonográficos ou biofísicos fetais. A taxa de OF foi maior no tipo II (33,3%), ocorreu em 20% no Sem RCFs e 11,36% no tipo III. Em relação aos dados perinatais gerais, o pior resultado ocorreu no tipo II, em que nenhuma paciente levou 2 RNs vivos para casa, sendo que isso sucedeu em 72,7% no tipo III e 60% no Sem RCFs. No que concerne à morbidade neonatal, o peso de nascimento foi menor no tipo II. Já, a HIV mostrou-se mais comum no tipo III (30,3%), porém, no tipo II, a ocorrência foi similar (28,57%), não acometeu nenhum RN no grupo Sem RCFs. CONCLUSÃO: A prematuridade foi preponderante. O acompanhamento da vitalidade dos fetos é de suma importância, uma vez que a piora de seus parâmetros indica a resolução da gestação em considerável parcela desses casos. O tipo II foi o que apresentou os desfechos perinatais mais desfavoráveis, além da maior discordância de peso entre os fetos e os RNsAbsent and/or reversed end-diastolic flow in the umbilical arteries / OBJECTIVES: To describe obstetric and perinatal outcomes in three groups of monochorionic diamniotic (MCDA) twin pregnancies under expectant management: with absent and/or reversed end-diastolic Doppler flow (AREDF) in the umbilical arteries (UA) and selective intrauterine growth restriction (sIUGR) (Gratacós\' type II); with intermittent AREDF (iAREDF) and sIUGR (Gratacós\' type III) and with iAREDF without sIUGR (Without sIUGR). METHODS: This was a retrospective study, from April 2007 to April 2017. All the MCDA twin pregnancies presenting AREDF or iAREDF in the UA at less than 26 weeks of gestational age (GA), without signs of Twin to Twin Transfusion Syndrome (TTTS) or fetal anomalies and of whom it was possible to obtain obstetrical data and information of the fetuses and neonates until hospital discharge were included. All the variables were descriptively analysed. Furthermore, absolute and relative frequencies were calculated for the qualitative variables. RESULTS: 33 patients were included; 6 in type II, 22 in type III and 5 in the group Without sIUGR. Median GA at diagnosis was similar among the groups. Fetal and neonate\'s weight discordances were greater in type II. The groups with iAREDF (type III and Without sIUGR) had the longest latency between diagnosis and intrauterine fetal demise (IUFD). Regarding obstetric outcome, median GA at delivery were 29, 32.71 and 30.78 weeks for type II, III and Without sIUGR respectively and sonographic and biophysical parameters deterioration was the main reason to indicate deliveries. IUFD was also more frequent in type II (33,3%), occurred in 20% of type III and 11,36% in the group Without sIUGR. As far as general perinatal outcome is concerned, type II had the worst result, in which no patient took 2 neonates home; it happened in 72.7% in type III and 60% in the group Without sIUGR. In relation to perinatal morbidity, type II neonates presented the lowest weight at birth. Type III and II had the highest, but similar proportions of intraventricular hemorrhage (30.3% and 28.57% respectively), it didn\'t happen in the group Without sIUGR, though. CONCLUSION: Prematurity was preponderant. It is of the highest importance to monitor fetal wellbeing, since the great majority of deliveries were indicated by the deterioration of its parameters. Type II sIUGR showed the most unfavorable perinatal outcome and additionally, the greatest fetal and neonatal weight discordances

O presente estudo teve por objetivo investigar fatores preditores de óbito intra uterino e/ou parto prematuro abaixo de 32 semanas em gestações gemelares, em que um feto apresentava pelo menos uma malformação estrutural \"major\". Consistiu em levantamento retrospectivo (1999-2012), realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, e compreendeu 51 gestações (dicoriônicas: 31, monocoriônicas diamnióticas: 15, monocoriônicas monoamnióticas: 4, e 1 caso com corionicidade não determinada). O diagnóstico da anomalia fetal foi realizado com idade gestacional média de 21,5±3,7 semanas, e todos os casos ingressaram no serviço até 26 semanas de gestação. Quanto ao órgão ou sistema acometido, as frequências observadas foram: 31,4%, cardíacas; 29,4%, parede; 21,5%, sistema nervoso central; 17,6%, coluna; 17,6%, derrames; 15,7%, tórax; 13,7%, trato genito-urinário; 3,9%, extremidades e partes moles; 1,9%, trato gastro-intestinaI e 1,9%, face. A predição dos desfechos foi investigada por meio de regressão logística \"stepwise\" incluindo as seguintes variáveis: idade materna, idade gestacional no momento do diagnóstico, corionicidade, sexo dos fetos, além do número e tipo de malformações encontradas. O nível de significância estatística foi definido como < 0,15. Óbito intrauterino do feto malformado (n=15, 29,4%) apresentou relação significativa com o número de anomalias fetais (p=0,02, OR= 2,54, IC95%= 1,14-5,62), presença de derrame (p=0,06, OR= 4,7, IC95%= 0,95-24) e gestação monocoriônica (p=0,11, OR= 2,8, IC95%= 0,78- 9,8). Óbito do cogemelar normal (n=4, 7,8%) se relacionou com a monocorionicidade (p=0,14, OR= 5,8, IC95%= 0,56-61). Parto abaixo de 32 semanas ocorreu em 14 (27,5%) gestações, e a presença de derrame cavitário foi a variável que se relacionou significativamente com esse desfecho (p= 0,04, OR = 5,5, IC95% = 1,07-28) / The aim of the present study was to investigate predictors of fetal death and premature delivery before 32 weeks in twin pregnancies with one fetus affected by a major structural malformation. It was a retrospective study (1999-2012), conducted at São Paulo University Medical School Hospital, involving 51 pregnancies (dichorionic: 31, monochorionic diamniotic: 15, monochorionic monoamniotic: 4, and 1 case in which chorionicity was not established). Fetal abnormality was diagnosed at a mean gestation of 21.5±3.7 weeks, and all cases were enrolled until 26 weeks. Cardiac abnormalities were observed in 31.4%, abdominal wall defects: 29.4%, central nervous system: 21.5%, spine: 17.6%, effusions: 17.6%, non-cardiac thoracic abnormalities: 15.7%, genital and urinary system: 13.7%, limbs and soft tissue: 3.9%, intestinal: 1.9% and facial defects: 1.9%. Prediction of abnormal outcome was examined with stepwise logistic regression analysis and independent variables included: maternal age, gestational age at diagnosis, chorionicity, fetal gender, number and type of fetal abnormality. Significance level was set at 0.15. Fetal death occurred in 15 (29.4%) abnormal fetuses and was significantly correlated with the number of fetal malformations (p=0.02, OR= 2.54, 95%CI= 1.14-5.62), presence of effusion (p=0.06, OR= 4.7, 95%CI= 0.95-24) and monochorionic pregnancies (p=0.11, OR= 2.8, 95%CI= 0.78-9.8). Normal co-twin fetal death occurred in 4 cases (7.8%) and was related to monochorionic pregnancies (p=0.14, OR= 5.8, 95%CI= 0.56-61). Delivery before 32 weeks was observed in 14 (27.5%) pregnancies and was related to presence of effusion (p= 0.04, OR= 5.5, 95%CI= 1.07-28)

Objetivo: A finalidade deste estudo foi avaliar o Doppler venoso em gestações gemelares monocoriônicas (MC) com insuficiência placentária e a relação do fluxo sanguíneo venoso com a acidemia no nascimento ou óbito fetal. Método: Estudo prospectivo que incluiu 18 gestações gemelares MC com insuficiência placentária. Os critérios de inclusão foram: gestação gemelar MC e diamniótica, dopplervelocimetria da artéria umbilical (AU) alterada, membranas integras e ausência de defeitos congênitos fetais. Casos que apresentassem a síndrome de transfusão feto- fetal foram excluídos. Os seguintes parâmetros de Doppler foram avaliados: índice de pulsatilidade (IP) da AU, índice de pulsatilidade para veias (IPV) do ducto venoso (DV), IP e velocidade sistólica máxima (Vmax) da artéria cerebral média (ACM), a média da velocidade máxima (TAMxV) da veia umbilical (VU) e a TAMxV da veia portal esquerda (VPE). Os parâmetros dopplervelocimétricos foram transformados em escore zeta (desvios padrão da média) ou múltiplos da mediana (MoM), de acordo com os valores de referência. Amostras de sangue do cordão umbilical foram obtidas imediatamente após o parto para a mensuração do pH da artéria umbilical no nascimento. Resultado: O pH < 7,20 ocorreu em nove recém nascidos (25%), pH< 7,15 em quatro (11,1%) e em quatro (11,1%) casos houve óbito intrauterino. Os escores zeta da TAMxV da VU e da VPE foram significativamente menores no grupo com pH < 7,2 ou óbito intrauterino (respectivamente: -1,79 vs. - 1,22, p=0,006; -2,26 vs. -1,13, p=0,04). Nos casos com pH< 7,15 ou óbito intrauterino a pulsação da VU foi mais frequente (50% vs. 10,7%, p=0,03) e a TAMxV da VU foi significativamente mais baixa (-1,89 vs. -1,26, p= 0,003). A análise de regressão logística demonstrou que o escore zeta da TAMxV da VU prediz significativamente acidemia com pH< 7,20 ou óbito intrauterino (p=0,019). O parâmetro de Doppler que prediz significativamente pH< 7,15 ou óbito intrauterino foi a pulsação da VU (p=0,023). Conclusão: Os parâmetros de Doppler da VU podem predizer a acidemia no nascimento ou o óbito fetal em gestações gemelares MC complicadas por insuficiência placentária / Objectives: The aim of this study was to investigate fetal venous Doppler in monochorionic (MC) twin pregnancies complicated by placental insufficiency and the relationship between fetal venous flow and acidemia at birth or intrauterine fetal death. Methods: This was a prospective study of 18 MC twin pregnancies with placental insufficiency. Inclusion criteria were MC diamniotic twin pregnancies, abnormal umbilical artery (UA) Doppler, intact membranes, and absence of fetal congenital abnormalities. The twin-to-twin transfusion syndrome cases were excluded. The following Doppler measurements were studied: UA pulsatility index (PI), ductus venosus (DV) pulsatility index for veins (PIV), middle cerebral artery (MCA) PI and peak systolic velocity (PSV), intra-abdominal umbilical vein (UV) timeaveraged maximum velocity (TAMxV), and left portal vein (LPV) TAMxV. Doppler parameters were transformed into z-scores (SD values from the mean) or multiples of median (MoM) according to normative references. Blood samples were obtained from the umbilical cord immediately after delivery to measure the pH of the umbilical artery at birth. Results: pH<7.20 occurred in 9 newborns (25%), pH<7.15 in 4 (11.1%), and intrauterine fetal death in 4 (11.1%). The UV-TAMxV and the LPVTAMxV z-scores were significantly lower in the group presenting pH <7.20 or intrauterine fetal death (respectively: -1.79 vs. -1.22, p=0.006; -2.26 vs. -1.13, p=0.04). In cases with pH <7.15 or intrauterine fetal death, UV pulsations were more frequent (50% vs. 10.7%, p=0.03) and the UV-TAMxV z-score was significantly lower (-1.89 vs. -1.26, p=0.003). Logistic regression demonstrated that the UVTAMxV z-score significantly predicted pH at birth <7.20 or intrauterine fetal death (p=0.019). The Doppler parameter which independently predicted pH < 7.15 or intrauterine fetal death was the presence of pulsation in the umbilical vein (p=0.023). Conclusion: UV Doppler parameters may predict acidemia at birth or intrauterine fetal death in MC twins complicated by placental insufficiency

OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi investigar o uso de progesterona natural vaginal para a prevenção de parto prematuro em gestações gemelares. Delineamento do estudo: foi realizado um estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego, placebo controlado, que avaliou 390 gestações gemelares concebidas naturalmente entre mães sem história de prematuridade que estavam recebendo cuidados pré-natais em centro único. Mulheres com gestações entre 18 e 21 semanas e 6 dias foram aleatoriamente randomizadas para o grupo progesterona vaginal diária (200 mg) ou placebo até 34 semanas e 6 dias de gestação. O desfecho primário foi a diferença de idade gestacional média no parto; os resultados secundários foram a taxa de parto espontâneo < 34 semanas de gestação e a taxa de mortalidade e morbidade neonatal composta entre os grupos. RESULTADOS: As características gerais dos grupos foram semelhantes. A análise final incluiu 189 mulheres no grupo progesterona e 191 no grupo placebo. Nenhuma diferença (p=0,095) na idade gestacional média foi observada entre o grupo progesterona (35,08 ± 3,19 [DP]) e placebo (35,55 ± 2,85). A incidência de parto espontâneo com < 34 semanas de gestação foi de 18,5% no grupo de progesterona e 14,6% no grupo placebo (OR = 1,32; 95% intervalo de confiança, 0,24 - 2,37). Nenhuma diferença no resultado neonatal composto e mortalidade foi observada entre a progesterona (15,5%) e o grupo placebo (15,9%) (odds ratio, 1,01; 95% intervalo de confiança, 0,58 - 1,75). CONCLUSÃO: Em gestação gemelar, população não selecionada, o uso de progesterona natural micronizada 200mg/dia não reduz a incidência de parto prematuro espontâneo / OBJECTIVE: The purpose of this study was to investigate the use of vaginal progesterone for the prevention of preterm delivery in twin pregnancies. STUDY DESIGN: We conducted a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial that involved 390 naturally conceived twin pregnancies among mothers with no history of preterm delivery who were receiving antenatal care at a single center. Women with twin pregnancies between 18 and 21 weeks and 6 days\' gestation were assigned randomly to daily vaginal progesterone (200 mg) or placebo ovules until 34 weeks and 6 days\' gestation. The primary outcome was the difference in mean gestational age at delivery; the secondary outcomes were the rate of spontaneous delivery at < 34 weeks\' gestation and the rate of neonatal composite morbidity and mortality in the treatment and no treatment groups. RESULTS: The baseline characteristics were similar in both groups. The final analysis included 189 women in the progesterone group and 191 in the placebo group. No difference (P .095) in the mean gestational age at delivery was observed between progesterone (35.08 ± 3.19 [SD]) and placebo groups (35.55 ± 2.85). The incidence of spontaneous delivery at < 34 weeks\' gestation was 18.5% in the progesterone group and 14.6% in the placebo group (odds ratio, 1.32; 95% confidence interval, 0.24 - 2.37). No difference in the composite neonatal morbidity and mortality was observed between the progesterone (15.5%) and placebo (15.9%) groups (odds ratio, 1.01; 95% confidence interval, 0.58 -1.75). CONCLUSION: In non-selected twin pregnancies, vaginal progesterone administration does not prevent preterm delivery

OBJETIVOS: Descrever os resultados obstétricos e perinatais em três grupos de gestações gemelares monocoriônicas diamnióticas (MCDA) conduzidas de forma expectante: com diástole zero (DZ) e/ou reversa (DR) fixas na Dopplervelocimetria de artérias umbilicais (AU) e restrição de crescimento fetal seletiva (RCFs) (tipo II de Gratacós); com DZ e/ou DR intermitente e RCFs (tipo III de Gratacós) e com DZ e/ou DR intermitente sem RCFs (Sem RCFs). MÉTODOS: Estudo retrospectivo, realizado no período de abril de 2007 a abril de 2017. Foram incluídas todas as gestações MCDA no período com DZ e/ou DR no Doppler de AU com IG < 26 semanas e ausência de Síndrome de Transfusão feto-fetal (STFF) ou malformações fetais e das quais foi possível obtenção dos dados obstétricos, fetais e dos recém-nascidos (RNs) até a alta hospitalar. Todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Além disso, para as variáveis qualitativas foram calculadas as frequências absolutas e relativas. RESULTADOS: 33 pacientes preencheram os critérios de inclusão; 6 no tipo II, 22 no tipo III e 5 no grupo Sem RCFs. A mediana da IG do diagnóstico foi semelhante em todos os grupos. As discordâncias entre os pesos dos fetos e RNs foram maiores no tipo II. Quando a DZ e/ou DR eram intermitentes (tipo III e Sem RCFs), a latência entre o diagnóstico e o óbito fetal (OF) foi superior. Quanto aos resultados obstétricos, a IG mediana do parto foi de 29; 32,71 e 30,78 semanas nos tipos II, III e Sem RCFs, respectivamente, e as indicações foram, em sua maioria, por deterioração dos parâmetros ultrassonográficos ou biofísicos fetais. A taxa de OF foi maior no tipo II (33,3%), ocorreu em 20% no Sem RCFs e 11,36% no tipo III. Em relação aos dados perinatais gerais, o pior resultado ocorreu no tipo II, em que nenhuma paciente levou 2 RNs vivos para casa, sendo que isso sucedeu em 72,7% no tipo III e 60% no Sem RCFs. No que concerne à morbidade neonatal, o peso de nascimento foi menor no tipo II. Já, a HIV mostrou-se mais comum no tipo III (30,3%), porém, no tipo II, a ocorrência foi similar (28,57%), não acometeu nenhum RN no grupo Sem RCFs. CONCLUSÃO: A prematuridade foi preponderante. O acompanhamento da vitalidade dos fetos é de suma importância, uma vez que a piora de seus parâmetros indica a resolução da gestação em considerável parcela desses casos. O tipo II foi o que apresentou os desfechos perinatais mais desfavoráveis, além da maior discordância de peso entre os fetos e os RNsAbsent and/or reversed end-diastolic flow in the umbilical arteries / OBJECTIVES: To describe obstetric and perinatal outcomes in three groups of monochorionic diamniotic (MCDA) twin pregnancies under expectant management: with absent and/or reversed end-diastolic Doppler flow (AREDF) in the umbilical arteries (UA) and selective intrauterine growth restriction (sIUGR) (Gratacós\' type II); with intermittent AREDF (iAREDF) and sIUGR (Gratacós\' type III) and with iAREDF without sIUGR (Without sIUGR). METHODS: This was a retrospective study, from April 2007 to April 2017. All the MCDA twin pregnancies presenting AREDF or iAREDF in the UA at less than 26 weeks of gestational age (GA), without signs of Twin to Twin Transfusion Syndrome (TTTS) or fetal anomalies and of whom it was possible to obtain obstetrical data and information of the fetuses and neonates until hospital discharge were included. All the variables were descriptively analysed. Furthermore, absolute and relative frequencies were calculated for the qualitative variables. RESULTS: 33 patients were included; 6 in type II, 22 in type III and 5 in the group Without sIUGR. Median GA at diagnosis was similar among the groups. Fetal and neonate\'s weight discordances were greater in type II. The groups with iAREDF (type III and Without sIUGR) had the longest latency between diagnosis and intrauterine fetal demise (IUFD). Regarding obstetric outcome, median GA at delivery were 29, 32.71 and 30.78 weeks for type II, III and Without sIUGR respectively and sonographic and biophysical parameters deterioration was the main reason to indicate deliveries. IUFD was also more frequent in type II (33,3%), occurred in 20% of type III and 11,36% in the group Without sIUGR. As far as general perinatal outcome is concerned, type II had the worst result, in which no patient took 2 neonates home; it happened in 72.7% in type III and 60% in the group Without sIUGR. In relation to perinatal morbidity, type II neonates presented the lowest weight at birth. Type III and II had the highest, but similar proportions of intraventricular hemorrhage (30.3% and 28.57% respectively), it didn\'t happen in the group Without sIUGR, though. CONCLUSION: Prematurity was preponderant. It is of the highest importance to monitor fetal wellbeing, since the great majority of deliveries were indicated by the deterioration of its parameters. Type II sIUGR showed the most unfavorable perinatal outcome and additionally, the greatest fetal and neonatal weight discordances

OBJETIVO: Determinar os valores de referência, e examinar a correlação da área de secção transversa do cordão umbilical, e de seus componentes, com a idade gestacional (IG), em gestações gemelares. Examinar a correlação da área de secção transversa do cordão umbilical com o peso fetal estimado (PFE). MATERIAIS E MÉTODOS: Estudo prospectivo longitudinal envolvendo gestações gemelares dicoriônicas, não complicadas. Medidas ultrassonográficas das áreas de secção transversa do cordão umbilical (ASTCU), da veia (AVU) e artérias umbilicais (AAU), e da geleia de Wharton (AGW) foram obtidas em plano adjacente, próximo ao abdômen fetal, a cada três semanas. A correlação entre os parâmetros avaliados e a idade gestacional foi investigada por meio de modelo de regressão polinomial hierárquica, levando-se em consideração a variância segundo a idade gestacional, entre medidas obtidas em fetos da mesma gestação e, entre diferentes gestações. Para cada parâmetro estudado, foram calculados os valores correspondentes aos percentis 5, 10, 50, 90 e 95, para cada semana gestacional. RESULTADOS: Foram realizadas 334 avaliações ultrassonográficas em 44 gestações gemelares, entre 18 e 33 semanas (média: 3,8 ± 0,7 exames/gestação; intervalo médio entre exames: 3,3 ± 0,9 semanas). Os valores log-transformados de todos os parâmetros avaliados apresentaram correlação significativa (p<0,001) com a idade gestacional: Log(ASTCU) = - 2,287498 + 0,149298 x IG - 0,002302 x IG2, desvio-padrão DP = 0,113, R2 = 0,65; Log (AVU) = - 2,721487 + 0,119853 x IG - 0,001507 x IG2, DP=0,165, R2 = 0,58; Log (AAU) = - 4,223546 + 0,195454 x IG - 0,003080 x IG2, DP=0,163, R2 = 0,57; Log (AGW) = - 2,511648 + 0,157737 x IG - 0,002564 x IG2, DP=0,123, R2 = 0,55. A área de secção transversa do cordão umbilical apresentou correlação significativa com o peso fetal estimado (Log (ASTCU) = -1,602447 + 0,554502 x Log (PFE), R2 = 0,65, p < 0,001). CONCLUSÃO: Em gestações gemelares dicoriônicas, a área de secção transversa do cordão umbilical, e de seus componentes, mostram correlação positiva e significativa com a idade gestacional. A área de secção transversa do cordão umbilical também correlaciona-se significativamente com o peso fetal estimado / OBJECTIVE: To determine reference values, and examine the correlation between the cross-sectional area of the umbilical cord, and its components, with gestational age (GA) in twin pregnancies. To examine the correlation between the cross-sectional area of the umbilical cord with the estimated fetal weight (EFW). MATERIALS AND METHODS: A prospective longitudinal study involving uncomplicated dichorionic twin pregnancies. Sonographic measurements of the cross-sectional areas of the umbilical cord (UCCSA), umbilical vein (UVA) and arteries (UAA) and Wharton\'s jelly (WGA) were obtained in a plane adjacent to the fetal abdomen, every three weeks. The correlation between these parameters and gestational age was examined with hierarchical polynomial regression analysis. This modeling took into account the variance according to gestational age, fetuses within the same pregnancy and changes across different pregnancies. For each parameter, 5th, 10th, 50th, 90th and 95th centiles were calculated for each gestational week. RESULTS: 334 ultrasound scans were performed in 44 twin pregnancies, between 18 and 33 weeks (mean: 3.8 ± 0.7 scans/pregnancy, mean interval between scans: 3.3 ± 0.9 weeks). All umbilical cord log-transformed values showed a significant correlation (p < 0.001) with gestational age: Log (UCCSA) = - 2.287498 + 0.149298 x GA - 0.002302 x IG2, SD = standard deviation 0.113, R2 = 0.65, Log (UVA) = - 2.721487 + 0.119853 x GA - 0.001507 x IG2, SD = 0.165, R2 = 0.58, Log (UAA) = - 4.223546 + IG x 0.195454 - 0.003080 x IG2, SD = 0.163, R2 = 0.57, Log (WGA) = - 2.511648 + 0.157737 x GA - 0.002564 x IG2 , SD = 0.123, R2 = 0.55. The cross-sectional area of the umbilical cord also correlated significantly with the estimated fetal weight (Log (UCCSA) = -1.602447 + 0.554502 x Log (EFW), R2 = 0.65, p < 0.001). CONCLUSION: In dichorionic twin pregnancies, the cross-sectional areas of the umbilical cord, and its components, show a positive and significant correlation with gestational age. The cross-sectional area of the umbilical cord also has correlates significantly with the estimated fetal weight

As gestações gemelares monocoriônicas e diamnióticas (MCDA) apresentam maior risco de restrição de crescimento fetal (RCF) e complicações perinatais. O objetivo deste estudo foi avaliar a morbidade e mortalidade perinatal em gestações gemelares MCDA: na presença de RCF e dopplervelocimetria de artéria umbilical normal e anormal; nos diferentes padrões de dopplervelocimetria de artéria umbilical (doppler normal, índice de pulsatilidade aumentado, fluxo diastólico intermitente de artéria umbilical, diástole zero e diástole reversa) e na presença de RCF seletiva e não seletiva. Estudo retrospectivo, com levantamento dos casos no período entre 2004 e 2011, no Setor de Gestações Múltiplas da Clínica Obstétrica do HCFMUSP. Desta forma, foram inseridas 48 gestações gemelares, com 60 fetos abaixo do percentil 10 de uma curva específica para gêmeos. Casos que apresentaram malformações fetais (n=36) ou síndrome da transfusão fetofetal (n=43) não foram incluídos no estudo. O grupo com RCF e dopplervelocimetria anormal apresentou menor média de idade gestacional no parto (33,39 versus 35,48, p <0,001), menor média de peso ao nascimento (1137,12 gramas versus 1675,77 gramas, p < 0,001), maior frequência de internação em Unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal (69,23% versus 19,23%, p = 0,0003), maior frequência de doença respiratória (73,08 versus 34,62, p = 0,005) e maior frequência de óbito intrauterino e neonatal (p = 0,025). Na avaliação dos diferentes padrões de dopplervelocimetria da artéria umbilical (normal, índice de pulsatilidade aumentado, fluxo diastólico intermitente, diástole zero e diástole reversa), os grupos diferiram em relação à média da idade gestacional no parto (35,48; 34,22; 33,33; 33,15 e 32,45 semanas, p < 0,001), frequência de internação em UTI neonatal (19,23; 50,00; 50,00; 85,71 e 100,00%, p < 0,001) e desfecho com alta hospitalar (96,15; 100,00; 83,33; 71,43 e 25,00%, p < 0,001). O grupo com diástole reversa apresentou os piores resultados perinatais. Na avaliação da RCF seletiva, não foi observada diferença significativa em relação à idade gestacional no parto (33,4 versus 33,4, p = 0,953), mas houve maior necessidade de intubação orotraqueal (62,5% versus 32,3%, p = 0,001) e ventilação mecânica (75,0% versus 41,2%, p = 0,0006) em relação ao grupo de RCF não seletiva. No grupo RCF seletiva houve maior número de casos de dopplervelocimetria de artéria umbilical com índice de pulsatilidade aumentada, fluxo intermitente, diástole zero e reversa (p = 0,005). Como conclusão o estudo demonstrou maior morbidade e mortalidade perinatal no grupo com dopplervelocimetria anormal com diferença significativa em relação aos padrões distintos de dopplervelocimetria e piores resultados na presença de diástole reversa. O grupo de RCF seletiva apresentou maior frequência de anormalidades na dopplervelocimetria de artéria umbilical e morbidade neonatal em relação ao grupo com RCF não seletiva / Monochorionic diamniotic (MCDA) twin pregnancies have and increased risk for intrauterine growth restriction (IUGR) and perinatal complications. The aim of this study is to evaluate perinatal morbidity and mortality in MCDA twin pregnancies: in the presence of IUGR with normal and abnormal umbilical artery dopplervelocimetry; in different umbilical artery flow patterns (normal dopplervelocimetry, increased pulsatility index, intermittent flow pattern, absent end diastolic flow and reversed end diastolic flow) and in the presence of selective and non-selective IUGR. This was a retrospective study in the Multiple Pregnancy Unit at the Obstetric Clinic of HCFMUSP, between 2004 and 2011. The study included 48 twin pregnancies, where 60 fetuses weighted less than the 10th percentile according to twins charts. Cases with fetal malformation (n=36) or twin to twin transfusion syndrome (n=43) were not included in the study. The group with IUGR and abnormal umbilical artery Doppler presented lower mean gestational age at delivery (33.39 versus 35.48, p <0.001), lower mean birthweight (1137.12 g versus 1675.77 g, p < 0.001), higher need of neonatal intensive care unit (NICU, 69.23% versus 19.23%, p = 0.0003), higher frequency of respiratory disease (73.08 versus 34.62, p = 0.005) and higher incidence of intrauterine and neonatal death (p = 0.025). In the different umbilical artery flow patterns (normal dopplervelocimetry, increased pulsatility index, intermittent flow pattern, absent end diastolic flow and reversed end diastolic flow) the group differ in relation to gestational age at delivery (35.48; 34.22; 33.33; 33.15 and 32.45 weeks; p < 0.001), need of NICU (19.23; 50.00; 50.00; 85.71 and 100,00%; p < 0.001) and alive at hospital discharge (96.15; 100,00; 83.33; 71.43 and 25,00%; p < 0.001). The group with reversed and diastolic flow presented the worse perinatal outcome. In the selective and non-selective IUGR groups, no difference was observed in relation to gestational age at delivery (33.4 versus 33.4 weeks, p = 0.953), however there was higher need for orotracheal intubation (62.5% versus 32.3%, p = 0.001) and mechanical ventilation (75.0% versus 41.2%, p = 0.0006) in the selective IUGR group. Abnormal umbilical artery Doppler such as increased pulsatility index, intermittent blood flow, absent and reversed flow were more frequent in the selective IUGR group (p = 0.005). As conclusion, the study demonstrated higher perinatal morbidity and mortality in the IUGR group with abnormal umbilical artery Doppler with significant difference in relation to Doppler patterns and the worse outcome was related to reversed diastolic flow pattern. The selective IUGR group presents higher frequency of abnormal umbilical artery dopplervelocimetry and neonatal morbidity compared to non- selective IUGR group

As gestações gemelares monocoriônicas e diamnióticas (MCDA) apresentam maior risco de restrição de crescimento fetal (RCF) e complicações perinatais. O objetivo deste estudo foi avaliar a morbidade e mortalidade perinatal em gestações gemelares MCDA: na presença de RCF e dopplervelocimetria de artéria umbilical normal e anormal; nos diferentes padrões de dopplervelocimetria de artéria umbilical (doppler normal, índice de pulsatilidade aumentado, fluxo diastólico intermitente de artéria umbilical, diástole zero e diástole reversa) e na presença de RCF seletiva e não seletiva. Estudo retrospectivo, com levantamento dos casos no período entre 2004 e 2011, no Setor de Gestações Múltiplas da Clínica Obstétrica do HCFMUSP. Desta forma, foram inseridas 48 gestações gemelares, com 60 fetos abaixo do percentil 10 de uma curva específica para gêmeos. Casos que apresentaram malformações fetais (n=36) ou síndrome da transfusão fetofetal (n=43) não foram incluídos no estudo. O grupo com RCF e dopplervelocimetria anormal apresentou menor média de idade gestacional no parto (33,39 versus 35,48, p <0,001), menor média de peso ao nascimento (1137,12 gramas versus 1675,77 gramas, p < 0,001), maior frequência de internação em Unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal (69,23% versus 19,23%, p = 0,0003), maior frequência de doença respiratória (73,08 versus 34,62, p = 0,005) e maior frequência de óbito intrauterino e neonatal (p = 0,025). Na avaliação dos diferentes padrões de dopplervelocimetria da artéria umbilical (normal, índice de pulsatilidade aumentado, fluxo diastólico intermitente, diástole zero e diástole reversa), os grupos diferiram em relação à média da idade gestacional no parto (35,48; 34,22; 33,33; 33,15 e 32,45 semanas, p < 0,001), frequência de internação em UTI neonatal (19,23; 50,00; 50,00; 85,71 e 100,00%, p < 0,001) e desfecho com alta hospitalar (96,15; 100,00; 83,33; 71,43 e 25,00%, p < 0,001). O grupo com diástole reversa apresentou os piores resultados perinatais. Na avaliação da RCF seletiva, não foi observada diferença significativa em relação à idade gestacional no parto (33,4 versus 33,4, p = 0,953), mas houve maior necessidade de intubação orotraqueal (62,5% versus 32,3%, p = 0,001) e ventilação mecânica (75,0% versus 41,2%, p = 0,0006) em relação ao grupo de RCF não seletiva. No grupo RCF seletiva houve maior número de casos de dopplervelocimetria de artéria umbilical com índice de pulsatilidade aumentada, fluxo intermitente, diástole zero e reversa (p = 0,005). Como conclusão o estudo demonstrou maior morbidade e mortalidade perinatal no grupo com dopplervelocimetria anormal com diferença significativa em relação aos padrões distintos de dopplervelocimetria e piores resultados na presença de diástole reversa. O grupo de RCF seletiva apresentou maior frequência de anormalidades na dopplervelocimetria de artéria umbilical e morbidade neonatal em relação ao grupo com RCF não seletiva / Monochorionic diamniotic (MCDA) twin pregnancies have and increased risk for intrauterine growth restriction (IUGR) and perinatal complications. The aim of this study is to evaluate perinatal morbidity and mortality in MCDA twin pregnancies: in the presence of IUGR with normal and abnormal umbilical artery dopplervelocimetry; in different umbilical artery flow patterns (normal dopplervelocimetry, increased pulsatility index, intermittent flow pattern, absent end diastolic flow and reversed end diastolic flow) and in the presence of selective and non-selective IUGR. This was a retrospective study in the Multiple Pregnancy Unit at the Obstetric Clinic of HCFMUSP, between 2004 and 2011. The study included 48 twin pregnancies, where 60 fetuses weighted less than the 10th percentile according to twins charts. Cases with fetal malformation (n=36) or twin to twin transfusion syndrome (n=43) were not included in the study. The group with IUGR and abnormal umbilical artery Doppler presented lower mean gestational age at delivery (33.39 versus 35.48, p <0.001), lower mean birthweight (1137.12 g versus 1675.77 g, p < 0.001), higher need of neonatal intensive care unit (NICU, 69.23% versus 19.23%, p = 0.0003), higher frequency of respiratory disease (73.08 versus 34.62, p = 0.005) and higher incidence of intrauterine and neonatal death (p = 0.025). In the different umbilical artery flow patterns (normal dopplervelocimetry, increased pulsatility index, intermittent flow pattern, absent end diastolic flow and reversed end diastolic flow) the group differ in relation to gestational age at delivery (35.48; 34.22; 33.33; 33.15 and 32.45 weeks; p < 0.001), need of NICU (19.23; 50.00; 50.00; 85.71 and 100,00%; p < 0.001) and alive at hospital discharge (96.15; 100,00; 83.33; 71.43 and 25,00%; p < 0.001). The group with reversed and diastolic flow presented the worse perinatal outcome. In the selective and non-selective IUGR groups, no difference was observed in relation to gestational age at delivery (33.4 versus 33.4 weeks, p = 0.953), however there was higher need for orotracheal intubation (62.5% versus 32.3%, p = 0.001) and mechanical ventilation (75.0% versus 41.2%, p = 0.0006) in the selective IUGR group. Abnormal umbilical artery Doppler such as increased pulsatility index, intermittent blood flow, absent and reversed flow were more frequent in the selective IUGR group (p = 0.005). As conclusion, the study demonstrated higher perinatal morbidity and mortality in the IUGR group with abnormal umbilical artery Doppler with significant difference in relation to Doppler patterns and the worse outcome was related to reversed diastolic flow pattern. The selective IUGR group presents higher frequency of abnormal umbilical artery dopplervelocimetry and neonatal morbidity compared to non- selective IUGR group

OBJETIVO: Determinar os valores de referência, e examinar a correlação da área de secção transversa do cordão umbilical, e de seus componentes, com a idade gestacional (IG), em gestações gemelares. Examinar a correlação da área de secção transversa do cordão umbilical com o peso fetal estimado (PFE). MATERIAIS E MÉTODOS: Estudo prospectivo longitudinal envolvendo gestações gemelares dicoriônicas, não complicadas. Medidas ultrassonográficas das áreas de secção transversa do cordão umbilical (ASTCU), da veia (AVU) e artérias umbilicais (AAU), e da geleia de Wharton (AGW) foram obtidas em plano adjacente, próximo ao abdômen fetal, a cada três semanas. A correlação entre os parâmetros avaliados e a idade gestacional foi investigada por meio de modelo de regressão polinomial hierárquica, levando-se em consideração a variância segundo a idade gestacional, entre medidas obtidas em fetos da mesma gestação e, entre diferentes gestações. Para cada parâmetro estudado, foram calculados os valores correspondentes aos percentis 5, 10, 50, 90 e 95, para cada semana gestacional. RESULTADOS: Foram realizadas 334 avaliações ultrassonográficas em 44 gestações gemelares, entre 18 e 33 semanas (média: 3,8 ± 0,7 exames/gestação; intervalo médio entre exames: 3,3 ± 0,9 semanas). Os valores log-transformados de todos os parâmetros avaliados apresentaram correlação significativa (p<0,001) com a idade gestacional: Log(ASTCU) = - 2,287498 + 0,149298 x IG - 0,002302 x IG2, desvio-padrão DP = 0,113, R2 = 0,65; Log (AVU) = - 2,721487 + 0,119853 x IG - 0,001507 x IG2, DP=0,165, R2 = 0,58; Log (AAU) = - 4,223546 + 0,195454 x IG - 0,003080 x IG2, DP=0,163, R2 = 0,57; Log (AGW) = - 2,511648 + 0,157737 x IG - 0,002564 x IG2, DP=0,123, R2 = 0,55. A área de secção transversa do cordão umbilical apresentou correlação significativa com o peso fetal estimado (Log (ASTCU) = -1,602447 + 0,554502 x Log (PFE), R2 = 0,65, p < 0,001). CONCLUSÃO: Em gestações gemelares dicoriônicas, a área de secção transversa do cordão umbilical, e de seus componentes, mostram correlação positiva e significativa com a idade gestacional. A área de secção transversa do cordão umbilical também correlaciona-se significativamente com o peso fetal estimado / OBJECTIVE: To determine reference values, and examine the correlation between the cross-sectional area of the umbilical cord, and its components, with gestational age (GA) in twin pregnancies. To examine the correlation between the cross-sectional area of the umbilical cord with the estimated fetal weight (EFW). MATERIALS AND METHODS: A prospective longitudinal study involving uncomplicated dichorionic twin pregnancies. Sonographic measurements of the cross-sectional areas of the umbilical cord (UCCSA), umbilical vein (UVA) and arteries (UAA) and Wharton\'s jelly (WGA) were obtained in a plane adjacent to the fetal abdomen, every three weeks. The correlation between these parameters and gestational age was examined with hierarchical polynomial regression analysis. This modeling took into account the variance according to gestational age, fetuses within the same pregnancy and changes across different pregnancies. For each parameter, 5th, 10th, 50th, 90th and 95th centiles were calculated for each gestational week. RESULTS: 334 ultrasound scans were performed in 44 twin pregnancies, between 18 and 33 weeks (mean: 3.8 ± 0.7 scans/pregnancy, mean interval between scans: 3.3 ± 0.9 weeks). All umbilical cord log-transformed values showed a significant correlation (p < 0.001) with gestational age: Log (UCCSA) = - 2.287498 + 0.149298 x GA - 0.002302 x IG2, SD = standard deviation 0.113, R2 = 0.65, Log (UVA) = - 2.721487 + 0.119853 x GA - 0.001507 x IG2, SD = 0.165, R2 = 0.58, Log (UAA) = - 4.223546 + IG x 0.195454 - 0.003080 x IG2, SD = 0.163, R2 = 0.57, Log (WGA) = - 2.511648 + 0.157737 x GA - 0.002564 x IG2 , SD = 0.123, R2 = 0.55. The cross-sectional area of the umbilical cord also correlated significantly with the estimated fetal weight (Log (UCCSA) = -1.602447 + 0.554502 x Log (EFW), R2 = 0.65, p < 0.001). CONCLUSION: In dichorionic twin pregnancies, the cross-sectional areas of the umbilical cord, and its components, show a positive and significant correlation with gestational age. The cross-sectional area of the umbilical cord also has correlates significantly with the estimated fetal weight