La inciència de les malalties cardiovasculars està augmentant de forma significativa amb l'edat. La proporció de persones de més de 70 anys està augmentant als països desenvolupats essent l'esperada del 35% a l'any 2050 a Europa. Més del 31% dels ingressos hospitalaris a l'Estat espanyol són de persones grans i, més concretament, el 58% de les altes hospitalàries amb el diagnostic de malaltia cardiovascular pertanyen a pacients de més de 65 anys. A més a més, el 60% dels pacients amb infart agut de miocardi que ingressen als hospitals superen aquesta edat. Per altre banda, el nombre de pacients amb l'alta hospitalària amb el diagnostic de malaltia coronària s'ha multiplicat per quatre els ultims 20 anys.Un infart agut de miocardi es pot presentar de diferents formes a la gent gran. La presentació clínica pot ser clàssica, atípica o silent podent provocar fallida ventricular esquerra o mort sobtada. El dolor toràcic és el símptoma de presentació més comú però la presentació atípica o silent també són relativament freqüents i la incidència de tenir un infart sense dolor augmenta amb l'edat.Molts ancians amb infart agut de miocardi tenen arítmies o alteracions de la conducció però només una petita part tenen significat clínic.La severitat i la mortalitat dels pacients amb infart agut de miocardi augmenta amb l'edat. Els ancians es poden beneficiar més que els joves de l'ingrés a les unitats coronàries. La disminució del dolor amb opiacis moltes vegades és insuficient i l'ús d'altres fàrmacs com betablocadors, agents trombolítics o dosis repetides de nitrats pot ser necessària pel pacient. El tractament d'inici hauria de fer servir trombolisi, fàrmacs antiplaquetars, betablocadors, coronariografia i revascularització coronària. Malgrat això, molts estudis de mortalitat i incidència de pacients amb infart agut de miocardi es limiten a grups d'edat de fins 64 anys i, molt poc casos, inclouen pacients fins a 74 anys. A més a més, pocs estudis clínics inclouen pacients ancians.La mortalitat i incidència en pacients d'edat 35-64 anys amb infart agut de miocardi és baixa a l'Estat espanyol respecte a altres països desenvolupats. Malgrat que les taxes d'hospitalització són similars enfront altres països industrialitzats, l'esperança de vida és gairebé la més alta del món.: de fet, Espanys serà el país més envellit del món l'any 2050. Com que la malaltia coronària aguda serà una de les principals causes de mort als pròxims 20 anys, això significa una molt bona oportunitat per estudiar la magnitud de la malaltia isquèmica coronària a l'ancià.Nosaltres van recollir les històries mèdiques de 3772 pacients que van ingressar amb el diagnòstic d'infart agut de miocardi a 42 hospitals de l'Estat espanyol al període 2001-2005. Com a objectius principals va ser conèixer la mortalitat a urgències, intra hospitalària i als 28 dies en relació a variables com dades demogràfiques, clíniques, comorbiditat y severitat de la malaltia coronària. / The incidence of coronary heart disease increases dramatically with age. The proportion of the over-70 population is increasing in developed countries, and is expected to be 35% in 2050 in Europe. In Spain more than 31% of hospital admissions involve elderly patients and, in particular, more than 58% of discharged patients with the diagnosis of cardiovascular disease are over 65 years. Furthermore, 60% of myocardial infarction patients admitted to hospitals are over this age. On the other hand, the number of patients discharged with the diagnosis of coronary artery disease has quadruplicated in the last 20 years.Acute myocardial infarction may present in a variety of ways in old age. The clinical presentation may be classical, atypical or silent and infarction may cause left ventricular failure or sudden death. Chest pain is the most common presenting symptom but atypical or silent presentations are well reconized and the incidence of painless infarction increases with advancing age.Most elderly patients with acute myocardial infarction have arrhythmias or conduction defects but only a minority of these are of clinical significance.The severity and mortality of acute myocardial infarction increase in old age. The elderly benefit as much as their younger counterparts from admission to coronary care units. Pain relief often inadequate with opiate use and alternative drugs may be effective like beta blockers, thrombolytic agents o repeated dosis of nitrates. Early treatment should include thrombolysis, antiplatelet and beta blockers drug use, coronary angiogram, and coronary revascularisation. However, in most studies on population incidence and case-fatality of acute myocardial infarction, age for inclusion is limited to 64 years and in very few cases to 74 years. Moreover, clinical trials rarely include elderly patients.Myocardial infarction incidence and mortality rates in population aged 35-64 are lower in Spain than in other developed countries, although hospitalisation rates are similar to those of other industrialised countries, life expectancy is among the longest in the world: in fact, Spain will be among "the oldest" countries in the world by 2050. Since coronary heart disease is expected to be one of the leading causes of death in the next 20 years, this setting provides a good opportunity for studying the magnitude of ischaemic heart disease in the elderly.We abstracted the medical records of 3772 patients admitted with acute myocardial infarction at 42 teaching spanish hospitals between 2001 and 2005. The main outcome measure was in-emergency room mortality, in-hospital mortality, 28-day case fatality controlling for demographic, clinical, comorbidity, and severity-of-illness variables.

En aquesta tesi s'analitza l'estat nutritiu de la població espanyola entre 1860 i 1970, un període crucial en les transformacions econòmiques i socials del país.A la primera part d'aquesta tesi s'examinen els fonaments científics de la relació entre alimentació, estat nutritiu i salut. També es fonamenta la validesa i utilitat dels indicadors que utilitzarem per avaluar l'estat nutritiu i tractar d'interpretar la seva evolució.A la segona part s'ha analitzat l'estat nutritiu de la població espanyola, la seva evolució històrica i les disparitats regionals que presenta, a partir de tres indicadors: la comparació entre la ingesta de nutrients i les racions recomanades de nutrients de la població espanyola, la talla (principalment dels reclutes) i la mortalitat associada més o menys directament a problemes nutricionals, com la mortalitat infantil i juvenil i la causada per malalties sinèrgiques amb la malnutrició. També s'han reunit i elaborat diversos indicadors de risc de problemes nutricionals, com l'ingrés per habitant o les taxes d'alfabetització femenina. A partir de l'examen de la informació obtinguda es pot concloure la existència de greus problemes nutricionals per a una part important de la població espanyola en el transcurs de la major part del període estudiat. Amb una sensible millora durant les primeres dècades del segle XX, un clar retrocés entre finals dels anys trenta i la dècada dels 50, i una millora definitiva des d'aleshores. S'aprecien també importants disparitats regionals en benefici de les províncies situades a la cornisa cantàbrica primer, i de les més desenvolupades del país després, entrat el segle XX. Al respecte, destacar el pes inicial del context ecològic sobre aquestes disparitats.Per últim, destacar l'aparent importància de la mortalitat associada a l'alimentació sobre el conjunt de la mortalitat espanyola, i per tant la influència de l'alimentació en les seves dimensions, característiques i evolució d'aquesta mortalitat. / This thesis analyses the nutritional status of the Spanish population between 1860 and 1970, a crucial period for the economic and social transformations of the country.On the first part of this thesis, I have studied the scientific bases of the relationship among feeding, nutritional status and health. It also bases the indicators that will be used to evaluate the nutritional status, and try to understand its evolution.On the second part I have analysed the nutritional status of the Spanish population. Its historical evolution and regional differences, upon the base of three indicators: the comparison between consumption and recommended dietary allowances of the Spanish population, height (specially, soldiers) and mortality associated to nutritional problems. It have been also elaborated several risk indicators of nutritional problems as the income per capita or the women alphabetisation.From the revision of the obtained information we conclude the existence of serious nutritional problems for an important part of Spanish population during the refereed period. With a notorious improvement during the first decades of the 20th Century, a clear recession between the final 30's and the 50's, and a permanent improvement from then till the end of the studied period. There are also important regional disparities: first on the advantage of the northern coast regions, and afterwards on the advantage of the more developed regions, at the beginning of the 20th Century. Related to that, it's important to underline the influence of the ecological context in these disparities.To finish, I have to remark the importance of mortality associated to feeding on the whole of the Spanish mortality, and so the influence of feeding on the dimensions, characteristics and evolution of this mortality.

Se desarrolla la metodología de aplicación del índice de diversidad de Shannon-Wiener a estudios de mortalidad. Su ventaja es que resume en una cifra la distribución de las defunciones por grupos de causas. El objetivo de estudio es validar la aplicación del índice de diversidad a la mortalidad para: a) diferenciar distribuciones de mortalidad por grupos de causas de muerte, y b) complementar la tasa de mortalidad como indicador sanitario. La memoria se presenta en cuatro capítulos.Capítulo 1. Analiza la idoneidad de los principales índices de diversidad para la selección de uno: Shannon-Wiener. Estudia el efecto sobre la diversidad de dos sistemas distintos de clasificación de grupos de causas. Valora el significado, condicionantes y efectos de aplicar ó no la estandarización.Capítulo 2. Desarrolla la metodología necesaria para analizar la evolución conjunta de la diversidad y la tasa de mortalidad con los datos de Cataluña (1975-93). Identifica cambios de diversidad debidos a cambios en la distribución y/ó en la riqueza de grupos de causas. Describe e interpreta la evolución de la tasa de mortalidad y de la diversidad en la población general y subpoblaciones por género y edad. Aporta valores de referencia de la diversidad (H', E65 y E) para la población general y subpoblaciones por género y edad.Capítulo 3. Estudia la distribución espacial de la diversidad de la mortalidad por grupos de causas en combinación con la tasa de mortalidad en las provincias y comunidades autónomas de España. Identifica mejor los patrones geográficos y su interpretación. Capítulo 4. Analiza la tasa de mortalidad y la diversidad de la mortalidad por causas MIPSE en la población de Cataluña (1975-95). Determina si los cambios en diversidad aportan ó no información complementaria para su gestión. Detecta las diferencias importantes en diversidad y sus patrones evolutivos.Como resultado global del estudio, proponemos que los Anuarios de Mortalidad incluyan los valores de diversidad. La aplicación conjunta de ambos indicadores mejora la valoración del estado de salud de la población para la gestión de recursos.

El treball presentat en aquesta tesi es centra en l'anàlisi de la mortalitat per càncer de mama a Europa. Concretament, hem realitzat una anàlisi estadística i epidemiològica de la tendència de la mortalitat, per a un conjunt de 32 països europeus, en els darrers 10 anys disponibles (fins a l'any 2005) i també hem proporcionat les projeccions per a les taxes de mortalitat per a l'any 2015. Els resultats obtinguts mostren que, en general, la tendència de la mortalitat a Europa és decreixent, situant-se al voltant d'un decrement del 2% anual. Tanmateix, en la majoria de països de l'Europa del Centre i de l'Est, només s'observa aquesta disminució per als grups de dones més joves, podent-se constatar tendències fins i tot creixents per a les dones d'edat més avançada. Hem estimat que a Europa, l'any 2015 hi haurà 127.983 defuncions per càncer de mama en dones majors de 35 anys, el que representa un augment del 4,68% respecte les dades absolutes de l'any 2005. D'aquestes defuncions, 10.288 (8,04%) correspondran a dones entre 35 i 49 anys, 54.226 (42,37%) a dones entre 50 i 69 anys i,finalment, 63.469 (49,59%) a dones majors de 70 anys. El major nombre de defuncions s'observarà en països de l'Europa de l'Est i del Centre (38,69%), seguit per dones de l'Europa de l'Oest (30,19%) i, en una magnitud menor, dones del Sud i del Nord d'Europa (17,98% i 13,14% respectivament). Pel que fa a l'augment del nombre de defuncions de l'any 2015 respecte l'any 2005 en un 4,68%, aquest pot descomposar-se en tres parts: un augment del 5,28% degut a un creixement de la població europea, un augment del 6,20% degut a un envelliment d'aquesta població i, finalment, un decrement del 6,8% atribuïble a una disminució del risc de morir per aquesta malaltia. D'aquesta forma hem pogut constatar que el risc de morir per càncer de mama disminuirà de forma important, essent aquest decrement del 14% al Nord d'Europa, del 10,61% i 7,37% a l'Europa de l'Oest i del Sud respectivament, i per a l'Europa del Centre i Est es constata un augment del risc del 0,49%.Pel que fa a la metodologia estadística, en aquesta tesi aportem un marc de modelització que permet analitzar eficientment dades de mortalitat o d'incidència durant un període de temps i, mitjançant models edat-període, obtindre projeccions en el futur. L'estratègia de modelització ha donat lloc a uns resultats raonablement acceptables per a analitzar la mortalitat per càncer de mama a Europa. Hem desenvolupat un conjunt de funcions en el programa "R" que són lliurement accessibles i que permeten reproduir els resultats o bé aplicar la metodologia en altres àmbits i dades. També s'ha implementat una eina web que permet analitzar quina part de les diferències observades en la mortalitat o incidència d'una malaltia entre dos moments són degudes a factors demogràfics respecte el risc de desenvolupar o morir per la malaltia. / In this work, we present a statistical and epidemiological analysis of the breast cancer mortality in Europe. More particularly we have analyzed its recent trend up to 2005, for 32 European countries, and we provide projections for breast cancer mortality for the year 2015. Our results indicate that the trend is decreasing, with a diminution around 2% each year. However in most countries for Eastern and Center Europe this decrease affects only to younger women, while for older ones we detect an increasing trend. We have estimated for the year 2015 127,983 deaths from breast cancer in Europe, which represents a global increase of 4.68% respect to the number observed in 2005. Furthermore, this increase can be decomposed in three components: an increase of 5.28% due to the fact that European population will increase; and increase of 6.20% due to the aging of the European population and, finally, a decrement of 6.8% which can be attributed to a decrease of the risk of dying from breast cancer. Therefore, we have stated that, in fact, the risk associated to die from breast cancer will decrease in the years to come, more importantly in the North (14%), followed by the West and South of Europe (10.61% and 7.37% respectively). However in Eastern and Central Europe it is expected an increase of this risk (0.49%).Regarding statistical methodology, we provide a modeling frame which is efficient for analyzing incidende or mortality data for a given disease, by means of using age-period models and providing also projections for the future. We have developed a set of functions in R code, which are freely available.

Descriure l’ agregat d’àrees petites amb un elevat risc de mortalitat detectat a la zona sud-oest d’Espanya, en particular a les províncies de Huelva, Sevilla i Cadis (HSC) durant el període 1987-1995, analitzar la seva evolució i explorar les seves possibles causes. Mètodes: Estudi ecològic mixt que examina el risc de morir en 2.218 àrees petites d’Espanya durant els períodes 1987-1995 i 1996-2004 mitjançant un enfocament bayesià empíric. Resultats: Les desigualtats geogràfiques en la mortalitat descrites a Espanya durant el període 1987-1995, on destacava una pitjor situació a la zona sud-oest i en particular a les províncies de HSC, no ha millorat en el període 1996-2004. La consistència de resultats per a diverses causes específiques de mort, sexe i períodes temporals, ha evidenciat que l’origen d’aquestes desigualtats geogràfiques és molt probablement una conseqüència de la combinació “tòxica” de factors socials (socioeconòmics, laborals i ambientals). L’exposició conjunta a substàncies tòxiques amb efectes cancerígens, que conformen una part important dels determinants laborals i ambientals de la salut, està probablement jugant un paper rellevant en l’elevada mortalitat observada a HSC. Conclusions: L’important problema en la mortalitat descrit a la zona sudoest d’Espanya entre els anys 1987-1995 contínua present durant el període 1996-2004, tant en homes com en dones. És necessari portar a terme estudis epidemiològics complementaris, així com desenvolupar un pla integral de salut pública (vigilància, detecció i tractament) al sud-oest espanyol basat en el principi de precaució. / To describe the cluster of high-risk mortality small areas detected in the southwest of Spain, specifically in the provinces of Huelva, Sevilla and Cádiz during the period 1987- 1995, to analyze their evolution and to explore their possible causes. Methods: Mixed ecological study that examines the risk of dying in 2.218 small areas of Spain during the periods 1987-1995 and 1996-2004 using an empirical bayesian approach. Results: The geographical inequalities in mortality described in Spain during the period 1987-1995, which featured the worse situation in the south-west and in particular in the provinces of HSC, has not improved in the period 1996-2004.. The consistency of results for different specific causes of death, sex and temporal period, has shown that the origin of these inequalities is most likely a result of the “toxic” combination of social factors (socioeconomic, occupational and environmental). The joint exposure to toxic substances with carcinogenic effects, which constitutes a significant part of the occupational and environmental determinants, is probably playing an important role in the high mortality observed in HSC. Conclusions: The important mortality problem described in the south-west of Spain between 1987-1995 is still present during the period 1996-2004, in both men and women. It is necessary to conduct additional epidemiologic studies, as well as to develop a comprehensive public health plan (surveillance, detection, treatment) in the southwest Spanish based on the precautionary principle.

Entre 1990 y 1994, coincidiendo con el inicio del proceso de transición, tuvo lugar un drástico incremento de la mortalidad en Rusia. Las tasas estandarizadas de mortalidad masculina (por 1000 hab) pasaron de 19,3 en 1990 a 25,7 en 1994. Este incremento se concentró en los hombres de edades medias y no afectó por igual a las diferentes causas de mortalidad ya que, mientras que las defunciones ocasionadas por tumores apenas aumentaron, las ocasionadas por enfermedades cardiovasculares y causas externas (violencia y accidentes) experimentaron un ascenso sin precedentes. Se ha estimado que el exceso de mortalidad respecto a la tendencia observada en las décadas precedentes se sitúa entre 2 y 3 millones de personas.En este trabajo, se analizan las posibles causas del aumento de la mortalidad adulta masculina observado entre 1990 y 1994, con el fin constatar la importancia de los determinantes de tipo psicosocial. A través del análisis de la evolución de la mortalidad por causas y edades así como de las diferentes posibles variables explicativas y partiendo de la multicausalidad del proceso, se argumenta que el proceso de transición específico que tuvo lugar en Rusia generó una situación de "desestructuración social" caracterizada por la aparición de nuevas tensiones de tipo psicosocial y por una reducción de los mecanismos para superarlo. En este contexto, el estrés jugó un papel catalizador del aumento de la mortalidad producido entre 1990 y 1994. Aunque otros determinantes de la salud como el funcionamiento del sistema sanitario, los estilos de vida, el descenso del nivel de ingresos y el deterioro medioambiental son factores que repercuten sobre la vulnerabilidad de la población y contribuyen a explicar el deterioro de algunos indicadores de la salud así como la tendencia descendente de la esperanza de vida observada desde 1965, éstos no ofrecen una explicación satisfactoria al acentuado aumento de la mortalidad que tuvo lugar a principios de los 90. En este trabajo se analiza, en primer lugar, la posible relación existente entre la evolución de la mortalidad y la rapidez e intensidad de las reformas llevadas a cabo en los diferentes PECO y ex-repúblicas soviéticas. El objetivo de dicho análisis es determinar si los procesos de transición han sido, en términos generales, letales. Una vez descartada esta hipótesis se pasa a profundizar en el caso de Rusia a través del análisis de series temporales de mortalidad por grandes grupos de causas, géneros y edades, constatándose que el incremento de la mortalidad se concentró en los hombres de edades medias y estuvo ocasionado fundamentalmente por enfermedades cardiovasculares y causas externas. Posteriormente, se analizan detalladamente cuatro grandes grupos de explicaciones posibles de dicho incremento: la continuación de una tendencia previa, los estilos de vida (tabaco, dieta, ejercicio físico y consumo de alcohol), los determinantes de tipo fundamentalmente material (nivel de ingresos, funcionamiento del sistema sanitario y situación medioambiental) y los determinantes de tipo psicosocial. Éstos últimos se analizarán en el marco de una situación de "desestructuración social" derivada del proceso de transición caracterizada por el deterioro de cuatro pilares fundamentales de la estructura social: la familia, las empresas, la comunidad y el estado. Finalmente se analiza la evolución de diferentes indicadores de la solidez de éstos cuatro pilares durante los primeros años de las reformas y se revisa la literatura existente en el ámbito de la epidemiología con el fin de constatar si la evolución de dichos indicadores puede, efectivamente, tener un impacto sobre la salud de la población, constatándose que dicho impacto puede traducirse a corto plazo en una mayor mortalidad por enfermedades del corazón y causas externas entre los hombres de edades medias. / Between 1990 and 1994, coinciding with the beginning of the transition process, a severe increase of death rates took place in the Russian Federation. The standardised mortality rates (per. 1000 pop.) rose from 19,3 in 1990 to 25,7 in 1994. The aim of this study is to analyse the possible causes of this increase in order to assess the importance of the role played by psychosocial determinats . Through an analysis of the evolution of mortality by age, gender and group of cause, as well as different possible explanatory variables, it will be argued that the specifics of the transition process that took place in the Russian Federation led to a situation of "social disorganisation" characterised by an upsurge of new sources of stress as well as a reduction in the support mechanisms used to overcome it. In this context, stress played a catalysing role in the mortality increase that took place between 1990 and 1994. Although other health determinats such as the state of the health care system, lifestyles, a reduction in incomes and the environmental situation contributed to the increased vulnerability of the population and explain part of the rising trend of death rates observed since 1965 as well as the deterioration of certain health indicators, they do not offer a satisfactory explanation to the short term mortality crisis. The analysis of mortality data reveals that the increase affected mainly middle aged men and was mostly due to heart disease and external causes of death such as violence and accidents, while other causes of death as cancer remained mostly at the same level. Four possible explanations for this increase will be considered: the continuation of a previous tendency, lifestyles, material determinants (income, health care system and environment) and psycho-social determinants. The later will be analysed in a context of "social disorganisation" derived from the transition process and characterised by the erosion of four fundamental pillars of the social structure: family, enterprise, community and state. The existing epidemiological evidence will be revised in order to confirm that the "social disorganisation" indicators which are analysed in this work, can effectively influence the evolution of mortality rates in the short term.

Type 2 diabetes mellitus (T2DM) has become a major health problem worldwide. The St. Vincent declaration emphasized the urgent need to improve the epidemiological knowledge of this disease in Europe. Within Europe, research on the link between socioeconomic position (SEP) and type 2 diabetes is scarce. The objective of this thesis was to conduct an extensive review of the current literature on socioeconomic inequalities in type 2 diabetes within European countries, while analyzing the relationship between, incidence, prevalence and mortality due to T2DM and SEP. In addition, we also analyzed trends on SEP inequalities in the prevalence of T2DM in Spain (1983-2006). Finally, we also assessed the appropriate use of health surveys with self-reported diagnosis in order to further analyze the relation between SEP and T2DM. Different sources of information were used throughout the study. The systematic review was completed using the PUBMED database while the empirical studies used data of two European projects, the EUROTHINE, SHARE and the Spanish National Health Survey (study of trends in SEP inequalities in T2DM) along with the Catalonia health surveys (study of validation). The thesis consists of 5 papers that attempt to respond to the different objectives. The studies included in this thesis suggest that socio-economic position (SEP) inequalities affect the incidence, prevalence and mortality by T2DM in Europe. These SEP inequalities are partly explained for body mass index, diet and physical activity. Moreover, these inequalities seemed to have remained constant or increased over time. Finally, health interview surveys with self-reported T2DM seems to be a good instrument to evaluate SEP inequalities in T2DM. / La Diabetis Mellitus Tipus 2 (DM2) ha esdevingut un dels principals problemes de salut a nivell mundial. La declaració de ST VINCENT emfatitzava la necessitat i la urgència de millorar-ne el coneixement epidemiològic a nivell Europeu. Els estudis a nivell europeu sobre les desigualtats per Posició Socioeconòmica (PSE) en la DM2 eren força escassos. L’objectiu d’aquesta tesi era fer una revisió extensa dels estudis publicats sobre desigualtats per PSE en la DM2 a Europa, així com analitzar la relació entre la incidència, la prevalença i la mortalitat per DM2 i la PSE. Un altre objectiu també era analitzar la tendència de les desigualtats per PSE en la prevalença de DM2 a Espanya (1983-2006). Finalment, com a objectiu també hi figurava el valorar l’ús adequat de les enquestes de salut amb auto - declaració de DM2 per tal d’avaluar les desigualtats per PSE en la DM2. Per tal de dur a terme els objectius es van emprar diferents fonts d’informació. Per tal de dur a terme la revisió sistemàtica es va emprar la base de dades de PUBMED mentre que pels estudis empírics es van utilitzar les dades de dos projectes europeus com són el projecte EUROTHINE i el SHARE i les enquestes nacionals de salut d’Espanya (per la tendència de diabetis) i de Catalunya (per la validació). La tesi consta de 5 articles que intenten donar resposta als diferents objectius. Els estudis inclosos en aquesta tesi suggereixen que existeixen desigualtats per posició socioeconòmica (SEP) en la DM2, tant en la incidència, en la prevalença com en la mortalitat a Europa. Aquestes desigualtats per PSE s’expliquen en part per l’índex de massa corporal, la dieta o l’activitat física. A més a més, aquestes desigualtats sembla que s’han mantingut constants o han crescut al llarg del temps. Finalment, s’ha vist que les enquestes de salut amb la pregunta d’auto-declaració de la diabetis són un bon instrument per avaluar les desigualtats per PSE en la DM2.

Aquesta tesi avalua l'existència de diferencies per gènere en la relació entre discapacitat i mortalitat, i aspectes metodològics en l'anàlisi de supervivènciad'estudis de gent gran. Es van utilitzar les dades provinents d'una cohort de 1.315 subjectes amb edats superiors o iguals a 65 anys que van ser seguits durant un periode de 8 anys. La discapacitat es va mesurar mitjançant la capacitat que declarava l'individu per dur a terme activitats de la vida diària bàsiques. La discapacitat va evolucionar al llarg del temps empitjorant amb l'edat, però una proporció no menyspreable va ser capaç de recuperar-se. Es van observar diferències per gènere en l'evolució de la discapacitat: les dones tenien més dificultats en recuperar la seva capacitat funcional un cop esdevenien discapacitades. La força de l'associació entre la discapacitat i la mortalitat disminuia a edats avançades. Es van trobar diferencies per sexe: les dones depenents mostraven un risc de morir més alt que el homes depenents. Polítiques de salut dirigides a dones discapacitades haurien de ser implementades degut a la proporció més elevada de dones discapacitades, la probabilitat menor que tenen de recuperar la capacitat funcional, i el risc de morir més elevat que presenten comparat amb homes dicapacitats. / This thesis evaluates the existence of gender differences in the relationship between disability and mortality, as well as methodological aspects of the survival analysis for elderly studies. Data from a cohort of 1,315 subjects aged 65 years and older followed-up 8 years was used. Disability was assessed by self-reported difficulty to perform basic activities of daily living. Disability evolved over time worsening with age, but a non-negligible proportion was able to recover. There were gender differences in the evolution of disability: women were less able to regain functional capacity once they become disabled. The strength of the association between disability and mortality decreased in the older ages. But differences by gender were found: dependent elderly women showed a higher risk of dying compared to dependent men. Health policies focusing on disabled women should be implemented, due to the higher proportion of disabled women, the lower probability of regaining functional capacity, and their higher risk of dying compared to disabled men.

Este estudio se centra en la comarca del Ripollés y más concretamente en el Arciprestazgo de Sant Joan de les Abedesses, compuesto por las parroquias de Sant Miquel de Cavallera, Sant Pau de Seguries, Sant Martí de Surroca, Sant Martí d´Ogassa y Sant Joan de les Abedesses (Sant Joani Pol, Santa Llucia de Puigmal y la Col·legiata).La intención fundamental de esta tesis es la de contribuir a un mejor y más amplio conocimiento de la historia en la sociedad catalana durante los siglos XVI, XVII y XVIII principalmente en los aspectos relacionados con la sanidad, y de forma más secundaria en el ámbito cultural. Mediante al análisis de los datos recogidos estableceremos una serie de hipótesis como son:1.- Comprobar y confirmar que la asistencia médica en las poblaciones más grandes era cubierta por médicos, a diferencia de las pequeñas que las llevaban los cirujanos.2.- Demostrar que el personal sanitario gozaba de un prestigio social.3.- Verificar la presencia de una profesión sanitaria femenina: las comadronas.4.- Confirmar la existencia de un arraigo familiar entre el personal sanitario.5.- comprobar que existen periodos de una considerable violencia social en Cataluña.6.- Confirmar la escasa documentación que existe de suicidios.7.- Detectar los posibles accidentes de trabajo.8.- Verificar la baja incidencia de muertes naturales diagnosticadas.9.- Confirmar la importancia de las muertes repentinas.10.- Demostrar que la natalidad ilegítima se mantiene más o menos constante, incrementándose en las etapas de penuria y violencia social.Éstas nos van a llevar a confirmar unos objetivos principales y otros secundarios:A. Principales- Relacionados con el personal sanitario. La identidad de las personas dedicadas a mantener la salud. Confirmar el deficitario grado de cobertura sanitaria. Corroborar la existencia de un arraigo familiar- Relacionados con la mortalidad. Aportaciones de datos sobre la muerte violenta y por lo tanto algunos aspectos de la violencia social existente en la época y en la zona estudiada.. Valoración de una alta incidencia de los óbitos documentados como accidentes de trabajo.. Análisis de las muertes sospechosas de violencia relacionadas con el periodo histórico y con su mecanismo de acción.. Verificar la baja aportación existente y la escasa claridad con que se especifican las muertes diagnosticadas.B. Secundarios- Relacionados con la natalidad. Análisis sobre la evolución de la natalidad según el momento histórico del principado.. El número de embarazos múltiples comprobando su alta incidencia de mortalidad.. Valoración del alto registro de hijos ilegítimos existentes en épocas difíciles.. Identidad y actos médicos realizados por las comadronas en los bautismos de necesidad.- Relacionados con los matrimonios. Evolución de la nupcialidad. Estudio del estado civil de los contrayentes. Tasa de fertilidad- Otros datos. Personajes que han tenido un interés social y que han contribuido en alguna forma en la historia del Arciprestazgo. La terminología usada es muy curiosa al hacer mención de las distintas patologías y muy variada para denominar a los diferentes personajes dedicados a mantener la salud ó a los de interés social.Todo ello nos permite obtener unas conclusiones suficientemente importantes para conocer los aspectos fundamentales de nuestro pasado sanitario. Entre ellas destacaremos:1.- Se ha podido englobar 257 años de historia del arciprestazgo, a través de 43747 registros.2.- Recuperación de la identidad de 159 profesionales de la salud. 3.- Confirmación del predominio de los cirujanos en la asistencia sanitaria.4.- Existencia de una profesión femenina bien estructurada: las comadronas.5.- El principal centro de actividad sanitaria de la zona es Sant Joan.6.- Clara evidencia de una precariedad en la sanidad animal: no se registran veterinarios.7.- La muerte violenta de origen criminal se debe a la época del bandolerismo y a las sucesivas guerras con Francia. 8.- Hay una gran escasez de muertes violentas registradas, aunque bien especificada la causa.9.- Queda reflejada la existencia de muertes violentas relacionadas con accidentes laborales.10.- Clara evidencia que a los suicidas no los inscribían en los libros sacramentales.11.- Confirmar el periodo de violencia social existente sobre todo desde medianos del siglo XVII y todo el XVIII.12.- Por las circunstancias en que ocurrió el desenlace hay inicios para sospechar de violencia en un 0.98% del total de óbitos. 13.- La muerte natural diagnosticada esta más documentada que la muerte violenta, pero es menos clara y concreta.14.- Se han detectado 391 microepidemias y 9 epidemias, pero no existe documentación de la epidemia de peste acontecida en todo el principado.15.- La mortalidad infantil, solo se registra en el s. XVIII, es muy elevada. Un 16,32% de las muertes de criaturas corresponde a la mortalidad neonatal.16.- Los hijos de los padres desconocidos documentados representan el 0,91%, confirmándose que en tiempos difíciles aumentan el número de niños abandonados.17.- Los bautismos de necesidad se registran de forma regular en todo el Arciprestazgo, representando el 0,71% de todos los bautizados.18.- Los partos múltiples significan el 0,6% de la natalidad, comprobando en ellos que hay una alta incidencia de mortalidad.19.- Hay una alta fertilidad en los matrimonios con 5,6 hijos por pareja. / This study is developed on the deanery of "S. Joan de les Abadesses", situated in the district of Ripolles, also known as "El Bressol de Catalunya". It ´s objective is to contribute to a greater knowledge of Catalonian society during the 16 th and 17 th, and 18 th centauries, in both the cultural and sanitation aspects, through the only souse of information available which are the parish archives. The acquired information allows us to demonstrate some established hypothesis that take us to our marked objectives:1.Primary objectives related with:- Sanitary Staff.- Identity; Sanitary structure of the villages; Their social prestige; Existing family roots.- Mortality and causes of death. Violent mortality. The violent social aspects existent during the period in the area studied are observed. Also, the incidence of work accidents documented.. Analysis of the suspected violent deaths related with the historical period and its mechanism of action.. Registration and commentary of all the diagnosed deaths.. The infant death rate.. The appearance f epidemics and micro epidemics.2. Secondary objectives related with:- The birth rate.- Evolution according to the historical moment in Catalonia; Multiple pregnancies proving the high incidence of mortality; Valuation of the illegitimate children which is more frequent during difficult times; Identification and medical acts carried out by the midwives in the emergency baptisms.- The marriages.- Evolution of the nuptials; The spouse's civil state; The fertility rate.- Other pieces of information.- Characters which have contributed in some way to the deanery's history; The terminology used it's very varied to mention as much the sanitary personnel as the social interest and curious to refer to the different pathologies.

Los objetivos de la tesis son:1.- Estudiar la relación entre la incidencia y mortalidad por cáncer y los factores medioambientales, en particular la contaminación atmosférica, controlando por factores socioeconómicos.2.- Utilizar aquellos métodos de estadística espacial apropiados para cada tipo de diseño.3.- Distinguir en los modelos las diferentes fuentes de extra-variabilidad espacial.4.- Controlar el problema de exceso de ceros inherente a alguna de las neoplasias de interés medioambientales.Conclusiones:- Tanto la incidencia como la mortalidad de las neoplasias, presentaron dos fuentes de extravariación. La extravariaicón espacial, por la que unidades vecinas tienden a presentar razones de incidencia/mortalidad similares, y la heterogeneidad no espacial. En general la extravariabilidad espacial ha resultado ser mucho mayor que la no espacial.- Para suavizar las RIE/RME correspondientes a variables con un porcentaje de ceros superior al40-50% debe utilizarse un modelo que capture este comportamiento.- El mejor modelo en términos de ajuste para recoger el exceso de ceros en las variables de interés ha resultado ser el modelo mixto de riesgo relativo.- Las RIE/RME suavizadas presentan un patrón geográfico claro sólo en algunas neoplasias de interés medioambiental.- Parte de la variabilidad remanente en las RIE/RME suavizadas pudo ser explicada mediante la introducción de variables explicativas, en particular la contaminación atmosférica y variables socioeconómicas.-Como los contaminantes atmosféricos fueron observados en un diseño geoestadístico y las neoplasias de interés mediambiental lo fueron en un diseño en rejilla se modelizó la superficie de exposición.- El efecto del contaminante en cada municipio/sección censal se aproximó introduciendo en el modelo el valor promedio en cada área y la variabilidad intra-área.- El efecto del contaminante se consideró aleatorio, en el sentido de que podría ser diferente en cada una de las áreas.- Las condiciones socioeconómicas fueron otra de las variables que redujeron la variabilidad remanente en las RIE/RME suavizadas.-Las variables explicativas observadas con un diseño en rejilla, como el índice de privación, se introdujeron en el modelo como efectos fijos.- El efecto de la privación sobre la incidencia y/o mortalidad por cáncer de tráquea, bronquios y pulmón, controlando por contaminantes atmosféricos, fue mayor en las mujeres que en los hombres.-Altas concentraciones de contaminantes atmosféricos aumentan el riesgo de padecer neoplasias de interés medioambiental, controlando por condiciones socioeconómicas. / The objectives of the Thesis are:1.- To study the relationship between incidence and cancer mortality and environmental factors, particularly atmospheric pollutio, using socioeconomic factors as control.2.- To use those methods of spatial statistics suitable for each type of design.3.- To distinguish different sources of spatial extra-variability between the models.4.- To control the problem of excess zeros inherent in some of the environment-related neoplasias.5.- To correctly introduce explanatory variables (according to the design oberved in them) of the geographical variability of the environment-related neoplasias in order to avoid possible biases.The conclusions are:-Both the incidence and mortality of environment-related neoplasias showed two wources of extra-variation: spatil extra-variation, in which neighbouring units tend to show similar incidence/mortality ratios, and non-spatial heterogeneity.-To smooth the SIR/SMR corresponding to variables with a precentage of zeros higher than 40-50% a model that captures this behaviour must be used.-The best model, in terms of fit, which recognises excess zeros in the variables of interest was the mixture relative risk model.-Smoothed SIR/SMR only showed a clear geographical pattern in some of the environment-related neoplasias.-Part of the remaining variability in the smoothed SIR/SMR could be explained by introducing explanatory variables, in particular atmospheric pollution and socieconomic variables.-As the atmospheric pollutants were observed in a geostatistical design and the environment-related neoplasias were studied in a lattice design, the exposure surface was modelled.-The effect of the pollutant in each municipality/electoral district as approached in the model by introducing the average value in each area and the intra-area variability.-Socioeconomic conditions were another of the variables that reduced the remaining variability in the smoothed SIR/SMR.-Explanatory variables observed with a lattice design, such as the privation index, were introduced in the model as fixed effects.-Greater privation, using atmospheric pollutans as control, implied a greater risk of suffering/dying from some of the environment-realted neoplasias in the three areas and periods studies.-The effect of privation on the incidence and/or mortality form throat, bronchial and lung cancer, using atmospheric pollutans as control, was greater in women than in men.