INTRODUÇÃO: Estudos recentes têm demonstrado que ocorre geração normal de trombina na cirrose hepática mesmo nos pacientes com diminuição da atividade de protrombina e plaquetopenia, de forma que a utilidade dos testes convencionais de coagulação em predizer o risco de sangramento associado a procedimentos seria questionável. OBJETIVO: O objetivo principal deste estudo foi avaliar se as alterações dos parâmetros de coagulação influenciam a frequência e gravidade do sangramento por úlcera após ligadura elástica de varizes de esôfago. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Neste estudo prospectivo de coorte realizado no período de dois anos, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, foram incluídos 150 pacientes com o diagnóstico de cirrose hepática, encaminhados para realização de ligadura elástica como profilaxia primária (n=45) e secundária (n=105) de sangramento por varizes de esôfago. Os critérios de inclusão foram: a) presença de varizes de esôfago de médio ou grosso calibre; b) idade superior a 18 anos; c) concordância em participar do estudo. Os critérios de exclusão foram: a) doenças pulmonares e cardíacas graves ou síndrome hepatorrenal associada; b) carcinoma hepatocelular avançado; c) insuficiência renal com uremia; d) doenças ou uso de drogas que alteram a coagulação sanguínea. Foram analisados em todos os pacientes: International Normalized Ratio (INR), tempo de tromboplastina parcial ativada e contagem de plaquetas. Em 92 pacientes foram avaliados: atividade do fator V, fator de von Willebrand, fibrinogênio, proteínas C e S, dímero-D e tromboelastografia. Os pacientes foram estratificados de acordo com: a) grau de disfunção hepática, avaliado pela classificação de Child-Pugh [Child A, n=74 (49%); Child B, n=42 (28%); Child C, n=34 (23%)]; b) valores de corte de INR [>1,5 (n=28); 1,5 (n=122)]; e plaquetas [<50x103/mm3(n=18); 50x103/mm3 (n=132)]; c) padrões da tromboelastografia; d) valores e/ou atividade dos fatores pró-coagulantes e anticoagulantes naturais. As sessões de ligadura foram realizadas a cada 2 semanas. Os dados de cada paciente foram registrados até dois meses após erradicação das varizes. RESULTADOS: Onze pacientes apresentaram sangramento por úlcera após LE. Sangramento ocorreu em cinco pacientes com Child A/B (4,3%) e em 6 pacientes com Child C (17%) (p=0,0174 para Child A/B versus Child C). Oito pacientes (7,3%) apresentaram sangramento entre os 110 pacientes com valores de corte tradicionalmente considerados seguros para INR e plaquetas e apenas três (7,5%) entre os 40 pacientes com valores de risco (p=1,0). Dentre os 92 pacientes com testes expandidos de coagulação, o sangramento ocorreu em cinco. Não houve diferença em nenhum dos parâmetros de coagulação incluindo os padrões da tromboelastografia entre os pacientes com e sem sangramento. CONCLUSÕES: O sangramento por úlcera após ligadura elástica de varizes de esôfago foi associado com o grau de disfunção hepática (Child C), mas não com os fatores convencionais ou expandidos da coagulação em pacientes cirróticos sem insuficiência renal ou infecção submetidos à ligadura elástica eletiva. Estes resultados tornam discutível a necessidade de administração profilática de agentes pró-coagulantes previamente a procedimentos invasivos eletivos / BACKGROUND & AIMS. There is controversy over whether coagulation status predicts bleeding caused by ulceration after esophageal varices band ligation (EVL). METHODS: EVL was performed for primary (n=45) or secondary (n=105) prophylaxis in 150 patients with cirrhosis (Child A, n=74 [49%]; Child B, n=42 [28%]; Child C, n=34 [23%]). International Normalized Ratio (INR) and platelet counts (PC) were assessed in all. In 92 patients, levels of factor V, fibrinogen, D-dimer, protein C and protein S, von Willebrand factor and thromboelastography (TEG) were assessed. PC <50x103/mm3 and INR >1.5 were considered high-risk cutoffs for bleeding. Conversely, PC 50x103/mm3 with INR 1.5 were safe cutoffs. RESULTS: Overall, 11 patients (7.3%) had post-EVL ulcer bleeding. Bleeding occurred in 5 patients with Child A/B (4.3%) and 6 patients with Child C (17%) (p=0.0174 for Child A/B versus Child C). Eight patients with bleeding were among the 110 below the cutoff for INR and PC, whereas only 3 of the patients with bleeding were among the 40 patients with purported high-risk values (p=1.0). Among the 92 patients with expanded coagulation tests, bleeding occurred in 5. There was no difference in any of the coagulation parameters, including overall TEG patterns, between patients who did and did not bleed. CONCLUSION: Post-EVL ulcer bleeding was associated with Child C status but not with conventional or expanded coagulation indices in cirrhotic patients without renal failure or infection undergoing elective EVL. These results call into question the common use of prophylactic procoagulants in the elective setting. common use of prophylactic procoagulants in the elective setting

Embora esteja comprovada a superioridade da ligadura elástica sobre a esclerose endoscópica na profilaxia secundária da hemorragia varicosa, ainda há discussão se esta vantagem também é observada no tratamento da fase aguda do sangramento. O presente estudo tem como objetivo comparar os resultados da ligadura elástica com a esclerose endoscópica em pacientes admitidos no Pronto-Socorro (PS) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) por hemorragia digestiva alta provocada por rotura de varizes de esôfago. Tratase de estudo unicêntrico, prospectivo, com alocação aleatória dos pacientes sem crossover. A fim de se detectar diferença de 20% entre a capacidade de hemostasia de cada um dos métodos, cada grupo deveria ser constituído por 260 pacientes, considerando poder estatístico de 80% e nível de significância inferior a 5%. Após diagnóstico endoscópico de rotura de varizes de esôfago, foi realizado sorteio para inclusão dos pacientes em dois grupos: esclerose endoscópica (EE) x ligadura elástica (LE). A esclerose foi realizada através da injeção intravasal de oleato de etanolamina a 3%, em alíquotas de 5ml, acima e abaixo do ponto de ruptura, respeitando o valor máximo por sessão de 20ml. No grupo LE, procurou-se ligar a variz sobre o ponto de ruptura. Se isto não foi possível, procurou-se ligar todo o tecido varicoso dos 3cm finais do esôfago. Foi utilizado o kit de ligadura MBL-6 e cateter VINF 23 (Cook, E. Tamusssino). As variáveis estudadas foram: a taxa de hemostasia inicial (até 5 dias), recidiva hemorrágica precoce (5 dias a 6 semanas), complicações e mortalidade. De maio de 2005 a maio de 2007, foram admitidos, no PS do HCFMUSP, 480 pacientes com hemorragia digestiva alta (HDA) provocada por hemorragia varicosa esofágica. Destes, 380 foram excluídos pelos seguintes motivos: mais de um tratamento prévio com ligadura ou esclerose (n=180), não randomização (n=85), uso de outra técnica hemostática como adesivo tissular de cianoacrilato (n=62) ou tratamento clínico incompleto no momento do exame endoscópico (n=53). Cem pacientes, 50 no grupo EE e 50 no LE foram incluídos no estudo. Destes, 72 eram homens e 28 mulheres, média de idade 52 anos. Os grupos se mostraram homogêneos quanto ao sexo, idade, Child-Pugh, hemoglobinemia à admissão, presença de choque hipovolêmico e calibre das varizes. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os grupos com relação ao controle inicial do sangramento (5 dias), ressangramento precoce (5 dias a 6 semanas), complicações e mortalidade (9 no grupo EE e 10 no grupo LE). Ao final de 6 semanas, 36 (80%) pacientes no grupo esclerose e 33 (77%) no grupo ligadura elástica estavam vivos e sem sinais de sangramento. Foi encontrada associação estatisticamente significante entre a classificação de Child-Pugh e mortalidade (p<0,001), que foi de 16% nos graus A ou B e 84% nos pacientes Child-Pugh C. Os resultados obtidos com esta casuística limitada sugerem que EE e a LE são igualmente eficazes no controle da hemorragia varicosa aguda. / Despite the superiority of banding over endoscopic sclerosis for secondary prophylaxis of variceal bleeding, there is still debate if this advantage is also observed for the acute bleeding setting. The study aims to compare band ligation (BL) with endoscopic sclerosis (SCL) in patients admitted to the emergency unit for rupture of esophageal varices. Prospective study carried out in a single center, with random allocation of the patients without crossover. In order to detect a 20% difference between the results of each method, each group should consist of 260 patients, considering an 80% statistical power and level of significance less than 5%. After an endoscopic diagnosis of rupture of esophageal varices, the patients were randomly allocated in two groups: SCL and BL. Sclerosis was performed by ethanolamine oleate intravascular injection, above and below the rupture point (maximum volume of 20 ml). In the BL group, banding was attempted at the point of rupture followed by ligation of the whole variceal tissue of the distal esophagus. Six-shooter® and VINF23® catheter (Cook, W. Salem, USA) were employed. Studied variables were initial failure in control bleeding (5 days), early rebleeding rates (5 days to 6 weeks), complications and mortality. From May 2005 to May 2007, 480 patients with an episode of variceal bleeding were admitted to the emergency room. From them, 380 were excluded because more than one previous treatment with SCL or BL (n=180), non-randomization (n=85), the use of another hemostatic technique such as cyanoacrylate tissular adhesive (n=62) and incomplete clinical treatment (n=53).One hundred patients, 50 in the SCL and 50 in the BL group were included in the study (72 male, 28 female, mean age 52 years). No differences between the groups were detected regarding gender, age, Child-Pugh status, the presence of shock at admission, mean hemoglobin levels and varices size. No statistically significant differences were found between the groups regarding control bleeding (5 days) and early rebleeding rates (5 days to 6 weeks), complications and mortality (9 in the SCL vs. 10 in the BL group). By the end of 6 weeks 36 (80%) patients in the SCL group and 33 (77%) in the EBL group were alive and free of bleeding. A statistically significant association was found between Child-Pugh status and mortality (p<0,001), which was 16% for A and B grades and 84% for grade C patients. The results obtained with this limited number of patients suggest that SCL and BL are equally efficient in the control of acute variceal bleeding.

Embora esteja comprovada a superioridade da ligadura elástica sobre a esclerose endoscópica na profilaxia secundária da hemorragia varicosa, ainda há discussão se esta vantagem também é observada no tratamento da fase aguda do sangramento. O presente estudo tem como objetivo comparar os resultados da ligadura elástica com a esclerose endoscópica em pacientes admitidos no Pronto-Socorro (PS) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) por hemorragia digestiva alta provocada por rotura de varizes de esôfago. Tratase de estudo unicêntrico, prospectivo, com alocação aleatória dos pacientes sem crossover. A fim de se detectar diferença de 20% entre a capacidade de hemostasia de cada um dos métodos, cada grupo deveria ser constituído por 260 pacientes, considerando poder estatístico de 80% e nível de significância inferior a 5%. Após diagnóstico endoscópico de rotura de varizes de esôfago, foi realizado sorteio para inclusão dos pacientes em dois grupos: esclerose endoscópica (EE) x ligadura elástica (LE). A esclerose foi realizada através da injeção intravasal de oleato de etanolamina a 3%, em alíquotas de 5ml, acima e abaixo do ponto de ruptura, respeitando o valor máximo por sessão de 20ml. No grupo LE, procurou-se ligar a variz sobre o ponto de ruptura. Se isto não foi possível, procurou-se ligar todo o tecido varicoso dos 3cm finais do esôfago. Foi utilizado o kit de ligadura MBL-6 e cateter VINF 23 (Cook, E. Tamusssino). As variáveis estudadas foram: a taxa de hemostasia inicial (até 5 dias), recidiva hemorrágica precoce (5 dias a 6 semanas), complicações e mortalidade. De maio de 2005 a maio de 2007, foram admitidos, no PS do HCFMUSP, 480 pacientes com hemorragia digestiva alta (HDA) provocada por hemorragia varicosa esofágica. Destes, 380 foram excluídos pelos seguintes motivos: mais de um tratamento prévio com ligadura ou esclerose (n=180), não randomização (n=85), uso de outra técnica hemostática como adesivo tissular de cianoacrilato (n=62) ou tratamento clínico incompleto no momento do exame endoscópico (n=53). Cem pacientes, 50 no grupo EE e 50 no LE foram incluídos no estudo. Destes, 72 eram homens e 28 mulheres, média de idade 52 anos. Os grupos se mostraram homogêneos quanto ao sexo, idade, Child-Pugh, hemoglobinemia à admissão, presença de choque hipovolêmico e calibre das varizes. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os grupos com relação ao controle inicial do sangramento (5 dias), ressangramento precoce (5 dias a 6 semanas), complicações e mortalidade (9 no grupo EE e 10 no grupo LE). Ao final de 6 semanas, 36 (80%) pacientes no grupo esclerose e 33 (77%) no grupo ligadura elástica estavam vivos e sem sinais de sangramento. Foi encontrada associação estatisticamente significante entre a classificação de Child-Pugh e mortalidade (p<0,001), que foi de 16% nos graus A ou B e 84% nos pacientes Child-Pugh C. Os resultados obtidos com esta casuística limitada sugerem que EE e a LE são igualmente eficazes no controle da hemorragia varicosa aguda. / Despite the superiority of banding over endoscopic sclerosis for secondary prophylaxis of variceal bleeding, there is still debate if this advantage is also observed for the acute bleeding setting. The study aims to compare band ligation (BL) with endoscopic sclerosis (SCL) in patients admitted to the emergency unit for rupture of esophageal varices. Prospective study carried out in a single center, with random allocation of the patients without crossover. In order to detect a 20% difference between the results of each method, each group should consist of 260 patients, considering an 80% statistical power and level of significance less than 5%. After an endoscopic diagnosis of rupture of esophageal varices, the patients were randomly allocated in two groups: SCL and BL. Sclerosis was performed by ethanolamine oleate intravascular injection, above and below the rupture point (maximum volume of 20 ml). In the BL group, banding was attempted at the point of rupture followed by ligation of the whole variceal tissue of the distal esophagus. Six-shooter® and VINF23® catheter (Cook, W. Salem, USA) were employed. Studied variables were initial failure in control bleeding (5 days), early rebleeding rates (5 days to 6 weeks), complications and mortality. From May 2005 to May 2007, 480 patients with an episode of variceal bleeding were admitted to the emergency room. From them, 380 were excluded because more than one previous treatment with SCL or BL (n=180), non-randomization (n=85), the use of another hemostatic technique such as cyanoacrylate tissular adhesive (n=62) and incomplete clinical treatment (n=53).One hundred patients, 50 in the SCL and 50 in the BL group were included in the study (72 male, 28 female, mean age 52 years). No differences between the groups were detected regarding gender, age, Child-Pugh status, the presence of shock at admission, mean hemoglobin levels and varices size. No statistically significant differences were found between the groups regarding control bleeding (5 days) and early rebleeding rates (5 days to 6 weeks), complications and mortality (9 in the SCL vs. 10 in the BL group). By the end of 6 weeks 36 (80%) patients in the SCL group and 33 (77%) in the EBL group were alive and free of bleeding. A statistically significant association was found between Child-Pugh status and mortality (p<0,001), which was 16% for A and B grades and 84% for grade C patients. The results obtained with this limited number of patients suggest that SCL and BL are equally efficient in the control of acute variceal bleeding.

INTRODUÇÃO: Estudos recentes têm demonstrado que ocorre geração normal de trombina na cirrose hepática mesmo nos pacientes com diminuição da atividade de protrombina e plaquetopenia, de forma que a utilidade dos testes convencionais de coagulação em predizer o risco de sangramento associado a procedimentos seria questionável. OBJETIVO: O objetivo principal deste estudo foi avaliar se as alterações dos parâmetros de coagulação influenciam a frequência e gravidade do sangramento por úlcera após ligadura elástica de varizes de esôfago. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Neste estudo prospectivo de coorte realizado no período de dois anos, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, foram incluídos 150 pacientes com o diagnóstico de cirrose hepática, encaminhados para realização de ligadura elástica como profilaxia primária (n=45) e secundária (n=105) de sangramento por varizes de esôfago. Os critérios de inclusão foram: a) presença de varizes de esôfago de médio ou grosso calibre; b) idade superior a 18 anos; c) concordância em participar do estudo. Os critérios de exclusão foram: a) doenças pulmonares e cardíacas graves ou síndrome hepatorrenal associada; b) carcinoma hepatocelular avançado; c) insuficiência renal com uremia; d) doenças ou uso de drogas que alteram a coagulação sanguínea. Foram analisados em todos os pacientes: International Normalized Ratio (INR), tempo de tromboplastina parcial ativada e contagem de plaquetas. Em 92 pacientes foram avaliados: atividade do fator V, fator de von Willebrand, fibrinogênio, proteínas C e S, dímero-D e tromboelastografia. Os pacientes foram estratificados de acordo com: a) grau de disfunção hepática, avaliado pela classificação de Child-Pugh [Child A, n=74 (49%); Child B, n=42 (28%); Child C, n=34 (23%)]; b) valores de corte de INR [>1,5 (n=28); 1,5 (n=122)]; e plaquetas [<50x103/mm3(n=18); 50x103/mm3 (n=132)]; c) padrões da tromboelastografia; d) valores e/ou atividade dos fatores pró-coagulantes e anticoagulantes naturais. As sessões de ligadura foram realizadas a cada 2 semanas. Os dados de cada paciente foram registrados até dois meses após erradicação das varizes. RESULTADOS: Onze pacientes apresentaram sangramento por úlcera após LE. Sangramento ocorreu em cinco pacientes com Child A/B (4,3%) e em 6 pacientes com Child C (17%) (p=0,0174 para Child A/B versus Child C). Oito pacientes (7,3%) apresentaram sangramento entre os 110 pacientes com valores de corte tradicionalmente considerados seguros para INR e plaquetas e apenas três (7,5%) entre os 40 pacientes com valores de risco (p=1,0). Dentre os 92 pacientes com testes expandidos de coagulação, o sangramento ocorreu em cinco. Não houve diferença em nenhum dos parâmetros de coagulação incluindo os padrões da tromboelastografia entre os pacientes com e sem sangramento. CONCLUSÕES: O sangramento por úlcera após ligadura elástica de varizes de esôfago foi associado com o grau de disfunção hepática (Child C), mas não com os fatores convencionais ou expandidos da coagulação em pacientes cirróticos sem insuficiência renal ou infecção submetidos à ligadura elástica eletiva. Estes resultados tornam discutível a necessidade de administração profilática de agentes pró-coagulantes previamente a procedimentos invasivos eletivos / BACKGROUND & AIMS. There is controversy over whether coagulation status predicts bleeding caused by ulceration after esophageal varices band ligation (EVL). METHODS: EVL was performed for primary (n=45) or secondary (n=105) prophylaxis in 150 patients with cirrhosis (Child A, n=74 [49%]; Child B, n=42 [28%]; Child C, n=34 [23%]). International Normalized Ratio (INR) and platelet counts (PC) were assessed in all. In 92 patients, levels of factor V, fibrinogen, D-dimer, protein C and protein S, von Willebrand factor and thromboelastography (TEG) were assessed. PC <50x103/mm3 and INR >1.5 were considered high-risk cutoffs for bleeding. Conversely, PC 50x103/mm3 with INR 1.5 were safe cutoffs. RESULTS: Overall, 11 patients (7.3%) had post-EVL ulcer bleeding. Bleeding occurred in 5 patients with Child A/B (4.3%) and 6 patients with Child C (17%) (p=0.0174 for Child A/B versus Child C). Eight patients with bleeding were among the 110 below the cutoff for INR and PC, whereas only 3 of the patients with bleeding were among the 40 patients with purported high-risk values (p=1.0). Among the 92 patients with expanded coagulation tests, bleeding occurred in 5. There was no difference in any of the coagulation parameters, including overall TEG patterns, between patients who did and did not bleed. CONCLUSION: Post-EVL ulcer bleeding was associated with Child C status but not with conventional or expanded coagulation indices in cirrhotic patients without renal failure or infection undergoing elective EVL. These results call into question the common use of prophylactic procoagulants in the elective setting. common use of prophylactic procoagulants in the elective setting

INTRODUÇÃO: O ozônio (O3) é encontrado na natureza e também pode ser produzido no corpo humano através da ativação de anticorpos. Seus efeitos anti-bactericidas são descritos na literatura, mas esses dados são controversos quanto a um potencial efeito benéfico da ozonioterapia no tratamento de certos tipos de infecção. OBJETIVO: Avaliar os efeitos da aplicação intraperitoneal (i.p.) de uma mistura gasosa de ozônio em um modelo de ligadura e punção de ceco (LPC) em ratos, através da dosagem de interleucinas (IL)-6, IL-10 e da quimiocina CINC-1 (cytokine-induced neutrophil chemoattractant), da lesão pulmonar aguda (LPA) e da análise das taxas de sobrevida. MÉTODO: Quatro grupos de ratos Wistar foram utilizados para análise de cada objetivo (CTR, LPC, LPC+O2 e LPC+O3). Os animais do grupo CTR foram submetidos somente a laparotomia. O grupo LPC foi submetido aos procedimentos de LPC. Os outros grupos foram submetidos à LPC e receberam injeção (i.p.) da mistura gasosa correspondente, administrada a cada 12 horas durante o período de observação. Os níveis séricos de IL-6, CINC-1 e IL-10 foram determinados por imuno- ensaio (enzyme linked immunosorbent assay- ELISA). A LPA foi avaliada através da histologia pulmonar e quantificada através do método do extravasamento pulmonar do Azul de Evans. Os animais da análise de sobrevivência foram observados por cinco dias. Os valores obtidos foramexpressos como médias ± erro-padrão da média (EP) ou medianas mais percentis 25 e 75(P25; P75), de acordo com a distribuição dos dados. Considerou-se significante p<0,05. RESULTADOS: Os ratos do grupo CTR exibiram os menores níveis de CINC-1 (p<0,01). O grupo LPC+O3 teve níveis menores de CINC-1 comparado a LPC+O2 e LPC (p<0,05). Os níveis de IL-10 do grupo CTR foram menores do que nos outros 3 grupos(p=0,02) . Não houve diferenças entre os outros 3 grupos (p=0,85). IL-6 foi significativamente menor para o grupo CTR (30,8± 4,8) quando comparado a todos os outros grupos (p<0,001). LPC+O3 e LPC+O2 exibiram níveis menores quando comparados ao grupo LPC (p<0,01). Não houve diferença entre os grupos LPC+O3 e LPC+O2 (p=0,54). O escore de histologia pulmonar foi menor para CTR (p=0,02). Os outros grupos não apresentaram diferenças significantes intergrupos (p=0,3). Os valores dos coeficientes de extravasamento pulmonar do Azul de Evans foram menores para LPC+O3 quando comparado aos grupos LPC+O2 e LPC (p=0,02), porém não houve diferença na comparação com CTR O grupo CTR teve o maior tempo de sobrevida (110±10h) comparado com os outros grupos, ou seja, LPC (57,3± 10,4h), LPC+O2 (71 ± 12,9h) e LPC+O3 (52,1 ± 8), os quais não apresentaram diferenças entre si quanto à sobrevida (p=0,4). CONCLUSÃO: No presente estudo experimental em ratos, a ozonioterapia teve um benefício potencial na modulação da resposta inflamatória e na LPA, mas não influenciou as taxas de sobrevida dos animais. / INTRODUCTION: Ozone (O3) is found in nature and also can be produced in the human body through activation of antibodies. Its antibacterial effect has been described in the literature, but these data are controversial regardi ng a benefic role of O3 therapy in the treatment of certain types of infection. OBJECTIVE: To evaluate the effects of intraperitoneal (i.p.) application of an O3 gas mixture in a rat model of cecal ligation and puncture (CLP), by analyzing interleukin (IL)-6, IL-10 and cytokine-induced neutrophil chemoattractant (CINC)-1 levels, acute lung injury (ALI) and survival rates. METHOD: Four animal groups were used (SHAM, CLP, CLP+O2 and CLP+O3). SHAM animals were submitted solely to laparotomy. CLP group was submitted to cecal ligation and puncture. The other groups were submitted to CLP and received injections (i.p.) of the corresponding gas mixture every 12 hours during the observation period. The serum concentrations of IL-6, CINC-1 and IL-10 were determined by the enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). ALI was evaluated with pulmonary histology and quantitated by means of the Evans blue dye (EBD) lung leakage method. For survival analysis, animals were observed for 5 days. Values were expressed as means ± SEM or medians (P25; P75), according to the data distribution. A p<0,05 was considered significant.RESULTS: SHAM rats had the lowest levels of CINC-1 compared to all other groups (p<0,01). CLP+O3 group had lower levels of CINC-1 compared to CLP+O2 and CLP (p<0,05). SHAM IL-10 levels were the lowest compared to the 3 other groups (p=0,02). There were no differences between the other 3 groups (p=0,85). IL-6 was significantly lower for SHAM compared to all groups (p<0,001). CLP+O3 and CLP+O2 had lower levels when compared to CLP (p<0,01). Comparison between groups CLP+O3 and CLP+O2 showed no significant difference (p=0,54). Pulmonary histology score was lower for SHAM (p=0,02). The other groups presented no statistical difference when compared to each other (p=0,3). EBD lung leakage values were lower to CLP+O3 compared to CLP+O2 and CLP (p=0,02). SHAM group had the longest survival time (110±10h) compared to all other groups (p=0,002). CLP (57,3± 10,4h), CLP+O2 (71 ± 12,9h) and CLP+O3 (52,1 ± 8h), which did not show difference on survival compared to each other (p=0,4). CONCLUSION: In this rat model of sepsis, ozone therapy had a potential benefit in the modulation of inflammatory response and ALI, but no improvement on survival rates was observed.

Orientador: Rogério Antonio Oliveira / Resumo: A cirrose é uma doença hepática assintomática que, muitas vezes, é descoberta quando o quadro é irreversível. Por isso, o tratamento consiste em uma série de medidas para controlar o avanço da enfermidade, visto que a principal consequência da cirrose é o aumento da pressão na veia portal, que por sua vez, acarreta no surgimento de varizes e no seu respectivo rompimento, podendo ser fatal. Estudos relacionados à esta doença são muito importantes, pois a análise estatística é uma ferramenta que permite auxiliar na tomada de decisões nos procedimentos médicos e acompanhamento de pacientes. Um método estatístico bastante explorado nas ciências biomédicas é a análise de sobrevivência, que consiste em descrever o tempo de um evento inicial até a ocorrência de um outro de interesse. No entanto, existem situações em que uma proporção da amostra não vivencia o desfecho de interesse, mesmo que acompanhado por um período longo de tempo. Nestes casos, tais observações são dita imunes ao desfecho de interesse e as metodologias tradicionais de análise de sobrevivência não são indicadas. Logo, os modelos de fração de cura ou de longa duração, desenvolvido a partir do modelo de mistura, são os utilizados nestas situações. Neste trabalho diverso modelos foram considerados para analisar os tempos de vida de pacientes submetidos à Ligadura Elástica de Varizes Esofágicas, ao qual foram anotados os tempos até o óbito durante o acompanhamento de 129 pacientes do Hospital das Clínicas da Faculdade... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: Cirrhosis is an asymptomatic liver disease that is often discovered when the patient's condition is irreversible. Therefore, the treatment consists of a series of measures to control the progression of the disease, since the main consequence of the cirrhosis is the increase of the portal venous pressure, which causes the appearance of varices and their respective rupture may be fatal. Studies related to that disease are very important, so the statistical analysis is a tool that helps to make decisions in medical procedures and patient follow-up. The most applied statistical method in the biomedical sciences is survival analysis, which consists of describing the time of occurrence until the event of interest. However, there are situations in which a proportion of the sample does not experience the interest outcome, even if they are accompanied by a long period of time. In such cases, such observations are said to be immune to the outcome of interest and traditional survival analysis methodologies are not appropriated. Therefore, the care fraction or long duration models can be used in these situations because they incorporate mixtures of models to solve the complexity inherent in the actual study. In this work, some statistical models were considered to analyze the survival times of patients, after surgery of Endoscopic Band Ligation of the Esophageal Varices, such as Exponential, Gamma and Weibull models. The data is related to survival times of 129 patients, who were treated... (Complete abstract click electronic access below) / Mestre

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INTRODUÇÃO: O ozônio (O3) é encontrado na natureza e também pode ser produzido no corpo humano através da ativação de anticorpos. Seus efeitos anti-bactericidas são descritos na literatura, mas esses dados são controversos quanto a um potencial efeito benéfico da ozonioterapia no tratamento de certos tipos de infecção. OBJETIVO: Avaliar os efeitos da aplicação intraperitoneal (i.p.) de uma mistura gasosa de ozônio em um modelo de ligadura e punção de ceco (LPC) em ratos, através da dosagem de interleucinas (IL)-6, IL-10 e da quimiocina CINC-1 (cytokine-induced neutrophil chemoattractant), da lesão pulmonar aguda (LPA) e da análise das taxas de sobrevida. MÉTODO: Quatro grupos de ratos Wistar foram utilizados para análise de cada objetivo (CTR, LPC, LPC+O2 e LPC+O3). Os animais do grupo CTR foram submetidos somente a laparotomia. O grupo LPC foi submetido aos procedimentos de LPC. Os outros grupos foram submetidos à LPC e receberam injeção (i.p.) da mistura gasosa correspondente, administrada a cada 12 horas durante o período de observação. Os níveis séricos de IL-6, CINC-1 e IL-10 foram determinados por imuno- ensaio (enzyme linked immunosorbent assay- ELISA). A LPA foi avaliada através da histologia pulmonar e quantificada através do método do extravasamento pulmonar do Azul de Evans. Os animais da análise de sobrevivência foram observados por cinco dias. Os valores obtidos foramexpressos como médias ± erro-padrão da média (EP) ou medianas mais percentis 25 e 75(P25; P75), de acordo com a distribuição dos dados. Considerou-se significante p<0,05. RESULTADOS: Os ratos do grupo CTR exibiram os menores níveis de CINC-1 (p<0,01). O grupo LPC+O3 teve níveis menores de CINC-1 comparado a LPC+O2 e LPC (p<0,05). Os níveis de IL-10 do grupo CTR foram menores do que nos outros 3 grupos(p=0,02) . Não houve diferenças entre os outros 3 grupos (p=0,85). IL-6 foi significativamente menor para o grupo CTR (30,8± 4,8) quando comparado a todos os outros grupos (p<0,001). LPC+O3 e LPC+O2 exibiram níveis menores quando comparados ao grupo LPC (p<0,01). Não houve diferença entre os grupos LPC+O3 e LPC+O2 (p=0,54). O escore de histologia pulmonar foi menor para CTR (p=0,02). Os outros grupos não apresentaram diferenças significantes intergrupos (p=0,3). Os valores dos coeficientes de extravasamento pulmonar do Azul de Evans foram menores para LPC+O3 quando comparado aos grupos LPC+O2 e LPC (p=0,02), porém não houve diferença na comparação com CTR O grupo CTR teve o maior tempo de sobrevida (110±10h) comparado com os outros grupos, ou seja, LPC (57,3± 10,4h), LPC+O2 (71 ± 12,9h) e LPC+O3 (52,1 ± 8), os quais não apresentaram diferenças entre si quanto à sobrevida (p=0,4). CONCLUSÃO: No presente estudo experimental em ratos, a ozonioterapia teve um benefício potencial na modulação da resposta inflamatória e na LPA, mas não influenciou as taxas de sobrevida dos animais. / INTRODUCTION: Ozone (O3) is found in nature and also can be produced in the human body through activation of antibodies. Its antibacterial effect has been described in the literature, but these data are controversial regardi ng a benefic role of O3 therapy in the treatment of certain types of infection. OBJECTIVE: To evaluate the effects of intraperitoneal (i.p.) application of an O3 gas mixture in a rat model of cecal ligation and puncture (CLP), by analyzing interleukin (IL)-6, IL-10 and cytokine-induced neutrophil chemoattractant (CINC)-1 levels, acute lung injury (ALI) and survival rates. METHOD: Four animal groups were used (SHAM, CLP, CLP+O2 and CLP+O3). SHAM animals were submitted solely to laparotomy. CLP group was submitted to cecal ligation and puncture. The other groups were submitted to CLP and received injections (i.p.) of the corresponding gas mixture every 12 hours during the observation period. The serum concentrations of IL-6, CINC-1 and IL-10 were determined by the enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). ALI was evaluated with pulmonary histology and quantitated by means of the Evans blue dye (EBD) lung leakage method. For survival analysis, animals were observed for 5 days. Values were expressed as means ± SEM or medians (P25; P75), according to the data distribution. A p<0,05 was considered significant.RESULTS: SHAM rats had the lowest levels of CINC-1 compared to all other groups (p<0,01). CLP+O3 group had lower levels of CINC-1 compared to CLP+O2 and CLP (p<0,05). SHAM IL-10 levels were the lowest compared to the 3 other groups (p=0,02). There were no differences between the other 3 groups (p=0,85). IL-6 was significantly lower for SHAM compared to all groups (p<0,001). CLP+O3 and CLP+O2 had lower levels when compared to CLP (p<0,01). Comparison between groups CLP+O3 and CLP+O2 showed no significant difference (p=0,54). Pulmonary histology score was lower for SHAM (p=0,02). The other groups presented no statistical difference when compared to each other (p=0,3). EBD lung leakage values were lower to CLP+O3 compared to CLP+O2 and CLP (p=0,02). SHAM group had the longest survival time (110±10h) compared to all other groups (p=0,002). CLP (57,3± 10,4h), CLP+O2 (71 ± 12,9h) and CLP+O3 (52,1 ± 8h), which did not show difference on survival compared to each other (p=0,4). CONCLUSION: In this rat model of sepsis, ozone therapy had a potential benefit in the modulation of inflammatory response and ALI, but no improvement on survival rates was observed.

O recrutamento de neutrófilos para o sítio da infecção é um evento crucial para o combate aos microrganismos e sobrevivência na sepse. A migração destes polimorfonucleares é dirigida através de um gradiente quimiotático por meio do reconhecimento de quimiocinas por receptores acoplados a proteína G (GPCRs), os quais são regulados por quinases específicas (GRKs). Estudos prévios demonstraram que na sepse ocorre uma falência na migração de neutrófilos para o foco infeccioso em função da dessensibilização de receptores quimiotáticos via GRKs induzida pela ativação de receptores toll-like (TLRs), TLR2 e TLR4. Apesar de a ausência de TLR9 em células dendriticas ter sido relacionada a maior sobrevivência de camundongos sépticos, o papel do TLR9 atuando diretamente em neutrófilos não foi avaliado. Objetivando preencher esta lacuna, propôs-se avaliar o papel direto de TLR9 na falência de migração de neutrófilos na sepse. Os camundongos TLR9-/- apresentaram maior sobrevivência a sepse polimicrobiana avaliada por meio do modelo de ligadura e perfuração do ceco (CLP). A deficiência de TLR9 também acarretou em aumento na migração de neutrófilos para o foco da infecção, menor seqüestro de neutrófilos no pulmão, bem como, menor número de bactérias no lavado peritoneal e sangue. A ativação de TLR9 por oligodeoxinucleotídeo contendo o dinucleotídeo CpG não metilado (ODN CpG) nos neutrófilos reduziu a quimiotaxia destes em direção a quimiocina CXCL2 e expressão do receptor quimiotático CXCR2. Além disso, neutrófilos estimulados com ODN CpG apresentaram aumento na expressão da quinase tipo 2 relacionada a receptores acoplados a proteína G (GRK2). Dessa forma, a ativação de TLR9 em neutrófilos circulantes no sangue é prejudicial na sepse por reduzir a quimiotaxia destes para o foco da infecção ao induzir a dessensibilização de CXCR2 via GRK2. / The recruitment of neutrophils to the site of infection is a crucial event for combating the microorganisms and survival on sepsis. The neutrophil migration is directed by a chemotactic gradient through the recognition of chemokines by G protein-coupled receptors (GPCRs), which are regulated by specific kinases (GRKs). Previous studies have shown a failure of neutrophil migration into infectious focus on sepsis due to chemotactic receptor desensitization via GRKs induced by activation of toll- like receptors (TLRs), TLR2 and TLR4. Despite the absence of activation of TLR9 in dendritic cells have been related to increase survival of septic mice, the role of TLR9 acting directly on neutrophils was not evaluated. We proposed to verify the direct role of TLR9 in the failure of neutrophil migration on sepsis. The TLR9 knockout mice (TLR9-/-) showed high survival to polymicrobial sepsis using cecal ligation and puncture model (CLP). TLR9-/- mice had high neutrophil migration to the focus of infection, low neutrophil sequestration in the lung, as well as, few bacteria in the peritoneal exudates and blood. The activation of TLR9 by oligodeoxinucleotide containing unmethylated dinucleotide CpG (CpG ODN) in neutrophils also reduced chemotaxis toward CXCL2 and the expression of chemokine receptor CXCR2. In addition, neutrophils stimulated with CpG ODN showed increased expression of kinase-related G protein-coupled receptor type 2 (GRK2). Thus, the activation of TLR9 in blood circulating neutrophils is harmful on sepsis by reducing their chemotaxis into the site of the infection by inducing CXCR2 desensitization via GRK2.

O recrutamento de neutrófilos para o sítio da infecção é um evento crucial para o combate aos microrganismos e sobrevivência na sepse. A migração destes polimorfonucleares é dirigida através de um gradiente quimiotático por meio do reconhecimento de quimiocinas por receptores acoplados a proteína G (GPCRs), os quais são regulados por quinases específicas (GRKs). Estudos prévios demonstraram que na sepse ocorre uma falência na migração de neutrófilos para o foco infeccioso em função da dessensibilização de receptores quimiotáticos via GRKs induzida pela ativação de receptores toll-like (TLRs), TLR2 e TLR4. Apesar de a ausência de TLR9 em células dendriticas ter sido relacionada a maior sobrevivência de camundongos sépticos, o papel do TLR9 atuando diretamente em neutrófilos não foi avaliado. Objetivando preencher esta lacuna, propôs-se avaliar o papel direto de TLR9 na falência de migração de neutrófilos na sepse. Os camundongos TLR9-/- apresentaram maior sobrevivência a sepse polimicrobiana avaliada por meio do modelo de ligadura e perfuração do ceco (CLP). A deficiência de TLR9 também acarretou em aumento na migração de neutrófilos para o foco da infecção, menor seqüestro de neutrófilos no pulmão, bem como, menor número de bactérias no lavado peritoneal e sangue. A ativação de TLR9 por oligodeoxinucleotídeo contendo o dinucleotídeo CpG não metilado (ODN CpG) nos neutrófilos reduziu a quimiotaxia destes em direção a quimiocina CXCL2 e expressão do receptor quimiotático CXCR2. Além disso, neutrófilos estimulados com ODN CpG apresentaram aumento na expressão da quinase tipo 2 relacionada a receptores acoplados a proteína G (GRK2). Dessa forma, a ativação de TLR9 em neutrófilos circulantes no sangue é prejudicial na sepse por reduzir a quimiotaxia destes para o foco da infecção ao induzir a dessensibilização de CXCR2 via GRK2. / The recruitment of neutrophils to the site of infection is a crucial event for combating the microorganisms and survival on sepsis. The neutrophil migration is directed by a chemotactic gradient through the recognition of chemokines by G protein-coupled receptors (GPCRs), which are regulated by specific kinases (GRKs). Previous studies have shown a failure of neutrophil migration into infectious focus on sepsis due to chemotactic receptor desensitization via GRKs induced by activation of toll- like receptors (TLRs), TLR2 and TLR4. Despite the absence of activation of TLR9 in dendritic cells have been related to increase survival of septic mice, the role of TLR9 acting directly on neutrophils was not evaluated. We proposed to verify the direct role of TLR9 in the failure of neutrophil migration on sepsis. The TLR9 knockout mice (TLR9-/-) showed high survival to polymicrobial sepsis using cecal ligation and puncture model (CLP). TLR9-/- mice had high neutrophil migration to the focus of infection, low neutrophil sequestration in the lung, as well as, few bacteria in the peritoneal exudates and blood. The activation of TLR9 by oligodeoxinucleotide containing unmethylated dinucleotide CpG (CpG ODN) in neutrophils also reduced chemotaxis toward CXCL2 and the expression of chemokine receptor CXCR2. In addition, neutrophils stimulated with CpG ODN showed increased expression of kinase-related G protein-coupled receptor type 2 (GRK2). Thus, the activation of TLR9 in blood circulating neutrophils is harmful on sepsis by reducing their chemotaxis into the site of the infection by inducing CXCR2 desensitization via GRK2.