A detecção de alterações da motilidade segmentar do ventrículo esquerdo (VE) induzidas por um estresse farmacológico ou físico tem seu papel bem estabelecido na determinação não-invasiva de isquemia miocárdica. Entretanto, em sequência temporal, vários eventos secundários à isquemia ocorrem no miocárdio, sendo a heterogeneidade de perfusão um dos mais precoces a aparecer. Associação de parâmetros a serem analisados durante exames indutores de isquemia para diagnóstico de doença arterial coronária (DAC) tem sido amplamente estudada nos últimos anos. Ecocardiografia sob estresse pela dobutamina-atropina quando associada a contraste de microbolhas permite melhor visibilização dos segmentos do VE e análise da perfusão miocárdica. Ressonância magnética cardiovascular (RMC) é uma técnica que vem sendo amplamente utilizada na investigação de DAC tanto pela análise motilidade segmentar quanto pela análise da perfusão miocárdica, embora a combinação destes parâmetros tenha sido pouco estudada. Os objetivos deste estudo foram: determinar o valor incremental da análise de perfusão miocárdica sobre a análise da motilidade segmentar pela ecocardiografia com perfusão miocárdica em tempo real (EPMTR) e pela RMC e comparar, em um mesmo grupo de pacientes, a acurácia diagnóstica da EPMTR e RMC utilizando o mesmo protocolo sob estresse pela dobutamina-atropina, para detecção de DAC angiograficamente significativa. Estudamos 42 pacientes (média etária de 59 ± 7anos, 20 homens) com suspeita clinica de DAC e indicação de angiografia coronária. Todos os pacientes foram submetidos ao protocolo de estresse pela dobutamina-atropina na EPMTR e na RMC com intervalo de três dias a três meses. Para a obtenção da perfusão foi utilizado o contraste ecocardiográfico perflutreno na EPMTR e o contraste paramagnético baseado em gadolínio na RMC. Análise da motilidade segmentar e perfusão miocárdica foram realizadas, tanto na EPMTR quanto na RMC, por análise visual utilizando modelo de 17 segmentos do Joint Commitee on American Heart Association. Todos os pacientes realizaram angiografia coronária invasiva no intervalo máximo de três meses da inclusão, foi considerade DAC significativa a presença de obstrução >50% do diâmetro luminal na análise angiográfica quantitativa. Dos 42 pacientes estudados, 25(60%) apresentaram DAC significativa, sendo 10 uniarteriais e 15 multiarteriais. A análise da motilidade segmentar e perfusão miocárdica, pela EPMTR, apresentaram sensibilidade de 72% e 88% e acurácia de 80% e 88%, respectivamente para o diagnóstico de DAC. A análise da motilidade segmentar e perfusão miocárdica, pela RMC, apresentaram sensibilidade de 80% e 92% e acurácia de 80% e 88%, respectivamente para o diagnóstico de DAC. O valor adicional da perfusão miocárdica sobre a motilidade segmentar para o diagnóstico de DAC foi avaliado em modelo que incluiu motilidade segmentar e associação da motilidade segmentar e perfusão miocárdica, na EPMTR e RMC (2 de 16,16 versus 24,13,repectivamente e 2 de 12,73 versus 27,4; respectivamente), sendo p<0,05 para os dois modelos. Concluímos que a EPMTR e RMC sob o mesmo protocolo de estresse pela dobutaminaatropina apresentaram acurácia diagnóstica semelhantes para detecção de DAC angiograficamente significativa. A análise da perfusão miocárdica apresenta valor adicional para o diagnóstico de DAC à análise da motilidade segmentar tanto na EPMTR quanto na RMC. A. / The detection of left ventricular (LV) wall motion abnormalities induced by pharmacological or physical stress has a well established role in the non-invasive determination of myocardial ischemia. However, following the temporal sequence of events in the ischemic cascate, perfusion heterogeneity is one of the earliest and may occur before wall motion abnormalities. In the last years, association between parameters has been demonstrated to improve the diagnoses of coronary artery disease (CAD) during cardiac stress tests. Microbubble-based contrast agent allows for better LV endocardial border delineation and analysis of myocardial perfusion during stress echocardiography. Cardiac magnetic resonance imaging (CMRI) is a technique that has been extensively used to investigate CAD, both for the analysis of wall motion and myocardial perfusion. However, the combination of these parameters has not been completely defined in the literature. The objectives of this study were: to determine the additional value of myocardial perfusion over wall motion analysis with real-time myocardial perfusion echocardiography (RTMPE) and CMRI and to compare, in the same group of patients, the diagnostic accuracy of RTMPE and CMRI using the same dobutamine-atropine stress protocol for detection of angiographically significant CAD. A total of 42 patients were studied (mean age of 59±7 years, 20 men) with clinical suspicion of CAD and indication of coronary angiography. All patients underwent dobutamine-atropine stress protocol during RTMPE and CMRI, with intervals of three days to three months apart. Perflutren contrast agent was used for perfusion analysis by RTMPE, and paramagnetic gadolinium-based contrast was used by CMRI, both injected intravenously. Wall motion and myocardial perfusion were determined by visual analysis both in RTMPE and CMRI using the 17-segment model of the Joint Committee of the American Heart Association. All patients underwent invasive coronary angiography within three months of stress tests. Significant CAD was defined as more than 50% of luminal stenosis determined by quantitative coronary angiography. Of the 42 studied patients, 25 (60%) had significant CAD. Among them, 10 had single-vessel and 15 had multivessel CAD. Analysis of wall motion and myocardial perfusion by RTMPE presented sensitivity of 72% and 88% and diagnostic accuracy of 80% and 88%, respectively, for the detection of significant CAD. Analysis of wall motion and myocardial perfusion by CMRI presented sensitivity of 80% and 92% and diagnostic accuracy of 80% and 88%, respectively, for the detection of significant CAD. The additional value of myocardial perfusion over wall motion for the diagnosis of CAD was assessed in a model that included wall motion and the association of wall motion plus myocardial perfusion both during RTMPE (2 of 16.16 versus 24.13, respectively) and CMRI (2 of 12.73 versus 27.4, respectively) with p<0.05 in both models. In conclusion, RTMPE and CMRI using the same dobutamine-atropine stress protocol had comparable diagnostic accuracies for the detection of angiographically significant CAD. Myocardial perfusion had additional value over wall motion analysis for the diagnosis of CAD, both at RTMPE and CMRI.

Submitted by Renata Lopes (renatasil82@gmail.com) on 2017-02-13T18:50:27Z No. of bitstreams: 1 thiagodossantosribeiro.pdf: 1282702 bytes, checksum: 3d347e1f5b2c2d1d122a47e12f71fc48 (MD5) / Approved for entry into archive by Adriana Oliveira (adriana.oliveira@ufjf.edu.br) on 2017-02-15T13:49:43Z (GMT) No. of bitstreams: 1 thiagodossantosribeiro.pdf: 1282702 bytes, checksum: 3d347e1f5b2c2d1d122a47e12f71fc48 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-02-15T13:49:43Z (GMT). No. of bitstreams: 1 thiagodossantosribeiro.pdf: 1282702 bytes, checksum: 3d347e1f5b2c2d1d122a47e12f71fc48 (MD5) Previous issue date: 2016-09-16 / Este trabalho tem como objetivo efetuar uma análise da sensibilidade da perfusão sanguínea e da condutividade térmica ao se simular processos de queimadura de pele devido a uma fonte de calor externa, considerando diferentes condições de contorno e utilizando o método dos elementos finitos (MEF) para discretizar a equação de Pennes. O modelo 2D aqui empregado considera um tecido biológico formado pelas camadas de epiderme, derme e subcutânea, e considera também funções não lineares para perfusão sanguínea e condutividade térmica. A hipótese não linear se explica pelo fato que para a perfusão sanguínea observa-se um aumento seguido de uma diminui¸ca˜o acima das temperaturas específicas resultantes de danos induzidos pelo aumento de temperatura nos capilares sanguíneos, e que a condutividade térmica varia linearmente com o aumento da temperatura. O sistema de equações diferenciais ordinárias não lineares oriundo da discretização via MEF é resolvido empregando-se o método de Euler implícito em conjunto com o método de Picard. Uma vez determinado a distribuição de temperatura, o modelo de Arrhenius será utilizado para calcular o dano térmico e classificar a queimadura quanto ao seu grau (ou seja, primeiro, segundo ou terceiro grau). / This paper aims at performing a sensitivity analysis of blood perfusion and thermal conductivity when simulating skin burning process due to an external heat source, considering different boundary conditions and using the finite element method (FEM) to discretize Pennes’s equation. The 2D model employed here considers a biological tissue formed by epidermis, dermis and subcutaneous layers, and also considers nonlinear functions for blood perfusion and thermal conductivity. The nonlinear assumption is explained by the fact that for the blood perfusion it is observed an increase followed by a decrease greater than the specific temperatures resulting from damage induced by temperature increase in blood capillaries, and also that the thermal conductivity varies linearly with temperature growth. The system of nonlinear ordinary differential equations arising from the discretization by FEM is solved by employing the implicit Euler method in conjunction with the method of Picard. Once the distribution of temperature is determined, the Arrhenius model is used to calculate the thermal damage and classify the burn degree (i.e., first, second or third degree).

Submitted by Renata Lopes (renatasil82@gmail.com) on 2017-03-02T12:05:16Z No. of bitstreams: 1 joaorafaelalves.pdf: 18835102 bytes, checksum: c04fec309271ef247ba877e3cd5e2ba8 (MD5) / Approved for entry into archive by Adriana Oliveira (adriana.oliveira@ufjf.edu.br) on 2017-03-06T19:33:05Z (GMT) No. of bitstreams: 1 joaorafaelalves.pdf: 18835102 bytes, checksum: c04fec309271ef247ba877e3cd5e2ba8 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-03-06T19:33:05Z (GMT). No. of bitstreams: 1 joaorafaelalves.pdf: 18835102 bytes, checksum: c04fec309271ef247ba877e3cd5e2ba8 (MD5) Previous issue date: 2014-09-30 / CAPES - Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior / Apresenta-se neste trabalho um modelo computacional simplificado que caracteriza a dinâmica espaço-temporal da perfusão sanguínea no miocárdio cardíaco. Especificamente, este modelo visa reproduzir imagens qualitativas obtidas através de exames de contraste, os quais são amplamente utilizados na medicina clínica para avaliar a perfusão cardíaca. A aplicação do contraste permite a detecção de regiões isquêmicas, fibroses e tumores. Aqui foca-se também no caso de um infarto subendocárdico. Para efeitos da modelagem, considera-se o tecido do miocárdio cardíaco como um meio poroso, isto é, uma região sólida com espaços vazios. Para este fim, a modelagem foi baseada em equações diferenciais e na Lei de Darcy, a qual correlacionada a permeabilidade do tecido, a diferença de pressão e o fluxo de sangue no tecido cardíaco. / We present a simplifed computational model that characterizes the spatio-temporal dynamics of blood perfusion in cardiac myocardium. Specifically, we are interested in reproducing qualitative images obtained by contrast-enhanced exams, which are widely used in clinical medicine to evaluate the blood perfusion in the heart. The aplication of contrast allows the detection of injuries, ischemic regions, fibrosis or tumors. Here we focus on the pathological case associated to subendocardial infarct. In our modelling, we will consider the tissue of cardiac myocardium as a porous media, i.e., a solid region with empty spaces. To this end, the modelling was based on differential equations and Darcy's Law, which correlates tissue permeability, pressure difference and the blood ow in the cardiac tissue.

Orientadores: Celso Darío Ramos, João Augusto Lima / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas / Made available in DSpace on 2018-08-25T22:27:02Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Godoy_GustavoKhattarde_D.pdf: 2269934 bytes, checksum: b16ad3f63241f0e2537f807b8c45d497 (MD5) Previous issue date: 2014 / Resumo: Este trabalho consiste na comparação de diferentes métodos de imagem utilizados na prática clínica para a detecção da doença coronariana isquêmica, umas das maiores causas de mortalidade nos países desenvolvidos, utilizando como base o estudo multicêntrico Internacional, Core 64. Através de uma análise retrospectiva foram selecionados 63 pacientes de um total de 405 do estudo principal Core 64 que tinham realizado, além da Tomografia Computadorizada e da Cinecoronariografia, a Cintilografia de Perfusão Miocárdica com o objetivo principal de avaliar a correlação anatomofisiológica entre os diferentes métodos de imagem na avaliação da patologia coronariana de causa obstrutiva. Para isto, foram identificados através da avaliação anatômica quantitativa, tanto pela tomografia quanto pela cinecoronariografia, a presença de estenoses coronarianas causando obstruções entre 30 e 80% do lúmen arterial e correlacionados com a presença de defeitos perfusionais quantificados pela cintilografia de perfusão miocárdica equivalentes ao mesmo território coronariano. Após a análise estatística constatou-se que tanto a tomografia como a cinecoronariografia apresentam sensibilidade e especificidade apenas moderadas para prognosticar as alterações perfusionais detectadas pela cintilografia de perfusão miocárdica, no entanto, ambos os métodos são complementares e de fundamental importância na prática clínica para a manejamento diagnóstico e terapêutico dos pacientes portadores da doença coronariana isquêmica / Abstract: This work is related to a comparison between different modalities of imaging in the detection of obstructive coronary artery disease causing myocardial ischemia one of the biggest cause of death in developed countries using as base a multicenter trial Core 64. A retrospective analysis was performed using a subgroup of 63 patients of a total of 405 to evaluate the diagnostic accuracy of Multi-Detector Computed Tomography Angiography (MDCTA) and Conventional Coronary Angiography in detecting myocardial ischemia identified by Myocardial Perfusion Imaging (SPECT). Threshold of 30-80% of coronary artery stenosis identified by MDCTA and conventional coronary angiography were settled and correlated to the presence of myocardial ischemia of the same coronary artery territory. After statistical analyses a similar modest accuracy for quantitative coronary arterial stenosis assessment by both QCTA and QCA for identifying patients with myocardial perfusion were found, however either MDCTA, conventional coronary angiography and SPECT are complementary methods and play an import roll not only diagnosing but guiding clinical treatment in patients with coronary artery disease / Doutorado / Clinica Medica / Doutor em Clínica Médica

A doença aterosclerótica coronariana tem um grande impacto na morbidade e mortalidade em todo mundo. A terapia cardíaca com ondas de choque consiste em uma nova opção potencial para o tratamento de pacientes com doença coronariana crônica e angina refratária. No presente estudo, avaliamos os efeitos das ondas de choque na mecânica do ventrículo esquerdo, avaliados pela ecocardiografia com speckle tracking, assim como nos sintomas clínicos e isquemia miocárdica em pacientes com angina refratária. Estudamos, prospectivamente, 19 pacientes com angina refratária submetidos à terapia com ondas de choque com 3 sessões de tratamento por semana, realizados na primeira, quinta e nona semanas, totalizando 9 semanas de tratamento. A mecânica do ventrículo esquerdo foi avaliada por meio da determinação do strain longitudinal global e segmentar. A perfusão miocárdica foi analisada por cintilografia de perfusão miocárdica com Tecnécio-99m Sestamibi, para determinação do summed stress score (SSS). Parâmetros clínicos foram mensurados pelo escore de angina da Canadian Cardiovascular Society (CCS), escore de insuficiência cardíaca da New York Heart Association (NYHA) e qualidade de vida pelo Seattle Angina Questionnaire (SAQ). Todos os dados foram mensurados antes do início do tratamento e 6 meses após a terapia com ondas de choque. Os nossos resultados demonstraram que as ondas de choque não ocasionaram efeitos colaterais importantes e os pacientes apresentaram melhora significativa dos sintomas. Antes do tratamento, 18 (94,7%) pacientes se apresentavam com angina CCS classe III ou IV, e 6 meses após houve redução para 3 (15,8%) pacientes (p = 0,0001), associada à melhora no SAQ (38,5%; p < 0,001). Treze (68,4%) pacientes estavam em classe funcional III ou IV da NYHA antes do tratamento, com redução significativa para 7 (36,8%); p = 0,014. Nenhuma alteração foi observada no SSS global basal no acompanhamento de 6 meses (15,33 ± 8,60 versus 16,60 ± 8,06, p = 0,155) determinado pela cintilografia miocárdica. No entanto, houve redução significativa no SSS médio dos segmentos isquêmicos tratados (2,1 ± 0,87 pré versus 1,6 ± 1,19 pós-terapia, p = 0,024). O strain longitudinal global do ventrículo esquerdo permaneceu inalterado (-13,03 ± 8,96 pré versus -15,88 ± 3,43 pós-tratamento; p = 0,256). Também não foi observada alteração significativa no strain longitudinal segmentar do ventrículo esquerdo pela ecocardiografia com speckle tracking. Concluímos que a terapia com ondas de choque é um procedimento seguro para tratamento de pacientes com angina refratária, que resulta em melhor qualidade de vida, melhora na perfusão miocárdica dos segmentos tratados e preservação da mecânica ventricular esquerda / Coronary atherosclerotic disease represents a major impact on morbidity and mortality worldwide. Cardiac shock wave therapy is a new potential option for the treatment of patients with chronic coronary disease and refractory angina. In the present study, we sought to determine the effects of shock wave therapy on the left ventricular mechanics, evaluated by speckle tracking echocardiography, as well as on myocardial perfusion and symptoms of patients with refractory angina. We prospectively studied 19 patients undergoing shock wave therapy with 3 sessions per week, on the 1st, 5th and 9th weeks, for a total of 9 weeks of treatment. The left ventricular mechanics was evaluated by global longitudinal strain using the speckle tracking echocardiography. Myocardial perfusion was assessed by myocardial scintigraphy with Technetium-99m Sestamibi, for determination of summed stress score (SSS). Clinical parameters were evaluated by the Canadian Cardiovascular Society (CCS) angina score, New York Heart Association (NYHA ) heart failure score and quality of life by the Seattle Angina Questionnaire (SAQ). All data were measured prior to the treatment and 6 months after shock wave therapy. Our results demonstrated that shock wave therapy did not cause significant side effects and improved symptoms. Before treatment, 18 patients (94.7%) had CCS class III or IV angina, and 6 months later there was a reduction to 3 (15.8%), p = 0.0001, associated with improvement in SAQ ( 38.5%, p < 0.001). Thirteen (68.4%) were in NYHA class III or IV before treatment, with a significant reduction to 7 (36.8%); p = 0.014. No change was observed in the global SSS at 6-months follow-up (from 15.33 ± 8.60 baseline to 16.60 ± 8.06 post-treatment, p = 0.155). However, there was a significant reduction in the mean SSS of the treated ischemic segments (2.1 ± 0.87 pre versus 1.6 ± 1.19 post therapy, p = 0.024). The global longitudinal strain remained unchanged (-13.03 ± 8.96 pre versus -15.88 ± 3.43 6 months post-treatment, p = 0.256). In the same way, no significant difference was observed in the longitudinal strain of the left ventricular segments. We concluded that shock wave therapy is a safe procedure for the treatment of patients with refractory angina, resulting in better quality of life, improved myocardial perfusion of the treated segments, and preservation of left ventricular mechanics

Introdução: O miocárdio não-compactado é uma doença genética rara de fisiopatologia desconhecida e controversa. Vários fatores têm sido implicados na fisiopatologia, como a disfunção da microcirculação, a perda da torção ventricular, distúrbios mitocondriais e mutações. A alteração do metabolismo cardíaco ocorre precocemente a disfunção diastólica e sistólica, reforçando a relevância desse estudo na análise combinada de tomografia de emissão de pósitron (PET) com 18F-Fluor-2-desoxiglicose e cintilografia de perfusão miocárdica com 99mTc-sestamibi pela tomografia por emissão de fóton simples (SPECT) e suas implicações clínicas. Métodos: Trinta pacientes com miocárdio não-compactado (41 ± 12 anos, 53% do sexo masculino), diagnosticados pelos critérios da ressonância magnética cardíaca, e 8 indivíduos saudáveis (42 ± 12 anos, 50% do sexo masculino) foram recrutados prospectivamente para serem submetidos a análise de perfusão miocárdica pelo SPECT e da captação miocárdica de glicose marcada pela PET. Resultados: Os pacientes apresentaram valores de captação de glicose miocárdica (CMG) menor que os controles (36.9 +- 8.8 vs. 44.6 +- 5.4 umol/min/100g, respectivamente, P = 0.02). Analisando a captação nos 17 segmentos de ambos os grupos, a CGM foi significativamente reduzida em 8 segmentos dos pacientes (P < 0,05). A diferença da média da captação miocárdica de glicose de todos os segmentos do grupo controle em relação a média dos segmentos compactados dos pacientes foi de 8,3 ?mol/min/100g (p < 0,001). Déficit de perfusão foi demonstrado em 15 (50%) dos pacientes, correspondendo a 45 segmentos do ventrículo esquerdo, destes 64,4% com padrão match e 35,6% com padrão mismatch pela análise de perfusão e metabolismo cardíaco. Nas análises univariada e multivariada foram observadas que o betabloqueador aumenta a CMG (coeficiente beta = 10.1, P = 0.008), como também ocorre um aumento gradual da CMG naqueles com doses mais elevadas (P para tendência linear = 0.01). Conclusão: A redução da captação miocárdica de glicose suporta a hipótese de que um mecanismo metabólico celular possa ter um papel na fisiopatologia do miocárdio não compactado. O betabloqueador demonstrou um efeito incremental dosedependente na captação miocárdica de glicose nos pacientes com miocárdio não-compactado, essa modulação do substrato cardíaco necessita de mais estudos para comprovação do benefício clínico nessa população / Background: Noncompaction cardiomyopathy (NCC) is a rare genetic disease with unknown and controversial pathophysiology. Several factors have been implicated such as microvascular dysfunction, loss of ventricular torsion, mitochondrial disorders, and genetic mutations. The change in cardiac metabolism occurs before the diastolic and systolic dysfunction, reinforcing the relevance of this study by the combined analysis of positron emission tomography with 18F-Fluor-2-deoxyglucose (PET) and myocardial perfusion scintigraphy with 99mTc-sestamibi by single-photon emission computed tomography (SPECT) and their clinical implications. Methods: Thirty patients (41 ± 12 years, 53% male) with NCC, diagnosed by cardiovascular magnetic resonance criteria, and 8 age-matched healthy controls (42 ± 12 years, 50% male) were prospectively recruited to undergo FDG-PET with measurement of the myocardial glucose uptake rate (MGU) and SPECT in order to investigate perfusion-metabolism patterns. Result: Patients with LVNC had lower global MGU compared with that in controls (36.9 +- 8.8 vs. 44.6 +- 5.4 +-mol/min/100g, respectively, P = 0.02). Of 17 LV segments, MGU levels were significantly reduced in 8, and also a reduction was observed when compacted segments from LVNC were compared with the segments from control subjects (P < 0,05). The difference in mean myocardial glucose uptake of all segments of the control group compared to the mean of the compact segments of the patients was 8.3 ?mol/min/100g (p < 0,001). Perfusion defects were also found in 15 (50%) patients (45 LV segments: 64.4% match, and 35.6% mismatch perfusionmetabolism pattern). Univariate and multivariate analyses showed that betablocker therapy was associated with increased MGU (beta coefficient=10.1, P = 0.008). Moreover, a gradual increase occurred in MGU across the beta-blocker dose groups (P for trend = 0.01). Conclusions: The reduction of MGU documented by FDG-PET in LVNC supports the hypothesis that a cellular metabolic pathway may play a role in the pathophysiology of LVNC. Betablocker demonstrated an incremental dose-dependent effect on myocardial glucose uptake in patients with NCC. The beneficial effect of beta-blocker mediating myocardial metabolism in the clinical course of LVNC requires further investigation

Apesar dos avanços no entendimento da fisiopatologia e dos recursos terapêuticos atualmente disponíveis, a cardiomiopatia dilatada (CMD) permanece como uma condição com alta mortalidade, sendo que a disfunção microvascular é um dos mecanismos relacionados à piora da função cardíaca. Nos últimos anos, novas técnicas de ecocardiografia vêm sendo utilizadas para avaliação da disfunção microvascular, incluindo a medida de velocidade de fluxo coronário pelo Doppler da artéria coronária descendente anterior (ADA), e a análise quantitativa do fluxo miocárdico pela ecocardiografia com perfusão miocárdica em tempo-real (EPMTR). No presente estudo, avaliamos o valor prognóstico da reserva de velocidade de fluxo coronário (RVFC), obtida pelo Doppler da ADA, e da reserva de fluxo miocárdico (RFM), obtida pela EPMTR, para predizer morte e transplante cardíaco em pacientes com CMD de origem não isquêmica. Adicionalmente, avaliamos se as medidas de reserva de fluxo acrescentam valor prognóstico sobre variáveis clínicas e ecocardiográficas que já são conhecidas como preditores de eventos nesta população. Estudamos 195 pacientes com CMD (130 homens, média etária 54 ± 12 anos) que apresentavam fração de ejeção do ventrículo esquerdo inferior a 35% pelo ecocardiograma e ausência de sinais de doença arterial coronária obstrutiva por angiografia coronária invasiva ou por método não invasivo (cintilografia de perfusão miocárdica ou angiotomografia de coronárias). Foram analisados parâmetros ecocardiográficos convencionais de função sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo em repouso. A velocidade de fluxo coronário foi determinada pelo Doppler pulsado na ADA e a dinâmica das microbolhas no miocárdio foi quantificada pela EPMTR utilizando programas computacionais específicos, tanto em repouso como durante o estresse pelo dipiridamol (0,84 mg/Kg). As RVFC, RFM e reserva de velocidade de repreenchimento de microbolhas no miocárdio (reserva ) foram obtidas pela relação entre os parâmetros de fluxo durante a hiperemia e em repouso, sendo consideradas diminuídas quando os valores estavam abaixo de 2,0. O tempo médio de acompanhamento foi de 29 meses (variando de 6 a 69 meses). Neste período, 45 pacientes (24%) apresentaram eventos, sendo 43 mortes de causa cardíaca e 2 transplantes cardíacos. Na análise univariada foram preditores de eventos: etiologia chagásica, classe funcional de insuficiência cardíaca, uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina e/ou bloqueadores dos receptores de angiotensina II (fator protetor), diâmetros ventriculares e do átrio esquerdo, volumes ventriculares, fração de ejeção, disfunção diastólica, grau de insuficiência mitral, RVFC, RFM e reserva . Na análise multivariada, foram preditores independentes de eventos o diâmetro do átrio esquerdo (razão de chances = 1,16 por unidade de aumento; intervalo de confiança 95% = 1,078 1,264; p<0,001) e a reserva diminuída (razão de chances = 3,219; intervalo de confiança 95% = 1,178 8,795; p<0,001). No modelo sequencial de predição de eventos, fração de ejeção e diâmetro do átrio esquerdo adicionaram valor prognóstico às variáveis clínicas (aumento do qui-quadrado de 15,2 para 58,5; p < 0,001). A reserva adicionou poder ao modelo (qui-quadrado de 70,2; p<0,001). Concluímos que tanto a RVFC, obtida pelo Doppler da ADA, como a RFM e reserva , obtidas pela EPMTR sob estresse pelo dipiridamol, são preditoras de morte e transplante cardíaco em pacientes com CMD não isquêmica. Entretanto, somente o diâmetro do átrio esquerdo e a reserva mostraram valor prognóstico independente e incremental sobre variáveis clínicas e ecocardiográficas que já são conhecidas como preditores de eventos nesta população / Despite advances in understanding of the pathophysiology and therapeutic approaches, dilated cardiomyopathy (DCM) remains as a condition with high mortality and one of the mechanisms involved in this process seems to be microvascular dysfunction. Recently, new echocardiographic techniques have been incorporated in the clinical practice and used for the assessment of microvascular dysfunction, including evaluation of left anterior descending coronary artery (LAD) by Doppler and quantitative analysis of myocardial flow by real-time myocardial perfusion echocardiography (RTMPE). In the present study, we evaluated the prognostic value of coronary flow velocity reserve (CFVR), obtained by transthoracic echocardiography, and parameters of myocardial flow reserve (MFR), obtained by RTMPE for predicting cardiac death and heart transplantation in patients with nonischemic DCM. In addition, we sought to detect the incremental value of flow reserve over clinical and echocardiographic parameters already known as predictors of events in this population. We studied 195 patients with DCM (130 men, mean age 54 ± 12 years) who had left ventricular ejection fraction (LVEF) less than 35% by echocardiography and no signs of obstructive coronary artery disease by invasive coronary angiography or noninvasive methods (nuclear medicine or angiography by computed tomography). We assessed conventional echocardiographic parameters of systolic and diastolic left ventricular function at rest. Coronary flow velocity was determined by pulsed Doppler in LAD and dynamics of microbubbles in the myocardium was measured by RTMPE using specific computer programs, both at rest and during dipyridamole stress (0.84 mg/kg). CFVR, MFR and the reserve of velocity of microbubbles in the myocardium ( reserve) were obtained as the ratio between parameters of flow during hyperemia and at rest, being considered abnormal when these were below 2.0. The mean follow-up was 29 months (ranging from 6 to 69 months). During this period, 45 patients (24%) had events, 43 cardiac deaths and 2 heart transplantations. In the univariate analysis, predictors of events were: Chagas disease, New York Heart Association functional class, use of angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin II receptor blocker (protective effect), left ventricular and atrial diameters, left ventricular volumes, LVEF, diastolic dysfunction, degree of mitral regurgitation, CVFR, MFR and reserve. By multivariate analysis, the only independent predictors of events were the left atrial diameter (OR = 1.16, 95% confidence interval = 1.078 to 1.264, p <0.001) and reserve 2.0 (OR = 3.219, confidence interval 95 % = 1.178 to 8.795, p <0.001). In the sequential model of events prediction, LVEF and left atrial diameter added prognostic value over clinical factors (chi-square from 15.2 to 58.5; p<0.001). reserve added power to the model (chi-square = 70.2, p<0.001). We concluded that CVFR, obtained by Doppler in LAD, MFR and reserve, obtained by dipyridamole stress RTMPE, are predictors of cardiac death and heart transplantation in patients with nonischemic DCM. However, only left atrial diameter and depressed reserve showed independent and incremental predictive value beyond that provided by current known prognostic clinical and echocardiographic factors

A esquizofrenia continua sendo um dos transtornos mais desafiadores para a clínica psiquiátrica, apesar dos estudos atuais que tentam elucidar sua fisiopatologia e buscar novas opções de tratamento. A n-acetilcisteína (NAC) é uma droga utilizada há mais de 30 anos na clínica médica no tratamento da intoxicação por acetaminofeno e como mucolítico na DPOC, entre outros. Evidências recentes apoiam o seu uso no tratamento de diversos transtornos neuropsiquiátricos, como depressão, transtorno afetivo bipolar, dependência química e esquizofrenia. A droga tem como provável mecanismo de ação um aumento na atividade antioxidante através do aumento nos níveis de glutationa (GSH) e modulação da neurotransmissão glutamatérgica. Nas duas últimas décadas, o estudo dos mecanismos neurobiológicos subjacentes aos transtornos psiquiátricos, bem como a investigação dos possíveis mecanismos e regiões cerebrais influenciados por substâncias psicofarmacológicas, recebeu importante contribuição das técnicas de neuroimagem funcional. Apesar disto, até o momento existem poucos estudos que avaliaram os mecanismos centrais relacionados às propriedades antipsicóticas da NAC em humanos. Este estudo tem o objetivo de investigar os efeitos da NAC em indivíduos portadores de esquizofrenia refratária em uso exclusivo de clozapina através de medidas de sintomas positivos e negativos e da avaliação da perfusão cerebral através de ressonância magnética nuclear utilizando a técnica de arterial spin labeling (ASL). Foram avaliados 20 sujeitos com esquizofrenia refratária em uso de clozapina em um estudo com distribuição aleatória, duplo-cego e controlado por placebo, utilizando a dose de 2000mg por dia de NAC. Do total da amostra, 14 tiveram as imagens perfusão sanguínea cerebral analisadas. O estudo teve a duração de oito semanas, com avaliações a cada quatro semanas e realização das RMN no início e ao final do período. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos placebo e NAC nas escalas BPRS e PANSS-N. O grupo que recebeuNAC apresentou mais efeitos colaterais, porém no geral a medicação foi bem tolerada. Também não se observou diferenças no FSC das diversas ROI analisadas. A NAC não produziu mudanças estatisticamente significativas nas escalas de sintomas e no FSC nesta amostra, apesar de outros estudos mostrarem diferenças significativas favorecendo a NAC. O presente estudo não mostrou melhora do FSC, mesmo após oito semanas, o que pode significar que a ASL pode não ser um método adequado para avaliar os efeitos cerebrais desta droga / Schizophrenia continues to be one of the most challenging psychiatric disorders in the clinical practice, despite recent studies that attempt to elucidate its pathophysiology and search for new treatment options. N-acetylcysteine (NAC) is a drug that has been used for more than 30 years in clinical medicine, in situations like acetaminophen intoxication and as mucolytic in COPD, among others. Recent studies support its therapeutic use in neuropsychiatric disorders such as depression, bipolar disorder, substance abuse and schizophrenia. The mechanism of action of NAC seems to occur in antioxidant activity, through the increase of glutathione levels (GSH) and in the modulation of glutamatergic neurotransmission. In the last two decades, the study of the neurobiological mechanisms underlying psychiatric disorders, as well as the investigation of the possible mechanisms and brain areas influenced by psychopharmacological substances received a significant contribution of functional neuroimaging techniques. Despite this, there are few studies that have evaluated the central mechanisms related to the antipsychotic properties of NAC in humans. This study aims to investigate the effects of NAC in subjects with refractory schizophrenia, exclusively on clozapine use, through measure of positive and negative symptoms and the evaluation of cerebral perfusion by magnetic resonance imaging, using the arterial spin labeling technique (ASL) . Twenty subjects with refractory schizophrenia were evaluated in a randomized, double-blind, placebo-controlled study using a dose of 2000mg per day of NAC. From the total sample, 14 had cerebral perfusion images analyzed. The study had a duration of eight weeks, with evaluations at each four weeks and MRI sessions before the beginning of NAC and at the end of the period. The results did not show statistically significant differences between placebo and NAC groups onthe BPRS and PANSS-N scales. The NAC group presented more side effects, although the medication was well tolerated in general. There were also no differences in the cerebral blood flow (CBF) among the regions of interest analyzed. Although there was no difference regarding symptoms scales the CBF in this sample, other studies found differences favoring NAC. The present study did not show changes of the CBF, which might mean that ASL is not an adequate technic to evaluate neurochemical effects of this drug

Introdução: A utilização da posição prona melhora significativamente a oxigenação de pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Estudos prévios sugerem que o recrutamento das regiões pulmonares colapsadas e pobremente aeradas é um dos possíveis mecanismos responsáveis pela melhora da oxigenação, no entanto, os mesmos ainda não foram comprovados. Objetivos: Quantificar a distribuição regional da aeração e da perfusão pulmonar, em ambas as posições prona e supina, através da tomografia de impedância elétrica (TIE) e da tomografia computadorizada multislice (TC), correlacionando-as com as respectivas trocas gasosas. Métodos: Foram estudados 21 suínos, da raça Ladrasse anestesiados e em ventilação mecânica controlada. Os animais foram divididos em dois grupos, de acordo com o método de imagem. 13 animais foram estudados com a TIE (grupo TIE) e 8 animais foram estudados com a TC (grupo TC). Após a indução do modelo de lesão pulmonar (infusão intermitente de solução salina e ventilação lesiva por 3 horas), os animais foram submetidos a uma manobra de recrutamento alveolar máxima (MR) seguida por uma manobra de titulação da PEEP (MTP), realizada em passos decrementais de 2 em 2 cmH2O PEEP. Onze animais (7 no grupo TIE e 4 no grupo TC) foram randomizados para iniciar o estudo na posição supina, seguida de uma segunda MR e MTP na posição prona. Dez animais (6 no grupo TIE e 4 no grupo TC) receberam as manobras na ordem inversa. Para o estudo da perfusão foram adicionados mais sete animais (2 no grupo TIE e 5 no grupo TC) que foram submetidos à injeção rápida de solução salina hipertônica e/ou de contraste iodado respectivamente. Resultados: Não foram encontradas diferenças significativas na quantidade de tecido pulmonar colapsado e hiperdistendido, entre as posições estudadas em ambos os grupos TIE e TC (p= 0.06). Entretanto, as trocas gasosas foram consistentemente melhores durante a posição prona (p<0.05), com shunt pulmonar significativamente menor (<55%, p<0.001) para níveis equivalentes de PEEP entre ambas as posições. A análise da perfusão pulmonar evidenciou a presença de grande fluxo sanguíneo pulmonar (2x mais perfusão específica) nas áreas de colapso pulmonar durante a posição supina, assim como a ausência de maiores efeitos gravitacionais na distribuição da perfusão entre as posturas. Conclusão: A análise quantitativa da TIE e da TC evidenciou que, para a mesma quantidade de tecido pulmonar colapsado, a oxigenação arterial foi sempre mais comprometida durante a posição supina, com aumento significativo do shunt pulmonar e com uma região de colapso pulmonar mais perfundida, sugerindo que a posição prona melhora a oxigenação e a relação ventilação perfusão, mas não atenua os efeitos gravitacionais sobre o parênquima pulmonar, o que não confirma os possíveis efeitos protetores associados à posição prona / Introduction: Prone position has been shown to consistently improve oxygenation in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). Previous studies suggested some improvement in lung recruitment or a better ventilation of poorly aerated areas as possible mechanisms for such oxygenation benefits. Objective: To quantify the regional distribution of aeration (collapse and hyperdistend lung tissue) and lung perfusion by Computer Tomography (CT) and electrical impedance tomography in supine and prone positions and to correlate them with pulmonary gas exchange. Methods: We studied 21 anesthetized Landrace pigs under controlled mechanical ventilation. These animals were divided in two groups: Thirteen (13) animals in the EIT group and eight (8) in the CT group. After lung injury (saline lavage + VILI during 3 hours), animals were recruited and submitted to two sequential PEEP trials, both consisting of decremental PEEP steps (2 cmH2O steps). Seven (n=7) animals in the EIT group and four (4) in the CT group were allocated to a PEEP trial under supine position, followed by a second PEEP trial in prone. Six (6) animals in the EIT group and four (4) in the CT group received PEEP trials in reverse order. Seven (7) additional animals were studied for lung perfusion distribution, by analyzing the first pass kinetics of hypertonic solution (2 animals - EIT group) and iodine contrast (5 animals - CT group). Results: No differences in the amount of collapsed and hyperdistended lung tissue were found between both postures (p= 0.12 vs. p = 0.41 respectively) in both the EIT and CT groups. However, the gas exchange was consistently better (p <0.05), with much lower (55% lower) pulmonary shunt during prone position (p=0.001), at equivalent PEEP levels in both groups. The perfusion studies confirmed a higher perfusion ( 2 times increment in specific perfusion) of the atelectatic lung tissue in supine position, without majors gravitational effects between both positions. Conclusions: The quantitative analysis of EIT and CT showed that for the same amount of collapsed lung tissue, the PaO2 was always lower in supine position, with higher pulmonary shunt and higher perfusion of the collapsed lung areas. We could not demonstrate any lung protective effect associated with prone positioning. Thus, these results suggest that prone position improves oxygenation and V/Q imbalances, but it does not attenuate the effects of gravity on the lung

Introdução: A utilização da posição prona melhora significativamente a oxigenação de pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Estudos prévios sugerem que o recrutamento das regiões pulmonares colapsadas e pobremente aeradas é um dos possíveis mecanismos responsáveis pela melhora da oxigenação, no entanto, os mesmos ainda não foram comprovados. Objetivos: Quantificar a distribuição regional da aeração e da perfusão pulmonar, em ambas as posições prona e supina, através da tomografia de impedância elétrica (TIE) e da tomografia computadorizada multislice (TC), correlacionando-as com as respectivas trocas gasosas. Métodos: Foram estudados 21 suínos, da raça Ladrasse anestesiados e em ventilação mecânica controlada. Os animais foram divididos em dois grupos, de acordo com o método de imagem. 13 animais foram estudados com a TIE (grupo TIE) e 8 animais foram estudados com a TC (grupo TC). Após a indução do modelo de lesão pulmonar (infusão intermitente de solução salina e ventilação lesiva por 3 horas), os animais foram submetidos a uma manobra de recrutamento alveolar máxima (MR) seguida por uma manobra de titulação da PEEP (MTP), realizada em passos decrementais de 2 em 2 cmH2O PEEP. Onze animais (7 no grupo TIE e 4 no grupo TC) foram randomizados para iniciar o estudo na posição supina, seguida de uma segunda MR e MTP na posição prona. Dez animais (6 no grupo TIE e 4 no grupo TC) receberam as manobras na ordem inversa. Para o estudo da perfusão foram adicionados mais sete animais (2 no grupo TIE e 5 no grupo TC) que foram submetidos à injeção rápida de solução salina hipertônica e/ou de contraste iodado respectivamente. Resultados: Não foram encontradas diferenças significativas na quantidade de tecido pulmonar colapsado e hiperdistendido, entre as posições estudadas em ambos os grupos TIE e TC (p= 0.06). Entretanto, as trocas gasosas foram consistentemente melhores durante a posição prona (p<0.05), com shunt pulmonar significativamente menor (<55%, p<0.001) para níveis equivalentes de PEEP entre ambas as posições. A análise da perfusão pulmonar evidenciou a presença de grande fluxo sanguíneo pulmonar (2x mais perfusão específica) nas áreas de colapso pulmonar durante a posição supina, assim como a ausência de maiores efeitos gravitacionais na distribuição da perfusão entre as posturas. Conclusão: A análise quantitativa da TIE e da TC evidenciou que, para a mesma quantidade de tecido pulmonar colapsado, a oxigenação arterial foi sempre mais comprometida durante a posição supina, com aumento significativo do shunt pulmonar e com uma região de colapso pulmonar mais perfundida, sugerindo que a posição prona melhora a oxigenação e a relação ventilação perfusão, mas não atenua os efeitos gravitacionais sobre o parênquima pulmonar, o que não confirma os possíveis efeitos protetores associados à posição prona / Introduction: Prone position has been shown to consistently improve oxygenation in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). Previous studies suggested some improvement in lung recruitment or a better ventilation of poorly aerated areas as possible mechanisms for such oxygenation benefits. Objective: To quantify the regional distribution of aeration (collapse and hyperdistend lung tissue) and lung perfusion by Computer Tomography (CT) and electrical impedance tomography in supine and prone positions and to correlate them with pulmonary gas exchange. Methods: We studied 21 anesthetized Landrace pigs under controlled mechanical ventilation. These animals were divided in two groups: Thirteen (13) animals in the EIT group and eight (8) in the CT group. After lung injury (saline lavage + VILI during 3 hours), animals were recruited and submitted to two sequential PEEP trials, both consisting of decremental PEEP steps (2 cmH2O steps). Seven (n=7) animals in the EIT group and four (4) in the CT group were allocated to a PEEP trial under supine position, followed by a second PEEP trial in prone. Six (6) animals in the EIT group and four (4) in the CT group received PEEP trials in reverse order. Seven (7) additional animals were studied for lung perfusion distribution, by analyzing the first pass kinetics of hypertonic solution (2 animals - EIT group) and iodine contrast (5 animals - CT group). Results: No differences in the amount of collapsed and hyperdistended lung tissue were found between both postures (p= 0.12 vs. p = 0.41 respectively) in both the EIT and CT groups. However, the gas exchange was consistently better (p <0.05), with much lower (55% lower) pulmonary shunt during prone position (p=0.001), at equivalent PEEP levels in both groups. The perfusion studies confirmed a higher perfusion ( 2 times increment in specific perfusion) of the atelectatic lung tissue in supine position, without majors gravitational effects between both positions. Conclusions: The quantitative analysis of EIT and CT showed that for the same amount of collapsed lung tissue, the PaO2 was always lower in supine position, with higher pulmonary shunt and higher perfusion of the collapsed lung areas. We could not demonstrate any lung protective effect associated with prone positioning. Thus, these results suggest that prone position improves oxygenation and V/Q imbalances, but it does not attenuate the effects of gravity on the lung