La aterosclerosis es una patología multifactorial que se caracteriza por tener una progresión lenta y silenciosa, hasta alcanzar tal grado de severidad que desencadena un evento isquémico. El fenómeno trombótico es clave en la evolución de la patología isquémica y contribuye tanto al crecimiento de la placa como a la oclusión definitiva del vaso cuando una placa inestable se fisura (aterotrombosis). Debido a la complejidad y a los numerosos procesos que intervienen en esta patología, actualmente existen diversas líneas farmacológicas destinadas a su tratamiento. El objetivo de esta Tesis Doctoral ha consistido en estudiar determinadas estrategias farmacológicas destinadas al tratamiento de la patología aterotrombótica (la inhibición del factor tisular, la inhibición de la ciclooxigenasa y la inhibición de la HMG CoA reductasa), con la finalidad de esclarecer la manera por la cual son capaces de aportar beneficios apreciables desde el punto de vista clínico. Para ello, se llevó a cabo el estudio de la trombosis desencadenada por substratos vasculares lesionados en condiciones de flujo controladas, en un modelo experimental de trombosis ex vivo, tras el tratamiento con un inhibidor del factor tisular (FFR-rFVIIa), dos inhibidores de la ciclooxigenasa (aspirina y triflusal) y dos inhibidores de la HMG CoA reductasa (pravastatina y simvastatina), utilizando la cámara de perfusión Badimon, previamente validada. Como modelo animal experimental se utilizó el cerdo y el conejo; los animales fueron anestesiados, heparinizados, cateterizados y se montó un circuito extracorpóreo (arteria carótida-vena yugular) en el que se incorporó la cámara de perfusión que contenía el substrato trombogénico. En primer lugar, se evaluó el efecto del FFR-rFVIIa mediante tratamiento sistémico (0,5, 1 y 4 mg/kg/i.v.) y local (pared vascular) sobre la trombosis desecandenada por pared vascular lesionada sana y aterosclerótica (lesión severa). La deposición plaquetaria sobre lesión severa fue inhibida significativamente tras el tratamiento sistémico con FFR-rFVIIa. Además, el estudio inmunohistoquímico del trombo, reveló una menor deposición de fibrina. El tratamiento local de la pared vascular con FFR-rFVIIa, sin embargo, no fue capaz de inhibir la deposición plaquetaria. El FFR-rFVIIa alargó significativamente el tiempo de protrombina (PT) correlacionándose los valores de éste positiva y significativamente con los niveles plasmáticos del fármaco (ELISA), indicando una dependencia de la dosis. El análisis inmunohistoquímico demostró que el TF no se localiza en las estructuras de la pared vascular sana expuestas a la sangre. Sin embargo, se observó una presencia muy significativa de TF en el trombo que colocalizó con la fibrina. El estudio de la actividad procoagulante del TF en sangre total, indicó la presencia de actividad de TF en sangre y su inhibición por el FFR-rFVIIa. En segundo lugar, se evaluó el efecto de la aspirina y del triflusal, administrados de manera aguda (i.v.) y crónica (8 días/p.o.) en el desarrollo de la trombosis desencadenada por un trombo residual (trombosis secundaria). El tratamiento agudo con aspirina (5 mg/kg i.v.), triflusal (10 mg/kg/i.v.) y su metabolito, el HTB (10 mg/kg/i.v.), así como el tratamiento crónico durante 8 días con aspirina (30 mg/kg/día/p.o.) y triflusal (40 mg/kg/día/p.o.) inhibieron la trombosis secundaria con una eficacia similar. Como análisis complementario, se determinó la expresión de ciclooxigenasa-1 (Cox-1) y 2 (Cox-2), mediante RT-PCR y Western Blot, en pared vascular (aorta) de los animales tratados crónicamente. La expresión de Cox-1 (mRNA) no se modificó por el tratamiento con aspirina y triflusal. Sin embargo, tanto los niveles de mRNA como de proteína de Cox-2 fueron inhibidos significativamente por aspirina y triflusal, aunque éste última demostró menor efecto inhibidor en la expresión proteica de Cox-2. En tercer lugar, se evaluó el efecto de la pravastatina (5 mg/kg/día) y simvastatina (5 mg/kg/día,) administrados durante 50 días en un modelo hiperlipémico (administración de dieta hiperlipémica durante 100 días), sobre la trombosis desencadenada por pared vascular lesionada ligera y severamente. La pravastatina y la simvastatina inhibieron la deposición plaquetaria sobre lesión ligera y severa en condiciones de estenosis vascular del 60-70%, aunque sólo la pravastatina lo hizo de manera significativa en todas las condiciones. El análisis de la deposición axial mostró que la hiperlipemia induce un incremento significativo de la deposición plaquetaria en el segmento de máxima estenosis, respecto a los segmentos no estenosados, y que dicha deposición fue inhibida por ambas estatinas. Los niveles de colesterol total, colesterol HDL y colesterol LDL, determinados a diferentes tiempos a lo largo del periodo de dieta y tratamiento, se incrementaron significativamente por la dieta hiperlipémica y no se modificaron con el tratamiento. Además, no se halló ninguna correlación entre los lípidos y la deposición plaquetaria. La expresión de Rho A activado en plaquetas se evaluó mediante Western Blot, observándose una reducción significativa en los grupos tratados con pravastatina y simvastatina. Finalmente, se analizó el tamaño y la composición de las lesiones ateroscleróticas en la aorta abdominal y en la coronaria izquierda descendente (LAD) mediante histología. En ambas arterias, la hiperlipemia indujo la formación de lesiones moderadas con un contenido en lipído, fibrinógeno, células musculares lisas, TF y macrófagos. Sin embargo, ni el porcentaje de estenosis vascular, ni el engrosamiento de la íntima, así como tampoco el contenido en los diferentes marcadores, se modificaron con el tratamiento. Además, el análisis de correlación entre parámetros de la lesión y los lípidos circulantes mostró una correlación positiva y significativa o con tendencia, prácticamente en todos los casos. Por tanto, se puede concluir que, en primer lugar, el FFR-rFVIIa, administrado sistémicamente, disminuye la deposición de fibrina y de plaquetas sobre pared vascular severamente lesionada (sana y aterosclerótica) a través del bloqueo de la formación de trombina por la vía del TF; este efecto antitrombótico lo ejerce a través de la inhibición del TF proveniente de la circulación sanguínea así como del presente en la lesión aterosclerótica. En segundo lugar, los inhibidores de la Cox, el triflusal, su metabolito HTB, y la aspirina (i.v. y p.o.), reducen el trombo secundario con una eficacia similar, indicando que en condiciones dependientes de trombina la inhibición de la formación de TXA2 es efectiva en la inhibición plaquetaria; el triflusal y la aspirina (p.o.), a dosis antitrombóticas, reducen la expresión de Cox-2 vascular, sin afectar los niveles de Cox-1; la participación de la Cox-2 en la síntesis de PGI2 vascular, sugiere que el efecto antitrombótico obtenido es el resultado del equilibrio entre la inhibición del TXA2 plaquetar y de la PGI2 vascular. Y en tercer lugar, la pravastatina y la simvastatina inhiben la deposición plaquetaria sobre pared vascular lesionada (ligera y severamente) en condiciones de estenosis vascular, de manera independiente de los lípidos plasmáticos, lo que sugiere un efecto directo sobre la plaqueta, que es dependiente de Rho A y de la interacción plaqueta-pared vascular; el tamaño y la composición de la lesión aterosclerótica en condiciones de dislipemia son dependientes de los lípidos plasmáticos, y no se modifican al tratar con pravastatina y simvastatina durante 50 días. / Atherosclerosis is a multifactorial disease characterised by a slow and silent progression. In the last stages, lesions reach high grade of severity and induce ischemic events. Thrombosis plays a central role in ischemic pathology evolution and contributes to plaque growth and to vessel occlusion caused by rupture of unstable plaque (atherothrombosis). Because of complexity and high number of process which take part in this pathology, several pharmacological lines have been developed for it treatment. The objective of this Ph.D. has been the study of defined pharmacology strategies for the treatment of the atherothrombotic pathology (Tissue factor (TF) inhibition, cyclooxygenase (Cox) inhibition and HMG CoA reductase inhibition), to clarify through which mechanisms they produce clinical benefits. Vascular wall triggered thrombosis was studied under flow conditions using an ex vivo experimental model, after administration of either a TF inhibitor (FFR-rFVIIa), Cox inhibitors (aspirin and triflusal), and HMG CoA reductase inhibitors (pravastatin and simvastatin). Previously validated Badimon perfusion chamber was used. Pig and rabbit were used as experimental animal model. Animals were anesthetized, heparinized, catheterized and the perfusion chamber containing the thrombogenic substrate was placed in an extracorporeal shunt (carotid artery-jugular vein). Firstly, the effect of intravenous (0.5, 1 and 4 mg/kg/i.v.) and local treatment with FFR-rFVIIa on thrombosis triggered by severely injured healthy and atherosclerotic vessels was evaluated. Platelet and fibrin deposition on severely injured vessels was significantly inhibited by intravenous administration of FFR-rFVIIa. However, platelet deposition was not modified when severely damaged normal vessels were locally treated with FFR-rFVIIa and perfused with untreated blood. Coagulation studies showed that prothrombin time (PT) was prolonged by FFR-rFVIIa and PT values were positively correlated with FFR-rFVIIa plasma levels (ELISA), indicating a dose-dependent effect. TF immunohistochemistry showed no presence of TF in healthy vascular wall structures exposed to blood. However, there was an marked TF labelling in thrombi, which colocalized with fibrin. Whole blood TF procoagulant activity (PCA) determination revealed the presence of TF induced PCA in blood which was inhibited by FFR-rFVIIa. In the second part of this study, the effect of acute (intravenous) and chronic (8 days/oral) administration of aspirin and triflusal on thrombosis triggered by residual thrombus (secondary thrombosis) was evaluated. In addition, Cox-1 and Cox-2 expression in vascular wall (aorta) was determined by Western blot and RT-PCR in chronically treated animals. Acute treatment with aspirin (5 mg/kg i.v.), triflusal (10 mg/kg/i.v.) and its metabolite, HTB (10 mg/kg/i.v.), inhibited secondary thrombosis with comparable efficacy. Similar results were obtained after the chronic administration of aspirin (30 mg/kg/día/p.o.) or trifusal (40 mg/kg/día/p.o.) for a 8 days. Cox-1 expression (mRNA) was not affected by the treatment with aspirin or triflusal. However, Cox-2 mRNA and protein levels were significantly inhibited by both drugs, although there was a trend to a lesser inhibition of Cox-2 protein expression by triflusal. A third part of the study was aimed to investigate the effect of orally administration of pravastatin (5 mg/kg/día) and simvastatin (5 mg/kg/día) (for 50 days) in dislipemic animals (feed with hyperlipemic diet for 100 days), on thrombosis triggered by severely and mildly injured vessels. Pravastatin and simvastatin inhibited platelet deposition triggered by mildly and severely injured vessels with 60-70% vascular stenosis flow conditions. However, only pravastatin showed significantly differences in all conditions. Axial platelet deposition was also evaluated. Hyperlipemia induced an increase in platelet deposition in the most stenosed segments respect to no-estenosed segments, that was inhibited by both statins. Total cholesterol, HDL cholesterol and LDL cholesterol were periodically determined in plasma and they were incremented in animals feed with hyperlipemic diet. Treatment did not modified plasmatic cholesterol levels and there was no correlation between them and platelet deposition. Activated Rho A expression in platelets was evaluated by Western blot, and a significantly reduction was observed in both pravastatin and simvastatin treated groups. Finally, the size and composition of atherosclerotic lesions were evaluated in abdominal aorta and in left anterior descending (LAD) coronary using histological techniques. Hyperlipemia induced formation of moderate lesions in both arteries, which were composed of lipid, fibrinogen, smooth muscle cells, TF, and macrophages. However, the percent of vascular stenosis, intima thickening, and lesion composition were not modified by treatment. In addition, correlation analysis between plasmatic lipids and lesion parameters showed a positive and significant correlation or a trend in almost all cases. So that, it can be concluded that, firstly, systemic administration of FFR-rFVIIa reduces platelet and fibrin deposition on severely injured vascular wall (healthy and atherosclerotic) through TF pathway blocking and consequently inhibition of thrombin formation; this antithrombotic effect is the result of inhibiting blood-borne and atherosclerotic lesion TF. Secondly, triflusal, its metabolite HTB and aspirin (i.v. and p.o.) reduce secondary thrombosis with similar efficacy; indicating that in thrombin-depending conditions the inhibition of TXA2 synthesis is effective in platelet inhibition; at antithrombotic doses, both triflusal and aspirin (p.o.), reduce vascular Cox-2 expression without afecting Cox-1; Cox-2 relevance in vascular PGI2 synthesis suggest that the antithrombotic effect is the result of platelet TXA2 and vascular PGI2 inhibition. Thirdly, both pravastatin and simvastatin inhibit platelet deposition triggered by injured vessels (mildly and severely) under 60-70% vascular stenosis flow conditions, this effect is independent of plasmatic lipids suggesting a direct effect on platelet, which is dependent of Rho A and platelet-vascular wall interaction; atherosclerotic lesion size and composition in dislipemic conditions are dependent of plasmatic levels, and are not modified by pravastatin or simvastatin treatment for 50 days.

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de morbi/mortalidad en los países industrializados y también en los países en vías de desarrollo. El sustrato patológico más importante en la etiología de estas enfermedades es la formación de la placa ateromatosa y la subsiguiente trombosis, potenciados ambos por la presencia de factores de riesgo como la dislipemia, el tabaquismo y la hipertensión. Uno de los principales objetivos en la prevención de las enfermedades cardiovasculares es el tratamiento de la hiperlipemia. Esta tesis analiza las dos principales estrategias de prevención de las enfermedades cardiovasculares en la reducción de las concentraciones séricas de colesterol: la modificación de la dieta, centrándonos en un único componente de la dieta Mediterránea (el vino tinto), y el tratamiento con fármacos hipolipemiantes (pravastatina). El objetivo de esta tesis es investigar los mecanismos moleculares de acción de ambas estrategias preventivas en la inhibición del riesgo trombótico en el modelo experimental porcino de hipercolesterolemia inducida con dieta. Para evaluar el efecto antitrombótico del vino tinto y de la pravastatina se ha estudiado la deposición plaquetaria, desencadenada tras perfundir sustratos vasculares homólogos en una cámara de perfusión cilíndrica o reactor de flujo (Badimon L, 1987).Los animales se alimentaron durante 100 días con pienso hipercolesterolémico que simula la dieta de los países industrializados (2% de colesterol y 20% de grasas saturadas). Se estudiaron tres dosis de vino tinto (20, 30 y 40g alcohol/día), administradas junto a la ración diaria de pienso, en tres grupos diferentes de animales y se compararon con el grupo control (solamente pienso hipercolesterolémico sin ingesta de vino). Al finalizar el período experimental y tras realizar análisis bioquímicos y hematológicos los animales se sometieron al estudio de trombosis desencadenada por sustratos vasculares moderada y severamente lesionados. Se emplearon dos tipos de cámaras de perfusión para obtener las velocidades de flujo deseadas, 212 s-1 (velocidad baja, típica de arterias coronarias ligeramente estenosadas) y 1690 s-1 (velocidad alta, modelo de arterias coronarias estenosadas). También se analizaron los cambios en la traslocación de RhoA en las plaquetas y la expresión de factor tisular (FT) en monocitos. La deposición plaquetaria en la pared disminuyó significativamente en los animales que habían ingerido vino junto con el pienso comparados con los animales controles. La expresión de RhoA en el citoplasma plaquetario (forma inactiva) aumentó en los grupos con ingesta de vino, mientras que la expresión en la membrana plaquetaria (forma activa) disminuyó. La expresión de FT en los monocitos estimulados con LPS (lipopolisacárido) disminuyó en los animales que habían ingerido vino. Los niveles de colesterol no fueron significativamente diferentes entre los grupos de estudio.En el siguiente estudio los animales se alimentaron durante 100 días con pienso hipercolesterolémico, pero durante los 50 últimos días un grupo se trató con una dosis de 5mg/kg de pravastatina y el otro con placebo. Ambos grupos fueron comparados con el grupo control (animales que durante 100 días se alimentaron con pienso normocolesterólemico). Al finalizar el período experimental se evaluó el riesgo trombótico empleando un reactor de flujo (cámara) de segunda generación; una cámara de perfusión que permite una velocidad de cizalladura de 212s-1 con estenosis del 70% en la zona central (Badimon L, 1991). También se evaluó la expresión de RhoA en la membrana plaquetaria y la del FT en la pared vascular. El tratamiento con pravastatina inhibe significativamente la deposición plaquetaria sobre pared vascular lesionada (ligera y severamente) sin que se observe una diferencia significativa en los niveles plasmáticos de colesterol entre los dos grupos hipercolesterolémicos. Además la pravastatina redujo la expresión de RhoA en la membrana plaquetaria y la expresión de FT en la pared vascular de los animales tratados.Podemos concluir que el consumo moderado de vino y el tratamiento con pravastatina son capaces de disminuir el riesgo trombótico en condiciones de hipercolesterolemia sostenida, es decir, sin disminuir el aporte externo de colesterol y grasas saturadas. Esto significa que ambos actúan también por mecanismos independientes a la disminución de los lípidos plasmáticos, sugiriendo un efecto directo sobre la actividad de la plaqueta y la interacción plaqueta-pared vascular. / Cardiovascular diseases cause more than 16 millions deaths every year. The main pathologic substrate for these diseases is the atherothrombotic process, a multifactorial and silent process that starts in the childhood and progresses through life. Clinical manifestation develops at the 3 or 4th decade of life. The velocity of progression and the severity of clinical manifestations depends on the presence of risk factors such as elevated plasmatic cholesterol, tobacco and hypertension. The main objective in preventing cardiovascular diseases is the management and treatment of hypercholesterolemia. In this Ph.D two principal strategies in prevention of cardiovascular diseases by reducing plasmatic cholesterol levels have been analyzed: diet modifications (focused in red wine as a component of Mediterranean diet) and treatment with lipid-lowering drugs (studies with pravastatin). The objective of this Ph.D is to investigate the molecular mechanisms of action of both preventive strategies in the inhibition of thrombotic risk in the porcine experimental model of cholesterol-clamp induced by diet. The antithrombotic effects of red wine and pravastatin in platelet deposition triggered by homologous vascular tissues have been analyzed in a ex vivo perfusion chamber (Badimon L, 1987).Animals were fed for 100 days with cholesterol rich diet similar to that ingested in western countries (20% saturated fats, 1% cholic acid and 2% cholesterol). Three doses of wine (20, 30 y 40g wine ethanol/day) were given to three different groups of animals and compared to the hypercholesterolemic control group. At the end of the experimental period and after biochemical and haematological controls, thrombotic risk was assessed by exposure of blood from studied animals to a thrombogenic damaged arterial vessel wall in the previously validated and standardized Badimon flow chamber. Two different perfusion chamber were used to achieve shear rates of 212/s (low shear, model of patent coronary arteries) and 1690/s (high shear rate, model of mildly stenotic coronary arteries). Perfusions were run over homologous porcine vessel wall with two types of damage: mild (aortic subendothelium, model of erosion) and severe, mechanically ruptured vessel wall (tunica media, model of severe injury). Platelet aggregation and changes in RhoA translocation, tissue factor (TF) gene-expression in not/induced monocytes, lipid plasma composition and LDL oxidazability (MCD, Maximal Conjugated Diene formation) were analyzed as possible targets of red wine activity. Blood thrombogenicity, measured as platelet deposition rate (Total Platelet Deposition /min of perfusion), was statistically reduced (P<0.05) in animals ingesting red wine compared with control hypercholesterolemic animals. Expression of RhoA in the platelet cytoplasm (inactive form) was increased for animals ingesting red wine, while RhoA membrane expression (active form) was reduced in wine-fed animals. TF expression was reduced in LPS-stimulated monocytes in animals ingesting red wine. Plasma cholesterol levels were not different among groups of study, but groups ingesting red wine showed beneficial improvement of oxidation parameters. In the second study, animals were fed a cholesterol-rich diet (2% cholesterol; 1% cholic acid; 20% beef tallow) for 100 days (hypercholesterolemic group). The hypercholesterolemic diet was administered during the first 50 days to induce sustained hyperlipemia derived from cholesterol absorption and, thus, diminishing cholesterol synthesis. Then, pigs started an oral daily treatment with pravastatin (5mg/kg) or placebo for the last 50 days of the hypercholesterolemic diet. A group of four animals was fed, for the same period of time, a commercial chow (normocholesterolemic group). At the end of the experimental period and after biochemical and haematological controls, thrombotic risk was assessed by exposure of blood from studied animals to a thrombogenic damaged arterial vessel wall in the previously validated and standardized Badimon flow chamber. Deposition of radio-labelled platelets was evaluated using a second generation flow chamber that allows a shear rate of 212/s with a 70% of stenosis in the central segment (Badimon L, 1991). RhoA expression in the platelet membrane and TF in the vascular wall were also evaluated. Pravastatin treatment significantly inhibits mural thrombosis triggered by both eroded and disrupted vessel wall without reducing plasma lipid levels in the hypercholesterolemic animals.The expression of RhoA in platelet membrane and TF expression in arterial wall were significantly reduced in animals treated with pravastatin.We can conclude that moderate wine intake and pravastatin treatment reduce thrombotic risk in cholesterol-clamp conditions, therefore mechanisms of action operate through pathways both dependent and independent from plasma cholesterol lowering effects suggesting a direct effect over platelet activity and platelet-vessel wal interaction.

El etomidato (ETO) es un agente hipnótico intravenoso (IV) de acción ultra-corta, empleado en la inducción y el mantenimiento anestésico, tanto en anestesia humana como en veterinaria. Su estabilidad cardiovascular y la mínima depresión respiratoria que provoca, comparado con otros agentes inductores, hacen del ETO un agente anestésico seguro y útil para la inducción de una anestesia general. Otras de las ventajas del ETO están relacionadas con su comportamiento farmacocinético, presentando un rápido inicio de acción y una rápida recuperación, sin efectos acumulativos. Sin embargo, a pesar que el ETO se ha usado satisfactoriamente en anestesia obstétrica, poco se conoce acerca de su paso placentario y de sus efectos en el feto y en la oveja gestante.Para ello, se realizaron dos estudios en los que se determinó el paso placentario del ETO en el primero; y los efectos del mismo en la oveja gestante y en el feto, en el segundo.En el primer estudio, se emplearon 12 ovejas gestantes de raza Lacaune y Ripollesa con un peso medio de 62 ± 9 kg (media ± SD). La edad gestacional media fue de 122 días (rango 110-134 días; término 147-150 días). Los animales fueron preparados quirúrgicamente para la inserción de catéteres vasculares, tanto en la madre como en el feto. La determinación del paso placentario del ETO en la oveja gestante se realizó tras la administración de un bolo único IV de ETO de 1 mg/kg en 6 ovejas; y tras la administración de una infusión continua de ETO 100 µg/kg min-1 durante 1 hora, precedida de un bolo de ETO de 1 mg/kg en otras 6 ovejas. En las madres, las concentraciones de ETO, así como la AUC (área bajo la curva concentración plasmática-tiempo), fueron superiores que aquéllas observadas en los fetos. Tras la administración de un bolo de ETO, la ratio AUC feto:madre fue de 0.45±0.32, y el tiempo medio de residencia (MRT) fue de 20±7 min en las madres y de 22±3 min en los fetos. Tras la administración de la infusión de ETO, la ratio AUC fue de 0.37±0.08, y el MRT fue de 46±12 min en las madres, y de 46±22 min en los fetos. A pesar que el ETO cruza la placenta rápidamente y alcanza la circulación fetal en grandes cantidades, parece existir un cierto efecto de barrera placentaria que limita su paso a través de la placenta. No hay evidencias que el ETO se acumule en tejidos fetales, siendo la eliminación del ETO en el feto tan rápida como en la madre.En el segundo estudio, se emplearon 14 ovejas gestantes de raza Lacaune y Ripollesa con un peso medio de 63 ± 8.5 (media ± SD). La edad gestacional media fue de 123 días (rango 110-134 días). Los animales fueron preparados quirúrgicamente para la inserción de catéteres vasculares, tanto en la madre como en el feto. Los efectos del ETO en las variables cardiovasculares, respiratorias, y del estado ácido-base se determinaron en la oveja gestante y en el feto tras la administración de un bolo único IV de ETO de 1 mg/kg en 7 ovejas; y tras la administración de una infusión continua de ETO 100 µg/kg min-1 durante 1 hora, precedida de un bolo de ETO de 1 mg/kg en otras 7 ovejas. La administración de ETO no deprimió la función cardiovascular materna ni fetal. Sin embargo, cuando éste se administró en forma de infusión continua, se observó un aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca materna a partir de la segunda mitad de la infusión e inicio de la recuperación. En ambos experimentos, las principales alteraciones ácido-base mostraron una depresión respiratoria, ligera y transitoria, tanto en la madre como en el feto, caracterizada por una ligera disminución del pH arterial acompañado de un ligero aumento del PaCO2. Estas alteraciones respiratorias podrían estar debidas a un efecto combinado de la acción depresora respiratoria directa del ETO y el posicionamiento animal. / Etomidate (ETO), a short-acting intravenous (IV) hypnotic agent, has been used for both, anaesthetic induction and anaesthetic maintenance, in either human or veterinary anaesthesia. Its cardiovascular stability and minimal respiratory depression compared to other induction agents makes it a useful and safe agent for general anesthesia. ETO is also characterised by its favourable effects related to pharmacokinetics. It has a rapid onset of action and fast recovery of consciousness, and has very little cumulation. Although ETO has been used satisfactorily in obstetric anaesthesia, little is known about its placental transfer and its effects in the foetus and the pregnant ewe. For this purpose, two studies were designed. In the first study, placental transfer of ETO was determined; while in the second one, effects of ETO administration were evaluated in the pregnant sheep and her foetus.In the first study, 12 pregnant Lacaune and Ripollese breed sheep weighing (mean ± SD) 62 ± 9 kg were included. Mean gestational age was 122 days (range 110 to 134 days; term 147-150 days). Sheep and foetuses were chronically catheterized. The placental transfer in the pregnant ewe was evaluated following the administration of an IV bolus of ETO 1 mg/kg in 6 sheep; and after a 1 h-infusion of 100 µg/kg min-1 of ETO preceded by an IV bolus of 1 mg/kg in another 6 animals. In ewes, ETO concentration and AUC (area under the plasma concentration-time curve) were higher than those found in foetuses. After ETO bolus dose, the foetus:ewe AUC ratio was 0.45±0.32, and mean residence time (MRT) was 20±7 min for mothers and 22±3 min for foetuses. After ETO infusion, the AUC ratio was 0.37±0.08, and MRT was 46±12 min for ewes and 46±22 min for foetuses. Although ETO crosses the placenta very rapidly and reaches the foetus in high amounts, a certain placental barrier effect limits its transfer. There is no evidence of cumulative effects of the drug in the foetus, being foetal ETO elimination as rapid as in the mother.In the second study, 14 pregnant Lacaune and Ripollese breed sheep weighing (mean ± SD) 63 ± 8.5 kg were included in the study. Mean gestational age was 123 days (range 110 to 134 days). Sheep and foetuses were chronically catheterized. Cardiovascular and acid-base effects of ETO administration in the pregnant ewe and her fetus were determined following the administration of an IV bolus of ETO 1 mg/kg in 7 sheep; and after a 1 h-infusion of 100 µg/kg min-1 of ETO preceded by an IV bolus of 1 mg/kg in another 7 animals. ETO administration did not depress cardiovascular function in the pregnant ewe and fetus. Only when administered as a continuous infusion did maternal heart rate and blood pressure increase during the second half of infusion and initial stages of recover. In both experiments, main acid-base alterations showed a transient and slight respiratory depression in both mother and fetus, characterised by a slight decrease in arterial pH and a slight increase in arterial PaCO2. These respiratory changes were probably due to the combined effects of ETO on respiration and animal positioning.

Introducción y objetivos: La cirugía abierta del hombro es especialmente dolorosa y el bloqueo interescalénico continuo se ha mostrado eficaz para el control del dolor postoperatorio. El uso de catéteres estimulables, al ubicar la punta del catéter cerca del nervio, permitiría mejorar la analgesia obtenida y reducir los efectos secundarios. Realizamos un estudio prospectivo, randomizado y a doble ciego en 127 pacientes intervenidos de cirugía mayor de hombro. En primer lugar, practicamos un bloqueo interescalénico mediante estimulación con el abordaje de Winnie modificado por Hadzic. Con una aguja 19G de 50mm (Plexolong®), buscamos una respuesta motora en el hombro o el brazo con I<0,5 mA e insertamos un catéter estimulable un mínimo de 5 cm (Stimulong Pajunk®). A continuación, se distribuían los pacientes en tres grupos: en los grupos 0,375% y 0,2% se buscaba una respuesta motora con el catéter retirándolo lentamente y una vez obtenida con I<0,7mA, se administraba un bolus inicial de 20 ml de ropivacaina 0,75%. Si no se obtenía, se volvía a repetir el bloqueo. En el grupo No ST, el catéter no se modificaba de posición una vez insertado. En quirófano, se realizaba una anestesia general balanceada con intubación orotraqueal. Al llegar a reanimación, se iniciaba una perfusión interescalénica de ropivacaina a 5 ml/h de 48 horas de duración (a la concentración de 0,375% en los grupos 0,375% y No St y de 0,2 % en el grupo 0,2%).Para valorar la eficacia analgésica se registró la intensidad del dolor con la escala verbal numérica (EVN) al llegar a reanimación (0h), a las 3h, 12h, 24h y 48h y el consumo de analgésicos endovenosos (paracetamol, dipirona, cloruro mórfico) durante las primeras 48h. Asimismo se valoró la calidad del descanso nocturno (bueno/regular/malo) en la primera y segunda noche del postoperatorio. Para complementar el estudio, se realizó una disección del plexo braquial en un cadáver, insertando el catéter con el abordaje estudiado y valorando su relación con los troncos del plexo braquial y las fascias del cuello. Resultados: No hubo diferencias demográficas significativas entre los grupos. En el grupo No ST la duración del bloqueo fue significativamente menor (8,13 ± 4 min versus 14,14 ± 7 min en el 0,375% y 12,04 ± 4 min en el 0,2%) y hubieron menos acodamientos del catéter (9,5% versus 28,6% y 16%) y menos reinserciones del catéter (0% versus 19% y 11,6%). No hubo diferencias en cuanto a las molestias producidas por el bloqueo (ligera 69,3%, moderada 27,6%, importante 1,6%). Respecto al dolor postoperatorio, el EVN fue aumentando en todos los grupos hasta las 12 y 24 horas siendo significativamente superior en el grupo NO ST a las 3, 6, 12 y 24 horas. El grupo 0,375% presentó menos dolor a las 12 y 24h respecto a los otros grupos. Hubo una tendencia a un menor consumo de analgésicos (morfina especialmente) en los grupos 0,2% y 0,375% durante las primeras 24h y una mayor número de casos de bloqueos considerados fallidos en el grupo No ST. El 100% de los catéteres del grupo No ST que requerían >1 mA para obtener respuesta, eran ineficaces. Los pacientes del grupo No ST tuvieron un peor descanso nocturno durante la primera y segunda noche (p<0,05) y mayor incidencia de efectos secundarios (disnea, Sd. Claude Bernard-Horner). La disección anatómica del plexo nos ha mostrado la estrecha relación de la fascia cervical profunda con los troncos, lo que explicaría la dificultad de avanzar el catéter. Conclusiones: La verificación de la colocación de los catéteres interescalénicos mediante estimulación, aunque laboriosa, permite optimizar la analgesia reduciendo asimismo los efectos secundarios. / Background and objectives: Shoulder open surgery is especially painful and continuous interscalene block has been effective for postoperative pain management. Stimulating catheters, by placing the catheter tip close to the nerve, can improve the analgesia obtained and reduce side effects. We conducted a prospective, randomized, double-blind study in 127 patients undergoing shoulder major surgery. First, we performed an interscalene block with stimulation by a modified Winnie approach by Hadzic. With a 50mm 19G needle (Plexolong®), we seeked a motor response in the shoulder or the arm with I <0.5 mA and then inserted a stimulating catheter at least 5 cm (Stimulong Pajunk®). Patients were distributed into three groups: in groups 0.375% and 0.2%, we were seeking a motor response with the catheter (I <0.7 mA) by slowly withdrawing. If we did not obtain a motor response with the catheter, we repeated the block. In the NO ST group, we stimulated with the catheter to obtain a motor response but we did not move the catheter once inserted. In all groups, after catheter insertion, we administered a bolus of 20 ml of ropivacaine 0.75%. In the OR, a general anesthesia was performed with orotracheal intubation. Just after surgery, we started an interscalene infusion of ropivacaine 5 ml/h for 48 hours (at a concentration of 0.375% in 0.375% and NO St groups and 0.2% in the 0.2% group). To assess the analgesic efficacy, postoperative pain was recorded with verbal numerical scale (VNS) at the arrival to postoperative care unit (0h) and 3h, 12h, 24h, 48h after. We registered also the analgesic consumption (paracetamol, dipyrone, morphine) for the first 48h and the quality of sleep (good / fair / poor) in the first and second night after surgery. To complement our clinical study, we performed a dissection of the brachial plexus in a cadaver, inserting the catheter with the studied approach and assessing its relationship with the trunks of the brachial plexus and the cervical fascia. Results: There were no significant demographic differences between groups. In the No ST group, block duration was significantly lower (8.13 ± 4 min versus 14.14 ± 7 min in 0.375% and 12.04 ± 4 min in 0.2%) and there was a lower incidence of catheter kinking (9.5% versus 28.6% and 16%) and catheter replacement (0% versus 19% and 11.6%). There were no differences in discomfort from the blockade (mild 69.3%, moderate 27.6%, 1.6% major). Regarding postoperative pain, VNS was increased in all groups at 12 and 24 hours and was significantly higher in the NO St group at 3, 6, 12 and 24 hours. 0.375% group had less pain at 12 and 24h compared to the other groups. There was a trend to a lower consumption of analgesics (morphine especially) in the 0.2% and 0.375% groups for the first 24 hours and an increased incidence of failed blocks in the No ST group. 100% of the catheters in the No ST group requiring an intensity >1 mA to obtain a motor response, were ineffective. Patients in the No ST group had a worse quality of sleep during the first and second night (P <0.05) and higher incidence of side effects (dyspnea, Sd. Horner). The anatomical dissection performed has shown us the close relationship of the deep cervical fascia to the braquial trunks, which would explain the difficulty of advancing the catheters. Conclusions: The verification of the placement of interscalenic catheters by stimulation optimizes analgesia and reduces side effects.

ANTECEDENTS: Alguns pacients infèrtils amb cariotip somàtic normal presenten alteracions en el procés de l’espermatogènesi i increments d’anomalies cromosòmiques numèriques en les cèl·lules germinals. S'ha proposat que les aneuploïdies activen els sistemes de control cel·lular i desencadenen en processos de mort cel·lular programada. OBJECTIUS: 1) Desenvolupar una metodologia seqüencial que permeti la detecció, l’aïllament i l’anàlisi citogenètica de cèl·lules testiculars apoptòtiques. 2) Avaluar la relació entre la presència d’anomalies cromosòmiques i la inducció de processos apoptòtics en cèl·lules germinals prereduccionals, postreduccionals, fases meiòtiques, espermatozoides i cèl·lules de Sertoli procedents de biòpsies testiculars d'individus infèrtils. 3) Analitzar la freqüència d’anomalies cromosòmiques observades en les diferents etapes de l’espermatogènesi i contrastar aquesta informació amb les característiques seminals, l’estudi meiòtic i l’anàlisi de FISH en espermatozoides a fi d’identificar pacients amb un comportament similar. MATERIAL I MÈTODES: Per assolir aquests objectius es van utilitzar 31 biòpsies testiculars de pacients que van consultar per problemes de fertilitat. A partir del protocol desenvolupat es va dur a terme l'anàlisi de les anomalies cromosòmiques numèriques i dels processos apoptòtics. Es va analitzar la constitució cromosòmica de les cèl·lules germinals (pre-reduccionals, figures meiòtiques, cèl·lules post-reduccionals i espermatozoides) i de cèl·lules de Sertoli presents en les poblacions cel·lulars viable, apoptòtica i no seleccionada. Es va comparar la freqüència poblacional d’anomalies cromosòmiques entre les diferents fraccions cel·lulars. Finalment, es va realitzar un anàlisi d'agrupació basant-nos en els resultats obtinguts per cada individu. RESULTATS: Els resultats obtinguts demostren que la metodologia d’anàlisi és eficient per detectar l’associació de processos apoptòtics i anomalies cromosòmiques en cèl·lules testiculars. L’anàlisi dels resultats ha posat de manifest una selecció de les anomalies cromosòmiques cap a les fraccions apoptòtiques en les cèl·lules germinals pre-reduccionals i en els espermatozoides. En les cèl·lules germinals post-reduccionals, cèl·lules en profase I i cèl·lules de Sertoli ambdós processos són independents. CONCLUSIONS: 1) La metodologia desenvolupada permet la detecció, l'aïllament i l’anàlisi citogenètica de cèl·lules apoptòtiques en les diferents fases de l’espermatogènesi i en les cèl·lules de Sertoli de biòpsies testiculars diagnòstiques. 2) Les aneuploïdies observades en cèl·lules prereduccionals s’originen per errors de segregació durant la proliferació mitòtica i són eficientment eliminades via apoptosi. 3) La població d’espermatòcits primaris en profase I és majoritàriament euploide i no s'observa una relació entre la presència d'aneuploïdies i els processos apoptòtics. 4) No s'ha trobat correlació entre la presència d’aneuploïdies i d'apoptosi a les cèl·lules de Sertoli. 5) El punt de control del SAC no és eficient, fet que es reflecteix en un increment d’aneuploïdies en cèl·lules postreduccionals. No s'ha observat correlació entre la presència d'aneuploïdies i processos apoptòtics en cèl·lules postreduccionals. Aquestes cèl·lules són eliminades per vies independents de processos apoptòtics. 6) S'ha observat una relació entre els processos apoptòtics i la presència d'anomalies cromosòmiques en els espermatozoides. 7) La població analitzada és molt heterogènia pel que fa als percentatges d'anomalies cromosòmiques i a les dades clíniques. La qual cosa no ha permès determinar característiques clíniques comunes en les agrupacions realitzades en funció dels percentatges d’anomalies cromosòmiques en els diferents etapes de l’espermatogènesi. Aquestes dades reflecteixen la diversitat citogenètica i fenotípica de les poblacions infèrtils. / BACKGROUND: Some infertile patient with normal somatic karyotype displays spermatogenic disorders and increased rates of numerical chromosome abnormalities in germ cells. It has been proposed that aneuploidies triggers cell cycle checkpoints leading to apoptosis. OBJECTIVES: 1) To develop a methodology allowing the sequential detection, isolation and cytogenetic analysis of apoptotic testicular cells. 2) To assess the relationship between the presence of chromosomal abnormalities and induction of apoptotic processes in testicular cells (pre- and post- reductional germ cells, meiotic stages, spermatozoa and in Sertoli cells) from infertile individuals. 3) To analyze the frequency of chromosome abnormalities observed in the different stages of spermatogenesis and to compare these data with seminogram, meiotic studies and sperm FISH analysis in order to identify patients with a common pattern. MATHERIAL AND METHOD: Thirty-one diagnostic testicular biopsies from patients who had sought consultation for fertility problems have been provided for this study. By using the developed methodology, we have analyzed the presence of numerical chromosome abnormalities and apoptotic processes. In these samples analyzed we have evaluated the chromosome constitution of germ cells (pre- and post-reductional germ cells, meiotic figures and spermatozoa) and Sertoli cells in the three cell populations (apoptotic, viable and non-sorted). Therefore, taken together all patient data, we have analysed the differences between the percentages of chromosome abnormalities in the three populations of germ cells and Sertoli cells. Finally, based on the results obtained, a cluster analysis of patients was build. RESULTATS: The methodology is efficient to detect apoptotic processes and chromosomal abnormalities association in testicular cells. The analysis of the results has revealed a selection of aneuploid cells to the apoptotic fraction in pre-reductional germ cells and in spermatozoa. However, in Sertoli cells, meiotic figures and post-reductional germ cells no relationship between apoptosis and aneuploidy was observed. CONCLUSIONS: 1) The developed methodology allows the detection, isolation and cytogenetic analysis of apoptotic cells at different stages of spermatogenesis and in Sertoli cells from testicular biopsies. 2) Chromosome abnormalities observed in pre-reductional germ cells arise from mitotic segregation errors and are efficiently eliminated through apoptotic processes. 3) Primary spermatocytes are mostly euploid and no relationship between aneuploidies and apoptosis is observed. 4) Aneuploidy in Sertoli cells do not trigger cell death through apoptosis. 5) The aneuploidy level observed in post-meiotic germ cells demonstrates that the spindle assembly checkpoint (SAC) is not efficiently enough to eliminate aneuploid cells through apoptosis. No relationship between apoptosi and aneuploidy are observed in post-meiotic germ cells. These findings together with the observed reduction of aneuploid spermatozoa suggest that aneuploid post-meiotic germ cells are eliminated by apoptotic-independent cell death processes. 6) Aneuploid spermatozoa are depleted from the seminiferous tubules by apoptosis. 7) Our population is very heterogeneous and thus no similar clinical characteristics could be indentified in patients clusters according to the frequency of chromosome abnormalities at different stages of spermatogenesis. This is explained by the cytogenetic and phenotypic diversity of the infertile populations.

RESUMEN El desarrollo de las técnicas de imagen ha permitido que el número de neoplasias mamarias diagnosticadas en estadíos iniciales aumente. La aplicación de la técnica de SNOLL (única inyección intratumoral para localización de lesión mamaria no palpable y para localización de ganglio centinela) ya ha sido comprobada en nuestro centro para localizar lesiones mamarias no palpables, sin embargo no existen estudios sobre la utilidad de su aplicación en aquellos casos que debutan como microcalcificaciones malignas. HIPÓTESIS: Si la técnica de SNOLL permite una exéresis adecuada de los tumores mamarios malignos sólidos y no palpables, su aplicación para la exéresis de debutan como microcalcificaciones permitirá una cirugía conservadora con márgenes oncológicos de seguridad OBJETIVO PRINCIPAL: Evaluar la efectividad de la técnica de SNOLL en la detección intraoperatoria de neoplasia de mama que debutan como microcalcificaciones en la mamografía. OBJETIVOS SECUNDARIOS: Determinar la radicalidad quirúrgica con la finalidad de confirmar la técnica como oncológicamente segura. Determinar la necesidad de reintervenciones con la finalidad de confirmar la técnica como oncológicamente segura; el éxito en la localización del ganglio centinela; la relación entre el volumen de tejido mamario extirpado y el volumen de la lesion con la finalidad de evitar exéresis innecesarias de tejido sano; la fiabilidad de la BAG respecto a la histología definitiva de las microcalcificaciones. Valorar la correlación entre mamografía y resonancia y entre radiología e histología en la extensión de las microcalcificaciones. MATERIAL Y METODOS Estudio prospectivo observacional multicéntrico (abril 2007- diciembre 2010). Incluyendo pacientes con cáncer de mama oculto que debuta como microcalcificaciones tributarias de cirugía conservadora y biopsia del ganglio centinela (BGC). Se utilizó técnica SNOLL, mediante guía estereotáxica o ecográfica con inyección única para marcaje y posterior exéresis de la lesión y BGC. La efectividad técnica se valoró mediante análisis radiológico de la pieza quirúrgica, márgenes patológicos libres y necesidad de reintervención. RESULTADOS Se incluyeron 64 pacientes con microcalcificaciones malignas confirmadas. Tamaño mamográfico medio de 22.10 mm. En 17.2 % de casos las microcalcificaciones asociaban otras lesiones. En el 30% de los casos se consiguieron márgenes oncológicos en la tumorectomía inicial. La ampliación de márgenes en la misma intervención amplió este porcentaje a 83.3%, precisando reintervención el 14% de los casos. El porcentaje de detección del GC fue del 100%.El análisis anatomopatológico mostró 46.9% de lesiones no infiltrantes y un 53.1% de lesiones infiltrantes con tamaño tumoral medio de 18.33 mm CONCLUSIONES: La técnica de SNOLL es efectiva en el 100% de los casos cuando se aplica para la detección intraoperatoria de neoplasias de mama que debutan como microcalcificaciones. La exéresis de microcalcificaciones y ampliación sistemática de márgenes mediante la técnica de SNOLL consigue la radicalidad quirúrgica en el 76.6% de los casos. La tasa de reintervenciones mediante la técnica de SNOLL en la exéresis de microcalcificaciones malignas es del 14%, sin observarse diferencias estadísticamente significativas en función del patrón mamográfico ni del tipo histológico. La técnica de SNOLL es efectiva en el 100% de los casos cuando se aplica para la detección del ganglio centinela en las microcalcificaciones malignas. La relación volumen tejido mamario extirpado / volumen de la lesión, al aplicar la técnica de SNOLL en la exéresis de microcalcificaciones malignas, es equiparable a la relación observada al aplicar la técnica de guía metálica. En el estudio histológico de las microcalcificaciones malignas, la técnica de BAG permite la diferenciación entre lesiones infiltrantes y no infiltrantes. En el análisis radiológico de las microcalcificaciones malignas no se aprecian diferencias significativas al analizar el tamaño de la lesión mediante mamografía o RMN y se observa una estrecha correlación entre el tamaño histológico y el tamaño radiológico de la lesión. / Development of imaging techniques has allowed and increase on the diagnosis of asymptomatic breast neoplasms. Applying SNOLL technique (single intratumoral injection for localization of nonpalpable breast lesion and sentinel node) has already been proven in our center to locate nonpalpable breast lesions; however there are not studies about the usefulness of its application in those cases of malignant microcalcifications. Hypothesis: If SNOLL technique allows an adequate excision of solid nonpalpable breast tumors, its application in the excision of those started as microcalcifications will allow a conservative surgery with oncologic safety margins. Main objective: To evaluate the effectiveness of SNOLL technique in the intraoperative detection of breast neoplasms detected as microcalcifications on the mammography. Secondary objectives: To determine the surgical radicality in order to confirm the technique as oncologically safe. To determine the need of reoperations in order to confirm the technique as oncologically safe; Success in localization of the sentinel node, the relationship between the volume of breast tissue removed and the volume of the lesion in order to avoid unnecessary excisions of healthy tissues. BAG reliability regarding the final histology of microcalcifications. To assess the correlation between mammography and resonance and also between radiology and histology in the extension of microcalcifications. Material and methods. Multicentric prospective observational study (April 2007-December 2010), including patients with occult breast cancer presented as microcalcifications, scheduled for conservative surgery and sentinel node biopsy. SNOLL technique was used by stereotactic or ultrasonography guidance with single injection, for marking and excision of the lesion and SNB. The technical effectiveness was assessed by radiological analysis of the surgical specimen, pathological disease-free margins and re-excision needing. Results 64 patients were included with confirmed malignant microcalcifications. Mean mammography size of 22.10mm. In 17.2 % of these cases microcalcifications associated other lesions. In 30% of cases oncological margins were achieved in the initial lumpectomy. Widening of margins in the same intervention allowed an increase this percentage to 83.3%, requiring re-excision14% of cases. The GC detection rate was 100%. Histopathological analysis showed 46.9 % of non-invasive lesions and 53.1 % of invasive lesions with mean tumor size of 18.33 mm. Conclusions: SNOLL technique is effective in 100% of cases when applied to the intraoperative detection of breast cancer detected as microcalcifications. Excision of microcalcifications and systematic widening of margins by SNOLL technique achieves radical surgery in 76.6 of the cases. Reoperation rate by SNOLL technique in the excision of malignant microcalcifications is 14% with no statistical differences in function of mammographic pattern or histological type. SNOLL technique is effective in 100% of cases when applied to sentinel node detection in malignant microcalcifications. The ratio between volumes of excised breast tissue / lesion applying SNOLL technique in the excision of malignant microcalcifications is comparable to the ratio observed by applying the wire localization technique. BAG Technique allows differentiation between invasive and non-invasive lesions in the histological study of malignant microcalcifications. Radiological analysis of malignant microcalcifications shows no significant differences when analyzing the size of the lesion by mammography or RNM and there is a strong correlationship between histological size and radiological size of the lesion

Pendent

Objectius: Els objectius generals d'aquesta tesi són descriure l'evolució dels pacients amb esquizofrènia durant tres anys de seguiment i analitzar les diferències entre regions del món amb diferents nivells de desenvolupament. Els objectius específics són: • Descriure la freqüència de resposta al tractament en pacients ambulatoris amb esquizofrènia en diferents regions del món. • Analitzar les característiques demogràfiques (edat, sexe, estat civil) i els factors clínics (edat d'inici, temps d'evolució, gravetat de la malaltia, funcionament) associades a la resposta clínica. • Descriure la freqüència de la remissió clínica i funcional en pacients ambulatoris amb esquizofrènia en diferents regions del món. • Analitzar les característiques demogràfiques (edat, sexe, estat civil) i els factors clínics (edat d'inici, temps d'evolució, gravetat de la malaltia, funcionament) associats a la remissió clínica i funcional. Mètodes: La base de dades de l'estudi World - Schizophrenia Outpatient Health Outcomes (W-SOHO) es va utilitzar per determinar la freqüència de resposta al tractament, remissió simptomàtica i remissió funcional, així com descriure el curs de la malaltia en pacients ambulatoris amb esquizofrènia en diferents regions del món. L'estudi W-SOHO va ser un estudi de tres anys de durada, prospectiu, observacional que va incloure més de 17.000 pacients ambulatoris amb esquizofrènia de 37 països classificats en sis regions (Europa del Nord, Europa del Sud, Amèrica Llatina, Àsia Oriental, Europa Central i de l'Est, Àfrica del Nord i Orient Mitjà). Un model de regressió de riscos proporcionals de Cox es va utilitzar per avaluar els factors associats a la resposta i la remissió. Es va utilitzar una regressió logística multinomial per avaluar els correlats dels diferents cursos del trastorn. Resultats: L'estudi va trobar que aproximadament dos terços dels pacients (66,4%) van respondre al tractament durant els 3 anys de seguiment. Les taxes de resposta van variar segons les regions, i van ser més altes en el Nord d'Àfrica i Orient Mitjà (84,6%) i Amèrica Llatina (78,6%) i més baixes al sud d'Europa (62,1%) i Àsia oriental (60,9%). L'estudi també va trobar que el 66,1% dels pacients van aconseguir la remissió clínica (rang: 60,1% al nord d'Europa a 84,4% en l'Est d'Àsia) i el 25,4% va aconseguir la remissió funcional (rang: 17,8% en el Nord d'Àfrica i Orient Mitjà a 35,0% en el Nord d'Europa). Les diferències regionals no van ser explicades per les característiques clíniques dels participants. El bon funcionament social basal, ser dona i ser la primera vegada que es rebia tractament per l'esquizofrènia van ser factors predictors consistents de remissió a totes les regions. Van existir també diferències significatives entre les regions en la proporció de pacients que van experimentar remissió contínua, remissió amb recaiguda posterior i curs simptomàtic persistent, així com en la durada de la remissió. En general, Amèrica Llatina, Àsia Oriental i el nord d'Àfrica i Orient Mitjà van tenir resultats més favorables, ja que comptaven amb el major percentatge de persones que van arribar a la remissió contínua, el temps més llarg en remissió i van tenir el percentatge més baix amb un curs simptomàtic persistent. Tenir bon funcionament social a l'inici de l'estudi es va associar consistentment amb un millor resultat clínic. Aquests resultats semblen indicar que els pacients d'Amèrica Llatina, Àsia Oriental, Àfrica del Nord i Orient Mitjà pot tenir un curs de malaltia més favorable que els pacients dels països europeus. Conclusions: L’evolució clínica de l'esquizofrènia sembla ser pitjor a Europa en comparació amb altres regions del món. No obstant això, la remissió funcional segueix un patró diferent. / Objetivos: Los objetivos generales de esta tesis son describir la evolución de los pacientes con esquizofrenia durante tres años de seguimiento y analizar las diferencias entre regiones del mundo con diferentes niveles de desarrollo. Los objetivos específicos son: • Describir la frecuencia de respuesta al tratamiento en pacientes ambulatorios con esquizofrenia en diferentes regiones del mundo. • Analizar las características demográficas (edad, sexo, estado civil) y los factores clínicos (edad de inicio, tiempo de evolución, gravedad de la enfermedad, el funcionamiento) asociadas a la respuesta clínica. • Describir la frecuencia de la remisión clínica y funcional en pacientes ambulatorios con esquizofrenia en diferentes regiones del mundo. • Analizar las características demográficas (edad, sexo, estado civil) y los factores clínicos (edad de inicio, tiempo de evolución, gravedad de la enfermedad, el funcionamiento) asociados con la remisión clínica y funcional. Métodos: La base de datos del estudio World - Schizophrenia Outpatient Health Outcomes (W-SOHO) se utilizó para determinar la frecuencia de respuesta al tratamiento, remisión sintomática y remisión funcional, así como describir el curso de la enfermedad en pacientes ambulatorios con esquizofrenia en diferentes regiones del mundo. El estudio de W-SOHO fue un estudio de tres años de duración, prospectivo, observacional que incluyó a más de 17.000 pacientes ambulatorios con esquizofrenia de 37 países clasificados en seis regiones (Europa del Norte, Europa del Sur, América Latina, Asia Oriental, Europa Central y del Este, África del Norte y Oriente Medio). Un modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox se utilizó para evaluar los factores asociados con la respuesta y la remisión. Se utilizó una regresión logística multinomial para evaluar los correlatos de los diferentes cursos del trastorno. Resultados: El estudio encontró que aproximadamente dos tercios de los pacientes (66,4%) respondieron al tratamiento durante los 3 años de seguimiento. Las tasas de respuesta variaron según las regiones, y fueron más altas en el Norte de África y Medio Oriente (84,6%) y América Latina (78,6%) y más bajas en el sur de Europa (62,1%) y Asia oriental (60,9%). El estudio también encontró que el 66,1% de los pacientes alcanzaron la remisión clínica (rango: 60,1% en el norte de Europa a 84,4% en el Este de Asia) y el 25,4% alcanzó la remisión funcional (rango: 17,8% en el Norte de África y Medio Oriente a 35,0% en el Norte de Europa). Las diferencias regionales no fueron explicadas por las características clínicas de los participantes. El buen funcionamiento social basal, ser mujer y ser la primera vez que se recibía tratamiento para la esquizofrenia fueron factores predictores consistentes de remisión en todas las regiones. Existieron también diferencias significativas entre las regiones en la proporción de pacientes que experimentaron remisión continua, remisión con recaída posterior y curso sintomático persistente, así como en la duración de la remisión. En general, América Latina, Asia Oriental y el norte de África y Oriente Medio tuvieron resultados más favorables, ya que contaba con el mayor porcentaje de personas que alcanzaron la remisión continua, el tiempo más largo en remisión y tuvieron el porcentaje más bajo con un curso sintomático persistente. Tener buen funcionamiento social al inicio del estudio se asoció consistentemente con un mejor resultado clínico. Estos resultados parecen indicar que los pacientes de América Latina, Asia Oriental, África del Norte y Oriente Medio puede tener un curso de enfermedad más favorable que los pacientes de los países europeos. Conclusiones: Los resultados clínicos de la esquizofrenia parece ser peor en Europa en comparación con otras regiones del mundo. Sin embargo, la remisión funcional sigue un patrón diferente. / Objectives: The overall objectives of this dissertation are to describe the course of patients with schizophrenia during three years of follow-up and to study differences between regions across the world that have different levels of development. The specific objectives of this dissertation are: • To describe the frequency of treatment response in outpatients with schizophrenia in different regions of the world • To analyse the demographic (age, gender, marital status) and clinical factors (age of onset, time since onset, severity of disease, functioning) associated with response • To describe the frequency of clinical and functional remission in outpatients with schizophrenia in different regions of the world • To analyse the demographic (age, gender, marital status) and clinical factors (age of onset, time since onset, severity of disease, functioning) associated with clinical and functional remission Methods: Data from the Worldwide-Schizophrenia Outpatient Health Outcomes (W-SOHO) study was used to determine the frequency of response, symptomatic and functional remission, and to describe the course of disease in outpatients with schizophrenia in different regions of the world. The W-SOHO study was a 3-year, prospective, observational study that included over 17,000 outpatients with schizophrenia from 37 countries classified into six regions (Northern Europe, Southern Europe, Latin America, East Asia, Central & Eastern Europe, North Africa & Middle East). Cox proportional-hazards regression was employed to assess the factors associated with response and remission. Multinomial logistic regression was used to assess the correlates of disease course. Results: The study found that approximately two-thirds of the patients (66.4%) achieved response during the 3-year follow-up. Response rates varied across regions, and were highest in North Africa & Middle East (84.6%) and Latin America (78.6%) and were lowest in Southern Europe (62.1%) and East Asia (60.9%). The study also found that 66.1% of patients achieved clinical remission during the 3-year follow-up (range: 60.1% in North Europe to 84.4% in East Asia) and 25.4% achieved functional remission (range: 17.8% in North Africa and Middle East to 35.0% in North Europe). Regional differences were not explained by participants’ clinical characteristics. Baseline social functioning, being female and previously untreated were consistent predictors of remission across regions. In addition, there were significant differences between regions in the proportion of patients experiencing continuous remission, remission plus relapse, and a persistent symptomatic course, and between the regions in the duration of remission. Overall, Latin America, East Asia, and North Africa & Middle East had more favourable outcomes because they had the largest proportion of people who achieved continuous remission, the longest time in remission and had the lowest percentage with a persistent symptomatic course. Having good social functioning at baseline was consistently associated with better clinical outcome. These results seem to indicate that patients from Latin America, East Asia, North Africa & Middle East may have a more favourable disease course than patients from European nations. Conclusions: Clinical outcomes of schizophrenia seem to be worse in Europe compared with other regions of the world. However, functional remission follows a different pattern.

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A Espanya, la prevalença de ramats amb tuberculosi ha disminuït del 11,1% el 1986 a 1,3% el 2011. Malgrat aquesta reducció en la prevalença, en els últims anys s'ha moderat el descens i l'actual situació epidemiològica de bTB planteja un desafiament cara a la consecució del estatus de país oficialment indemne de tuberculosi. Entre el 50 i el 60% dels ramats positius detecta cada any, són nous ramats positius, i la resta són ramats on la infecció persisteix des de l'any anterior. No es coneixen quines circumstàncies epidemiològiques condueixen a la introducció o la persistència de la infecció. Per tant, l'objectiu d'aquesta tesi és millorar el coneixement de l'epidemiologia de la bTB a Espanya mitjançant l'avaluació de les causes més probables d'infecció i els factors relacionats amb els ramats infectats de manera persistents. Per a l'estimació de les causes més probables d'introducció de la infecció en un ramat hem desenvolupat una metodologia basada en les diferents vies de transmissió de la bTB entre els ramats. S’han considerat set vies i per cada una s’ha realitzat un arbre de decisió sobre possibles riscos. A cada risc se l’hi ha assignat una probabilitat basada en opinió d'experts. Per a la gestió de dades i per al càlcul de les probabilitats de cada una de les diferents causes possibles s’han creat un parell de macros. D'acord amb els resultats dels 816 ramats estudiats (casos detectades principalment els anys 2010 i 2011), la majoria dels casos serien deguts al ressorgiment d'infeccions residuals que havien afectat anteriorment al ramat (39%, n = 316). La introducció de la infecció es va produir pel contacte amb animals silvestres en el 12% dels casos (n = 98), i a través de ramats veïns en el 10% (n = 85). En el 28% (n = 225) dels brots, no s’ha pogut determinar l'origen de la infecció. En 309 ramats, la diferència entre les dues causes amb la probabilitat més alta era petita (menys d'u), de manera, que per a aquestes granges tant la primera com la segona causa serien possibles. Dins d'aquest grup, la primera opció més freqüent va ser la infecció residual (69%, n = 214) i la segona de les opcions més freqüents era compartir les pastures amb altres granges (36%, n = 112) i la interacció amb la fauna silvestre (30%, n = 94). En comparar aquestes conclusions amb les dels veterinaris oficials que havien fet la investigació epidemiològica sobre el terreny, s’obté una concordança baixa; especialment en el cas de fauna silvestre. Dins del grup dels ramats on el veterinari només considerava una causa (és a dir, 309 ramats), en 124 la fauna silvestre va ser considerada com la causa més probable, mentre que nosaltres només ho varem concloure en 33 granges. Aquestes discordances podrien estar relacionades amb un diferent accés a les dades i també a percepcions diferents sobre la importància atribuïda a cada causa. Per tal d'avaluar els factors relacionats amb la persistència de bTB en granges es va realitzar un estudi de casos i controls on es va comparar granges infectades que es va eliminar fàcilment la bTB amb altres on es va tardar més de 5 anys. Totes les granges eren del sud d'Espanya i es van estratificar per grandària del ramat i la ubicació geogràfica (comarca). Es va omplir un qüestionari mitjançant entrevista personal en 150 ramats (80 controls i 70 casos) de les Comunitats d'Andalusia i de Castilla‐la Mancha. D'acord amb els resultats d'aquest estudi, les granges amb més superfície de pastures i amb veïns positius, tenien més dificultats per eradicar la infecció, per tant, eren més propenses a patir un brot de bTB persistent. Les probabilitats de persistència eren entre 1,1 i 5,0 vegades més gran en aquells ramats amb possible contacte amb el bestiar d'un ramat positiu veí. La probabilitat de persistència també es va associar amb la superfície de pastures. Les finques amb àrees de pastura més grans tenien una probabilitat entre 1,2 i 12,7 vegades més alta de tenir dificultats en l’eliminació que les finques amb àrees de pastures més petits. El maneig dels animals positius, com ara utilitzar vedelles de reposició de mares positives o no aïllar els animals positius, així com la presència de cabres dins de la granja semblen tenir també una influència en la persistència de bTB. / En España, la prevalencia de rebaños con tuberculosis ha disminuido del 11,1% en 1986 a 1,3% en 2011. A pesar de esta reducción, en los últimos años se ha moderado el descenso de la prevalencia y la situación epidemiológica actual de bTB plantea un desafío cara a la consecución del estatus de país oficialmente indemne de tuberculosis. Entre el 50 y el 60% de los rebaños positivos detectados cada año, son nuevos rebaños positivos, y el resto son rebaños donde la infección persiste desde el año anterior. No se sabe qué circunstancias epidemiológicas están implicadas en la introducción o la persistencia de la infección. Por tanto, el objetivo de esta tesis es mejorar el conocimiento de la epidemiología de la bTB en España mediante la evaluación de las causas más probables de infección y los factores relacionados con los rebaños infectados de forma persistente. Para la estimación de las causas más probables de introducción de la infección en un rebaño hemos desarrollado una metodología basada en las diferentes vías de transmisión de la bTB entre los rebaños. Se han considerado siete vías y por cada una de ellas se ha realizado un árbol de decisión sobre posibles riesgos. A cada riesgo se le ha asignado una probabilidad basada en opinión de expertos. Para la gestión de datos y para el cálculo de las probabilidades de cada una de las diferentes causas posibles se han creado dos macros. De acuerdo con los resultados de los 816 rebaños estudiados (casos detectados principalmente en los años 2010 y 2011), la mayoría de las nuevas infecciones en realidad son debidas al resurgimiento de infecciones que habían afectado anteriormente al rebaño (39%, n = 316). La introducción de la infección se produjo por el contacto con animales silvestres en el 12% de los casos (n = 98), y a través de rebaños vecinos en el 10% (n = 85). En el 28% (n = 225) de los brotes, no se ha podido determinar el origen de la infección. En 309 rebaños, la diferencia entre las dos causas con la probabilidad más alta era escasa (menos de uno), de manera que para estas granjas tanto la primera como la segunda causa serían posibles. Dentro de este grupo, la primera opción más frecuente fue la infección residual (69%, n = 214) y la segunda de las opciones más frecuentes era compartir los pastos con otras granjas (36%, n = 112) y la interacción con la fauna silvestre (30%, n = 94). Al comparar las conclusiones de nuestro estudio con las de los veterinarios oficiales que habían hecho la investigación epidemiológica sobre el terreno, se obtiene una concordancia baja, especialmente en el caso de fauna silvestre. Dentro del grupo de los rebaños donde el veterinario sólo consideraba una causa (es decir, 309 rebaños), en 124 la fauna silvestre fue la causa considerada como más probable para el veterinario, mientras que nosotros sólo lo concluimos en 33 granjas. Estas discordancias podrían estar relacionadas con diferencias en los datos a los que hemos tenido acceso así como a diferentes percepciones sobre la importancia atribuida a cada causa. Para evaluar los factores relacionados con la persistencia de BTB en granjas se realizó un estudio de casos y controles donde se compararon granjas infectadas donde se eliminó fácilmente la bTB con otras donde se tardó más de 5 años. Todas las granjas eran del sur de España y se estratificaron por tamaño del rebaño y ubicación geográfica (comarca). Se rellenó un cuestionario mediante entrevista personal en 150 rebaños (80 controles y 70 casos) de las Comunidades de Andalucía y de Castilla‐La Mancha. De acuerdo con los resultados de este estudio, las granjas con más superficie de pastos y con vecinos positivos, tenían más dificultades para erradicar la infección, por lo tanto, eran más propensas a sufrir un brote de BTB persistente. Las probabilidades de persistencia eran entre 1,1 y 5,0 veces mayor en aquellos rebaños con posible contacto con un rebaño positivo vecino. La probabilidad de persistencia también se asoció con la superficie de pastos. Las fincas con áreas de pasto mayores tenían una probabilidad entre 1,2 y 12,7 veces más alta de tener dificultades en la eliminación que las fincas con áreas de pastos más pequeños. El manejo de los animales positivos, tales como utilizar terneras de reposición de madres positivas o no aislar los animales positivos, así como la presencia de cabras dentro de la granja parecen tener también una influencia en la persistencia de la bTB. / In Spain, herd prevalence has decreased from 11.1% on 1986 to 1.3% on 2011. Despite this reduction on the prevalence, in the last years there has been just a moderate decline and the current bTB epidemiological situation poses a serious challenge towards the achievement of a national official tuberculosis free (OTF) status. In the country, approximately between 50 and 60% of the total bTB positive herds detected each year, are new positive herds, and the rest of the positives are herds that persist from the previous year. There is not a clear knowledge of the epidemiological circumstances that lead to the introduction or persistence of the infection. Therefore, the aim of this PhD was to improve the understanding of bTB epidemiology in Spain by assessing the most likely causes of infection and factors related with bTB persistent herds. To estimate the most likely causes of introduction of the infection on a herd we developed a methodology based on bTB routes of transmission between herds using decision trees. We considered seven routes as a possible cause of herd breakdown. In order to discriminate among them, probabilities were assigned within each decision tree based on expert opinion. Macros were used for data management and to calculate the probabilities of the different possible causes. According to the results of the 816 studied breakdowns (detected mainly in 2010 and 2011) most of the cases could be resurgence of residual infections that had previously affected the herd (39%, n=316). New introductions of the infection were produced by contact with wildlife in 12% of cases (n=98), and by neighboring herds in 10% of them (n=85). In 28 % (n=225) of the breakdowns, the origin of the infection remained unknown. In 309 herds, the difference between the first and the second cause with the higher probability was small (i.e., less than 1) so, for these herds, first and second possible causes of infection could be considered. Within this group the most frequent first option was residual infection (69%, n=214) and the most frequent second options were sharing pastures with other herds (36%, n=112) and interaction with wildlife (30%, n=94). The results of the comparisons between our conclusions and the ones of the veterinary officers conducting the epidemiological investigation on the field evidenced a low agreement. The lowest agreement was in the case of “wildlife”. Within the group of herds where the veterinary officer just considered one cause (i.e., 309 herds) in 124 Wildlife was considered as the most likely cause, while we just found evidences to suspect of this in 33 farms. These discrepancies could be related to differences on access to data and perception about the importance attributed to the different causes. In order to assess factors related to bTB persistence we conducted a case‐control study and compared persistent versus transient bTB infected farms from southern Spain. Farms were matched by herd size and geographical location (county). A questionnaire by personal interview was carried on 150 herds (80 controls and 70 cases) from Andalusia and Castilla La Mancha regions. According to the results of this study, farms with large pasture areas and positive neighbors had more difficulties in eradicating the disease and therefore, were more likely to suffer a persistent bTB outbreak. The odds of bTB persistence were between 1.1 and 5.0 times higher in those herds that had the possibility of contact with cattle from a neighbor positive herd. The probability of bTB persistence was also associated with the area of the pasture. Farms with larger pasture areas had odds between 1.2 and 12.7 times higher of having a persistent bTB episode than farms with smaller pasture areas. Management of positive animals such as making replacement from positive herds or not isolating positive animals and the presence of goats within the farm seem to have also an influence on bTB persistence.