JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Apesar da reconhecida eficácia da escleroterapia e da ligadura elástica no controle de hemorragia por varizes, os resultados do tratamento endoscópico em pacientes Child-Pugh classe C continuam pobres. O objetivo deste estudo retrospectivo foi descrever os resultados da injeção do adesivo tecidual N-butil-2-cianoacrilato no controle de episódios agudos de ruptura de varizes esofágicas em pacientes classe C Child-Pugh. PACIENTES E MÉTODOS: Estudo retrospectivo realizado em um único centro. De setembro de 2004 a janeiro de 2010, 63 pacientes cirróticos classe C de Child-Pugh foram admitidos na sala de emergência com episódio de hemorragia por varizes de esôfago. Todos foram tratados por injeção de cianoacrilato. Os pacientes foram divididos em dois grupos: Child-Pugh classe C com pontuações de 10 a 13 (Grupo I) e pacientes com escores de 14 ou 15 (Grupo II). As variáveis estudadas foram falha em controlar o sangramento (até cinco dias) e incapacidade de evitar ressangramento e mortalidade. Os dados foram analisados pelo teste do qui-quadrado. RESULTADOS: Sessenta e três pacientes foram incluídos no estudo, 50 do sexo masculino e 13 do sexo feminino, com idade média de 49 anos, faixa de 22-74. Os pacientes dos dois grupos (Grupo I = 50 pacientes e Grupo II = 13 pacientes) tinham características semelhantes. Quase 75% dos pacientes tiveram sucesso em controlar o sangramento nos primeiros cinco dias. Não houve diferença entre os grupos. Tampouco se evidenciou diferença estatística entre os grupos em relação às taxas de mortalidade até cinco dias (Grupo I = 20%; Grupo II = 38,5%). Trinta e quatro (54%) dos 63 pacientes apresentaram-se livres de sangramento até seis semanas, com diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos (Grupo I = 32 de 50, 64%; Grupo II = dois de 13, 15,4%; p < 0,001). A taxa de mortalidade global foi de 44,4 %, com diferença importante entre os dois grupos (Grupo I = 17 de 50, 34%; Grupo II = 11 de 13, 84,6%, p < 0,001). CONCLUSÃO: Estes resultados suportam a visão de que a injeção de cianoacrilato é uma boa opção no controle do sangramento por varizes esofágicas em pacientes Child-Pugh classe C. Além disso, os resultados sugerem que, para pacientes Child-Pugh classe C com pontuação baixa (10-13), a injeção de cianoacrilato pode ser considerada tratamento de primeira linha / BACKGROUND AND STUDY AIMS: Despite the recognized efficacy of sclerotherapy and elastic band ligation in controlling variceal hemorrhage, the results of endoscopic treatment in Child-Pugh class C patients remain poor. The aim of this retrospective study was to describe the results of the injection of tissue adhesive N-butyl-2-cyanoacrylate in controlling acute episodes of rupturing of esophageal varices in Child-Pugh class C patients. PATIENTS AND METHODS: Retrospective study carried out in a single center. From September 2004 to January 2010, 63 Child-Pugh class C cirrhotic patients were admitted to the emergency room with an acute episode of esophageal variceal bleeding. They were all treated by injection of cyanoacrylate. The patients were divided in two groups: Child-Pugh class C scores from 10 to 13 (Group I) and patients scoring 14 or 15 (Group II). Studied variables were initial failure in control bleeding (five days), failure to prevent re-bleeding and mortality. Data was analyzed by chi-square test. RESULTS: Sixty three patients were included in the study, 50 male and 13 female, mean age 49 years, range 22-74. The patients in the two groups (Group I = 50 patients and Group B = 13 patients) had similar characteristics. Almost 75% of the patients had success in controlling the bleeding in the first five days, with no difference between the groups. Neither there were no statistically differences between the groups related to the mortality rates until five days either (Group I = 20 %; Group II = 38,5 %). Thirty four (54%) of the 63 patients were found free of bleeding until six weeks, with statistically differences between the two groups (Group I = 32 of 50, 64%; Group II = two of 13, 15,4%; p < 0,001). The overall mortality rate was 44,4%, with important difference between the two groups (Group I=seventeen of 50, 34 %; Group II = 11 of 13, 84,6%; p<0,001). CONCLUSION: These findings support the view that cyanoacrylate injection is a good option to control esophageal variceal bleeding in Child-Pugh class C patients. Furthermore, the results suggest that for patients Child-Pugh class C with low score (10-13), cyanoacrylate injection may be considered first line treatment

Introdução: A disfunção cardíaca relacionada à cirrose acomete pacientes com insuficiência hepática avançada e pode estar associada a complicações como a síndrome hepatorrenal. Diferente do que ocorre na insuficiência cardíaca, em que o tratamento farmacológico com betabloqueadores é reconhecidamente eficaz em reverter o remodelamento cardíaco e aumentar a sobrevida, ainda não foi testada nenhuma modalidade terapêutica que possa bloquear o efeito remodelador e a progressão da disfunção cardíaca nos pacientes com cirrose. Formulamos a hipótese que o uso de betabloqueador poderia ter efeito benéfico sobre as alterações cardíacas morfológicas e funcionais observadas em pacientes com cirrose. Objetivos: O objetivo primário foi avaliar a eficácia do metoprolol na reversão da disfunção cardíaca em pacientes com cirrose não alcoólica. Os objetivos secundários compreenderam: reversão das alterações ecocardiográficas, biomarcadores da ativação neuro-humoral, eletrofisiológicas, eventos clínicos e efeitos adversos. Avaliou-se também o impacto da resposta inotrópica anormal no prognóstico da cirrose. Material e métodos: Conduzimos um estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego, placebo-controlado, fase II, com análise \"por intenção de tratar\". Os critérios de inclusão foram cirrose de etiologia não alcoólica, escore MELD entre 10 e 20 pontos e idade entre 18 e 60 anos. Os critérios de exclusão foram doença cardiovascular prévia, doenças sistêmicas com acometimento cardíaco e contraindicação ao uso de betabloqueadores. No momento da inclusão e após 180 dias de tratamento, realizamos avaliação clínica, dosagem de biomarcadores (noradrenalina, troponina, peptídeo natriurético tipo B e atividade da renina plasmática), mensuração indireta da atividade simpática (ECG dinâmico de 24 horas) e ecocardiograma sob estresse com dobutamina. A disfunção cardíaca foi caracterizada pela resposta inotrópica anormal ao eco-estresse (incremento do débito cardíaco <= 30% após o estresse em relação ao basal, medido pela integral velocidadetempo na via de saída do ventrículo esquerdo). O desfecho primário foi definido como o aumento >=30% da resposta inotrópica ao estresse. Os eventos clínicos avaliados como desfecho foram: ascite, síndrome hepatorrenal, encefalopatia, infecções, hemorragia digestiva varicosa, internações e mortalidade. Considerando a possibilidade de erro alfa de 0,05, erro beta de 0,2 e diferença de proporções na melhora da VTI ( >= de 30%) entre os grupos, o tamanho amostral foi estimado em 72 pacientes. O protocolo foi aprovado pela Comissão de ética institucional e registrado na base de dados internacional ClinicalTrials.gov (NCT01676285, acrônimo \"Cardiac Remodeling in cirrhosis - CARE cirrhosis\"). Resultados: No período de junho de 2011 a dezembro de 2013, 478 pacientes com cirrose foram prospectivamente avaliados e 190 preencheram os critérios de elegibilidade, sendo incluídos 125 pacientes. Desses, 78 (62%) apresentaram resposta inotrópica anormal ao estresse farmacológico. Os demais 47 (38%) pacientes com resposta inotrópica normal foram seguidos sem intervenção farmacológica. Os pacientes com resposta anormal foram randomizados para receber tratamento (succinato de metoprolol, n=41 ou placebo, n=37). Três (7,3%) dos pacientes no grupo metoprolol e 9 (24,3%) no grupo placebo apresentaram normalização da resposta inotrópica ao estresse, diferença não estatisticamente significante (p=0,057). Não houve diferença entre os grupos metoprolol e placebo em relação à reversão das alterações ecocardiográficas, laboratoriais e eletrofisiológicas. Não houve diferença quanto aos desfechos clínicos isolados ou combinados na comparação entre metoprolol e placebo: síndrome hepatorrenal n=1 (2,4%) versus n=0, p=0,99; ascite n= 4 (12%) versus n=2 (5,4%), p=0,27; infecções bacterianas n= 2 (4,8%) versus n=2 (5,4%), p=0,94; encefalopatia hepática n= 5 (12,1%) versus n=6 (16.2%), p=0,59, hemorragia varicosa n=0 em ambos os grupos; internações n=6 (14,6%) versus n=8 (21,6%), p=0,45; morte n=5 (12,1%) versus n= 2 (5,4%), p=0,94; respectivamente. Não houve diferença entre metoprolol e placebo em relação ao surgimento de efeitos adversos n=4 (9,7%) versus n=6 (16,2%), respectivamente, p=0,5. Os pacientes no grupo com resposta inotrópica anormal apresentaram maiores taxas de desfechos combinados (26 (33,3%) versus 8 (17,0%), p=0,03) em relação àqueles com resposta inotrópica normal. Conclusão: embora seguro, o metoprolol não foi eficaz na reversão da disfunção cardíaca em pacientes com cirrose não alcoólica. Não houve benefício na terapia com metoprolol em relação aos desfechos ecocardiográficos, laboratoriais, eletrofisiológicos e clínicos, incluindo mortalidade. Os pacientes com resposta inotrópica normal tiveram melhor evolução em relação àqueles com resposta inotrópica anormal / Background: Cardiac dysfunction is found in patients with end-stage liver disease and is implicated in complications such as hepatorenal syndrome. Unlike heart failure, in which beta-blockers are admittedly effective in reversing cardiac remodeling and improving survival, the effect of beta-blockade on the cardiac dysfunction of patients with cirrhotic cardiomyopathy is unknown. We hypothesized that beta-blockers could have a beneficial effect on the morphological and the functional cardiac changes seen in patients with cirrhosis. Aim: To assess the efficacy of metoprolol in the reversal of the cardiac dysfunction in patients with non-alcoholic cirrhosis. Methods: We conducted a prospective, randomized, double-blind, placebocontrolled, with an \"intention to treat\" analysis, phase II study. Inclusion criteria were cirrhosis of non-alcoholic etiology, MELD score between 10 and 20 points and age between 18 and 60 years old. Exclusion criteria were previous cardiovascular disease, systemic diseases with cardiac involvement and contraindications to beta-blockers. Clinical assessment, measurements of biomarkers (norepinephrine, troponin, B-type natriuretic peptide and plasma renin activity), 24-hours Holter and stress echocardiography with dobutamine were performed at inclusion and after 180 days of treatment. Cardiac dysfunction was defined by an abnormal inotropic response to stress echo (an increasing in cardiac output <= 30% during peak stress in relation to baseline values, as measured by the left ventricular outflow tract velocity-time integral). Primary end-point was an increase of 30% in the inotropic response. The frequency of ascites, hepatorenal syndrome, encephalopathy, bacterial infections, variceal bleeding, hospitalization and mortality were also assessed. Considering an alpha error of 0.05, a beta error of 0.2, a difference between proportions of improvement of VTI between the groups of 20%, and an anticipated dropout rate of 10%, the sample size was estimated in 72 patients. The protocol was approved by the institutional ethics board and registered in the database ClinicalTrials.gov (NCT01676285 acronym \"Cardiac Remodeling in cirrhosis - cirrhosis CARE\"). Results: From June 2011 to December 2013, 478 patients with cirrhosis were prospectively evaluated. 190 were eligible to participate in the study. From these, 125 met the inclusion criteria and 78 had abnormal inotropic response to pharmacological stress. These 78 patients, who comprise the present series, were randomly assigned to receive treatment (metoprolol succinate, n = 41 or placebo, n = 37). The remaining 47 (38%) patients with normal inotropic response were followed without pharmacological intervention. Three (7.3%) patients in the metoprolol group and 9 (24.3%) in the placebo group achieved normalization of the inotropic response to stress (p = 0.057). There was no difference between metoprolol or placebo with respect to the reversal of the echocardiographic, electrophysiological and laboratory changes. There was no difference in clinical outcomes between the groups: hepatorenal syndrome n = 1 (2.4%) versus n = 0, p = 0.99; ascites n = 4 (12%) versus n = 2 (5.4%), p = 0.27; bacterial infections n = 2 (4.8%) versus n = 2 (5.4%), p = 0.94; hepatic encephalopathy n = 5 (12.1%) versus n = 6 (16.2%), p = 0.59), variceal bleeding n = 0 in both groups; admissions n = 6 (14.6%) versus n=8 (21.6%), p = 0.45; death n=5 (12.1%) versus n=2 (5.4%), p = 0.94; for metoprolol and placebo, respectively. Adverse effects were similar in both groups: metoprolol n = 4 (9.7%) versus placebo n = 6 (16.2%), p = 0.5. Patients in the group with abnormal inotropic response showed higher rates of combined outcomes (26 (33.3%) versus 8 (17.0%), p = 0.03) compared to those with normal inotropic response. Conclusion: Although safe, metoprolol was not effective in reversing the cardiac dysfunction in patients with nonalcoholic cirrhosis. There was neither improvement in echocardiographic, laboratory, and electrophysiological parameters nor in clinical outcomes, including mortality. Abnormal inotropic response was associated with a higher incidence of clinical events

O presente estudo avaliou comparativamente o padrão hemodinâmico e a presença de vasodilatação intrapulmonar antes e após tratamento cirúrgico tardio (> 2 anos) da hipertensão portal através da desconexão ázigo portal com esplenectomia (DAPE) e anastomose esplenorenal distal (AERD) na esquistossomose mansônica forma hepatoesplênica. Foram estudados prospectivamente 37 pacientes portadores de hipertensão portal secundária a esquistossomose mansônica confirmada por biópsia hepática , sendo 21 pacientes do sexo masculino e 16 do sexo feminino, com idade média de 46,6 + 12 anos, no período de janeiro de 2007 a dezembro de 2008. A avaliação do padrão hemodinâmico sistêmico foi realizada através do Doppler transesofágico (Cardio QÒ) e da ecocardiografia bidimensional com Doppler nos pacientes dos grupos AERD (n=13) e DAPE (n=15) . Os resultados obtidos foram comparados com grupo controle constituído por 10 pacientes sem hipertensão portal submetidos à endoscopia digestiva alta para avaliação de dispepsia. A avaliação da presença de síndrome hepatopulmonar foi realizada em todos os pacientes através da ecocardiografia contrastada com infusão salina 0,9% nos grupos DAPE (n=15), AERD (n=13) e pré-operatório (n=9). Os pacientes que apresentavam vasodilatação intrapulmonar no período pré-operatório repetiram o exame após 30 dias do procedimento cirúrgico. Em relação ao padrão hemodinâmico sistêmico observou-se aumento significativo (p =0,001) do débito cardíaco no grupo AERD (5,08 ± 0,91 L/min) em relação ao controle (4,17 ± 0,52 L/min). Ao contrário, os pacientes submetidos à DAPE (4,36 ± 0,59 L/min) não apresentaram diferença estatística significante (p = 0,47) em relação ao controle (4,17 ± 0,52 L/min). Os pacientes do grupo AERD apresentaram aumento estatisticamente significante (p = 0,001) do volume sistólico (60,1 + 5,6 ml) em relação ao controle (53,2 + 5,6 ml), enquanto que não houve diferença significativa (p = 0,41) nos pacientes submetidos à DAPE (56 ± 9,4 ml) . Não houve diferença estatisticamente significante entre os valores médios da freqüência cardíaca e da pressão arterial sistêmica em relação ao controle (AERD, p= 0,22 , DAPE, p = 0,91), (AERD, p = 0,40, DAPE , p = 0,06), respectivamente. Em relação a ecocardiografia bidimensional com doppler observou-se aumento estatisticamente significante (p = 0,0001) do diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (DDVE) nos pacientes submetidos à AERD (55,4 ± xviii 4,25 mm) em relação ao período pré-operatório (48,4 ± 4,4 mm), fato este não observado nos pacientes submetidos à DAPE (50 ± 3,26 mm, p = 0,25). O volume diastólico final do ventrículo esquerdo (VDF) apresentou diferença estatisticamente significante (p = 0,00001) nos pacientes submetidos à AERD (172,7 ± 40,7 ml) em relação ao período pré-operatório (116,3 ± 31,3 ml). Não foi observada diferença estatisticamente significante do VDF dos pacientes submetidos à DAPE (126,9 ± 25,2 ml) em relação ao período pré-operatório (p = 0,31). Em relação ao diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo (DSVE) observou-se aumento estatisticamente significante (p = 0,0004) nos pacientes submetidos à AERD (36 ± 3,8 mm) em relação ao período pré-operatório (30,6 ± 2,4 mm). Os pacientes do grupo DAPE (32,5 ± 3 mm) não apresentaram diferença estatisticamente significante em relação ao período pré-operatório (p = 0,06 ). O volume sistólico final do ventrículo esquerdo (VSF) apresentou diferença estatisticamente significante ( p = 0,001) e dentro do valores da normalidade nos pacientes submetidos à AERD (48,4 ± 16,1 ml) em relação ao período pré-operatório (29,1 ± 6,5 ml). Os pacientes do grupo DAPE (35 ±10,6 ml) não apresentaram diferença estatisticamente significante da média do VSF em relação ao período pré-operatório (p = 0,06). Observou-se diminuição estatisticamente significante (p = 0,006) e dentro dos valores da normalidade na média da fração de ejeção (FE) nos pacientes submetidos à AERD (70,9 ± 2,6%) em relação ao período pré-operatório (74,4± 3,6%). Os pacientes submetidos à DAPE (72 ± 3,5%) não apresentaram diferença estatisticamente significante (p = 0,06) em relação ao período pré-operatório. Em relação à fração de encurtamento da fibra miocárdica (Delta D%), observou-se diminuição estatisticamente significante (p = 0,03) e dentro dos valores da normalidade nos pacientes submetidos à AERD (34,5 ± 2,2%) em relação ao período pré-operatório (36,7± 3%). Os pacientes submetidos à DAPE (34,9 ± 2,7%) não apresentaram diferença estatisticamente significante na média do Delta D% em relação ao controle (p = 0,10). Em relação ao átrio esquerdo (AE), observou-se aumento estatisticamente significante (p = 0,002) nos pacientes submetidos à AERD (40,7 ± 4,6mm) em comparação ao pré-operatório (35,2 ± 4,3 mm). Não foi observada diferença estatisticamente significante no tamanho do AE nos pacientes submetidos à DAPE (37,4 ± 4,1 mm) em relação ao período pré-operatório (p = 0,16). A espessura do septo intraventricular nos grupos DAPE (8,64 ± 1,71 mm,) e AERD (8,84 ± 1,16 mm) não apresentou diferença estatisticamente significante quando comparados ao período pré-operatório (p = 0,81 , p = 0,78) respectivamente. A análise da parede posterior do ventrículo esquerdo (PP) dos grupos DAPE (8,50 ± 1,67mm) e AERD (8,38 ± 1mm) não apresentou diferença estatisticamente significativa quando comparado ao período pré-operatório (p = 0,83, p = 0,54) respectivamente. Em relação ao ecocardiograma contrastado observou-se a presença de vasodilatação intrapulmonar em 9 pacientes (60%) submetidos à DAPE, 9 pacientes (69%) submetidos à AERD e 5 pacientes (55%) no período préoperatório. Neste último grupo a repetição do exame 30 dias após tratamento cirúrgico com técnica de desconexão demonstrou desaparecimento da vasodilatação intrapulmonar em 3 de 4 pacientes, visto que um dos pacientes que apresentou VIP foi excluído após identificação de adenocarcinoma pela biópsia hepática realizada no intra-operatório. Observou-se em apenas um dos 23 pacientes portadores de vasodilatação intrapulmonar alargamento do gradiente alvéolo arterial de oxigênio > 15 mmHg, caracterizando a presença de síndrome hepatopulmonar. Em conclusão, os pacientes no pós-operatório tardio de AERD apresentam padrão hemodinâmico caracterizado por aumento do débito cardíaco e sobrecarga volumétrica com dilatação das cavidades ventriculares esquerdas ao contrário dos pacientes submetidos à DAPE, que mantém debito cardíaco similar à população normal e sem sobrecarga das cavidades esquerdas ou comprometimento funcional do miocárdio. Estas alterações são secundárias ao aumento do retorno venoso determinado pela manutenção do baço e da anastomose esplenorenal distal. Embora a vasodilatação intrapulmonar seja observada em 62 % (23 de 37 pacientes) dos pacientes com hipertensão portal secundária a forma hepatoesplênica da esquistossomose mansônica, independente da técnica cirúrgica utilizada para seu tratamento, a síndrome hepatopulmonar foi observada em apenas 2,7 % dos pacientes / This study is a comparative analysis of the hemodynamic pattern and presence of intrapulmonary vasodilatation in hepatoesplenic mansoni schistosomiasis before and after surgical treatment (> 2 years) of portal hypertension by esophagogastric devascularization with splenectomy (EGDS) and distal splenorenal shunt (DSRS). 37 patients with portal hypertension secondary to hepatosplenic mansoni schistosomiasis confirmed by liver biopsy were prospectively studied between January 2007 to December 2008. 21 patients were male and 16 were female, with an mean age of 46.6 +12 years. The hemodynamic evaluation was performed by transesophageal doppler (Cardio QÒ) and Doppler echocardiography in DSRS (n=13) and EGDS (n=15) patients. The results were compared with a control group of 10 patients without portal hypertension submitted to upper digestive endoscopy for dyspepsia evaluation The presence of pulmonary vasodilatation was evaluated in all patients by contrastenhanced echocardiography with saline solution 0,9% in DSRS (n=15), EGDS (n=13) and preoperative (n=9) groups. Patients with intrapulmonary vasodilation in the preoperative period repeated the exam 30 days after surgical treatment of portal hypertension by a devascularization procedure. Systemic hemodynamic evaluation by transesophageal Doppler revealed a significant increase in cardiac output (p =0.001) in the DSRS (5,08 ± 0,91 L/min) patients in relation to control group (4,17 ± 0,52 L/min). By contrast, patients submitted to EGDS (4,36 ± 0,59 L/min) present no increase in cardiac output (p = 0.47) when compared with control group (4,17 ± 0,52 L/min). The DSRS patients presented a statistically significant increase (p = 0.001) in systolic volume (60,1 + 5,6 ml) in relation to the control (53,2 + 5,6 ml), while no significant difference (p = 0.41) was observed in EGDS group (56 ± 9,4 ml). There was no statistically significant difference between heart rate and mean arterial pressure between groups (EGDS, p= 0,22, DSRS, p = 0,91), (EGDS, p = 0,40, DSRS, p = 0,06), respectively. The bidimensional Doppler echocardiography evaluation demonstrated a statistically significant increase (p = 0,0001) in left ventricular diastolic diameter (LVDD) in DSRS patients (55,4 ± 4,25 mm) in relation to the preoperative period (48,4 ± 4,4 mm) while there was no difference in patients submitted to EGDS (50 ± 3,26 mm, p = 0,25). Patients submitted to DSRS presented a statistically significant increase (p = 0,00001) in left ventricular end-diastolic volume (LVEDV) in (172,7 ± 40,7 ml) in relation to the preoperative period (116,3 ± 31,3 ml). No statistically significant difference was found in LVEDV in the patients submitted to DSRS (126,9 ± 25,2 ml; p = 0,31). Patients submitted to DSRS presented a statistically significant increase (p = 0,0004) in left ventricular systolic diameter (36 ± 3,8 mm) in relation to the preoperative period (30,6 ± 2,4 mm) while patients in the EGDS group (32,5mm ± 3) did not present any statistically significant difference (p = 0,06). There was also a statistically significant increase (p = 0,001), nevertheless within normal values, in left ventricular end-systolic volume (LVESV) in patients submitted to DSRS (48,4 ± 16,1 ml) in relation to the preoperative period (29,1 ± 6,5 ml). In contrast, EGDS patients (35 ± 10,6 ml) presented no significant difference in LVSV in relation to the preoperative group (p = 0,06). A statistically significant decrease within normal values was observed (p = 0,006) for mean ejection fraction (FE) in patients submitted to DSRS (70,9 ± 2,6%) in relation to the preoperative period (74,4± 3,6%) while EGDS group (72 ± 3,5%) did not present any statistically difference (p = 0,06) . Patients submitted to DSRS also presented a significant decrease (p = 0,03), within the normal values in myocardial fibers shortening fraction (34,5 ± 2,2%) in relation to the preoperative period (36,7± 3%) while no significant difference (p = 0.10) was observed in patients submitted to EGDS (34,9 ± 2,7%). A statistically significant increase in left atrium (LA) was observed (p = 0,002) in the patients submitted to DSRS (40,7 ± 4,6mm) in relation to the preoperative period (35,2 ± 4,3 mm). No statistically significant difference (p = 0,16) was observed in LA diameter in the patients submitted to EGDS (37,4 ± 4,1mm) in relation to the preoperative period. There was no statistically significant difference in intraventricular septum thickness in both DSRS (8,64 ± 1,71mm,) and EGDS (8,84 ± 1,16mm) groups when compared to the preoperative period (p = 0,81; p = 0,78, respectively.) Also, there was no statistically significant difference in left ventricular posterior wall (PW) in both DSRS (8,50 ± 1,67mm) and EGDS (8,38 ± 1mm) groups when compared with the preoperative period (p = 0,83; p = 0,54, respectively). Intrapulmonary vasodilation was observed in 9 patients (69%) submitted to DSRS, 9 patients (60%) submitted to EGDS, and 5 patients (55%) in the preoperative period by contrast-enhanced echocardiography. The same exam, repeated In the latter group 30 days after surgical treatment of schistosomal portal hypertension with a disconnection procedure, showed disappearance of the intrapulmonary vasodilatation in 3 out of 4 patients. In spite of great prevalence of intrapulmonary vasodilatation in all groups, widening of the arterial oxygen gradient > 15 mmHg, characterizing the hepatopulmonary syndrome, was observed in only one patient. In conclusion, patients submitted to DSRS presented systemic hemodynamics characterized by an increase in cardiac output and left ventricular dilatation secondary to volemic overload unlike patients submitted to EGDS, which maintained cardiac output similar to control patients without overload or functional myocardial impairment of left ventricle. These hemodynamics differences may be due to the presence of the spleen and the distal splenorenal anastomosis. Intrapulmonary vasodilation was observed xxv in 62% of the patients with portal hypertension secondary to the hepatosplenic mansonic schistosomiasis, irrespective of the surgical technique. Nevertheless, hepatopulmonary syndrome was observed in just 2.7% of the patients

INTRODUÇÃO: A recidiva de varizes é frequente após tratamento endoscópico com ligadura elástica para a profilaxia secundária de hemorragia por rotura de varizes esofágicas em pacientes com doença hepática crônica avançada. Alguns estudos relacionaram tanto recidiva quanto ressangramento de varizes com características ecoendoscópicas de vasos paraesofágicos. OBJETIVO: Relacionar avaliações ecoendoscópicas de varizes paraesofágicas, veia ázigos e ducto torácico com recidiva de varizes após erradicação com ligadura elástica em pacientes com doença hepática crônica avançada através de estudo prospectivo e observacional. MÉTODOS: A análise ecoendoscópica foi realizada antes da terapia com ligadura elástica e 1 mês após a erradicação endoscópica das varizes. Os diâmetros máximos das varizes paraesofágicas, da veia ázigos e do ducto torácico foram avaliados em localizações ecoendoscópicas prédeterminadas. Após a erradicação das varizes, os pacientes foram submetidos a endoscopias a cada 3 meses durante o período de 1 ano. Foi verificado se alguma das características ecoendoscópicas analisadas poderia predizer a recidiva das varizes. RESULTADOS: Um total de 30 pacientes completou o protocolo de seguimento por 1 ano. Dezessete (57%) pacientes apresentaram recidiva de varizes. Não houve relação entre os diâmetros máximos da veia ázigos e do ducto torácico com a recidiva de varizes. O diâmetro máximo de varizes paraesofágicas foi fator preditivo para recidiva de varizes em ambos os períodos avaliados. Os diâmetros das varizes paraesofágicas que melhor se relacionaram com recidiva de varizes foram 6,3 mm antes da ligadura elástica (sensibilidade de 52,9%, especificidade de 92,3% e área sob a curva ROC de 0,749) e 4 mm após a ligadura elástica (70,6% de sensibilidade, 84,6% de especificidade e área sob a curva ROC de 0,801). CONCLUSÃO: A medida ecoendoscópica do diâmetro das varizes paraesofágicas pode predizer a recidiva das varizes esofágicas no primeiro ano após a erradicação com ligadura elástica. O diâmetro de varizes paraesofágicas após a ligadura elástica é o melhor fator preditivo, pois apresenta menor valor de corte, maior sensibilidade e maior área sob a curva ROC / INTRODUCTION: Variceal recurrence after endoscopic band ligation for secondary prophylaxis is a frequent event. Some studies have reported a correlation between variceal recurrence and variceal re-bleeding with the endoscopic ultrasound (EUS) features of para-esophageal vessels. OBJECTIVE: A prospective observational study was conducted to correlate EUS evaluation of para-esophageal varices, azygos vein and thoracic duct with variceal recurrence after endoscopic band ligation variceal eradication in patients with in advanced chronic hepatic disease. METHODS: EUS was performed before and 1 month after endoscopic band ligation variceal eradication. Para-esophageal varices, azygos vein and thoracic duct maximum diameters were evaluated in pre-determined anatomic stations. After endoscopic band ligation variceal eradication, patients were submitted to endoscopic examinations every 3 months for 1 year. We looked for EUS features that could predict variceal recurrence. RESULTS: A total of 30 patients completed 1-year endoscopic follow-up. Seventeen (57%) patients presented variceal recurrence. There was no correlation between azygos vein and thoracic duct diameters with variceal recurrence. The maximum diameter of para-esophageal varices predicted variceal recurrence in both evaluation periods. Para-esophageal varices diameters that best correlated with variceal recurrence were 6.3 mm before endoscopic band ligation (52.9% sensitivity, 92.3% specificity, and 0.749 area under ROC curve); and 4 mm after endoscopic band ligation (70.6% sensitivity, 84.6% specificity, and 0.801 area under ROC curve). CONCLUSION: We conclude that paraesophageal varices diameter measured by EUS predicts variceal recurrence within one year after endoscopic band ligation variceal eradication. Paraesophageal diameter after variceal eradication is a better recurrence predictor, because it has lower cut-off parameter, higher sensitivity and higher area under the ROC curve

Introdução: elastografia ultrassônica é um método não invasivo validado e rotineiro para a determinação indireta do grau de fibrose hepática e em investigação para predizer a presença de varizes esofágicas. Entretanto, a elastografia foi validada somente em doenças que evoluem para cirrose. Na revisão de literatura que realizamos, observamos que há escassez de estudos de acurácia diagnóstica em pacientes com hipertensão portal não cirrótica. Objetivos: avaliar a acurácia diagnóstica das técnicas de elastografia hepatoesplênica (transitória por FibroScan e ARFI) para predizer a presença de varizes esofágicas e se as varizes são de risco de sangramento em pacientes com hipertensão portal não cirrótica. Avaliar a concordâncias das duas técnicas e correlacioná-las com outros índices (plaquetas/baço, APRI e FIB-4). Métodos: Foram incluídos pacientes com diagnóstico confirmado das seguintes condições: oclusão da veia porta extra-hepática, esquistossomose mansônica, hipertensão portal não cirrótica idiopática e fibrose hepática congênita. A endoscopia digestiva alta foi considerada como marcador da presença de hipertensão portal clinicamente significante. Critérios de inclusão: idade acima de um ano; diagnóstico etiológico definido; concordância do paciente ou responsável legal em participar do estudo. Critérios de exclusão: cirrose, confirmada pela combinação de critérios diagnósticos clínicos, de imagem e laboratoriais ou pela biópsia hepática quando o resultado estivesse disponível; hipertensão portal pós sinusoidal; condições que impeçam tecnicamente a realização da elastografia (ascite volumosa e insuficiência cardíaca); esplenectomia; gestação; carcinoma hepatocelular avançado. O desenho do estudo foi prospectivo, transversal, de acordo com a metodologia STARD, avaliando a acurácia, sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivos e negativos e razões de verossimilhança positiva e negativa. Procedimentos no estudo: consulta aos dados de prontuário; ultrassonografia abdominal e elastografia hepatoesplênica com os equipamentos/métodos FibroScan e ARFI. Os pontos de corte foram determinados por curva ROC. Resultados: os valores de elastografia transitória hepática por FibroScan foram de 5,91 ± 1,87 kPa na oclusão da veia porta extra-hepática, 8,89 ± 3,96 kPa na esquistossomose, 10,60 ± 3,89 kPa na hipertensão portal não cirrótica idiopática e 10,30 ± 4,14 kPa na fibrose hepática congênita, enquanto os valores de ARFI foram de 1,27 ± 0,23 m/s; 1,35 ± 0,45 m/s; 1,43 ± 0,40 m/s; 1,55 ± 0,39 m/s; respectivamente. Os valores de elastografia transitória esplênica por FibroScan foram de 60,82 ± 20,56 kPa na oclusão da veia porta extra-hepática, 54,16 ± 22,94 kPa na esquistossomose, 52,64 kPa ± 21,97 kPa na hipertensão portal não cirrótica idiopática e 48,50 ± 24,86 kPa na fibrose hepática congênita, enquanto os valores de ARFI foram de 3,22 ± 0,62 m/s; 3,01 ± 0,74 m/s; 2,86 ± 0,53 m/s; 2,80 ± 0,55 m/s; respectivamente. A elastografia esplênica por FibroScan com ponto de corte 65,1 kPa apresentou acurácia de 0,62 (intervalo de confiança 95% 0,46-0,78; p=0,121) para presença de varizes. Para predizer varizes de alto risco de sangramento, o melhor ponto de corte foi 40,05 kPa, que apresentou acurácia de 0,63 (intervalo de confiança 95% 0,52-0,76; p=0,016). A elastografia esplênica ARFI com ponto de corte de 2,67m/s apresentou acurácia de 0,64 (intervalo de confiança 95%, 0,50-0,78; p=0,065) para presença de varizes. O melhor ponto de corte para predizer varizes de alto risco de sangramento com esse método foi de 3,17m/s, que apresentou acurácia de 0,61 (intervalo de confiança 95%, 0,51- 0,71; p=0,033). Conclusões: métodos de elastografia esplênica apresentaram uma acurácia moderada e valor preditivo positivo elevado para diagnosticar presença de varizes. A elastografia transitória esplênica por FibroScan quando associada à razão plaqueta/baço apresentou acurácia moderada com especificidade alta para predizer varizes de alto risco de sangramento. Entretanto, considerável superposição de valores foi observada entre pacientes com e sem varizes esofagianas, o que limita a aplicação a utilidade clínica do método / Background and rationale: transient elastography is a noninvasive, validated, method allowing evaluation of liver fibrosis by measurement of liver stiffness and under investigation to predict the presence of esophageal varices. However, elastography has been validated only in diseases that progress to cirrhosis. In a literature review we found few studies on diagnostic accuracy in patients with non-cirrhotic portal hypertension. Aims: to evaluate the accuracy of hepatosplenic elastography (FibroScan and ARFI) to predict the presence of esophageal varices and whether varices are at risk of bleeding in patients with non-cirrhotic portal hypertension. To evaluate the concordances of the two techniques and correlate them with other indexes such as the platelet /spleen diameter ratio, APRI and FIB-4. Methods: patients with confirmed diagnosis of the following conditions were included: extrahepatic portal vein occlusion, schistosomiasis, idiopathic non-cirrhotic portal hypertension and congenital hepatic fibrosis. Upper digestive endoscopy was considered as a marker of the presence of clinically significant portal hypertension. Inclusion criteria: age above one year; defined etiological diagnosis; agreement of the patient or legal guardian to participate in the study. Exclusion criteria: cirrhosis confirmed by combination of clinical, imaging and laboratory diagnostic criteria or by liver biopsy when the result was available; post sinusoidal portal hypertension; conditions that technically preclude the performance of elastography (massive ascites and heart failure); splenectomy; pregnancy; advanced hepatocellular carcinoma. The study design was prospective, transversal, according to the STARD methodology, evaluating the accuracy, sensitivity, specificity, positive and negative predictive values and positive and negative likelihood ratios. The procedures of the study were: review of medical records data, abdominal ultrasonography and hepatosplenic elastography with FibroScan and ARFI equipment / methods. Cut-off points for elastography were determined by ROC curves. Results: liver stiffness measurement by FibroScan were 5.91 ± 1.87 kPa in extrahepatic portal vein occlusion, 8.89 ± 3.96 kPa in schistosomiasis, 10.60 ± 3.89 kPa in portal hypertension non-cirrhotic idiopathic and 10.30 ± 4.14 kPa in congenital hepatic fibrosis, whereas by ARFI were 1.27 ± 0.23 m/s; 1.35 ± 0.45 m/s; 1.43 ± 0.40 m/s; 1.55 ± 0.39 m/s; respectively. Spleen stiffness measurement by FibroScan were 60.82 ± 20.56 kPa in extrahepatic portal vein occlusion, 54.16 ± 22.94 kPa in schistosomiasis, 52.64 ± 21.97 kPa in idiopathic non-cirrhotic portal hypertension, and 48.50 ± 24.86 kPa in congenital hepatic fibrosis, while by ARFI were 3.22 ± 0.62 m/s; 3.01 ± 0.74 m/s; 2.86 ± 0.53 m/s; 2.80 ± 0.55 m/s; respectively. Liver stiffness measurement by FibroScan with a cut-off of 65.1 kPa had an accuracy of 0.62 (95%confidence interval, 0.46-0.78, p=0.121) for the presence of esophageal varices. The best cut-off point for predicting the presence of varices at high risk of bleeding was 40.05 kPa (accuracy, 0.63, 95% confidence interval, 0.52-0.76, p = 0.016). The spleen stiffness measurement by ARFI with a cut-off of 2.67 m/s showed (accuracy, 0.64, 95% confidence interval, 0.50-0.78, p=0.065) for the presence of esophageal varices. The best cut-off point for predicting the presence of varices at high risk of bleeding was 3.17 m/s (accuracy, 0.61, 95% confidence interval, 0.51-0.71, p=0.033) for varices at high risk of bleeding. Conclusions: spleen stiffness measurement by transient elastography (FibroScan and ARFI) presented a moderate accuracy and a high positive predictive value to diagnose the presence of esophageal varices. Spleen stifness by FibroScan when associated with platelet/spleen diameter ratio, there is a moderate accuracy with a high specificity to predict varices at high risk of bleeding. However, overlapping values between patients with or without varices was high and this precludes the clinical applicability of these methods

Resumo indisponível

Made available in DSpace on 2016-01-26T12:51:40Z (GMT). No. of bitstreams: 1 fernandotadeuvcoimbra_dissert.pdf: 779048 bytes, checksum: c7f7e54ae8128229fc992f595d36eada (MD5) Previous issue date: 2012-11-07 / Introduction and Objective: The main objective of this study is to evaluate the motor reaction of the esophagus after undergoing endoscopic sclerotherapy of esophageal varices (EE) up to its eradication. Clinical implications and the ones with endoscopic evidence were subsidiarly of interest driven by the procedure. Casuistic and Methods: Fourteen patients with liver cirrhosis with esophageal varices; nine men and five women, mean age of 52.57 ± 14.58 years, who had already had episode (s) of variceal bleeding were studied. In eleven, the disease had alcoholic origin and three viral etiology by virus type B in two, and type C in one. Twelve were classified as Child-Pugh A, and two as B. They underwent endoscopic examination before the EE, and at least, one month after the procedure, to list any complications, while also questioning on dysphagia and retrosternal pain. EE was performed with 5%- ethanolamine oleate and 50%-hypertonic glucose in equal parts. Intravasal injections of 2 to 5 ml were performed at 2 cm-intervals , starting from the esophagogastric transition, towards cranial direction in each one of the varicose cords up to the complete elimination of varicose veins, according to the limit of 20 to 30ml/varix / session, and about 15 day-interval between the sessions. Electromanometric study of esophagus was performed from two to three days before the procedure and at least one month after the end of the endoscopic treatment, before the endoscopic examination of control . The average results were compared by the Student's t test, with a 5%-significance level. Results: At initial endoscopy, varicose veins of medium caliber in 11 patients, and thick-caliber in three were observed. Red spots were found in all cases. Varicose veins were eradicated in all patients at endoscopic examination, after-procedure, carried out on average of 3.07 ± 2.97 months from the end of EE. Four sclerotherapy sessions, in the mean time of 1.6 ± 0.71 months, were necessary. There were no complications in eight cases. Four patients had superficial esophageal ulcers of ischemic aspect, in areas of sclerosis, while two others, in addition to ulcers, showed tenuous synechiae. The investigation of dysphagia and retrosternal pain showed that ten patients were asymptomatic, others maintaining evasive and low intensity symptoms. The comparison between the averages of the variables analyzed by esophageal electromanometry after EE, revealed significant reductions in resting pressure of lower esophageal sphincter (LES), percentage of LES relaxation, peristalsis percent, wave length of swallowing and extent of swallowing complexes. Conclusions: In conclusion, this procedure can completely eradicate varicose veins and, if performed moderately , does not produce important=significant tissue complications in the esophagus, or significant symptoms after finishing, but provides significant motor abnormalities of the organ, potentially capable of favoring gastroesophageal reflux and reduced ability to empty the organ. / Introdução e Objetivo: O principal objetivo desse estudo é avaliar o comportamento motor do esôfago após realização de escleroterapia endoscópica de varizes esofágicas (EE), até sua erradicação. Subsidiariamente interessam as implicações clínicas e as endoscopicamente evidenciáveis movidas pelo procedimento. Casuística e Método: Foram estudados 14 portadores de cirrose hepática, com varizes do esôfago, nove homens e cinco mulheres, com média de idades de 52,57 ± 14,58 anos, que já haviam apresentado episódio(s) de sangramento varicoso. Em onze, a afecção tinha origem alcoólica e, em três, era de etiologia viral, determinada por vírus de tipo B em dois e do tipo C em um. Doze haviam sido classificados como Child-Pugh A e dois, como B . Foram submetidos a exame endoscópico, antes da EE, e, pelo menos, um mês depois do procedimento, para listar eventuais complicações, quando também era feito questionamento sobre presença de disfagia e dor retrosternal. A EE foi realizada com oleato de etanolamina a 5% e glicose hipertônica a 50%, em partes iguais. Eram realizadas injeções intravasais de 2 a 5ml, a intervalos de 2cm, partindo da transição esôfago-gástrica, em direção cranial, em um a um dos cordões varicosos, até a eliminação completa das varizes, respeitando o limite de 20 a 30ml/variz/sessão e cerca de 15 dias de intervalo entre as sessões. De dois a três dias antes do procedimento e, pelo menos, um mês depois do final do tratamento endoscópico, antes do exame endoscópico de controle, foi realizado estudo eletromanométrico do esôfago. As médias dos resultados foram comparadas mediante a aplicação de teste t de Student, admitindo-se nível de significância de 5%. Resultados: No exame endoscópico inicial foram observados cordões varicosos de médio calibre em 11 doentes, e de grosso calibre, em três. Red spots foram encontrados em todos os casos. Ao exame endoscópico pós-procedimento, levado a efeito, em média, a 3,07 ± 2,97 meses do final da EE, as varizes estavam erradicadas em todos os pacientes. Para isso, foram necessárias de duas a quatro sessões de escleroterapia , no tempo médio de 1,6 ± 0,71 meses. Não foram constatadas complicações em oito casos. Quatro pacientes apresentavam úlceras esofágicas superficiais, de aspecto isquêmico, em área de esclerose, enquanto outros dois, além de úlceras, mostravam tênues sinéquias. O inquérito sobre disfagia e dor retrosternal revelou que dez pacientes estavam assintomáticos, os outros mantendo sintomas fugazes e de pequena intensidade. A comparação entre as médias das variáveis analisadas pela eletromanometria esofágica, revelou, depois da EE, reduções significantes de pressão de repouso do esfíncter inferior do esôfago (EIE), percentual de relaxamento do EIE, percentual de peristaltismo, duração das ondas de deglutição e amplitude dos complexos de deglutição. Conclusões: Concluiu-se que o procedimento pode erradicar completamente as varizes e que, desde que realizado parcimoniosamente, não produz complicações teciduais de monta no esôfago, nem sintomatologia relevante depois de finalizado, mas determina alterações motoras significativas do órgão, potencialmente capazes de favorecer refluxo gastroesofágico e redução da capacidade de esvaziamento do órgão.

Made available in DSpace on 2016-01-26T12:51:45Z (GMT). No. of bitstreams: 1 fernandaribeirofunes_dissert.pdf: 809143 bytes, checksum: b26631e59407a8a29bb4194e0fc73690 (MD5) Previous issue date: 2011-12-15 / Introduction: The transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) is a non-surgical treatment option with low morbidity and mortality, can be realized in patients with severe hepatic dysfunction, minimally invasive surgery that aims to decompress the portal system treating or reducing the complications portal hypertension. Objective: To analyze survival, and overall early mortality related to the etiology of the disease, characterization of the procedure in the emergency or elective and Child-Pugh and MELD classification and analyze the complications presented by patients. Methods: A retrospective study in the database of medical records of patients with cirrhosis who underwent TIPS for treatment of gastrointestinal bleeding due to portal hypertension who have not responded to medical treatment and endoscopic treatment from 1998 to 2010 in the Department of Liver Transplantation, Hospital de Base and Faculty Medicine of Sao Jose do Rio Preto. To check the rate of mortality, survival and complications were excluded patients who have failed the technical procedure and the others were followed until the closure of the study, performing a liver transplant or death occurred. The study was approved by the Ethics and Research Committee. Results: The sample consisted of 72 (84.7%) patients who were successful in the procedure of which 57 (79.2%) were male, mean age 47.4 years (between 16 and 85 years, SD=13), 21(29.2%) patients had a cause excessive consumption of alcohol, 21(29.2%) to contamination by hepatitis virus, 16(22.2%) excessive alcohol consumption associated with virus and 14(19.4%) patients had other causes. Procedure was performed on an emergency basis in 37(51.4%) and electively in 35(48.6%). The initial classification, 14 (20%) had Child-Pugh A, 33 (47.1%) Child-Pugh B and 23 (32.9%) Child-Pugh C. MELD was initially obtained in 68 patients, 37 (54.4%) with more than 15 points, while 31 (45.6%) up to 15 points. Early death occurred in 19 (26.4%). Overall mortality occurred in 41(60.3%). Conclusion: There was no difference regarding the etiology of early mortality, mortality and survival and overall mortality rate of patients undergoing emergency TIPS in characterization compared with elective TIPS. Difference was observed between the groups of patients undergoing emergency TIPS in characterizing compared to elective TIPS in early mortality rate, death is higher in emergency TIPS. Regarding the classification of Child-Pugh and MELD higher overall mortality was observed in patients early and Child-Pugh class C and MELD> 15, and shorter survival in this group of patients. Complications were similar to those described in the literature, but the percentage of occurrence of stent dysfunction (26,4%) was lower than in most studies the incidence of encephalopathy (58,3%) was higher. / Introdução: A derivação portossistêmica transjugular intra-hepática (TIPS) é uma opção de tratamento não cirúrgica com baixo índice de morbimortalidade e com possibilidade de realização em pacientes com disfunção hepática grave, por ser minimamente invasiva e que visa descomprimir o sistema porta tratando ou reduzindo as complicações da hipertensão portal. Objetivo: Analisar a sobrevida, mortalidade precoce e global relacionada à etiologia da doença, caracterização do procedimento em urgência ou eletiva e classificações de Child-Pugh e MELD e analisar as complicações apresentadas pelos pacientes. Casuística e Métodos: Estudo retrospectivo baseado no banco de dados dos prontuários dos pacientes cirróticos submetidos a TIPS para tratamento da hemorragia digestiva por hipertensão portal que não responderam ao tratamento clínico endoscópico e atendidos no período de 1998 a 2010 no Serviço de Transplante de Fígado do Hospital de Base e Faculdade de Medicina São José do Rio Preto. Para verificação da taxa de mortalidade, sobrevida e complicações os pacientes seguidos até o fechamento do estudo, realização de transplante de fígado ou ocorrência de óbito. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa. Resultados: A amostra foi composta de 72(84,7%) pacientes que obtiveram êxito no procedimento sendo 57(79,2%) do sexo masculino, idade média de 47,4 anos (entre 16 e 85 anos e DP=13), 21(29,2%) pacientes apresentaram como causa o consumo excessivo de álcool; 21(29,2%) a contaminação por vírus da hepatite, 16 (22,2%) o consumo excessivo de álcool associado a vírus e 14 (19,4%) pacientes apresentaram outras causas. Procedimento foi realizado em caráter de urgência em 37(51,4%) e de forma eletiva em 35 (48,6%). Quanto à classificação inicial, 14(20%) tinham Child-Pugh A, 33(47,1%) Child-Pugh B e 23(32,9%) Child-Pugh C. MELD inicial foi obtido em 68 pacientes sendo 37 (54,4%) com mais de 15 pontos, enquanto 31(45,6%) tiveram até 15 pontos. Óbito precoce ocorreu em 19(26,4%). Mortalidade global ocorreu em 41 (60,3%). Conclusão: Não houve diferença da etiologia com relação à mortalidade precoce, mortalidade global e sobrevida e na taxa de mortalidade global dos pacientes submetidos a TIPS de urgência comparados a TIPS eletivo. Observou-se diferença entre os grupos de pacientes submetidos a TIPS de urgência comparados a TIPS eletivo na taxa de mortalidade precoce, sendo o óbito maior no TIPS de urgência. Com relação as classificações de Child-Pugh e MELD foi observado maior mortalidade global e precoce nos pacientes Child-Pugh classe C e MELD >15, e menor sobrevida nesse grupo de pacientes. As complicações encontradas foram semelhantes às descritas na literatura, porém a porcentagem da ocorrência de disfunção do stent (26,4%) foi menor que na maioria dos estudos e a incidência de encefalopatia (58,3%) foi superior.

Introdução: elastografia ultrassônica é um método não invasivo validado e rotineiro para a determinação indireta do grau de fibrose hepática e em investigação para predizer a presença de varizes esofágicas. Entretanto, a elastografia foi validada somente em doenças que evoluem para cirrose. Na revisão de literatura que realizamos, observamos que há escassez de estudos de acurácia diagnóstica em pacientes com hipertensão portal não cirrótica. Objetivos: avaliar a acurácia diagnóstica das técnicas de elastografia hepatoesplênica (transitória por FibroScan e ARFI) para predizer a presença de varizes esofágicas e se as varizes são de risco de sangramento em pacientes com hipertensão portal não cirrótica. Avaliar a concordâncias das duas técnicas e correlacioná-las com outros índices (plaquetas/baço, APRI e FIB-4). Métodos: Foram incluídos pacientes com diagnóstico confirmado das seguintes condições: oclusão da veia porta extra-hepática, esquistossomose mansônica, hipertensão portal não cirrótica idiopática e fibrose hepática congênita. A endoscopia digestiva alta foi considerada como marcador da presença de hipertensão portal clinicamente significante. Critérios de inclusão: idade acima de um ano; diagnóstico etiológico definido; concordância do paciente ou responsável legal em participar do estudo. Critérios de exclusão: cirrose, confirmada pela combinação de critérios diagnósticos clínicos, de imagem e laboratoriais ou pela biópsia hepática quando o resultado estivesse disponível; hipertensão portal pós sinusoidal; condições que impeçam tecnicamente a realização da elastografia (ascite volumosa e insuficiência cardíaca); esplenectomia; gestação; carcinoma hepatocelular avançado. O desenho do estudo foi prospectivo, transversal, de acordo com a metodologia STARD, avaliando a acurácia, sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivos e negativos e razões de verossimilhança positiva e negativa. Procedimentos no estudo: consulta aos dados de prontuário; ultrassonografia abdominal e elastografia hepatoesplênica com os equipamentos/métodos FibroScan e ARFI. Os pontos de corte foram determinados por curva ROC. Resultados: os valores de elastografia transitória hepática por FibroScan foram de 5,91 ± 1,87 kPa na oclusão da veia porta extra-hepática, 8,89 ± 3,96 kPa na esquistossomose, 10,60 ± 3,89 kPa na hipertensão portal não cirrótica idiopática e 10,30 ± 4,14 kPa na fibrose hepática congênita, enquanto os valores de ARFI foram de 1,27 ± 0,23 m/s; 1,35 ± 0,45 m/s; 1,43 ± 0,40 m/s; 1,55 ± 0,39 m/s; respectivamente. Os valores de elastografia transitória esplênica por FibroScan foram de 60,82 ± 20,56 kPa na oclusão da veia porta extra-hepática, 54,16 ± 22,94 kPa na esquistossomose, 52,64 kPa ± 21,97 kPa na hipertensão portal não cirrótica idiopática e 48,50 ± 24,86 kPa na fibrose hepática congênita, enquanto os valores de ARFI foram de 3,22 ± 0,62 m/s; 3,01 ± 0,74 m/s; 2,86 ± 0,53 m/s; 2,80 ± 0,55 m/s; respectivamente. A elastografia esplênica por FibroScan com ponto de corte 65,1 kPa apresentou acurácia de 0,62 (intervalo de confiança 95% 0,46-0,78; p=0,121) para presença de varizes. Para predizer varizes de alto risco de sangramento, o melhor ponto de corte foi 40,05 kPa, que apresentou acurácia de 0,63 (intervalo de confiança 95% 0,52-0,76; p=0,016). A elastografia esplênica ARFI com ponto de corte de 2,67m/s apresentou acurácia de 0,64 (intervalo de confiança 95%, 0,50-0,78; p=0,065) para presença de varizes. O melhor ponto de corte para predizer varizes de alto risco de sangramento com esse método foi de 3,17m/s, que apresentou acurácia de 0,61 (intervalo de confiança 95%, 0,51- 0,71; p=0,033). Conclusões: métodos de elastografia esplênica apresentaram uma acurácia moderada e valor preditivo positivo elevado para diagnosticar presença de varizes. A elastografia transitória esplênica por FibroScan quando associada à razão plaqueta/baço apresentou acurácia moderada com especificidade alta para predizer varizes de alto risco de sangramento. Entretanto, considerável superposição de valores foi observada entre pacientes com e sem varizes esofagianas, o que limita a aplicação a utilidade clínica do método / Background and rationale: transient elastography is a noninvasive, validated, method allowing evaluation of liver fibrosis by measurement of liver stiffness and under investigation to predict the presence of esophageal varices. However, elastography has been validated only in diseases that progress to cirrhosis. In a literature review we found few studies on diagnostic accuracy in patients with non-cirrhotic portal hypertension. Aims: to evaluate the accuracy of hepatosplenic elastography (FibroScan and ARFI) to predict the presence of esophageal varices and whether varices are at risk of bleeding in patients with non-cirrhotic portal hypertension. To evaluate the concordances of the two techniques and correlate them with other indexes such as the platelet /spleen diameter ratio, APRI and FIB-4. Methods: patients with confirmed diagnosis of the following conditions were included: extrahepatic portal vein occlusion, schistosomiasis, idiopathic non-cirrhotic portal hypertension and congenital hepatic fibrosis. Upper digestive endoscopy was considered as a marker of the presence of clinically significant portal hypertension. Inclusion criteria: age above one year; defined etiological diagnosis; agreement of the patient or legal guardian to participate in the study. Exclusion criteria: cirrhosis confirmed by combination of clinical, imaging and laboratory diagnostic criteria or by liver biopsy when the result was available; post sinusoidal portal hypertension; conditions that technically preclude the performance of elastography (massive ascites and heart failure); splenectomy; pregnancy; advanced hepatocellular carcinoma. The study design was prospective, transversal, according to the STARD methodology, evaluating the accuracy, sensitivity, specificity, positive and negative predictive values and positive and negative likelihood ratios. The procedures of the study were: review of medical records data, abdominal ultrasonography and hepatosplenic elastography with FibroScan and ARFI equipment / methods. Cut-off points for elastography were determined by ROC curves. Results: liver stiffness measurement by FibroScan were 5.91 ± 1.87 kPa in extrahepatic portal vein occlusion, 8.89 ± 3.96 kPa in schistosomiasis, 10.60 ± 3.89 kPa in portal hypertension non-cirrhotic idiopathic and 10.30 ± 4.14 kPa in congenital hepatic fibrosis, whereas by ARFI were 1.27 ± 0.23 m/s; 1.35 ± 0.45 m/s; 1.43 ± 0.40 m/s; 1.55 ± 0.39 m/s; respectively. Spleen stiffness measurement by FibroScan were 60.82 ± 20.56 kPa in extrahepatic portal vein occlusion, 54.16 ± 22.94 kPa in schistosomiasis, 52.64 ± 21.97 kPa in idiopathic non-cirrhotic portal hypertension, and 48.50 ± 24.86 kPa in congenital hepatic fibrosis, while by ARFI were 3.22 ± 0.62 m/s; 3.01 ± 0.74 m/s; 2.86 ± 0.53 m/s; 2.80 ± 0.55 m/s; respectively. Liver stiffness measurement by FibroScan with a cut-off of 65.1 kPa had an accuracy of 0.62 (95%confidence interval, 0.46-0.78, p=0.121) for the presence of esophageal varices. The best cut-off point for predicting the presence of varices at high risk of bleeding was 40.05 kPa (accuracy, 0.63, 95% confidence interval, 0.52-0.76, p = 0.016). The spleen stiffness measurement by ARFI with a cut-off of 2.67 m/s showed (accuracy, 0.64, 95% confidence interval, 0.50-0.78, p=0.065) for the presence of esophageal varices. The best cut-off point for predicting the presence of varices at high risk of bleeding was 3.17 m/s (accuracy, 0.61, 95% confidence interval, 0.51-0.71, p=0.033) for varices at high risk of bleeding. Conclusions: spleen stiffness measurement by transient elastography (FibroScan and ARFI) presented a moderate accuracy and a high positive predictive value to diagnose the presence of esophageal varices. Spleen stifness by FibroScan when associated with platelet/spleen diameter ratio, there is a moderate accuracy with a high specificity to predict varices at high risk of bleeding. However, overlapping values between patients with or without varices was high and this precludes the clinical applicability of these methods

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