INTRODUÇÃO: Considera-se a clozapina como padrão-ouro para o tratamento de pacientes com esquizofrenia refratária, com base principalmente em sua eficácia comprovadamente superior em relação aos antipsicóticos típicos. No entanto, os dados acerca do uso de outros antipsicóticos atípicos ainda são escassos ou divergentes. Tendo em vista que o uso de clozapina está associado a várias limitações, existe uma necessidade não atendida de alternativas terapêuticas eficazes e seguras para a esquizofrenia refratária. MÉTODOS: Foi realizada uma revisão sistemática de estudos controlados e randomizados (ECRs), comparando clozapina aos outros antipsicóticos atípicos, em pacientes com esquizofrenia refratária. Foram realizadas metanálises avaliando a eficácia das intervenções, medida por meio de escalas de avaliação de sintomas psicóticos. A resposta ao tratamento foi medida por meio da porcentagem de respondedores ou pela mudança média ou valores finais dos escores das escalas. Quando possível, foram realizadas metanálises da comparação entre clozapina e outro antipsicótico atípico específico. Os tamanhos de efeito foram dados pelo risco relativo (RR) ou pela diferença entre médias (DM), ponderada ou padronizada, acompanhados dos respectivos intervalos de confiança de 95%. As metanálises foram realizadas utilizando-se o modelo de efeitos fixos, ou aleatórios, no caso de haver heterogeneidade entre os estudos. Foram realizadas análises de sensibilidade, excluindo-se estudos que haviam incluído pacientes intolerantes junto à população refratária. RESULTADOS: Onze ECRs foram incluídos, representando 1182 pacientes, com 12 comparações entre clozapina e antipsicóticos atípicos: quatro com risperidona, um com ziprasidona e sete com olanzapina. Considerados como um grupo, não foi possível determinar diferenças no tamanho de efeito entre a clozapina e os outros antipsicóticos atípicos em nenhum tipo de medida geral de sintomas psicóticos. A metanálise que combinou as mudanças médias e os valores finais da PANSS e da BPRS apresentou uma diferença de médias de 0,00 (IC95%= -0,12, 011). Foi observada superioridade marginal dos antipsicóticos atípicos para sintomas negativos, medidos pelos valores finais da PANSS (DM= -1,96, IC95%= -3,44, -0,48). Foi observado que os estudos que compararam a clozapina à olanzapina tiveram doses finais médias altas de olanzapina (médias de 17,2 mg/d a 33,6 mg/d), o que pode ter influenciado nos resultados.CONCLUSÕES: Os antipsicóticos atípicos, particularmente a olanzapina em doses altas, podem representar uma alternativa de tratamento para pacientes com esquizofrenia refratária / BACKGROUND: Clozapine is considered as the gold standard for the treatment of patients with refractory schizophrenia, based upon its well established superior efficacy against typical antipsychotics. Nevertheless, data on other atypical antipsychotics are still scarce or divergent for this population. Considering that clozapine use is associated to several caveats, there is an unmet need for safe and efficacious alternative therapeutic approaches for refractory schizophrenia. METHODS: It was conducted a systematic review of randomized clinical trials (RCTs) comparing clozapine to other atypical antipsychotics in patients with refractory schizophrenia. Metanalyses assessing the efficacy of interventions were performed. Efficacy was measured by psychotic symptoms scales. Response to treatment was measured by the percentage of responders or by mean change or endpoints values of such scales. Whenever possible, metanalyses comparing clozapine to other specific atypical antipsychotic were performed. Effect sizes were shown as relative risks (RR) or weighted or standardized mean differences (MD), with 95% confidence intervals. The fixed effect model was used, unless studies were considered heterogeneous. Sensivity analyses were performed with the exclusion of studies which had included intolerant patients along with true refractory patients. RESULTS: Eleven RCTs were included, figuring 1182 patients, with 12 comparisons between clozapine and other atypical antipsychotics: four with risperidone, one with ziprasidone, and seven with olanzapine. Considered as a group, it was not possible to determine different effect sizes between atypical antipsychotics and clozapine for any general measure of psychotic symptoms. Pooled mean change and endpoint PANSS and BPRS scores metanalysis presented a zero mean difference (MD=0.00, CI95%= -0.12, 0.11). Atypical antipsychotics were shown to be marginally superior to clozapine for negative symptoms, measured by PANSS negative symptoms subscale endpoint scores (DM= 1.96, CI95%= -3.44, -0.48). Studies which compared clozapine to olanzapine had relatively high mean final olanzapine doses (means ranging from 17.2 mg/d to 33.6 mg/d), what might have influenced the results. CONCLUSIONS: Atypical antipsychotics, particularly high dose olanzapine, can represent an alternative therapeutic approach to patients with refractory schizophrenia

Submitted by MARIEL ORSI GAMEIRO null (marielorsi@gmail.com) on 2017-03-23T01:26:20Z No. of bitstreams: 1 Versão final - Dissertação - Mariel Orsi Gameiro.pdf: 3405620 bytes, checksum: 1e9ae23ce6de521ff1ea2bbfa990d360 (MD5) / Rejected by Luiz Galeffi (luizgaleffi@gmail.com), reason: Solicitamos que realize uma nova submissão seguindo a orientação abaixo: O arquivo submetido está sem a ficha catalográfica. A versão submetida por você é considerada a versão final da dissertação/tese, portanto não poderá ocorrer qualquer alteração em seu conteúdo após a aprovação. Corrija esta informação e realize uma nova submissão com o arquivo correto. Agradecemos a compreensão. on 2017-03-23T14:38:24Z (GMT) / Submitted by MARIEL ORSI GAMEIRO null (marielorsi@gmail.com) on 2017-03-27T00:00:34Z No. of bitstreams: 1 Versão final - Dissertação - Mariel Orsi Gameiro.pdf: 3755972 bytes, checksum: ee71202c88a5d437a6af632b05cdccc2 (MD5) / Approved for entry into archive by Luiz Galeffi (luizgaleffi@gmail.com) on 2017-03-29T17:56:52Z (GMT) No. of bitstreams: 1 gameiro_mo_me_bot.pdf: 3755972 bytes, checksum: ee71202c88a5d437a6af632b05cdccc2 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-03-29T17:56:52Z (GMT). No. of bitstreams: 1 gameiro_mo_me_bot.pdf: 3755972 bytes, checksum: ee71202c88a5d437a6af632b05cdccc2 (MD5) Previous issue date: 2017-02-20 / Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) / Introdução: Pesquisas científicas sempre foram essenciais ao desenvolvimento da medicina no decorrer da história da humanidade, considerando seu caráter investigador e inovador para diversos tratamentos das doenças existentes. Juntamente ao crescimento da produção científica mundial estão as indústrias farmacêuticas, que atualmente, configuram-se grandes protagonistas financeiras, principalmente de ensaios clínicos na área da saúde. Contudo, é necessário analisar cuidadosamente a condução desses estudos, pois muitas vezes o interesse econômico e capitalista se sobrepõe à ética, podendo apresentar resultados tendenciosos e favoráveis a determinado medicamento fabricado pela indústria patrocinadora. Nesse sentido, ao longo da história mundial, alguns estudos patrocinados foram questionados quanto aos métodos utilizados pelos pesquisadores, e principalmente quanto aos resultados obtidos, detectando-se uma quantidade impressionante de estudos fraudulentos publicados em revistas médicas de alto impacto. Objetivo: Avaliar se há impacto da indústria farmacêutica nos resultados de ensaios clínicos randomizados que compararam a eficácia e segurança da utilização de anestesia inalatória versus anestesia intravenosa em cirurgia de revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea e intracorpórea. Métodos: Pesquisa sistemática quantitativa de ensaios clínicos randomizados (ECRs) que avaliaram a eficácia e segurança da anestesia intravenosa (e.g. propofol, fentanil) quando comparada a anestesia inalatória (e.g. sevoflurano, isoflurano, desflurano) em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com ou sem circulação extracorpórea. Os estudos foram obtidos das seguintes bases de dados eletrônicas: PubMed, EMBASE, LILACS e CENTRAL. A data da última busca foi em 02 de Março de 2016. Dois revisores independentemente selecionaram os estudos, extraíram os dados dos mesmos e, avaliaram o risco de viés dos estudos incluídos. Além disso, os estudos foram divididos em dois grupos: estudos patrocinados por indústrias farmacêuticas e, estudos não patrocinados pela indústria. Resultados: 12 estudos com um total de 1.845 pacientes foram incluídos, sendo seis estudos (n= 1.209 pacientes) patrocinados por indústrias farmacêuticas e seis estudos (n= 640 pacientes) não patrocinados por indústrias. Em relação a avaliação do risco de viés, a maioria dos estudos foi dividido uniformemente entre baixo risco de viés e risco incerto de viés, independentemente se patrocinados ou não por indústrias farmacêuticas. Metanálise com quatro ECRs sugere uma redução do risco de mortalidade com o uso da anestesia inalatória quando comparada ao anestésico intravenoso no grupo dos estudos patrocinados por indústrias farmacêuticas [Risco relativo (RR) 0.45, 95% intervalo de confiança (IC) 0.23 à 0.89; I2 = 2%; p=0.02; quatro estudos, n = 927 pacientes]. Entretanto, na metanálise considerando os estudos não patrocinados pela indústria, não houve diferença estatisticamente significante entre o uso da anestesia inalatória quando comparada à anestesia intravenosa em relação ao risco de mortalidade (0.21 RR, 95% IC 0.01 à 4.24; I2 = não aplicado; p=0.31; três estudos, n = 493 pacientes). Resultados apresentaram-se semelhantes em relação ao uso de inotrópicos, ou seja, embora ambas metanálises considerando os estudos patrocinados por indústrias farmacêuticas (RR 0.71, 95% IC 0.48 à 1.06; I2 = 27%; p =0.09; três estudos, n = 382 pacientes) e os estudos não patrocinados pela indústria (RR 0.77, IC 95% 0.47 à 1.26; I2 = 74%; p=0.30; seis estudos, n = 615 pacientes) não apresentaram diferenças estatisticamente significantes entre o uso da anestesia inalatória quando comparada ao da intravenosa, houve uma maior redução de risco no grupo inalatório sobre o uso de inotrópicos nos estudos patrocinados por indústrias farmacêuticas (29%) quando comparado aos estudos não patrocinados pela indústria (23%). Conclusões: Essa pesquisa demonstrou uma tendenciosidade na estimativa da magnitude dos efeitos em ensaios clínicos patrocinados por indústrias farmacêuticas quando comparados aos estudos não patrocinados por indústrias farmacêuticas sobre a eficácia e segurança da anestesia inalatória versus a intravenosa em relação à mortalidade e ao uso de inotrópicos em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio com ou sem circulação extracorpórea. Entretanto, nós não podemos descartar a possibilidade de viés devido ao número discrepante de pacientes nos estudos incluídos entre os dois grupos avaliados (i.e. estudos patrocinados por indústrias farmacêuticas e estudos não patrocinados pela indústria), além dos achados dessa revisão serem limitados à apenas uma questão clínica na área da Anestesiologia; outras áreas da saúde devem ser exploradas. / Introduction: Scientific research have always been essential to the development of medicine in the course of human history, considering its researcher and innovative character for various treatments of existing disease. Along with the growth of world scientific production are pharmaceutical companies that currently make up to major financial players, particularly clinical trials in health. However, it is necessary to carefully examine the conduct of these studies because often the capitalist economic and interest overrides the ethical and may have biased results and favorable to certain medication manufactured by sponsoring industry. In this sense, throughout world history, some sponsored studies were questioned about the methods used by the researchers, and especially about the results, detecting an impressive amount of fraudulent studies published in medical journals of high impact. Objective: To evaluate whether there is an impact of the pharmaceutical industry on the results of randomized clinical trials comparing the efficacy and safety of the use of inhalational anesthesia versus intravenous anesthesia in cardiopulmonary bypass and intracorporeal circulation. Methods: Quantitative systematic search of randomized controlled trials (RCTs) evaluating the efficacy and safety of intravenous anesthesia (eg propofol, fentanyl) when compared to inhalation anesthesia (eg sevoflurane, isoflurane, desflurane) in patients undergoing coronary artery bypass grafting or without cardiopulmonary bypass. The studies were obtained from the following electronic databases: PubMed, EMBASE, LILACS and CENTRAL. The date of last search was March 02, 2016. Two reviewers independently selected studies, extracted data from them and assessed the risk of bias of the included studies. Moreover, studies were divided into two groups: studies sponsored by pharmaceutical industries and industry-sponsored trials do not. Results: 12 studies with a total of 1,845 participants were included, six studies (n = 1,209 patients) sponsored by pharmaceutical companies and six studies (n = 640 patients) not sponsored by industries. Regarding the assessment of risk of bias, most of the studies were divided evenly between low risk of bias and uncertain risk of bias, whether sponsored or not by pharmaceutical companies. Meta-analysis of four RCTs suggests a reduction in mortality risk with the use of inhalational anesthesia when compared to intravenous anesthetic in the group of the studies sponsored by pharmaceutical industries [relative risk (RR) 00:45, 95% confidence interval (CI) 0.89 to 0:23; I2 = 2%; P = 0.02; four studies, n = 927 patients]. However, the metaanalysis considering the studies not sponsored by industry, there was no statistically significant difference between the use of inhalational anesthesia when compared to intravenous anesthesia on the risk of mortality (0:21 RR, 95% CI 0.01 to 4.24; I2 = not applied; p = 0:31; three studies, n = 493 patients). Results were similar regarding the use of inotropic agents, that is, although both meta-analyzes considering the studies sponsored by pharmaceutical companies (RR 0.71, 95% CI 0.48 to 1.06; I2 = 27%, p = 0.09; three studies, n = 382 patients) and studies not sponsored by industry (RR 0.77, 95% CI 0:47 to 1:26; I2 = 74%, p = 0:30; six studies, n = 615 patients) showed no statistically significant differences between the use of inhalational anesthesia when compared to intravenous, there was a greater risk reduction in inhalational group on the use of inotropic agents in studies sponsored by pharmaceutical companies (29%) when compared to studies not sponsored by industry (23%). Conclusions: This study demonstrated a bias in the estimate of the magnitude of the effects in clinical trials sponsored by pharmaceutical companies when compared to studies not sponsored by pharmaceutical companies on the efficacy and safety of inhaled anesthesia versus intravenous regarding mortality and the use of inotropic agents in patients undergoing coronary artery bypass grafting with or without cardiopulmonary bypass. However, we can not rule out the possibility of bias due to discrepant number of patients in the studies included between the two groups (ie studies sponsored by pharmaceutical and studies not industry-sponsored), and the findings of this review are limited to just a matter clinic in Anesthesiology; other health areas should be explored.

Orientador: Regina Paolucci El Dib / Resumo: Introdução: Pesquisas científicas sempre foram essenciais ao desenvolvimento da medicina no decorrer da história da humanidade, considerando seu caráter investigador e inovador para diversos tratamentos das doenças existentes. Juntamente ao crescimento da produção científica mundial estão as indústrias farmacêuticas, que atualmente, configuram-se grandes protagonistas financeiras, principalmente de ensaios clínicos na área da saúde. Contudo, é necessário analisar cuidadosamente a condução desses estudos, pois muitas vezes o interesse econômico e capitalista se sobrepõe à ética, podendo apresentar resultados tendenciosos e favoráveis a determinado medicamento fabricado pela indústria patrocinadora. Nesse sentido, ao longo da história mundial, alguns estudos patrocinados foram questionados quanto aos métodos utilizados pelos pesquisadores, e principalmente quanto aos resultados obtidos, detectando-se uma quantidade impressionante de estudos fraudulentos publicados em revistas médicas de alto impacto. Objetivo: Avaliar se há impacto da indústria farmacêutica nos resultados de ensaios clínicos randomizados que compararam a eficácia e segurança da utilização de anestesia inalatória versus anestesia intravenosa em cirurgia de revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea e intracorpórea. Métodos: Pesquisa sistemática quantitativa de ensaios clínicos randomizados (ECRs) que avaliaram a eficácia e segurança da anestesia intravenosa (e.g. propofol, fentanil) quando comp... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: Introduction: Scientific research have always been essential to the development of medicine in the course of human history, considering its researcher and innovative character for various treatments of existing disease. Along with the growth of world scientific production are pharmaceutical companies that currently make up to major financial players, particularly clinical trials in health. However, it is necessary to carefully examine the conduct of these studies because often the capitalist economic and interest overrides the ethical and may have biased results and favorable to certain medication manufactured by sponsoring industry. In this sense, throughout world history, some sponsored studies were questioned about the methods used by the researchers, and especially about the results, detecting an impressive amount of fraudulent studies published in medical journals of high impact. Objective: To evaluate whether there is an impact of the pharmaceutical industry on the results of randomized clinical trials comparing the efficacy and safety of the use of inhalational anesthesia versus intravenous anesthesia in cardiopulmonary bypass and intracorporeal circulation. Methods: Quantitative systematic search of randomized controlled trials (RCTs) evaluating the efficacy and safety of intravenous anesthesia (eg propofol, fentanyl) when compared to inhalation anesthesia (eg sevoflurane, isoflurane, desflurane) in patients undergoing coronary artery bypass grafting or without cardio... (Complete abstract click electronic access below) / Mestre

Orientador: Raquel Mantuaneli Scarel Caminags / Banca: Rui Barbosa de Brito junior / Banca: Karina Gonzales Silverio Ruiz / Banca: Daniela Leal Zandim Barcelos / Banca: Joni Augusto Cirelli / Resumo: / Abstract: / Doutor

Orientador: Vânia dos Santos Nunes Nogueira / Resumo: O treinamento dos músculos do assoalho pélvico (MAP), tem sido recomendado como tratamento primário da incontinência urinária (IU) feminina. Objetivo: Realizar uma revisão sistemática da literatura para avaliar a eficácia do treinamento supervisionado dos MAP no tratamento da IU em mulheres. Métodos: Foram criadas estratégias de busca gerais e adaptáveis às bases de dados eletrônicas na área da saúde EMBASE (Elsevier, 1989-2014), MEDLINE (via Pubmed, 1968- 2014), CENTRAL (Registro de Ensaios Controlados da Colaboração Cochrane) e LILACS, os dois últimos via Biblioteca Virtual da Saúde (1982-2015). Nós incluímos estudos randomizados, nos quais mulheres com IU foram alocadas a participar de um treinamento supervisionado dos MAP (grupo intervenção) ou a não realizar nenhuma atividade física (ou fazer os mesmos exercícios, mas sem supervisão (grupo controle)). Os desfechos primários foram cura da IU, frequência e quantidade de perda involuntária de urina, força de contração dos MAP e qualidade de vida. Os desfechos semelhantes em pelo menos dois estudos foram plotados em uma metanálise, utilizando-se o software Review Manager 5.3. A qualidade da evidência foi gerada de acordo com o Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE). Resultados: Foram identificadas 3.221 referências e dois revisores independentemente leram os títulos e resumos dos artigos. Dos 33 estudos potencialmente elegíveis, 18 foram incluídos e 15 foram excluídos po... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: The training of the pelvic floor muscles (PFM), has been the first line treatment for urinary incontinence (UI) in women. Objective: to conduct a systematic review of the literature to evaluate the efficacy of supervised training of PFMs in the treatment of UI in women. Methods: general and adaptive search strategies were created for the electronic databases in the health area; EMBASE (Elsevier, 1989-2014), MEDLINE (by Pubmed, 1968-2014), CENTRAL (Central Register of Controlled Trials of the Cochrane Collaboration) and LILACS, both by Virtual Health Library (1982-2015). We included randomized trials in which women with UI were assigned to participate in supervised training of the PFMs (intervention group) or not to perform any physical activity, (or to perform the same exercises but without supervision (control group)). The primary outcomes were cure of UI, frequency and amount of involuntary loss of urine, PFM contraction force, and quality of life. The homogeneous endpoints with at least two studies were plotted in a meta-analysis using Review Manager 5.3 software. The quality of evidence was generated in accordance with the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE). Results: In total, 3,221 references were identified and two reviewers independently read the titles and abstracts of the articles. Of the 33 potentially eligible studies, 18 were included and 15 were excluded as they did not meet the eligibility criteria. A tot... (Complete abstract click electronic access below) / Doutor

Made available in DSpace on 2015-12-06T23:44:33Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2006 / Contexto: Mordida aberta anterior (MAA) ocorre quando incisivos superiores não tocam incisivos inferiores. A etiologia é multifatorial, incluindo: hábitos orais, padrão de crescimento desfavorável, aumento de tecidos linfáticos com respiração bucal. Vários tratamentos têm sido propostos para corrigir esta má-oclusão. As intervenções não são suportadas por forte evidência científica. Objetivos: O objetivo desta revisão sistemática foi avaliar tratamentos ortodônticos e ortopédicos para corrigir MAA em crianças. Estratégia de pesquisa: Estratégias de pesquisa foram desenvolvidas para a MEDLINE e elaboradas para as seguintes bases de dados: Cochrane Oral Health Group Trials Register, PubMed (1966-2005); EMBASE (1980-2005); Lilacs (1982-2005); BBO (Biblioteca Brasileira de Odontologia) (1986-2005); SciELO (1997-2005). Revistas chinesas foram manualmente pesquisadas e as bibliografias dos artigos foram checadas. Critérios de Seleção: Todos os ensaios clínicos controlados randomizados ou quasi-randomizados de tratamentos ortodônticos e/ou ortopédicos para correção de MAA em crianças. Coleta de dados e análise: Dois revisores, independentemente, avaliaram a elegibilidade de todos os artigos identificados. RR, NNT e intervalos de confiança de 95% foram calculados para dados dicotômicos. Os resultados expressos em dados contínuos foram apresentados conforme descritos pelo autor. Principais resultados: Vinte e sete estudos foram eleitos, três ensaios clínicos controlados randomizados foram incluídos, comparando: efeitos do Regulador de função de Frankel-4 (RF4) com treinamento de selamento labial versus não tratamento, bite-blocks com magnetos versus bite-blocks; grade palatina associada à mentoneira versus não tratamento. O estudo com bite-blocks magneto versus bite-blocks não pôde ser analisado porque os autores interromperam o tratamento antes do que o planejado em função de efeitos colaterais em quatro dos dez pacientes. RF4 com treinamento de selamento labial e grade palatina associada à mentoneira foram capazes de corrigir MAA. Nenhum estudo descreveu: processo de randomização, cálculo do tamanho da amostra, mascaramento nas análises de dados. Dois estudos avaliaram duas intervenções ao mesmo tempo. Portanto, os resultados devem ser vistos com cautela. Conclusões dos revisores: Há alguma evidência de que as intervenções RF4 com treinamento de selamento labial e grade palatina associada à mentoneira são capazes de corrigir MAA. Os estudos incluídos têm potenciais vieses, portanto, os resultados devem ser vistos com cautela. Mais ensaios clínicos randomizados são necessários para elucidar as intervenções para tratamento de mordida aberta anterior. / Background: Anterior open bite occurs when upper incisors do not touch lower incisors. The aetiology is multifactorial including: oral habits, unfavorable growth pattern, enlarged lymphatic tissue with mouth breathing. Several treatments have been proposed to correct this malocclusion, but interventions are not supported by strong scientific evidence. Objectives: The aim of this systematic review was to evaluate orthodontic and orthopaedic treatments to correct anterior open bite in children Search strategy: Search strategies were developed for MEDLINE and revised appropriately for the following databases: Cochrane Oral Health Group Trials Register; The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL): The Cochrane Library , current Issue; PubMed (1966 to 2005); EMBASE (1980 to 2005); Lilacs (1982 to 2005); BBO (Bibliografia Brasileira de Odontologia) (1986 to 2005); SciELO (1997 to 2005). Chinese journals were handsearched and the bibliographies from papers were retrieved. Selection criteria: All randomised or quasi-randomised controlled trials of orthodontic and/or orthopaedic treatments to correct anterior open bite in children. Data collection & analysis: Two authors independently assessed the eligibility of all reports identified. Risk ratios, NNT and corresponding 95% confidence intervals were calculated for dichotomous data. The results presented as continuous data were expressed as described by author. Main results: Twenty seven trials were eligible, and only three randomised controlled trial were included comparing: effects of Frankel's functional regulator-4 (RF4) with lip-seal training versus no treatment; repelling-magnet splints versus bite-block; palatal crib associated with high-pull chincup versus no treatment. The study with repelling-magnet splints versus bite-block could not be analysed because the authors interrupted the treatment earlier than planned due to side effects in four of the ten patients. RF4 associated to lip-seal training and removable palatal crib combined with high-pull chincup were able to correct anterior open bite. None study described: randomisation process, size sample calculation, there was no blinding in the cephalometric analysis and the two studies evaluated two interventions at the same time. So, these results should be viewed with caution. Reviewers' conclusions: There is some evidence that the interventions RF4 with lip-seal training and palatal crib associated with high-pull chincup are able to correct anterior open bite. Given that the trials included have potential bias, these results must be viewed with caution. So, recommendations for clinical practice can not be made based only on the results of these trials. More randomised controlled trials are needed to elucidate the interventions for treating anterior open bite. / BV UNIFESP: Teses e dissertações

Orientador: Silvana Artioli Schellini / Abstract: Objective: To determine if stents increase the success rate of endoscopic dacryocystorhinostomy (DCR-EN) Method: Systematic review of randomized clinical trials of DCR-EN, comparing surgeries performed with and without stents in children older than 10 years of age and adult patients, with primary lacrimo-nasal duct (LND) obstruction. The outcomes were LND patency and adverse events (complications). We searched the databases of Web of Science, Scopus, Embase, Cochrane, PubMed, Lilacs until May 2018. The RevMan 5.3 software provided by the Cochrane Collaboration was used for meta-analysis. Results: Ten studies involving 887 surgeries were included. Five studies were conducted in India, and each of the others were conducted in Canada, Turkey, Saudi Arabia, China and Finland. Lacrimo-nasal duct patency meta-analysis showed stents did not interfere in the chance of success in relation to non-use of the stents to obtain lacrimal viability (OR 1.62, 95% CI 1.00 to 2.64, I2 = 0%). It was not possible to perform a meta-analysis regarding the adverse effects and a descriptive analysis was made of the general complications and complications due to the stents. Conclusion: The use or no of stents in DCR-EN probably does not make any difference in the NLD patency. Further studies may better define whether there is a trend toward a better success rate with the use of stent. Key words: dacryocystorhinotomy, endoscopic, stent, success, meta-analysis / Resumo: Objetivo: Definir se o uso de stents aumenta a taxa de sucesso da dacriocistorrinostomia endoscópica (DCR-EN). Método: Revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados referentes a DCR-EN, comparando as cirurgias realizadas com e sem uso de stents em crianças acima dos 10 anos de idade e adultos, com obstrução adquirida do ducto lacrimo-nasal (DLN). Os desfechos avaliados foram a patência do DLN e os eventos adversos (complicações). Foram pesquisadas as bases de dados: Web of Science, Scopus, Embase, Cochrane, PubMed, Lilacs até maio de 2018. Utilizou-se para metanálise o software RevMan 5.3 fornecido pela Colaboração Cochrane. Resultados: Dez estudos envolvendo 887 cirurgias foram incluidos. Cinco estudos foram realizados na India, um em cada um dos países a seguir: Canada, Turquia, Arabia Saudita, China e Finlândia. A metanálise da patência do DLN mostrou que os stents não interferiram na chance de sucesso em relação ao não uso dos stents para a obtenção de permeabilidade da via lacrimal (OR 1,62, IC 95% 1.00 a 2.64; I2 = 0%). Quanto aos efeitos adversos não foi possível realizar metanálise, tendo sido feita análise descritiva das complicações gerais e complicações dos stents. Conclusão: O uso ou não de stents na DCR-EN provavelmente faz pouca ou nenhuma diferença na patência do DLN. Novos estudos poderão melhor definir se há tendência de melhor taxa de sucesso com o uso de stents. / Mestre

Orientador: Eliane Chaves Jorge / Abstract: Background: The standard treatment of retinopathy of prematurity (ROP) is the ablation of the avascular retina with laser or cryotherapy. However, this therapy may leave permanent structural and visual sequelae and may not be effective in cases of posterior and aggressive ROP. Vascular endothelial growth factor (VEGF) is involved in the pathogenesis of ROP, and antiangiogenic therapy is an option in cases of failure of standard treatment. The potential adverse effects of the use of antiangiogenic drugs in preterm neonates and the lack of concrete evidence on the efficacy of these drugs justify a systematic review of the literature. Objective: To evaluate the efficacy and safety of antiangiogenic therapy, when compared with laser photocoagulation, cryotherapy or combination therapy, in the treatment of ROP. Method: A systematic review of the literature was conducted using the Cochrane collaboration methodology and electronic search platforms to identify studies using antiangiogenic drugs in the treatment of ROP. The quality of the evidence was evaluated by the GRADE system (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation). Results: Twelve studies were included in this review (six randomized controlled trials - RCTs and six non-randomized observational studies), including 677 preterm infants. Through the meta-analyzes, there was a statistical difference benefiting anti-VEGF therapy in the occurrence of progression to retinal detachment (RR 0.14 [95% CI 0.05, ... (Complete abstract click electronic access below) / Resumo: Introdução: O tratamento padrão da retinopatia da prematuridade (ROP) é a ablação da retina avascular com laser ou crioterapia. No entanto, esta terapia pode deixar sequelas estruturais e visuais permanentes e não ser efetiva em casos de ROP posterior e agressiva. O fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF) está envolvido na patogênese da ROP e a terapia antiangiogênica é opção nos casos de falha do tratamento padrão. Os potenciais efeitos adversos com o uso de antiangiogênicos em neonatos prematuros e a falta de evidências concretas sobre a eficácia destas drogas justifica uma revisão sistemática da literatura. Objetivo: Avaliar a eficácia e a segurança da terapia antiangiogênica, quando comparada com fotocoagulação a laser, crioterapia ou terapia combinada, no tratamento da ROP. Método: Uma revisão sistemática da literatura foi realizada, utilizando a metodologia da colaboração Cochrane e plataformas eletrônicas de busca para identificar estudos utilizando drogas antiangiogênicas no tratamento da ROP. A qualidade da evidência foi avaliada pelo sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Resultados: Doze estudos foram incluídos nesta revisão (seis ensaios clínicos randomizados e seis estudos observacionais não randomizados), incluindo 677 recém-nascidos pré-termo (1288 olhos). Pelas metanálises, houve diferença estatística beneficiando a terapia anti-VEGF na ocorrência de progressão para descolamento de retina (RR 0.14 [IC 95% 0... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Mestre

Introdução: nódulos de tireoide são uma anormalidade comum podendo ser encontrados em até 70% da população com o uso de ultrassonografia de alta resolução. As características ecográficas dos nódulos são tradicionalmente utilizadas como critérios de risco para malignidade, porém sua acurácia diagnóstica é bastante variável na literatura. Objetivo: avaliar a performance diagnóstica das características ultrassonográficas para carcinoma de tireoide em nódulos não selecionados e naqueles com citologia não diagnóstica na punção aspirativa com agulha fina. Desenho do estudo: revisão sistemática e meta-análise de estudos observacionais Bases de dados: bancos de dados eletrônicos (Medline, Embase) até Julho de 2012 além de busca manual nas referências dos principais estudos, artigos de revisão e meta-análises prévias Critérios de Elegibilidade: estudos que tenham avaliado características ultrassonográficas de nódulos de tireoide e que reportem o exame histopatológico como diagnóstico final. Uma meta-análise em separado foi realizada com os estudos que incluíram apenas nódulos com citologia não diagnóstica (insatisfatória ou indeterminada). As características analisadas foram: ser sólido, hipoecogenicidade, margens irregulares, ausência de halo, presença de microcalcificações, vascularização central, ser solitário, heterogeneidade, formato mais alto do que largo e ausência de elasticidade. Resultados: 52 estudos observacionais (12786 nódulos) foram incluídos. Onze estudos avaliaram apenas nódulos com citologia não diagnóstica, compreendendo 2338 nódulos. Todas as características avaliadas foram significativamente associadas a malignidade com Razão de Chances (RC) variando de 1,78 a 35,7. Presença de microcalcificações, margens irregulares e uma formato mais alto do que largo apresentaram alta especificidade (87,8%, 83,1%, 96,6%) e Razão de Verossimilhança (RV) (3,26, 2,99, 8,07) nos nódulos não selecionados. A presença de microcalcificações foi a característica ultrassonográfica com melhor especificidade (84,4%) e RV positiva (3,01) nos nódulos com citologia não diagnóstica. A ausência de elasticidade foi a característica que, isoladamente, mostrou a melhor performance diagnóstica (sensibilidade de 87,9%, especificidade de 86,2% e RV positiva de 6,39). Conclusão: As características ultrassonográficas avaliadas, isoladamente, não fornecem informações suficientes para selecionar os pacientes que devem ser submetidos a punção aspirativa com agulha fina de tireoide. Nódulos com microcalcificações, margens irregulares, uma formato mais alto do que largo ou ausência de elasticidade demonstraram uma maior probabilidade pós teste para câncer, sugerindo que devem receber manejo mais agressivo. A elastografia é uma técnica promissora, porém mais estudos ainda são necessárias correlacionando seus resultados com o diagnóstico histopatológico, especialmente em nódulos com citologia não diagnóstica.

Introdução: Os fármacos da classe das estatinas foram testados em diversos ensaios clínicos randomizados (ECR), tendo demonstrado sua efetividade em redução de eventos cardiovasculares [como infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC) e morte cardiovascular] em vários grupos de pacientes. Alguns estudos também apontam para diminuição de mortalidade total com a utilização destes fármacos. Além de estudos contra placebo ou terapia usual, foram realizados alguns ECRs comparando diferentes esquemas de estatinas, usualmente com potências – em termos de redução lipídica – diferentes. Em metanálise recente englobando cerca de 40 mil pacientes, a qual compilou estudos que haviam comparado esquemas de estatinas de alta e baixa potência, foi mostrado redução de IAM, AVC e revascularização, e no desfecho combinado de morte por doença coronariana e infarto não fatal com esquema de altas doses. Porém, este estudo utilizou apenas evidência direta, não incluindo o grande conjunto de dados que poderia ser utilizado para comparação indireta de diferentes esquemas de estatinas, através da adição de estudos de diferentes esquemas utilizando estas drogas contra controle. Durante o desenvolvimento do conhecimento acerca das estatinas, as mesmas passaram a ser disponibilizadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), inicialmente no Programa de Dispensação de Medicamentos Excepcionais, e mais recentemente na Atenção Básica (somente a sinvastatina). Atualmente, todas as estatinas (com exceção da rosuvastatina), nas suas diferentes dosagens, podem ser prescritas para pacientes usuários do SUS. Entretanto, em nenhum momento foi feita análise de custo-efetividade acerca da incorporação desta tecnologia. Objetivos: O primeiro objetivo desta tese foi comparar diferentes esquemas de estatinas utilizando toda a evidência disponível, incluindo ECRs que permitissem a realização simultânea de comparações diretas e indiretas entre estas drogas. O segundo objetivo foi realizar uma análise de custo-efetividade de três esquemas de estatinas no âmbito do SUS. Métodos: Foi conduzida uma revisão sistemática nos portais MEDLINE e Cochrane CENTRAL, onde foram buscados ensaios clínicos randomizados que tivessem comparado estatina contra controle (evidência indireta) ou contra outra estatina (evidência direta). As estatinas foram divididas em três grupos, de acordo com a redução lipídica esperada: até 30%, baixa dose; entre 30% e 40%, dose intermediária; e acima de 40%, alta dose. O método para compilação matemática dos riscos relativos foi o Mixed Treatment Comparison, modelo Bayesiano que permite inclusão simultânea de evidências diretas e indiretas. A análise de custo-efetividade, desenvolvida com modelo de Markov por microsimulação, também avaliou três esquemas de estatinas, sendo a dose baixa representada pela sinvastatina 10mg; a dose intermediária, pela sinvastatina de 40mg; e a dose alta, pela atorvastatina de 20mg. A escolha dessas se deu pelo maior peso das mesmas em comprimidos prescritos e valor despendido pelo SUS quando comparadas a outras estratégias com mesmo potencial de redução lipídica. Foram avaliados cinco cenários clínicos: prevenção primária e secundária de eventos cardiovasculares, sendo que o primeiro foi estratificado em quatro grupos: 5%, 10%, 15% e 20% de risco de eventos em dez anos. Os dados de efetividade foram obtidos da metanálise acima, estratificados por tipo de prevenção (primária ou secundária). A perspectiva dos modelos foi a do SUS, o horizonte temporal, de 40 anos, e a taxa de desconto, de 5% ao ano. A robustez dos modelos foi testada através de análise de sensibilidade probabilística, com 1.000 amostras para cada cenário. De posse destas análises, foram feitas as curvas de aceitabilidade de custo-efetividade. Resultados: A revisão sistemática resultou na inclusão de 46 estudos, os quais avaliaram cerca de 175.000 pacientes. Estatinas em altas doses reduziram o risco de IAM em 28% (IC 95%: 18% - 36%) e em 14% (7% - 21%) na comparação com doses baixas e intermediárias, respectivamente. A dose intermediária reduziu o risco de IAM em 15% (5% - 25%) na comparação com dose baixa. A dose alta também reduziu o risco de revascularização nas comparações com dose intermediária [risco relativo (RR) = 0,81 (0,69 – 0,95)] e baixa [RR = 0,88 (0,77 – 0,99)] e de AVC na comparação com dose baixa [RR = 0,83 (0,68 – 0,99)]. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os diferentes esquemas de estatinas nos desfechos de mortalidade (incluindo morte por todas as causas, cardiovascular e coronariana). Nas análises de custo efetividade, a dose baixa de estatina apresentou razões de custoefetividade incrementais (RCEIs) abaixo de R$ 15.000 por ano ajustado para qualidade de vida (quality-adjusted life year - QALY) em todos os cenários avaliados. Resultados semelhantes foram observados na comparação de dose intermediária versus baixa. Já na comparação de dose alta versus intermediária, a RCEI mais baixa foi de cerca de R$ 50.000 por QALY (no cenário de prevenção primária de 20% de risco em 10 anos). Estes resultados foram robustos nas análises de sensibilidade: considerando valores de willingness-to-pay entre uma e três vezes o PIB per capita brasileiro por QALY, a dose intermediária de estatina tinha uma chance entre 50% e 70% de ser a estratégia mais custo-efetiva em todos os cenários. Conclusões: Os benefícios clínicos em favor de doses mais altas de estatinas se dão apenas em termos de eventos não fatais, sem efeito na mortalidade. Nas análises de custo-efetividade, as quais avaliaram cinco cenários diversos de risco cardiovascular, a dose intermediária de estatina, representada pela sinvastatina de 40mg na análise, se mostrou extremamente custo-efetiva, levando-se em consideração o valor do Produto Interno Bruto per capita brasileiro em 2010, de aproximadamente R$ 19.000. Portanto, esta terapia deveria ser prioridade no SUS, tendo em vista a magnitude do benefício clínico e a relação de custo-efetividade bastante favorável. / Background: Statins have been tested in several randomized clinical trials (RCTs), and have been shown to be effective in reducing cardiovascular events in a variety of subgroups of patients. Some studies also pointed to reduction in all cause death associated with these drugs. Besides trials which evaluated statins against control (usually placebo), some studies directly compared different statin schemes, usually with diverse potency (in terms of lipid reduction). In a recently published meta-analysis including circa 40,000 patients, which have compiled studies that directly compared high and low potency schemes, the former was associated with reduction in myocardial infarction (MI), stroke, revascularization procedures, and the combined end-point of coronary death plus non-fatal MI. However, this systematic review included only direct evidence, therefore excluding the great amount of indirect evidence (statins versus control studies) that could be conjointly analyzed. At the same time more evidence became available on the efficacy of statins, these drugs started to be accessible for the population in the Brazilian Unified National Health System (UNHS), initially in a more restricted medication program, with migration for the primary care attention in recent years (Simvastatin only). Today, all statins (except for Rosuvastatin), in their different dosages, can be prescribed to patients using the Brazilian UNHS. However, no economic analysis evaluating statins in the Brazilian scenario has been conducted thus far. Objectives: The first objective of this thesis was to compare different statin schemes using all available evidence in the literature, including RCTs that allowed simultaneous direct and indirect comparison between these drugs. The second objective was to conduct a cost-effectiveness analysis of three statin schemes in the Brazilian UNHS perspective. Methods: We conducted a systematic review in MEDLINE and Cochrane CENTRAL, searching for RCTs that had compared statin versus control (indirect evidence) or against other statin (direct evidence). Statins were divided into three groups, according to their expected lipid reduction: below 30%, low dose; between 30% and 40%, intermediate dose; and above 40%, high dose. The relative risks were combined by the means of a Bayesian Mixed Treatment Comparison model, which allows for simultaneous inclusion of both direct and indirect evidence. The cost effectiveness analyses were conducted through a microsimulation Markov model, designed to evaluate the aforementioned statin schemes, where the low dose was represented by Simvastatin 10mg, the intermediate dose by Simvastatin 40mg and the high dose by Atorvastatin 20mg. The choice for these statins was based on prescription patterns in the Brazilian UNHS. We evaluated five clinical scenarios: primary and secondary prevention of cardiovascular events, the former stratified into four analyses: 5%, 10%, 15% and 20% ten-year risk of events. Effectiveness data came from the metaanalysis, which was stratified by type of prevention (primary or secondary). The perspective of the models was the Brazilian UNHS viewpoint, the time horizon was 40 years, and the discount rate was 5% per year. The model’s robustness was tested through a probabilistic sensitivity analysis, with 1,000 samples in each scenario. Using these data, we constructed the cost-effectiveness acceptability curves (CEACs). Results: The systematic review yielded 46 studies, which evaluated almost 175,000 patients. Regimens with high intensity statins reduced the risk of MI by 28% (95% CI: 18% - 36%) and by 14% (7% - 21%) when compared to intermediate and low intensity schemes, respectively. The intermediate dose reduced the risk of MI by 15% (5% - 25%) in the comparison with low dose. High dose schemes also reduced the risk of revascularization when compared to intermediate [relative risk (RR) = 0.81 (0.69 – 0.95)] and low doses [RR = 0.88 (0.77 – 0.99)], and of stroke in the comparison against low dose [RR = 0.83 (0.68 – 0.99)]. There was no statistically significant difference between the statin schemes regarding mortality outcomes (either all-cause, cardiovascular or coronary death). In the cost-effectiveness analyses, the low dose scheme presented incremental costeffectiveness ratios (ICERs) below R$ 15,000 per quality adjusted life years (QALYs) in all evaluated scenarios. Similar results were observed in the comparison between intermediate and low doses. In the comparison between high and intermediate doses, the lowest ICER was aroun R$ 50,000 per QALY (in the 20% ten-year risk primary prevention scenario). These results were robust in the PSAs: considering willingness-topay values between one and three times de Brazilian GDP per capita per QALY, the intermediate dose had a probability between 50% and 70% of being the most costeffective option in all scenarios. Conclusions: The clinical benefits in favor of higher statin doses were observed only in non-fatal events, with no reduction in mortality outcomes. In the cost-effectiveness analyses, which evaluated five scenarios of cardiovascular risk, the intermediate dose – represented by Simvastatin 40mg – has shown a very favorable cost-effectiveness ratio, considering the Brazilian Gross Domestic Product per capita in 2010, which was approximately R$ 19,000. Therefore, this therapy should be a priority in the Brazilian UNHS, considering the magnitude of clinical benefit and the very attractive economic profile.