Il est généralement reconnu que l'urgence est un lieu où il est difficile de prodiguer des soins palliatifs pédiatriques de fin de vie. Cette étude a pour premier objectif d'estimer la fréquence de décès survenus ou constatés à l'urgence chez les enfants du Québec décédés entre l'âge de 1 et 19 ans d'une condition chronique complexe au cours de la période 1997-2001. Elle a également pour objectifs de déterminer si les caractéristiques sociodémographiques des enfants et les caractéristiques des décès sont associées à cette fréquence et, de déterminer, si certaines caractéristiques de l'utilisation des services de santé en fin de vie sont associées à cette fréquence. La fréquence de décès à l'urgence au Québec entre 1997 à 2001 inclusivement est de 13,8 %. Dans les modèles multivariés, la cause de décès, l'année du décès et le lieu des hospitalisations en fin de vie sont ressortis comme associés à cette fréquence.

Plusieurs études prospectives font ressortir l'importance des variables psychologiques lorsqu'il s'agit d'expliquer l'évolution vers l'incapacité chronique à la suite d'une lombalgie. La présente étude vise à vérifier si la détresse psychologique, mesurée au stade précoce de la lombalgie, permet de prédire le statut fonctionnel, un indicateur fréquemment utilisé pour mesurer l'incapacité chronique. L'échantillon est composé de 258 travailleurs atteints de lombalgie en arrêt de travail et compensés par la Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST). Les résultats indiquent que la détresse psychologique permet de prédire le statut fonctionnel. La présente étude souligne donc l'importance de dépister la détresse psychologique au stade subaigu de la lombalgie puisqu'elle peut limiter l'amélioration du statut fonctionnel des travailleurs.

Résumé : Objectif : Identifier les facteurs associés avec le succès d’une intervention multidisciplinaire de prise en charge et de prévention des maladies chroniques dans un contexte de soins de santé de première ligne. Devis : Étude corrélationnelle prédictive d’analyse secondaire des données du projet PR1MaC, un essai randomisé contrôlé analysant les effets d’une intervention intégrant un programme de prise en charge et de prévention Contexte : Huit cliniques de soins de première ligne de la région Saguenay-Lac-Saint-Jean. Participants : un échantillon de 160 patients (52,5% d’hommes) référés par des professionnels de première ligne. L’analyse a porté sur le groupe intervention seulement. Mesure de résultats primaire : Mesure d’amélioration significative dans les huit domaines du «Health Education Impact Questionnaire». Résultat : L’analyse de régression multivariée a démontré qu’être plus jeune, être célibataire et avoir un salaire plus bas a mené à plus d’amélioration au niveau du domaine « Bien-être émotionnel »; avoir de bonnes habitudes alimentaires et cibler moins de facteurs de risque durant l’intervention a mené à plus d’amélioration au niveau du domaine « Approches et attitudes constructives »; être plus jeune, avoir plus de temps de contact avec les professionnels et avoir une concertation des professionnels a mené à plus d’amélioration dans le domaine « Approches et attitudes constructives »; avoir plus de temps de contact avec les professionnels a aussi eu une influence sur l’amélioration du domaine « Engagement positif et actif dans la vie » et avoir un plus grand nombre de professionnels intervenant chez une même personne a démontré plus d’amélioration dans le domaine « Acquisition des techniques et habiletés ». Aucun facteur prédictif n’a pu être identifié pour les domaines « Comportements de santé », « Intégration sociale et soutien » et « Auto-surveillance et discernement ». Seulement les résultats statistiquement significatifs sont présentés (valeur p ≥ 0,05). La petite taille de l'échantillon ainsi que la possibilité d'une perte de signification des résultats après certains ajustements statistiques suggèrent que ces observations devraient faire l'objet d'une validation plus approfondie dans d'autres études. Conclusion : La tentative d’identification des facteurs prédictifs de résultats de cette recherche contribue à la compréhension des mécanismes complexes de l’efficacité et offre des pistes quant à l’optimisation des programmes de prévention et de gestion des maladies chroniques. // Abstract : Context : Research on the factors associated with the successes of chronic disease prevention and management (CDPM) interventions is scarce. Objectives : To identify the factors associated with the successes of an interprofessional CDPM intervention among adult patients in primary healthcare (PHC) settings. Design : Secondary analysis of data from the PR1MaC project; a pragmatic randomized controlled trial looking at the effects of an intervention involving the integration of CDPM services in PHC. Settings : Eight PHC practices in the Saguenay - Lac - Saint - Jean region of Quebec, Canada. Participants : A sample of 160 patients (84 males) referred by PHC providers constituted the sample (mean age 52.66 ± 11.5 years); 98.5% presented two or more chronic conditions analysis focused on the intervention arm sample only. Main and secondary outcome measures : Dichotomic substantive improvement in the eight domains of the Health Education Impact questionnaire (hei Q) measured at baseline and three months later. Results : Multivariate logistic regression analysis showed that being younger, being single and having a lower family income led to a better improvement in the emotional wellbeing domain; having healthy eating habits and less objectives during the intervention led to improvement in the constructive attitudes and approaches domain; being younger, a longer intervention and a consensus of professionals led to improvement in the health services navigation domain; a longer intervention led to improvement in the positive and active engagement in life domain and having more professionals involved led to improvement in the Skills and techniques acquisition domain. No predictive factors were identified for the Health - directed behaviour, Social interaction and support and S elf - monitoring and insight domains. Only significant results are presented here (p - value ≥ 0.05). The small sample and the lost of significance after statistical adjustments suggest that observations should be validated by other studies. Conclusion: In an attempt to make causal inferences in regards to improvement, this research contributes to the understanding of the complex mechanisms of efficiency and provides information about the optimisation of CDPM program delivery.

Contexte: Les facteurs de risque comportementaux, notamment l’inactivité physique, le comportement sédentaire, le tabagisme, la consommation d’alcool et le surpoids sont les principales causes modifiables de maladies chroniques telles que le cancer, les maladies cardiovasculaires et le diabète. Ces facteurs de risque se manifestent également de façon concomitante chez l’individu et entraînent des risques accrus de morbidité et de mortalité. Bien que les facteurs de risque comportementaux aient été largement étudiés, la distribution, les patrons d’agrégation et les déterminants de multiples facteurs de risque comportementaux sont peu connus, surtout chez les enfants et les adolescents. Objectifs: Cette thèse vise 1) à décrire la prévalence et les patrons d’agrégation de multiples facteurs de risque comportementaux des maladies chroniques chez les enfants et adolescents canadiens; 2) à explorer les corrélats individuels, sociaux et scolaires de multiples facteurs de risque comportementaux chez les enfants et adolescents canadiens; et 3) à évaluer, selon le modèle conceptuel de l’étude, l’influence longitudinale d’un ensemble de variables distales (c’est-à-dire des variables situées à une distance intermédiaire des comportements à risque) de type individuel (estime de soi, sentiment de réussite), social (relations sociales, comportements des parents/pairs) et scolaire (engagement collectif à la réussite, compréhension des règles), ainsi que de variables ultimes (c’est-à-dire des variables situées à une distance éloignée des comportements à risque) de type individuel (traits de personnalité, caractéristiques démographiques), social (caractéristiques socio-économiques des parents) et scolaire (type d’école, environnement favorable, climat disciplinaire) sur le taux d’occurrence de multiples facteurs de risque comportementaux chez les enfants et adolescents canadiens. Méthodes: Des données transversales (n = 4724) à partir du cycle 4 (2000-2001) de l’Enquête longitudinale nationale sur les enfants et les jeunes (ELNEJ) ont été utilisées pour décrire la prévalence et les patrons d’agrégation de multiples facteurs de risque comportementaux chez les jeunes canadiens âgés de 10-17 ans. L’agrégation des facteurs de risque a été examinée en utilisant une méthode du ratio de cas observés sur les cas attendus. La régression logistique ordinale a été utilisée pour explorer les corrélats de multiples facteurs de risque comportementaux dans un échantillon transversal (n = 1747) de jeunes canadiens âgés de 10-15 ans du cycle 4 (2000-2001) de l’ELNEJ. Des données prospectives (n = 1135) à partir des cycle 4 (2000-2001), cycle 5 (2002-2003) et cycle 6 (2004-2005) de l’ELNEJ ont été utilisées pour évaluer l’influence longitudinale des variables distales et ultimes (tel que décrit ci-haut dans les objectifs) sur le taux d’occurrence de multiples facteurs de risque comportementaux chez les jeunes canadiens âgés de 10-15 ans; cette analyse a été effectuée à l’aide des modèles de Poisson longitudinaux. Résultats: Soixante-cinq pour cent des jeunes canadiens ont rapporté avoir deux ou plus de facteurs de risque comportementaux, comparativement à seulement 10% des jeunes avec aucun facteur de risque. Les facteurs de risque comportementaux se sont agrégés en de multiples combinaisons. Plus précisément, l’occurrence simultanée des cinq facteurs de risque était 120% plus élevée chez les garçons (ratio observé/attendu (O/E) = 2.20, intervalle de confiance (IC) 95%: 1.31-3.09) et 94% plus élevée chez les filles (ratio O/E = 1.94, IC 95%: 1.24-2.64) qu’attendu. L’âge (rapport de cotes (RC) = 1.95, IC 95%: 1.21-3.13), ayant un parent fumeur (RC = 1.49, IC 95%: 1.09-2.03), ayant rapporté que la majorité/tous de ses pairs consommaient du tabac (RC = 7.31, IC 95%: 4.00-13.35) ou buvaient de l’alcool (RC = 3.77, IC 95%: 2.18-6.53), et vivant dans une famille monoparentale (RC = 1.94, IC 95%: 1.31-2.88) ont été positivement associés aux multiples comportements à risque. Les jeunes ayant une forte estime de soi (RC = 0.92, IC 95%: 0.85-0.99) ainsi que les jeunes dont un des parents avait un niveau d’éducation postsecondaire (RC = 0.58, IC 95%: 0.41-0.82) étaient moins susceptibles d’avoir de multiples facteurs de risque comportementaux. Enfin, les variables de type social distal (tabagisme des parents et des pairs, consommation d’alcool par les pairs) (Log du rapport de vraisemblance (LLR) = 187.86, degrés de liberté = 8, P < 0,001) et individuel distal (estime de soi) (LLR = 76.94, degrés de liberté = 4, P < 0,001) ont significativement influencé le taux d’occurrence de multiples facteurs de risque comportementaux. Les variables de type individuel ultime (âge, sexe, anxiété) et social ultime (niveau d’éducation du parent, revenu du ménage, structure de la famille) ont eu une influence moins prononcée sur le taux de cooccurrence des facteurs de risque comportementaux chez les jeunes. Conclusion: Les résultats suggèrent que les interventions de santé publique devraient principalement cibler les déterminants de type individuel distal (tel que l’estime de soi) ainsi que social distal (tels que le tabagisme des parents et des pairs et la consommation d’alcool par les pairs) pour prévenir et/ou réduire l’occurrence de multiples facteurs de risque comportementaux chez les enfants et les adolescents. Cependant, puisque les variables de type distal (telles que les caractéristiques psychosociales des jeunes et comportements des parents/pairs) peuvent être influencées par des variables de type ultime (telles que les caractéristiques démographiques et socioéconomiques), les programmes et politiques de prévention devraient également viser à améliorer les conditions socioéconomiques des jeunes, particulièrement celles des enfants et des adolescents des familles les plus démunies. / Background: Behavioural risk factors including physical inactivity, sedentary behaviour, cigarette smoking, alcohol drinking, and being overweight are major modifiable causes of chronic diseases such as cancer, cardiovascular diseases and diabetes. These lifestyle risk factors also co-occur in individuals and lead to increased risks of chronic diseases morbidity and mortality. Although single behavioural risk factors have been extensively studied, little is known about the distribution, clustering patterns and potential determinants of multiple behavioural risk factors for chronic diseases, particularly in children and adolescents. Objectives: This thesis aims 1) to describe the prevalence and clustering patterns of multiple chronic disease behavioural risk factors in Canadian children and adolescents; 2) to explore potential individual, social and school correlates of multiple chronic disease behavioural risk factors in Canadian children and adolescents; and 3) to assess, based on the conceptual framework of this study, the longitudinal influence of selected individual (sense of self, sense of achievement), social (social relations, others’ behaviours) and school (collective commitment to success, comprehension of rules) distal variables (variables situated at an intermediate distance from behaviours), as well as selected individual (demographics and personality traits), social (parental socioeconomic characteristics) and school (type of school, supportive environment, disciplinary climate) ultimate variables (variables situated at an utmost distance from behaviours) on the rate of occurrence of multiple chronic disease behavioural risk factors in Canadian children and adolescents. Methods: Cross-sectional data (n = 4724) from Cycle 4 (2000-2001) of the National Longitudinal Survey of Children and Youth (NLSCY) were used to describe the prevalence and clustering patterns of multiple behavioural risk factors in Canadian youth aged 10-17 years. Clustering was assessed using an observed to expected ratio method. Ordinal logistic regression was used to explore correlates of multiple behavioural risk factors in a cross-sectional sample (n = 1747) of Canadian youth aged 10-15 years from Cycle 4 (2000-2001) of the NLSCY. Prospective data (n = 1135) from Cycle 4 (2000-2001), Cycle 5 (2002-2003) and Cycle 6 (2004-2005) of the NLSCY were used to assess the longitudinal influence of selected distal and ultimate variables (as described above in the objectives) on the rate of occurrence of multiple behavioural risk factors in Canadian youth aged 10-15 years; this analysis was performed using longitudinal Poisson models. Results: Sixty-five percent of Canadian youth had two or more behavioural risk factors compared to only 10% with no risk factor. Behavioural risk factors clustered in multiple combinations. Specifically, the simultaneous occurrence of all five risk factors was 120% greater in males (observed/expected (O/E) ratio = 2.20, 95% confidence interval (CI): 1.31-3.09) and 94% greater in females (O/E ratio = 1.94, 95% CI: 1.24-2.64) than expected by chance. Older age (odds ratio (OR) = 1.95, 95% CI: 1.21-3.13), caregiver smoking (OR = 1.49, 95% CI: 1.09-2.03), reporting that most/all of one’s peers smoked (OR = 7.31, 95% CI: 4.00-13.35) or drank alcohol (OR = 3.77, 95% CI: 2.18-6.53), and living in a lone-parent family (OR = 1.94, 95% CI: 1.31-2.88) increased the likelihood of having multiple health risk behaviours. Youth with high self-esteem (OR = 0.92, 95% CI: 0.85-0.99) and youth from families with post-secondary education (OR = 0.58, 95% CI: 0.41-0.82) were less likely to have a higher number of behavioural risk factors. Finally, social distal variables (caregiver smoking, peer smoking, peer drinking) (Log-likelihood ratio (LLR) = 187.86, degrees of freedom = 8, P < 0.001) and individual distal variables (such as self-esteem) (LLR = 76.94, degrees of freedom = 4, P < 0.001) significantly influenced the rate of occurrence of multiple behavioural risk factors. Individual ultimate variables (age, sex, anxiety) and social ultimate variables (parental education, household income, family structure) exerted a less pronounced influence on the rate of co-occurrence of behavioural risk factors among youth. Conclusion: The results suggest that public health interventions should primarily target the individual distal (such as self-esteem) and social distal variables (such as parental smoking, peer smoking and peer drinking) to reduce or prevent the occurrence of multiple behavioural risk factors among youth. However, since distal variables (such as psychosocial characteristics and others’ behaviours) may be influenced by ultimate variables (such as demographic and socioeconomic characteristics), prevention programs and policies should also aim to improve the socioeconomic conditions of children and adolescents, particularly those of youth from less affluent families.

Dans le contexte d’une population vieillissante, nous avons étudié l’impact de la présence de personnes âgées sur les dépenses catastrophiques de santé (DCS), ainsi que leur impact sur trois effets reliés (le fait d’éviter des traitements, la perte de revenu, et l’utilisation de sources de financement alternatives). Nous avons utilisé les données d’une enquête du National Sample Survey Organization (Inde) en 2004, portant sur les dépenses reliées à la santé. Nous avons choisi un état développé (Kerala) et un état en voie de développement (Bihar) pour faire une comparaison des effets de la présence de personnes âgées sur les ménages. Nous avons trouvé qu’il y avait plus de DCS au Kerala et que ceci était probablement lié à la présence accrue de personnes âgées au Kerala ce qui mène à plus de maladies chroniques. Nous avons supposé que l’utilisation de services de santé privés serait lié à une augmentation de DCS, mais l’effet a varié en fonction de l’état, du présence d’une personne âgée, et du type de service utilisé (ambulatoire ou hospitalisation). Nous avons aussi trouvé que les femmes âgées au Bihar utilisait les services de santé moins qu’elle ne devrait, que les ménages ayant plus de 4 personnes ont possiblement un effet protecteur pour les personnes âgées, et que certains castes et group religieux ont dû emprunter plus souvent que d’autres groupes pour payer les frais de santé. La présence de personnes âgées, les maladies chroniques, et l’utilisation de services de santé privées sont tous liés aux DCS, mais, d’après nos résultats, d’autres groupes retardent les conséquences économiques en empruntant ou évitant les traitements. Nous espérons que ces résultats seront utilisés pour approfondir les connaissances sur l’effet de personnes âgées sur les dépenses de santé ou qu’ils seront utilisés dans des discussions de politiques de santé. / In the context of an ageing population in India, we have examined the impact of the elderly on catastrophic health expenditure (CHE) and three related access impacts (avoidance of treatment, loss of income, and alternate sources of funding). We used data from the National Sample Survey Organization (India) survey on healthcare in 2004. We chose one developed state (Kerala) and one developing state (Bihar) to compare and contrast the impact of ageing on households. Our results showed that CHE was higher in Kerala and that this was likely due to more elderly that in turn have more chronic disease. We expected the use of private treatment to lead to higher levels of CHE, and while it did for some households, the impact of private treatment on CHE, varied by state, presence of elderly, and type of health service (inpatient or outpatient). We also found that elderly females in Bihar were at a disadvantage with regards to health services utilizations, that larger household size might have a protective effect on elderly households, and that some scheduled caste and Muslim households have to borrow more often than other groups in order to fund their treatment. While the elderly, chronic disease and private treatment are linked to CHE, our results suggest that other groups may simply be delaying the consequences of paying for healthcare, by avoiding treatment or borrowing money. We hope that these results be used to explore the impact of the elderly in more detail in future research, or that it contribute to health policy discussions.

Diverses publications soulignent l'augmentation de l'espérance de vie et avec elle, le vieillissement mondial de la population. Ce processus se poursuivra à l'avenir, ainsi que son influence sur l’incidence et la prévalence de l'incapacité. Chez les personnes âgées, l’incapacité, les maladies chroniques et leur association constituent un sujet important dans le domaine de la santé publique en raison de l'effet qu'ils ont sur la demande des services de santé. Le but de ce mémoire est d’examiner quelle est la contribution respective des maladies chroniques et de l'incapacité dans l'utilisation des services de santé chez les personnes âgées et de leur interaction. Il s’agit de savoir si l'association entre la maladie chronique et l'utilisation des services de santé est modifiée par l’incapacité prenant en compte les caractéristiques de l'individu et son environnement. Ce travail est basé sur le modèle comportemental proposé par Andersen et Newman et le modèle du processus d’incapacité de Verbrugge et Jette. Pour répondre à l’objectif, nous utilisons les données du projet de recherche “ FRéLE ” (Fragilité, une étude longitudinale de ses expressions), réalisé durant la période 2010 -2013 auprès d’un échantillon de 1643 personnes âgées vivant dans la communauté au Québec. L’incapacité est évaluée à l’aide de deux indicateurs : les AVQ et les AVD. Les maladies chroniques sont mesurées par l’indice fonctionnel de comorbidité (IFC). La dépression est évaluée selon les critères de l’échelle de dépression gériatrique (EDG). L’état cognitif est mesuré par l'évaluation cognitive de Montréal (MoCA). Les facteurs de prédisposition comportent l’âge, le sexe, l’ethnicité et le niveau scolaire. Les facteurs facilitateurs incluent le revenu et le réseau social, ce dernier étant mesure par la présence ou non d’une personne de soutien et son lien avec la personne âgée. Divers modèles de régression sont adoptés pour identifier les facteurs statistiquement significatifs du modèle comportemental d’Andersen et Newman et du modèle du processus d’incapacité de Verbrugge et Jette. Nos résultats ont montré que, si le rôle des prédicteurs de l’utilisation varie en fonction du type de services de santé utilisé, l’utilisation s’accroît principalement avec le nombre de maladies chroniques. En ce qui concerne l’interaction entre la maladie chronique et l’incapacité, nos résultats ont révélé que l’interaction n’est statistiquement significative pour aucun des services analysés. Compte tenu de la diversité et les besoins de la population âgée, caractérisée par une prévalence élevée de maladies chroniques et d'incapacités, l’étude des facteurs impliqués dans l'utilisation des services de santé sera utile pour la mise en œuvre d’une offre de services, plus conforme aux besoins de cette population / Several publications emphasize the increase in life expectancy and, as a result, the global aging of the world’s population. This process will continue into the future, and will influence disability trends. In the elderly, disability, chronic diseases, and the association of both conditions are important topics in public health due to effect that they have on elderly people’s demand of health services. This paper aimed to examine the contribution and interaction of chronic disease and disability on health services demand among the elderly. In addition, the paper aimed to determine if the association between chronic disease and health services demand is modulated by disability considering the characteristics of the individual and its environment. This work is based on the behavioral model proposed by Andersen & Newman and the disability process model proposed by Verbrugge & Jette. In order to respond to the objective, we use the data of the research project "FRèLE" (frailty, a longitudinal study of its expressions), held between 2008-2013 with a sample of 1643 elderly people living in the community of Quebec. Disability is assessed with two indicators: IADL and ADL. Chronic diseases are measured by the Functional Comorbidity Index (IFC). Depression is evaluated according to the criteria of the Geriatric Depression Scale (GDS). Cognitive status is measured by the Montreal Cognitive Assessment (MoCA). Predisposing factors include age, gender, ethnicity and educational level. The enabling factors include income and social network, which is measured by the presence or absence of a support person and their relationship with the elderly person. Several regression models were adopted to identify statistically significant factors in the behavioral model of Andersen and Newman as well as the model of disablement proposed by Verbrugge and Jette. Our results showed that health care service use predictors vary according to the type of health care services seek by the elderly. However, health care service use mainly increases according to the number of chronic diseases. In terms of the assessed health services, we found non-significant levels of interaction between chronic disease and disability. Given the variety of health care needs that elderly people have, characterized by a high prevalence of chronic diseases and disability, the study of the different factors involved in health services demand will be useful for the implementation of a service offering, more consistent with the needs of this population

En 2011, l’Agence de la santé et des services sociaux de Montréal (ASSSM), en partenariat avec les Centres de santé et services sociaux (CSSS) de la région, a coordonné la mise en œuvre d’un programme de prévention et de prise en charge intégré sur le risque cardiométabolique. Ce programme, s’inspirant du Chronic Care Model et s’adressant aux patients atteints de diabète et d’hypertension artérielle, est d’une durée de deux ans et comporte une séquence de suivis individuels avec l’infirmière et la nutritionniste, de cours de groupe et de séances d’activité physique. L’objectif de ce mémoire est d’évaluer, à l’aide d’un devis quasi-expérimental, l’impact de la variation dans l’implantation de certains aspects du programme dans les six CSSS participant à l’étude sur les résultats de santé des patients. Cinq aspects du programme ont été retenus : les ressources, la conformité au processus clinique prévu dans le programme régional, la maturité du programme, la coordination interne au sein de l’équipe de soins et la coordination externe avec les médecins de 1re ligne. Des analyses de différence de différences, incluant des scores de propension afin de rendre les groupes comparables, ont été effectuées dans le but d’évaluer l’influence de ces aspects sur quatre indicateurs de santé : l’hémoglobine glyquée, l’atteinte de la cible de tension artérielle et l’atteinte de deux cibles d’habitudes de vie concernant la répartition des glucides alimentaires et la pratique d’activité physique. Les résultats indiquent que les indicateurs de santé sélectionnés se sont améliorés chez les patients participant au programme et ce, indépendamment des variations dans son implantation entre les CSSS participant à l’étude. Très peu d’analyses de différence de différences ont en effet relevé un impact significatif des variables d’implantation étudiées sur ces indicateurs. Les résultats suggèrent que les effets bénéfiques d’un tel programme sont davantage tributaires de la prestation des interventions auprès des patients que d’aspects organisationnels liés à son implantation. / In 2011, the Agence de la santé et des services sociaux de Montréal (ASSSM), in partnership with the Health and social service centres (CSSS) of the region, coordinated implementation of an integrated and interdisciplinary program for prevention and management of cardiometabolic risk. The program, based on the Chronic Care Model and designed for patients with diabetes and hypertension, consists of a two-year sequence of individual follow-ups with a nurse and a nutritionist, group classes and physical activity sessions. The objective of this master’s thesis is to assess the impact of variations in implementation of some aspects of the program in the six CSSS participating in this study on patients’ health outcomes. Five aspects of implementation have been selected: resources, conformity to the clinical process proposed in the regional program, maturity of the program, internal coordination within the CSSS team and external coordination with primary care physicians. Analysis of difference in differences, including propensity scores that make the groups comparable, have been calculated to assess the impact of those aspects on four health outcomes: glycated hemoglobin, reaching the blood pressure level target and reaching two targets of lifestyle habits regarding the distribution of dietary carbohydrates and the practice of physical activity. The results show that the program yielded expected effects in regard to patients’ selected health outcomes, regardless of implementation variations among the studied CSSS. Indeed, few analysis revealed a significant impact of the implementation variables on those outcomes. Results suggest that beneficial effects of this program depend more on services provided to patients than on specific organisational aspects of its implementation.

Les objectifs de l’étude de l’évolution du risque cardiométabolique (RCM) sur une période de quatre ans (2006-2010) chez des adultes béninois consistaient à: • Examiner les relations entre l’obésité abdominale selon les critères de la Fédération Internationale du Diabète (IFD) ou l’insulino-résistance mesurée par le Homeostasis Model Assessment (HOMA) et l’évolution des autres facteurs de RCM, • Examiner les liens entre les habitudes alimentaires, l’activité physique et les conditions socio-économiques et l’évolution du RCM évalué conjointement par le score de risque de maladies cardiovasculaires de Framingham (FRS) et le syndrome métabolique (SMet). Les hypothèses de recherche étaient: • L’obésité abdominale telle que définie par les critères de l’IDF est faiblement associée à une évolution défavorable des autres facteurs de RCM, alors que l’insulino-résistance mesurée par le HOMA lui est fortement associée; • Un niveau socioéconomique moyen, un cadre de vie peu urbanisé (rural ou semi-urbain), de meilleures habitudes alimentaires (score élevé de consommation d’aliments protecteurs contre le RCM) et l’activité physique contribuent à une évolution plus favorable du RCM. L’étude a inclus 541 sujets âgés de 25 à 60 ans, apparemment en bonne santé, aléatoirement sélectionnés dans la plus grande ville (n = 200), une petite ville (n = 171) et sa périphérie rurale (n = 170). Après les études de base, les sujets ont été suivis après deux et quatre ans. Les apports alimentaires et l’activité physique ont été cernés par deux ou trois rappels de 24 heures dans les études de base puis par des questionnaires de fréquence simplifiés lors des suivis. Les données sur les conditions socioéconomiques, la consommation d’alcool et le tabagisme ont été recueillies par questionnaire. Des mesures anthropométriques et la tension artérielle ont été prises. La glycémie à jeun, l’insulinémie et les lipides sanguins ont été mesurés. Un score de fréquence de consommation d’« aliments sentinelles » a été développé et utilisé. Un total de 416 sujets ont participé au dernier suivi. La prévalence initiale du SMet et du FRS≥10% était de 8,7% et 7,2%, respectivement. L’incidence du SMet et d’un FRS≥10% sur quatre ans était de 8,2% et 5%, respectivement. Le RCM s’était détérioré chez 21% des sujets. L’obésité abdominale définie par les valeurs seuils de tour de taille de l’IDF était associée à un risque plus élevé d’insulino-résistance: risque relatif (RR) = 5,7 (IC 95% : 2,8-11,5); d’un ratio cholestérol total/HDL-Cholestérol élevé: RR = 3,4 (IC 95% : 1,5-7,3); mais elle n’était pas associée à un risque significativement accru de tension artérielle élevée ou de triglycérides élevés. Les valeurs seuils de tour de taille optimales pour l’identification des sujets accusant au moins un facteur de risque du SMet étaient de 90 cm chez les femmes et de 80 cm chez les hommes. L’insulino-résistance mesurée par le HOMA était associée à un risque élevé d’hyperglycémie: RR = 5,7 (IC 95% : 2,8-11,5). En revanche, l’insulino-résistance n’était pas associée à un risque significatif de tension artérielle élevée et de triglycérides élevés. La combinaison de SMet et du FRS pour l’évaluation du RCM identifiait davantage de sujets à risque que l’utilisation de l’un ou l’autre outil isolément. Le risque de détérioration du profil de RCM était associé à un faible score de consommation des «aliments sentinelles» qui reflètent le caractère protecteur de l’alimentation (viande rouge, volaille, lait, œufs et légumes): RR = 5,6 (IC 95%: 1,9-16,1); et à l’inactivité physique: RR = 6,3 (IC 95%: 3,0-13,4). Les sujets de niveau socioéconomique faible et moyen, et ceux du milieu rural et semi-urbain avaient un moindre risque d’aggravation du RCM. L’étude a montré que les relations entre les facteurs de RCM présentaient des particularités chez les adultes béninois par rapport aux Caucasiens et a souligné le besoin de reconsidérer les composantes du SMet ainsi que leurs valeurs seuils pour les Africains sub-sahariens. La détérioration rapide du RCM nécessité des mesures préventives basées sur la promotion d’un mode de vie plus actif associé à de meilleures habitudes alimentaires. / The objectives of this study on four-year trends (2006-2010) in cardiometabolic risk (CMR) in Benin adults were: • To examine whether abdominal obesity according to International Diabetes Federation (IDF) waist circumference cut-offs, or insulin resistance measured by the homeostasis model assessment (HOMA) was associated with more unfavourable changes in other CMR factors, • To examine the effects of diet, physical activity and socioeconomic status including place of residence on the evolution of CMR assessed by both the Framingham risk score for cardiovascular diseases (FRS) and the metabolic syndrome (MetS). We hypothesized that: • Abdominal obesity as currently defined by IDF anthropometric criteria is weakly associated with unfavourable changes in other CMR factors while IR exacerbates other CMR factors in sub-Saharan Africans, • Medium income status, less urbanized place of residence (rural or semi-urban), physical activity and healthy eating patterns (higher score of consumption of foods that may protect against CMR) contribute to more favourable evolution of CMR. The study included initially 541 apparently healthy adults aged 25-60 years and randomly selected in a large city (n = 200), a small town (n = 171) and its surrounding rural area (n = 170). After baseline survey, subjects were followed-up after two and four years. Dietary intake and physical activity were assessed by two or three 24-hour recalls in baseline studies and then by short frequency questionnaires at follow-ups. Data on alcohol intake and smoking patterns were collected in personal interviews. Anthropometric data, blood pressure, insulin resistance based on homeostasis model assessment (HOMA), blood glucose and blood lipids were measured. Education, income (proxy) and place of residence were the socioeconomic variables appraised in interviews. A food score based on consumption frequency of “sentinel foods” was developed and used. Complete data at last follow-up was available in 416 subjects. Baseline prevalence of MetS and FRS ≥ 10% was 8.7% and 7.2%, respectively. The incidence of MetS, and a FRS ≥ 10% over four years was 8.2% and 5%, respectively. The CMR deteriorated in 21% of subjects. Abdominal obesity as defined by IDF thresholds of the waist circumference was associated with a higher likelihood of insulin resistance: relative risk (RR) = 5.7 (CI 95%: 2.8-11.5), high total cholesterol/HDL-Cholesterol ratio: RR = 3.4 (CI 95%: 1.5-7.3). However, abdominal obesity was not associated with a significantly increased risk of high blood pressure or high triglycerides. In the study population, the optimal cut-offs of waist circumference that predicted at least one component of MetS were 90 cm in women and 80 cm in men. Insulin resistance measured by HOMA was associated with an increased risk of hyperglycemia: RR = 5.7 (CI 95%: 2.8-11.5). However, the insulin resistance was not associated with a significant risk of high blood pressure and high triglycerides. The combination of MetS and the FRS depicted more at-risk subjects than the use of either tool alone. Diet and lifestyle mediated location and income effects on CMR evolution. Low “sentinel food” scores (foods that may reflect the protective effect of the diet against CMR): meat, poultry, milk and milk products, eggs and vegetables; and inactivity increased the likelihood of CMR deterioration: RR = 5.6 (CI 95%: 1.9-16.4) and RR = 6.3 (CI 95%: 3.0-13.4), respectively. Subjects with medium or low socioeconomic levels, and those living in the rural and semi-urban areas had a lower risk of CMR deterioration. The study showed some differences in the relationship between abdominal obesity, insulin resistance and other CMR factors in Blacks compared to Caucasians and it also highlighted the need to reconsider MetS components and their cut-offs for sub-Saharan Africans. Combining MetS and FRS might be appropriate for surveillance purposes in order to better capture CMR. The results of the present study call for urgent measures to reduce CMR deterioration focusing on more active lifestyle and dietary inadequacies.

Contexte: Les facteurs de risque comportementaux, notamment l’inactivité physique, le comportement sédentaire, le tabagisme, la consommation d’alcool et le surpoids sont les principales causes modifiables de maladies chroniques telles que le cancer, les maladies cardiovasculaires et le diabète. Ces facteurs de risque se manifestent également de façon concomitante chez l’individu et entraînent des risques accrus de morbidité et de mortalité. Bien que les facteurs de risque comportementaux aient été largement étudiés, la distribution, les patrons d’agrégation et les déterminants de multiples facteurs de risque comportementaux sont peu connus, surtout chez les enfants et les adolescents. Objectifs: Cette thèse vise 1) à décrire la prévalence et les patrons d’agrégation de multiples facteurs de risque comportementaux des maladies chroniques chez les enfants et adolescents canadiens; 2) à explorer les corrélats individuels, sociaux et scolaires de multiples facteurs de risque comportementaux chez les enfants et adolescents canadiens; et 3) à évaluer, selon le modèle conceptuel de l’étude, l’influence longitudinale d’un ensemble de variables distales (c’est-à-dire des variables situées à une distance intermédiaire des comportements à risque) de type individuel (estime de soi, sentiment de réussite), social (relations sociales, comportements des parents/pairs) et scolaire (engagement collectif à la réussite, compréhension des règles), ainsi que de variables ultimes (c’est-à-dire des variables situées à une distance éloignée des comportements à risque) de type individuel (traits de personnalité, caractéristiques démographiques), social (caractéristiques socio-économiques des parents) et scolaire (type d’école, environnement favorable, climat disciplinaire) sur le taux d’occurrence de multiples facteurs de risque comportementaux chez les enfants et adolescents canadiens. Méthodes: Des données transversales (n = 4724) à partir du cycle 4 (2000-2001) de l’Enquête longitudinale nationale sur les enfants et les jeunes (ELNEJ) ont été utilisées pour décrire la prévalence et les patrons d’agrégation de multiples facteurs de risque comportementaux chez les jeunes canadiens âgés de 10-17 ans. L’agrégation des facteurs de risque a été examinée en utilisant une méthode du ratio de cas observés sur les cas attendus. La régression logistique ordinale a été utilisée pour explorer les corrélats de multiples facteurs de risque comportementaux dans un échantillon transversal (n = 1747) de jeunes canadiens âgés de 10-15 ans du cycle 4 (2000-2001) de l’ELNEJ. Des données prospectives (n = 1135) à partir des cycle 4 (2000-2001), cycle 5 (2002-2003) et cycle 6 (2004-2005) de l’ELNEJ ont été utilisées pour évaluer l’influence longitudinale des variables distales et ultimes (tel que décrit ci-haut dans les objectifs) sur le taux d’occurrence de multiples facteurs de risque comportementaux chez les jeunes canadiens âgés de 10-15 ans; cette analyse a été effectuée à l’aide des modèles de Poisson longitudinaux. Résultats: Soixante-cinq pour cent des jeunes canadiens ont rapporté avoir deux ou plus de facteurs de risque comportementaux, comparativement à seulement 10% des jeunes avec aucun facteur de risque. Les facteurs de risque comportementaux se sont agrégés en de multiples combinaisons. Plus précisément, l’occurrence simultanée des cinq facteurs de risque était 120% plus élevée chez les garçons (ratio observé/attendu (O/E) = 2.20, intervalle de confiance (IC) 95%: 1.31-3.09) et 94% plus élevée chez les filles (ratio O/E = 1.94, IC 95%: 1.24-2.64) qu’attendu. L’âge (rapport de cotes (RC) = 1.95, IC 95%: 1.21-3.13), ayant un parent fumeur (RC = 1.49, IC 95%: 1.09-2.03), ayant rapporté que la majorité/tous de ses pairs consommaient du tabac (RC = 7.31, IC 95%: 4.00-13.35) ou buvaient de l’alcool (RC = 3.77, IC 95%: 2.18-6.53), et vivant dans une famille monoparentale (RC = 1.94, IC 95%: 1.31-2.88) ont été positivement associés aux multiples comportements à risque. Les jeunes ayant une forte estime de soi (RC = 0.92, IC 95%: 0.85-0.99) ainsi que les jeunes dont un des parents avait un niveau d’éducation postsecondaire (RC = 0.58, IC 95%: 0.41-0.82) étaient moins susceptibles d’avoir de multiples facteurs de risque comportementaux. Enfin, les variables de type social distal (tabagisme des parents et des pairs, consommation d’alcool par les pairs) (Log du rapport de vraisemblance (LLR) = 187.86, degrés de liberté = 8, P < 0,001) et individuel distal (estime de soi) (LLR = 76.94, degrés de liberté = 4, P < 0,001) ont significativement influencé le taux d’occurrence de multiples facteurs de risque comportementaux. Les variables de type individuel ultime (âge, sexe, anxiété) et social ultime (niveau d’éducation du parent, revenu du ménage, structure de la famille) ont eu une influence moins prononcée sur le taux de cooccurrence des facteurs de risque comportementaux chez les jeunes. Conclusion: Les résultats suggèrent que les interventions de santé publique devraient principalement cibler les déterminants de type individuel distal (tel que l’estime de soi) ainsi que social distal (tels que le tabagisme des parents et des pairs et la consommation d’alcool par les pairs) pour prévenir et/ou réduire l’occurrence de multiples facteurs de risque comportementaux chez les enfants et les adolescents. Cependant, puisque les variables de type distal (telles que les caractéristiques psychosociales des jeunes et comportements des parents/pairs) peuvent être influencées par des variables de type ultime (telles que les caractéristiques démographiques et socioéconomiques), les programmes et politiques de prévention devraient également viser à améliorer les conditions socioéconomiques des jeunes, particulièrement celles des enfants et des adolescents des familles les plus démunies. / Background: Behavioural risk factors including physical inactivity, sedentary behaviour, cigarette smoking, alcohol drinking, and being overweight are major modifiable causes of chronic diseases such as cancer, cardiovascular diseases and diabetes. These lifestyle risk factors also co-occur in individuals and lead to increased risks of chronic diseases morbidity and mortality. Although single behavioural risk factors have been extensively studied, little is known about the distribution, clustering patterns and potential determinants of multiple behavioural risk factors for chronic diseases, particularly in children and adolescents. Objectives: This thesis aims 1) to describe the prevalence and clustering patterns of multiple chronic disease behavioural risk factors in Canadian children and adolescents; 2) to explore potential individual, social and school correlates of multiple chronic disease behavioural risk factors in Canadian children and adolescents; and 3) to assess, based on the conceptual framework of this study, the longitudinal influence of selected individual (sense of self, sense of achievement), social (social relations, others’ behaviours) and school (collective commitment to success, comprehension of rules) distal variables (variables situated at an intermediate distance from behaviours), as well as selected individual (demographics and personality traits), social (parental socioeconomic characteristics) and school (type of school, supportive environment, disciplinary climate) ultimate variables (variables situated at an utmost distance from behaviours) on the rate of occurrence of multiple chronic disease behavioural risk factors in Canadian children and adolescents. Methods: Cross-sectional data (n = 4724) from Cycle 4 (2000-2001) of the National Longitudinal Survey of Children and Youth (NLSCY) were used to describe the prevalence and clustering patterns of multiple behavioural risk factors in Canadian youth aged 10-17 years. Clustering was assessed using an observed to expected ratio method. Ordinal logistic regression was used to explore correlates of multiple behavioural risk factors in a cross-sectional sample (n = 1747) of Canadian youth aged 10-15 years from Cycle 4 (2000-2001) of the NLSCY. Prospective data (n = 1135) from Cycle 4 (2000-2001), Cycle 5 (2002-2003) and Cycle 6 (2004-2005) of the NLSCY were used to assess the longitudinal influence of selected distal and ultimate variables (as described above in the objectives) on the rate of occurrence of multiple behavioural risk factors in Canadian youth aged 10-15 years; this analysis was performed using longitudinal Poisson models. Results: Sixty-five percent of Canadian youth had two or more behavioural risk factors compared to only 10% with no risk factor. Behavioural risk factors clustered in multiple combinations. Specifically, the simultaneous occurrence of all five risk factors was 120% greater in males (observed/expected (O/E) ratio = 2.20, 95% confidence interval (CI): 1.31-3.09) and 94% greater in females (O/E ratio = 1.94, 95% CI: 1.24-2.64) than expected by chance. Older age (odds ratio (OR) = 1.95, 95% CI: 1.21-3.13), caregiver smoking (OR = 1.49, 95% CI: 1.09-2.03), reporting that most/all of one’s peers smoked (OR = 7.31, 95% CI: 4.00-13.35) or drank alcohol (OR = 3.77, 95% CI: 2.18-6.53), and living in a lone-parent family (OR = 1.94, 95% CI: 1.31-2.88) increased the likelihood of having multiple health risk behaviours. Youth with high self-esteem (OR = 0.92, 95% CI: 0.85-0.99) and youth from families with post-secondary education (OR = 0.58, 95% CI: 0.41-0.82) were less likely to have a higher number of behavioural risk factors. Finally, social distal variables (caregiver smoking, peer smoking, peer drinking) (Log-likelihood ratio (LLR) = 187.86, degrees of freedom = 8, P < 0.001) and individual distal variables (such as self-esteem) (LLR = 76.94, degrees of freedom = 4, P < 0.001) significantly influenced the rate of occurrence of multiple behavioural risk factors. Individual ultimate variables (age, sex, anxiety) and social ultimate variables (parental education, household income, family structure) exerted a less pronounced influence on the rate of co-occurrence of behavioural risk factors among youth. Conclusion: The results suggest that public health interventions should primarily target the individual distal (such as self-esteem) and social distal variables (such as parental smoking, peer smoking and peer drinking) to reduce or prevent the occurrence of multiple behavioural risk factors among youth. However, since distal variables (such as psychosocial characteristics and others’ behaviours) may be influenced by ultimate variables (such as demographic and socioeconomic characteristics), prevention programs and policies should also aim to improve the socioeconomic conditions of children and adolescents, particularly those of youth from less affluent families.

Dans le contexte d’une population vieillissante, nous avons étudié l’impact de la présence de personnes âgées sur les dépenses catastrophiques de santé (DCS), ainsi que leur impact sur trois effets reliés (le fait d’éviter des traitements, la perte de revenu, et l’utilisation de sources de financement alternatives). Nous avons utilisé les données d’une enquête du National Sample Survey Organization (Inde) en 2004, portant sur les dépenses reliées à la santé. Nous avons choisi un état développé (Kerala) et un état en voie de développement (Bihar) pour faire une comparaison des effets de la présence de personnes âgées sur les ménages. Nous avons trouvé qu’il y avait plus de DCS au Kerala et que ceci était probablement lié à la présence accrue de personnes âgées au Kerala ce qui mène à plus de maladies chroniques. Nous avons supposé que l’utilisation de services de santé privés serait lié à une augmentation de DCS, mais l’effet a varié en fonction de l’état, du présence d’une personne âgée, et du type de service utilisé (ambulatoire ou hospitalisation). Nous avons aussi trouvé que les femmes âgées au Bihar utilisait les services de santé moins qu’elle ne devrait, que les ménages ayant plus de 4 personnes ont possiblement un effet protecteur pour les personnes âgées, et que certains castes et group religieux ont dû emprunter plus souvent que d’autres groupes pour payer les frais de santé. La présence de personnes âgées, les maladies chroniques, et l’utilisation de services de santé privées sont tous liés aux DCS, mais, d’après nos résultats, d’autres groupes retardent les conséquences économiques en empruntant ou évitant les traitements. Nous espérons que ces résultats seront utilisés pour approfondir les connaissances sur l’effet de personnes âgées sur les dépenses de santé ou qu’ils seront utilisés dans des discussions de politiques de santé. / In the context of an ageing population in India, we have examined the impact of the elderly on catastrophic health expenditure (CHE) and three related access impacts (avoidance of treatment, loss of income, and alternate sources of funding). We used data from the National Sample Survey Organization (India) survey on healthcare in 2004. We chose one developed state (Kerala) and one developing state (Bihar) to compare and contrast the impact of ageing on households. Our results showed that CHE was higher in Kerala and that this was likely due to more elderly that in turn have more chronic disease. We expected the use of private treatment to lead to higher levels of CHE, and while it did for some households, the impact of private treatment on CHE, varied by state, presence of elderly, and type of health service (inpatient or outpatient). We also found that elderly females in Bihar were at a disadvantage with regards to health services utilizations, that larger household size might have a protective effect on elderly households, and that some scheduled caste and Muslim households have to borrow more often than other groups in order to fund their treatment. While the elderly, chronic disease and private treatment are linked to CHE, our results suggest that other groups may simply be delaying the consequences of paying for healthcare, by avoiding treatment or borrowing money. We hope that these results be used to explore the impact of the elderly in more detail in future research, or that it contribute to health policy discussions.