Cette thèse s’intéresse d’une part à la question des variabilités des pratiques dans la prise en charge des cancers, et d’autre part à l’étude des déterminants des inégalités sociales et spatiales d’accès aux soins avec un regard particulier sur les personnes souffrant d’un cancer.Ces dernières années, les autorités publiques constatent de fortes variabilités dans les taux de recours à certaines prises en charges. Le premier chapitre de cette thèse pose la question des déterminants des différences de recours à la prostatectomie en tant que prise en charge du cancer de la prostate. Les résultats montrent une forte influence positive des variables relatives à l’offre de soins, aussi bien au niveau du département que de la région.La lutte contre les inégalités sociales de santé se fait également grâce à des dispositifs comme celui de l’ALD. Le deuxième chapitre s’intéresse aux déterminants du recours aux médecins généralistes et spécialistes, en différenciant pour ces derniers les visites liées ou non à la pathologie ALD. Pour les visites chez le généraliste, les résultats montrent qu’un statut socio-économique défavorisé semble être associé à un plus haut recours aux soins. Concernant les spécialistes, les résultats indiquent un net gradient social en faveur des personnes à haut statut socio-économique, surtout pour les visites non liées aux pathologies ALD.Enfin, depuis 2004, un programme de dépistage organisé du cancer du sein a été mis en place pour toutes les femmes âgées de 50 à 74 ans. L’objectif du dernier chapitre est d’examiner l’influence potentielle de la densité de médecins généralistes et spécialistes sur les taux de recours à ce dépistage sur la période 2005-2012. Il apparaît qu’une densité plus forte de médecins généralistes est significativement associée à un plus haut taux de recours. A l’inverse, une augmentation de la densité de spécialistes tend à avoir une incidence négative. Les estimations soulignent également un effet spatial ; les densités médicales dans les départements voisins ayant également un effet sur le recours au dépistage organisé. / This thesis addresses several issues: on the one hand we focus on medical practice variations; one the other hand we examine determinants of social and spatial inequalities in access to care for individuals with cancer.In recent years, high practice variations are noted by health public authorities. The first chapter wonders about the determinants of variations in the use of prostatectomy as prostate cancer management. Results indicate a strong positive influence of supply-side factors in both régions and départements.Reducing social inequalities in access to care is also achieved thanks particular scheme as the LTI system. The second chapter focuses on the determinants of health care utilization, i.e. GP and specialist physicians. For those, we differentiate between visits related (or not) to LTI conditions. Concerning GP visits, individuals with lower socio-economic status tend to have greater GP visits. Regarding specialist visits, results point out a clear influence of financial factors, especially for non LTI-related visits.Finally, since 2004 organized breast cancer screening program invites all women 50-74 to be screened. The aim of this chapter is to examine the potential influence of supplied-side factors (GP and specialist physician density) on the use of organized cancer screening in France between 2005 and 2012. Results show that a higher GP density is associated with higher screening rates. On the contrary, a higher specialist density tends to diminish the participation rate to organized screening. Results also underline the presence of a spatial effect which means that neighboring behavior in terms of cancer screening has an impact on the cancer screening rate in the observed area.

Cette thèse recouvre une période de 15 ans de lutte contre la diffusion hospitalière des bactéries multi-résistantes aux antibiotiques (BMR) au sein d’un CHU parisien pilote. Elle intègre plusieurs études axées sur les outils informatiques de surveillance, la maîtrise de la transmission croisée, et le bon usage des antibiotiques. La configuration d'une base de données dédiée, concentrant l'ensemble des données de la résistance, doit intégrer des critères de requêtes épidémiologique précis, normalisés, et reproductibles. Des variations significatives du taux de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) ont été observées en fonction de la méthode d'élimination des doublons utilisée (de 27,6% à 33,8%), et l’extrapolation des résultats annuels à partir de données colligées sur des unités de temps plus courtes, mésestime la valeur annuelle de l’incidence du SARM (de -42% à +30%). Ces variations peuvent influer sur l'interprétation des indicateurs relatifs au SARM. L'alerte électronique BMR, en avertissant les soignants de la réadmission d'un patient porteur au sein de leur unité, a permis d'optimiser la compliance aux mesures de précautions contact complémentaires (15% avant vs 90,2% après), et de participer à la diminution de l’incidence du SARM (1,07 en 2002 vs 0,37 en 2012). Elle a également mis en évidence la forte pression de colonisation due aux patients SARM réadmis, 46% des patients porteurs étant réadmis au moins une fois dont les 2/3, moins de trois mois après leur sortie. En réanimation, 1/5 des patients sont porteurs d’Entérobactéries productrices de béta-lactamase à spectre étendu (EBLSE) et/ou hyperproductrices de céphalosporinase (HP-CASE), les taux de portage à l’admission étant respectivement de 79,2% et 48,1% rapportés à l’ensemble des patients porteurs. Aucune stratégie de dépistage n’assure une identification de 100% des patients porteurs, la discontinuité de portage au cours du séjour concernant la majorité des patients. Le remplacement de la ceftriaxone par le cefotaxime a permis de ralentir la progression de l'incidence des HP-CASE. Enfin, l’optimisation du dépistage des EBLSE par l'évaluation puis l'utilisation de robots et de milieux de culture dédiés, a permis de gérer l’inflation des échantillons de dépistage / This work describes 15 years of fight against the spread of multi-drug resistant bacteria (MRB) in a tertiary care hospital, and includes several published studies focused on monitoring systems, cross-transmission control, and antibiotics policy. Data processing plays a crucial role in monitoring MRB. The configuration of a dedicated database, concentrating all resistance data, has to include accurate, standardized, and reproducible epidemiological settings. Significant changes in the methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA) rate were observed, according to the method used to remove duplicates (27.6% to 33.8%), and the extrapolation of annual results from data collected from shorter period length, underestimates the annual value of MRSA incidence (from -42% to + 30%). These variations may affect the interpretation of MRSA official indicators. The MRB electronic alert, used to warn the staff of the readmission of a previously known colonized patient, conducted to increase the compliance for implementation of infection control measures (15% before vs 90.2% after), and participated in reducing the MRSA incidence (1.07 in 2002 vs. 0.37 in 2012). It also highlighted the strong colonization pressure due to readmitted MRSA colonized patients, since 46% of them were readmitted at least once, readmissions occurring less than three months after discharge in 2/3 cases. In intensive care units, 1/5 patient are colonized by Enterobacteriaceae producing broad spectrum beta-lactamase (ESBL) and/or high level cephalosporinase (HL-CASE), rates at admission being respectively 79.2% and 48.1% when considering all colonized patients. No screening strategy is able to detect 100% of colonization situations, the discontinuity of colonization during the hospital stay concerning a majority of patients. A significant inflexion in the slope in the HL-CASE incidence curve occurred after the substitution of ceftriaxone by cefotaxime. Finally, the optimization of ESBL screening by the assessment and then the use of a robot and dedicated culture media, allowed managing the increased number of screening specimens

Ce travail de recherche en Arts appliqués questionne la notion de soin(s) dans la pratique du design en milieu hospitalier. Nous faisons l’hypothèse qu’un environnement (objets, espaces, services) qualifié et adapté aux usages de soin via la conception en design, peut participer à la prise en charge globale de l’individu et avoir un impact positif sur sa santé, physique et psychique. Cette recherche, alliant réflexion théorique et pratique, nous a permis de redéfinir les contours d’une demande initialement formulée par le CHU de Toulouse, à savoir la conception d’un Oratoire polyculte au sein de l’URM (Hôpital Purpan). À l’issue d’études croisant divers champs disciplinaires nous avons pu redéfinir des besoins et proposer un nouveau type de lieu : L’Espace de ressourcement – dont la conception et la réalisation font l’objet de la partie pratique de ce doctorat. Dans le texte de la thèse, nous abordons dans un premier temps les implications de la notion de soin dans la société contemporaine et au sein de l’institution curative. Dans cette perspective, nous montrons comment l’intention de soin est intrinsèquement liée à l’approche même du design. Les second et troisième temps sont consacrés à la conception et la réalisation de L’Espace de ressourcement (dans ses dimensions plastique, symbolique, technique), puis à sa réception. Ce projet de recherche tend à démontrer que l’entrée de l’art et du design en milieu hospitalier peut réhabiliter les dimensions esthétiques et sensibles du rapport à ce lieu de vie. / This research work questions the notion of care in the practice of design of a hospital environment. We assume that a responsive environment (objects, spaces, services) recipient of health care through design conception can participate in the overall care of the individual and have a positive impact on their health, both physical and psychical. This research work, combining a theoretical and a practical approach, has allowed us to redefine the whole issue of a request originally issued by the Toulouse hospital, namely designing a multifaith space in the architectural building URM (Purpan Hospital). Following studies crossing various disciplines we were able to redefine needs and propose a new type of venue: L’Espace de ressourcement whose design and the execution became the practical part of this doctorate work. In the text of the thesis, we address initially the implications of the concept of care in contemporary society and in the heart ot the curative institution. In this perspective, we show how the intent of a care is intrinsically linked to the same design approach. The second and the third part is devoted to the design and implementation of the L’Espace de ressourcement (in its plastic, symbolic and technical dimensions) until its receipt. This research tries to prove that the bringing in the art and the hospital design can restore the aesthetic and sensitive dimensions compared to this type of place.

Nous présenterons dans le cadre de cette thèse les résultats d’une étude qualitative basée sur deux logiciels (HôpitalManager et CURSUS 3), implantés à la clinique La Sagesse de Rennes ; étude qui a pour objectif, de souligner les enjeuxcommunicationnels que pose ces outils dans les pratiques cliniques. Ces outils sont considérés aujourd’hui comme des dispositifs de modernisation, de rationalisation, de changementdes pratiques, et des interactions entre le patient, le médecin et les dispensateurs de soins. Ainsi, notre objectif est donc demontrer qu’en plus des enjeux techniques, managériaux, politiques et économiques qui sont identifiés par de nombreuxchercheurs, il existe des défis en termes de communication.Les interrogations que nous soulèverons du point de vue de la recherche en Science de l’Information et de la Communication, autour de ces processus de rationalisation, s’inscriront dans une problématique de changementorganisationnel, de circulation d’information ou encore de normalisation des pratiques professionnelles. Dans cespréoccupations, la technologie déduit tout son raisonnement à partir d’une seule prémisse, celle de la performativité dans les organisations. Ce que nous retenons des travaux d’Orlikowski, réside dans le fait que ce qui compte pour évaluer l’efficacité et la performance d’une technologie n’est pas l’artefact technologique, mais c’est la technologie en pratique(Orlikowski, 2000). Ainsi, notre objectif est de montrer que le discours médico-intégratif, est un énoncé performatif quirepose sur des modalités de communication / We present in this thesis the results of a qualitative study based on two programs (Hopital Manager and CURSUS 3),located at the clinic La Sagesse of Rennes; this study aims to emphasize the communicative challenges posed by thesetools in clinical practice.Those tools are now considered as devices for modernization, rationalization, change of practices, and interactions between the patient, the doctor and caregivers. Thus, our goal is to show that in addition to technical issues, managerial, political and economic factors that are identified by many researchers, they are also challenges in terms of communication.The questions we will raise, from the point of view of research in Information Sciences and Communication, deal with rationalization process, and will be part of an issue related to organizational change, information traffic or standardization practices. Considering these concerns, technology deduces any reasoning from one premise, the one of performativity in organizations. What we choose to select in Orlikowski’s work has to do with the fact that what matters, in order to evaluate the effectiveness and performance of technology, is not technological artifact, but technologies in practice (Orlikowski, 2000). Thus, our goal is to show that the integrative medical discourse is a performative utterance based on communication patterns

Le présent travail de thèse a pour but d’étudier et d’améliorer la logistique du groupement hospitalier de Mulhouse sud-Alsace (GHRMSA). Notre étude se focalise sur les problématiques liées à la pharmacie à usage interne de l’hôpital Émile Muller de Mulhouse, car cette dernière est destinée à devenir la pharmacie centrale du groupement. Cette nouvelle considération implique une centralisation de certains processus pharmaceutiques tels que la gestion et la stérilisation des dispositifs médicaux nécessaires au bon déroulement des interventions chirurgicales pratiquées quotidiennement dans les différents centres de soins du groupement.Ce travail est donc divisé en deux parties distinctes ayant pour dénominateur commun la gestion des dispositifs médicaux.En effet, dans un premier temps nous envisageons l’optimisation des méthodes d'implantation pour le stockage de ces dispositifs. Les particularités du milieu hospitalier par rapport au milieu industriel nous permettent de mettre en place des méthodes d’agencement de stock dans le but de minimiser la distance moyenne parcourue par les agents lors de la phase de collecte. Tout d'abord, nous proposons un modèle mathématique linéaire, puis nous présentons une heuristique dédiée, mais aussi des méthodes hybridées combinant cette heuristique avec un algorithme génétique puis un branch and bound. Afin d’affiner ce travail, et de se projeter dans l’avenir, nous proposons ensuite une méthode d'optimisation de la collecte d’une liste de dotations au sein du stock prenant en compte des contraintes liées à l’utilisation d’un véhicule de transport et d’un stockage multi niveau, à savoir : l’impossibilité de faire des demi-tours, le respect du sens de circulation et le respect de la charge maximale transportable. Chacune de ces contraintes peut être prise en compte ou ignorée pour représenter au mieux la réalité.Dans un second temps, nous proposons des méthodes d’ordonnancement des interventions chirurgicales pratiquées par le GHRMSA. La particularité de ce travail et de se focaliser d’avantage sur l’assignation des ressources, c’est à dire des boites de dispositifs médicaux. Le but est de renforcer les liens décisionnels existants entre la pharmacie et les différents blocs opératoires de chaque site afin de lisser la charge de travail du service de stérilisation et d’assurer une meilleure réactivité en cas d’urgences ou d’imprévus. Pour résoudre ce problème d’ordonnancement avec affectation de ressources, nous définissons un modèle mathématique linéaire et proposons un algorithme d’optimisation par essaim particulaire pour minimiser le nombre de boites de dispositifs médicaux nécessaires. Enfin, nous étendons le problème initial avec la prise en compte du transport inter-sites. Nous détaillons alors une méthode pour définir des plannings d’interventions et de livraison des dispositifs médicaux pour minimiser le coût global en fonction des caractéristiques du système de transport. / The purpose of this thesis is to study and improve the logistical aspects of the hospitals group named "Groupement Hospitalier de Mulhouse Sud-Alsace" (GHRMSA). Our study focuses on the problematics of the pharmacy of the Emile Muller hospital at Mulhouse in France, which is dedicated to become the central pharmacy of the group. This new consideration implies to centralize several pharmaceutical processes such as the medical devices management which are mandatory for surgical operations. This work is divided into two different parts on the management of surgical devices.Indeed, as a first step we study the optimization of the layout to store surgical devices. The special characteristics of the pharmaceutical environment compared to the industrial one are used to propose methods to design layouts of the warehouse in order to minimize the average distance traveled by the employees during the picking phase. First, we define a linear mathematical model and a dedicated heuristic but also two other methods hybridizing the latter with genetic algorithms and branch and bounds. In order to improve this work and prepare the future, we also propose methods to optimise the routing of the employees to completes endowment lists using a transport vehicle with a multi level storing policy. The use of such a vehicle implies the following constraints: u-turn impossibility, imposed traffic direction and respect of the transport capacity. Any of theses constraints can be considered or not in order to create a model as near as possible of the real world.As a second step, we propose surgical operations scheduling methods. This work focuses on the assignment of the needed surgical devices boxes. The purpose is to improve the decision between the operating theaters of each site of the hospital group and the sterilization service in order to smooth the sterilization workload and to improve the reactivity in case of emergencies or any other unexpected problems. To solve the scheduling problem, we define a linear mathematical model as well as a particle swarm optimization algorithm to create surgical operations plannings which minimize the number of needed surgical devices boxes. Moreover, we extend the initial problem with the transport between hospital locations, and present a method to create plannings for surgical operations and for the delivery of the surgical boxes to minimize the global cost considering the parameters of the transport system.

Public health is characterized by the importance of ensuring equitable and universal access to all Brazilian citizens, through quality and coverage procedures. Health is essential and necessary for a large portion of the population which is directly dependent on the services provided by the University Hospital of Santa Maria, for not having alternative access to private health plans. Public health is very relevant issue, in the area of administration resulting gains both for the organization in terms of excellence and also to society. The use of improvement tools is to contribute to the satisfaction of the customers regarding the services used. Given the above, this study aimed to evaluate the relationship between service quality and personnel management to improve the delivery of services at the University Hospital of Graphic Methods sector of Santa Maria (RS). The research was characterized as a case study being exploratory / descriptive with quantitative and qualitative approaches, using the SERVQUAL tool, 4 P's services (Profile, Process, Procedures and People) and AHP. Data were collected through a questionnaire to 294 patients and 26 employees. Through the analysis it was observed that, the organization needs to invest in human resources, since, according to the results obtained with the tools presented in the criterion 3 (Procedure) was the one that stood out, along with alternative training that had the highest degree of importance among the others, both in the perception of employees as well as the customer. Investment in alternative comes to help with employee performance and consequently for the development of the sector in relation to the services provided. / A saúde pública se caracteriza pela importância da garantia de acesso igualitário e universal a todos os cidadãos brasileiros, por meio de procedimentos de qualidade e abrangência. Saúde é essencial e necessária a uma grande parcela da população, que depende diretamente dos serviços prestados pelo Hospital Universitário de Santa Maria, por não ter alternativa de acesso a planos particulares de saúde.A saúde pública é assunto de grande relevância, para a área da administração resultando ganhos tanto para organização em termos de excelência como, também para com a sociedade. A utilização das ferramentas de melhorias vem a contribuir para com a satisfação dos clientes quanto aos serviços utilizados. Diante do exposto, o presente estudo teve como objetivo avaliar a relação da qualidade em serviços e gestão de pessoas para a melhoria da prestação de serviços do setor de Métodos Gráficos do Hospital Universitário de Santa Maria (RS). A pesquisa caracterizou como estudo de caso sendo, exploratório/descritivo, com abordagens quantitativa e qualitativa, utilizando a ferramenta SERVQUAL, 4P s de serviços (Perfil, Processo, Procedimento e Pessoas) e AHP. Os dados foram coletados por meio de um questionário a 294 pacientes e 26 colaboradores. Através das análises, observou-se que a organização precisa investir na área de recursos humanos, pois, conforme os resultados obtidos mediante as ferramentas apresentadas o critério 3 (Procedimento) foi o que se destacou, juntamente com alternativa treinamento que obteve o maior grau de importância dentre as demais, tanto na percepção dos colaboradores como também nas dos clientes. O investimento na alternativa vem a contribuir para com o desempenho dos funcionários e consequentemente para o desenvolvimento do setor no que se refere aos serviços prestados.