CoordenaÃÃo de AperfeiÃoamento de Pessoal de NÃvel Superior / estudar o linfonodo sentinela em pacientes portadoras de cÃncer na mama localmente avanÃado e que foram submetidos a quimioterapia neoadjuvante, compararando-o com os linfonodos axilares nÃo-sentinelas. Verificar a taxa de identificaÃÃo do linfonodo sentinela nestas pacientes, assim como estimar a sensibilidade, especificidade, falso-negativo, valor preditivo negativo e acurÃcia do mÃtodo. Metodologia: estudo transversal de validaÃÃo de teste diagnÃstico, envolvendo 34 pacientes oriundas do AmbulatÃrio da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand. As pacientes portadoras de cÃncer na mama localmente avanÃado foram submetidas a quimioterapia neoadjuvante e aquelas que apresentaram axila clinicamente negativa para metÃstase de cÃncer de mama foram submetidas a biopsia do linfonodo sentinela e linfadenectomia axilar, utilizando administraÃÃo subareolar de azul patente, e este, apÃs sua identificaÃÃo, foi estudado mediante o exame de citologia de contato e parafina e comparado com conteÃdo linfÃtico axilar nÃo-sentinela. Realizada anÃlise descritiva e anÃlise dos testes utilizando teste t de Student, as proporÃÃes dos testes foram consideradas significativamente diferentes quando a probabilidade de estas serem semelhantes foi menor ou igual a 0,05. Resultados: Quando foi testada a citologia de contato intra-operatÃrio e parafina linfonodo sentinela e padrÃo-ouro os linfonodos sentinelas e nÃo-sentinelas, a taxa de identificaÃÃo do linfonodo sentinela foi de 85,3%. A sensibilidade foi de 84,62% e a especificidade de 100%. O valor preditivo negativo de 87,99% e taxa de falso-negativo de 12,01%. A acurÃcia foi de 92,77%. Dado observado na amostra foi a diferenÃa significativa do nÃmero mÃdio do total de linfonodos observados entre o grupo de pacientes com tempo de intervenÃÃo cirÃrgica Ãtimo p=0,037. Quando foi testada apenas a citologia de contato intraoperatÃria do linfonodo sentinela e padrÃo-ouro, a parafina dos linfonodos sentinelas e nÃo-sentinelas a sensibilidade foi de 62,50%, a especificidade de 100%, valor preditivo negativo de 75,04%, falso-negativo de 24,96% e acurÃcia de 82,38%. ConclusÃo: a citologia de contato intraoperatÃrio do linfonodo sentinela para pacientes com cÃncer de mama localmente avanÃados com axila clinicamente negativa apÃs quimoterapia neoadjuvante apresenta baixa sensibilidade e taxa de falso-negativo elevada. / Aims: investigating sentinel lymph node in patients with locally advanced breast cancer whom were administered neoadjuvant chemotherapy, by contrast to non-sentinel axillary lymph nodes. Verifying the identification of sentinel lymph node rate in these patients, as well as estimating methodâs sensibility, specificity, false-negative and accuracy. Methodology: transversal study for validation of a diagnostic test, with 34 patients from Maternidade-Escola Assis Chateaubriandâs ambulatory. The locally advanced breast cancer patients were treated with neoadjuvant chemotherapy, and the ones with cancer metastasis clinically negative axilla were submitted to sentinel lymph node biopsy and axillary lymphadenectomy, using subareolar patent blue, and, after its identification, it was studied with contact cytology and paraffin and it was compared with non-sentinel axillary lymph content. The descriptive analysis of tests used Studentâs t-test, and tests proportions were considered significantly different when their similarity possibility was less or equal to 0.05. Results: When intraoperatory contact cytology study, paraffin sentinel lymph node and gold standar, sentinel and non-sentinel lymph nodes, the sentinel lymph node identification rate was 85.3%. Sensibility was 84.62%, and specificity was 100%. The predictive negative value was 87.99%, and the false-negative rate was 12.01%. Accuracy rate was 92.77%. The study points the significant difference of total lymph nodes mean number observed among the group with optimal time of surgical intervention p=0.037. When only the intraoperatory contact cytology of sentinel lymph node and gold pattern, the paraffin of sentinel and non-sentinel lymph nodes, sensibility was 62.50%, specificity 100%, predictive negative value 75.04%, false-negative 24.96%, and accuracy 82.38%. Conclusion: intraoperatory contact cytology of sentinel lymph node to locally advanced breast cancer patients with clinically negative axilla after neoadjuvant chemotherapy presents low sensibility and high false-negative rates.

O objetivo do estudo foi avaliar a importância da expressão das proteínas topoisomerase II alfa (topo II) e HER-2 como fatores preditvos da resposta à quimioterapia neoadjuvante e prognóstico em pacientes com câncer de mama nos estádio clínico II e III. Pacientes e métodos: 99 pacientes receberam quimioterapia neoadjuvante com docetaxel (75mg /m²) e epirrubicina (50 mg/m²) em infusão endovenosa no dia 1 a cada 3 semanas após terem sido submetidas a biópsia incisional. Foi complementado tratamento sistêmico com quimioterapia adjuvante com CMF ou FEC de acordo com o estado axilar avaliada após a cirurgia definitiva e/ou hormonioterapia de acordo com a avaliacãodos receptores hormonais. Avaliamos a taxa de resposta ao tratamento neoadjuvante e a influência da topo II alfa e do HER-2 na taxa de resposta à quimioterapia neoadjuvante bem comona sobrevida livre de doença e sobrevida global. Também foram avaliadas a expressão dos receptores hormonais. Resultados: a taxa de resposta clínica objetiva foi de 80,8 % com 9,1 % de resposta patológica completa. A expressão da topo II alfa nao apresentou significância nas taxas de resposta ou na sobrevida das pacietnes e nao houve correlação entre a expressão desta proteína e de HER-2. A superexpressão da proteína HER-2 foi associada com uma redução significante nas taxas de sobrevida livre de doença e sobrevida global (p= 0,04 e p= 0,004, respectivamente). Conclusão: a expressão da topo II alfa não demonstrou, em nosso estudo, ser fator preditivo ou prognóstico nas pácientes submetidas a quimioterapia neoadjuvante com docetaxel e epirrubicina. / The objective of this study is to evaluate the importance of the expression of the proteins topoisomerase II alpha (topo II) and HER-2 as predictive factors to response to neoadjuvant chemotherapy and the prognosis of patients diagnosed with clinical stage II and stage III breast cancer. Patients and methods: 99 patients have received neoadjuvant chemotherapy with docetaxel (75mg /m²) and epirrubicine (50 mg/m²) through intravenous infusion on D1 q3 weeks, after submitted to pathologic specimen harvest. Systemic treatment was then complemented with CMF or FEC according to the status of axilla involvement after surgical staging and/or hormone therapy according tohormone receptor status. We evaluated the response rate to neoadjuvant treatment and the influence of topo II alpha and HER-2 expression on the response rate and disease free survival and overall survival. The expression of hormone receptors was also evaluated. Results: Objective clinical response was 78,8%, with 8,2% of complete pathological response.Topo II alpha expression did not correlate to response to chemotherapy or survival and there was no correlation between topo II alpha expression and HER-2 expression. Superexpression of HER-2 protein was associated to a significant reduction in disease free survival and overall survival (p=0,04 and p=0,004, respectively). Conclusion: topo II alpha expression did not demonstrate, in our study, to be a predictive nor prognostic factor to the patientssubmitted to neoadjuvant with docetaxel and epirrubicin.

Determinar o valor prognóstico e preditivo do VEGF (vascular endothelial growth factor) e do HIF-1? (Hypoxia-inducible factor-1) em relação à sobrevida livre de doença (SLD) e sobrevida global (SG) em pacientes com carcinoma de mama localmente avançado (CMLA) tratadas primariamente pela quimioterapia neoadjuvante. MATERIAIS E METODOS: VEGF e HIF foram quantificados consecutivamente em plasma de 36 pacientes com CMLA pelo método de ELISA (enzyme labeling immunoassay absorbant) para o VEGF165 e o HIF-1?. O tratamento neoadjuvante foi realizado em todas as pacientes com docetaxel e epirrubicina. O tempo médio de seguimento foi de 56 meses. RESULTADOS: Uma análise univariada demonstrou que o HIF-1? está significantemente relacionado à SLD (P =.0238) e à SG (P = .0121) com as pacientes HER-2 positivas. Não houve diferença significante para a SLD ou SG no que diz respeito aos receptores de hormônio, comprometimento axilar ou grau tumoral. Os valores de VEGF foram maiores no grupo de pacientes RE+ do que no grupo RE negativo (P =.01). Inversamente os valores de HIF-1? foram menores no grupo RE+ comparados ao grupo RE - (P =.02). Pacientes com recorrência óssea apresentaram uma tendência a apresentarem valores de VEGF menores (media, 175.7 pg/ml) do que aquelas com recorrência visceral (441 pg/ml). Uma análise multivariada demonstrou o comprometimento axilar (P =.0004), receptores de estrógeno (ER) (P < .0001), e tamanho do tumor (P = .0085) como fatores independentes de SLD. O HIF-1? foi tido como um fator independente preditivo de SG (P =.0180). Não houve diferença estatisticamente significante entre os valores plasmáticos de HIF-1? ou VEGF nos períodos pré e pós quimioterapia. CONCLUSÕES: Os resultados sugerem que o nível plasmático do HIF-1? é preditivo de SLD e SG nas pacientes com CMLA apresentando uma sobreposição as pacientes HER-2 positivas. As dosagens de VEGF podem ser preditivas de resposta e prognóstico no tratamento neoadjuvante, mas são necessários novos estudos prospectivos comparados ao HIF-1? para conclusões mais consistentes. / To determine the predictive and prognostic value of vascular endothelial growth factor (VEGF) and Hypoxia-inducible factor-1 (HIF-1?) for relapse-free survival (RFS) and overall survival (OS) in locally advanced breast cancer (LABC) primarily submitted to neoadjuvant chemotherapy. MATERIALS AND METHODS: VEGF and HIF were quantitatively measured in plasma sample from 36 consecutive patients with LABC using an enzyme immunoassay for human VEGF165 and HIF-1?. Neoadjuvant treatment was given to all patients as docetaxel and epirrubicin. The follow-up median time was 56 months. RESULTS: Univariate analysis showed that HIF-1? is a significant predictor of RFS ( P = .0238) and OS (P = 0121) in HER-2 positive patients. No significant difference was seen in RFS or OS related to hormonal receptor, axillary status or tumoral grade. The VEGF level was higher in the group of patients who ER was positive than ER negative (P = .01). On the other hand, the HIF-1? level is higher in ER negative patients than ER positive ( P=.02). Patients with bone recurrences tended to have lower VEGF plasma level (median, 175.7 pg/ml) than patients with visceral metastasis (441 pg/ml). Multivariate analysis showed nodal status (P = .0004), estrogen receptor (ER) status (P < .0001), and tumor size (P = .0085) to be independent predictors of RFS. HIF-1? was found to be an independent predictor of OS (P = .0180). No statistically differences were observed related to pre and post chemotherapy period in HIF-1? or VEGF measurements. CONCLUSION: The results suggest that high level of plasma HIF-1? is associated to HER-2 over expression and they are major predictive factors of RFS and OS in LABC. VEGF content might also predict outcome after neoadjuvant treatment, however further studies in a prospective setting with HIF-1? homologous treatments are required.

Dans le cancer du sein, la recherche de nouveaux biomarqueurs, permettant de prédire la réponse thérapeutique et de déterminer le pronostic d’une patiente, est importante pour adapter au mieux les traitements mais aussi pour améliorer la compréhension des phénomènes physiopathologiques. Nous nous sommes particulièrement intéressés aux cancers du sein traités par chimiothérapie néoadjuvante. Nous avons étudié, dans des biopsies tumorales réalisées avant traitement et dans des résidus tumoraux, à la fois les paramètres télomériques et la réparation des lésions d’ADN puisque ces 2 mécanismes, lorsqu’ils sont dysfonctionnels, sont à l’origine d’une forte instabilité génomique. Nous avons corrélés ces paramètres à la réponse à la chimiothérapie néoadjuvante et à la survie des patientes. Dans un 1er temps, nous avons montré que des télomères courts, une surexpression de la télomérase (TERT) et une sous-expression d’une protéine impliquée dans différents mécanismes de réparation de l’ADN, ERCC1, sont des marqueurs de mauvais pronostic. La dysfonction simultanée des télomères et des mécanismes de réparation de l’ADN peut contribuer de façon synergique à la progression tumorale et à la résistance thérapeutique. Nous avons ensuite étudié une population de tumeurs du sein triple négatives. Nous avons montré que des télomères courts sont associés aux tumeurs les plus agressives et les plus résistantes. De plus, une résistance thérapeutique est retrouvée associée à une instabilité génomique plus importante. Nous avons enfin analysé les altérations génomiques caractéristiques permettant d’identifier le statut BRCA1-like. Le profil BRCA1-like est corrélé à une résistance thérapeutique et à une forte instabilité génomique.Enfin, nous avons réalisé une étude plus fondamentale visant à identifier les mécanismes à l’origine de la réactivation de la télomérase dans le cancer du sein. Nous avons démontré que la surexpression de TERT, dans le cancer du sein, n’est pas liée à la présence de mutations somatiques activatrices mais plutôt à celle de gain du locus TERT. Ces gains sont associés à une résistance thérapeutique et un risque de rechute plus important. Enfin, la présence de gain de TERT combinée à la surexpression de MYC, permet de définir un sous groupe de très mauvais pronostique et pourrait être utilisé pour évaluer le risque de récidives. Les paramètres télomériques et l’instabilité génomique semblent donc être des biomarqueurs prédictifs de la réponse à la chimiothérapie néoadjuvante dans le cancer du sein triple négatif. Ces paramètres ont également une forte valeur pronostique dans le cancer du sein en général et pourraient être utilisés cliniquement comme biomarqueurs utiles au choix des traitements. / In breast cancer, discovering new biomarkers, that can predict therapeutic response and prognosis, is important to find the best therapeutic options and improve our understanding of physiopathology. Our particular interest is in breast cancer treated by neoadjuvant chemotherapy (NCT). In pre-NCT biopsies and post-NCT tumors, we studied both telomeric parameters and DNA damage repair (DDR), because when these are dysfunctional, both result in high genomic instability. We correlated these parameters to neoadjuvant chemotherapy response and patient outcomes. First, we demonstrated that short telomeres, high telomerase (TERT) expression and low expression of ERCC1 (a protein involved in a number of DNA repair mechanisms) are markers of poor prognosis. Telomere and DDR dysfunction can contribute synergistically to tumor progression and chemoresistance. We then studied a triple negative breast cancer population. We demonstrated that short telomeres were associated with tumor aggressiveness and chemoresistance. Chemoresistance was also associated with high genomic instability. We analyzed genomic alterations specific to BRCA1-like status and demonstrated that BRCA1-like profile correlated with chemoresistance and high genomic instability. Finally, we performed a comprehensive study of telomerase reactivation in breast cancer. We demonstrated that high TERT expression in breast cancer is not associated with somatic enhancer mutations but more probably to TERT locus gains. These gains were correlated to chemoresistance and increased risk of relapse. TERT gain, combined with high MYC expression, was able to isolate a subgroup with a very poor prognosis, and this could be used to evaluate risk of relapse. Telomeric parameters and genomic instability seem to be predictive biomarkers for neoadjuvant chemotherapy response in triple negative breast cancer. These parameters also have strong prognostic value in breast cancer and could be used clinically as biomarkers for tailoring treatment.

INTRODUCCIÓ: Les neoplàsies colorectals ocupen actualment els primers llocs de lesneoplàsies més freqüents i també són les que causen més morts. Tot i que per unabanda, en els últims anys les millores en els tractaments quirúrgic, neoadjuvant iadjuvant han contribuït a l'augment de la supervivència i al percentatge de curacions.Per l'altra, es continuen fent servir els mateixos factors pronòstics que fa uns anys,principalment les classificació de Dukes i Astler-Coller i l'estadi TNM. El fet que lacarcinogènesi colorectal sigui una de les més ben estudiades permet que els gens ofactors que es veuen alterats durant aquest procés puguin ser estudiats com apossibles factors pronòstics per preveure l'evolució de la malaltia. L'activitat de latelomerasa (AT), la longitud del telòmer (LT) i l'expressió del TRF1 han estat els factorsescollits per a ser estudiats com a factors pronòstics per la seva implicació en laregulació i homeòstasi dels telòmers, els quals tenen un paper important en l'estabilitatdel genoma, la viabilitat cel·lular i el desenvolupament del procés carcinogènic.HIPÒTESIS: Estudiar dins la nostra sèrie de pacients amb càncer colorectal (CCR)l'activitat de la telomerasa, la longitud del telòmer (LT) i l'expressió del TRF1, veure comes comporten dins la seqüència adenoma-carcinoma i determinar si poden ser nousfactors pronòstics independents per al temps lliure de malaltia i de supervivènciaglobal.PACIENTS I MÈTODES: L'AT es va determinar per la tècnica F-TRAP en la mucosatumoral, transicional, normal i pòlips. La LT es va analitzar per mitjà del Southern-blot enla mucosa tumoral, normal, pòlips i sang de pacients amb CCR i en sang i mucosacolònica de pacients sense cap afectació colorectal. L'expressió del TRF1 es vadeterminar per Western-blot en mucosa tumoral i normal de pacients amb CCR. Es vanrelacionar l'AT, la LT i l'expressió del TRF1 entre sí i amb les característiquesanatomopatològiques dels pacients. Els pacients van ser seguits durant els 4 anyssegüents ala cirurgia i els anàlisis del temps lliure de malaltia i de la supervivència aixícom la recerca de factors pronòstics independents es va realitzar als 2 i als 4 anys.RESULTATS: L'AT en la mucosa tumoral era significativament més elevada que en lamucosa normal, mentre entre les mucoses transicional i normal les diferències no erensignificatives. L'AT en els pòlips era més elevada que en la mucosa normal però inferiora la de la mucosa tumoral, i els pòlips aïllats tenien una AT superior que els pòlipssincrònics. La mitjana de la LT en la mucosa tumoral era significativament més curtaque la de la mucosa normal. Comparant la LT tumoral-normal de cada pacientobteníem que un 55% dels tumors mantenien la LT similar respecte la corresponentmucosa normal, un 10% els allargaven i un 35% els escurçaven. La LT en la mucosatumoral i normal presentaven un comportament paral·lel. La LT no es correlacionavaamb l'AT. La longitud del telòmer en sang va ser molt similar entre els pacients amb isense CCR però la LT en la mucosa normal dels pacients amb CCR era molt més curtaque en la mucosa colònica dels pacients sans. La LT dels pacients sans escorrelacionava amb l'edat, en la sang i també en la mucosa colònica. Les mostrestumorals expressaven majors nivells de TRF1 i l'expressió del TRF1 semblava estarrelacionada amb la LT però no amb l'AT. Els pòlips van presentar una AT superior a lacorresponent mucosa normal i inferior a la tumoral i també van mostrar telòmers méscurts que la mucosa normal però més llargs que la tumoral. La ràtio de la longitud deltelòmer (RLT) va ser factor pronòstic independent per la supervivència als 2 anys en elsmalalts de còlon. L'IT va ser un factor pronòstic independent per a la progressió de lamalaltia als 2 anys i per a la supervivència global als 2 i 4 anys només en els malalts derecte.CONCLUSIONS: L'AT augmenta a mesura que ho fa el grau de malignitat del tumormentre que la LT disminueix. L'IT (índex de la telomerasa) és un factor pronòsticindependent per a la progressió de la malaltia als 2 anys i per a la supervivència als 2 ials 4 anys en els pacients amb càncer de recte. La ràtio de la longitud del telòmer eraun factor pronòstic independent per al temps de supervivència global als 2 anys en elspacients amb càncer de còlon. / INTRODUCCIÓN: La neoplasia colorrectal ocupa el segundo lugar entre las másfrecuentes y también es la segunda que causa más muertes. Aunque, en los últimosaños las mejoras en los tratamientos quirúrgicos, neoadyuvantes y adyuvantes hancontribuido al aumento de la supervivencia y al porcentaje de curaciones. Por otraparte, se continúan usando los mismos factores pronóstico que hace unos años,variables anatomopatológicas del tumor. El hecho que la carcinogénesis colorrectalsea una de las más bien estudiadas permite que los genes o factores que se venalterados durante este proceso puedan ser estudiados como posibles factorespronóstico para prever la evolución de la enfermedad. La actividad de la telomerasa(AT), la longitud del telómero (LT) y la expresión del TRF1 (factor 1 de unión al telómero)han sido los factores escogidos para ser estudiados como factores pronóstico por suimplicación en la regulación y homeostasis de los telómeros, los cuales tienen un papelimportante en la estabilidad del genoma, la viabilidad celular y en el desarrollocarcinogénico.HIPÓTESIS: Estudiar dentro de nuestra serie de pacientes con cáncer colorrectal (CCR)la actividad de la telomerasa, la longitud del telómero (LT) y la expresión del TRF1,observar como se comportan dentro de la secuencia adenoma-carcinoma ydeterminar si pueden ser nuevos factores pronósticos independientes para el tiempolibre de enfermedad y de supervivencia global.PACIENTES Y MÉTODOS: La AT fue determinada mediante la técnica F-TRAP en lamucosa tumoral, transicional, normal y de pólipos colorrectales. La LT se analizómediante Southern-blot en la mucosa tumoral, normal, pólipos y sangre de pacientescon CCR y en sangre y mucosa colónica de pacientes sin ninguna afectacióncolorrectal. La expresión del TRF1 fue determinada por Western-blot en mucosatumoral y normal de pacientes con CCR. Se relacionaron la AT, la LT y la expresión delTRF1 entre sí y con las características anatomopatológicas. Se realizaron los análisis deltiempo libre de enfermedad y del tiempo de supervivencia y se estudiaron los factorespronósticos independientes a los 2 y 4 años.RESULTADOS: La AT en la mucosa tumoral fue más elevada que en la mucosa normal(p< 0.001), mientras que entre las mucosas transicional y normal las diferencies nofueron significativas. La AT en los pólipos fue más elevada que en la mucosa normalpero inferior que en la mucosa tumoral, y los pólipos aislados presentaron una ATsuperior que los pólipos sincrónicos (p = 0.020). La media de la LT en la mucosa tumoralfue más corta que en la mucosa normal (p < 0.001). Comparando la LT tumoral-normalde cada paciente obtuvimos que la LT era mantenida en un 55% de los tumores,alargada en un 10% y acortada en un 35%. La LT en la mucosa tumoral y normalpresentaba un comportamiento paralelo (p < 0.001). La LT no se correlacionó con laAT. La LT en sangre fue muy similar entre los pacientes con y sin CCR pero la LT en lamucosa normal de los pacientes con CCR fue más corta que en la mucosa colónicade los pacientes sanos. La LT de los pacientes sanos se correlacionó con la edad, ensangre y también en la mucosa colónica (p <0.001; p = 0.037). Las muestras tumoralesexpresaron niveles mayores de TRF1 y la expresión del TRF1 parecía estar relacionadacon la LT pero no con la AT. Los pólipos presentaron una AT superior a lacorrespondiente mucosa normal y inferior a la tumoral y también mostraron telómerosmás cortos que en la mucosa normal pero más largos que en la tumoral. La ratio de lalongitud del telómero (RLT) fue factor pronóstico independiente para la supervivenciaa los 2 años en el colon (p = 0.022). El IT (índice de telomerasa) fue un factor pronósticoindependiente para la progresión de la enfermedad a los 2 años (p = 0.035) y para lasupervivencia global a los 2 y 4 años solamente en el recto (p = 0.040; p = 0.030).CONCLUSIONES: La AT aumenta a medida que lo hace el grado de malignidad deltumor mientras que la LT disminuye. El IT es un factor pronóstico independiente para laprogresión de la enfermedad a los 2 años y para la supervivencia a los 2 y 4 años en lospacientes con cáncer de recto. La RLT es un factor pronóstico independiente para eltiempo de supervivencia global a los 2 años en los pacientes con cáncer de colon. / INTRODUCTION: Colorectal cancer is the second cancer in incidence and mortality.Although in the last years the improvements in surgical, adjuvant and neoadjuvanttherapies contributed to increase the survival rates and percentage of healings. Butwe still use the same prognostic factors, based on the anatomopathologicalcharacteristics of tumour. The fact that colorectal carcinogenesis is one of the mostknown allows to study the genes or other factors that can be altered during thisprocess, and use them as possible prognostic factors to prevent the evolution of theillness. For this study the factors selected are: telomerase activity (TA), telomerelength (TL) and TRF1 (telomeric repeat factor) expression due to their implication inthe regulation and homeostasis of telomeres, which have an important role in thegenome stability, cellular viability and carcinogenic development.HYPOTHESIS AND OBJECTIVES: To analyse in our series of patients with colorectalcancer (CRC) telomerase activity, telomere length and TRF1 expression, to observeits behaviour in the adenoma-carcinoma sequence and to determine if they couldbe new independent prognostic factors for disease-free survival and overall survival.METHODS AND PATIENTS: The TA was determined by F-TRAP in tumoral, transitionaland normal mucosa and polyps in 108 patients. The TL was analysed by Shouternblot in tumoral and normal mucosa and blood cells in patients with CRC and inblood cells and colon mucosa in healthy patients. The TRF1 expression wasdetermined by Western blot in tumoral and normal mucosa in patients with CRC. TA,TL and TRF1 expression were related to anatomopathological characteristics ofpatients. The disease-free survival and overall survival were realized andindependent prognostic factors were studied at 2 and 4 years.RESULTS: The TA in tumoral mucosa was higher than normal mucosa (p< 0.001), whilethe differences were not significant between transitional and normal mucosa. TA inthe polyps was higher than normal mucosa but was lower than tumoral mucosa,and the isolated polyps had a higher TA than synchronic polyps (p = 0.020). The TLmean in tumoral mucosa was shorter than normal mucosa (p< 0.001). When wecompared tumoral-normal TL in each patient we obtained that TL was maintained in55% tumours, elongated in 10% and shortened in 35%. The TL in tumoral and normalmucosa showed a parallel behaviour (p< 0.001). TL did not correlate with TA. TL inblood cells was similar in patients with and without CRC, but TL in normal mucosa inpatients with CRC was shorter than normal mucosa in healthy patients. TL in healthypatients correlates with age in blood cells and also in normal mucosa (p< 0.001; p =0.037). Tumoral mucosa expressed greater levels of TRF1 and this expression seemedto be related to LT but not to TA. Polyps showed a greater TA than their respectivenormal mucosa and lower than tumoral mucosa, and polyps showed shortertelomeres than normal mucosa but longer than tumoral mucosa. The telomerelength ratio (TLR) was an independent prognostic factor for overall 2 years survival inpatients with colon cancer (p = 0.022). Telomerase index (TI) was an independentprognostic factor for 2 years disease-free survival (p = 0.035) and for overallsurvival at 2 and 4 years in patients with rectal cancer (p = 0.040; p = 0.030).CONCLUSIONS: TA increases and TL reduces as the tumour malignancy degreeincreases. The TI is an independent prognostic factor for diseases-free survival at 2years and for overall survival at 2 and 4 years in patients with rectal cancer. The TLR isan independent prognostic factor for overall survival at 2 years in patients with coloncancer.

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Introdução. O Fluxo Gerenciado FGC20 é um protocolo institucional que define as etapas do tratamento neoadjuvante para adenocarcinoma de reto, com quimioterapia e radioterapia concomitantes e posterior cirurgia. Sua implantação no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP), a partir de março de 2011, envolveu as áreas assistenciais médicas, multiprofissionais e administrativas, com o estabelecimento da sequência das etapas e intervalos desejáveis. Objetivos. Avaliar a implantação do modelo de gerenciamento do protocolo clínico institucional para o tratamento neoadjuvante do adenocarcinoma de reto, nomeado Fluxo Gerenciado FGC20, adotado no ICESP. Pacientes e métodos. Foi construído um modelo lógico operacional para descrever o processo de implantação do fluxo gerenciado FGC20. Indicadores de monitoramento foram definidos a partir do modelo lógico e comparados com o período prévio à implantação. Dois grupos foram comparados: grupo controle, de pacientes cuja entrada ocorreu entre 06/05/2008 a 11/05/2011(prévio à implantação, nomeado grupo PreFluxo); e grupo experimental, de pacientes com início de atendimento entre 12/05/2011 a 31/12/2013 (posterior à implantação, nomeado grupo FGC20). Foram incluídos pacientes consecutivos, com diagnóstico de câncer de reto, tratados com quimioterapia e radioterapia concomitantes e posterior realização de cirurgia, e excluídos pacientes metastáticos ao diagnóstico inicial, pacientes com tratamento prévio ao início do tratamento no serviço e pacientes que não realizaram o tratamento neoadjuvante. Foram observados os intervalos de tempo entre as etapas do tratamento e recursos utilizados, dentre consultas, exames, internações, quimioterapia, radioterapia e cirurgia. O estudo de descrição de custos foi apresentado em Reais de 2015 na perspectiva do serviço. Resultados. De um total de 624 pacientes, foram analisados 330 pacientes: 112 do grupo PréFluxo e 218 do grupo FGC20. Em relação aos indicadores de monitoramento da implantação, 66% dos pacientes do grupo FGC20 realizaram a 1ª consulta no intervalo < 15 dias, 75% dos pacientes ficaram dentro da meta esperada de 14 semanas para o intervalo entre o final da neoadjuvância e a cirurgia (mediana de 13,2 semanas grupo FGC20 e 20 semanas grupo PréFluxo) e 73% dos pacientes completaram todas as etapas do fluxo gerenciado no intervalo <189 dias (mediana de 176,4 dias grupo FGC20 e 261,5 dias grupo PréFluxo). No grupo PréFluxo, houve maior número de consultas com oncologistas clínicos, tomografias computadorizadas, ressonâncias magnéticas e sessões de radioterapia (p < 0,001), bem como maior média de eventos de passagens no Setor de Emergência e na Unidade de Terapia Intensiva, em relação ao grupo FGC20 (p<0,001) e a média de custo por paciente tratado no grupo PréFluxo foi de R$ 40.935,68 e mediana de R$ 37.948,05. No grupo Fluxo Gerenciado, a média de custo por paciente tratado foi de R$ 40.368,18 e a mediana de R$ 35.341,32 respectivamente. A média de sobrevida global foi de 5,99 (5,59-6,40) e de 7,01 (6,47-7,54) anos, para os grupos PreFluxo e FGC20, respectivamente (p=0,83). Conclusões. A implantação do fluxo gerenciado promoveu reduções em todos os intervalos de tempo entre as etapas do tratamento. Não houve diferenças estatisticamente significantes na sobrevida global e no custo por paciente tratado entre os grupos. Custos de diárias e consultas foram os segmentos mais representativos no custo total do tratamento do paciente com câncer de reto / Background. The FGC20 is an integrated care pathway started in May 2011 at Instituto do Cancer do Estado de Sao Paulo (ICESP) for neoadjuvant treatment of adenocarcinoma of rectum. The implementation involved a multidisciplinary team to standardize patient care and to define steps, interventions and goals. Objectives. To evaluate the implementation of a clinical care pathway of rectal cancer in a Brazilian tertiary academic oncology hospital. Patients and Methods: An operational logical model of the integrated care pathway was developed to describe the pathway implementation. Two cohorts of diagnosed rectal cancer patients were compared: a control cohort from May 06th, 2008 through May 11th, 2011 (before the implementation, named group Pre FGC20), and a cohort from May 12th, 2011 through December 31th, 2013 (after implementation, named group FGC20). We included consecutive patients treated with concomitant chemoradiotherapy (nCRT) followed by surgery. Patients with prior treatment or who have not performed the nCRT treatment or with metastatic disease at diagnosis were excluded. Time intervals between treatment steps and resources used, including consultations, exams, hospitalizations, chemotherapy, radiotherapy and surgery were assessed. Cost description study from the hospital perspective is presented in 2015 Reais. Results. From a total of 624 patients, 330 were included: 112 PreFGC20 and 218 FGC20. Implementation indicators of the group FGC20 were identified based on the logic model: 66% had the first consultation < 15 days, 75% < 14 weeks interval between the neoadjuvant treatment and surgery (Group PreFGC20: 20 weeks, median; group FGC20: 13.2 weeks, median) and 73% < 189 days to complete all treatment steps (Group PreFGC20: 261.5 days, median; group FGC20: 176.4 days, median). We found higher utilization of consultations with clinical oncologists, CT, MRIs and radiotherapy sessions in the Group PreFGC20 compared with the FGC20 Group (p < 0.001), and also more utilization of emergency room and intensive care unit in Group PreFGC20 (p < 0.001). Median cost per treated patient in Group PreFGC20 was R$ 37.948,05 and mean cost was R$ 40.935,68. Median cost per treated patient in Group FGC20 was R$ 35.341,32 and mean cost was R$ 40.368,18. The mean overall survival in the Pre-MFC20 group and MFC20 group were 5.99 (5.59-6.40) and 7.01 (6.47-7.54) years, respectively (p=0.83) Conclusions. The implementation of the ICP promoted reductions in all time intervals between treatment steps. There were no statistically significant difference in overall survival and cost per patient treated between the groups. Daily costs and consultations were the most representative segments in total cost of the rectal cancer patient treatment

O carcinoma de mama é uma doença altamente prevalente e incidente. Em nosso meio, cerca de metade dos casos são diagnosticados em estádios localmente avançados e/ou disseminados. Nesta situação o índice de sucessos terapêuticos é pequeno. Recentemente vem sendo citado na literatura as células tronco tumorais (CTT) como aquelas responsáveis pelas recorrências tumorais, pois este tipo de células seria capaz de repovoar o hospedeiro com células tumorais de mesma origem. Postula-se também que este tipo de células é resistente ao tratamento quimioterápico. Assim, o prognóstico de uma paciente dependeria diretamente da quantidade de CTT presentes em seu tumor na época do tratamento. As expressões de CD44/CD24, CXCR4 e ABCG2 têm sido relatadas como potenciais marcadores de células tronco no câncer de mama (CTCM). A associação entre a quantidade de CTCMs e a resposta à quimioterapia neoadjuvante (QNA) permanece obscura. Métodos: Foram analisadas prospectivamente a expressão de CD44/CD24, CXCR4 e ABCG2 em 41 pacientes com câncer de mama localmente avançado ou metastático (CMLA) submetidas à QNA. O ensaio de mamosferas (Mammocult ®) foi estudado em 25 amostras. Idade média dos pacientes foi de 52,9 ± 10,3 anos. De acordo com o estádio clínico (EC), uma paciente foi classificada como IIa, 5 pacientes foram IIb, 10 foram IIIa, 16 foram IIIb, uma foi IIIc e 8 foram IV. O diâmetro médio do tumor clínico foi de 5,6 ± 3 centímetros. Os receptores de estrógeno (RE), receptores de progesterona (PgR) e HER2 positivos apresentaram as taxas de expressão de 65%, 58% e 46%, respectivamente. A porcentagem mediana de células ESA+/CD44+/CD24-, ESA+/CXCR4 + e ESA+/ABCG2 + foram determinados por citometria de fluxo em tumores frescos amostrados após a digestão do tecido. A relação entre as análises de citometria de fluxo e resposta clínica e patológica à terapia foi analisada. Resultados: A resposta clínica completa (RCC) e resposta patológica completa (PCR) foram observadas em 15 (36%) e 10 (24%) pacientes respectivamente. Não observamos uma associação significativa entre PCR, ER, PgR ou expressão HER2. Observamos uma associação entre o tamanho clínico com percentual de células ESA+/ABCG2+ dentro do tumor (p = 0,0481) e do grau tumoral com a capacidade de formação de esferas (p = 0,0392). Nenhuma correlação entre PCR e a população de células CD44+/CD24- dentro do tumor foi observada. Houve uma correlação positiva entre a expressão de ESA+/ABCG2+ e ESA+/CXCR4+ com o número de formação de mamosferas (p = 0,0007 e p = 0,0497, respectivamente). Esta correlação não foi significativa em comparação com células ESA+/CD44+/CD24-. Conclusões: O percentual de células cancerosas ABCG2+ dentro do tumor e do número de formação mamosferas são fatores preditivos de PCR em pacientes submetidos à QNA para CMLA. ABCG2 é um marcador potencial para CTCMs. Palavras chave: Câncer de mama, Célula tronco tumoral, Quimioterapia neoadjuvante, Taxanos, Fatores prognósticos. / Breast cancer is a disease highly prevalent and incident. In our country, about half of cases are diagnosed in advanced stages locally and / or disseminated. In this situation the therapeutic success rate is small. Recently been reported in the literature cancer stem cells (CSC) as those responsible for tumor recurrence, as this type of cells could repopulate the host cell tumor of the same origin. It is also postulated that this type of cells are resistant to chemotherapy. Thus the prognosis of a patient depend directly on the amount of CSC present in their tumor at the time of treatment. The expressions of CD44/CD24, CXCR4 and ABCG2 have been reported as potential breast cancer stem-like cell (CSLC) markers. The association between the quantity of CSLCs and the response to neoadjuvant chemotherapy (NACT) remains unclear. Methods: We prospectively analyzed the expression of CD44/CD24, CXCR4 and ABCG2 in 41 breast cancer patients with locally advanced or metastatic (CMLA) submitted to NAC. The assay mamosferas (Mammocult ®) was studied in 25 samples. Mean age of patients was 52.9 ± 10.3 years. According to the clinical stage (CS), one patient was classified as IIa, IIb 5 patients, 10 were IIIa, IIIb were 16, 1 and 8 have been IIIc IV. The mean diameter of tumor therapy was 5.6 ± 3 cm. The estrogen receptor (ER), progesterone receptor (PgR) and HER2 showed positive expression rates of 65%, 58% and 46%, respectively. The median percentage of cells ESA+/CD44+/CD24-, ESA+/CXCR4+ and ESA+/ABCG2+ were determined by flow cytometry in tumors sampled after digestion fresh tissue. The relationship between flow cytometric analysis and clinical and pathological response to therapy was assessed. Results: The complete clinical response (CCR) and pathologic complete response (PCR) was seen in 15 (36%) and 10 (24%) patients, respectively. We did not observe a significant association between CRP, ER, PgR and HER2 expression. An association was observed between the size clinical percentage of cells ESA+/ABCG2+ within the tumor (p = 0.0481) and tumor grade with the ability to form spheres (p = 0.0392). No correlation between PCR and cell population CD44+/CD24-within the tumor was observed. There was a positive correlation between the expression of ESA+/ABCG2+ and ESA+/CXCR4+ with the number of training mamosferas (p = 0.0007 and p = 0.0497, respectivamenete). This correlation was not significant compared with cells ESA+/CD44+/CD24-. Conclusions: The percentage of ABCG2 + cancer cells within the tumor and the number of training mamosferas are predictors of CRP in patients undergoing NAC for CMLA. ABCG2 is a potential marker for CTCMs. Keywords: Breast cancer, stem cell tumor, neoadjuvant chemotherapy, taxanes, Prognostic factors.

Determinar o valor prognóstico e preditivo do VEGF (vascular endothelial growth factor) e do HIF-1? (Hypoxia-inducible factor-1) em relação à sobrevida livre de doença (SLD) e sobrevida global (SG) em pacientes com carcinoma de mama localmente avançado (CMLA) tratadas primariamente pela quimioterapia neoadjuvante. MATERIAIS E METODOS: VEGF e HIF foram quantificados consecutivamente em plasma de 36 pacientes com CMLA pelo método de ELISA (enzyme labeling immunoassay absorbant) para o VEGF165 e o HIF-1?. O tratamento neoadjuvante foi realizado em todas as pacientes com docetaxel e epirrubicina. O tempo médio de seguimento foi de 56 meses. RESULTADOS: Uma análise univariada demonstrou que o HIF-1? está significantemente relacionado à SLD (P =.0238) e à SG (P = .0121) com as pacientes HER-2 positivas. Não houve diferença significante para a SLD ou SG no que diz respeito aos receptores de hormônio, comprometimento axilar ou grau tumoral. Os valores de VEGF foram maiores no grupo de pacientes RE+ do que no grupo RE negativo (P =.01). Inversamente os valores de HIF-1? foram menores no grupo RE+ comparados ao grupo RE - (P =.02). Pacientes com recorrência óssea apresentaram uma tendência a apresentarem valores de VEGF menores (media, 175.7 pg/ml) do que aquelas com recorrência visceral (441 pg/ml). Uma análise multivariada demonstrou o comprometimento axilar (P =.0004), receptores de estrógeno (ER) (P < .0001), e tamanho do tumor (P = .0085) como fatores independentes de SLD. O HIF-1? foi tido como um fator independente preditivo de SG (P =.0180). Não houve diferença estatisticamente significante entre os valores plasmáticos de HIF-1? ou VEGF nos períodos pré e pós quimioterapia. CONCLUSÕES: Os resultados sugerem que o nível plasmático do HIF-1? é preditivo de SLD e SG nas pacientes com CMLA apresentando uma sobreposição as pacientes HER-2 positivas. As dosagens de VEGF podem ser preditivas de resposta e prognóstico no tratamento neoadjuvante, mas são necessários novos estudos prospectivos comparados ao HIF-1? para conclusões mais consistentes. / To determine the predictive and prognostic value of vascular endothelial growth factor (VEGF) and Hypoxia-inducible factor-1 (HIF-1?) for relapse-free survival (RFS) and overall survival (OS) in locally advanced breast cancer (LABC) primarily submitted to neoadjuvant chemotherapy. MATERIALS AND METHODS: VEGF and HIF were quantitatively measured in plasma sample from 36 consecutive patients with LABC using an enzyme immunoassay for human VEGF165 and HIF-1?. Neoadjuvant treatment was given to all patients as docetaxel and epirrubicin. The follow-up median time was 56 months. RESULTS: Univariate analysis showed that HIF-1? is a significant predictor of RFS ( P = .0238) and OS (P = 0121) in HER-2 positive patients. No significant difference was seen in RFS or OS related to hormonal receptor, axillary status or tumoral grade. The VEGF level was higher in the group of patients who ER was positive than ER negative (P = .01). On the other hand, the HIF-1? level is higher in ER negative patients than ER positive ( P=.02). Patients with bone recurrences tended to have lower VEGF plasma level (median, 175.7 pg/ml) than patients with visceral metastasis (441 pg/ml). Multivariate analysis showed nodal status (P = .0004), estrogen receptor (ER) status (P < .0001), and tumor size (P = .0085) to be independent predictors of RFS. HIF-1? was found to be an independent predictor of OS (P = .0180). No statistically differences were observed related to pre and post chemotherapy period in HIF-1? or VEGF measurements. CONCLUSION: The results suggest that high level of plasma HIF-1? is associated to HER-2 over expression and they are major predictive factors of RFS and OS in LABC. VEGF content might also predict outcome after neoadjuvant treatment, however further studies in a prospective setting with HIF-1? homologous treatments are required.

Introdução: A neoplasia de mama é o tipo mais comum de câncer entre as mulheres. A despeito dos programas de rastreamento, que marcadamente reduziram a mortalidade, devido, principalmente ao diagnóstico precoce, uma significativa parcela de mulheres, apresenta-se com tumores localmente avançados na ocasião do diagnóstico. Nestas situações o tratamento neoadjuvante (TNA) está indicado. Com o advento de novos esquemas medicamentosos e crescentes indicações de TNA, busca-se fatores preditores da resposta tumoral, que a determinem de maneira precoce, precisa, objetiva e reprodutível. Até o momento, não há consenso em como determinar, clinicamente, a resposta da neoplasia ao TNA. Objetivo: O presente estudo investigou a associação entre o realce de fundo do tecido fibroglandular (BPE) em exames de RM da mama contralateral a neoplasia e a resposta patológica ao tratamento quimioterápico neoadjuvante (TNA), em pacientes portadoras de câncer de mama localmente avançado. Materiais e Métodos: Um total de 55 pacientes apresentando carcinoma ductal invasivo de mamas foram avaliadas, consecutivamente, entre setembro de 2010 e novembro de 2013. As pacientes selecionadas realizaram RM previamente ao início do tratamento quimioterápico e foram submetidas a tratamento cirúrgico após término do TNA. O BPE foi aferido através da avaliação qualitativa, de acordo com as categorias preconizadas pela 5° edição do BI-RADS e por método quantitativo, por segmentação automática do tecido fibroglandular da mama contralateral a neoplasia e cálculo do coeficiente de realce do parênquima. As pacientes foram divididas em dois grupos, de acordo com os achados anatomopatológicos encontrados na peça cirúrgica obtida ao término do TNA: Grupo Resposta Completa: ausência de neoplasia na peça cirúrgica e Grupo Resposta Ausente: presença de neoplasia residual na peça cirúrgica. O BPE destes dois grupos foi então comparado. Resultados: Encontramos diferença significativa (p<0,001) entre os grupos para a variável BPE, quando aferida de maneira qualitativa, sendo que o grupo que obteve resposta patológica completa apresentou maior BPE. A análise do coeficiente do BPE não demonstrou diferença significativa entre os grupos (p=0,075), porém uma tendência a diferença significativa, com o grupo resposta patológica completa apresentando valores superiores de coeficiente de realce, em concordância com a avaliação qualitativa. Conclusões: Os resultados sugerem que o BPE da mama contralateral à neoplasia pode estar relacionado à resposta patológica após TNA, quando aferido de maneira qualitativa. Maiores valores de coeficiente de BPE também parecem estar associados a maior chance de obter resposta patológica completa. / Introduction: Breast cancer is the most common type of cancer among women. Despite screening programs, which markedly reduced mortality mainly due to early diagnosis, a significant number of women present with locally advanced tumors at diagnosis. The neoadjuvant chemotherapy treatment (NAT) is indicated in these situations. The advent of new drug regimens and growing indications of NAT requires biomarkers for assessing and predicting the response of breast cancer to neoadjuvant therapy. At presente, there is no consensus to the early assessment of breast cancer response to NAT. Objective: This study investigated the association between Backgroud Parenchymal Enhancement (BPE) of contralateral breast cancer and the pathologic response to neoadjuvant chemotherapy treatment in patients with locally advanced breast cancer. Materials and Methods: A retrospective study of 55 patients with locally advanced breast cancer. The selected patients underwent MRI before the start of chemotherapy and underwent surgery after TNA completion. The BPE was determined by qualitative assessment, according to the categories recommended by the 5th edition of BI- RADS, and quantitative method by automatic segmentation of fibroglandular tissue of contralateral breast and calculation of BPE coefficient. The patients were divided into two groups according to pathological findings in surgical specimens obtained at the end of TNA, Group Complete Response: no tumor in the surgical specimen and Group Response Absent: presence of residual tumor in the surgical specimen .The BPE of these two groups were compared. Results: We found a significant difference (p <0.001) between the groups for the BPE variable when measured in a qualitative manner. The complete pathological response group got highest category of BPE. The analysis of the BPE coefficient showed no significant difference between groups (p=0.075), but a tendency to significant differences, with complete pathological response group presenting higher values of BPE coefficient. Conclusions: The results suggest that the BPE of contralateral breast is correlated to the pathological response after neoadjuvant chemotherapy treatment, when measured in a qualitative manner. Higher values of BPE coefficient appear to be associated with a higher chance of getting complete pathological response to neoadjuvant chemotherapy treatment.