Introdução: Doença arterial obstrutiva periférica é uma síndrome na qual placa aterosclerótica causa obstrução de artérias dos membros inferiores. Entre os fatores de risco estão tabagismo, dislipidemia, diabetes e hipertensão arterial. Embora esta última seja certamente o fator de risco mais freqüente, prevalência de DAOP nessa população não foi adequadamente avaliada. Apenas cerca de 10% dos indivíduos acometidos são sintomáticos e, portanto, diagnóstico exige exame complementar; o índice tornozelo braquial (ITB) é obtido calculando a razão entre pressão arterial aferida na artéria pediosa ou na tibial posterior sobre a pressão na artéria braquial, e é considerado padrão ouro para diagnóstico não invasivo. Valores abaixo de 0,9 são considerados para o diagnóstico de DAOP. Há grande associação entre baixo ITB e incidência de eventos cardiovasculares. Buscando identificar indivíduos que obteriam maior benefício na prevenção de eventos, ITB foi proposto como possível re-estratificador para pacientes de risco cardiovascular intermediário. Decisão sobre inclusão de exame na rotina de avaliação de pacientes de uma população tão ampla deve considerar também aspecto econômico; foram publicadas análises sobre uso de estatina em prevenção primária, e também estudo considerando Proteína C Reativa de alta sensibilidade como exame para re-estratificação, porém todas em cenário internacional. Até o momento não há avaliação econômica sobre o ITB como re-estratificador de risco, em cenário internacional ou nacional. Para a revisão da literatura necessária optou-se por calcular sumário de efeitos utilizando software amplamente disponível, e evidenciou-se que um guia para tal análise não estava presente na literatura. Ainda, identificou-se dificuldade em visualizar graficamente dados descritivos de estudos observacionais. Métodos: Foi conduzido estudo transversal em ambulatório de referência em hipertensão. Uma amostra aleatória de pacientes teve ITB aferido por dois examinadores treinados. Dois métodos de cálculo do ITB foram utilizados, considerando-se a maior pressão e a menor pressão do tornozelo (respectivamente, HAP e LAP). Um subgrupo de participantes teve ITB aferido por dois examinadores para avaliar concordância. Para análise econômica, desenhou-se estudo de custo-utilidade da perspectiva do sistema público de saúde. Construiu-se um modelo de Markov seguindo uma coorte teórica de pacientes de risco cardiovascular intermediário, comparando as estratégias de cuidado usual (sem uso de estatinas e sem rastreio), rastreio por ITB (e conseqüente prescrição de estatinas para pacientes com ITB baixo), e estatinas para todos os pacientes (sem rastreio). Os custos foram baseados em estimativas do sistema público de saúde e outros parâmetros foram baseados em uma ampla revisão da literatura. Resultados: Orientação passo a passo para condução de meta-análise de estudos observacionais utilizando o Microsoft Excel foi descrita, e foi também desenvolvida metodologia para geração de gráficos Forest Plot nesse software. Planilhas com as fórmulas e modelo de gráfico foram disponibilizadas para download em periódico de acesso livre. No estudo transversal, 222 pacientes foram incluídos (85,6% da amostra inicial). A maioria dos participantes era do sexo feminino (71,7%), com idade média de 64 ± 11,2 anos. Prevalência de DAOP foi de 14,9% (10,81% - 18,99%), considerando HAP e 33,8% (28,31% - 39,29%), considerando LAP. Concordância entre examinadores foi satisfatória por todas as avaliações. Entre os pacientes (38%) que não recebiam estatinas, 8,2% teriam mudança de prescrição após aferição de ITB por HAP (3% da amostra inicial). No entanto, utilizando o método de LAP, até 31,8% dos que não utilizavam hipolipemiantes mudariam de prescrição (12% da amostra original). No modelo de custo-utilidade desenvolvido, a prescrição de estatinas para todos os pacientes de risco intermediário dominou as demais estratégias no caso base, retornando mais utilidades e menos custos. O modelo foi sensível aos efeitos adversos das estatinas, e um decréscimo de 1% na qualidade de vida dos pacientes em uso de estatinas anularia benefícios de redução de eventos. Em um cenário alternativo considerando os custos de compra privada de estatinas, cuidado usual seria a alternativa menos dispendiosa, e os ICERs para rastreio com ITB e para prescrição de estatinas para todos os pacientes seriam 72.317 e 83.325 R$ / QALY para os homens e 47.496 e 77.721 R$ / QALY para as mulheres. Conclusões Principais: Identificamos que DAOP é prevalente entre pacientes hipertensos, particularmente se considerado cálculo por menor pressão distal. Entre os principais achados da tese, vê-seque aferição de ITB como exame de rastreio nessa população pode acarretar mudança no tratamento farmacológico de contingente significativo de pacientes. Apesar disso, os resultados da análise econômica indicam que estratégia que prescreva estatinas para toda população de risco cardiovascular intermediário deve prover mais utilidades e menor custo, desde que seja considerada como medicamento com pouco impacto deletério na qualidade de vida dos pacientes e de muito baixo custo. Em cenários alternativos onde essas premissas não se mantenham, ITB como exame de rastreio poderia constituir alternativa com razão de custo-efetividade incremental dentro do aceitável para padrões brasileiros. / Thesis Title: Screening for Peripheral Arterial Disease: Impact on Pharmacological treatment of Hypertensive Patients and Cost-Effectiveness Analysis in Cardiovascular Risk Re-Stratification Introduction: Peripheral arterial disease (PAD) is a syndrome in which atherosclerotic plaque causes obstruction in the arteries of the lower limbs. Smoking, dyslipidemia, diabetes and hypertension are among the risk factors. While the latter is certainly the most frequent risk factor, the prevalence of PAD in this population has not been adequately evaluated. Only about 10% of affected individuals are symptomatic, and therefore diagnosis requires further examination. The ankle brachial index (ABI), which is the ratio of blood pressure measured in the dorsalis pedis or posterior tibial artey to the pressure measured on the brachial artery, is considered the gold standard for noninvasive diagnosis. Values below 0.9 are considered abnormal. There is a strong association between low ABI and incidence of cardiovascular events. In an effort to identify individuals who would more likely benefit from primary prevention, the ABI has been proposed as a tool for re-stratifying patients at intermediate cardiovascular risk. A decision regarding inclusion of this test in routine evaluation of such a large population must consider economic consequences; analyses of statin use on primary prevention have been published, and a study evaluating screening with high-sensitivity C-Reactive Protein has also been published, but only considering an international scenario. To date, no economic assessment regarding the ABI has been conducted, neither abroad nor at national level. During literature review, we identified that guides for meta-analyzing data using widely available software were not available. We also encountered difficulty in graphically displaying descriptive data from observational studies. Methods: We conducted a cross-sectional study in a reference hypertension outpatient clinic. A random sample of patients was selected and had ABI measured by two trained examiners. Two methods of calculating the ABI were used, considering the higher (HAP) and lower (LAP) ankle pressures. In a subset of patients the ABI was performed by both examiners to assess agreement. For the economic assessment, we conducted a cost-utility analysis from the public health system perspective. Markov model was designed to follow theoretical cohorts at intermediate-risk for cardiovascular events, comparing the strategies of usual care (no statins and no screening), ABI screening (and prescription of statins for patients with low ABI), and statins for all patients (without screening). Costs were based in public health system estimates and other parameters were based on a broad literature review. Results: A step by step description on performing a meta-analysis on Microsoft Excel was described, and a methodology for generating Forest Plots using this software was also developed. Spreadsheets with the formulas and a chart model was made available for download on an open access journal. On the cross-sectional study 222 patients were included (85.6% of the original sample). Most participants were females (71.7%), with a mean age of 64 ± 11.2. Prevalence of PAD was 14.9% (10.81% – 18.99%) considering the HAP and 33.8% (28.31% – 39.29%) considering LAP. Agreement between examiners was satisfactory by all assessments. Among the 38% of patients not receiving lipid therapy, 8.2% would change prescription after ABI screening by HAP (3% of the original sample). However, using the LAP method, up to 31.8% of those not using lipid lowering therapy would change prescription (12% of the original sample). On the cost-utility analysis, prescribing statins for all intermediate risk patients dominated the other strategies on the base case, yielding more utilities and fewer costs. The model was sensible to statin adverse effects, with a 1% decrement in quality of life negating statins benefits. In an alternative scenario considering costs for over the counter statins purchase, no screening would be the least costly alternative, and the ICERS for ABI screening and statins for all patients would be 72,317 and 83,325 R$/QALY for men and 47,496 and 77,721 R$/QALY for women. Main Conclusions: We identified that PAD is prevalent among hypertensive patients, particularly if the lower ankle pressure is considered. Among the main findings of this thesis, we conclude that measurement of ABI as a screening test in this population may lead to change in the pharmacological treatment of a significant number of patients. Nevertheless, the results of the economic analysis indicate that a strategy prescribing statins to all intermediate cardiovascular risk population would provide more utilities at a lower cost, once statins are considered a drug with little deleterious impact on quality of life and of a very low cost . In alternative scenarios where these assumptions may not hold, the incremental cost-effectiveness ratio of an ABI screening strategy could be within the acceptable standards for Brazil.

Objetivo: O número necessário de participantes em uma metanálise (i.e. tamanho da informação) deve ser pelo menos do mesmo tamanho que um ensaio clínico com poder adequado e deve ser corrigido para heterogeneidade (tamanho ótimo da informação corrigido para heterogeneidade - TOIH). Análises seqüenciais podem reduzir o risco de erro aleatório devido aos múltiplos testes aplicados, avaliando se a metanálise atinge o tamanho da informação através dos limites de monitorização. Isso é análogo aos limites seqüenciais de monitorização de um estudo individual. Aplicamos este método para avaliar se as evidências das intervenções farmacológicas para prevenção de nefropatia induzida por contraste (NIC) são conclusivas e definitivas. Fonte de dados: MEDLINE e referências de revisões sistemáticas prévias. Seleção de estudos: Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECR), controlados por placebo, que avaliaram a eficácia de uma intervenção farmacológica para prevenção de NIC. Extração de dados: Qualidade dos estudos, características das intervenções e incidência de NIC. Resultados: Incluímos 51 artigos (40 estudos com N-acetilcisteína, 5 estudos com teofilina, 4 estudos com dopamina, 3 estudos com fenoldopam e 2 estudos com furosemida) e realizamos 5 metanálises separadas (uma para cada intervenção). A maioria dos estudos era de baixa qualidade metodológica (40,4% eram duplo-cego, 25% tinham sigilo da lista de alocação e 15,4% reportaram análise com intenção de tratar). Para cada uma das 5 metanálises, estimamos o tamanho da informação (TOIH) considerando um poder de 90%, alfa de 1%, e uma redução de risco relativo de 30%. Monitoramos os resultados dessas metanálises gerando uma análise interina após a inclusão de cada um dos estudos, avaliando os resultados usando análise seqüencial com os limites de Lan- DeMets. Nenhuma das metanálises cumulativas alcançou o tamanho da informação necessário ou cruzou os limites de monitorização. Conclusões: As metanálises dos estudos avaliando as intervenções farmacológicas para prevenção de NIC não conseguiram atingir o tamanho de informação necessário para obtermos uma resposta confiável e conclusiva. Mais estudos com tamanho de amostra maior e de melhor qualidade metodológica são necessários. / Background and Objective: The required number of participants in a meta-analysis (i.e. information size) should be at least as large as an adequately powered single trial and must be corrected for heterogeneity (heterogeneity corrected optimal information size - HOIS). Trial sequential analysis (TSA) may reduce risk of random errors due to repetitive testing of accumulating data by evaluating meta-analyses not reaching the information size with monitoring boundaries. This is analogous to sequential monitoring boundaries in a single trial. We applied this method to evaluate if the evidence for pharmacological interventions to prevent contrast-induced nephropathy (CIN) is reliable and conclusive. Data Sources: MEDLINE and references from previous systematic reviews. Study Selection: We included placebo-controlled randomized trials (RCT) evaluating the efficacy of a pharmacological interventions for the prevention of CIN. Data Extraction: Quality of trials, characteristics of the interventions and incidence of CIN. Results: We included 51 Trials (40 trials with N-acetylcysteine, 5 trials with theophylline, 4 trials with dopamine, 3 trials with fenoldopam and 2 trials with furosemide) and conducted 5 separate meta-analysis (one for each pharmacological intervention). Most trials were of low methodological quality (40.4% were double-blind, 25% had allocation concealment and 15.4% reported as intention-to-treat). For each of the 5 meta-analysis, we estimated the required information size (HOIS) considering 90% statistical power, alpha of 1% and a 30% relative risk reduction. We monitored the results of these meta-analyses by generating interim cumulative meta-analyses after each included trial and evaluated their results using TSA with Lan-DeMets monitoring. None of the cumulative meta-analysis reached the information size or crossed the monitoring boundaries. Conclusions: The meta-analysis of trials evaluating pharmacological interventions for the prevention of CIN fail to meet the minimal required sample size to provide a reliable and conclusive answer. Further trials with larger sample sizes and with higher methodological quality are required in this field.

Objetivos: o Fator Neurotrófico Derivado do Cérebro (BDNF) desempenha um papel central na neurogênese e plasticidade sináptica. O Transtorno Bipolar (TB) é um dos mais graves transtornos psiquiátricos e está associado a maus resultados. Alguns estudos sugerem que o BDNF está diminuído durante os episódios de humor, e normal durante a eutimia, mas esses resultados ainda são controversos. O objetivo deste estudo foi realizar uma metanálise de todos os estudos que mediram os níveis periféricos de BDNF em adultos com TB. Métodos: foi realizada uma revisão sistemática utilizando banco de dados eletrônicos. Os critérios de inclusão foram estudos com dosagem de BDNF em plasma ou soro in vivo em pacientes adultos com TB. O tamanho de efeito (ES) das diferenças de BDNF entre pacientes com TB em diferentes estados de humor e controles foi calculado. Resultados: treze estudos com 1.113 participantes foram incluídos. O BDNF se encontra diminuído tanto na mania quanto na depressão quando comparados aos controles (ES -0,81, IC 95% -1,11 a -0,52, p<0,0001 e ES -0,97, IC 95% -1,79 a -0,51, p=0,02, respectivamente). Os níveis de BDNF não foram diferentes na eutimia quando comparados com os controles (ES -0,20, IC 95% -0,61 a 0,21, p=0,33). A análise de metarregressão na eutimia mostrou que a idade (p<0,0001) e a duração da doença (p=0,04) influenciaram a variação no ES. Houve também um aumento nos níveis de BDNF após o tratamento da mania aguda (ES -0,63, IC 95% -1,11 a -0,15, p=0,01). Conclusões: os níveis de BDNF estão consistentemente reduzidos durante os episódios maníacos e depressivos, e normalizam após o tratamento de mania aguda. Na eutimia, o BDNF diminui com a idade e o tempo de doença. Estes dados sugerem que o BDNF periférico possui potencial para se tornar um biomarcador de episódios de humor e de progressão de doença no TB. / Objectives: Brain-derived neurotrophic factor (BDNF) plays a central role in synaptic plasticity and neurogenesis. Bipolar disorder (BD) is among the most disabling of all psychiatric disorders and is associated with poor outcomes. Some studies suggest that BDNF is decreased during mood states, and normal during euthymia, but others do not. The aim of this study was to perform a meta-analysis of all studies that measured peripheral BDNF levels in adults with BD. Methods: We conducted a systematic review using electronic database. Inclusion criteria were studies that measured BDNF in plasma or serum in vivo in adult patients with BD. Effect Sizes (ES) of the differences in BDNF between patients with BD in different mood states and controls were calculated. Results: Thirteen studies with 1113 participants were included. The BDNF was decreased both in mania and depression when compared to controls (ES -0.81, 95% CI -1.11 to -0.52, p<0.0001 and ES -0.97, 95% CI -1.79 to -0.51, p=0.02, respectively). The BDNF levels were not different in euthymia when compared with controls (ES -0.20, 95% CI -0.61 to 0.21, p=0.33). Meta-regression analyses in euthymia showed that age (p<0.0001) and length of illness (p=0.04) influenced the variation in ES. There was also an increase in BDNF levels following the treatment for acute mania (ES -0.63, 95% CI - 1.11 to -0.15, p=0.01). Conclusions: BDNF levels are consistently reduced during manic and depressive episodes, and recover after the treatment for acute mania. In euthymia, BDNF decreases with age and length of illness. These data suggest that peripheral BDNF has the potential to be a biomarker of mood states and disease progression for BD.

O pterígio é uma degeneração benigna da conjuntiva, que se estende em direção à córnea e acomete principalmente adultos habitantes de regiões intertropicais. A prevalência mundial varia de 0,7 a 31%. A patogênese exata permanece incerta, mas evidências atuais sugerem a participação de fatores genéticos e ambientais, principalmente a exposição crônica à radiação ultravioleta. O tratamento pode ser clínico, com uso de colírios para melhora dos sintomas, ou cirúrgico. Até os anos de 1980, a técnica de ressecção do pterígio com manutenção de área de esclera nua era predominante, porém apresentava taxas muito elevadas de recidiva. Desde então, tem-se procurado técnicas adjuvantes a essa para obtenção de melhores resultados e redução do número de recorrência. O presente estudo busca, por meio de comparações diretas e indiretas da network metanálise, identificar qual, dentre as várias técnicas utilizadas, seria a melhor a ser empregada. Após pesquisa em bases de dados foram selecionados 24 ensaios clínicos randomizados, computando 1815 olhos em 1668 pacientes, sendo possível comparar os seguintes tratamentos adjuvantes à técnica de esclera nua: associação de 5-Fluorouracil (5-FU), Betaterapia, Mitomicina C (MMC) em diferentes concentrações e Ciclosporina, além de transplante de membrana amniótica (TMA) e enxerto conjuntival, também associado ao uso de Bevacizumab, MMC e Ciclosporina. Foi possível realizar comparações diretas entre os seguintes tipos de intervenções: esclera nua versus esclera nua + Ciclosporina gotas 0,05%, enxerto conjuntival versus esclera nua + MMC 0,02% intraoperatória, enxerto conjuntival versus transplante de membrana amniótica, esclera nua versus esclera nua + MMC 0,02% intraoperatória e esclera nua versus enxerto conjuntival, sendo considerados os melhores, respectivamente: esclera nua + Ciclosporina gotas 0,05%, enxerto conjuntival, enxerto conjuntival, esclera nua + MMC 0,02% e enxerto conjuntival. Em relação à network metanálise, o ranqueamento ordenado do melhor para o pior procedimento na redução de recidiva foi o seguinte: enxerto conjuntival + Ciclosporina gotas 0,05%, esclera nua associada à MMC < 0,02%, esclera nua + Betaterapia (dose única de 2500 cGy), enxerto conjuntival + Betaterapia (dose única de 1000 cGy), esclera nua + MMC gotas 0,02%, enxerto conjuntival, esclera nua + MMC > 0,02%, esclera nua + Ciclosporina gotas 0,05%, esclera nua + 5FU intraoperatório 5%, transplante de membrana amniótica, esclera nua + MMC 0,02%, enxerto conjuntival + Bevacizumab gotas 0,05%, esclera nua + Bevacizumab e esclera nua. Em conclusão, diante das inúmeras possibilidades de combinações de tratamento para o pterígio, foi possível se estabelecer, a partir das técnicas comparadas em estudos clínicos publicados e disponibilidade dos recursos em cada serviço, o tratamento com menor recidiva. / Pterygium is a benign conjunctival degeneration towards the cornea which affects mostly adults who live in the intertropical regions. World prevalence is between 0,7 and 31%. The exact pathogenesis remains unclear but it´s known that genetics and environmental factors may predispose to this condition, specially cronic exposure to ultraviolet radiation which can cause oxidative stress and increase growth factors production. Treatment can be simptomatic, with eye drops, or surgery can be performed. Until the 80´s pterygium ressection leaving an area of bare sclera was the main surgic procedure but it led to high rates of recurrency. Since then, adjuvants techniques have been studied in order to improve the results by decreasing recurrency rates. The aim of this paper is to try to identify, among several adjuvant procedures, which would be the best to avoid recurrency. To acomplish that we performed a network metanalisis. After critical search in data bases we selected 24 randomized clinical trials that included 1815 eyes of 1668 patients. We were able to compare the following adjuvant treatments to bare sclera technique: use of 5-Fluorouracil (5-FU), Bethaterapy, Mytomicyn C (MMC) in different concentrations, Cyclosporine, Amniotic Membrane Transplantation (AMT) and Conjunctival Autograft (CAG) alone or associated to Bevacizumab, MMC and Cyclosporine. The following direct comparisons were made: bar esclera versus bar esclera + Ciclosporyne eye drops 0.05%, conjunctival autograft versus bar esclera + intraoperative MMC 0.02%, conjunctival autograft versus amniotic membrane transplantation, bare sclera versus bar esclera + intraoperative MMC 0.02% and conjunctival autograft versus bare sclera with better results, respectivelly, in: bare sclera + Ciclosporyne 0.05% eye drops, conjunctival autograft, conjunctival autograft, bare sclera + MMC 0.02% and conjunctival autograft. Regarding the network metanalysis, the rank from best to worst treatment is: conjunctival autograft + Ciclosporyne eye drops 0.05%, bare sclera + MMC < 0.02%, bare sclera + Betatherapy (2500 cGy single dose), conjunctival autograft + Betatherapy (1000 cGy single dose), bare sclera + MMC 0.02% eye drops, conjunctival autograft, bare sclera + intraoperative MMC > 0.02%, bare sclera + Ciclosporyne eye drops 0.05%, bare sclera + intraoperative 5FU 5%, amniotic membrane transplantation, bare sclera + intraoperative MMC 0.02%, conjunctival autograft + Bevacizumab eye drops 0.05%, bare sclera + Bevacizumab eye drops 0.05% and bare sclera alone. In conclusion, given the numerous possible combinations of treatment for pterygium, it is possible to establish from the techniques compared in published clinical trials and availability of resources in each service, treatment with lower recurrence.

Made available in DSpace on 2015-03-05T20:05:12Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 31 / Fundo Loyola de Apoio Acadêmico / Estudos têm sido sugerido que a exposição crônica ao estresse possa ser responsabilizada pelo aumento dos níveis pressóricos. Foi realizada uma revisão sistemática, seguida de uma metanálise de estudos de coortes prospectivas com o objetivo de avaliar o efeito do estresse psicológico no aumento da pressão arterial. As principais bases de dados foram Ingenta, Psycinfo, Pubmed, Scopus e Web of Science. Para a inclusão, o estudo poderia ter sido escrito em qualquer idioma, publicado entre janeiro/1970 e dezembro/2006, possuir delineamento de estudos prospectivos de coorte, possuir idade entre 18 e 64 anos, relatar estresse psicológico/emocional como exposição de estudo, apresentar como desfecho hipertensão arterial ou aumento na pressão arterial >=3,5 mmHg, relatar risco relativo, hazard ratio ou razão de chances. A busca sistemática resultou em 2043 artigos, sendo 110 coortes, destas 06 foram selecionadas. Os resultados demonstraram que indivíduos com maior reação a tarefas estressoras possuíam 21% mais chances

Fundamento: O óxido nítrico inalatório (NOi) tem sido utilizado para controle e tratamento da hipertensão pulmonar (HP) durante ou imediatamente após cirurgias cardiotorácicas. Entretanto, seus efeitos comparados a outras medicações vasodilatadoras ainda são controversos. Objetivo: Revisar sistematicamente os efeitos do NOi comparado com outras medicações vasodilatadoras administrado durante ou imediatamente após cirurgias cardiotorácicas, sobre variáveis hemodinâmicas e oxigenação, em pacientes com HP. Métodos: Foi realizada uma busca sistemática nas bases de dados Cochrane CENTRAL, MEDLINE, Lilacs, PEDro e Embase, além de busca manual em referências de estudos publicados até maio de 2015. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados (ECRs) que compararam NOi vs. outras medicações vasodilatadoras (inalatórias ou intravenosas) e que analisaram índice de oxigenação (relação PaO2/FiO2) e variáveis hemodinâmicas como pressão média da artéria pulmonar (PMAP), resistência vascular pulmonar (RVP), fração de ejeção do ventrículo direito (FEVD), saturação venosa mista de oxigênio (SvO2), índice cardíaco (IC), pressão venosa central (PVC), frequência cárdica (FC), pressão arterial média sistêmica (PAM), e resistência vascular sistêmica (RVS). Resultados: Foram identificados 2.561 artigos, totalizando seis ECRs incluídos. O uso do NOi comparado com outras medicações vasodilatadoras não promoveu alterações na relação PaO2/FiO2, PMAP, RVP, IC, FEVD, SvO2, PVC e RVS, entretanto houve redução na FC (-5,47 bpm; IC95%: -10,87 a -0,06) comparado com medicações inalatórias e aumento na PAM (9,30 mmHg; IC95%: 3,94 a 14,65; I2: 86%) comparado com medicações vasodilatadoras intravenosas. Conclusões: O uso do NOi não promoveu alterações na relação PaO2/FiO2 e nas variáveis hemodinâmicas comparado com outras medicações vasodilatadoras, exceto na FC onde houve redução e na PAM onde houve aumento, durante ou imediatamente após cirurgias cardiotorácicas em pacientes adultos com HP. / Introduction: The inhaled nitric oxide (INO) has been used for control and treatment of pulmonary hypertension (PH) during or immediately after cardiothoracic surgery. Although, the effects when compared to other vasodilator medications are still controversial. Objectives: The purpose of this study was to systematically review the effects of INO compared with other vasodilatory drugs administered during or immediately after cardiothoracic surgeries on hemodynamics and oxygenation variables in patients with PH. Methods: A systematic research was conducted in the databases Cochrane CENTRAL, MEDLINE, Lilacs, PEDro e Embase, in addition a manual search at references of published studies until May 2015. Randomised trials (RCTs) were included, comparing INO vs. other vasodilator medications (inhaled or intravenous), that analyzed the oxygenation index (ratio PaO2/FiO2) and hemodynamic variables: mean pulmonary artery pressure (MPAP), pulmonary vascular resistance (PVR), right ventricular ejection fraction (RVEF), mixed venous oxygen saturation (SvO2) , cardiac index (CI), central venous pressure (CVP), cardia rate (HR), mean systemic arterial pressure (MAP) and systemic vascular resistance (SVR). Results: We identified 2561 articles, being only six ECRs included. The use of NOi compared to other vasodilator medications did not change the ratio PaO2/FiO2, MPAP, PVR, CI, RVEF, SvO2, CVP e SVR, however there was a reduction in HR (-5,47 bpm; IC95%: -10,87 a -0,06) compared to inhaled medications and increased MAP (9,30 mmHg; IC95%: 3,94 a 14,65; I2: 86%) compared with intravenous vasodilator medications. Conclusion: The use of INO did not change ratio PaO2/FiO2 and hemodynamic variables, compared with other vasodilator medications, except HR where has been found a reduction, and MAP where has been found an increasing, during or immediately after thoracic cardiovascular surgery in adult patients with HP.

Metanálises prévias sugerem que os regimes de indução de leucemia mielóide aguda contendo idarrubicina (IDA) ou doses altas de daunorrubicina (DDA) podem induzir taxas de remissão completa (RC) superiores a daunorrubicina em doses convencionais (DDC), embora comparações robustas entre as duas ainda não existam. Conduzimos uma metanálise por mixed treatment comparison (MTC) Bayesiana baseada em ampla evidência envolvendo estes três tratamentos, na indução de remissão completa. A busca na literatura incluiu MEDLINE, Cochrane e LILACS, desde sua concepção até Outubro/2011, e resultou em 15 ensaios clínicos arrolando 6019 pacientes adultos. DDA (RR 1.16; 95%CrI 1.06- 1.29) e IDA (RR 1.14; 95%CrI 1.01-1.28) mostraram taxas de RC superiores a DDC. IDA também mostrou taxas de mortalidade em longo prazo inferiores quando comparada com DDC (RR 0.93, 95%CrI 0.86-0.99), enquanto DDA e DDC não mostraram diferenças neste desfecho. A comparação de DDA e IDA não apresentou diferença significativa em RC (RR 0.99; 95%CrI 0.87-1.11) e mortalidade global (RR 1.01, 95%CrI 0.91-1.11). IDA e DDA se mostram consistentemente superiores a DDC na indução de RC, e IDA foi associada a menor mortalidade global em longo prazo. Baseados nestes achados, recomendamos a incorporação de IDA ou DDA como tratamentos padrão para indução de LMA, em detrimento de DDC. / Previous meta-analyses suggested that acute myeloid leukemia induction regimens containing idarubicin (IDA) or high-dose daunorubicin (HDD) could induce higher rates of complete remission (CR) than conventional dose daunorubicin (CDD), with a possible benefit in overall survival. However, robust comparisons between these regimens are still lacking. We conducted a mixed treatment comparison (MTC) meta-analysis using a broad available network regarding these three regimens. Search strategy included MEDLINE, Cochrane and LILACS, from inception until October/2011, and resulted in 15 trials enrolling 6,019 adult patients. HDD (RR 1.16; 95%CrI 1.06-1.29) and IDA (RR 1.14; 95%CrI 1.01-1.28) showed higher CR rates than CDD. IDA also led to lower long term overall mortality rates when compared to CDD (RR 0.93, 95%CrI 0.86-0.99), while HDD and CDD were no different. HDD and IDA comparison did not reach statistically significant differences in CR (RR 0.99; 95%CrI 0.87-1.11) and in long term mortality (RR 1.01, 95%CrI 0.91-1.11). IDA and HDD are consistently superior to CDD in inducing CR, and IDA was associated with lower long term mortality. Based on these findings, we recommend incorporation of IDA or HDD as standard treatment for AML, to the detriment of CDD.

Introdução: nódulos de tireoide são uma anormalidade comum podendo ser encontrados em até 70% da população com o uso de ultrassonografia de alta resolução. As características ecográficas dos nódulos são tradicionalmente utilizadas como critérios de risco para malignidade, porém sua acurácia diagnóstica é bastante variável na literatura. Objetivo: avaliar a performance diagnóstica das características ultrassonográficas para carcinoma de tireoide em nódulos não selecionados e naqueles com citologia não diagnóstica na punção aspirativa com agulha fina. Desenho do estudo: revisão sistemática e meta-análise de estudos observacionais Bases de dados: bancos de dados eletrônicos (Medline, Embase) até Julho de 2012 além de busca manual nas referências dos principais estudos, artigos de revisão e meta-análises prévias Critérios de Elegibilidade: estudos que tenham avaliado características ultrassonográficas de nódulos de tireoide e que reportem o exame histopatológico como diagnóstico final. Uma meta-análise em separado foi realizada com os estudos que incluíram apenas nódulos com citologia não diagnóstica (insatisfatória ou indeterminada). As características analisadas foram: ser sólido, hipoecogenicidade, margens irregulares, ausência de halo, presença de microcalcificações, vascularização central, ser solitário, heterogeneidade, formato mais alto do que largo e ausência de elasticidade. Resultados: 52 estudos observacionais (12786 nódulos) foram incluídos. Onze estudos avaliaram apenas nódulos com citologia não diagnóstica, compreendendo 2338 nódulos. Todas as características avaliadas foram significativamente associadas a malignidade com Razão de Chances (RC) variando de 1,78 a 35,7. Presença de microcalcificações, margens irregulares e uma formato mais alto do que largo apresentaram alta especificidade (87,8%, 83,1%, 96,6%) e Razão de Verossimilhança (RV) (3,26, 2,99, 8,07) nos nódulos não selecionados. A presença de microcalcificações foi a característica ultrassonográfica com melhor especificidade (84,4%) e RV positiva (3,01) nos nódulos com citologia não diagnóstica. A ausência de elasticidade foi a característica que, isoladamente, mostrou a melhor performance diagnóstica (sensibilidade de 87,9%, especificidade de 86,2% e RV positiva de 6,39). Conclusão: As características ultrassonográficas avaliadas, isoladamente, não fornecem informações suficientes para selecionar os pacientes que devem ser submetidos a punção aspirativa com agulha fina de tireoide. Nódulos com microcalcificações, margens irregulares, uma formato mais alto do que largo ou ausência de elasticidade demonstraram uma maior probabilidade pós teste para câncer, sugerindo que devem receber manejo mais agressivo. A elastografia é uma técnica promissora, porém mais estudos ainda são necessárias correlacionando seus resultados com o diagnóstico histopatológico, especialmente em nódulos com citologia não diagnóstica.

Os transtornos por Uso de Substâncias (TUS) estão entre os transtornos psiquiátricos mais prevalentes no mundo. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), cerca de 10% da população dos centros urbanos de todo o planeta usa, abusivamente, alguma substância psicoativa. As causas dos TUS são complexas e multifatoriais, englobando aspectos genéticos, psicossociais, comorbidades psiquiátricas, sensibilidade/resiliência ao estresse, desenvolvimento cerebral, efeitos na neuroplasticidade e no sistema cerebral de recompensa (SCR). Nos últimos anos tem crescido a proposição dos TUS como uma doença do cérebro, caraterizada por alterações disfuncionais no cérebro. Nesse sentido, a identificação de biomarcadores, que indiquem o estado patológico e a gravidade dos TUS, pode auxiliar no direcionamento e no aumento da efetividade do tratamento. O fator neurotrófico derivado do cérebro – BDNF – principal NT cerebral, parece estar implicado na base fisiopatológica de diversas doenças neurodegenerativas e psiquiátricas. Nos TUS, diversos estudos têm avaliado o BDNF em dependentes de diferentes tipos e classes de drogas, todavia os resultados são contraditórios e o papel do BDNF continua sendo um campo pouco compreendido. Nesse sentido, o objetivo deste estudo foi realizar uma meta-análise dos níveis periféricos de BDNF em usuários de substâncias psicoativas, com exceção do tabaco, comparados a controles. Para isso, realizou-se uma busca sistemática no PubMed / MEDLINE, EMBASE e PsycINFO. A seleção dos estudos elegíveis e a extração dos dados foram realizadas por dois revisores independentes; os desacordos foram resolvidos por consenso e com a opinião de um terceiro revisor. As listas de referência de todos os documentos recuperados foram avaliadas, a fim de identificar estudos elegíveis adicionais não detectados na busca inicial. Ao final, trinta estudos foram incluídos na meta-análise totalizando 1698 casos e 1363 controles. As análises foram realizadas levando em consideração o tipo de droga, a matriz de análise e o status do uso no momento da dosagem (uso ativo e abstinência); as meta-análises foram realizadas por subgrupos de acordo com o tipo de droga consumida e, nas meta-regressões, foram avaliados fatores potencialmente relacionados à alteração do BDNF. Na análise geral não foram encontradas diferenças significativas entre casos e controles. Após ajuste para viés de publicação, encontrou-se níveis menores de BDNF sérico em usuários ativos em relação aos controles; em contrapartida, em usuários abstinentes, os níveis de BDNF foram semelhantes aos controles. A análise por droga mostrou níveis mais baixos de BDNF em dependentes de álcool, em comparação com os controles, e em dependentes de crack/cocaína durante o uso ativo. Nas análises de meta-regressão, os níveis séricos de BDNF foram associados aos anos de uso de drogas, idade, sexo e tempo de abstinência. Em geral, as análises sérica e plasmática apresentaram resultados discrepantes. Essas evidências sugerem que os níveis de BDNF sérico estão consistentemente mais baixos durante o uso ativo de drogas, mas se equiparam aos controles durante a abstinência. Mais do que isso, o BDNF parece diminuir com a idade, com o tempo de doença e, também, sofrer influência do tempo de abstinência e do gênero. Estes resultados indicam que, menores níveis de BDNF podem estar relacionados com a gravidade e com a progressão da dependência de drogas. Assim, é possível que o BDNF seja um biomarcador discriminatório de estadiamento nos TUS, como já descrito para outros transtornos psiquiátricos e doenças neurodegenerativas. / Substance Use Disorders (SUDS) are among the most prevalent psychiatric disorders worldwide. According to the World Health Organization (WHO), about 10% of the population in urban centers abuse some kind of psychoactive substance. SUDS causes are complex, multifactorial, and encompass genetic and psychosocial aspects, psychiatric comorbities, sensitivity/resilience to stress, cerebral development, effects on the reward center and on the cerebral neuroplasticity. Over the last years, the proposition of SUDS as a brain disease is growing, as it is being associated to dysfunctional alterations on the brain. In this regard, looking for biomarkers that are able to indicate the pathological status and to identify SUDS severity could be helpful directing treatment and increasing its effectiveness. Brain-derived neurotrophic factor (BDNF), the main neurotransmitter in the brain, appears to be implicated in the pathophysiological basis of various neurodegenerative and psychiatric disorders. In SUDS, several studies have been evaluating BDNF in dependents of different types and classes of drugs. However the results are contradictory and the role of BDNF still remains poorly understood. In this sense, the aim of the present study was to perform a meta-analysis of peripheral levels of BDNF in users of psychoactive substances, with the exception of tobacco, compared to healthy controls. Hence, a systematic search was conducted through PubMed/MEDLINE, EMBASE and PsycINFO. Both the selection of eligible studies and data extraction were performed by two independent reviewers. Disagreements were resolved by consensus and with the opinion of a third reviewer. The reference list of all retrieved papers were evaluated in order to identify additional eligible studies not identified by the initial search. At the end, thirty studies were included in the meta-analysis, with a total of 1698 cases and 1363 controls. The analysis were performed taking into consideration the type of drug used, the biological matrices analysed and the status of use at the moment of the dosage (active use or withdrawn). Meta-analysis were performed by subgroups according to the type of drug used. In the meta-regressions, factors potentially related to BDNF alteration were evaluated. In the general analysis, no significative differences were found between cases and controls. After adjusting for publication bias, we found lower levels of serum BDNF in active users compared to controls; in contrast, in withdrawn users, BDNF levels were similar to controls. Analysis by tipe of drug showed lower levels of BDNF in alcohol-dependent patients compared to controls, and in crack/cocaine dependents during active use. In meta-regression analysis, serum BDNF levels were associated with years of drug use, age, sex, and withdrawal time. In general, serum and plasma analysis presented divergent results. These evidences suggest that serum BDNF levels are consistently lower during active drug use, but are matched to controls during withdrawal. More than that, BDNF seems to decrease with age and with years of drug use, and also undergo the influence of withdrawal time and gender. These results indicate that lower levels of BDNF may be related to severity and progression of drug dependence. Thus, it is possible that BDNF is a discriminant staging biomarker in SUDS, as already described for other psychiatric disorders and neurodegenerative diseases.

Orientador: Glauco de Souza Rolim / Banca: Mauro Dal Secco de Oliveira / Banca: Maria Lúcia Pereira Lima / Banca: Rogério Teixeira de Faria / Banca: Flávia Fernanda Simili / Resumo: o objetivo desta tese foi ajustar modelos de previsão da massa seca (MS) desta forrageira relacionada a variáveis explicativas de clima, do solo, do pasto e dos animais, a partir de metadados de experimentos feitos em 8 localidades diferentes da região Centro-Sul. As análises primeiramente foram feitas para os dados agregados de experimentos de não irrigados e irrigados e na sequência para dados de experimentos de não irrigados. Quanto aos dados agregados as variáveis que mais influenciaram a MS foram Excedente Hídrico (EXC = precipitação mensal menos a evapotranspiração mensal); temperatura média mensal (T) e aplicação de fertilizantes (K2O, N). O modelo com melhor ajuste foi MS0,5=0,18K2O+5,56T9+ 0,14ETR8-103,63 (subscritos 8 e 9 representam respectivamente os meses de agosto e setembro), o qual pode ser utilizado para prever a MS de pasto com um ano de antecedência. Os dados de pastagem irrigada demonstraram aumento da média de MS a partir de setembro, sobretudo em função do aumento da temperatura média reduzindo o efeito sazonal e antecipando a MS. O erro dos modelos foi elevado (MAPE ≥ 29%), contudo na sequência das análises, a inclusão de variáveis morfoestruturais do pasto (% folhas) e de manejo (SPE, suplementação concentrada protéico/energética, altura do pasto) melhorou significativamente a acurácia (MAPE < 2%). A MS de folhas (variável dependente do modelo) é explicada pelo GMD (ganho médio diário) (variável independente) sendo -59,3 kg ha-1 por kg de GMD. Observam... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: the objective of this thesis was to adjust forecast models of the dry mass (DM) of this forage related to explanatory variables of climate, soil, grass and animals, from metadata of experiments done in 8 different locations in the CenterSouth region. First the analyzes were made for the aggregate data of irrigated and rainfed experiments and in the sequence for data from not irrigated experiments. Regarding the aggregated data, the variables that most influenced the DM were: Water Surplus (EXC = monthly precipitation minus monthly evapotranspiration); monthly mean temperature (T) and fertilizer application (K2O, N). The best fit model was DM0,5=0,18K2O+5,56T9+0,14ETR8-103,63 (subscripts the 8 and 9 respectively represent the months of August and September), which can be used to forecast the average DM with a year in advance. Irrigated pasture data increased the average of DM from September, mainly due to the increase of the average temperature reducing the seasonal effect and anticipating the DM. The error of the models was high (MAPE ≥ 29%), however in the analysis, the inclusion of morphostructural variables of pasture (% leaves) and management (SPE, protein / energetic supplementation, pasture height) significantly improved the accuracy (MAPE <2%). Leaf DM (MSf) (model dependent variable) is explained by GMD (independent variable) being -59.3 kg ha-1 per kg of GMD. The effects of TL (total stocking rate) on total DM, pasture height, cutting age, and effects respectively of... (Complete abstract click electronic access below) / Doutor