Principal-Agent Theory has been used by researchers to understand relationships among different professional groups and explain contractual arrangements and performance management between organisations. Use of principal-agent theory in research within primary care is limited. This study uses the principal-agent theoretical framework to attain a better understanding of performance management in primary care. The relationship between managers and primary care clinicians is explored. The study uses the main theoretical assumptions of information asymmetry and goal alignment to explain the findings. Case study methodology was used to explore the research question. Purposive sampling techniques using the following datasets were used to select participants: practice size; percentage South Asian population; levels of deprivation; and relative performance on selected national productivity performance indicators. Managers were selected based on their corporate responsibility for organisational performance or role in performance management within the organisation. Twenty six formal recorded interviews were carried out with various directors, managers and clinicians across NHS East Lancashire and NHS North West. Interviews were transcribed and organised using NVIVO 8 software and analysed using matrix analysis techniques. There is confusion between performance measurement and performance management. The terms are often used interchangeably. The NHS tends to focus on things that are easy to measure at the risk of omitting important aspects of care that are more difficult to capture. Soft performance intelligence such as: training, multidisciplinary teamwork, communication and shared vision are just as important as tangible metrics. Three primary care performance management systems emerged from the findings: The Quality and Outcomes Framework (QOF), the Practice Development Framework (PDF) and the Better Care Better Value (BCBV) Productivity Performance Framework. Performance indicators do not always reflect quality outcomes. This can lead to poorer outcomes for patients especially if dependent on incentives. The study addresses the research question through analysis of the following themes: Understanding performance management; Use of performance management systems; and Barriers to performance management in primary care. A common understanding of performance management is required across all stakeholders. Clear, strategic direction and consistent interpretation of organisational objectives at all levels is essential to achieve goal alignment. Soft intelligence and qualitative measures need to be considered as well as tangible metrics. Clinical engagement and ownership are key factors to achieving goal alignment. Trust between principal and agent affects the degree to which information asymmetry is overcome. Appropriate use of incentives, good communication and strategies to overcome the problem of information asymmetry and address ‘professional superiority’ improves goal alignment. Achieving the right balance between accountability and clinical autonomy is important to ensure governance and financial balance without stifling innovation. Goal alignment depends on quality and accuracy of information and robust targets to avoid misunderstanding and misinterpretation of information and inadvertent use of incentives. Principal-agent theory suggests goal alignment is achieved by applying the underlying assumptions of the theoretical framework. In complex systems like the English NHS, it is likely that only partial goal alignment will be achieved. The degree of achievement depends on the number and level of alignment of individual factors.

Verksamheter som bedriver effektivt Systematiskt Arbetsmiljöarbete (SAM) har visats ha friskare och nöjdare arbetstagare, bättre anseende, och större monetära framgångar, än verksamheter som inte gör det. Det saknas emellertid förståelse för vilka arbets- eller förhållningssätt som bidrar eller leder till att vissa verksamheter lyckas bedriva SAM effektivt. Hitintills har fallstudier fokuserat på hur SAM bedrivs i sin helhet eller på vilka brister som finns, oavsett om företaget bedriver SAM effektivt eller inte. Kort sagt saknas relevant underlag. I detta arbete studeras en verksamhet inom äldrevården (ett yrke med överlag bristande arbetsmiljö och stort behov av effektivt SAM) som bedriver effektivt SAM, i syfte att förstå hur och varför de har lyckats. Intervjuer utfördes med arbetstagare på alla nivåer för att få en insikt i vad deras yrkesroll innebär och hur det relaterar till SAM, varefter en analys av intervjumaterialet gjordes för att identifiera SAM-främjande arbetsmetoder och beteenden. Ur dessa utkristalliserades ett antal huvudkomponenter – nycklar till framgång. Nycklarna var (1) fokus på patientens välmående, (2) engagerat ledarskap, och (3) öppen kommunikation. Även om SAM ser olika ut i olika branscher och verksamheter, är nycklarna generella nog för att kunna ge arbetsgivare en ledtråd om vad de behöver arbeta med för att lyckas bättre med SAM. / Companies engaged in Systematic Work Environment Management (SWEM) have been shown to have healthier and more satisfied workers, better reputation, and greater monetary success than companies that do not. There is however a knowledge-gap about what approaches or attitudes companies with successful SWEM utilize, that lead to this success. Up to date, the focus of case studies have been how SAM as a whole is conducted in companies, or what flaws there are, regardless of the companies’ level of success. In short, there is a lack of relevant research. This work is a study of an eldercare unit (eldercare being a profession with over-all poor working environment) that conducts SWEM efficiently, the goal being to understand the reasons to their success. Employees of all levels were interviewed in order to gain insight into what type of work they do and how that relates to SWEM, after which an analysis of the interview-transcriptions was made to identify what practices and behaviours promote efficient SWEM. From these, a number of main components emerged – keys to success. The keys were (1) a focus on patient well-being, (2) keen leadership, and (3) open communication. Although work environment management may differ between different industries and companies, the keys are general enough to give employers a clue about what they need to work on in order to promote SWEM.

Introdução: Assim como várias outras condições crônicas que, segundo a OMS representarão 78% da carga global das doenças em 2020, o câncer chegou na agenda dos gestores de saúde, provocando-os a pensar em novos modelos de organização do sistema. Modelos onde o foco sai do indivíduo e vai para a população, onde se busca mais do que a cura da doença, mas a melhoria das condições de saúde da população assistida. Por influência do conceito de Organizações Integradas de Saúde (IHCO) desenvolvido por Shortell (EUA), vem de Mendes a base conceitual da Portaria Ministerial de 2010 que estabelece a base para a composição das redes de atenção à saúde onde a população e suas necessidades determinam a oferta e a prestação de serviços especializados. Nas redes temáticas, como a oncológica, os hospitais são pontos de atenção com alta densidade tecnológica, atuando nas condições agudas e nos momentos de agudização das condições crônicas, com o papel de estabelecer diretrizes clínica, gestão da clínica e processos de substituição. A rede oncológica do estado de São Paulo tem sua implantação ocorrendo de acordo com as Portarias ministeriais que determinam os critérios de atendimento e, a partir de 2011, passa a contar com uma estrutura de governança composta por um comitê de referência técnico-científico com participação dos especialistas dos serviços habilitados de maior representatividade e coordenado pelo ICESP, como apoio ao gestor estadual. Objetivo: Estudo da rede oncológica do Sistema Único de Saúde no estado de São Paulo por meio da análise da estrutura da rede instalada e habilitada para tratamento e suas características quanto ao perfil e distribuição dos estabelecimentos, estrutura e serviços disponíveis e produção mínima anual para a manutenção da excelência, utilização da capacidade de produção frente às necessidades epidemiológicas e a produtividade nas modalidades de tratamento oncológico, a saber, cirurgias oncológicas, procedimentos de quimioterapia e radioterapia. Método: Estudo de caso único e integrado. Foram utilizados dados secundários do DATASUS, INCA, RHC e CNES e dados coletados de documentos oficiais do Comitê de Referência em Oncologia do Estado de São Paulo. Utilizados como parâmetros de referência a Portaria SAS/MS n0 140 de 2014, a Portaria GM/MS n0 1101 de 2002, Relatórios de Produção ICESP de 2013 e literatura. Para a análise e interpretação dos dados foi utilizada estatística descritiva por meio de números absolutos, percentagens e medianas. Resultados: De acordo com o CNES, em abril de 2013 estavam habilitados 72 estabelecimentos para atendimento de oncologia no SUS, sendo 16 CACONs, 51 UNACONs e 5 Hospitais Gerais com Cirurgia Oncológica. A maioria eram hospitais gerais, privados não lucrativos, de grande porte e porte especial e com atividades de ensino. Pelo critério populacional, o estado possuía 1 serviço habilitado para cada 581.961 habitantes, distribuídos de forma desigual pelas 17 RRAS, com variações de 1 serviço para 269.373 habitantes a 1 serviço para 2.717.672 habitantes. Com relação à estrutura e serviços disponíveis, 80% dos hospitais estavam em conformidade para cirurgias oncológicas, 31% para quimioterapia e 74% para radioterapia. Em relação à produção mínima, somente 13% dos hospitais estavam conformes em cirurgias oncológicas, 42% em quimioterapia e 14% em radioterapia. Para atender a demanda de cirurgias oncológicas seria necessário utilizar 21% dos leitos cirúrgicos disponíveis nos hospitais e 21% e 26% das salas cirúrgicas eletivas; sobrariam 539 das 901 instaladas para as sessões de quimioterapia e, para radioterapia, sobrariam 49 equipamentos. Na análise da produtividade, para atender a produção 2013 com índices de produtividade do ICESP, seriam necessários 13% dos leitos cirúrgicos, 14% das salas cirúrgicas eletivas, 159 poltronas a mais e 21 equipamentos de radioterapia a menos. Com relação a comparação entre a demanda estimada 2014 e a produção de 2013, observou-se na quimioterapia e radioterapia um percentual maior que 100%, a saber, 292% e 169%, respectivamente. Somente para cirurgias oncológicas a produção foi menor que a demanda estimada com índice de 53%, principalmente nas cirurgias urológicas e dermatologia. Conclusão: A rede instalada apresenta estrutura e tamanho suficiente para atender a demanda de casos novos de câncer, porém há diferenças regionais e ampla variação de produtividade entre os serviços, o que provavelmente impacta no acesso dos pacientes, promove a criação de filas de espera ao mesmo tempo em que há serviços com ociosidade das instalações. Os recursos empregados na rede oncológica seriam melhor utilizados com a adoção de ferramentas de gestão, como a regulação de casos, por exemplo, que auxiliaria na distribuição dos casos de acordo com a demanda, competências instaladas e disponibilidade dos serviços / Introduction: Cancer has arrived to the agenda of the health managers, making them wonder about new models for the organization of the system. By influence of the Integrated Health Care Organizations (IHCO) developed by Shortell (USA), the conceptual base for the composition of the Brazilian health care system comes from Mendes, in it the population and its needs determine the offer and the provision of specialized services. The oncology care network of the state of São Paulo has its implantation being done according to the ministerial orders which determine the attendance criteria and, since 2011, it has started having a management structure composed by a committee of technical and scientific reference with the participation of specialists of the enabled services of greater representativity and coordinated by the São Paulo State Cancer Institute (ICESP), with the support of the state manager. Goal: To produce a study on the oncology care network of the São Paulo state public Health System through an analysis of the network structure installed and enabled for the treatment and its characteristics regarding the profile, distribution and structure of the available services and the minimum yearly production for the excellence maintenance, use of production capacity before the epidemiological needs and the productivity concerning the cancer treatment modalities, that is, oncological surgeries, chemotherapy and radiotherapy procedures. Material and Method: Study of one integrated unique case. Secondary data from DATASUS, INCA, RHC and CNES and data collected from official documents of the São Paulo State Oncology Reference Committee. We have used as reference parameters from the Brazilian Ordinance SAS/MS n0 140 of 2014, the GM/MS n0 1101 of 2002 Ordinance, 2013 ICESP Production Reports and literature. For the analysis and interpretation of the data, we have used descriptive statistics through absolute numbers, percentages and averages. Results: According to the Health Establishments Record Center (CNES), in April of 2013, 72 establishments were enabled for the attendance of cancer cases in the Brazilian Public Health System (SUS). According to the population criterium, the state had 1 enabled service for each 581.961 inhabitants, distributed in an uneven way through 17 Health Attention Regional Network Units. Regarding the available structure and services, 80% of the hospitals were in compliance for oncological surgeries, 31% for chemotherapy treatment and 74% for radiology treatment. Regarding the minimum production, only 13% of the hospitals were in compliance for oncological surgeries, 42% for chemotherapy treatment and 14% for radiology treatment. Regarding the productivity analysis, it would be necessary to have extra: 13% of surgical beds, 14% of elective surgical rooms, 159 additional armchairs and 21 radiotherapy equipment less. Concerning the comparison between the estimated demand in 2014 and the production of 2013, we have observed in chemo and radiotherapies a percentage higher than 100%, that is, 292% and 169%, respectively. Only regarding the oncological surgeries the production was smaller than the estimated demand with an index of 53%, mainly concerning the urological surgeries and dermatology. Conclusion: The installed network presented enough proportion and structure to receive the demand of new cases of cancer, although there were local differences and a wide productivity range among services, which probably impacted on the patients\' access, promoted the creation of waiting queues at the same time there were services not being used in the same facilities

The paper subject covers Nurse Care Options for Incurables. A theoretical paper of the Diploma Thesis is something like a comprehensive summary of potential nurse care options for incurable people. Based on data gathered herein, I tried to create a schematic layout making the above options clearer. It forms the Annex No.1 to the paper. A practical part is prepared as a quality {--} quantity survey. I concentrated on the Czech Republic legislative and statistic data related to the subject as well as the informedness level of patients/clients and general nurse of nurse care options for incurable people. One of hypotheses related to the issue determined by me ( ``The nurse care options for incurable people in the Czech Republic meet their needs{\crq}q) was confirmed; other two options ( ``All nurse care options provided to incurable people are available to them{\crq}q and ``Incurable people are informed of the nurse care options available to them in the frame of their illness{\crq}q) were disproved. I determined three essential objectives in my paper: 1. Identify nurse care options for incurable people in the Czech Republic; 2. Determine the availability of the nurse care for incurable people in the Czech Republic; and 3. Find the informedness level of incurable people regarding potential use of nurse care suitable for them, that I met. My theoretical part defines nurse care options for incurable people in the Czech Republic; my quality and quantity survey resulted into a conclusion that the nurse care availability for incurable people in the Czech republic doesn not meet their needs, and the informedness level of incurable people of suitable nurse care availability to them is insufficient. The Diploma Thesis findings result into following recommendations: To continue in development of the palliative care and start to perceive it not only as care for oncology terminal ill people; aim to improvement in the informedness of incurable people of the nurse care options available to them (currently a social nurse, general nurse, as well also voluntary workes, in the future a case manager nurse {--} advisor), and promote development of community nursery in the Czech Republic.

Introdução: Assim como várias outras condições crônicas que, segundo a OMS representarão 78% da carga global das doenças em 2020, o câncer chegou na agenda dos gestores de saúde, provocando-os a pensar em novos modelos de organização do sistema. Modelos onde o foco sai do indivíduo e vai para a população, onde se busca mais do que a cura da doença, mas a melhoria das condições de saúde da população assistida. Por influência do conceito de Organizações Integradas de Saúde (IHCO) desenvolvido por Shortell (EUA), vem de Mendes a base conceitual da Portaria Ministerial de 2010 que estabelece a base para a composição das redes de atenção à saúde onde a população e suas necessidades determinam a oferta e a prestação de serviços especializados. Nas redes temáticas, como a oncológica, os hospitais são pontos de atenção com alta densidade tecnológica, atuando nas condições agudas e nos momentos de agudização das condições crônicas, com o papel de estabelecer diretrizes clínica, gestão da clínica e processos de substituição. A rede oncológica do estado de São Paulo tem sua implantação ocorrendo de acordo com as Portarias ministeriais que determinam os critérios de atendimento e, a partir de 2011, passa a contar com uma estrutura de governança composta por um comitê de referência técnico-científico com participação dos especialistas dos serviços habilitados de maior representatividade e coordenado pelo ICESP, como apoio ao gestor estadual. Objetivo: Estudo da rede oncológica do Sistema Único de Saúde no estado de São Paulo por meio da análise da estrutura da rede instalada e habilitada para tratamento e suas características quanto ao perfil e distribuição dos estabelecimentos, estrutura e serviços disponíveis e produção mínima anual para a manutenção da excelência, utilização da capacidade de produção frente às necessidades epidemiológicas e a produtividade nas modalidades de tratamento oncológico, a saber, cirurgias oncológicas, procedimentos de quimioterapia e radioterapia. Método: Estudo de caso único e integrado. Foram utilizados dados secundários do DATASUS, INCA, RHC e CNES e dados coletados de documentos oficiais do Comitê de Referência em Oncologia do Estado de São Paulo. Utilizados como parâmetros de referência a Portaria SAS/MS n0 140 de 2014, a Portaria GM/MS n0 1101 de 2002, Relatórios de Produção ICESP de 2013 e literatura. Para a análise e interpretação dos dados foi utilizada estatística descritiva por meio de números absolutos, percentagens e medianas. Resultados: De acordo com o CNES, em abril de 2013 estavam habilitados 72 estabelecimentos para atendimento de oncologia no SUS, sendo 16 CACONs, 51 UNACONs e 5 Hospitais Gerais com Cirurgia Oncológica. A maioria eram hospitais gerais, privados não lucrativos, de grande porte e porte especial e com atividades de ensino. Pelo critério populacional, o estado possuía 1 serviço habilitado para cada 581.961 habitantes, distribuídos de forma desigual pelas 17 RRAS, com variações de 1 serviço para 269.373 habitantes a 1 serviço para 2.717.672 habitantes. Com relação à estrutura e serviços disponíveis, 80% dos hospitais estavam em conformidade para cirurgias oncológicas, 31% para quimioterapia e 74% para radioterapia. Em relação à produção mínima, somente 13% dos hospitais estavam conformes em cirurgias oncológicas, 42% em quimioterapia e 14% em radioterapia. Para atender a demanda de cirurgias oncológicas seria necessário utilizar 21% dos leitos cirúrgicos disponíveis nos hospitais e 21% e 26% das salas cirúrgicas eletivas; sobrariam 539 das 901 instaladas para as sessões de quimioterapia e, para radioterapia, sobrariam 49 equipamentos. Na análise da produtividade, para atender a produção 2013 com índices de produtividade do ICESP, seriam necessários 13% dos leitos cirúrgicos, 14% das salas cirúrgicas eletivas, 159 poltronas a mais e 21 equipamentos de radioterapia a menos. Com relação a comparação entre a demanda estimada 2014 e a produção de 2013, observou-se na quimioterapia e radioterapia um percentual maior que 100%, a saber, 292% e 169%, respectivamente. Somente para cirurgias oncológicas a produção foi menor que a demanda estimada com índice de 53%, principalmente nas cirurgias urológicas e dermatologia. Conclusão: A rede instalada apresenta estrutura e tamanho suficiente para atender a demanda de casos novos de câncer, porém há diferenças regionais e ampla variação de produtividade entre os serviços, o que provavelmente impacta no acesso dos pacientes, promove a criação de filas de espera ao mesmo tempo em que há serviços com ociosidade das instalações. Os recursos empregados na rede oncológica seriam melhor utilizados com a adoção de ferramentas de gestão, como a regulação de casos, por exemplo, que auxiliaria na distribuição dos casos de acordo com a demanda, competências instaladas e disponibilidade dos serviços / Introduction: Cancer has arrived to the agenda of the health managers, making them wonder about new models for the organization of the system. By influence of the Integrated Health Care Organizations (IHCO) developed by Shortell (USA), the conceptual base for the composition of the Brazilian health care system comes from Mendes, in it the population and its needs determine the offer and the provision of specialized services. The oncology care network of the state of São Paulo has its implantation being done according to the ministerial orders which determine the attendance criteria and, since 2011, it has started having a management structure composed by a committee of technical and scientific reference with the participation of specialists of the enabled services of greater representativity and coordinated by the São Paulo State Cancer Institute (ICESP), with the support of the state manager. Goal: To produce a study on the oncology care network of the São Paulo state public Health System through an analysis of the network structure installed and enabled for the treatment and its characteristics regarding the profile, distribution and structure of the available services and the minimum yearly production for the excellence maintenance, use of production capacity before the epidemiological needs and the productivity concerning the cancer treatment modalities, that is, oncological surgeries, chemotherapy and radiotherapy procedures. Material and Method: Study of one integrated unique case. Secondary data from DATASUS, INCA, RHC and CNES and data collected from official documents of the São Paulo State Oncology Reference Committee. We have used as reference parameters from the Brazilian Ordinance SAS/MS n0 140 of 2014, the GM/MS n0 1101 of 2002 Ordinance, 2013 ICESP Production Reports and literature. For the analysis and interpretation of the data, we have used descriptive statistics through absolute numbers, percentages and averages. Results: According to the Health Establishments Record Center (CNES), in April of 2013, 72 establishments were enabled for the attendance of cancer cases in the Brazilian Public Health System (SUS). According to the population criterium, the state had 1 enabled service for each 581.961 inhabitants, distributed in an uneven way through 17 Health Attention Regional Network Units. Regarding the available structure and services, 80% of the hospitals were in compliance for oncological surgeries, 31% for chemotherapy treatment and 74% for radiology treatment. Regarding the minimum production, only 13% of the hospitals were in compliance for oncological surgeries, 42% for chemotherapy treatment and 14% for radiology treatment. Regarding the productivity analysis, it would be necessary to have extra: 13% of surgical beds, 14% of elective surgical rooms, 159 additional armchairs and 21 radiotherapy equipment less. Concerning the comparison between the estimated demand in 2014 and the production of 2013, we have observed in chemo and radiotherapies a percentage higher than 100%, that is, 292% and 169%, respectively. Only regarding the oncological surgeries the production was smaller than the estimated demand with an index of 53%, mainly concerning the urological surgeries and dermatology. Conclusion: The installed network presented enough proportion and structure to receive the demand of new cases of cancer, although there were local differences and a wide productivity range among services, which probably impacted on the patients\' access, promoted the creation of waiting queues at the same time there were services not being used in the same facilities

Bakgrund: Diabetes typ 2 har utvecklats till en global folksjukdom och utgör cirka 90 % av all diabetes. Kända orsaker till att insjukna i T2D är ärftlighet, ålder och dåliga levnadsvanor. En stor del av behandlingen består av egenvård och patienten har eget ansvar över sin sjukdom. För att kunna utföra egenvård på rätt sätt krävs det att patienter har kunskap om hur kost, motion och andra faktorer påverkar deras blodsockernivåer. Utmaningar och svårigheter som patienter upplever vid utförande av egenvård kommer att styra deras behov av kunskap samt stöd och därför är det viktigt att som sjuksköterska ha en förståelse om detta.   Syfte: Denna studies syfte var att beskriva patienter med diabetes typ 2 upplevelser av sin egenvård.  Metod: Systematisk litteraturöversikt som utgick från 14 vetenskapliga studier med kvalitativ ansats. Den analysmetod som användes var innehållsanalys. Resultat: Tre kategorier och 7 subkategorier kunde synliggöras. De tre kategorierna var Upplevelser av inre faktorer som hindrar genomförandet av egenvård, Upplevelser av inre faktorer som främjar genomförandet av egenvård samt Upplevelser av yttre faktorer som påverkar genomförandet av egenvård.  Konklusion: För att kunna erbjuda personcentrerad vård måste sjuksköterskan ha en förståelse för de hinder som patienter upplever vid utförandet av egenvård. Resultatet i denna studie visade att många patienter saknade kunskap om kosthållning och motion vilket inverkade negativt på deras sjukdomshantering. Patienter upplevde även utmaningar i att hantera de känslor som var vanligt förekommande samt de utökade krav som sjukdomen bidrog till. Faktorer som främjade genomförandet av egenvård var motivation, självinsikt samt acceptans och patienter upplevde att omgivningen hade en stor påverkan på deras förmåga att göra livsstilsförändringar. I och med komplexiteten på sjukdomen är det viktigt att behandlingen utformas och anpassas efter varje patients individuella behov och önskemål. / Background: Type 2 diabetes has developed into a global public disease and may account for about 90 percent for all diagnosed cases of diabetes. Known causes of T2D disease are heredity, older age and unhealthy lifestyle behaviors. Self-management is an important part of diabetes treatment and the patients have a responsibility over their illness. To be able to manage self-care in the right way requires that patients have knowledge about how diet, exercise and other factors affect their blood sugar levels. The challenges and difficulties that patients experience while managing self-care will control their need for knowledge and support and that is why it is important for nurses to have an understanding of these issues. Aim: The aim of this study was to describe how patients with type 2 diabetes experience their self-management.  Method: Systematic literature review based on 14 scientific studies with a qualitative approach. The analysis method used was content analysis. Result: Three categories and seven subcategories were identified and presented in this study. The three categories were Experiences of internal factors that hinder the implementation of self-care, Experiences of internal factors that promote the implementation of self-care and Experiences of external factors that affect the implementation of self-care.   Conclusion: To be able to offer patient centered care nurses need an understanding of the obstacles that patients experience when practicing self-care. The result of this study showed that a lot of patients lacked knowledge about nutrition and physical exercise which had a negative effect on their self-management behaviors. Patients also experienced challenges in dealing with common emotions and the increase of requirements that came along with the disease. Supporting factors that promoted self-care were motivation, self-perception and acceptance and patients experienced that the social environment had a major impact on their ability to make lifestyle changes. As a result of the complexity of the disease it is important that treatment is designed and adapted to every patient’s individual needs and wishes.

A experiência de construção do Sistema Único de Saúde vem possibilitando reflexões e inovações conceituais tanto em relação ao processo de gestão quanto à organização do cuidado. Proposições aparentemente quase inquestionáveis, como a hierarquização dos serviços de saúde e sistema de referência e contrarreferência, tendo a atenção básica como base da pirâmide, vêm sendo alvo de ressignificações importantes. A Atenção Especializada configura-se como um lugar crítico na atenção à saúde, tradicionalmente construído como um espaço de produção de consultas e procedimentos, principalmente médicos, descolado da discussão de gestão do cuidado e da constituição de uma rede cuidadora. Esse espaço também é marcado por uma pobreza de formulações e debates a respeito de apostas, conceitos e possibilidades. As poucas publicações sobre o assunto têm como marcadores principais a regulação burocrática e a gestão de filas. Assim, dispositivos que aproximem os trabalhadores da atenção especializada aos diferentes lugares da atenção, rompendo com as lógicas fragmentadas, configuram experiências que devem ser, mais do que compartilhadas, cartografadas e analisadas, melhor ainda se a partir da experiência, da vivencia e da implicação dos diversos atores. A proposta desta dissertação foi fazer um estudo cartográfico da experiência de São Bernardo do Campo/SP na organização do cuidado especializado dentro da rede de atenção, com destaque para os dispositivos que possibilitaram aproximação, constituição de espaços de conversa e troca entre os trabalhadores para construção de novos sentidos aos enunciados de integralidade, responsabilização, cuidado compartilhado e solidariedade. / The experience of building the Brazilian Public Health System has allowed reflections and changes of concept both in relation to the management process and the organization of care. Seemingly almost unquestionable propositions, such as the hierarchization of health services and the reference and counter-reference system, with Primary Attention Care as the basis of the pyramid, have been the subject of important resignifications. The specialized care is set up as a critical place in health care, traditionally built as a production space of consultations and procedures, detached from the discussion of care management and the constitution of a care network. This space is also marked by a lack of formulations and debates about bets, concepts and possibilities. The few publications on the subject have as main markers the regulation and management of queues. Thus, devices that approach workers from the specialized attention to the different places of care, breaking with the fragmented logics, configure experiences that must be more than shared, mapped and analyzed, better still if from experience, living experience and implication of various actors. The purpose of this dissertation was to make a cartographic study of the experience of São Bernardo do Campo/SP in the organization of specialized care within the care network, highlighting the devices that allowed the approach,constitution of spaces of conversation and exchange among workers to build new meanings to the integrality statements, accountability, shared care and solidarity.

A experiência de construção do Sistema Único de Saúde vem possibilitando reflexões e inovações conceituais tanto em relação ao processo de gestão quanto à organização do cuidado. Proposições aparentemente quase inquestionáveis, como a hierarquização dos serviços de saúde e sistema de referência e contrarreferência, tendo a atenção básica como base da pirâmide, vêm sendo alvo de ressignificações importantes. A Atenção Especializada configura-se como um lugar crítico na atenção à saúde, tradicionalmente construído como um espaço de produção de consultas e procedimentos, principalmente médicos, descolado da discussão de gestão do cuidado e da constituição de uma rede cuidadora. Esse espaço também é marcado por uma pobreza de formulações e debates a respeito de apostas, conceitos e possibilidades. As poucas publicações sobre o assunto têm como marcadores principais a regulação burocrática e a gestão de filas. Assim, dispositivos que aproximem os trabalhadores da atenção especializada aos diferentes lugares da atenção, rompendo com as lógicas fragmentadas, configuram experiências que devem ser, mais do que compartilhadas, cartografadas e analisadas, melhor ainda se a partir da experiência, da vivencia e da implicação dos diversos atores. A proposta desta dissertação foi fazer um estudo cartográfico da experiência de São Bernardo do Campo/SP na organização do cuidado especializado dentro da rede de atenção, com destaque para os dispositivos que possibilitaram aproximação, constituição de espaços de conversa e troca entre os trabalhadores para construção de novos sentidos aos enunciados de integralidade, responsabilização, cuidado compartilhado e solidariedade. / The experience of building the Brazilian Public Health System has allowed reflections and changes of concept both in relation to the management process and the organization of care. Seemingly almost unquestionable propositions, such as the hierarchization of health services and the reference and counter-reference system, with Primary Attention Care as the basis of the pyramid, have been the subject of important resignifications. The specialized care is set up as a critical place in health care, traditionally built as a production space of consultations and procedures, detached from the discussion of care management and the constitution of a care network. This space is also marked by a lack of formulations and debates about bets, concepts and possibilities. The few publications on the subject have as main markers the regulation and management of queues. Thus, devices that approach workers from the specialized attention to the different places of care, breaking with the fragmented logics, configure experiences that must be more than shared, mapped and analyzed, better still if from experience, living experience and implication of various actors. The purpose of this dissertation was to make a cartographic study of the experience of São Bernardo do Campo/SP in the organization of specialized care within the care network, highlighting the devices that allowed the approach,constitution of spaces of conversation and exchange among workers to build new meanings to the integrality statements, accountability, shared care and solidarity.

Made available in DSpace on 2015-07-22T20:49:44Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2011-03-30 / O estudo relata e analisa uma pesquisa-intervenção que realizei em uma unidade de saúde da Secretaria Municipal de Saúde de Campinas, onde atuo como apoiadora distrital. O empírico da tese começou em dezembro de 2008, com um pedido para que eu, como apoiadora, trabalhasse a “comunicação” na equipe. A intervenção, visando a atender tal demanda, cumpriu duas etapas principais. Na primeira, foram realizadas quatro “oficinas de comunicação”, envolvendo 69 funcionários da unidade. A partir das oficinas, foram mantidos encontros com os trabalhadores, escolhidos pelos grupos como facilitadores da comunicação, para trabalhar sobre o material produzido e viabilizar as propostas de solução por eles apresentadas. O trabalho transcorreu durante os seis meses seguintes, tendo como momentos fortes as reuniões gerais mensais para as quais todos os funcionários eram convidados, com suas agendas liberadas e a unidade trabalhando com um plantão de atendimento para os usuários que lá aparecerem. Foi um período de intensa conversão entre os trabalhadores e busca de reconstrução de relações e modos de se produzir o cuidado. A segunda etapa constituiu-se de “oficina de humanização”, preparada a partir de entrevistas com os trabalhadores e a gestora da unidade de saúde, sobre seu entendimento a respeito da humanização e de sua avaliação sobre o cuidado oferecido pela unidade de saúde. O desafio metodológico foi transitar da função institucional que exerço a partir de marcado lugar de poder, autoridade e de “exterioridade” em relação à equipe de trabalhadores, para uma inserção mais íntima e “interna” às suas relações micropolíticas, tentando produzir, com eles, reflexões e ações voltadas para a humanização das relações que regem seu cotidiano e, ao mesmo tempo, das relações que estabelecem com os usuários na produção do cuidado. Uma pesquisa implicada, portanto, porque tive que lidar, o tempo todo, com a tensa relação entre minha localização na hierarquia das relações de autoridade formal da organização - e a racionalidade, interesses e tempo que lhe são próprios -, com a dinâmica e modo de funcionamentos da equipe. O estudo apresenta e problematiza o nada simples movimento de interiorização/exteriorização em relação ao campo micropolítico quefoi sendo investigado, modificado e produzido, em intenso compartilhamento com os trabalhadores. Na tradição inaugurada pela pesquisa-ação e consolidada no campo da sociologia reflexiva, em particular nos escritos de Alberto Melucci, tive a preocupação de ir produzindo, o tempo todo, um diálogo teórico com autores que, de modo mais ou menos direto, contribuíssem para ir clareando os caminhos abertos pela investigação, em particular o conhecimento que ia sendo apropriado em ato pelos atores organizacionais, modificando suas relações e os modos de se produzir o cuidado. Uma intervenção que produzisse, ao mesmo tempo, o “objeto” e a teoria para pensar o “objeto” que estava sendo produzido. A tese foi a configuração da construção de um mapa. O mapa é composto por meridianos e paralelos que se cruzam o tempo todo e vão reconstruindo o caminho das minhas intervenções, sempre em diálogo com autores que contribuíam para uma melhor compreensão dos problemas práticos que ia enfrentando. Os meridianos produzem a “verticalidade” do mapa, delimitando “campos de observação e/ou reflexão”, recortes-referência, sempre atravessados pelos paralelos que vão produzindo a sua “horizontalidade”. Os meridianos surgem com a intervenção, são produzidos nela, sendo irregulares no seu tamanho e configuração. Três são os meridianos que compõem o mapa: 1- minha construção como sujeito epistêmico: apoiadora pesquisadora; 2- o CS da intervenção: cenário de sofrimento e conflitos; 3- a intervenção. Os três meridianos são atravessados por cinco paralelos: reflexões metodológicas; reflexões teóricas sobre o problema da pesquisa; reflexões sobre o cuidado; reflexões sobre a gestão e reflexões sobre o contexto. Os paralelos, apesar de preservarem sempre o mesmo enunciado nos três meridianos, modificam-se na especificidade de cada um deles. Estive sempre atenta às linhas de fuga produzidas no cruzamento dos paralelos com os meridianos, buscando nelas indicações sobre outros modos de pensar e fazer o que eu não experimentara antes. / This study describes and analyses an intervention-research that I conducted in one of the Health Centers of the Municipal Health Secretariat of Campinas, Brazil, where I work as a district supporter. The empirical phase of the thesis began in December 2008 after I was asked to work on the “communication” in the team. The intervention took two main steps, aiming at reaching that goal. First there were four “communication workshops”, which involved 69 employees of the unit. After the workshops meetings were held with the employees chosen as communication facilitators by the groups to work on the material produced and to manage the proposals for solving the problems that were presented. The work went on for the following six months and the highlights were the monthly general meetings. All the employees were invited for the meetings, their agendas were cleared and the unit had a group on duty just in case a patient might need it. That was a period when the workers proved intensive changes while searching for the reconstruction of relationships and ways of care. The second step consisted of “humanization workshops” based on interviews with the workers and the manager at the Health Center about the humanization and their evaluation about the care offered at the Heath Center. The methodological challenge was to move from my institutional role of power, authority and “externality” regarding the team of workers to a closer and inner insertion of micro political relationships, trying with them to bring up reflections and actions upon the humanization of their daily relationships and, at the same time, of their relationships with the patients as far as care is concerned. Therefore this was a participatory action-research, because during all the time I had to deal with the tense relationship between my position in the hierarchy of the formal authority of the organization and the rationality, interests and timing of the research itself as well as with the team.s dynamics and ways of working. The study presents and discusses the complex movement of internalization/externalization concerning the micro political field, which was investigated, modified and produced intensely together with the workers. Based on the tradition started by the action-research and consolidatedin the reflexive sociology, especially in Alberto Melucci.s writings, I was during all the time concerned with the production of a theoretical dialog with the authors that could in a more or less direct way contribute to clear the paths opened by investigation and especially by the knowledge gotten by the organizational actors who were modifying the relationships and approaches of providing care. I was concerned with an intervention that could provide at the same time the “object” and the theory to think over the “object” that was being produced. The thesis was the setting up of a map. The map consists of meridians and parallels that intersect all the time while rebuilding my interventions always keeping the dialog with the authors that contributed for a clearer understanding of the practical problems I faced. The meridians make the “verticality” of the map and define the “fields of observation and/or reflection”, as reference clippings. They are crossed by the parallels that make the “horizontality”. The meridians come up by means of the intervention in which they are produced and they are irregular regarding size and configuration. There are three meridians in the map: 1- my construction as epistemic subject: from being a supporter to being a researcher; 2- The Health Center of the intervention: a scenery of suffering and conflicts; 3- the intervention. The three meridians are crossed by five parallels: methodological reflections; theoretical reflections upon the problem of the research; reflections upon the care; reflections upon management and reflections upon the context. Though the parallels always preserve the same statement in the three meridians, they are different according to each respective specificity. I have always paid close attention to any vanishing line at each intersection of meridians and parallels in search for clues leading to other ways of thinking and doing which I had never experienced before. / TEDE / BV UNIFESP: Teses e dissertações

The present thesis presents a case study in a Brazilian Army Hospital, involved on health care services, in the medical and hospital field, located in Santa Maria, RS, which uses the concepts of Supply Chain Management and electronic acquisitions in its activities. The research aims to propose a methodology of materials management logistic concerning materials for hospitals, integrating all its phases via web. This essay is organized within the empirical sciences arena, on the applied social sciences field. Firstly, a bibliographic review was carried out in order to develop the activities. Afterwards, a document research and a descriptive research were carried out in conjunction with the hospital, aiming to pursue the description and mapping of processes for an adequate development of the Case Study. Such Hospital was awarded in 2008 with the Excellence Certification on Resource Management for Assistance of the Military Family, in the Excellence Management System, given by the Personnel General Department and was highlighted among 26 (twenty-six) similar Hospitals throughout Brazil, obtaining the highest general score, promoting the balance between health care assistance quality and resource management concerns. Besides, it was an example of effectiveness as regards logistic operations of health care systems, concerning materials and drugs, constituting a practice case that justifies the present research and guarantees that specialization on this field is necessary to offer quality of services to clients and patients of public and private hospitals, as well as health care systems in general. Data collected and analyzed demonstrated that the current system is effective and presents possibilities of improvement concerning the process. Besides, such study contributed to improve efficiency of the researched processes, pointing out existing deficiencies and proposing ways to correct them, concluding with the presentation of a model, suggestions and recommendations to the analyzed processes. / O presente trabalho apresenta um estudo de caso, em um Hospital do Exército Brasileiro, prestador de serviços de saúde, no ramo médico-hospitalar, localizado no município de Santa Maria, RS, que utiliza os conceitos de Gestão da Cadeia de Suprimentos e de aquisições eletrônicas em suas atividades . A pesquisa busca propor uma metodologia de gestão logística de materiais para hospitais, com integração de todas as fases via web. O presente trabalho situa-se na área das ciências empíricas, no campo das ciências sociais aplicadas. Como procedimento, primeiramente foi realizada uma revisão bibliográfica, necessária para o desenvolvimento do trabalho. Após a revisão bibliográfica, foi realizada uma pesquisa documental e uma pesquisa descritiva junto ao hospital, a fim de realizar a descrição e o mapeamento dos processos para o desenvolvimento adequado do Estudo de Caso. O Hospital foi premiado no ano de 2008 no Sistema de Excelência Gerencial do Exército Brasileiro com a Certificação de Excelência na Gestão de Recursos para Assistência à Saúde da Família Militar, pelo Departamento Geral do Pessoal, destacando-se entre 26 (vinte e seis) Hospitais congêneres em todo o Brasil, obtendo a maior pontuação geral, promovendo o equilíbrio entre a qualidade da assistência a saúde e o zelo na aplicação de recursos. Além disso constitui-se um exemplo de Hospital que é eficaz em operação logística de sistemas de saúde, neste caso de materiais e medicamentos, constituindo-se num caso prático que justifica a presente pesquisa e garante que a especialização nesta área, é necessária para oferecer serviços de qualidade a clientes e pacientes de hospitais públicos e privados e sistemas de saúde em geral. Os dados coletados e analisados demonstraram que a sistemática atual é eficaz e apresenta possibilidades de melhorias no processo. Além disso, esse estudo contribuiu para melhorar a eficiência dos processos pesquisados, apontar deficiências existentes e propor formas de corrigi-las, concluindo com a apresentação de um modelo, sugestões e recomendações aos processos analisados.