Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior / The incidence of infections caused by multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa producing metallo-β-lactamase is increasing, especially in critically ill patients. The objective of this study was to evaluate the incidence of ventilator associated-pneumonia (VAP) caused by P.aeruginosa producing metallo-β-lactamase (MBL-PA) or non-MBL-PA in patients admitted at a adult intensive care unit (ICU) of a Uberlândia Federal University Hospital Clinic, looking epidemiologic and molecular aspects. A cohort study was performed including 93 patients with VAP caused by P.aeruginosa from January/2004 to November/2006. The collection of the tract respiratory superior secretions was made by the swab-rinse sampling method and of the endotracheal aspirate when for suspicion of VAP. In total, 40 (43%) patients had VAP by MBL-PA and 53 (57%) by non-MBL-PA. The study was approved by the Ethical Committee of the University. The results of univariate analysis of risk factors for MBL-PA VAP showed that the ASIS score, clinical condition in admission, prior hospitalization, prolonged stay in the ICU, prolonged time of mechanical ventilation, exposure of carbapenems, fluorquinolones and use of three or more antibiotics were risk factors for VAP by MBL-PA. After logistic regression the following risk factors continued significant: prior hospitalization and prolonged time of mechanical ventilation. Additionally, the mortality was also independently associated with MBL-PA VAP. During the study period we identified 40 (43%) isolates of P.aeruginosa presumptive MBL producers according to the disk approximation tests and of the 59% of the AmpC phenotype. Resistance to β-lactam and non-β-lactam agents was significantly higher among MBL-PA isolates with the 82,5% of this multidrug-resistant. Only 18,8% (3/16) of MBLproducing strains were positive for the blaSPM-1 gene. To determine the genomic diversity of P.aeruginosa multidrug-resistant 20 isolates were analysed by macrorestriction profile analysis following PFGE. That showed of polyclonal Pseudomonas aeruginosa (16 genotypes). Altogether the detection of horizontal dissemination was observed in three patients (Clone A), two (Genotype C) and more two patients (Genotype E). The two epidemic MBL-PA isolates from the outbreak in 2003 presented macrorestriction profiles different from the endemic MBL-PA. The presence of MBL-PA in our unit indicates problems in nosocomial infection control practice, likely associated with low adherence to hand hygiene and especially in the abusive use of antibiotics. / A incidência de infecções causadas por Pseudomonas aeruginosa multiresistente produtora de metalo-β-lactamase está aumentando mundialmente, especialmente em pacientes críticos. O objetivo deste estudo foi determinar a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) por Pseudomonas aeruginosa produtora ou não de metalo-β- lactamases em pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de adultos do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia (HC-UFU), caracterizando aspectos epidemiológicos, dentre os quais fatores de risco dos pacientes, e moleculares das amostras. Foi realizado um estudo de coorte incluindo 93 pacientes com PAV por Pseudomonas aeruginosa no período de janeiro/2004 a novembro/2006. Foram realizadas coletas de secreção de orofaringe das primeiras 48 horas de internação, depois em quatro dias, e a seguir semanalmente, e de aspirado endotraqueal quando da indicação clínica da pneumonia. No estudo epidemiológico, 40 (43 %) pacientes tiveram PAV por P.aeruginosa produtora de metalo-β-lactamase (PA-MBL) e 53 (57 %) PAV por não-PAMBL, com os seguintes fatores de risco significativos (p≤0,05) associados com PAV por PA-MBL: escore ASIS, diagnóstico clínico na admissão, hospitalização prévia, estada prolongada na UTI, uso prolongado de ventilação mecânica (VM), uso de carbapenemas, fluorquinolonas e de três ou mais antibióticos, na análise univariada; e, confirmados como independentes por análise multivariada apenas hospitalização prévia e tempo mais longo de VM. Adicionalmente, a taxa de mortalidade foi significantemente maior no grupo de PAV por PA-MBL, tanto na análise univariada quanto na regressão logística. Quarenta (43 %) amostras de P.aeruginosa foram identificadas como produtoras de MBL pelo teste fenotípico de sinergismo com duplo-disco e a maioria (59 %) comportou-se como do fenótipo AmpC. A resistência aos agentes β-lactâmicos assim como aos demais antibióticos foi significantemente maior entre as amostras de PA-MBL, detectando-se a presença de multiresistência na maioria (82,5%) daquelas MBL positivas. O gene blaSPM-1 foi detectado em apenas três (18,8%) das 16 amostras do fenótipo MBL testadas. O estudo de epidemiologia molecular através da técnica de PFGE revelou a ocorrência de uma policlonalidade (16 genótipos em 20 amostras), com evidência de transmissão cruzada em três pacientes (clone A), dois (genótipo C) e outros dois pacientes (genótipo E) e de similaridade entre amostras recuperadas de dois pacientes colonizados e posteriormente infectados. As duas amostras associadas ao surto responsável pela emergência das PAMBL em nosso hospital, diferiram das amostras de PA-MBL recuperadas em condições endêmicas no nosso estudo. A presença destas amostras representa uma grave ameaça aos pacientes, exigindo uma revisão quanto a uma política do uso mais racional de antibióticos e na implementação de programas de controle e prevenção de infecções hospitalares mais efetivos. / Doutor em Imunologia e Parasitologia Aplicadas

Mestre em Imunologia e Parasitologia Aplicadas / Acinetobacter baumannii emergiu como um dos patógenos hospitalares mais importantes em UTIs nos últimos anos devido principalmente a sua maior resistência aos antimicrobianos. Os fatores de risco associados a PAV por A. baumannii variam de acordo com a unidade e há controvérsias sobre sua virulência e mortalidade atribuída. O objetivo deste estudo foi avaliar os fatores de risco e a mortalidade hospitalar no prazo de 30 dias em pacientes com PAV por A. baumannii bem como diferenças quanto a essa mortalidade hospitalar e o uso de terapêutica adequada ou inadequada em pacientes com PAV por A. baumannii multirresistente versus não-multirresistente. Um estudo de pacientes com PAV por A. baumannii (casos) versus pacientes em uso de ventilação mecânica sem PAV (controles) quanto aos fatores de risco e evolução, foi realizado na UTI de adultos, mista, do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia no período de 09/2008 a 08/2009. O hospital de Clínicas é de ensino e assistência terciária e sua UTI tem 15 leitos. O diagnóstico de PAV foi por critérios clínicos, radiológicos e microbiológicos com contagem &#8805;106 UFC/mL. A identificação das amostras foi feito com o Kit BD BBL Crystal Nonenteric e o antibiograma por difusão de disco seguindo as orientações do CLSI. Os resultados foram submetidos a análise univariada e multivariada e a investigação foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UFU. As PAVs foram usualmente tardias (90,0%), com A. baumannii como o segundo agente etiológico mais frequente (25,7%) seguindo a Pseudomonas aeruginosa (32,5%). Os fatores de riscos significantes associados à infecções por este microrganismo na análise univariada foram: gênero masculino (p= 0,0144; OR= 4,814), diagnóstico clínico na admissão (p= 0,0129. OR=0,239), diagnóstico cirúrgico na admissão (p= 0,0321, OR= 4.607) ventilação mecânica &#8805; 7 dias (p= 0,0315, OR= 5,939), tempo de internação na UTI &#8805; 20 dias (p=0,0002, OR= 9,578), uso prévio de antibióticos (p=0,0006, OR=6,333) e uso prévio de carbapenêmicos (p< 0,0001, OR=10,250), persistindo como fatores independentes na análise multivariada uso prévio de carbapenêmicos (p=0,0249, OR= 6,280) e tempo de internação na UTI &#8805; 20 dias (p=0,0148, OR= 7,427). A. baumannii foi responsável por cerca de um quarto das PAVs, com o uso prévio de carbapenêmicos e internação na UTI &#8805; 20 dias comportandose como fatores de risco independentes. Embora a mortalidade hospitalar nas PAVs por este microrganismo não fosse diferente do grupo controle, elas foram causadas na sua maioria (87,5%) por amostras multiresistentes em pacientes em uso de terapêutica antibiótica empírica incorreta (87,5%).

O objetivo desta tese foi avaliar a influências da exposição a diversos fatores de risco e ocorrência de infecção hospitalar (IH) e examinar fatores de risco relacionados às pneumonias associadas ao uso de ventilador mecânico (PAV) em crianças críticas. Usamos os métodos de estudo prospectivo envolvendo uma coorte de 268 crianças menores de três anos, realizado em unidade de pacientes graves, de janeiro de 1997 e setembro de 2000. Aplicou-se técnica de regressão de Poisson para estimar razões de risco e estratégia de abordagem hierárquica para identificar fatores de risco associados à IH. Apenas para 179 crianças críticas que usaram ventilador mecânico, aplicou-se a regressão de Cox para estimar razões de risco e identificar fatores de risco associados à PAV. Os resultados apresentaram 74 infecções hospitalares diagnosticadas no total, com taxa de incidência de 48,1 IH por 1000 pacientes-dia. Foi determinante para ocorrência de infecção hospitalar, idade superior a dois anos (Razão de Risco) [RR]: 2,66; intervalo de confiança [IC]: 95%: 1,46-4,58), uso de sonda vesical (RR: 2,92; IC 95%: 1,47-5,80), uso de nutrição parenteral (RR: 1,90; IC 95%: 1,15-3,13), realização de broncoscopia (RR: 1,84; IC 95%: 1,03-3,27), tempo de exposição ao cateter vascular central (RR: 2,36; IC 95%: 1,18-4,71) e ao ventilador mecânico (RR: 1,72; IC 95%: 0,94-3,15). Observou-se PAV em 29 crianças (16,3%), com taxa de incidência de 29,3 casos por 1000 dias de ventilação mecânica (IC 95%: 20,34-42,11), dos quais 50% dos eventos ocorreram até o quinto dia de ventilação. A taxa de risco diária aumentou até um máximo de 2,3%, observada no 7 dia de ventilação, e reduziu a partir daí. Foram fatores de risco para PAV na análise multivariada hierarquizada, idade acima de 1 ano (RR: 3,49; IC 95%; 1,64-7,45), cirurgia do aparelho digestivo (RR: 5,05; IC 95%; 2,17-11,78) e nutrição parenteral (RR: 2,68; IC 95%: 1,24-5,8). /exposição a antibióticos antes da internação conferiu proteção (RR: 0,29; IC 95%: 0,13-0,66). Concluímos que os resultados encontrados neste estudo indicam que a influência do tempo de exposição é determinante para a ocorrência de infecções hospitalares e está associado aos processos de cuidados do paciente crítico. Políticas institucionais direcionadas ao controles e prevenção das IH devem fazer de estratégias fundamentais para a qualidade da assistência e segurança do paciente internado. Vigilância de Saúde Pública e componentes longitudinais de estudo de fatores de risco para infecções hospitalares e para pneumonias associadas ao ventilador podem ajudar avaliar prognósticos e planejar e testar medidas preventivas, concentrando-se esforços na primeira semana de ventilação. / The objective of this thesis is evaluate the influence of exposure to some risk factors and the occurrence of nosocomial infections (NI) and to examine risk factors for ventilator-associated pneumonia (VAP) in critically ill children. We use the prospective study was carried out on 268 children less than three years old, at a pediatric intensive care unit, from January 1997 to September 2000. Poisson regression and hierarchized multivariate analysis were performed to estimate incidence rate ratios and to identify risk factors associated to nosocomial infections. To 178 children only, who were ventilated, Cox regression was performed to estimate hazards ration and to identify risk factors for VAP. Our results were 74 nosocomial infections were diagnosed, and the overall incidence of NI cases was 48.1 per 1000 patient-days. The final model showed as predictors of nosocomial infections were age over two (incidence rate ratio [IRR]: 2.66, confidence interval [CI] 95%:1.46- 4.58), urinary tract catheter (IRR: 2.92; CI 95%: 1.47-5.8), parenteral nutrition use (IRR: 1.90; CI 95%: 1.15-3.13), bronchoscope use (IRR: 1.84; CI 95%: 1.03-3.27), central catheters exposure time (IRR: 1,72; CI 95%: 0.94-3.15), 29 childrem (16.3%) developed VAP and the overall incidence was 29.3 per 1000 ventilator-days (OC 95%: 29.34-42.11); 50% of all cases had happened until day 5 of ventilator. The daily hazard risk increased to 2.2% at day 7, and decreased after that. Risk factors of VAP in hierarchized multivariate analysis were age over one (hazards ratio [HR]: 3.49; IC 95%: 1.64-7.45), digestive surgery (HR: 5.05; CI 95%: 2.17-11.78), parenteral nutrition (HR: 2.68; IC 95% 1.24-5.80). Exposure to antibiotics conferred protection (HR: 0.29; IC 95%: 0.13-0.65). Our conclusion is: the results suggest that the influence of the exposure time is determinant of nosocomial infections occurrence, and it is healthcare associated in critically ill patients. Institutional politics might be aimed at prevention and control activities, as strategy to promote healthcare quality and patient safety. Public health surveillance and longitudinal studies of risk factors for ventilator-associated pneumonias can help to assess prognosis, and devise and test preventive strategies, and efforts might be concentrated on the first week of ventilation assistance.

INTRODUÇÃO: O critério de vigilância de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) utilizado pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) até 2013 era baseado em achados radiográficos e sinais e sintomas clínicos considerados subjetivos, inespecíficos e com pouca relação com achados histopatológicos. A partir de janeiro de 2013 o CDC definiu novos critérios de vigilância: Evento Associado à Ventilação Mecânica (EAV) mecânica como o objetivo de avaliar complicações infecciosas e não infecciosas associadas à ventilação mecânica baseado em critérios objetivos e com maior reprodutibilidade. OBJETIVO: Determinar a incidência de EAV e sua associação com tempo de ventilação mecânica, tempo de internação na UTI, tempo de internação hospitalar e mortalidade. Comparar os achados de EAV com PAV. METODOLOGIA: Estudo de coorte prospectivo - série temporal de casos - realizado em uma UTI cirúrgica de 18 leitos, no período de 1 de agosto de 2014 a 31 de Agosto de 2015 - Hospital das Clinicas - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. RESULTADOS: Foram incluídos no estudo 138 pacientes com idade >- 18 anos submetidos à VM por um período >- 48h, os quais corresponderam a 151 episódios de VM. No período, a incidência de EAV foi de 5 (3,3%; 2,4 per 1.000 VM-d), de CAVI (Complicação Infecciosa Associada à Ventilação Mecânica) foi de 3 (2,0%; 1,5 per 1.000 VM-d) e de PPAV (Possível Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica) foi de 3 (2,0%; 1,5 per 1.000 VM-d). A incidência de PAV por diagnóstico convencional foi de 16 (10,6%; 7,8 per 1.000 VM-d). Tanto pacientes com diagnóstico de EAV ou PAV tiveram o indicador CPIS 6. Entre os 131 pacientes, a mediana e [Q1 - Q3] do indicador SAPS 3 foi de 59,5 [50 - 69] com a mediana e [Q1 - Q3] da probabilidade de óbito (América Latina) foi de 45,4% [24,3 - 68,9], a taxa de óbito foi de 57,8%. Não houve associação entre pacientes com diagnóstico de EAV quando comparados com não-EAV em relação ao tempo de internação hospitalar (15,0 [10 - 36] vs 16,5 [8 - 32]; p=0,81), tempo de permanência na UTI (15,0 [10 - 24] vs 11,0 [7 - 21]; p=0,25) ou óbito (80,0% vs 59,6%; p=0,65) e houve associação com o tempo de VM (15,0 [10 - 20] vs 6,0 [4 - 12]. Não houve associação entre pacientes com diagnóstico de PAV quando comparados com não-PAV em relação ao tempo de internação hospitalar (23,0 [10 - 49] vs 16,0 [8 - 31]; p=0,21), tempo de permanência na UTI (14,0 [10 - 23] vs 11,0 [7 - 21]; p=0,10) ou óbito (56,3% vs 60,7%; p=0,94) e houve associação com o tempo de VM (13,0 [8 - 18] vs 6,0 [4 - 11]; p=0,00). CONCLUSÃO: A vigilância de EAV leva menor tempo para ser realizada e é objetiva. A vigilância de PAV esta sujeita a interpretações subjetivas dos parâmetros do Rx de tórax e clínicos. Essas duas metodologias de vigilância detectam grupos distintos de pacientes. Novos estudos, com maior amostra e conduzidos em diferentes tipos de UTI precisam ser realizados para se determinar a acurácia do novo critério no nosso meio como um indicador de evento adverso nos pacientes submetidos à VM, sua importância como um indicador da melhoria nas praticas de prevenção e como comparador entre instituições / INTRODUCTION: Quality surveillance for mechanically ventilated patients prior to January 2013 only provided surveillance for ventilator-associated pneumonia (VAP). The conventional ventilator acquired pneumonia (VAP) definitions are based on radiologic and clinical signs and symptoms that are subjective and nonspecific and do not correlate with histopathologic findings of pneumonia. Therefore, in January 2013, the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), released a new surveillance definition, \"ventilatorassociated event\" (VAE), to survey infectious and noninfectious complications, focusing surveillance on objective and reliable measurements. OBJECTIVE: To determine the incidence of the ventilator-associated events (VAEs) and its relation to days to extubation, days to ICU discharge, days to hospital discharge and mortality rate. And to compare VAEs findings to traditional ventilator-associated pneumonia (VAP) METHODS: This study was conducted in a postoperative ICU at a tertiary teaching hospital - São Paulo - Brazil. We prospectively collected the novel VAE (VAE Calculator Ver. 3.0) and radiographic, clinical and laboratory data to confirm traditional VAP, from August 1st 2014 to August 31st 2015. RESULTS: 138 patients, > 18 years, with MV longer than 2 calendar days were included, which corresponded to 151 episodes of MV. We found 5 (3.3%) VAEs (2.4 per 1,000 VD), 3 (2.0%) infection-related ventilator-associated complications (IVACs) which corresponded to 3 possible ventilator-associated pneumonia (PVAP) (1.5 per 1.000 VD) and 16 (10.6%) traditional VAPs (7.8 per 1,000 VD). Both VAEs and VAPs had the modified CPIS vs 6. The median [Q1 - Q3] SAPS 3 was 59.5 [50 - 69] and its median [Q1 - Q3] probability of death (customized for South America) rate was 45.4% [24.3 - 68.9]. VAEs compared to non-VAEs were not associated to days to ICU discharge (15 [10 - 24] vs 11 [7 - 21]; p=0.25), hospital discharge (15 [10 - 36] vs 16.5 [8 - 32]; p=0.81) or death (80% vs 59,6%; p=0.65), but were associated with days to extubation ( 15[10 - 20] vs 6 [4 - 12]; p=0.01) VAPs compered to non VAPs were not associated to days to ICU discharge (14 [10 - 23] vs 11 [7 - 21]; p=0.10), hospital discharge (23 [10 - 49] vs 16 [8 - 31]; p=0.21) or death (56.3% vs 60.7%; p=0.94) but they were associated with days to extubation (13 [8 - 18] vs 6 [4 - 11]; p=0.00). CONCLUSIONS: VAE surveillance is less time-consuming and objective. VAP surveillance is less accurate and prone to bias. They detect different subset of patients. Larger studies are needed to define VAE as marker of prevention practices of adverse events on MV patients, as an index of ICU quality on MV patients and its metrics for benchmarking in our setting

Contextualização: Na última década, houve um grande crescimento de ações de melhoria da qualidade assistencial e de promoção da segurança do paciente, com objetivo de diminuir a ocorrência de desfechos preveníveis, como a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM). Embora existam várias diretrizes clínicas, ainda não há evidências suficientes para um consenso quanto aos cuidados não farmacológicos de prevenção (CNFP) a serem implantados e sua contribuição na redução da PAVM. Objetivos: Avaliar o impacto da implantação de CNFP na ocorrência da PAVM. Métodos: O estudo foi realizado com pacientes adultos, submetidos à ventilação mecânica (VM) por mais de 48 horas, internados em centro de tratamento intensivo clínico e cirúrgico, de 34 leitos. No primeiro artigo, é descrito um quase experimento com controles históricos, realizado no período de setembro de 2004 (pré-intervenção -20 meses) a dezembro 2007 (pós-intervenção – 20 meses). Constou do experimento a implantação do protocolo de prevenção da PAVM, com cuidados não farmacológicos. No segundo artigo, é descrito um estudo de coorte prospectiva de pacientes submetidos à VM no período de junho de 2006 a julho de 2007. Entre as onze medidas preventivas que fazem parte da rotina de cuidados, foram escolhidas seis para serem examinadas na rotina assistencial de pacientes submetidos à VM: manutenção da cabeceira elevada (HOB) de 30º a 45º; manutenção do circuito de VM (CVM) sem condensação e sujidade; manutenção de trocadores de umidade e calor (HME); monitorização da pressão do balonete (PB) do tubo endotraqueal entre 18 mmHg a 25 mmHg; realização da higiene oral (HO) e realização fisioterapia respiratória (FR). Estabeleceu-se um ponto de corte de 80% para adesão aos cuidados de prevenção. Considerou-se o CNFP como adequado quando, durante a internação, o paciente foi observado em frequência, igual ou maior de 80%. Resultados: No primeiro estudo, foram diagnosticados 367 episódios de PAVM durante os 40 meses, em um total de 20285 dias de ventilação mecânica. A taxa de PAVM baixou em 28,7%, ou seja, de 20,6 casos por 1.000 dias de ventilação no período pré-intervenção para 16 casos por 1.000 dias de ventilação nos 20 meses seguintes à intervenção (P<0,001). Na análise de regressão segmentada verificou-se uma redução abruta de nível significativa do desfecho (t = -2,506; p= 0,017), mas não foi observado uma redução de tendência significativa do desfecho (t= -1,670; p= 0,104). No segundo estudo, a adesão aos seis CNFP foi aferida em 5.781 observações, em 541 internações de pacientes submetidos à ventilação mecânica, com 111 casos de PAVM. Nas internações em que os pacientes receberam cuidados adequados de prevenção, houve redução na ocorrência de PAVM de 61% para a FR (OR=0,39; IC95%= 0,18 a 0,84); 43% para a HOB (OR=0,57; IC95%= 0,31 a 0,99). Houve interação entre HO e PB, com uma redução da razão de chances de 56% para HO (OR=0,44; IC95%= 0,24 a 0,82) e 58% para PB (OR=0,42; IC95%= 0,21 a 0,85). Na ausência de um desses dois cuidados, o outro presente passa a ser fator de risco. Estimouse a fração de risco atribuível para não realização de FR, HO, monitorização PB e manutenção da HOB em frequência adequada, implicando a ocorrência de, respectivamente, 49% (IC95%= 13% a 65%), 29% (IC95%= 9% a 39%), 32% (IC95%= 8% a 44%) e 9% (IC95%= 0% a 13%) das PAVM. Conclusão: Os cuidados de prevenção da PAVM implantados mostraram-se medidas tecnologicamente simples, exequíveis em qualquer realidade e de baixo custo, possibilitando redução no desenvolvimento de PAVM e aumento na segurança do paciente. / Context: In the past decade there has been a large increase in the number of measures aimed at improving service quality and promoting patient safety. Most of these measures have been aimed at reducing the incidence of preventable iatrogenic morbidities such as ventilator-associated pneumonia (VAP). While related clinical guidelines do exist, there is still little evidence to indicate which of the many non-pharmacological preventive care (NPPC) measures provide the best protection against VAP. Objectives: To evaluate the impact of NPPC interventions on the incidence of VAP. Methods: The population represented in this study are adult, intensive care patients, admitted without pneumonia, which required mechanical ventilation (MV) for at least 48 hours. The 34 bed intensive care center clinic and surgical is part of a public, university hospital in Porto Alegre, Brazil. The first article describes a quasi-experimental study done during the 40 months between September, 2004 and December, 2007. Halfway through this period a non-pharmacological, VAP prevention protocol was introduced to the routine care intubated patients. As such the control group are those patient treated prior to introduction of the protocol and the experimental group, those patients treated after its introduction. The second article describes a prospective study of cohort of patients requiring mechanical ventilation between June, 2006 and July 2007. Of the 11 NPPC interventions that make up the protocol, 6 were selected for this study: maintaining the head-of-bed elevation between 30º and 45º (HOB), maintaining the mechanical ventilation circuit (MVC) clean and dry, maintaining the heat moisture exchange (HME) equipment; maintaining endotracheal tube cuff pressure (CP) between 18 and 25 mmHg, realizing oral hygiene (OH) and doing respiratory physiotherapy (RP). These interventions were audited, for each patient during their entire length of stay, to measure compliance with the protocol. For each non-pharmacological preventive intervention, any patient receiving ≥8O% of the recommended frequency of care was considered to have received that intervention. Results: During a total of 20285 days of MV, 367 cases of VAP were diagnosed. The incidence of VAP fell 28.7% (p<0.001), between the 20 month pre-intervention period (20.6 cases/1.000 MV days) and the 20 month post-intervention periods (16 cases/1.000 MV days). In the analysis of segmented regression there was a significant abrupt reduction in the level of outcome (t = - 2.506; p=0.017), but reduction of tendency of the outcome was not significant (t= - 1.670; p= 0.104). In the second study compliance with the 6 non-pharmacological preventive interventions was measure by means of 5.781 observations in 541 patients of whom 111 developed VAP. Patients that received ≥8O% of the recommended frequency of a specific intervention exhibited a reduction in the risk of developing VAP: 61% for RP (OR= 0.39; CI95%= 0.18 to 0.84); 43% for HOB (OR= 0.57; CI95%= 0.31 to 0.99); 56% for OH (OR= 0.44; CI95%= 0.24 to 0.82) and 58% for CP (OR= 0.42; CI95%= 0.21 to 0.85). OH and CP maintenance are interdependent. In the absence of the other intervention each goes from being protective to being a risk factor. The VAP risk attributable to non-compliance in each of RP, OH, CP and HOB is estimated to be: 49% (CI95%= 13% to 65%), 29% (CI95%= 9% to 39%), 32% (CI95%= 8% to 44%) and 9% (CI95%= 0% to 13%) respectively. Conclusion: NPPC interventions are technologically simple, low cost that, in combination, provide a patient security and substantial level of protection against VAP.

Submitted by Geandra Rodrigues (geandrar@gmail.com) on 2018-08-22T18:18:37Z No. of bitstreams: 1 fredericocastrocostapovoa.pdf: 1118829 bytes, checksum: 503d88e552bed3067b98ec8516596272 (MD5) / Approved for entry into archive by Adriana Oliveira (adriana.oliveira@ufjf.edu.br) on 2018-08-28T13:16:01Z (GMT) No. of bitstreams: 1 fredericocastrocostapovoa.pdf: 1118829 bytes, checksum: 503d88e552bed3067b98ec8516596272 (MD5) / Made available in DSpace on 2018-08-28T13:16:01Z (GMT). No. of bitstreams: 1 fredericocastrocostapovoa.pdf: 1118829 bytes, checksum: 503d88e552bed3067b98ec8516596272 (MD5) Previous issue date: 2018-06-29 / Introdução: A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) correlaciona-se com um aumento da mortalidade e dos custos na unidade de terapia intensiva (UTI). Muitas estratégias preventivas foram estudadas e, entre as mesmas, encontra-se a administração de antibióticos pelo trato respiratório. Objetivo: Avaliar o efeito de antibióticos administrados pelo trato respiratório na prevenção da PAV em pacientes em ventilação mecânica (VM). Métodos: Foram pesquisados estudos que avaliaram o impacto da administração profilática de antibióticos através do trato respiratório na ocorrência de PAV, em bases eletrônicas de dados (PubMed, Embase, Web of Science, Cochrane e Scielo), e em referências de artigos relevantes sobre o tema. Não houve restrição em relação a data de publicação e selecionamos artigos publicados em inglês, espanhol ou português. Três autores avaliaram independentemente os títulos, resumos e os textos completos e extraíram os dados utilizando formulários padronizados. Foi utilizado o modelo de efeitos randômicos para o agrupamento dos estudos individuais. O desfecho primário foi a ocorrência de PAV e o secundários, a mortalidade hospitalar e a ocorrência de PAV por patógenos resistentes. Resultados: Foram incluídos seis estudos envolvendo 1158 pacientes (632 receberam antibióticos profiláticos). Nesta metanálise foi demonstrado que antibióticos administrados de forma profilática, pelo trato respiratório, reduziram a incidência de PAV quando comparado ao placebo ou a nenhum tratamento (OR 0,53; 95% IC 0,34–0,84). Esse efeito foi identificado quando os antibióticos eram administrados por meio de nebulização (OR 0,46; 95% IC 0,22–0,97), mas não quando eles eram administrados por meio de instilação intra-traqueal (OR 0,57; 95% IC 0,28–1,15). Não houve diferença significativa, entre os grupos, na mortalidade na unidade de terapia intensiva (UTI) (OR 0,89; 95% IC 0,64–1,25). A profilaxia com uso de antibiótico inalatório não alterou a incidência de PAV por bactérias resistentes (OR 0,67; 95% IC 0,17–2,62). Conclusão: Antibióticos administrados de maneira profilática pelo trato respiratório através de nebulização reduziram a incidência de PAV sem um efeito significativo na mortalidade em UTI ou na incidência de patógenos resistentes. / Introduction: Ventilator-associated pneumonia (VAP) is correlated with increased mortality and costs in the intensive care unit (ICU). Several preventive strategies have been studied, and among them is the antibiotic administration via the respiratory tract. Objective: We evaluated the effect of antibiotics administered via the respiratory tract to prevent the VAP in mechanically ventilated (MV) patients. Methods: We searched PubMed, Scopus, Embase, Web of Science, Cochrane, Scielo and references of relevant articles for trials that evaluated the impact of prophylactic antibiotics administered through the respiratory tract on the occurrence of VAP. No restrictions based on the date of publication were imposed, and we selected articles written in English, Spanish or Portuguese. Three authors independently screened titles, abstracts and full texts, and extracted data using standardized forms. The random effects model was used to pool individual study results. The primary end-point was the ocurrence of VAP, and the secondary end-points were hospital mortality and occurrence of VAP due to multidrug resistant (MDR) pathogens. Results:We included six comparative trials involving 1158 patients (632 received prophylactic antibiotic). Our metaanalysis revealed that prophylactic antibiotics administered through the respiratory tract reduced the occurrence of VAP when compared to placebo or no treatment (OR 0.53; 95% CI 0.34–0.84). This effect was seen when the antibiotics were given by nebulization (OR 0.46; 95% CI 0.22–0.97), but not when they were administered by intratracheal instillation (OR 0.57; 95% CI 0.28–1.15). We did not find a significant difference between the compared groups in the ICU mortality (OR 0.89; 95% CI 0.64–1.25). Antibiotic prophylaxis did not impact occurrence of VAP due to MDR pathogens (OR 0.67; 95% CI 0.17–2.62). Conclusions: Prophylactic antibiotics administered through the respiratory tract by nebulization reduce the occurrence of VAP, without a significant effect on either the ICU mortality or occurrence of VAP due to MDR pathogens.

As infecções hospitalares são um importante evento adverso durante a hospitalização do paciente, aumentando não só a morbi-mortalidade, mas o tempo de ventilação mecânica, de internação na terapia intensiva e no hospital, o número de complicações e os custos hospitalares. A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é comum em pacientes internados em terapia intensiva e pode ser evitada através da adoção de conjunto de medidas preventivas pela equipe multidisciplinar durante todo o período de intubação do paciente até sua extubação. O objetivo do estudo foi avaliar a taxa de PAV com a caracterização dos microrganismos, o impacto das medidas educativas sobre esta taxa e a duração deste impacto. Foi realizado estudo prospectivo na unidade de terapia intensiva (UTI) pediátrica através da educação continuada com 49 profissionais não médicos, envolvidos na assistência ao paciente e ele foi desenvolvido em três fases: fase 1. Caracterização epidemiológica e perfil das infecções; fase 2. Intervenção educacional sobre as medidas de prevenção de pneumonias associadas à ventilação mecânica para os profissionais e fase 3. Avaliação e impacto das medidas preventivas. Os dados demográficos foram descritos em termos de porcentagens para as variáveis qualitativas e através de mediana para as variáveis quantitativas. Para a comparação das variáveis quantitativas e qualitativas entre a fase 1 e 3 foram utilizados os testes Kruskal-Wallis e Qui-Quadrado respectivamente e o teste Mann Whitney para a comparação da mediana do escore prognóstico PRISM. A densidade da incidência de PAV e a taxa de utilização da ventilação mecânica (VM) para estes dois períodos foi calculada e comparada através do teste Qui-Quadrado sendo considerado diferença significante p < 0,05. Os profissionais treinados tinham em média 3 anos de experiência em UTI e o perfil epidemiológico dos pacientes foi homogêneo nas fases do estudo. A disfunção de múltiplos órgãos e sistemas na admissão e incidência de PAV tiveram significância estatística entre os dois períodos com p=0,013 e p=0,001 respectivamente. A incidência da PAV diminuiu de 12,95/1000 dias de VM na fase pré treinamento para 3,43/1000 dias de VM na fase pós treinamento. Portanto as medidas educativas tiveram impacto na redução da taxa da PAV que se manteve similar a índices nacionais e internacionais e constante no período de 6 meses pós treinamento / Hospital-acquired infections are an important and adverse event during hospital stay, increasing not only the morbidity and mortality, but also the time of mechanical ventilation (MV), hospital stay in intensive care unit (ICU), number of complications and hospital costs. The ventilatorassociated pneumonia (VAP) is common in patients admitted to intensive care and can be avoided through the adoption of preventive measures set by the multidisciplinary team throughout the period of intubation of the patient until his extubation. The objective of this study was to evaluate the rate of VAP with the characterization of organisms, the impact of educational measures on the rate and duration of this impact. A prospective study was conducted in the pediatric intensive care unit (ICU) through continuing education with 49 non-medical professionals, involved in patient care and it was developed in three phases: phase 1. Characterization and epidemiologic profile of infections; phase 2. Educational intervention on measures of preventing VAP for professionals and phase 3. Evaluation and impact of preventive measures. Demographic data were described in terms of percentages for qualitative variables and through median for the quantitative variables. To compare the quantitative and qualitative variables between phase I and III we used the Kruskal-Wallis test and the chi - square test, respectively, and the Mann-Whitney test to compare the median of PRISM prognostic score. VAP incidence density and MV utilization rate for these two periods (phases I and III) were calculated and compared using the chi- square test, and p < 0.05 was considered as a significant difference. The trained professionals had an average of 3 years of experience in ICU and the epidemiological profile of the patients was homogeneous in the phases of the study. The dysfunction of multiple organs and systems in the admission and incidence of VAP had statistical significance between the two periods with p = 0.013 and p = 0.001 respectively. The incidence of VAP decreased from 12.95/1000 days of MV in phase pre training to 3.43/1000 days of MV in phase post training. Therefore the educational measures have had an impact on reducing the rate of VAP which remained similar to national and international indexes and constant in the period of 6 months post training

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é uma infecção freqüente nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), acarretando aumento no período de hospitalização, nos índices de morbimortalidade e com repercussão significativa nos custos. A implementação de medidas específicas para a prevenção da PAVM é baseada em diretrizes para a prática clínica, elaboradas por órgãos governamentais e associações de especialistas. Nesse sentido, é importante destacar a necessidade de atualização permanente dos profissionais da saúde. Frente ao exposto, objetivouse avaliar e descrever as evidências científicas disponíveis sobre as práticas de prevenção da PAVM, em pacientes adultos, hospitalizados em UTI. A prática baseada em evidências representou o referencial teórico-metodológico. E, para a obtenção das evidências de Níveis I e II, publicadas posteriormente à diretriz do CDC, realizou-se a revisão integrativa da literatura nas bases de dados MEDLINE, LILACS, CINAHL e Biblioteca Cochrane. Totalizou-se 23 publicações, agrupadas nas categorias temáticas: 5 (22%) higienização bucal, 7 (30%) aspiração de secreções, 5 (22%) umidificação das vias aéreas, 3 (13%) posicionamento do paciente e 3 (13%) diretrizes para a prática clínica. O uso da clorexidina na higienização bucal de pacientes sob ventilação mecânica diminuiu a colonização da orofaringe, o que pode reduzir a incidência de PAVM. Em adição, a aspiração da secreção subglótica e a terapia cinética mostraram-se medidas eficazes na prevenção da PAVM. Por outro lado, o uso do sistema fechado para a aspiração endotraqueal, a umidificação das vias aéreas com o dispositivo HME (heat and moisture exchanger), o controle da pressão do balonete do tubo endotraqueal, bem como, o posicionamento semirecumbente do paciente não apresentaram impacto na prevenção da PAVM e configuram como questões controversas. Assim, outras pesquisas são necessárias, especialmente, para elucidar questionamentos e implementar novas tecnologias acerca das medidas de prevenção da PAVM, o que sem dúvida repercutirá na qualidade da assistência de pacientes submetidos à ventilação mecânica. / Ventilator-associated pneumonia (VAP) is a common infection in the Intensive Care Unit (ICU), which leads to a longer period of hospitalization, higher rates of morbidmortality and a significant repercussion on the costs. The implementation of specific measures to prevent VAP is based on clinical practice guidelines elaborated by governmental organizations and expert committees. Thus, it is important to stand out the permanent actualization of health care professionals. Therefore, this study aimed to evaluate and describe the available scientifical evidences on VAP prevention practices in adult patients hospitalized in the ICU. The evidence based practice represented the theoretical-methodological reference. And, to obtain the evidences Levels I and II, published after the CDC guideline, an integrative review of the literature of MEDLINE, LILACS, CINAHL and Cochrane Library databases was realized. A total of 23 publishing grouped in categories: 5 (22%) oral hygiene, 7 (30%) aspiration of secretions, 5 (22%) airways moisturizing, 3 (13%) patient positioning and 3 (13%) clinical practice guidelines. The use of chlorhexidine in the oral hygiene of the mechanical ventilated patients decreased the oropharyngeal colonization, which may decrease VAP incidence. Besides, the subglottic secretions drainage and the kinetic therapy proved to be efficient on VAP prevention. However, the use of the closed system to the endotracheal aspiration, moisturizing the airways with HME (heat and moisture exchanger), the control of the pressure of the endotracheal tube cuff as well as the semirecumbent positioning of the patient, did not present any impact on the VAP prevention and are controversial matters. Thus, further researches are required mainly to clarify some questions and implement new technologies on measures to prevent VAP, which will certainly reflect on the quality of the assistance given to patients on mechanical ventilation.

Made available in DSpace on 2016-01-26T12:51:44Z (GMT). No. of bitstreams: 1 mariacristinadeavilameinberg_dissert.pdf: 2412515 bytes, checksum: a1233bb3e2f1e020476d33588e32153f (MD5) Previous issue date: 2013-06-07 / Introduction: Nosocomial pneumonias determine a significant increase length of Stay, in hospital costs and mortality. Oral hygiene with chlorhexidine has been considered a tool in the prevention of nosocomial pneumonia. However, current data suggest that such benefits are more significant in cardiac surgeries patients. Objective: To evaluate the effects of oral chlorhexidine hygiene with tooth brushing on the rate of ventilator-associated pneumonia in a mixed population of critically ill patients under prolonged mechanical ventilation. Methods: Prospective, randomized, and placebo-controlled pilot study. Patients who were receiving mechanical ventilation, had been admitted in the intensive Care Unit in the previous 24 hours, and were anticipated to require mechanical ventilation for more than 72 hours were included in the study. The patients were randomly divided in to one of the following groups: chlorhexidine hygiene with toothbrushing or a placebo group (gel with the same color and consistency and tooth brushing). Results: The planned interim analysis was conducted using 52 patients, and the study was terminated prematurely. In total, 28 patients were included in the chlorhexidine/tooth brushing group, and 24 patients were included in the placebo/tooth brushing group. Ventilator-associated pneumonia occurred in 45.8% of the placebo group and in 64.3% of the chlorhexidine hygiene with toothbrushing group (RR=1.4; 95% CI=0.83-2.34; p=0.29). Conclusion: The use of gel with chlorhexidine 2% and toothbrushing for oral hygiene did not have effect on the rate of VAP in this heterogeneous population of critically ill patients under prolonged mechanical ventilation. / Introdução: As pneumonias nosocomiais determinam significativo aumento em tempo de internação, custos hospitalares e mortalidade. A higiene bucal com clorexidina é considerada de grande importância na prevenção de pneumonia nosocomial. Contudo os dados atuais mostram que tais benefícios são mais significativos em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Objetivo: Avaliar os efeitos da higiene bucal com clorexidina 2% e escovação mecânica sobre a taxa de pneumonia associada a ventilador (PAV) em uma população mista de pacientes sob ventilação mecânica prolongada. Método: Estudo piloto prospectivo, aleatório e placebo-controlado. Foram incluídos pacientes sob ventilação mecânica, com menos de 24 horas de internação e cuja perspectiva de duração da ventilação mecânica era a de um período > 72 horas. Os pacientes foram randomizados para o grupo clorexidina (gel com clorexidina a 2%) e escovação mecânica ou grupo placebo (gel da mesma cor e consistência e escovação mecânica) na higiene bucal. Resultados: A análise interina planejada foi realizada quando 52 pacientes foram incluídos e o estudo foi interrompido precocemente. Um total de 28 pacientes foi incluído no grupo clorexidina e 24 no grupo placebo. As taxas de PAV foram de 45,8% no grupo placebo/escovação mecânica e de 64,3% no grupo clorexidina/escovação mecânica (RR=1,4; IC95%= 0,83-2,34; p=0,29). Conclusão: Os resultados deste estudo não evidenciaram beneficio do uso de clorexidina a 2% e escovação mecânica na higiene bucal nas taxas de PAV nesta população heterogênea de pacientes críticos sob ventilação mecânica prolongada.

As infecções hospitalares são um importante evento adverso durante a hospitalização do paciente, aumentando não só a morbi-mortalidade, mas o tempo de ventilação mecânica, de internação na terapia intensiva e no hospital, o número de complicações e os custos hospitalares. A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é comum em pacientes internados em terapia intensiva e pode ser evitada através da adoção de conjunto de medidas preventivas pela equipe multidisciplinar durante todo o período de intubação do paciente até sua extubação. O objetivo do estudo foi avaliar a taxa de PAV com a caracterização dos microrganismos, o impacto das medidas educativas sobre esta taxa e a duração deste impacto. Foi realizado estudo prospectivo na unidade de terapia intensiva (UTI) pediátrica através da educação continuada com 49 profissionais não médicos, envolvidos na assistência ao paciente e ele foi desenvolvido em três fases: fase 1. Caracterização epidemiológica e perfil das infecções; fase 2. Intervenção educacional sobre as medidas de prevenção de pneumonias associadas à ventilação mecânica para os profissionais e fase 3. Avaliação e impacto das medidas preventivas. Os dados demográficos foram descritos em termos de porcentagens para as variáveis qualitativas e através de mediana para as variáveis quantitativas. Para a comparação das variáveis quantitativas e qualitativas entre a fase 1 e 3 foram utilizados os testes Kruskal-Wallis e Qui-Quadrado respectivamente e o teste Mann Whitney para a comparação da mediana do escore prognóstico PRISM. A densidade da incidência de PAV e a taxa de utilização da ventilação mecânica (VM) para estes dois períodos foi calculada e comparada através do teste Qui-Quadrado sendo considerado diferença significante p < 0,05. Os profissionais treinados tinham em média 3 anos de experiência em UTI e o perfil epidemiológico dos pacientes foi homogêneo nas fases do estudo. A disfunção de múltiplos órgãos e sistemas na admissão e incidência de PAV tiveram significância estatística entre os dois períodos com p=0,013 e p=0,001 respectivamente. A incidência da PAV diminuiu de 12,95/1000 dias de VM na fase pré treinamento para 3,43/1000 dias de VM na fase pós treinamento. Portanto as medidas educativas tiveram impacto na redução da taxa da PAV que se manteve similar a índices nacionais e internacionais e constante no período de 6 meses pós treinamento / Hospital-acquired infections are an important and adverse event during hospital stay, increasing not only the morbidity and mortality, but also the time of mechanical ventilation (MV), hospital stay in intensive care unit (ICU), number of complications and hospital costs. The ventilatorassociated pneumonia (VAP) is common in patients admitted to intensive care and can be avoided through the adoption of preventive measures set by the multidisciplinary team throughout the period of intubation of the patient until his extubation. The objective of this study was to evaluate the rate of VAP with the characterization of organisms, the impact of educational measures on the rate and duration of this impact. A prospective study was conducted in the pediatric intensive care unit (ICU) through continuing education with 49 non-medical professionals, involved in patient care and it was developed in three phases: phase 1. Characterization and epidemiologic profile of infections; phase 2. Educational intervention on measures of preventing VAP for professionals and phase 3. Evaluation and impact of preventive measures. Demographic data were described in terms of percentages for qualitative variables and through median for the quantitative variables. To compare the quantitative and qualitative variables between phase I and III we used the Kruskal-Wallis test and the chi - square test, respectively, and the Mann-Whitney test to compare the median of PRISM prognostic score. VAP incidence density and MV utilization rate for these two periods (phases I and III) were calculated and compared using the chi- square test, and p < 0.05 was considered as a significant difference. The trained professionals had an average of 3 years of experience in ICU and the epidemiological profile of the patients was homogeneous in the phases of the study. The dysfunction of multiple organs and systems in the admission and incidence of VAP had statistical significance between the two periods with p = 0.013 and p = 0.001 respectively. The incidence of VAP decreased from 12.95/1000 days of MV in phase pre training to 3.43/1000 days of MV in phase post training. Therefore the educational measures have had an impact on reducing the rate of VAP which remained similar to national and international indexes and constant in the period of 6 months post training