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Associação entre manometria ano-retal e neuropatia pudenda em pacientes com incontinência fecal

Carvalho, Luciano Pinto de January 2000 (has links)
A incontinência fecal é a incapacidade de manter o controle da eliminação do conteúdo intestinal em local e tempo socialmente adequados, resultando em escape de gases e fezes. Esta condição acarreta grande prejuízo na vida social dos acometidos. A causa conhecida mais comum é o trauma perineal, porém em uma grande proporcão a incontinência é idiopática. A avaliação da função esfincteriana anal é fundamental para o diagnóstico e para a conduta terapêutica na incontinência fecal. Para o entendimento da fisiopatologia desta condição desenvolveram-se vários exames de investigação. A manometria ano-retal é considerado imprescindível na avaliação. A correlação dos dados da manometria com a gravidade da doença e com estudos eletrofisiológicos ainda não estão bem estabelecidos. O objetivo deste estudo é correlacionar os dados da manometria ano-retal e o estudo do tempo de latência motora terminal do nervo pudendo com a incontinência fecal e comorbidades. Foram estudados prospectivamente todos os pacientes com queixa clínica de incontinência fecal atendidos no ambulatório de Serviço de Coloproctologia do Hospital Nossa Senhora da Conceição, de Porto Alegre (RS), entre março de 1997 e junho de 2000. De todos os pacientes foram coletados dados da anamnese que os classificaram segundo escore de incontinência proposto por JORGE & WEXNER (1993). Todos foram submetidos a manometria ano-retal, estudo do tempo de latência motora terminal do nervo pudendo bilateralmente e exame proctológico. Foram excluídos os pacientes que não concluíram toda a investigação, com cirurgias colo-retais baixas prévias ou neoplasia de reto e canal anal. Para análise estatística, os pacientes foram separados em grupos segundo a manometria normal ou alterada (hipotonia), presença ou não de neuropatia de nervo pudendo, por idade e por sexo. Foram estudados 39 pacientes, 85,6% do sexo feminino com idade média de 60,1 anos (±12,89). A média do escore de incontinência fecal foi de 9,30±4,93. À manometria ano-retal, vinte e três pacientes (59%) apresentaram pressões reduzidas. As pressões foram significativamente mais elevadas nos pacientes do sexo masculino. O tempo de latência motora terminal do nervo pudendo (neuropatia) foi prolongado em 14 doentes (35,9%). A idade e o tempo de latência motora terminal do nervo pudendo correlacionaram-se significativamente, r=0,422, (P=0,007). A demais correlações entre idade, pressões da manometria, tempo de latência motora terminal do nervo pudendo e escore de incontinência não foram estatisticamente significativas. / Involuntary lose of stool to intestinal is a condition with a very negative social impact. Fecal incontinence is defined as the loss of control or the inability to defer the call to defecate to a socially acceptable time and place, resulting in unwanted release of gas, liquid or solid stool. The etiology of fecal incontinence is multifactorial and complex. The most common causes are idiopathic and of traumatic. Sphincter function study is fundamental to diagnoses and treat of fecal incontinence. Pathophysiologic standing of the disease improved the tests available for its evaluation. Anorectal manometry is mandatory for this study. The correlation between manometry, severity, electophysiological tests, is not clear in the literature. The aim of this study is to correlate values of anal manometry, pudendal nerve terminal motor latency and comorbidity in fecal incontinence patients. Methodology and patients: all patients with clinical fecal incontinence, who attended the outpatient department of the Colorectal Service of Nossa Senhora da Conceição Hospital, between march 1997 and June 2000. All patients were underwent a general investigation, incontinence score (Jorge and Wexner 1993), anal manometry, bilateral pudendal nerve terminal motor latencyl, and physical examination. Patient qho didn’t undergo all tests, who underwent low colorectal surgery and with neoplasic rectal and anal were exclude. RESULTS: From march 1997 to June 2000, 39 patients with fecal incontinence were studied, 85,6% female, median age 60,1(±12,89). Incontinence median score was 9,30±4,93. Anal manometry with low pressures were found in 23 patients (59%), the males were higher than female group. The pudendal nerve terminal motor latency was prolonged in 14 patients (35,9%). The correlation between age and pudendal nerve terminal motor latency was significant r=0,422, (P=0,007). The other correlations were not significant. CONCLUSION: The correlation between anal manometry and pudendal nerve terminal motor latency was weak, not significant. The anal pressures were higher on the male than the female in fecal incontinence patients.
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Comparação da barreira antirrefluxo em repouso e durante as manobras inspiratórias padronizadas entre pacientes asmáticos / Anti reflux barrier compared at rest and during standardized inspiratory maneuvers among asthmatics

Ribeiro, Jeany Borges e Silva 20 October 2015 (has links)
RIBEIRO, J. B. S. Comparação da barreira antirrefluxo em repouso e durante as manobras inspiratórias padronizadas entre pacientes asmáticos. 2015. 86 f. Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas) - Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, 2015. / Submitted by Erika Fernandes (erikaleitefernandes@gmail.com) on 2016-10-20T12:11:06Z No. of bitstreams: 1 2015_dis_jbsribeiro.pdf: 2250149 bytes, checksum: 3374d8dfcb8a7b963243286aec7cb092 (MD5) / Approved for entry into archive by Erika Fernandes (erikaleitefernandes@gmail.com) on 2016-10-20T12:11:14Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2015_dis_jbsribeiro.pdf: 2250149 bytes, checksum: 3374d8dfcb8a7b963243286aec7cb092 (MD5) / Made available in DSpace on 2016-10-20T12:11:14Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2015_dis_jbsribeiro.pdf: 2250149 bytes, checksum: 3374d8dfcb8a7b963243286aec7cb092 (MD5) Previous issue date: 2015-10-20 / Context: hyperinflation associated with bronchoconstriction in asthma patients can influence the crural diaphragm functioning by changing the physiological geometric position of the antireflux barrier components. Objective: to investigate the antireflux barrier in asthma patients with GERD through high-resolution manometry and standardized inspiratory maneuvers. Methods: Eight control (mean age of 31.05 years, all female) and 30 asthma patients with GERD, comprising 14 volunteers with controlled asthma (mean age of 46 years, all female) and 16 volunteers with uncontrolled asthma (mean age of 46.31 years, two male). A highresolution manometry/impedance system assessed the pressure of the gastroesophageal junction (GEJ) during 06 swallowing and two respiratory maneuvers: sinus arrhythmia maneuver (SAM), in which six average GEJ pressure peaks took place during 5-second deep breaths, and Threshold maneuver (TH), which achieved GEJ pressure peaks during forced inspirations under 12, 24 and 48 cm H2O. Results: patients with controlled asthma (ACQ-7 ≤0.75) showed lower esophageal sphincter pressure lower than control and uncontrolled asthma patients during normal breathing (15.72±4.68mmHg x 32.47±10.20mmHg x 29.96±11,32mmHg, p=0.029, respectively). Pressure during sinus arrhythmia maneuver did not present differences among controlled asthma (ACQ-7 <1.5), control, and uncontrolled asthma patients (145.80±70.57mmHg x 143.22±44.6mmHg x 158.23±76.5mmHg, p=0.836). Furthermore, there was no statistically significant difference in the GEJ pressure peaks among controlled asthma, control, and uncontrolled asthma patients during the inspiratory maneuvers with Threshold resistive loads comparing controlled asthma, control, and uncontrolled asthma patients in the 2nd second of the maneuver (TH 24 cm H2O: 144.90±57,53mmHg x 152.33±35.09mmHg x 185.61±65.77mmHg, p=0.059). Conclusion: controlled asthma patients have a hypotonic lower esophageal sphincter, without statistically significant differences between GEJ inspiratory pressures. / Contextualização: a hiperinsuflação associada à bronconstrição em pacientes asmáticos pode influenciar a função do diafragma crural, por alterar geometricamente a posição fisiológica dos componentes da barreira antirrefluxo. Objetivo: investigar a barreira antirrefluxo em pacientes asmáticos com DRGE, utilizando de manometriaalta resolução e manobras inspiratórias padronizados. Métodos:oito controles (idade média, 31,05 anos; todos do sexo feminino) e 30 asmáticos com DRGE, sendo 14 voluntários com asma controlada (idade média, 46 anos, todos do sexo feminino) e 16 voluntários com asma não controlada (idade média de 46,31 anos, sendo dois do sexo masculino). Um sistema de alta resolução manometria/impedância avaliou a pressão da junção esofagogástrica (JEG) durante seis deglutições e duas manobras respiratórias: manobra de arritmia sinusal (ASR), em que se realizou a média de seis picos de pressão da JEG durante 5s de inspirações profundas e a manobra Threshold (TH), alcançando pressões de pico da JEG durante inspirações forçadas sob carga de 12, 24 e 48 cmH2O. Resultados: pacientes com asma controlada (ACQ7≤0,75) tinham menor pressão do esfíncter esofagiano inferior do que os controles e asmáticos não controlados durante a respiração normal (15,72 ±4,68 MmHg x 32,47 mmHg ± 10,20 mmHg x 29,96±11,32mmHg, p = 0,029, respectivamente). A pressão durante a manobra de arritmia sinusal não foi diferente entre os asmáticos controlados (ACQ7 < 1,5), controles e asmáticos não controlados (145,80 ± 70,57 mmHg x 143,22 ± 44,6 mmHg x 158,23±76,5 mmHg, p = 0,836). Também não houve diferença estatisticamente significante entre os picos de pressões da JEG entre asmáticos controlados, controles e asmáticos não controlados durante as manobras inspiratórias com carga resistida de Threshold, comparando-se asmáticos controlados, controles e não controlados, no segundo da manobra (TH 24 cmH2O: 144,90±57,53mmHg x 152,33 ± 35,09mmHg x 185,61±65,77 p = 0,059). Conclusão: pacientes asmáticos controlados tem hipotonia do esfíncter esofagiano inferior, sem diferenças estatisticamente significativa entre as pressões inspiratórias da JEG.
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Avaliação manométrica anorretal de mulheres adultas com bexiga hiperativa

Gonçalves, Maria Lúcia Campos 23 December 2010 (has links)
Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Medicina, 2010. / Submitted by Jaqueline Ferreira de Souza (jaquefs.braz@gmail.com) on 2011-02-21T18:43:15Z No. of bitstreams: 1 2010_MariaLuciaCamposGoncalves.pdf: 1753699 bytes, checksum: 27fd2e591f1df804cb897a2c6f846e49 (MD5) / Approved for entry into archive by Luanna Maia(luanna@bce.unb.br) on 2011-03-10T14:26:22Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2010_MariaLuciaCamposGoncalves.pdf: 1753699 bytes, checksum: 27fd2e591f1df804cb897a2c6f846e49 (MD5) / Made available in DSpace on 2011-03-10T14:26:22Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2010_MariaLuciaCamposGoncalves.pdf: 1753699 bytes, checksum: 27fd2e591f1df804cb897a2c6f846e49 (MD5) / Objetivo: As disfunções miccionais, anorretais e do assoalho pélvico tem sido consideradas como fatores contribuintes dos sintomas de Bexiga Hiperativa (BH). O objetivo deste estudo foi avaliar os parâmetros da manometria anorretal em mulheres adultas com bexiga hiperativa. Materiais e Métodos: Mulheres adultas com ou sem BH formaram 2 grupos: Grupo BH constituído por mulheres com diagnósticos urodinâmico de BH, e Grupo C (controle) constituído por mulheres sem critérios clínicos para o diagnóstico de BH. Todas as participantes submeteram-se à manometria anorretal. Resultado: O Grupo BH ficou constituído por 25 mulheres (média de idade de 45,5 ±11,9 anos), e o Grupo C por 18 mulheres (média de idade de 33,9 ±10,7 anos). Contração paradoxal do músculo puborretal ocorreu em 6(24%) mulheres do grupo BH e em nenhuma mulher do Grupo C (p= 0,01). Houve 13(52%) ocorrências de hipertonia de repouso isolada ou associada à hipertonia de contração no Grupo BH e 7(39%) no Grupo C (p=0,39). A média de pressão de repouso foi de 80,1 mmHg no Grupo BH e 67,6 mmHg no Grupo C (p=0,15). O total de ocorrência de hipertonia de contração no Grupo BH foi de 7(28%) e 11(61%) no Grupo C (p=0,34). A média de pressão de contração foi de 182,2 mmHg no Grupo BH e 148,1 mmHg no Grupo (p=0,01). Com relação ao reflexo inibitório retoanal, a sensibilidade e a capacidade retal máxima não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos. Conclusão: As mulheres com BH apresentaram maior ocorrência de contração paradoxal do músculo puborretal que as mulheres do Grupo C. _________________________________________________________________________________ ABSTRACT / Objective: Urinary, anorectal and pelvic floor dysfunctions have been considered as contributing factors for overactive bladder (OAB) symptoms. The aim of this study was to evaluate the anorectal manometry parameters in adult women with overactive bladder. Material and Methods: Group OAB was composed of women with urodynamic diagnosis of OAB, and Group C (control) was composed of women without clinical criteria for the diagnosis of OAB. All participants underwent anorectal manometry. Result: Group OAB was composed of 25 women (mean age of 45.5 ± 11.9 years) and Group C of 18 women (mean age of 33.9 ± 10.7 years). There were 6 (24%) with paradoxical contraction of the puborectalis in group OAB and none in Group C (p = 0.01). There were 13 (52%) cases of increased resting pressure at rest alone or associated with maximum voluntary pressure in Group OAB and 7 (39%) in Group C (p = 0.39). The mean resting pressure was 80.1mmHg in Group OAB and 67.6 mmHg in Group C (p = 0.15). The total occurrence of increased resting pressure in group OAB was 7 (28%) and 11 (61%) in Group C (p = 0.34). The average maximum voluntary pressure was 182.2 mmHg in Group OAB and 148.1 mmHg in Group C (p = 0.01). Regarding the rectal inhibitory reflex (RIR), sensory threshold and maximum tolerated volume, there was no statistically significant difference between groups. Conclusion: women with OAB had increased incidence of paradoxical contraction of the puborectalis than women in Group C.
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Avaliação da eficácia da ultra-sonografia anorretal tridimensional dinâmica no diagnóstico de animus em mulheres com evacuação obstruída comparando com a eletromanometria anorretal / Evaluation of the dynamic three-dimensional anorectal ultra-sonography effectiveness in animus assessment in women with obstructed defecation comparing with anorectal manometry

Lima, Doryane Maria dos Reis January 2006 (has links)
LIMA, Doryane Maria dos Reis. Avaliação da eficácia da ultra-sonografia anorretal tridimensional dinâmica no diagnóstico de animus em mulheres com evacuação obstruída comparando com a eletromanometria anorreta. 2006. 98 f. Dissertação (Mestrado em Cirurgia) - Universidade Federal do Ceará. Faculdade de Medicina, Fortaleza, 2006. / Submitted by denise santos (denise.santos@ufc.br) on 2014-02-19T11:32:10Z No. of bitstreams: 1 2006_dis_dmrlima.pdf: 1309979 bytes, checksum: 2cb8ec8045051167b8791d2f55c9a1b1 (MD5) / Approved for entry into archive by denise santos(denise.santos@ufc.br) on 2014-02-19T11:33:01Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2006_dis_dmrlima.pdf: 1309979 bytes, checksum: 2cb8ec8045051167b8791d2f55c9a1b1 (MD5) / Made available in DSpace on 2014-02-19T11:33:02Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2006_dis_dmrlima.pdf: 1309979 bytes, checksum: 2cb8ec8045051167b8791d2f55c9a1b1 (MD5) Previous issue date: 2006 / Approximately half of the constipated patients shows symptoms of obstructed defecation and anismus is one of the main causes. The aim of this study is to demonstrate a new technique using dynamic three-dimensional anorectal ultrasonography for diagnosis of anismus and compare the results with anorectal manometry. This prospective and comparative study was carried out by seventy women with symptoms of obstructed defecation selected from the Colorectal Unit of the Walter Cantídio University Hospital of the Federal University of the Ceará, between may 2005 and august 2006. The mean age was 48 years old (range 23 – 79). All the patients were initially submitted to anorectal manometry and then, depending on the results, separated into two groups. Group I, consisting of forty patients with normal results and presenting anal striated muscles relaxation during straining and group II with the thirty remaining patients with diagnosis of anismus. Subsequently, the patients from both groups were submitted to dynamic three-dimensional anorectal ultrasonography. The method consisted of two automatic scans at rest and during straining. Then, both images were analyzed in the axial and longitudinal planes in order to identify the PR movements. The technique consisted to determine an angle between a line traced parallel to the internal edge of the PR ( 1.5cm ) with another vertical and perpendicular line with the anal canal axis. This angle is calculated at rest and during straining and the average resting angle size was 88.37 º ± 4.05 in group I and 89.13 º ± 5.73 in group II, without significant difference between them ( p=0.51 ). The mean angle size during straining was of 98.19 º ± 1.18 in group I and 84.94 º ± 1.31 in group II, showing significant statistical difference ( p<0.001 ). Thus, the dynamic three-dimensional anorectal ultrasonography showed the same results of the anal manometry in 92.86 % of the patients regarding anismus diagnosis in patients with symptoms of obstructed defecation. As a conclusion, the dynamic ultrasonography technique showed to be considered efficient for anismus diagnosis, with the advantage to simultaneously demonstrate the anatomical conformation of the anal canal. / Aproximadamente metade dos pacientes constipados apresenta sintomas de evacuação obstruída, sendo o anismus uma das principais causas. O objetivo é demonstrar uma nova técnica utilizando a ultra-sonografia anorretal tridimensional dinâmica (USD-3D) para o diagnóstico do anismus e comparando os resultados com a eletromanometria anorretal. Foram utilizadas neste estudo prospectivo e comparativo 70 mulheres adultas com sintomas de evacuação obstruída provenientes do Serviço de Coloproctologia do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará, no período entre maio de 2005 a agosto de 2006. A idade variou de 23-79, na média de 48.72 anos. Todas as pacientes foram inicialmente submetidas à eletromanometria anorretal e, a partir dos resultados, divididas em grupo I, constituído por 40 pacientes normais apresentando relaxamento da musculatura esfincteriana estriada ao esforço evacuatório e grupo II com as 30 pacientes restantes com diagnóstico de anismus. Em seguida, as pacientes de ambos os grupos foram submetidas à ultra-sonografia anorretal tridimensional dinâmica. A técnica consistiu em dois escaneamentos e as imagens estáticas e dinâmicas foram devidamente analisadas nos planos axial e longitudinal, observando-se as posições do músculo PR entre o repouso e o esforço evacuatório. Visando quantificar de forma objetiva os movimentos do músculo PR, foi desenvolvido no plano longitudinal mediano um ângulo constituído por uma linha traçada paralela à borda interna do PR ( 1.5cm ) com uma outra linha vertical, longitudinal ao eixo do canal anal. Esse ângulo é calculado no repouso e no esforço evacuatório, sendo a média no repouso de 88.37 º ± 4.05 no grupo I e de 89.13 º ± 5.73 no grupo II. Não houve diferença significativa entre os dois grupos no repouso ( p=0.51 ). A média do ângulo no esforço evacuatório no grupo I foi de 98.19 º ± 1.18 e no grupo II, de 84.94 º ± 1.31, ocorrendo diferença estatisticamente significante entre os dois grupos ( p<0.001 ). A ultra-sonografia anorretal tridimensional dinâmica demonstrou resultados concordantes com a eletromanometria anorretal em 92,86 % com relação ao diagnóstico de anismus em pacientes com sintomas de evacuação obstruída. Conclui-se que a técnica de ultra-sonografia anorretal dinâmica apresentada neste estudo pode ser considerada eficaz no diagnóstico do anismus e com a vantagem de demonstrar simultaneamente a conformação anatômica dos músculos esfincterianos.
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Comparação da insuflação sustentada do balão intra-retal com insuflação e desinsuflação rápidas em indivíduo assintomáticos / Effects of two rapid inflation/deflation manometry techniques upon parameters of anorectal inhibition reflex

Monteiro, Fernando José do Rêgo January 2006 (has links)
MONTEIRO, Fernando José do Rêgo. Comparação da insuflação sustentada do balão intra-retal com insuflação e desinsuflação rápidas em indivíduo assintomáticos. 2006. 96 f. Dissertação (Mestrado em Cirurgia) - Universidade Federal do Ceará. Faculdade de Medicina, Fortaleza, 2006. / Submitted by denise santos (denise.santos@ufc.br) on 2014-02-19T15:27:34Z No. of bitstreams: 1 2006_dis_fjrmonteiro.pdf: 539869 bytes, checksum: e5e21e2c13d1dcbba1e1965a9dd7423d (MD5) / Approved for entry into archive by denise santos(denise.santos@ufc.br) on 2014-02-19T15:29:14Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2006_dis_fjrmonteiro.pdf: 539869 bytes, checksum: e5e21e2c13d1dcbba1e1965a9dd7423d (MD5) / Made available in DSpace on 2014-02-19T15:29:14Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2006_dis_fjrmonteiro.pdf: 539869 bytes, checksum: e5e21e2c13d1dcbba1e1965a9dd7423d (MD5) Previous issue date: 2006 / Anorectal manometry is limited mainly by the lack of standardized parameters and techniques. A number of different techniques have been used to induce the anorectal inhibition reflex (AIR), but results have been inconsistent. The objective of the present study was to identify differences in AIR parameters between two different manometry techniques: a) rapid inflation (30ml/s) of intrarectal balloon with 30 and 60 ml air, maintained during 60 seconds and followed by rapid deflation, and b) fast inflation and deflation under similar circumstances. The study included 40 healthy volunteers aged 20-40 years and used a 4-channel pneumohydraulic perfusion system and radial catheter. The parameters, which were measured at approximately 2 cm from the anal margin by the stationary pull-through method, included: length of functional anal canal, high-pressure zone (HPZ) and highest pressure point in relation to anal margin, minimum rectal sensitivity, initial voiding urgency sensitivity, average basal anal pressure, maximum voluntary contraction pressure, response to voiding contraction and AIR-related parameters. The length of the functional anal canal was found to be significantly increased in males, but no significant difference in HPZ was observed between the sexes. On the average, the highest pressure was located 1.7cm (1-2 cm) from the anal margin. No significant difference was found between the sexes with regard to pre-reflex minimum rectal sensitivity, initial voiding urgency sensitivity and average basal anal pressure. The maximum voluntary contraction pressure was significantly increased in males. A normal response of internal anal sphincter (IAS) relaxation to voiding contraction was observed in 90.9% of the subjects while unsynergistic voiding patterns were found in 9.09%. Rapid inflation maintained for 60 seconds significantly increased the maximum IAS relaxation time, the recovery time of the IAS tone and the duration of the reflex, but did not affect the amplitude of the maximum IAS relaxation compared to rapid inflation and deflation. Our findings indicate that AIR parameters depend on inflation technique and that results from different centers will only be comparable after techniques have been stadardized. / As maiores limitações da manometria anorretal é a carência de definições uniformes de alguns parâmetros e a padronização de técnicas. Diferentes técnicas têm sido utilizadas para indução do RIRA, justificando resultados discrepantes entre os diversos centros de pesquisa. O objetivo desse estudo foi identificar alterações nos parâmetros do RIRA quando comparado a insuflação rápida (30ml/s), sustentada por 60 segundos do balão intra-retal com volumes de 30 e 60 ml de ar seguida de desinsuflação rápida com a insuflação e desinsuflação rápidas nas mesmas condições. Foram utilizados 40 indivíduos voluntários saudáveis para estudo do RIRA, distribuídos igualmente entre os sexos, na faixa etária de 20 a 40 anos. Foi utilizado um sistema de perfusão pneumohidráulico com 4 canais e cateter radial. Os parâmetros foram avaliados cerca de 2 cm da margem anal, utilizando a técnica de tração estacionária. Foram avaliados: O comprimento do canal anal funcional, a zona de alta pressão (ZAP) com localização do ponto de maior pressão em relação à margem anal, a sensibilidade retal mínima e a da urgência inicial evacuatória, a pressão basal anal média, a pressão de contração voluntária máxima, a resposta ao esforço evacuatório e parâmetros relacionados ao RIRA. Os resultados constataram elevação significante no comprimento do canal anal funcional no sexo masculino, porém uma zona de alta pressão sem diferença significante entre os sexos. A maior pressão ocorreu em média 1,7cm (1-2 cm) da margem anal. A sensibilidade retal mínima, a sensibilidade de urgência inicial evacuatória, a pressão basal anal média pré-reflexos não apresentaram diferenças significantes entre os sexos. A pressão de contração voluntária máxima obteve elevação significante no sexo masculino. A resposta normal de relaxamento do EAE ao esforço evacuatório ocorreu em 90,9% e o padrão de defecação dissinérgica ocorreu em 9,09%. A insuflação rápida sustentada por 60 segundos elevou com significância estatística o tempo de relaxamento máximo do EAI, o tempo de recuperação do tônus do EAI e a duração do reflexo, mas não alterou a amplitude de máximo relaxamento do EAI, quando comparado com a insuflação e desinsuflação rápidas. Os resultados demonstram que o padrão de insuflação altera parâmetros do RIRA, e que não é possível a comparação de diferentes centros de pesquisa sem a padronização da técnica.
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Avaliação clínica, funcional e morfológica dos pacientes submetidos à esfincterotomia lateral interna por fissura anal crônica / Clinical, functional and morphological evaluation of womens who underwent lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure

Fernandes, Graziela Olívia da Silva January 2012 (has links)
FERNANDES, Graziela Olívia da Silva. Avaliação clínica, funcional e morfológica dos pacientes submetidos à esfincterotomia lateral interna por fissura anal crônica. 2012. 68 f. Dissertação (Mestrado em Cirurgia) - Universidade Federal do Ceará. Faculdade de Medicina, Fortaleza, 2012. / Submitted by denise santos (denise.santos@ufc.br) on 2014-02-20T13:19:11Z No. of bitstreams: 1 2012_dis_gosfernandes.pdf: 2692698 bytes, checksum: 88bc58bc1e2f7a44f5ee985b4426b9eb (MD5) / Approved for entry into archive by denise santos(denise.santos@ufc.br) on 2014-02-20T13:19:45Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2012_dis_gosfernandes.pdf: 2692698 bytes, checksum: 88bc58bc1e2f7a44f5ee985b4426b9eb (MD5) / Made available in DSpace on 2014-02-20T13:19:45Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2012_dis_gosfernandes.pdf: 2692698 bytes, checksum: 88bc58bc1e2f7a44f5ee985b4426b9eb (MD5) Previous issue date: 2012 / The anal fissure is one of the main diseases found in the offices of colorectal surgeons. The ideal treatment for chronic anal fissure remains uncertain, but, until now, the lateral internal sphincterotomy is still the most effective treatment available. The aim of this study was to evaluate the anatomy and anorectal function of patients undergoing lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure. Also, determine the correlation between fecal incontinence symptoms and the anatomic findings using three-dimensional anorectal ultrasonography to establish the percentage of the internal anal sphincter that could be safely divided during lateral sphincterotomy. In a prospective study, 31 females, mean age 40years, with chronic anal fissure treated with lateral internal sphincterotomy were evaluated using Wexner’s incontinence score, anal manometry and 3D anorectal ultrasonography. It was also included 26 healthy females control, mean age 38years. Anal canal pressures and the muscles length were measured 4 months after surgery and compared between both groups. The longitudinal length and percentage of internal anal sphincter divided in relation to total contralateral sphincter length were assessed and correlated with incontinence score. Student t test, one-way ANOVA, chi square test, Spearman correlation and the intraclass correlation coefficient (ICC) were used. The p <0.05 was the value used for statistical significance. The sphincterotomy group included 11 nulliparous, 11 vaginal delivery and 9 cesarian cessation. The figures for control group were similar. The incontinence score was similar when compared the parity and mode of delivery of the patients. There was no correlation between age and scores of fecal incontinence. The anal resting pressure decreased significantly after surgery. There was no difference between the maximal voluntary pressure in pre-and postoperatively. There was no statistically significant difference in the length of the anterior external anal sphincter, external anal sphincter- puborectalis complex and GAP when compared the patients undergoing sphincterotomy with voluntary patients. There was a statistically significant positive correlation between the length of muscle divided and the score of fecal incontinence. Eighteen patients had less than 25% of the internal anal sphincter divided and the average size of 0,54cm divided sphincter.Thirteen patients had 25% or more of the internal anal sphincter divided and the average size of 1.00 cm divided sphincter. The incontinence score was significantly lower in patients with less than 25% of the internal anal sphincter divided. There was no correlation between the angle of injury and incontinence score. The intra-class correlation coefficient ranged from 0.714 to 0.989 for the ultrasound measurements performed by two examiners. It is concluded that there was a correlation between the size of the internal anal sphincter divided and anal incontinence score and the division of the IAS must be limited to less than 25% of the total length of the muscle. / A fissura anal é uma das principais afecções encontradas nos consultórios dos coloproctologistas. O tratamento ideal para fissura anal crônica permanece incerto, mas, a esfincterotomia lateral interna continua sendo o tratamento mais efetivo disponível. O objetivo deste trabalho foi avaliar a anatomia e a função anorretal dos pacientes submetidos à esfincterotomia lateral interna devido à fissura anal crônica. Além disso, determinar a correlação dos sintomas de incontinência fecal com os achados anatômicos utilizando ultrasonografia anorretal tridimensional e estabelecer o percentual do esfíncter anal interno (EAI) que pode ser seccionado durante a realização de uma esfincterotomia. Foram avaliadas, prospectivamente, 31 mulheres com média de idade de 40 anos com fissura anal crônica tratadas com esfincterotomia lateral interna. Foi utilizado o escore de incontinência de Wexner, a manometria anorretal e a ultassonografia anorretal tridimensional (US3D). Foram incluídas ainda, 26 mulheres saudáveis como grupo controle com média de idade de 38 anos. Quatro meses após a cirurgia, foram medidas as pressões anais, os comprimentos dos músculos do canal anal, sendo os grupos comparados. O comprimento longitudinal e a porcentagem do esfíncter anal interno seccionado em relação ao total do esfíncter interno contra lateral foram correlacionados com o escore de incontinência. Na análise estatística, aplicou-se o teste t Student, one-way ANOVA, o teste qui quadrado, o teste de correlação de Spearman e o coeficiente de correlação intraclasse(ICC). O p<0.05 foi o valor utilizado para significância estatística. No grupo da esfincterotomia, 11 eram nulíparas, 11 possuíam pelo menos um parto vaginal e 9 foram submetidas a cesariana. A distribuição da paridade e tipo de parto entre os grupos foram similares. O escore de incontinência foi semelhante quando comparado as pacientes quanto a paridade e ao tipo de parto. Não houve correlação entre a idade e o escore de incontinência fecal. As pressões anais de repouso reduziram significativamente no pós-operatório. Não houve diferença entre as pressões voluntárias máximas no pré- e pós-operatório. Não houve diferença estatisticamente significante no comprimento dos esfíncteres íntegros e do GAP quando comparadas as pacientes submetidas a esfincterotomia com pacientes voluntárias. Houve uma correlação positiva significante entre o comprimento de músculo seccionado e o escore de incontinência fecal. Dezoito pacientes incluídas no estudo tiveram menos de 25% do esfíncter anal interno seccionado, sendo a média do comprimento da lesão 0,54cm. Treze pacientes tiveram 25% ou mais do esfíncter anal interno seccionado e a média do tamanho do esfíncter seccionado de 1,00cm. O escore de incontinência foi significantemente menor nos pacientes que apresentaram menos de 25% do esfíncter anal interno seccionado. Não houve correlação entre o ângulo de lesão e o escore de incontinência. O coeficiente de correlação intra classe variou de 0,714-0,989 para as medidas ultrassonográficas realizadas por dois examinadores. Conclui-se que houve uma correlação entre o tamanho do esfíncter anal interno seccionado e o escore de incontinência anal e que a secção do EAI deve ser limitada a menos de 25% do comprimento total do músculo.
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Associação entre manometria ano-retal e neuropatia pudenda em pacientes com incontinência fecal

Carvalho, Luciano Pinto de January 2000 (has links)
A incontinência fecal é a incapacidade de manter o controle da eliminação do conteúdo intestinal em local e tempo socialmente adequados, resultando em escape de gases e fezes. Esta condição acarreta grande prejuízo na vida social dos acometidos. A causa conhecida mais comum é o trauma perineal, porém em uma grande proporcão a incontinência é idiopática. A avaliação da função esfincteriana anal é fundamental para o diagnóstico e para a conduta terapêutica na incontinência fecal. Para o entendimento da fisiopatologia desta condição desenvolveram-se vários exames de investigação. A manometria ano-retal é considerado imprescindível na avaliação. A correlação dos dados da manometria com a gravidade da doença e com estudos eletrofisiológicos ainda não estão bem estabelecidos. O objetivo deste estudo é correlacionar os dados da manometria ano-retal e o estudo do tempo de latência motora terminal do nervo pudendo com a incontinência fecal e comorbidades. Foram estudados prospectivamente todos os pacientes com queixa clínica de incontinência fecal atendidos no ambulatório de Serviço de Coloproctologia do Hospital Nossa Senhora da Conceição, de Porto Alegre (RS), entre março de 1997 e junho de 2000. De todos os pacientes foram coletados dados da anamnese que os classificaram segundo escore de incontinência proposto por JORGE & WEXNER (1993). Todos foram submetidos a manometria ano-retal, estudo do tempo de latência motora terminal do nervo pudendo bilateralmente e exame proctológico. Foram excluídos os pacientes que não concluíram toda a investigação, com cirurgias colo-retais baixas prévias ou neoplasia de reto e canal anal. Para análise estatística, os pacientes foram separados em grupos segundo a manometria normal ou alterada (hipotonia), presença ou não de neuropatia de nervo pudendo, por idade e por sexo. Foram estudados 39 pacientes, 85,6% do sexo feminino com idade média de 60,1 anos (±12,89). A média do escore de incontinência fecal foi de 9,30±4,93. À manometria ano-retal, vinte e três pacientes (59%) apresentaram pressões reduzidas. As pressões foram significativamente mais elevadas nos pacientes do sexo masculino. O tempo de latência motora terminal do nervo pudendo (neuropatia) foi prolongado em 14 doentes (35,9%). A idade e o tempo de latência motora terminal do nervo pudendo correlacionaram-se significativamente, r=0,422, (P=0,007). A demais correlações entre idade, pressões da manometria, tempo de latência motora terminal do nervo pudendo e escore de incontinência não foram estatisticamente significativas. / Involuntary lose of stool to intestinal is a condition with a very negative social impact. Fecal incontinence is defined as the loss of control or the inability to defer the call to defecate to a socially acceptable time and place, resulting in unwanted release of gas, liquid or solid stool. The etiology of fecal incontinence is multifactorial and complex. The most common causes are idiopathic and of traumatic. Sphincter function study is fundamental to diagnoses and treat of fecal incontinence. Pathophysiologic standing of the disease improved the tests available for its evaluation. Anorectal manometry is mandatory for this study. The correlation between manometry, severity, electophysiological tests, is not clear in the literature. The aim of this study is to correlate values of anal manometry, pudendal nerve terminal motor latency and comorbidity in fecal incontinence patients. Methodology and patients: all patients with clinical fecal incontinence, who attended the outpatient department of the Colorectal Service of Nossa Senhora da Conceição Hospital, between march 1997 and June 2000. All patients were underwent a general investigation, incontinence score (Jorge and Wexner 1993), anal manometry, bilateral pudendal nerve terminal motor latencyl, and physical examination. Patient qho didn’t undergo all tests, who underwent low colorectal surgery and with neoplasic rectal and anal were exclude. RESULTS: From march 1997 to June 2000, 39 patients with fecal incontinence were studied, 85,6% female, median age 60,1(±12,89). Incontinence median score was 9,30±4,93. Anal manometry with low pressures were found in 23 patients (59%), the males were higher than female group. The pudendal nerve terminal motor latency was prolonged in 14 patients (35,9%). The correlation between age and pudendal nerve terminal motor latency was significant r=0,422, (P=0,007). The other correlations were not significant. CONCLUSION: The correlation between anal manometry and pudendal nerve terminal motor latency was weak, not significant. The anal pressures were higher on the male than the female in fecal incontinence patients.
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Variação da pressão anal de repouso induzida pela apneia pos-esforço expiratorio em portadores de constipação secundaria a discinesia do assoalho pelvico / Variation of the anal resting pressure induced by postexpiratory apnea effort in patients with constipation secondary to dyskinesia of the pelvic floor

Benetti, Thais Helena 12 August 2018 (has links)
Orientador: Claudio Saddy Rodrigues Coy / Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas / Made available in DSpace on 2018-08-12T21:58:54Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Benetti_ThaisHelena_M.pdf: 1496239 bytes, checksum: ee10ab6259350492bbd669cdbb4a05b8 (MD5) Previous issue date: 2009 / Resumo: A constipação intestinal é um sintoma comum na população, sendo mais frequente em mulheres, podendo ser secundária a erro alimentar, distúrbios orgânicos ou funcionais. Dentre estes, destaca-se a discinesia do assoalho pélvico, caracterizada basicamente por ausência de relaxamento ou contração paradoxal da musculatura pélvica e do canal anal no momento da evacuação. O objetivo deste estudo foi analisar através de dados manométricos a variação da pressão anal de repouso durante o esforço de evacuação com a manobra de Valsalva e com apnéia pós-expiração forçada em portadores de constipação secundária à discinesia do assoalho pélvico. Foram estudados 21 pacientes, com idade média de 47,5 (23-72) anos, sendo 19 (90,4%) do sexo feminino. O diagnóstico foi realizado através de manometria anorretal com cateter de oito canais dispostos no eixo axial, realizando-se as medidas na porção proximal (1) e distal (2) do canal anal. Para o diagnóstico de discinesia do assoalho pélvico considerou-se a elevação dos valores pressóricos em relação ao repouso com esforço de evacuação. Para a avaliação clínica da constipação empregou-se o escore de Agachan. As variáveis estudadas foram: pressão anal média do canal anal por vinte segundos em repouso (R), ao esforço de evacuação com manobra de Valsalva (V) e ao esforço de evacuação em apnéia após expiração forçada (A), assim como a área sob a curva do traçado manométrico nos momentos V e A. A análise dos valores médios da variação da pressão anal de repouso evidenciou diferença entre os canais proximais e distais (p= 0,007), independente do momento, e tendência à diferença nos momentos V e A (p= 0,06). A média dos valores da área sob a curva do traçado manométrico demonstrou diferença entre os momentos V e A (p= 0,0008), tanto na porção proximal como na porção distal do canal anal. Pode-se concluir que o esforço de evacuação associado à apnéia pós-expiração quando comparada ao esforço de evacuação associado à manobra de Valsalva, proporciona menor contração do canal anal pela análise do parâmetro área sob a curva / Abstract: Intestinal constipation - a common symptom in the general population -, is more frequent in women. It may be secondary to improper diet or organic or functional disturbances, such as dyskinesia of the pelvic floor. This is basically characterized by the absence of relaxation or paradoxical contraction of the pelvic floor and the anal sphincter during evacuation. The aim of this study was to analyze, by manometric data, the anal pressure variation at rest, during evacuation effort by using the Valsalva maneuver and forced postexpiratory apnea in subjects with secondary constipation due to dyskinesia of the pelvic floor. Twenty-one patients (19 females - 90.4%) with mean age of 47.5 years old (23-72) were studied. The diagnosis was performed using anorectal manometry, with a catheter containing eight channels disposed at the axial axis, measuring the proximal (1) and distal (2) portions of the anal orifice. In order to diagnose dyskinesia of the pelvic floor, it was considered the elevation of the pressure values in relation to the resting with the evacuation effort. The Agachan score was used for clinical evaluation of the constipation. The variables studied were: mean anal pressure of the anal orifice for twenty seconds at rest (R) to the effort of evacuation using Valsalva (V) maneuver and to the evacuation effort during apnea after forced expiration (A), as well as the area under the curve of the manometric tracing at the moments V and A. The analysis of the mean values of the anal pressure variation at rest evidenced difference between proximal and distal channels (p= 0.007), independent of the moment and tendency to difference at the moments V and A (p= 0.06). The mean of values of the area under the manometric tracing curve showed difference between the moments V and A (p= 0.0008), either at the proximal portion or at the distal portion of the anal orifice. The conclusion is that the evacuation effort associated with postexpiratory apnea, when compared with the evacuation effort associated with the Valsalva maneuver, provides lower elevation of the anal pressure at rest by the parameter area under curve / Mestrado / Pesquisa Experimental / Mestre em Cirurgia
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Caracterização dos achados de manometria anorretal em portadores de constipação com e sem elevação dos valores de pressão ao esforço de evacuação / Anorectal manometry findings in constipated patients with and without increasing pressure during straining

Yamamoto, Lucy Junka 15 August 2018 (has links)
Orientador: Claudio Saddy Rodrigues Coy / Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas / Made available in DSpace on 2018-08-15T06:38:30Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Yamamoto_LucyJunka_M.pdf: 1210901 bytes, checksum: f8b8277ea067650320a38afa55786f8a (MD5) Previous issue date: 2010 / Resumo: Constipação é um sintoma com conceito amplo. Pode ser primária, em que a causa definida não é encontrada, ou ainda, ser secundária, quando causas específicas são reconhecidas. A constipação primária é um termo coletivo que envolve diferentes desordens funcionais. Dentre estas, a discinesia do assoalho pélvico é caracterizada pela inabilidade de esvaziar o reto durante o esforço de evacuação na ausência de obstrução mecânica. Para melhor diagnóstico, investigação mais específica, principalmente às relacionadas à fisiologia anorretal são necessárias, como a manometria anorretal. O objetivo deste estudo foi a caracterização manométrica de portadores de constipação com e sem elevação dos valores de pressão ao esforço de evacuação. Trinta pacientes com queixa de constipação, com escore de Agachan mínimo 10, foram submetidos à manometria norretal com cateter de oito canais dispostos no eixo axial. Do total, 28 eram do sexo feminino (90%) com média de idade de 51,5 anos (dp = 12,4). Os pacientes foram divididos em dois grupos, sendo incluídos no G1 os que apresentaram manutenção da elevação da pressão anal ao esforço de evacuação e no G2 os que evidenciaram diminuição destes valores. Para o diagnóstico de discinesia do assoalho pélvico considerou-se a elevação da pressão durante o esforço de evacuação. As variáveis estudadas foram pressão anal em repouso, de contração voluntária e ao esforço de evacuação. A análise dos dados deste estudo, possibilitou identificar com intervalo de confiança de 95% que a diferença de pressão maior que 16,5 mmHg entre as pressões médias de repouso e de evacuação, e a diferença percentual maior que 79,2% na pressão média, e diferença de pressão maior que 16,2 mmHg na pressão máxima, entre o repouso e esforço de evacuação, e a diferença percentual maior que 57,4% na pressão máxima podem identificar portadores de constipação secundária à discinesia do assoalho pélvico / Abstract: Constipation is a symptom with many causes. It can be classified as primary when its cause is unknown or secondary when a specific cause can be pointed out. Primary constipation is a collective term that adds together different disorders. From those, the pelvic floor dyssynergia is characterized by the inability to empty the rectum after straining in the absence of mechanic obstruction. To provide a better diagnosis, specific exams, including anorectal physiology tests are necessary. Anorectal manometry can be taken as an example of those exams. The aim of this study was to describe manometric parameters found in patients with constipation with or without increase in anal pressures during straining. Thirty patients with constipation and Agachan score of at least 10 were evaluated using anorectal manometry (a probe with eight axially oriented channels was employed). They were 28 females (90%), with a mean age of 51,5 (+ 12,4) years. Patients were divided accorded with manometric findings into: Group 1 (G1) which included those that showed sustained increase in anal pressures during straining and Group 2 (G2) which included the patients who presented a decrease in those values. Diagnosis of pelvic floor dyssynergia was made when a increase in anal pressures during straining was found. Resting pressure, maximum squeeze pressure and maximal evacuation effort pressure were evaluated. Data analysis shows with confidence interval of 95% that a difference larger than 16,5 mmHg between median resting and evacuation effort pressure or a percentual difference higher than 79,2% in median pressures and the difference larger than 16,2 mmHg in maximal pressures between rest and straining and the percentual difference higher than 57,4% can identify patients with pelvic floor dyssynergia constipation / Mestrado / Cirurgia / Mestre em Cirurgia
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Associação entre manometria ano-retal e neuropatia pudenda em pacientes com incontinência fecal

Carvalho, Luciano Pinto de January 2000 (has links)
A incontinência fecal é a incapacidade de manter o controle da eliminação do conteúdo intestinal em local e tempo socialmente adequados, resultando em escape de gases e fezes. Esta condição acarreta grande prejuízo na vida social dos acometidos. A causa conhecida mais comum é o trauma perineal, porém em uma grande proporcão a incontinência é idiopática. A avaliação da função esfincteriana anal é fundamental para o diagnóstico e para a conduta terapêutica na incontinência fecal. Para o entendimento da fisiopatologia desta condição desenvolveram-se vários exames de investigação. A manometria ano-retal é considerado imprescindível na avaliação. A correlação dos dados da manometria com a gravidade da doença e com estudos eletrofisiológicos ainda não estão bem estabelecidos. O objetivo deste estudo é correlacionar os dados da manometria ano-retal e o estudo do tempo de latência motora terminal do nervo pudendo com a incontinência fecal e comorbidades. Foram estudados prospectivamente todos os pacientes com queixa clínica de incontinência fecal atendidos no ambulatório de Serviço de Coloproctologia do Hospital Nossa Senhora da Conceição, de Porto Alegre (RS), entre março de 1997 e junho de 2000. De todos os pacientes foram coletados dados da anamnese que os classificaram segundo escore de incontinência proposto por JORGE & WEXNER (1993). Todos foram submetidos a manometria ano-retal, estudo do tempo de latência motora terminal do nervo pudendo bilateralmente e exame proctológico. Foram excluídos os pacientes que não concluíram toda a investigação, com cirurgias colo-retais baixas prévias ou neoplasia de reto e canal anal. Para análise estatística, os pacientes foram separados em grupos segundo a manometria normal ou alterada (hipotonia), presença ou não de neuropatia de nervo pudendo, por idade e por sexo. Foram estudados 39 pacientes, 85,6% do sexo feminino com idade média de 60,1 anos (±12,89). A média do escore de incontinência fecal foi de 9,30±4,93. À manometria ano-retal, vinte e três pacientes (59%) apresentaram pressões reduzidas. As pressões foram significativamente mais elevadas nos pacientes do sexo masculino. O tempo de latência motora terminal do nervo pudendo (neuropatia) foi prolongado em 14 doentes (35,9%). A idade e o tempo de latência motora terminal do nervo pudendo correlacionaram-se significativamente, r=0,422, (P=0,007). A demais correlações entre idade, pressões da manometria, tempo de latência motora terminal do nervo pudendo e escore de incontinência não foram estatisticamente significativas. / Involuntary lose of stool to intestinal is a condition with a very negative social impact. Fecal incontinence is defined as the loss of control or the inability to defer the call to defecate to a socially acceptable time and place, resulting in unwanted release of gas, liquid or solid stool. The etiology of fecal incontinence is multifactorial and complex. The most common causes are idiopathic and of traumatic. Sphincter function study is fundamental to diagnoses and treat of fecal incontinence. Pathophysiologic standing of the disease improved the tests available for its evaluation. Anorectal manometry is mandatory for this study. The correlation between manometry, severity, electophysiological tests, is not clear in the literature. The aim of this study is to correlate values of anal manometry, pudendal nerve terminal motor latency and comorbidity in fecal incontinence patients. Methodology and patients: all patients with clinical fecal incontinence, who attended the outpatient department of the Colorectal Service of Nossa Senhora da Conceição Hospital, between march 1997 and June 2000. All patients were underwent a general investigation, incontinence score (Jorge and Wexner 1993), anal manometry, bilateral pudendal nerve terminal motor latencyl, and physical examination. Patient qho didn’t undergo all tests, who underwent low colorectal surgery and with neoplasic rectal and anal were exclude. RESULTS: From march 1997 to June 2000, 39 patients with fecal incontinence were studied, 85,6% female, median age 60,1(±12,89). Incontinence median score was 9,30±4,93. Anal manometry with low pressures were found in 23 patients (59%), the males were higher than female group. The pudendal nerve terminal motor latency was prolonged in 14 patients (35,9%). The correlation between age and pudendal nerve terminal motor latency was significant r=0,422, (P=0,007). The other correlations were not significant. CONCLUSION: The correlation between anal manometry and pudendal nerve terminal motor latency was weak, not significant. The anal pressures were higher on the male than the female in fecal incontinence patients.

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