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OBJETIVOS. El objetivo general de esta Tesis Doctoral es explorar la construcción social de la FM desde la perspectiva de las políticas sanitarias, las personas afectadas y los/as profesionales involucrados/as en su atención. Los objetivos específicos son los siguientes: 1) Evaluar la sensibilidad de género de los planes nacionales de salud de la Unión Europea y América Latina para la década 2000-2010 (Estudio I), para así comprobar en qué medida las problemáticas que afectan principalmente a las mujeres como la Fibromialgia se incluyen entre las prioridades de estas políticas; 2) Examinar tres aspectos del proceso de abordaje clínico de la FM: abordaje diagnóstico, abordaje terapéutico y la relación médico-paciente, para explorar áreas concretas deficitarias y de insatisfacción en el proceso asistencial, desde dos perspectivas distintas de la enfermedad: la perspectiva profesional y la perspectiva de las personas afectadas de FM (Estudio II); 3) Explorar las percepciones de los/as pacientes sobre los problemas que experimentan en el ámbito laboral, para analizar cómo los enfrentan y se adaptan a las limitaciones derivadas de los síntomas de esta enfermedad (Estudio III); 4) Describir cómo las mujeres diagnosticadas con FM experimentan las consecuencias en sus vidas privadas con una perspectiva de género (Estudio IV); y 5) Explorar los discursos profesionales sobre los/as pacientes afectados/as de FM y las consecuencias de estos discursos en la atención dispensada (Estudio V). METODOLOGÍA. Cada uno de los estudios que conforman la Tesis Doctoral ha sido abordado desde distintos enfoques metodológicos y fuentes de información. La metodología del primer estudio ha consistido en la búsqueda sistemática de los planes de salud del contexto internacional y posterior revisión y análisis sistemático de su contenido. Los estudios II al V forman parte de un mismo proyecto cualitativo, exploratorio y descriptivo, con entrevistas personales a pacientes con FM y profesionales, en los que se ha empleado las estrategias de análisis temático, análisis de contenido cualitativo y análisis del discurso. Se realizaron un total de 28 entrevistas (12 profesionales y 16 personas con diagnóstico médico de FM -13 mujeres y 3 hombres). Los/as profesionales seleccionados/as para la muestra procedían de diversos ámbitos implicados en el abordaje de la FM (medicina de familia, reumatología, fisioterapia, medicina ocupacional, psiquiatría, psicología y medicina ambiental). RESULTADOS/CONCLUSIONES. Es aún habitual la falta de reconocimiento de la enfermedad: en las políticas, el ámbito profesional y el círculo social de las personas afectadas. Los tres ámbitos influyen en cómo esta enfermedad se construye socialmente. 1) En las políticas sanitarias del contexto internacional todavía no se refleja la emergencia de esta enfermedad de reciente diagnóstico. 2) Atender casos de FM conlleva frustración para los/as profesionales y desesperanza para los/as pacientes, al no existir solución terapéutica. 3) Los/as pacientes muestran resistencia a adscribirse al rol de enfermo, mediante la insistencia en continuar desarrollando sus actividades habituales, tanto en el espacio público como en el privado. 4) Se ha observado una rígida adscripción a la división sexual del trabajo en los/as pacientes, anterior y posterior a la enfermedad, ya que los motivos de mayor frustración para ambos difieren entre las actividades que socialmente se asignan a hombres o mujeres. 5) En la práctica, la FM se concibe como un problema de salud exclusivo de las mujeres, lo que a su vez impacta en i) cómo los profesionales abordan a estas personas en sus consultas y ii) cómo éstas experimentan las consecuencias de la FM en sus vidas diarias.

Introducción. Las bacteriemias relacionadas a catéteres venosos centrales (BRCVC) se destacan entre las infecciones asociadas a los cuidados de salud por su frecuencia y gravedad. La incidencia de BRCVC es de aproximadamente 5 por cada 1000 catéteres día, en unidades de cuidados críticos de países desarrollados. Se estima que en Estados Unidos un 35% de las muertes de pacientes ingresados en unidades de cuidados críticos y con bacteriemia asociada a dispositivo intravascular, serían directamente atribuibles a esta infección. Además de la morbimortalidad que supone para los pacientes, estudios de coste en España y resto de Europa, indican que por cada BRCVC se produce un gasto de entre 6.000 y 60.000 euros, debido fundamentalmente al aumento de los días de estancia. El Estudio de Evolución de la Prevalencia de Infecciones Nosocomiales en España (EPINE), señala que la prevalencia global de infecciones nosocomiales en España permanece en torno al 6% en los últimos quince años. En cuanto a las BRCVC, la proporción que representa entre el total de infecciones nosocomiales se ha venido incrementando a lo largo de los años, y ha pasado del 13,7% en 2011 al 16,1% en 2015. Existen recomendaciones de eficacia demostrada para la prevención y control de las BRCVC, pero estas recomendaciones no se llevan a cabo de forma eficaz, o incluso son desconocidas por el personal implicado en la colocación y mantenimiento de estos dispositivos. En recientes publicaciones, se demuestra que mediante la implementación de programas de vigilancia y educación del personal involucrado en la inserción y el cuidado de los catéteres intravasculares, se logra una importante disminución en la incidencia de infecciones. En algunos casos se han logrado tasas cercanas a 0 infecciones, y esta baja incidencia se mantiene hasta 18 meses después de iniciado el programa, siempre que se mantenga la vigilancia y la formación de los trabajadores sanitarios. Los objetivos de esta investigación fueron determinar la carga de enfermedad de las BRCVC, y evaluar la eficacia de un programa de prevención de BRCVC en un hospital de tercer nivel. Método. Globalmente, se trató de un estudio de intervención en la comunidad realizado durante los años 2009, 2010 y 2011. La intervención del programa consistió en la formación e información del personal sanitario mediante dos actividades: la organización de cursos y la distribución de trípticos informativos. Los cursos fueron impartidos a los trabajadores implicados en la inserción de CVC, con contenidos sobre las recomendaciones para realizar correctamente la técnica aséptica en estos procedimientos. Los trípticos fueron distribuidos en todo el hospital con una periodicidad semestral, donde se describieron las recomendaciones para la inserción y mantenimiento de los CVC, y se añadieron los datos del grado de cumplimiento de recomendaciones observado en los profesionales al insertar o manipular CVC, y los datos de la vigilancia de BRCVC para cada período de tiempo analizado. Para evaluar los resultados obtenidos con las medidas de intervención, se realizó una observación directa para medir el grado de cumplimiento de las recomendaciones para la inserción y mantenimiento de CVC, y una vigilancia de BRCVC. Resultados. Los grados de cumplimiento de recomendaciones para los años 2009, 2010 y 2011 fueron, respectivamente: - Durante procedimientos de inserción: Higiene de Manos: 87,1%; 99,2%; 100%; p<0,001 Desinfección de piel con clorhexidina: 35,7%; 42%; 65,4%; p<0,001 Uso de bata estéril: 75,0%; 90,8%; 96,9%; p<0,001 - Durante procedimientos de mantenimiento: Higiene de Manos: 51,1%; 66,7%; 72,1%; p=0,029 Desinfección de puertos con clorhexidina: 33,3%; 40,7%; 45,9%; p=0,19 Las densidades de incidencia de BRCVC (bacteriemias por cada 1000 días de catéter) y RR (IC 95%) fueron: - CVC de corta duración: 2009 5,75 2010 4,38 RR 0,76 (0,57-1,01) 2011 3,46 RR 0,60 (0,44-0,81) - CVC de larga duración: 2009 0,57 2010 0,32 RR 0,56 (0,37-0,86) 2011 0,35 RR 0,60 (0,39-0,90) Conclusiones. El estudio permitió calcular la carga de enfermedad de BRCVC para catéteres de corta y larga duración de un hospital de nivel terciario. El programa de prevención fue eficaz para aumentar los grados de cumplimiento de recomendaciones para la inserción y mantenimiento de CVC por parte del personal sanitario, y para disminuir la incidencia de BRCVC en catéteres de corta y larga duración.

No podemos desvincular los cuidados que emanan de la profesión enfermera de las características asociadas al género, la enfermera es el espejo en el que se refleja la situación de la mujer a través de los tiempos. La mayor o menor visibilidad ha estado íntimamente ligada al papel desempeñado por la mujer en la sociedad. La subordinación de esta y un cierto desprecio por los valores femeninos ha sido una constante a lo largo de la historia de la humanidad que ha marcado de forma clara la infravaloración del trabajo femenino. Las mujeres han sido las principales proveedoras de atención y cuidados en el seno familiar e incluso, en no pocas ocasiones exclusivas proveedoras. Cuando las mujeres salen del hogar y comienza su andadura en el mundo laboral, este se convierte en una prolongación de su actividad doméstica y se hacen patentes aspectos como división del trabajo en función del sexo y valoración de la actividad laboral femenina. Esta investigación analiza la respuesta que, desde el municipio de Logroño, se da en la mejora de la situación benéfica y sanitaria de la población y centrándonos más concretamente en unas estructuras que nacen a principios del siglo XX y están presentes en gran parte del siglo, la Casa de Socorro y la Gota de Leche. Por una parte, se establece el caldo de cultivo que fueron las corrientes higienistas en la toma de conciencia por parte de las autoridades locales en el cuidado de la población en general y de los más desvalidos en particular. Por otra parte, se analiza la impronta que el género dibujó, en estas instituciones municipales que denominamos masculina (casa de socorro) y femenina (gota de leche), en su actividad y dinámica de funcionamiento. Se ha profundizado en el conocimiento del impacto que el género tiene en la enfermería a través de las figuras de los practicantes de la Casa de Socorro y de la Hijas de la Caridad de la Gota de Leche, lo que nos lleva a entender mejor la evolución de la profesión enfermera como profesión femenina, y las consecuencias negativas (estereotipos, tópicos, maltrato, desigualdad…) que la misma tiene y de las que aún no ha logrado desprenderse del todo. Se ha planteado una investigación cualitativa historiográfica de observación y análisis de fuentes primarias documentales relacionadas con la Gota de Leche y la Casa de Socorro y generadas por el Ayuntamiento de Logroño, la Diputación Provincial de Logroño y el Colegio Oficial de Enfermería de la Rioja. Se ha realizado un análisis documental, una triangulación de la información y una síntesis de datos, registrándolos y organizándolos de una manera coherente y sistematizada utilizando un orden cronológico y temático para conocer el impacto de los factores género e higienismo, en el surgimiento y devenir de estas instituciones municipales.

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El cáncer colorrectal (CCR) constituye en la actualidad la neoplasia más frecuente en España. La gran mayoría de los casos de CCR son de origen esporádico debidos a alteraciones somáticas, que son producidas por una combinación de factores principalmente de tipo ambiental. Sin embargo, alrededor de un 3-5% se deben a mutaciones en genes de elevada penetrancia que siguen una herencia mendeliana, y hasta un 30% de los casos de CCR se incluyen dentro del CCR familiar, en los que no se ha detectado una mutación específica en línea germinal o patrón de herencia determinado. Los pacientes con Síndrome de poliposis serrada (SPS) se hallan entre los grupos de pacientes más complicados de diagnosticar ya que no tienen una mutación germinal aparentemente responsable, pero sí son pacientes con un elevado riesgo de desarrollar CCR. De hecho, se trata de una enfermedad poco conocida e infrecuente, que incluye un grupo muy heterogéneo de pacientes con características clínicas y moleculares diferentes. Por otro lado, actualmente el establecimiento de las características de alto riesgo de desarrollo de CCR en los pólipos del colon se basa en el tamaño, el número y las características patológicas. En este sentido, la colonoscopia de vigilancia tras la escisión de los pólipos se recomienda a menudo según estos resultados sin tener en cuenta que las características genéticas y epigenéticas que presentan los pólipos, influye también en su potencial de malignización. Así, los objetivos de este trabajo de tesis doctoral han sido principalmente dos: en primer lugar investigar si los pacientes con múltiples pólipos serrados, que no llegan a cumplir con los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el diagnóstico de SPS, y sus familiares, tienen un riesgo de desarrollar CCR similar al de los pacientes diagnosticados con SPS; y en segundo lugar determinar el valor pronóstico de marcadores moleculares, específicamente las mutaciones somáticas en BRAF y KRAS, para establecer si dichas mutaciones pueden proporcionar información sobre el riesgo de desarrollar neoplasia metacrona avanzada durante el seguimiento de los pacientes con pólipos de colon. Para ello, se realizaron dos estudios independientes de acuerdo a los objetivos. En el primero de ellos, se establecieron dos grupos de pacientes. Por un lado pacientes con diagnóstico de SPS tras el cumplimiento de al menos uno de los criterios de la OMS, y por otro lado un grupo de pacientes con múltiples lesiones serradas pero sin cumplir criterios diagnósticos de SPS (pacientes MSP). Se realizó un estudio comparativo entre ambos grupos de pacientes, en cuanto a sus características clínicas y patológicas. Además también se llevó a cabo un análisis del riesgo de CCR en los familiares de primer grado de ambos grupos, para poder establecer las posibles diferencias entre ambos grupos de pacientes. En este estudio observamos que tanto la prevalencia de CCR como el riesgo de CCR en ambos grupos de pacientes fue similar, así como en los familiares de primer grado de ambos grupos. En el segundo estudio, se establecieron tres grupos de pacientes en función de los resultados moleculares obtenidos a partir del análisis de los pólipos presentes en la colonoscopia basal. Así, los pacientes se clasificaron en: pacientes con pólipos no mutados (grupo Wild-Type), pacientes con al menos un pólipo mutado en BRAF, o pacientes con al menos un pólipo mutado en KRAS. Una vez establecida dicha clasificación, se analizó el desarrollo de lesiones avanzadas metacronas, tanto adenomas avanzados como lesiones serradas avanzadas, durante las colonoscopías posteriores de seguimiento, observando que las mutaciones en KRAS se asocian con el desarrollo de pólipos avanzados metacronos, específicamente adenomas avanzados. Así, los resultados obtenidos sugieren que tanto los pacientes con SPS, como los pacientes con MSP y sus familiares, comparten un alto riesgo de desarrollar CCR en comparación con la población general, lo que sugiere que los pacientes MSP podrían constituir una forma atenuada de poliposis serrada. Por otro lado, observamos que las mutaciones somáticas KRAS en los pólipos representan un potencial marcador molecular para el riesgo de desarrollar neoplasia avanzada.

Antecedentes. El deporte se define como una actividad física, ejercida como juego o competición, que lleva implícito la condición física y está relacionada con la nutrición deportiva. En cada deporte y deportista existe un conjunto particular de necesidades y objetivos nutricionales, así como alimentarios, que se establecen para la mejora del rendimiento deportivo. En los últimos años, se han postulado las necesidades hídricas, de macronutrientes y micronutrientes, así como las diferentes pautas y protocolos de uso de diferentes suplementos/ayudas ergonutricionales para el mantenimiento de la salud y mejora del rendimiento deportivo. Según las investigaciones realizadas a través del Instituto Australiano del Deporte, conocer las prácticas alimentarias e hídricas durante entrenamiento/competición y consumo de suplementos y alimentos deportivos, son prioridades en investigación en los deportes individuales de resistencia. La importancia de la preparación dietético-nutricional radica en la prevención o disminución de problemas gastrointestinales, deshidratación, hiponatremia, fatiga, entre otros. Para esta planificación, se debe tener en cuenta las características del deportista y de la prueba deportiva, material deportivo, avituallamientos y posibilidades de ingesta de alimentos/líquidos/suplementos. También es importante conocer el consumo y uso de suplementos/ayudas ergonutricionales, que puede variar entre las diferentes disciplinas deportivas, sexo, edad y objetivo del entrenamiento/competición. En la actualidad algunas sustancias han demostrado mejorar el rendimiento deportivo (creatina, cafeína, el bicarbonato, suplementos dietarios líquidos, bebidas y barras deportivas), pero existen otras que no tienen estos efectos. Además, el consumo de suplementos/ayudas ergonutricionales no está exento de riesgos, debido a que se han registrado casos en los que atletas han dado positivo en test de doping por la ingesta de estos productos, que contenian sustancias prohibidas por la Agencia Mundial Antidopaje. En la Unión Europea y sus estados miembros, no existe legislación/es específicas o que directamente hayan entrado en detalle sobre la regulación de estos suplementos, por tanto, los deportistas se encuentran desprotegidos ante su consumo. Objetivo. Describir la planificación dietético-nutricional en diferentes eventos deportivos de resistencia, así como conocer las variables de consumo, documentos legislativos y presencia de sustancias prohibidas de los suplementos ergonutricionales en el contexto deportivo. Metodología. Se recogieron datos primarios sobre diferentes deportistas y la planificación dietético-nutricional para afrontar diferentes eventos deportivos de resistencia. Además de datos secundarios mediante una revisión bibliográfica de las variables utilizadas para construir los cuestionarios de consumo de suplementos ergonutricionales, una revisión narrativa sobre los documentos legislativos europeos relacionados con los suplementos ergonutricionales en población deportista, y una revisión bibliográfica de los datos existentes sobre la presencia de sustancias/metabolitos/marcadores prohibidos por la WADA en los suplementos ergonutricionales utilizados en el contexto deportivo. Resultados y discusión. Los resultados sobre la planificación dietético-nutricional en diferentes eventos de resistencia nos permiten observar y describir la planificación teórica con la ingesta y dificultades reales. El deportista estudiado sigue sin dificultades las pautas establecidas según las recomendaciones energético-nutricionales para deportistas, puesto que las sensaciones que manifestó fueron de buena tolerancia en la ingesta de los alimentos/líquidos/suplementos, ausencia de calambres y molestias gastrointestinales, además indicó que su esfuerzo o rendimiento durante el evento no se vio tan afectado o disminuido como en otras pruebas. Generalmente y en este tipo de eventos deportivos, los deportistas son consumidores de suplementos y/o ayudas ergonutricionales. Lo más buscado en los suplementos por parte de los deportistas es la mejora del rendimiento deportivo y la salud, obtención de energía y aumento de la masa muscular. Se destaca que las principales fuentes de información consultadas para el consumo de suplementos ergonutricionales son el entrenador y profesional de la salud. Respecto a los tipos de suplementos, los más consumidos está el hierro, cafeína, aminoácidos, creatina, proteínas, vit. C y E, pero no todos los consumidos han demostrado un efecto positivo. Actualmente no existe una legislación específica europea de regulación de los suplementos ergonutricionales, aunque se destacan los reglamentos relacionadas con los supementos ergonuticoinales: 1) Reglamento nº 1924/2006 relativo a las declaraciones nutricionales y de propiedades saludables en los alimentos; 2) Reglamento nº 353/2008 que establece las normas de desarrollo para las solicitudes de autorización de declaraciones de propiedades saludables; 3) Reglamento nº 1925/2006 sobre la adición de vitaminas, minerales y otras sustancias determinadas a los alimentos; 4) Reglamento nº 1169/2011 sobre la información alimentaria facilitada al consumidor; y 5) Directiva 2002/46/EC relativa a la aproximación de las legislaciones de los Estados miembros en materia de complementos alimenticios. Junto a la carente legislación específica sobre suplementos y/o ayudas ergonutricoinales, cabe destacar que estos productos podrían contener sustancias prohibidas por la WADA como prohormonas y estimulantes. Se halló que el 20,9% de los suplementos analizados por los estudios incluidos en la revisión presentaban alguna sustancia prohibida por la WADA. Las tasas de contaminación oscilan entre el 12 y 58%, siendo el doping no intencionado un aspecto a tener en cuenta antes del establecimiento de cualquier pauta de suplementación. Conclusiones. Establecer estrategias dietético-nutricionales para afrontar con éxito eventos deportivos de resistencia parece ser beneficioso, considerando la ingesta de alimentos, líquidos y/o suplementos y su respectivo aporte nutricional, así como el tipo de prueba objetivo y las características del deportista. La revisión sobre los cuestionarios destinados a valorar el consumo de suplementos ergonutricionales precisa una estandarización de las variables e ítems que se incorporan en los mismos, para permitir una mejor recogida de información y posterior análisis. Las prohormonas y estimulantes, son las principales sustancias prohibidas por la WADA encontradas en los suplementos y/o ayudas ergonutricionales. Ello deriva en la necesidad de disponer de un reglamento o apartado específico sobre el uso y aplicaciones de los suplementos ergonutricionales para deportistas, puesto que actualmente se carece de ello.

Antecedentes: La expansión de las Tecnologías de la Información y de la Comunicación (TIC) ha traído como consecuencia un incremento del uso de Pantallas de Visualización de Datos (PVD) durante los últimos años en diferentes entornos, incluido el laboral. En los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales, para la realización de la vigilancia de la salud visual de los trabajadores, se utilizan los analizadores visuales, que carecen de estudios actuales que determinen su validez. Además, según la literatura científica, en la mayoría de trabajadores usuarios de PVD es frecuente la sintomatología ocular y visual que engloba el Síndrome Visual Informático (SVI), existiendo diferencias en los estudios de prevalencia publicados. Objetivos: Los dos objetivos principales de esta tesis son: 1) Analizar la precisión diagnóstica de dos modelos actuales de analizadores visuales (Optec 6500 de Stereo Optical y Visiotest de Essilor) utilizados en la vigilancia de la salud visual de trabajadores usuarios de PVD (ESTUDIO I); 2) Determinar la prevalencia del Síndrome Visual Informático en trabajadores de la Administración Pública de la provincia de Alicante (ESTUDIO II). Metodología: Para responder a los objetivos planteados se llevaron a cabo dos estudios epidemiológicos de diseño trasversal realizados en trabajadores de la Administración Pública de la provincia de Alicante (España). Para el primer objetivo se seleccionaron trabajadores usuarios de ordenador de acudían a la revisión anual rutinaria del Servicio de Prevención de Riesgos Laborales de la Generalitat Valenciana, INVASSAT de Alicante (entre octubre y noviembre 2013). Participaron en el estudio 91 trabajadores de edad 50,2 ± 7,9 (media ± ds), de los cuales el 69,2% fueron mujeres y el 68% usuarios de ordenador de más de 4 horas al día. El examen visual incluyó las siguientes pruebas: Agudeza visual (AV) monocular y binocular de lejos, Foria Lateral (FL) de lejos y de cerca, AV estereoscópica y visión cromática, que fueron realizadas por una optometrista (gold standard). Se realizaron las mismas pruebas con los dos analizadores visuales (Optec 6500 y Visiotest). Se calculó sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN), tasa de falsos positivos y de falsos negativos. Para medir la concordancia entre cada analizador y el gold standard, así como entre los dos analizadores, se utilizó el coeficiente Kappa (ĸ). Para el segundo objetivo se incluyeron en el estudio todos los trabajadores que se encontraban en activo en el momento del estudio y con dirección de correo electrónico disponible en la Guía Prop (n=1.747). Se les invitó por correo electrónico y participaron 497 de edad 49,7 ± 8,4 (media ± ds), de los cuales el 60% fueron mujeres. Para la recogida de información se utilizó un instrumento online que incluía dos cuestionarios: a) Cuestionario de datos sociodemográficos, laborales, de exposición a PVD y de enfermedades oculares y crónicas; b) Cuestionario de Síndrome Visual Informático (CVS-Q). En lo que respecta al análisis estadístico se realizó una descripción de las variables categóricas mediante el cálculo de la frecuencia absoluta y porcentaje; se calcularon las prevalencias de presencia de SVI para cada una de las variables y su intervalo de confianza al 95%; se realizó un modelo de regresión Poisson para obtener razones de prevalencias de presencia de SVI crudas y ajustadas con sus respectivos intervalos de confianza al 95%, así como la creación de un índice de riesgo para ajustar las razones de prevalencia por el resto de variables. Resultados: En relación al primer objetivo la sensibilidad y especificidad para la AV monocular fue mayor del 80,0% para ambos analizadores; el VPP fue inferior al 25,0%. Sensibilidad y especificidad fueron más bajas para la AV estereoscópica (55,0%-70,0%), con VPP del 50,0% y VPN del 75,0% en los dos analizadores. Para la FL de lejos, sensibilidad y VPP fueron menores del 10% en ambos casos. Los resultados para la FL de cerca fueron diferentes: Optec 6500 tuvo mayor sensibilidad (43,5%), VPP (37,0%) y VPN (79,7%); mientras que Visiotest tuvo mayor especificidad (83,8%). Para la prueba de visión cromática, Visiotest obtuvo baja sensibilidad y VPP, y alta especificidad y VPN. En la tasa de falsos positivos, Visiotest tuvo valores más bajos a Optec 6500 en AV monocular, FL de cerca y AV estereoscópica. En la tasa de falsos negativos Visiotest tuvo valores más bajos a Optec 6500 en AV monocular y AV estereoscópica. La concordancia obtenida entre ambos analizadores y con el gold standard fue baja (κ <0,40) para todas las pruebas, excepto para la AV monocular y AV estereoscópica, con concordancia moderada entre analizadores. En lo que respecta al segundo objetivo los principales resultados muestran que la prevalencia del SVI en la población estudiada fue del 71% (IC95%: 66,8-75,0), encontrando diferencias estadísticamente significativas por sexo (p<0,001) y grupos de edad (p=0,040); siendo mayor en mujeres (77,5%; IC95%: 72,3-82,1) y en trabajadores con edades de 49 a 53 años (77,9%; IC95%: 68,7-85,4). Conforme aumenta el número de horas al día de uso de ordenador en el puesto de trabajo la prevalencia de SVI se incrementa (p=0,003), siendo del 100% (IC97,5%: 59,0-100,0) en el grupo que lo usa más de 8 horas/día. Existen diferencias estadísticamente significativas en relación a desde cuándo usan el ordenador en el puesto de trabajo (p=0,042) y a si realizan pausas pautadas (p=0,039), siendo el grupo con mayor prevalencia de SVI el que lo viene usando de 21 a 25 años (82,7%; IC95%: 72,7-90,2) y el que no realiza pausas (77,4%; IC95%: 71,1-82,8). Si existían problemas de salud, las mayores prevalencias fueron para el grupo de trabajadores con glaucoma (100,0%; IC97,5%: 75,3-100,0; p=0.024), ojo seco (98,4%; IC95%: 91,2-100,0; p<0,001) y enfermedades de salud mental (100,0%; IC97,5%: 83,2-100,0; p=0,002), siendo las diferencias en todos los casos significativas. Al ajustar por el índice de riesgo del SVI, estimado a partir del resto de variables, el grupo que presenta la asociación más alta son los de más de 8 horas (PRa=1,74; IC95%: 1,24-2,44; p=0,001). Conclusiones: Los elevados VPN obtenidos en este estudio confirman a estos analizadores como alternativa aceptable para su uso en la vigilancia de la salud visual de los trabajadores usuarios de PVD. La concordancia entre cada analizador y con el patrón de referencia es baja. En los trabajadores con baja prevalencia de pruebas alteradas, constituyen una buena aproximación para detectar alteraciones y de este modo solo referir al especialista pacientes con pruebas alteradas. La prevalencia total de SVI en los trabajadores de la Administración Pública de la provincia de Alicante es del 71%. Las prevalencias más altas de SVI se observan en las mujeres, trabajadores de más edad, en los trabajadores que utilizan el ordenador durante la jornada laboral más de 6 horas al día y en aquellos que no realizan pausas. Después de controlar por las características personales y laborales de los trabajadores, aquellos que están más de 8 horas al día usando el ordenador en el trabajo, comparando con los que están menos de 2 horas, son los que tienen más probabilidad de padecer este problema de salud.

OBJETIVOS: Los estudios analizan desde la perspectiva de género el retraso diagnóstico y los sesgos de género en las espondiloartritis. Artículo 1: Objetivo principal: identificar la evidencia empírica del retraso diagnóstico en espondiloartritis. Objetivos específicos: determinar si existen diferencias por sexo, conducir un análisis desde la perspectiva de género de las posibles causas y valorar la calidad de los artículos. Artículo 2: Objetivo principal: identificar y cuantificar, con perspectiva de género el retraso diagnóstico en un grupo de pacientes con espondiloartritis. Objetivos secundarios: identificar si el retraso diagnóstico depende del paciente o del sistema sanitario, describir las manifestaciones clínicas al inicio de la enfermedad en ambos sexos, comparar las manifestaciones clínicas referidas por los paciente con lo expresado en la historia clínica por los reumatólogos, identificar los itinerarios sanitarios recorridos por los pacientes, identificar qué servicios remitieron a los pacientes a reumatología, identificar los diferentes diagnósticos recibidos antes del diagnóstico definitivo de la enfermedad. MÉTODO: Artículo 1: Revisión sistemática del retraso diagnóstico de las espondiloartritis en Medline y Embase. La calidad se evaluó con la declaración STROBE. Se realizó un meta-análisis de 13 artículos con datos desagregados por sexo para evaluar las diferencias por sexos en el retraso diagnóstico. El efecto global del retraso diagnóstico por sexo se calculó utilizando diferencia de medias vía modelo de efectos fijos. Artículo 2: Estudio trasversal de 96 hombres y 54 mujeres con espondiloartritis procedentes del Hospital General Universitario de Alicante. Se realizó una entrevista semi-estructurada y se revisaron las historias clínicas. Se efectuó análisis comparativo por sexo mediante T-student y tests Mann-Whitney U para variables continuas paramétricas y no paramétricas, tests chi-cuadrado y test exacto de Fisher para variables categóricas no pareadas y test de McNemar para las pareadas. RESULTADOS: Artículo 1: La revisión incluyó 23.883 pacientes (32.3% mujeres) procedentes de 42 artículos. No se detectaron diferencias significativas entre sexos en los síntomas al inicio de la enfermedad o durante su evolución. Sin embargo, la media para retraso diagnóstico de espondiloartritis mostró diferencias relacionadas con el sexo, siendo 8.8 (7.4-10.1) años para las mujeres y 6.5 (5.6-7.4) para hombres (p=0.01). Un 40% de los artículos tenían calidad alta. El meta-análisis incluyó 12.073 pacientes (31.2% mujeres). El efecto global medio fue D=0.6 (0.31-0.89) años, indicando que los hombres eran diagnosticados 0.60 años (7 meses) antes que las mujeres. Artículo 2: La mediana de retraso diagnóstico en mujeres 7.5 (11.5) años es superior a hombres 4 (11) años con una diferencia cercana a la significación estadística (p=0.053). Las mujeres y los hombres consultaron al mismo tiempo al inicio de la enfermedad por lo que el retraso es atribuible al sistema sanitario. Un total de 30.2% hombres recibieron un primer diagnóstico correcto frente a un 11.1% de las mujeres (p=0.016) lo que significa que los hombres tienen mayor probabilidad de no tener un diagnóstico erróneo (odds ratio=3.5; 1.3-9). Once servicios de salud remitieron a reumatología a los pacientes varones frente a solo seis en el caso de las mujeres. Los profesionales realizaron diagnósticos erróneos diferentes según el sexo de los pacientes. No se detectaron diferencias en las manifestaciones clínicas de dolor de espalda al inicio de la enfermedad según lo expresado por los pacientes. Sin embargo, en los registros médicos de detectaron diferencias (mujeres 44.4%, hombres 82.1%; p<0.001). En cuanto a afectación periférica, las mujeres presentaron más afectación que los hombres, tanto en los datos recogidos en la historia clínica (mujeres 55.6%, hombres 17.9%; p < 0.001) como en las manifestaciones expresadas por los pacientes (mujeres 57.7%, hombres 35.2%; p = 0.008). Pero en las historia clínicas se evidenció menos dolor periférico en hombres (17.9%) que lo expresado por ellos en las entrevistas (35.2%), (p<0.001). CONCLUSIÓN: Artículo 1: El retraso en el diagnóstico de las espondiloartritis persiste y es mayor en mujeres que en hombres. No hay diferencias significativas relacionadas con el sexo en los síntomas que puedan explicar las diferencias por sexo en el retraso diagnóstico. Los sesgos de publicación y metodológicos podrían dar lugar a una práctica clínica con sesgos de género. Artículo 2: El retraso diagnóstico en las espondiloartritis es superior en mujeres a pesar de no presentar diferencias clínicas de dolor axial en el inicio de la enfermedad. Se detectan sesgos de género probablemente por la falta de reconocimiento de esta enfermedad en las mujeres.

Antecedentes: La investigación en salud e inmigración internacional sigue siendo un reto, con gran impacto en Salud Pública, en los países de destino y en los de origen. Tras el estallido de la crisis financiera de 2008, los estudios han sido poco frecuentes. La evidencia científica, una vez que los inmigrantes han dejado de ser "recién llegados", y que el “efecto inmigrante sano” ha dejado de actuar, es muy escasa. Objetivos: Los cuatro objetivos de esta tesis son: 1) Examinar las diferencias entre trabajadores por estatus migratorio, la salud general percibida y la salud mental, y su relación con condiciones laborales, nivel educativo y clase social ocupacional, estratificando por sexo; 2) Evaluar la relación entre jornadas laborales en horas y salud general percibida por estatus migratorio en trabajadores en Estados Unidos y España; 3) Describir el trabajo de campo basal y las principales características socio-demográficas de las familias incorporadas a las sub-cohortes de Alicante y Barcelona del “Proyecto de Estudios Longitudinales de Familias Inmigrantes (PELFI)”; y por último 4) Evaluar la relación entre jornadas laborales en horas y la mala salud general percibida al inicio de una cohorte de trabajadores inmigrantes y nativos en España. Metodología: Tesis por compendio de publicaciones. Se divide en tres publicaciones y un manuscrito enviado. Como fuente de datos se han utilizado bases de datos secundarias para responder los dos primeros objetivos (Encuesta Nacional de Salud 2012; VII Encuesta de Condiciones de Trabajo junto con 2009-2010 U.S. National Health and Nutrition Examination Survey), y datos primarios para el tercer y cuarto objetivo, procedentes de las sub-cohortes de Alicante y Barcelona del proyecto PELFI. Estudio observacional y transversal en población trabajadora, con inmigrantes asentados para el primer objetivo (n=7880 autóctonos; n=711 inmigrantes), y con inmigrantes de origen latinoamericano para el segundo objetivo (n=9985 autóctonos; n=947 inmigrantes). Estudio observacional transversal del trabajo de campo para el tercer objetivo (n=57 familias autóctonas; n=193 familias inmigrantes), y con población trabajadora incluyendo inmigrantes de origen latinoamericano para el cuarto objetivo (n=89 autóctonos; n=217 inmigrantes). En el análisis estadístico, se calcularon prevalencias en todos los trabajos y Odds Ratios ajustados y crudos para los objetivos 1, 2 y 4. Para el primer objetivo, se calcularon fracciones explicativas de las prevalencias. Resultados: Los principales hallazgos en esta tesis han sido: ser mujer trabajadora e inmigrante, asentada en España, se asocia a mala salud general percibida y a mala salud mental, siendo la clase social ocupacional, el factor que más contribuyó en estas asociaciones (Artículo 1). Las largas jornadas laborales se asocian a mala salud general percibida en tres grupos: mujeres inmigrantes, mujeres autóctonas, y hombres autóctonos, pero solo en población trabajadora en España y no en población trabajadora de Estados Unidos (Artículo 2). La aproximación comunitaria y de confianza con la población de estudio, en combinación con las técnicas de muestreo no probabilísticas (sistema de conveniencia, sistema de bola de nieve y captación en lugares diana) resultan en una alta tasa de cooperación, clave para el éxito para el reclutamiento en de cohortes de inmigrantes (Artículo 3). Los trabajadores inmigrantes que residen en familias monoparentales, tienen la mayor probabilidad de mala salud general percibida, especialmente para aquellos que reportaron largas jornadas laborales. (Manuscrito 4). Conclusiones: Las principales conclusiones de esta tesis han sido: Las mujeres trabajadoras inmigrantes asentadas en España son un grupo de trabajadores especialmente vulnerable. Se debe tener en cuenta la sobrerrepresentación de este grupo en la rama de actividad de servicio doméstico (Artículo 1). Las largas jornadas laborales afectan la salud de mujeres inmigrantes, mujeres autóctonas, y hombres autóctonos en España y no en Estados Unidos, posiblemente debido al contexto de post-crisis financiera (Artículo 2). Para la formación de cohortes de familias inmigrantes, población de difícil acceso, se recomienda la combinación de técnicas no probabilísticas con estrategias comunitarias y de confianza (Artículo 3). Los trabajadores inmigrantes que residen en familias monoparentales son especialmente vulnerables a la exposición a largas jornadas laborales, debido a la responsabilidad de proveer a la familia con el principal salario y a la situación respecto a las responsabilidades domésticas (Artículo 4).