Made available in DSpace on 2015-12-06T23:47:47Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2008 / Introdução: Paralisia de Bell (paralisia facial idiopática) é comumente tratada em serviços de fisioterapia através de vários recursos e estratégias fisioterapêuticas. Há muitas dúvidas sobre a eficácia e efetividade destes recursos. Objetivos: Avaliar a eficácia da fisioterapia para desfechos da paralisia de Bell. Estratégia de busca: Pesquisamos as seguintes bases de dados: Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library, Issue 4, 2007), MEDLINE (de janeiro de 1966 até fevereiro de 2008), EMBASE (janeiro de 1980 até fevereiro de 2008), LILACS (janeiro de 1982 até fevereiro de 2008), PEDro (de 1929 até fevereiro de 2008) e CINAHL (de janeiro de 1982 até fevereiro de 2008). Critérios de seleção: Selecionamos estudos clínicos randomizados e quase randomizados, envolvendo qualquer tipo de fisioterapia. Incluímos participantes de qualquer idade, com diagnóstico de paralisia de Bell, com todos os graus de gravidade. Os desfechos esperados foram: melhora incompleta após seis meses da randomização, sincinesia, lágrimas de crocodilo ou espasmos faciais após seis meses, melhora incompleta após um ano e efeitos adversos atribuídos ao tratamento. Coleta de dados e análise: Títulos e resumos dos trabalhos identificados nas buscas foram examinados. A avaliação da qualidade metodológica dos artigos levou em conta o método de randomização, a ocultação da alocação, o cegamento, as diferenças nos parâmetros iniciais dos grupos e seguimento. Os dados foram extraídos através de um formulário especialmente construído para este fim. Análise de subgrupos dos participantes foi feita com casos de maior e menor gravidade. Resultados: As buscas identificaram 45 artigos potencialmente relevantes. Seis estudos se encaixaram com os critérios de seleção. Três estudos avaliaram a eficácia da eletro-estimulação (294 participantes) e outros três avaliaram exercícios faciais (253 participantes). Nenhum grupo tratado obteve melhora mais significante que os grupos controle ou não tratados. Houve evidências limitadas de que a melhora iniciou mais precocemente em grupos que realizaram exercícios, e também foi mais rápida sem o uso de eletro-estimulação. Conclusões: Não há evidências de benefício ou risco de qualquer recurso fisioterapêutico para o tratamento da paralisia facial idiopática. A possibilidade de que exercícios faciais podem reduzir o tempo de melhora espontânea e as seqüelas, precisa ser confirmada através de bons estudos clínicos controlados. / Background: Bell's palsy (idiopathic facial paralysis) is commonly treated by physical therapy services with various therapeutic strategies and devices. There are many questions about their efficacy and effectiveness. Objectives: To evaluate the efficacy of physical therapies on the outcome of Bell's palsy. Search strategy: We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library, Issue 4, 2007), MEDLINE (January 1966 to February 2008), EMBASE (January 1980 to February 2008), LILACS (January 1982 to February 2008), PEDro (from 1929 to February 2008), and CINAHL (January 1982 to February 2008). Selection criteria: We selected randomised or quasi-randomised controlled trials involving any physical therapy. We included participants of any age with a diagnosis of Bell's palsy and all degrees of severity. The outcome measures were: incomplete recovery six months after randomisation, motor synkinesis, crocodile tears or facial spasm six months after onset, incomplete recovery after one year and adverse effects attributable to the intervention. Data collection and analysis: Titles and abstracts identified from the register were scrutinized. The assessment of methodological quality took into account secure method of randomisation, allocation concealment, observer blinding, patient blinding, differences at baseline of the experimental groups, and completeness of follow-up. Data were extracted using a specially constructed data extraction form. Separate subgroup analyses of participants with more and less severe disability were undertaken. Results: The search identified 45 potentially relevant articles. Six studies met the inclusion criteria. Three trials studied the efficacy of electrostimulation (294 participants) and three exercises (253 participants). Neither treatment produced significantly more improvement than the control treatment or no treatment. There was limited evidence that improvement began earlier in the exercise group and recovery was more rapid without electrostimulation. Authors' conclusions: There is no evidence of significant benefit from any physical therapy for idiopathic facial paralysis. The possibility that facial exercise reduces time to recover and sequelae needs confirming with good quality RCTs. / BV UNIFESP: Teses e dissertações

Submitted by Maria Anália Conceição (marianaliaconceicao@gmail.com) on 2016-06-23T17:13:26Z No. of bitstreams: 1 Publico-NOVO-08.pdf: 959318 bytes, checksum: 83c0427e0d41cc419211a173589a5b00 (MD5) / Approved for entry into archive by Maria Anália Conceição (marianaliaconceicao@gmail.com) on 2016-06-23T17:27:40Z (GMT) No. of bitstreams: 1 Publico-NOVO-08.pdf: 959318 bytes, checksum: 83c0427e0d41cc419211a173589a5b00 (MD5) / Made available in DSpace on 2016-06-23T17:27:40Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Publico-NOVO-08.pdf: 959318 bytes, checksum: 83c0427e0d41cc419211a173589a5b00 (MD5) Previous issue date: 2014 / Introdução: Na literatura, existe a descrição de muitos tipos de intervenções cirúrgicas e conservadoras para o tratamento das fraturas de patela em adultos, sem evidências conclusivas quanto à efetividade destas. Objetivo: Avaliar os efeitos (benefícios e malefícios) das intervenções cirúrgicas e não cirúrgicas para o tratamento das fraturas de patela em adultos. Métodos: Foram realizadas busca eletrônica nas principais bases de dados, pesquisa em registros e ensaios clínicos e busca manual de artigos. Não houve restrição quanto ao idioma ou forma de publicação. Foram incluídos estudos randomizados e quase randomizados que avaliaram qualquer intervenção (cirúrgica ou conservadora) para o tratamento das fraturas de patela em adultos. Resultados: Foram incluídos cinco ensaios clínicos randomizados (somente de intervenções cirúrgicas), com baixo poder analítico, e um total de 169 participantes. Dois estudos compararam implantes metálicos (banda de tensão metálica) com implantes bioabsorvíveis (banda de tensão bioabsorvível), um trabalho comparou a patelectomia simples com a patelectomia com avanço do músculo vasto medial oblíquo para o tratamento das fraturas cominutas da patela, e dois trabalhos compararam a osteossíntese percutânea com a cirurgia aberta para o tratamento das fraturas desviadas da patela. Todos os trabalhos apresentaram erros metodológicos, que os colocaram como tendo um alto risco de viés. Com uma qualidade de evidência muito baixa, dois trabalhos (48 participantes) compararam implantes metálicos com implantes bioabsorvíveis e não encontraram diferenças, em relação aos dois grupos, quanto a: dor no joelho, eventos adversos e função. Um trabalho (28 participantes), com qualidade de evidência fraca, comparou a patelectomia simples com a patelectomia com avanço do músculo vasto medial oblíquo para o tratamento das fraturas cominutas da patela e encontrou que a patelectomia com avanço do vasto xiv medial oblíquo resultou em uma melhora significante em relação à função do joelho auto- avaliada e menos pacientes com dor no seguimento de longo prazo. Dois trabalhos (93 participantes), também com baixa qualidade metodológica, mostraram que a osteossíntese percutânea melhorou a dor precoce e a dor de tempo intermediário do joelho e teve menor número de eventos adversos quando comparados com a cirurgia aberta convencional. Conclusão: Não existe evidência suficiente sobre qual o melhor tratamento para as fraturas de patela em adultos. Os ensaios clínicos randomizados de intervenções cirúrgicas possuem uma qualidade de evidência muito baixa. Os implantes bioabsorvíveis não apresentaram melhores resultados que os implantes metálicos. A patelectomia com avanço do músculo vasto medial oblíquo apresentou melhores resultados do que a patelectomia simples para fraturas cominutas da patela em relação aos escores funcionais e à dor do joelho. A osteossíntese percutânea apresentou melhores resultados que a cirurgia aberta convencional em relação à dor do joelho, a eventos adversos e aos escores funcionais. Apesar de alguns dos cinco estudos primários incluídos terem demonstrado diferenças estatísticas entre as intervenções avaliadas, estas diferenças não foram clinicamente relevantes. / Background: Fractures of the patella (kneecap) account for around 1% of all human fractures. The treatment of these fractures can be surgical or conservative (such as immobilisation with a cast or brace). There are many different surgical and conservative interventions for treating fractures of the patella in adults. Objectives: To assess the effects (benefits and harms) of surgical versus conservative interventions for treating fractures of the patella in adults. Search methods: We searched the Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register (2 May 2014), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library, 2014 Issue 4), MEDLINE (1946 to April Week 4 2014), Ovid MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations (2 May 2014), Embase (1980 to 2014 Week 17), LILACS (1982 to 2 May 2014), trial registers and references lists of articles. No restrictions were applied based on language or publication status. Selection criteria: We included randomised and quasi-randomised controlled trials evaluating any surgical or conservative intervention for treating adults with fractures of the patella. The primary outcomes were patient-rated knee function and knee pain, and major adverse outcomes. Data collection and analysis: At least two authors independently selected eligible trials, assessed risk of bias and crosschecked data extraction. Where appropriate, results of comparable trials were pooled. Results: We included five small trials involving 169 participants with patella fractures. Two trials compared biodegradable versus metallic implants for treating displaced patella fractures; one trial compared patellectomy with advancement of vastus medialis obliquus versus simple patellectomy for treating comminuted patella fractures; and two trials compared percutaneous osteosynthesis versus open surgery for treating displaced patella fractures. All the trials had design flaws that put them at high risk of bias, limiting the reliability of their findings. Very low quality evidence from two trials (48 participants) comparing biodegradable versus metallic implants found no statistically significant differences in outcomes (knee pain, adverse events and function) between the two groups. Very low quality evidence from one trial (28 participants) indicated that compared with simple patellectomy, patellectomy with advancement of vastus medialis obliquus surgery to treat comminuted patella fractures may result in a significant improvement in patient-rated knee function (12/12 versus 3/16; risk ratio (RR) 4.67; 95% confidence interval (CI) 1.82 to 11.95) and fewer participants with pain at long-term follow-up (5/12 versus 13/16; RR 3.11; 95% CI 1.01 to 9.60). In addition, patellectomy with advancement of vastus medialis obliquus may not reduce the incidence of adverse events. Very low quality evidence from two trials (93 participants) showed that percutaneous osteosynthesis may improve short-term and intermediate-term knee pain (mean difference (MD) -2.24, 95% CI -2.80 to -1.68 and -1.87, 95% CI -2.45 to -1.29, respectively). In addition, percutaneous osteosynthesis had fewer adverse events compared with traditional open surgery (8/47 versus 34/46; RR 0.23, 95% CI 0.12 to 0.45). Conclusions: There is limited evidence about the relative effects of different surgical interventions for treating fractures of the patella in adults. There is no evidence from randomised controlled trials evaluating effects of surgical versus conservative interventions or comparing different types of conservative interventions for patients with patella fractures. Based on results from five small trials at high risk of bias, this review provided some very low quality evidence that biodegradable implants seem to be no better than metallic implants for displaced patellar fractures; patellectomy with medialis obliquus advancement may give better results than simple patellectomy for comminuted patellar fractures; and percutaneous osteosynthesis may give better results than conventional open surgery. However, until conclusive evidence becomes available, treatment options must be chosen on an individual patient basis, carefully considering the relative benefits and harms of each intervention and patient preferences

A metanálise tem sido amplamente utilizada em estudos médicos especialmente em revisões sistemáticas de ensaios clínicos aleatorizados. Para modelos de regressão a técnica ainda é muito escassa e limitada. Geralmente trata-se apenas de uma medida baseada nas médias de estimativas pontuais dos diferentes estudos, perdendo-se muita informação dos dados originais. Atualmente torna-se cada vez mais fundamental o uso da metanálise para sumarizar estudos de mesmo objetivo, em razão do avanço da ciência e o desejo de usar o menor número de seres humanos em ensaios clínicos. Utilizando uma medida metanalítica Bayesiana, o objetivo é propor um método genérico e eficiente para realizar metanálise em modelos de regressão. / Meta analysis has been widely used in medical studies especially in systematic reviews of randomized clinical trials. For regression models the technique is still very scarce and limited. Usually it is just a measure based on the average point estimates of dierent studies, losing a lot of information of the original data. Currently it becomes increasingly important to use the meta-analysis to summarize the same objective studies, due to the advancement of science and the desire to use the smallest number of human subjects in clinical trials. Using a meta-analytic Bayesian measure, the objective is to propose a generic and ecient method to perform meta-analysis in regression models.

Resumo não disponível

Introdução: Na Nefrologia, e em particular nos transplantes renais, houve uma substancial evolução nos últimos anos. Atualmente a Lipocalina Associada à Gelatinase dos Neutrófilos Humanos (NGAL) é considerado um biomarcador precoce de injúria renal nos pacientes transplantados de rim. Metodologia: A revisão sistemática com enfoque diagnóstico – NGAL urinário e sérico versus creatinina para injúria renal aguda em rim transplantado pela AKIN (Acute Kidney Injury Network), foram realizadas nos seguintes bancos de dados: MEDLINE (Pubmed and OVID interface), Cochrane Central de registros de Estudos Controlados (CENTRAL), EMBASE, LILACS, SCOPUS, Web of Science, BIOSIS, GOOGLE ACADÊMICO, entre janeiro de 2000 até 20/07/2010. Foram procuradas também publicações através de busca manual, em periódicos médicos relevantes até maio de 2010 e listas de referência de artigos bem como resumos de conferências médicas em Congressos. Estudos comparando NGAL urinário e sérico e creatinina no diagnóstico da injúria renal aguda em rim transplantado, começaram a ser realizadas a partir de 2000. Os dados foram extraídos de forma independente por dois revisores que aferiam a qualidade do estudo e a qualidade dos dados extraídos. A extração dos dados inclui avaliar as características clínicas de cada estudo, como tipo de participantes, intervenção e desfechos e tipos de exames realizados (o teste padrãocreatinina sérica e o teste diagnóstico NGAL urinário e sérico). A qualidade dos estudos de foi apurada por um tipo de instrumento de avaliação metodológica: QUADAS (Qualidade dos estudos de Acurácia Diagnóstica incluídos numa Revisão Sistemática). Casuística: Foram revisados 147 estudos publicados, de janeiro de 2000 até maio de 2010, sobre NGAL e IRA, sendo 17 escolhidos por trazer a maioria dos dados completos e destes, 7 foram selecionados para serem submetidos à análise crítica da validade metodológica, pois, preenchiam os critérios exigidos. Resultados: A revisão sistemática com enfoque diagnóstico – NGAL urinário e sérico versus creatinina sérica na avaliação de injúria renal aguda em rim transplantado, somente encontrou quatro estudos de coorte e três transversais, mas com pobre qualidade metodológica. Portanto, tornou-se impossível realizar a metaanálise devido à diferença entre os estudos. Devido à presença de uma heterogeneidade devido a aspectos metodológicos, clínicos ou /e estatística, não se realizou os cálculos de uma meta-análise. Conclusão: A revisão sistemática com enfoque diagnóstico não encontrou evidências que apóiem o uso da dosagem urinária e sérica de NGAL como uma ferramenta diagnóstica na avaliação da injúria aguda pós-transplante renal. Verifica-se a necessidade de estudos com boa qualidade metodológica comparando o NGAL urinário e sérico e creatinina sérica no manejo da injúria renal que pode acometer os rins transplantados. Apesar de todas as nossas tentativas, através de uma revisão minuciosa da literatura médica em diversos bancos de dados e na Grey Literature (British Library e Google Acadêmico) da última década, de podermos eleger o NGAL como um instrumento capaz de nos dar uma indicação precoce sobre os eventos agudos de perda de função renal, não conseguimos demonstrar nosso objetivo, pois, não obtivemos fundamentos que pudessem alicerçar esta afirmação. Desta forma depreendemos que há a necessidade para o prosseguimento desta investigação, uma vez que ao longo da revisão bibliográfica, este teste se mostrou de extrema importância no manejo precoce da injúria renal aguda que pode acometer os rins transplantados no pós-operatório imediato. Este é o teste em que não há qualquer tipo de intervenção no paciente se comparado ao que o que temos hoje ainda é a biópsia renal, que é um método extremamente invasivo, agredindo um órgão com um universo de respostas imunológicas desordenadas e com potencial de fracasso através desta abordagem diagnóstica mais agressiva. Seria interessante dar prosseguimento a estes trabalhos elaborando estudos prospectivos com enfoque diagnóstico, aprimorados metodologicamente, evitando determinados vieses detectados nessa revisão. Nosso trabalho de Doutorado pretende contemplar este aspecto trazendo uma contribuição mais sustentável para o uso do NGAL na prática Nefrológica dos Transplantes. / Introduction: In Nephrology, and in particular in the renal transplants, there was a substantial evolution in the last years. Nowadays Lipocalin Associate to Gelatinase of Neutrophil Human (NGAL) is considered a biomarker precocious of renal offense in the patients transplanted of kidney. Methodology: The systematic review with focus diagnosis – serum and urinary NGAL versus creatinine for acute renal offense in kidney transplanted by AKIN (Acute Kidney Injury Network), was accomplished in the next databases: MEDLINE (Pubmed and OVID interface), Cochrane records Central of Controlled Studies (CENTRAL), BASE, LILACS, Scopus, Web of Science, BIOSIS, GOOGLE ACADEMIC, between January 2000 up to 20/07/2010. Also were demanded publications through seeks manual, in important medical periodicals until May 2010 and goods reference lists as well as summaries of medical conferences in Congresses. Studies comparing serum and urinary NGAL and creatinina in the diagnosis of the acute renal offense in transplanted kidney, they started to accomplished being starting from 2000. The data were extracted of independent form for two reviewers who checked the study quality and the quality of the extracted data. The data extraction includes evaluate the clinical characteristics of each study, like kind of participants, intervention and outcomes and kinds of accomplished exams (the test standard- serum creatinine and the test diagnosis serum and urinary NGAL). Studies quality was select for a kind of instrument of methodological evaluation: QUADAS (Studies quality of accuracy diagnostic included in a Systematic Revision). Casuistically: They were revised 147 published studies, of January 2000 until May 2010, about NGAL and IRA, being 17 chosen to for bring most complete data and of these, 7 were selected to be submitted to the critical analysis of the methodological validity, because, performed the demanded criteria. Results: The systematic revision with focus diagnosis – serum and urinary NGAL versus creatinine in the evaluation of acute renal offense in transplanted kidney, only found four cohort studies and three cross-sectional, but with poor methodological quality. Therefore, it became impossible to accomplish the goal-analysis due to the difference among studies. Due to the presence of a heterogeneity due to methodological, clinical aspects or /e statistical, did not accomplish the calculations of a goal-analysis. Conclusion: The systematic revision with focus diagnosis did not find evidences that support the use of the urinary and serum dosage and NGAL as a tool diagnostic in the evaluation of the acute offense post-transplant renal. It verifies-if the need to studies with good methodological quality comparing NGAL urinary and sérico and serum creatinine in the handling of the renal offense that can attack the transplanted kidneys. Despite all our attempts, through a meticulous revision of the medical literature in several databases and in Grey Literature (British Library and Google Academic) of the last decade, of can choose NGAL as an instrument capable of give us a precocious indication about the acute events of loss of renal function, do not manage to demonstrate our goal, because, did not obtain foundations that could sustained this affirmation. Thus deduce that there is the need for the prosecution of this investigation, once along the bibliographical revision, this test showed of extreme importance in the precocious handling of the acute renal offense that can attack the kidneys transplanted in immediate postoperative. This is the test in which there is not any kind of intervention in the patient if compared to that what we have today still is the renal biopsy, that is an extremely invasive method, attacking an organ with an immunologic answers universe disordered and with failure potential through of this approach diagnostic more aggressive. It would be interesting to give prosecution to these jobs elaborating prospective studies with focus diagnosis, improved methodological, avoiding determined bias detected in this revision. Our Doctorate work intends to contemplate this aspect bringing a more sustainable contribution for NGAL's Use in the practice Nephrologists of the Transplants.

Introdução: Doença arterial obstrutiva periférica é uma síndrome na qual placa aterosclerótica causa obstrução de artérias dos membros inferiores. Entre os fatores de risco estão tabagismo, dislipidemia, diabetes e hipertensão arterial. Embora esta última seja certamente o fator de risco mais freqüente, prevalência de DAOP nessa população não foi adequadamente avaliada. Apenas cerca de 10% dos indivíduos acometidos são sintomáticos e, portanto, diagnóstico exige exame complementar; o índice tornozelo braquial (ITB) é obtido calculando a razão entre pressão arterial aferida na artéria pediosa ou na tibial posterior sobre a pressão na artéria braquial, e é considerado padrão ouro para diagnóstico não invasivo. Valores abaixo de 0,9 são considerados para o diagnóstico de DAOP. Há grande associação entre baixo ITB e incidência de eventos cardiovasculares. Buscando identificar indivíduos que obteriam maior benefício na prevenção de eventos, ITB foi proposto como possível re-estratificador para pacientes de risco cardiovascular intermediário. Decisão sobre inclusão de exame na rotina de avaliação de pacientes de uma população tão ampla deve considerar também aspecto econômico; foram publicadas análises sobre uso de estatina em prevenção primária, e também estudo considerando Proteína C Reativa de alta sensibilidade como exame para re-estratificação, porém todas em cenário internacional. Até o momento não há avaliação econômica sobre o ITB como re-estratificador de risco, em cenário internacional ou nacional. Para a revisão da literatura necessária optou-se por calcular sumário de efeitos utilizando software amplamente disponível, e evidenciou-se que um guia para tal análise não estava presente na literatura. Ainda, identificou-se dificuldade em visualizar graficamente dados descritivos de estudos observacionais. Métodos: Foi conduzido estudo transversal em ambulatório de referência em hipertensão. Uma amostra aleatória de pacientes teve ITB aferido por dois examinadores treinados. Dois métodos de cálculo do ITB foram utilizados, considerando-se a maior pressão e a menor pressão do tornozelo (respectivamente, HAP e LAP). Um subgrupo de participantes teve ITB aferido por dois examinadores para avaliar concordância. Para análise econômica, desenhou-se estudo de custo-utilidade da perspectiva do sistema público de saúde. Construiu-se um modelo de Markov seguindo uma coorte teórica de pacientes de risco cardiovascular intermediário, comparando as estratégias de cuidado usual (sem uso de estatinas e sem rastreio), rastreio por ITB (e conseqüente prescrição de estatinas para pacientes com ITB baixo), e estatinas para todos os pacientes (sem rastreio). Os custos foram baseados em estimativas do sistema público de saúde e outros parâmetros foram baseados em uma ampla revisão da literatura. Resultados: Orientação passo a passo para condução de meta-análise de estudos observacionais utilizando o Microsoft Excel foi descrita, e foi também desenvolvida metodologia para geração de gráficos Forest Plot nesse software. Planilhas com as fórmulas e modelo de gráfico foram disponibilizadas para download em periódico de acesso livre. No estudo transversal, 222 pacientes foram incluídos (85,6% da amostra inicial). A maioria dos participantes era do sexo feminino (71,7%), com idade média de 64 ± 11,2 anos. Prevalência de DAOP foi de 14,9% (10,81% - 18,99%), considerando HAP e 33,8% (28,31% - 39,29%), considerando LAP. Concordância entre examinadores foi satisfatória por todas as avaliações. Entre os pacientes (38%) que não recebiam estatinas, 8,2% teriam mudança de prescrição após aferição de ITB por HAP (3% da amostra inicial). No entanto, utilizando o método de LAP, até 31,8% dos que não utilizavam hipolipemiantes mudariam de prescrição (12% da amostra original). No modelo de custo-utilidade desenvolvido, a prescrição de estatinas para todos os pacientes de risco intermediário dominou as demais estratégias no caso base, retornando mais utilidades e menos custos. O modelo foi sensível aos efeitos adversos das estatinas, e um decréscimo de 1% na qualidade de vida dos pacientes em uso de estatinas anularia benefícios de redução de eventos. Em um cenário alternativo considerando os custos de compra privada de estatinas, cuidado usual seria a alternativa menos dispendiosa, e os ICERs para rastreio com ITB e para prescrição de estatinas para todos os pacientes seriam 72.317 e 83.325 R$ / QALY para os homens e 47.496 e 77.721 R$ / QALY para as mulheres. Conclusões Principais: Identificamos que DAOP é prevalente entre pacientes hipertensos, particularmente se considerado cálculo por menor pressão distal. Entre os principais achados da tese, vê-seque aferição de ITB como exame de rastreio nessa população pode acarretar mudança no tratamento farmacológico de contingente significativo de pacientes. Apesar disso, os resultados da análise econômica indicam que estratégia que prescreva estatinas para toda população de risco cardiovascular intermediário deve prover mais utilidades e menor custo, desde que seja considerada como medicamento com pouco impacto deletério na qualidade de vida dos pacientes e de muito baixo custo. Em cenários alternativos onde essas premissas não se mantenham, ITB como exame de rastreio poderia constituir alternativa com razão de custo-efetividade incremental dentro do aceitável para padrões brasileiros. / Thesis Title: Screening for Peripheral Arterial Disease: Impact on Pharmacological treatment of Hypertensive Patients and Cost-Effectiveness Analysis in Cardiovascular Risk Re-Stratification Introduction: Peripheral arterial disease (PAD) is a syndrome in which atherosclerotic plaque causes obstruction in the arteries of the lower limbs. Smoking, dyslipidemia, diabetes and hypertension are among the risk factors. While the latter is certainly the most frequent risk factor, the prevalence of PAD in this population has not been adequately evaluated. Only about 10% of affected individuals are symptomatic, and therefore diagnosis requires further examination. The ankle brachial index (ABI), which is the ratio of blood pressure measured in the dorsalis pedis or posterior tibial artey to the pressure measured on the brachial artery, is considered the gold standard for noninvasive diagnosis. Values below 0.9 are considered abnormal. There is a strong association between low ABI and incidence of cardiovascular events. In an effort to identify individuals who would more likely benefit from primary prevention, the ABI has been proposed as a tool for re-stratifying patients at intermediate cardiovascular risk. A decision regarding inclusion of this test in routine evaluation of such a large population must consider economic consequences; analyses of statin use on primary prevention have been published, and a study evaluating screening with high-sensitivity C-Reactive Protein has also been published, but only considering an international scenario. To date, no economic assessment regarding the ABI has been conducted, neither abroad nor at national level. During literature review, we identified that guides for meta-analyzing data using widely available software were not available. We also encountered difficulty in graphically displaying descriptive data from observational studies. Methods: We conducted a cross-sectional study in a reference hypertension outpatient clinic. A random sample of patients was selected and had ABI measured by two trained examiners. Two methods of calculating the ABI were used, considering the higher (HAP) and lower (LAP) ankle pressures. In a subset of patients the ABI was performed by both examiners to assess agreement. For the economic assessment, we conducted a cost-utility analysis from the public health system perspective. Markov model was designed to follow theoretical cohorts at intermediate-risk for cardiovascular events, comparing the strategies of usual care (no statins and no screening), ABI screening (and prescription of statins for patients with low ABI), and statins for all patients (without screening). Costs were based in public health system estimates and other parameters were based on a broad literature review. Results: A step by step description on performing a meta-analysis on Microsoft Excel was described, and a methodology for generating Forest Plots using this software was also developed. Spreadsheets with the formulas and a chart model was made available for download on an open access journal. On the cross-sectional study 222 patients were included (85.6% of the original sample). Most participants were females (71.7%), with a mean age of 64 ± 11.2. Prevalence of PAD was 14.9% (10.81% – 18.99%) considering the HAP and 33.8% (28.31% – 39.29%) considering LAP. Agreement between examiners was satisfactory by all assessments. Among the 38% of patients not receiving lipid therapy, 8.2% would change prescription after ABI screening by HAP (3% of the original sample). However, using the LAP method, up to 31.8% of those not using lipid lowering therapy would change prescription (12% of the original sample). On the cost-utility analysis, prescribing statins for all intermediate risk patients dominated the other strategies on the base case, yielding more utilities and fewer costs. The model was sensible to statin adverse effects, with a 1% decrement in quality of life negating statins benefits. In an alternative scenario considering costs for over the counter statins purchase, no screening would be the least costly alternative, and the ICERS for ABI screening and statins for all patients would be 72,317 and 83,325 R$/QALY for men and 47,496 and 77,721 R$/QALY for women. Main Conclusions: We identified that PAD is prevalent among hypertensive patients, particularly if the lower ankle pressure is considered. Among the main findings of this thesis, we conclude that measurement of ABI as a screening test in this population may lead to change in the pharmacological treatment of a significant number of patients. Nevertheless, the results of the economic analysis indicate that a strategy prescribing statins to all intermediate cardiovascular risk population would provide more utilities at a lower cost, once statins are considered a drug with little deleterious impact on quality of life and of a very low cost . In alternative scenarios where these assumptions may not hold, the incremental cost-effectiveness ratio of an ABI screening strategy could be within the acceptable standards for Brazil.

Objetivo: O número necessário de participantes em uma metanálise (i.e. tamanho da informação) deve ser pelo menos do mesmo tamanho que um ensaio clínico com poder adequado e deve ser corrigido para heterogeneidade (tamanho ótimo da informação corrigido para heterogeneidade - TOIH). Análises seqüenciais podem reduzir o risco de erro aleatório devido aos múltiplos testes aplicados, avaliando se a metanálise atinge o tamanho da informação através dos limites de monitorização. Isso é análogo aos limites seqüenciais de monitorização de um estudo individual. Aplicamos este método para avaliar se as evidências das intervenções farmacológicas para prevenção de nefropatia induzida por contraste (NIC) são conclusivas e definitivas. Fonte de dados: MEDLINE e referências de revisões sistemáticas prévias. Seleção de estudos: Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECR), controlados por placebo, que avaliaram a eficácia de uma intervenção farmacológica para prevenção de NIC. Extração de dados: Qualidade dos estudos, características das intervenções e incidência de NIC. Resultados: Incluímos 51 artigos (40 estudos com N-acetilcisteína, 5 estudos com teofilina, 4 estudos com dopamina, 3 estudos com fenoldopam e 2 estudos com furosemida) e realizamos 5 metanálises separadas (uma para cada intervenção). A maioria dos estudos era de baixa qualidade metodológica (40,4% eram duplo-cego, 25% tinham sigilo da lista de alocação e 15,4% reportaram análise com intenção de tratar). Para cada uma das 5 metanálises, estimamos o tamanho da informação (TOIH) considerando um poder de 90%, alfa de 1%, e uma redução de risco relativo de 30%. Monitoramos os resultados dessas metanálises gerando uma análise interina após a inclusão de cada um dos estudos, avaliando os resultados usando análise seqüencial com os limites de Lan- DeMets. Nenhuma das metanálises cumulativas alcançou o tamanho da informação necessário ou cruzou os limites de monitorização. Conclusões: As metanálises dos estudos avaliando as intervenções farmacológicas para prevenção de NIC não conseguiram atingir o tamanho de informação necessário para obtermos uma resposta confiável e conclusiva. Mais estudos com tamanho de amostra maior e de melhor qualidade metodológica são necessários. / Background and Objective: The required number of participants in a meta-analysis (i.e. information size) should be at least as large as an adequately powered single trial and must be corrected for heterogeneity (heterogeneity corrected optimal information size - HOIS). Trial sequential analysis (TSA) may reduce risk of random errors due to repetitive testing of accumulating data by evaluating meta-analyses not reaching the information size with monitoring boundaries. This is analogous to sequential monitoring boundaries in a single trial. We applied this method to evaluate if the evidence for pharmacological interventions to prevent contrast-induced nephropathy (CIN) is reliable and conclusive. Data Sources: MEDLINE and references from previous systematic reviews. Study Selection: We included placebo-controlled randomized trials (RCT) evaluating the efficacy of a pharmacological interventions for the prevention of CIN. Data Extraction: Quality of trials, characteristics of the interventions and incidence of CIN. Results: We included 51 Trials (40 trials with N-acetylcysteine, 5 trials with theophylline, 4 trials with dopamine, 3 trials with fenoldopam and 2 trials with furosemide) and conducted 5 separate meta-analysis (one for each pharmacological intervention). Most trials were of low methodological quality (40.4% were double-blind, 25% had allocation concealment and 15.4% reported as intention-to-treat). For each of the 5 meta-analysis, we estimated the required information size (HOIS) considering 90% statistical power, alpha of 1% and a 30% relative risk reduction. We monitored the results of these meta-analyses by generating interim cumulative meta-analyses after each included trial and evaluated their results using TSA with Lan-DeMets monitoring. None of the cumulative meta-analysis reached the information size or crossed the monitoring boundaries. Conclusions: The meta-analysis of trials evaluating pharmacological interventions for the prevention of CIN fail to meet the minimal required sample size to provide a reliable and conclusive answer. Further trials with larger sample sizes and with higher methodological quality are required in this field.

Objetivos: o Fator Neurotrófico Derivado do Cérebro (BDNF) desempenha um papel central na neurogênese e plasticidade sináptica. O Transtorno Bipolar (TB) é um dos mais graves transtornos psiquiátricos e está associado a maus resultados. Alguns estudos sugerem que o BDNF está diminuído durante os episódios de humor, e normal durante a eutimia, mas esses resultados ainda são controversos. O objetivo deste estudo foi realizar uma metanálise de todos os estudos que mediram os níveis periféricos de BDNF em adultos com TB. Métodos: foi realizada uma revisão sistemática utilizando banco de dados eletrônicos. Os critérios de inclusão foram estudos com dosagem de BDNF em plasma ou soro in vivo em pacientes adultos com TB. O tamanho de efeito (ES) das diferenças de BDNF entre pacientes com TB em diferentes estados de humor e controles foi calculado. Resultados: treze estudos com 1.113 participantes foram incluídos. O BDNF se encontra diminuído tanto na mania quanto na depressão quando comparados aos controles (ES -0,81, IC 95% -1,11 a -0,52, p<0,0001 e ES -0,97, IC 95% -1,79 a -0,51, p=0,02, respectivamente). Os níveis de BDNF não foram diferentes na eutimia quando comparados com os controles (ES -0,20, IC 95% -0,61 a 0,21, p=0,33). A análise de metarregressão na eutimia mostrou que a idade (p<0,0001) e a duração da doença (p=0,04) influenciaram a variação no ES. Houve também um aumento nos níveis de BDNF após o tratamento da mania aguda (ES -0,63, IC 95% -1,11 a -0,15, p=0,01). Conclusões: os níveis de BDNF estão consistentemente reduzidos durante os episódios maníacos e depressivos, e normalizam após o tratamento de mania aguda. Na eutimia, o BDNF diminui com a idade e o tempo de doença. Estes dados sugerem que o BDNF periférico possui potencial para se tornar um biomarcador de episódios de humor e de progressão de doença no TB. / Objectives: Brain-derived neurotrophic factor (BDNF) plays a central role in synaptic plasticity and neurogenesis. Bipolar disorder (BD) is among the most disabling of all psychiatric disorders and is associated with poor outcomes. Some studies suggest that BDNF is decreased during mood states, and normal during euthymia, but others do not. The aim of this study was to perform a meta-analysis of all studies that measured peripheral BDNF levels in adults with BD. Methods: We conducted a systematic review using electronic database. Inclusion criteria were studies that measured BDNF in plasma or serum in vivo in adult patients with BD. Effect Sizes (ES) of the differences in BDNF between patients with BD in different mood states and controls were calculated. Results: Thirteen studies with 1113 participants were included. The BDNF was decreased both in mania and depression when compared to controls (ES -0.81, 95% CI -1.11 to -0.52, p<0.0001 and ES -0.97, 95% CI -1.79 to -0.51, p=0.02, respectively). The BDNF levels were not different in euthymia when compared with controls (ES -0.20, 95% CI -0.61 to 0.21, p=0.33). Meta-regression analyses in euthymia showed that age (p<0.0001) and length of illness (p=0.04) influenced the variation in ES. There was also an increase in BDNF levels following the treatment for acute mania (ES -0.63, 95% CI - 1.11 to -0.15, p=0.01). Conclusions: BDNF levels are consistently reduced during manic and depressive episodes, and recover after the treatment for acute mania. In euthymia, BDNF decreases with age and length of illness. These data suggest that peripheral BDNF has the potential to be a biomarker of mood states and disease progression for BD.

Resumo não disponível

Made available in DSpace on 2015-07-22T20:50:04Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2006-12-31 / Objetivo: Analisar as evidências na utilização de ileostomia em alça comparada à colostomia em alça para descompressão temporária de anastomose colorretal. Método: Foram utilizadas a revisão sistemática da literatura e metanálise de estudos prospectivos e casualizados. Fontes de informação utilizadas: EMBASE, LILACS, MEDLINE, COCHRANE CONTROLLED CLINICAL TRIALS DATABASE. A metanálise foi realizada utilizando-se o programa de informática da Colaboração Cochrane (Review Manager 4.2.8) e o cálculo dos desfechos clínicos foi feito pela diferença de risco e risco relativo, com respectivo intervalo de confiança de 95%. Os desfechos clínicos estudados foram: mortalidade, infecção da ferida operatória, tempo de formação do estoma, tempo de fechamento do estoma, intervalo de tempo entre a formação e o fechamento do estoma, prolapso do estoma, retração do estoma, hérnia parostomal, fístula parostomal, estenose, necrose, irritação da pele, íleo adinâmico, fístula entérica, reoperação, vazamento do coletor, número necessário de coletores por dia, necessidade de medicação, odor determinado pelo estoma, seqüela psicossocial, tempo de internação hospitalar, deiscência da anastomose colorretal, hérnia incisional, obstrução intestinal pós-operatória. Resultados: Foram selecionados 5 ensaios clínicos, onde 334 doentes foram estudados, sendo 168 locados para o grupo ileostomia em alça e 166 locados para o grupo colostomia em alça. Os desfechos clínicos contínuos não puderam ser calculados em razão da falta de dados. Somente o desfecho clínico prolapso do estoma teve resultado estatisticamente significante (p<0.00001), porém com heterogeneidade estatística (p=0.001 e I²=81.2%). Detectado estudo responsável pela heterogeneidade, onde doentes submetidos às cirurgias de emergência foram incluídos, realizou-se análise de sensibilidade para o desfecho clínico prolapso do estoma, excluindo-se esse estudo; o resultado foi p=0.02 e teste de heterogeneidade: p=0.68 e I²=0%. Conclusão: A menor incidência de prolapso do estoma, no grupo ileostomia, sugere a indicação desse procedimento como método de descompressão temporária de anastomose colorretal, quando comparada à colostomia. / Purpose: To assess the evidence in the use of loop ileostomy compared with loop transverse colostomy for temporary decompression of colorectal anastomosis. Method: A systematic review of the literature and metanalysis with randomized controlled trials accessed from MEDLINE, EMBASE, LILACS, COCHRANE CONTROLLED TRIALS DATABASE. The outcomes remarked were: mortality; wound infection; time of formation of stoma; time of closure of stoma; time interval between formation and closure of stoma; stoma prolapse; stoma retraction; paraostomal hernia; paraostomal fistula; stenosis; necrosis; skin irritation; ileus; bowel leakage; reoperation; leakage from the appliance; number of appliances changed required per day; alterations in diet; need of medication; odour from the stoma; psychosocial sequelae; length of hospital stay; colorectal anastomotic dehiscence; incisional hernia; postoperative bowel obstruction. For data analysis the relative risk and risk difference were used with corresponding 95% confidence interval. Statistical heterogeneity in the results of the metanalysis was assessed by calculating a test of heterogeneity. The software Review Manager 4.2.8 (Cochrane Collaboration) was utilized for the data gathered and the statistical analysis. Results: Five trials were included with 334 patients: 168 to loop ileostomy group and 166 to loop transverse colostomy group. The continuous outcomes could not be measured because of the lack of the data. The outcomes stoma prolapse had statistical significant difference: p<0.00001, but with statistical heterogeneity, p=0,001, I²=81.2%. Sensitive analysis was applied excluding the trial that included emergencies surgeries, the result had a difference: p=0.02, and test for heterogeneity: p=0.68, I²=0%. Conclusion: The best available evidence for the use of loop ileostomy or loop colostomy when a decompression of colorectal anastomosis is recommended is yet come. The less incidence of stoma prolapse in the ileostomy group indicates this proceeding as a method of temporary decompression of colorectal anastomosis, when compared with colostomy. / TEDE