Pênfigo é uma dermatose bolhosa autoimune, endêmica em algumas áreas, como no nordeste do estado de São Paulo, Brasil, caracterizada pela produção de autoanticorpos contra desmogleínas (Dsg) - proteínas de adesão dos queratinócitos. O pênfigo vulgar (PV) acomete mucosas e pele, pela produção de anti-Dsg 3 e 1, respectivamente. O pênfigo foliáceo (PF) apresenta lesões exclusivamente na pele, pela produção de anti-Dgs1. Esta região também é endêmica para a Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA), cujo principal fator etiológico é Leishmania (Viannia) braziliensis. Objetivos: Relacionar fatores imunogenéticos dos pênfigos com aqueles da LTA, investigando, em pacientes com pênfigos, LTA e em controles: a resposta humoral às Dsg 1 e 3 e contra Chagas; a resposta humoral e celular aos antígenos de leishmania; e a associação dos alelos HLA de classe II -DR e -DQ no grupo LTA com aqueles de suscetibilidade e de resistência descritos nos pênfigos. Métodos: A resposta humoral foi investigada por: (i) ELISA para determinação dos anticorpos anti-Dsg 1 e 3, anti-L. V. braziliensis e contra T. cruzi; (ii) imunoblotting (IB) com extrato proteico de epiderme e com extrato proteico de L. (V.) braziliensis; (iii) imunofluorescência indireta (IFI) com substrato de pele humana e soro de pacientes com LTA. A resposta celular foi realizada por teste intradérmico de Montenegro (TIM). A tipificação dos alelos HLA -DR e -DQ foi realizada por PCR-SSOP. Resultados: A resposta humoral às Dsg confirmou o esperado - anti-Dsg1: 84,6% no grupo PF e 54,8% no grupo PV; e antiDsg3: 83,9% no PV; não havendo diferença significativa entre os grupos LTA e controles - anti-Dsg1: 16% nos familiares de PF (FPF); 5,2% no grupo LTA; 4,2% no grupo FPV; e 2,7% nos controles vizinhos; e anti-Dsg3: 12% no grupo FPF; 6,4% no grupo PF e 5,2% no grupo LTA. Houve reconhecimento dos peptídeos de 130kDa (corresponde ao PM da Dsg3), 145kDa, 150kDa (Dsg2), 160kDa (Dsg1), 230kDa (BP230), 250kDa, 290kDa, 350kDa, 410kDa, 425kDa e 460kDa da epiderme humana por soro de pacientes com LTA. A IFI resultou positiva para anti-IgG em 2/6 pacientes com LTA. Em um deles, houve reconhecimento de peptídeos intercelulares da epiderme, guardando semelhança aos pênfigos; e, no outro, de antígenos da zona da membrana basal, guardando semelhança ao penfigoide bolhoso. A resposta humoral a L. (V.) braziliensis resultou mais elevada no grupo LTA (73% para LTAc e 62% para LTAm) em relação aos demais grupos, sem diferença significativa entre os grupos pênfigos (1,3% no grupo PF e 1,6% no PV) e os controles (10,8% nos controles vizinhos e 4% no grupo FPF, FPV e controles Banco de Sangue). Pacientes com pênfigos apresentaram títulos sorológicos para T. cruzi semelhantes aos controles. Houve reconhecimento de peptídeos de L. (V.) braziliensis pelo soro dos pacientes com pênfigo (45kDa, 95kDa, 100kDa, 120kDa, 125kDa, 145kDa, 150kDa, 305kDa, 330kDa, 410kDa e >500kDa). O TIM foi negativo nos 6 pacientes com PF ou PV avaliados. Os alelos DRB1*01:02 e DQA1*01 mostraram associação de resistência para LTA e suscetibilidade para PF; o alelo DRB1*04:02 de resistência para LTA e suscetibilidade para PV; os alelos DRB1*07:01 e *11:01 de suscetibilidade para LTA e resistência para PF; e o DQA1*01:02 mostrou associação de suscetibilidade a ambos LTA e PF. Conclusões: os pacientes com LTA têm resposta humoral às Dsg 1 e 3, e os pacientes com pênfigo, aos antígenos de L. (V.) braziliensis e de T. cruzi semelhante aos controles. Os soros de pacientes com pênfigos reconhecem peptídeos da epiderme e da zona da membrana basal por IB e IFI. Os demais peptídeos reconhecidos pelos pacientes com LTA ao extrato epidérmico, assim como dos pacientes com pênfigos ao extrato de L. (V.) braziliensis necessitam sequenciamento. As associações de suscetibilidade ou resistência dos alelos HLA de classe II -DR e -DQ são opostas para LTA e pênfigo. Os resultados confirmam a não participação do parasito L. (V.) braziliensis na patogênese dos pênfigos, assim como corroboram a observação clínica da ausência da associação de ambas as doenças na região do estudo / Pemphigus is an autoimmune bullous dermatosis, endemic in some areas, such as in the northeastern of São Paulo state, characterized by the production of autoantibodies against desmoglein (Dsg) - keratinocytes adhesion proteins. Pemphigus vulgaris (PV) affects mucous membranes and skin, by the production of anti-Dsg 3 and 1, respectively. Pemphigus foliaceus (PF) affects only the skin, by the production of anti-Dsg 1. This region is also endemic for American Cutaneous Leishmaniasis (ACL), whose main etiological factor is Leishmania (V.) braziliensis. Objectives: To relate immunogenetic factors of pemphigus with those of ACL, investigating, in patients with pemphigus, ACL and controls: the humoral response to Dsg 1 and 3; the humoral and cellular responses to Leishmania antigens; and the association of class II -DR and -DQ HLA alleles in ACL group with those of susceptibility and resistance described in pemphigus. Methods: The humoral response was investigated by (i) ELISA for determination of anti-Dsg1 and anti-Dsg3 antibodies and anti-antibodies from T. cruzi and L. braziliensis; (ii) immunoblotting (IB) with protein extract of the epidermis and protein extract of L. braziliensis; (iii) indirect immunofluorescence (IIF) with human skin substrate and serum of ACL patients. The cellular response was carried out by intradermal test Montenegro (ITM). The typing of HLA-DQ and -DR alleles was performed by PCR-SSOP. Results: The humoral response to Dsg confirmed expected in groups of PV and PF (anti-Dsg1: 84.6% in the PF group and 54.8% in the PV group, and anti-Dsg3: 83.9% in PV), with no significant difference between the ACL and control groups [anti-Dsg1: 16% in relatives of PF (RPF), 5.2% in the ACL, 4.2% in relatives of PV (RPV) and 2.7% of controls neighbors; anti-Dsg3: 12% in RPF, 6.4% in the PF group and 5.2% in ACL)]. There has been recognition of peptides 130kDa, 145 kDa, 150kDa, 160kDa, 230 kDa, 250 kDa, 290 kDa, 350 kDa, 410 kDa, 425 kDa and 460 kDa of human epidermis by serum of ACL patients. The IFI was positive in 1/6 ACL patients evaluated. The humoral response to L. braziliensis resulted higher in ACL group (73% to ACLc and 62% to ACLm) compared to the other groups, with no significant difference between pemphigus groups (1.3% in the PF group and 1.6% the group PV) and controls (10.8% in neighboring controls and 4% in FPF, in FPV and BS controls). Patients with pemphigus have serological titers to T. cruzi similar to controls. There was L. braziliensis recognition of peptides by the patients with pemphigus (45 kDa, 95 kDa, 100 kDa, 120 kDa, 125 kDa, 145 kDa, 150 kDa, 305 kDa, 330 kDa, 410 kDa and> 500 kDa). The ITM was negative in 06 patients with PF or PV evaluated. The DRB1*01:02 and DQA1*01 showed resistance association for LTA and susceptibility to PF; allele DRB1*04:02 resistance to ACL and susceptibility to PV; the DRB1*07: 01 and *11:01 susceptibility to ACL and resistance to PF; and DQA1*01:02 showed susceptibility association with both ACL and PF. Conclusions: Patients with ACL have humoral response to Dsg 1 and 3, and pemphigus patients to L. braziliensis and T. cruzi antigens similar to controls. The peptides recognized by patients with pemphigus to L. braziliensis extract require sequencing. The susceptibility or resistance associations of class II -DR and -DQ HLA alleles are opposed to ACL and pemphigus. The results confirm the non-participation of the parasite L. (V.) braziliensis in the pathogenesis of pemphigus, as well as support the clinical observation of the absence of both diseases association

Introdução: Os linfócitos T regulatórios CD4+CD25+Foxp3+ (Tregs) desempenham um papel fundamental na manutenção da tolerância aos antígenos próprios e no controle da magnitude da resposta imunológica. Alterações quantitativas ou funcionais foram descritas em diversos distúbios auto-imunes. O pênfigo foliáceo endêmico (PFE) é uma doença bolhosa cutânea de natureza auto-imune, que compartilha características clínicas e imunopatológicas com o pênfigo foliáceo clássico, mas apresenta achados epidemiológicos próprios. Auto-anticorpos circulantes e teciduais da classe IgG dirigidos contra caderinas desmossômicas (desmogleína 1), levam à perda de adesão entre os queratinócitos. Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar se a perda de tolerância é associada com alterações quantitativas nos linfócitos Tregs CD4+CD25+Foxp3+ na pele de pacientes com PFE. Métodos: Amostras de pele de 22 pacientes e 10 controles saudáveis foram submetidos à análise imunoistoquímica com anti-CD4, anti-CD25 e anti-Foxp3. Fotomicrografias foram obtidas de campos consecutivos ao longo de toda epiderme e derme. A seguir, foi realizada quantificação dos linfócitos Foxp3+, CD4+, CD25+, CD4+Foxp3+ e CD25+Foxp3+ em cada compartimento, considerando-se a respectiva área de cada campo (m2). Valores significantemente estatísticos foram considerados como p<0,05. Resultados: Encontramos um infiltrado epidérmico aumentado de linfócitos imunomarcados CD25+(p=0,003), Foxp3+(p=0,04) e CD25+Foxp3+ (p=0,007), em comparação com os controles. O infiltrado dérmico exibiu uma maior expressão de linfócitos CD4+ (p<0,001) e CD25+ (p=0,008) em amostras de pele de pacientes com PFE, quando comparados aos controles. Conclusões: Nossos achados sugerem que a quebra de tolerância imunológica periférica nos pacientes com PFE não se correlaciona com uma diminuição dos linfócitos T reg CD4+CD25+Foxp3+ na pele afetada. Entretanto, uma maior expressão de linfócitos CD25+Foxp3+ no infiltrado epidérmico poderia representar outra população de linfócitos com atividade regulatória, a ser definida. / Background: CD4+CD25+Foxp3+ regulatory T cells (Tregs) play a crucial role in the maintenance of self tolerance and control of the magnitude of the immune response. Their quantitative or functional impairment has been reported in several autoimmune disorders. Endemic pemphigus foliaceus (EPF) is an autoimmune organ-specific blistering skin disorder that shares many clinical and immunopathological features with classic pemphigus foliaceus, but with unique epidemiological features. Circulating and tissue-bound IgG auto-antibodies react against desmosomal cadherins (desmoglein 1), causing loss of adhesion between keratinocytes. Aims: The purpose of this study was to evaluate whether the loss of tolerance is associated with impairment of CD4+CD25+Foxp3+ Tregs in the skin of EPF patients. Methods: Skin samples from 22 patients and 10 controls were submitted to immunohistochemistry with anti-CD4, CD25 and Foxp3. Photomicrographs were obtained from consecutive fields along epidermis and dermis; quantification of Foxp3+, CD4+, CD25+, CD4+Foxp3+ and CD25+Foxp3+ cells were performed in each compartment, taking into account the respective field area (m2). Significance was set at p<0.05. Results: We found an enhanced epidermal infiltrate of CD25+(p=0.003), Foxp3+(p=0.04) and CD25+Foxp3+(p=0.007) immunostained T cells in EPF patients, when compared to controls. Dermal infiltrate exhibited a higher expression of CD4+ (p<0.001) and CD25 p=0.008) T cells in EPF skin samples than in controls. Conclusions: Our findings suggest that the break of peripheral immunologic tolerance in EPF patients did not correlate with an impairment of CD4+CD25+Foxp3+ Treg cells present in the affected skin. However, higher expression of CD25+Foxp3+ cells in the epidermal infiltrate could be a counterpart of a diverse population of T cells, previously described as exerting a regulatory activity, yet to be defined

京都大学 / 新制・課程博士 / 博士(医学) / 甲第24528号 / 医博第4970号 / 新制||医||1065(附属図書館) / 京都大学大学院医学研究科医学専攻 / (主査)教授 伊藤 能永, 教授 羽賀 博典, 教授 河本 宏 / 学位規則第4条第1項該当 / Doctor of Medical Science / Kyoto University / DFAM

Introdução: Gengivite descamativa (GD) se refere a uma manifestação clínica associada com diversas doenças mucocutâneas. Suas causas mais comuns são penfigóide das membranas mucosas (PMM), pênfigo vulgar (PV) e líquen plano oral (LP). A diagnose específica é melhor estabelecida através de avaliação histopatológica e de imunofluorescência. Objetivos: Examinar casos de gengivite descamativa utilizando microscopia confocal a laser e comparar os achados com aqueles encontrados na gengiva normal. Além disso, comparar os achados de microscopia confocal da gengivite descamativa com os da histopatologia convencional das lesões biopsiadas a fim de estabelecer critérios para este método diagnóstico não invasivo. Método: Doentes com manifestações clínicas de gengivite descamativa foram incluídos, totalizando quarenta e três casos. A microscopia confocal foi realizada na gengiva de um indivíduo saudável e nas lesões gengivais. Todas as lesões sem exame histopatológico prévio foram biopsiadas a fim de permitir uma correlação entre a microscopia confocal e a histopatologia. Resultados: O exame de microscopia confocal das lesões suspeitas de penfigóide das membranas mucosas revelou uma separação ao nível da junção dermo-epidérmica, preenchida por pequenas estruturas brilhantes, interpretadas como hemáceas. Os aspectos histopatológicos e de imunofluorescência confirmaram o diagnose. Para os casos de pênfigo vulgar, os achados da microscopia confocal foram de fenda intraepitelial com células arredondadas interpretadas como queratinócitos acantolíticos. Hiperqueratose e espongiose, associadas com infiltrado inflamatório, caracterizado por células pequenas e brilhantes permeando a estrutura intraepitelial de queratinócitos conhecida como favo de mel foram vistos no líquen plano. Estruturas arredondadas pouco brilhantes, interpretadas como queratinócitos necróticos, e estruturas estelares também pouco brilhantes, interpretadas como melanófagos, foram encontrados na derme. Conclusões: Propõe-se o uso da microscopia confocal como uma ferramenta adicional no diagnose e avaliação da gengivite descamativa / Background: Desquamative gingivitis refers to a clinical manifestation associated with several mucocutaneous disorders. The most common are mucous membrane pemphigoid, pemphigus vulgaris and lichen planus. Their specific diagnosis is better established by histopathological and immunofluorescence evaluation. Objective: To examine cases of desquamative gingivitis using reflectance confocal microscopy and compare the findings with those of normal gingiva. Moreover, confocal microscopy findings in desquamative gingivitis were compared to conventional histopathology of the biopsied lesions, in order to establish criteria for this non-invasive diagnostic technique. Methods: Patients with clinical manifestations of desquamative gingivitis were included, totalizing forty-three cases. Reflectance confocal microscopy was performed the gingival of a healthy person and on gingival lesions. All lesions were biopsied in order to perform a reflectance confocal microscopy- histopathologic correlation. Results: Reflectance confocal microscopy exam of the gingival lesions suspected of mucous membrane pemphigoid revealed a separation at the level of dermal-epidermal junction, filled with small bright structures interpreted as blood cells. Histopathological and immunofluorescence aspects confirmed the diagnosis. For pemphigus vulgaris, reflectance confocal microscopy aspects were of intraepithelial cleft with round detached cells interpreted as acantholytic keratinocytes, similar to the histopathological features. Hyperkeratosis and spongiosis associated with infiltration of inflammatory cells, recognized as small bright cells intermingling the honeycomb keratinocyte epithelial structure, were seen in lichen planus. Mild bright round structures interpreted as necrotic keratinocytes and mild bright stellate structures, interpreted as melanophages in the dermis were also seen. These features were present in histopathology, confirming the diagnosis of lichen planus. Conclusion: We propose the use of reflectance confocal microscopy as an additional tool in diagnosis and evaluation of desquamative gingivitis

O termo doença inflamatória intestinal engloba duas doenças inflamatórias crônicas, imunologicamente mediadas, envolvendo o trato gastrointestinal: a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa. Os sintomas intestinais são predominantes, porém, durante o curso da doença, podem ocorrer manifestações extraintestinais, incluindo o envolvimento da cavidade oral. O envolvimento oral na doença inflamatória intestinal pode se dar por diferentes tipos de lesões, sendo o tipo mais comum a afta. Lesões menos frequentes incluem, entre outras, a pioestomatite vegetante e as lesões granulomatosas da doença de Crohn. Apresentamos dez casos de doentes com manifestações orais de doença inflamatória intestinal, sendo que, em alguns desses casos, essas foram essenciais para o diagnóstico definitivo da doença, além de revisão detalhada da literatura. O envolvimento da cavidade oral pode ser prévio ou simultâneo aos sintomas gastrointestinais. Porém, na maior parte dos casos, a doença inflamatória intestinal precede o início das lesões orais em meses ou anos. Em muitos doentes, a sintomatologia intestinal pode ser mínima ou mesmo ausente, o que justifica exame minucioso do trato gastrointestinal em todos os doentes com lesões orais suspeitas, mesmo na ausência de sintomas evidentes. Geralmente, o curso clínico das lesões orais é paralelo à atividade da doença inflamatória intestinal, por isso as manifestações orais são consideradas bons marcadores cutâneos da doença / Inflammatory bowel disease comprises two chronic, tissue-destructive, clinical entities: Crohns disease and ulcerative colitis, both immunologically based. Bowel symptoms are predominant, but extra-intestinal complications may occur, including involvement of the oral cavity. Oral involvement during Inflammatory bowel disease includes several types of lesions: the most common are aphthae; uncommon lesions include, among others, pyostomatitis vegetans and granulomatous lesions of Crohns disease. Starting with a presentation of ten patients with oral manifestations, which were crucial for the final diagnosis of inflammatory bowel disease, a review on the subject is presented. Oral involvement in inflammatory bowel disease may be previous or simultaneous to the gastrointestinal symptoms. However, in the majority of cases, bowel disease precedes the onset of oral lesions by months or years. In many patients, the intestinal symptoms may be minimal and can go undetected; thus, most authors believe that the bowel must be thoroughly examined in all patients with suspected inflammatory bowel disease even in the absence of specific symptoms. Usually, the clinical course of oral lesions is parallel to the activity of inflammatory bowel disease; therefore, oral manifestations are a good cutaneous marker of inflammatory bowel disease

INTRODUÇÃO: Pênfigo é um grupo de doenças bolhosas, autoimunes, intraepidérmicas, mediadas por autoanticorpos, sobretudo da classe IgG, direcionados a desmogleínas (Dsg) 1 e 3, caracterizadas pela acantólise, ou seja, perda de adesão entre os queratinócitos, sendo o pênfigo foliáceo (PF) e vulgar (PV) as principais formas. O acometimento do couro cabeludo nestes doentes é frequente e geralmente relacionado à evolução crônica e recalcitrante, apesar do tratamento instituído. OBJETIVOS: Caracterizar as subclasses de IgG circulantes e in situ em doentes com diagnóstico de pênfigo, foliáceo e vulgar, com acometimento de couro cabeludo e correlacionar esta forma de apresentação clínica com manifestações não usuais destas dermatoses. MÉTODOS: Trinta e oito doentes com diagnóstico de pênfigo foliáceo (n=20) e vulgar (n=18), com lesões no couro cabeludo foram incluídos neste estudo. Todos foram acompanhados no ambulatório de doenças bolhosas autoimunes do Hospital das Clínicas FMUSP, e submetidos a avaliação laboratorial: exame anátomo-patológico de lesão no couro cabeludo, imunofluorescência direta (IFD) de área perilesional, com IgG total e subclasses de IgG (IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4), imunofluorescência indireta (IFI), com IgG total e ELISA para Dsg 1 e 3. RESULTADOS: Grupo PF: Entre os doentes com PF (=20), dois apresentavam a forma clínica localizada e 18, a forma generalizada. Acantólise com clivagem subcórnea foi observada em 16 de 20 amostras. Na IFD, depósitos de IgG e C3, intercelulares, intraepidérmicos foram encontrados em 19 deles; entretanto, apenas sete entre os 20 apresentaram fluorescência nos folículos pilosos (FP) nas amostras estudadas. Considerando as subclasses de IgG, observou-se IgG4 isolada em 16 espécimes e, associada a IgG1, em sete. Fluorescência específica, às custas de IgG1 e IgG4 no FP foi detectada em 16 das 20 amostras. A IFI foi positiva para IgG total em 19 pacientes do grupo estudado, sendo a média dos títulos de 1:640. O ELISA foi positivo para Dsg-1 em 18 indivíduos, e um paciente apresentou reatividade contra Dsg-1 e -3. Grupo PV: Neste grupo, 16 doentes apresentavam acometimento mucocutâneo e apenas 2, lesões cutâneas exclusivas. Na histopatologia, acantólise com clivagem suprabasal foi observada em 17 das amostras estudadas. Todos os participantes deste grupo apresentaram depósitos de IgG e C3, intercelulares e intraepidérmicos na IFD com IgG total, sendo que em 11 esta fluorescência esteve também presente nos FP. No estudo das subclasses de IgG na IFD, 13 entre 18 doentes apresentaram deposição de IgG4 isolada e 5, do mesmo grupo, apresentaram IgG1 e IgG4, todos com fluorescência nos FP. A IFI foi positiva em todos os participantes do grupo PV, com titulação média de 1:160. Através do ELISA, observou-se reatividade para Dsg-1 e -3 em 12 doentes com PV, dois apresentaram anticorpos apenas contra Dsg-3 e quatro pacientes mostraram reatividade apenas contra Dsg-1. Por fim, o fenômeno de epitope spreading (ES) foi observado em quatro doentes acompanhados neste período: três evoluíram de PV para PF e apenas um se converteu de PF para PV. CONCLUSÕES: O acometimento do couro cabeludo no pênfigo esteve relacionado com evoluções longas da doença (média de 7 anos e 2 meses) e pode estar associado a achados clínicos não usuais, tais como paroníquia e lesões umbilicais. Depósitos de IgG1 e IgG4 intercelulares, intraepidérmicos em lesões de couro cabeludo foram os principais achados do estudo, e não apresentaram relação com a atividade da doença. A presença de anticorpos circulantes contra Dsg-1 e Dsg-3 também predominou neste grupo de pacientes; entretanto, novos antígenos poderão ser identificados / INTRODUCTION: Pemphigus is an intraepidermal blistering disease with IgG autoantibodies (mostly IgG4) against desmogleins (Dsg) 1 and 3, resulting in acantholysis. Pemphigus foliaceus (PF) and vulgaris (PV) are the main forms of this group of disease. Scalp involvement may occur and is recalcitrant to treatment. OBJECTIVES: 1) To characterize the circulating and in situ IgG profile of scalp lesions in patients with pemphigus foliaceus and vulgaris; 2) To correlate the scalp involvement with unusual clinical manifestations. METHODS: Thirty-eight adults diagnosed as pemphigus (PF=20, PV=18), with scalp involvement were assessed. Laboratory evaluation included histopathology (HP) of scalp lesions, direct immunofluorescence (DIF) IgG and subclasses, indirect immunofluorescence (IIF) with total IgG, and ELISA (Enzyme linked immunosorbent assay, Dsg-1 and Dsg-3). RESULTS: PF patients (n=20) were characterized as localized (2/20) and generalized (18/20). Laboratory findings showed: HP: subcorneal cleavage with acantholysis (16/20); DIF: IgG and C3 deposits, intraepidermal (19/20) and in hair follicle (7/20); DIF with subclasses: intraepidermal IgG4 (16/ 20), IgG1 and IgG4 (7/20), and IgG1 and/or IgG4 in hair follicle (16/20); IIF: IgG (19/20), median titre 1:640; ELISA: reactivity to Dsg-1 (18/20) and to Dsg-1 and Dsg-3 (1/20). PV patients (n=18) were characterized as mucocutaneous (16/18) and cutaneous (2/18). Laboratory findings detected: HP: suprabasilar cleavage with acantholysis (17/18); DIF: intraepidermal IgG and C3 deposits (18/18) and in hair follicle (11/18); DIF with subclasses: intraepidermal IgG4 (13/18), IgG1 and IgG4 (5/18), all with HF deposits; IIF: IgG (18/18), median titre 1:160; ELISA: reactivity to Dsg-1 (4/18), Dsg-3 (2/18) and to Dsg-1 and Dsg-3 (12/18). Epitope spreading (ES) was seen in 4 of 18 patients (PV to PF= 3 and PF to PV =1). CONCLUSIONS: Hair follicle involvement in pemphigus was related to long lasting disease (average of 7 years and 2 months) and may be associated with unusual clinical findings such as paronychia and umbilical lesions. In situ intercellular, intraepidermal IgG1 and IgG4 deposits were the predominant IgG isotypes in scalp lesions, and had no association with disease activity. Serological profile of pemphigus with scalp involvement detected anti-Dsg-1 and -3 antibodies, but potential novel target antigens remain to be identified

INTRODUÇÃO: As dermatoses bolhosas autoimunes são um grupo heterogêneo de afecções da pele e/ou mucosas associadas à produção de autoanticorpos dirigidos às moléculas de adesão epitelial. Podem ser classificadas em dermatoses bolhosas intraepidérmicas (pênfigos) ou subepidérmicas (penfigóides, epidermólise bolhosa adquirida). Nos últimos anos, a transição entre dermatoses bolhosas autoimunes ou coexistência de autoanticorpos de diferentes dermatoses têm sido relatadas em alguns pacientes e atribuída ao fenômeno de epitope spreading (ES): a diversificação de epítopos reconhecidos pelo sistema imune evocaria uma reação secundária a antígenos distintos e não relacionados aos da doença primária. Neste trabalho avaliamos a ocorrência de fenômenos de ES em pacientes portadores de pênfigo. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Inicialmente, foi realizada análise de dados clínicos e laboratoriais (exame histopatológico, de imunofluorescência direta-IFD, indireta IFI e ELISA) de 351 pacientes portadores de pênfigos acompanhados no Ambulatório de dermatoses bolhosas autoimunes do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo no período de dezembro de 2002 a dezembro de 2012. Foram selecionados pacientes com quadro sugestivo de conversão à dermatose bolhosa distinta da doença primária. RESULTADOS: Nove pacientes apresentaram sinais sugestivos de fenômeno de ES e foram incluídos no estudo: 8 com a conversão de Pênfigo vulgar (PV) a foliáceo (PF) 2,3% (grupo1) e um de PF a Epidermólise bolhosa adquirida (EBA) 0,3% (grupo 2). No grupo 1 o intervalo mediano para a conversão foi de 3,5 anos. Cinco pacientes apresentaram modificação histopatológica de clivagem intraepidérmica na camada suprabasal para clivagem na camada subcórnea durante a suspeita de ES; 2 apresentaram clivagem na camada epidérmica média durante a transição e um manteve clivagem suprabasal, apesar de quadro clínico sugestivo de PF. Todos os pacientes apresentavam depósitos intercelulares de IgG e/ou C3 durante o diagnóstico de PV e PF à IFD. Títulos de IFI variaram de 1:160 a 1:5120. Os valores de ELISA para Dsg1 variaram de 22 a 319; e para Dsg3 de 0.4 a 224 (positivo se > 20). A relação Dsg1/Dsg3 correspondeu à mudança PV-PF. No grupo 2, o ES para EBA ocorreu sete anos após o diagnóstico de inicial de PF. No momento da suspeita de ES o paciente apresentava-se em remissão clínica do quadro de pênfigo folíaceo. A avaliação laboratorial mostrou clivagem subepidérmica neutrofílica, IFD com IgG intercelular intraepidérmica e depósitos de IgM, IgA, IgG e C3 na zona da membrana basal. IFI com técnica de salt split skin revelou depósitos de IgG do lado dérmico. Ao immunobloting houve reconhecimento de colágeno VII e ELISA para Dsg1 foi positivo. CONCLUSÃO: A frequência de ES em pacientes portadores de pênfigo foi de 2,6%. Estudos serão necessários para elucidar a patogênese deste evento e sua importância na progressão dos pênfigos / BACKGROUND: Autoimmune bullous skin diseases represent a heterogeneous group of disorders of skin and mucosa associated with autoantibodies against distinct adhesion molecules. They can be classified, based on the level of loss of adhesion in intraepidermal and sub epidermal dermatosis. The shift from an autoimmune blistering disease to another has been recently described and attributed to the \"epitope spreading\" (ES) phenomena. It occurs when a primary inflammatory/autoimmune process releases \"hidden\" epitopes which are recognized by the lymphocytes and evoke a secondary reaction to antigens distinct from, and non-cross-reactive, with the disease causing-epitope. This study attempted to characterize the occurrence of ES in pemphigus patients. METHODS: We analyzed data from 351 pemphigus patients treated ambulatorially at the Department of Dermatology, Faculty of Medicine, University of São Paulo, from December 2002 to December 2012. A careful search for clinical and laboratorial (histopathology, direct-DIF and indirect-IIF immunofluorescence, ELISA) changes suggestive of shift to a secondary bullous disease was performed. RESULTS: Nine out of 351 patients presented clínical shift and were included in the study: eight from pemphigus vulgaris (PV) to foliaceus (PF) 2.3% (group 1) and one from PF to epidermolysis bullosa acquisita (EBA) 0.3% (group 2). In group 1, median interval of disease shift was 3.5 years. Of 8 patients with clinical PF, five showed change of histopathology pattern from suprabasilar cleavage to subcorneal acantholysis, two had cleavage within the middle epidermal layer, and one sustained the suprabasilar acantholysis. One shifted back to PV after clinical and histopatological changes of PF. All patients showed intercellular IgG and/or C3 deposits during PV and PF diagnosis by DIF. IIF titers varied from 1:160 to 1:5120. ELISA index for Dsg1 varied from 22 to 319; and for Dsg3 from 0.4 to 224 (positive if > 20). Dsg1/Dsg3 indexes corresponded to the clinical PV-PF changes. In group 2, onset of PF occurred at the age of 25, and ES to EBA 7 years later in the absence of PF lesions. Laboratory evaluation showed sub epidermal cleavage with neutrophils, IgG intercellular staining in the epidermis and IgM, IgA, IgG and C3 deposits at BMZ by DIF, IgG deposits by indirect salt-split, recognition of collagen VII by immunoblotting, and positive ELISA for Dsg1. CONCLUSIONS: Intermolecular ES occurred in 2.6% (9/351) of pemphigus patients. Futures studies will be necessary to elucidate the pathogenesis of this event and its significance in pemphigus progression

Introdução: Gengivite descamativa (GD) se refere a uma manifestação clínica associada com diversas doenças mucocutâneas. Suas causas mais comuns são penfigóide das membranas mucosas (PMM), pênfigo vulgar (PV) e líquen plano oral (LP). A diagnose específica é melhor estabelecida através de avaliação histopatológica e de imunofluorescência. Objetivos: Examinar casos de gengivite descamativa utilizando microscopia confocal a laser e comparar os achados com aqueles encontrados na gengiva normal. Além disso, comparar os achados de microscopia confocal da gengivite descamativa com os da histopatologia convencional das lesões biopsiadas a fim de estabelecer critérios para este método diagnóstico não invasivo. Método: Doentes com manifestações clínicas de gengivite descamativa foram incluídos, totalizando quarenta e três casos. A microscopia confocal foi realizada na gengiva de um indivíduo saudável e nas lesões gengivais. Todas as lesões sem exame histopatológico prévio foram biopsiadas a fim de permitir uma correlação entre a microscopia confocal e a histopatologia. Resultados: O exame de microscopia confocal das lesões suspeitas de penfigóide das membranas mucosas revelou uma separação ao nível da junção dermo-epidérmica, preenchida por pequenas estruturas brilhantes, interpretadas como hemáceas. Os aspectos histopatológicos e de imunofluorescência confirmaram o diagnose. Para os casos de pênfigo vulgar, os achados da microscopia confocal foram de fenda intraepitelial com células arredondadas interpretadas como queratinócitos acantolíticos. Hiperqueratose e espongiose, associadas com infiltrado inflamatório, caracterizado por células pequenas e brilhantes permeando a estrutura intraepitelial de queratinócitos conhecida como favo de mel foram vistos no líquen plano. Estruturas arredondadas pouco brilhantes, interpretadas como queratinócitos necróticos, e estruturas estelares também pouco brilhantes, interpretadas como melanófagos, foram encontrados na derme. Conclusões: Propõe-se o uso da microscopia confocal como uma ferramenta adicional no diagnose e avaliação da gengivite descamativa / Background: Desquamative gingivitis refers to a clinical manifestation associated with several mucocutaneous disorders. The most common are mucous membrane pemphigoid, pemphigus vulgaris and lichen planus. Their specific diagnosis is better established by histopathological and immunofluorescence evaluation. Objective: To examine cases of desquamative gingivitis using reflectance confocal microscopy and compare the findings with those of normal gingiva. Moreover, confocal microscopy findings in desquamative gingivitis were compared to conventional histopathology of the biopsied lesions, in order to establish criteria for this non-invasive diagnostic technique. Methods: Patients with clinical manifestations of desquamative gingivitis were included, totalizing forty-three cases. Reflectance confocal microscopy was performed the gingival of a healthy person and on gingival lesions. All lesions were biopsied in order to perform a reflectance confocal microscopy- histopathologic correlation. Results: Reflectance confocal microscopy exam of the gingival lesions suspected of mucous membrane pemphigoid revealed a separation at the level of dermal-epidermal junction, filled with small bright structures interpreted as blood cells. Histopathological and immunofluorescence aspects confirmed the diagnosis. For pemphigus vulgaris, reflectance confocal microscopy aspects were of intraepithelial cleft with round detached cells interpreted as acantholytic keratinocytes, similar to the histopathological features. Hyperkeratosis and spongiosis associated with infiltration of inflammatory cells, recognized as small bright cells intermingling the honeycomb keratinocyte epithelial structure, were seen in lichen planus. Mild bright round structures interpreted as necrotic keratinocytes and mild bright stellate structures, interpreted as melanophages in the dermis were also seen. These features were present in histopathology, confirming the diagnosis of lichen planus. Conclusion: We propose the use of reflectance confocal microscopy as an additional tool in diagnosis and evaluation of desquamative gingivitis

INTRODUÇÃO: Pênfigo é um grupo de doenças bolhosas, autoimunes, intraepidérmicas, mediadas por autoanticorpos, sobretudo da classe IgG, direcionados a desmogleínas (Dsg) 1 e 3, caracterizadas pela acantólise, ou seja, perda de adesão entre os queratinócitos, sendo o pênfigo foliáceo (PF) e vulgar (PV) as principais formas. O acometimento do couro cabeludo nestes doentes é frequente e geralmente relacionado à evolução crônica e recalcitrante, apesar do tratamento instituído. OBJETIVOS: Caracterizar as subclasses de IgG circulantes e in situ em doentes com diagnóstico de pênfigo, foliáceo e vulgar, com acometimento de couro cabeludo e correlacionar esta forma de apresentação clínica com manifestações não usuais destas dermatoses. MÉTODOS: Trinta e oito doentes com diagnóstico de pênfigo foliáceo (n=20) e vulgar (n=18), com lesões no couro cabeludo foram incluídos neste estudo. Todos foram acompanhados no ambulatório de doenças bolhosas autoimunes do Hospital das Clínicas FMUSP, e submetidos a avaliação laboratorial: exame anátomo-patológico de lesão no couro cabeludo, imunofluorescência direta (IFD) de área perilesional, com IgG total e subclasses de IgG (IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4), imunofluorescência indireta (IFI), com IgG total e ELISA para Dsg 1 e 3. RESULTADOS: Grupo PF: Entre os doentes com PF (=20), dois apresentavam a forma clínica localizada e 18, a forma generalizada. Acantólise com clivagem subcórnea foi observada em 16 de 20 amostras. Na IFD, depósitos de IgG e C3, intercelulares, intraepidérmicos foram encontrados em 19 deles; entretanto, apenas sete entre os 20 apresentaram fluorescência nos folículos pilosos (FP) nas amostras estudadas. Considerando as subclasses de IgG, observou-se IgG4 isolada em 16 espécimes e, associada a IgG1, em sete. Fluorescência específica, às custas de IgG1 e IgG4 no FP foi detectada em 16 das 20 amostras. A IFI foi positiva para IgG total em 19 pacientes do grupo estudado, sendo a média dos títulos de 1:640. O ELISA foi positivo para Dsg-1 em 18 indivíduos, e um paciente apresentou reatividade contra Dsg-1 e -3. Grupo PV: Neste grupo, 16 doentes apresentavam acometimento mucocutâneo e apenas 2, lesões cutâneas exclusivas. Na histopatologia, acantólise com clivagem suprabasal foi observada em 17 das amostras estudadas. Todos os participantes deste grupo apresentaram depósitos de IgG e C3, intercelulares e intraepidérmicos na IFD com IgG total, sendo que em 11 esta fluorescência esteve também presente nos FP. No estudo das subclasses de IgG na IFD, 13 entre 18 doentes apresentaram deposição de IgG4 isolada e 5, do mesmo grupo, apresentaram IgG1 e IgG4, todos com fluorescência nos FP. A IFI foi positiva em todos os participantes do grupo PV, com titulação média de 1:160. Através do ELISA, observou-se reatividade para Dsg-1 e -3 em 12 doentes com PV, dois apresentaram anticorpos apenas contra Dsg-3 e quatro pacientes mostraram reatividade apenas contra Dsg-1. Por fim, o fenômeno de epitope spreading (ES) foi observado em quatro doentes acompanhados neste período: três evoluíram de PV para PF e apenas um se converteu de PF para PV. CONCLUSÕES: O acometimento do couro cabeludo no pênfigo esteve relacionado com evoluções longas da doença (média de 7 anos e 2 meses) e pode estar associado a achados clínicos não usuais, tais como paroníquia e lesões umbilicais. Depósitos de IgG1 e IgG4 intercelulares, intraepidérmicos em lesões de couro cabeludo foram os principais achados do estudo, e não apresentaram relação com a atividade da doença. A presença de anticorpos circulantes contra Dsg-1 e Dsg-3 também predominou neste grupo de pacientes; entretanto, novos antígenos poderão ser identificados / INTRODUCTION: Pemphigus is an intraepidermal blistering disease with IgG autoantibodies (mostly IgG4) against desmogleins (Dsg) 1 and 3, resulting in acantholysis. Pemphigus foliaceus (PF) and vulgaris (PV) are the main forms of this group of disease. Scalp involvement may occur and is recalcitrant to treatment. OBJECTIVES: 1) To characterize the circulating and in situ IgG profile of scalp lesions in patients with pemphigus foliaceus and vulgaris; 2) To correlate the scalp involvement with unusual clinical manifestations. METHODS: Thirty-eight adults diagnosed as pemphigus (PF=20, PV=18), with scalp involvement were assessed. Laboratory evaluation included histopathology (HP) of scalp lesions, direct immunofluorescence (DIF) IgG and subclasses, indirect immunofluorescence (IIF) with total IgG, and ELISA (Enzyme linked immunosorbent assay, Dsg-1 and Dsg-3). RESULTS: PF patients (n=20) were characterized as localized (2/20) and generalized (18/20). Laboratory findings showed: HP: subcorneal cleavage with acantholysis (16/20); DIF: IgG and C3 deposits, intraepidermal (19/20) and in hair follicle (7/20); DIF with subclasses: intraepidermal IgG4 (16/ 20), IgG1 and IgG4 (7/20), and IgG1 and/or IgG4 in hair follicle (16/20); IIF: IgG (19/20), median titre 1:640; ELISA: reactivity to Dsg-1 (18/20) and to Dsg-1 and Dsg-3 (1/20). PV patients (n=18) were characterized as mucocutaneous (16/18) and cutaneous (2/18). Laboratory findings detected: HP: suprabasilar cleavage with acantholysis (17/18); DIF: intraepidermal IgG and C3 deposits (18/18) and in hair follicle (11/18); DIF with subclasses: intraepidermal IgG4 (13/18), IgG1 and IgG4 (5/18), all with HF deposits; IIF: IgG (18/18), median titre 1:160; ELISA: reactivity to Dsg-1 (4/18), Dsg-3 (2/18) and to Dsg-1 and Dsg-3 (12/18). Epitope spreading (ES) was seen in 4 of 18 patients (PV to PF= 3 and PF to PV =1). CONCLUSIONS: Hair follicle involvement in pemphigus was related to long lasting disease (average of 7 years and 2 months) and may be associated with unusual clinical findings such as paronychia and umbilical lesions. In situ intercellular, intraepidermal IgG1 and IgG4 deposits were the predominant IgG isotypes in scalp lesions, and had no association with disease activity. Serological profile of pemphigus with scalp involvement detected anti-Dsg-1 and -3 antibodies, but potential novel target antigens remain to be identified

Made available in DSpace on 2014-12-17T15:32:23Z (GMT). No. of bitstreams: 1 LucianaESCN_DISSERT.pdf: 3458864 bytes, checksum: 6b06fb94520d3a026b77d84075a303b2 (MD5) Previous issue date: 2014-02-20 / Oral lichen planus and pemphigus vulgaris are chronic diseases mucous membrane immune of unknown aetiology that can be observed affecting to the oral mucous. A relevant as regards neoplasies the role angiogenesis in the inflammatory chronic disease pathogenesis as it provides a substancial interest can be considered as being an activity diseases marker; besides being through specialised research of this angiogenic process to improve of understanding pathogenic mechanism. This research proposes to assess angiogenic active through of antibody immunohistochemistry expression antiCD34 antibody in 26 OLP of reticular cases, 14 OLP erosives cases, 18 of PV cases and 15 specimens of normal oral mucosa. The result was submitted non-parametric tests of 5% significance level. It is not statistically significant correlacion was seen regarding between average vessels. However, only be effectively observed the median of OLP cases was larger than pemphigus vulgaris in fact proved average larger than oral normal mucosa (p=0,280). Regarding the microvascular count of CD34 concerning clinic form oral lichen planus (reticular and erosion) increased emphasis is more cross-border average for the form erosion clinic. Despite of the statistic tests could not be more effective (p=0,720). Even though, the results of the research is not sufficient to enable to consider of angiogenic process in the pathogenesis and lesions progression of oral lichen planus and pemphigus vulgaris, we suggest this process is present in both forms lesion, however, more studies must be made in the near future in order to prepare a well-founded proposal / O L?quen Plano Oral e o P?nfigo Vulgar s?o doen?as imunol?gicas cr?nicas mucocut?neas de etiologias desconhecidas que podem acometer a mucosa oral. T?o importante quanto em neoplasias o papel da angiog?nese na patogenia das doen?as inflamat?rias cr?nicas ? de apreci?vel interesse, podendo ser considerado um marcador da atividade da doen?a; al?m de atrav?s da investiga??o desse processo angiog?nico aprimorar o entendimento do mecanismo patog?nico das mesmas. Este trabalho se prop?s a avaliar a atividade angiog?nica atrav?s da express?o imunoistoqu?mica do anticorpo anti-CD34 em 26 casos de LPO reticulares, 14 casos de LPO erosivos e em 18 casos de PV. Os resultados deste experimento foram submetidos a testes estat?stico n?o-param?tricos com n?vel de signific?ncia de 5%. N?o foram observadas diferen?as estatisticamente significativas entre o n?mero m?dio de vasos obtidos pela MVC nas les?es. Todavia, foi observado que a mediana dos casos de l?quen plano oral foi maior que no grupo de p?nfigo vulgar, que por sua vez revelou mediana maior que nos casos de mucosa oral normal (p=0,280). No tocante a contagem microvascular de CD34 em rela??o ? forma cl?nica dos l?quens planos orais (reticular e erosivo), verificou-se uma mediana ligeiramente maior para a forma cl?nica erosiva. Apesar de os testes estat?sticos utilizados n?o demonstrarem diferen?a significativa (p=0,720). Ainda que os resultados do presente estudo n?o permitam a afirma??o contundente da participa??o do processo angiog?nico na patog?nese e progress?o das les?es de l?quen plano oral e p?nfigo vulgar, sugerimos que este processo est? presente em ambas as les?es, por?m outros estudos devem ser realizados a fim de que essa hip?tese seja fundamentada