Contexte : Les interventions de promotion de la santé agissent sur l'ensemble des déterminants de la santé. Cette caractéristique en fait le levier nécessaire à la lutte contre les inégalités sociales de santé mais rendent ces dernières complexes à mettre en oeuvre, à évaluer et à transférer. Il y a un enjeu à développer en France la promotion de la santé fondée sur les preuves et donc à favoriser le transfert d'interventions. La question de la transférabilité, c'est-à-dire la mesure dans laquelle l'effet d'une intervention dans un contexte donné peut être atteint dans un autre contexte, devient alors cruciale à étudier. Objectif : Les objectifs de ce travail étaient : définir le concept de la transférabilité dans le champ de la promotion de la santé ; développer un outil d'analyse de la transférabilité et d'accompagnement au transfert d'intervention de promotion de la santé. Méthodes : Pour répondre à ces objectifs, nous avons mis en oeuvre un projet, EVATRAPS (EVAluation de la TRAnsférabilité des interventions en Promotion de la Santé). Ce projet s'est déroulé en deux étapes. La première consistait en une revue de la littérature qui visait notamment à définir le concept de transférabilité, en déterminer les facteurs d'influence, repérer s'il existait des outils permettant d'analyser la transférabilité des interventions. La deuxième étape a été réalisée grâce à une méthode de concept mapping qui permettait de faire générer par un groupe d'experts une liste de critères de transférabilité des interventions en promotion de la santé, de les organiser en catégories et de coter leur pertinence. Ces critères ont ensuite été organisés en un outil d'analyse de la transférabilité et testé à deux reprises sur le terrain par des chefs de projets et experts. Résultats : L'outil conçu, nommé ASTAIRE (outil d'AnalySe de la Transférabilité et d'Accompagnement à l'adaptation des InteRventions en promotion de la santE), est organisé en deux grilles, l'une de 18 critères et 56 sous-critères destinée aux producteurs d'interventions nouvelles afin qu'ils intègrent, dès la conception de leur intervention, des paramètres de transférabilité ; une deuxième grille de 23 critères et 69 sous-critères, destinée aux acteurs de terrain et visant à analyser la transférabilité d'une intervention de promotion de la santé et accompagner son adaptation dans un nouveau contexte. Discussion : Ce travail a permis de proposer des perspectives concernant l'utilisation d'ASTAIRE, l'intégration de la démarche fondée sur les preuves dans la conduite de projets en promotion de la santé et plus globalement, le développement du transfert de connaissances en France. Enfin, nous avons poursuivi nos réflexions sur les modalités de recherche prenant davantage en compte la complexité des interventions de promotion de la santé / Context: Health promotion interventions influence all health determinants and contribute to reduce social inequities in health. So, interventions in this field are considered complex, both to implement, to evaluate and consequently to transfer in another setting. That is why, it is difficult to develop, in France, evidence-based health promotion and, consequently, to transfer health promotion intervention experimented in another setting. Transferability, that is the extent to which the result of one intervention in a given setting can be achieved in another setting, becomes an important subject to study. Objective: The objectives were: (1) to define the concept of transferability in health promotion; (2) to develop a tool to analyze transferability and to support the adaptation of health promotion interventions to new setting. Methods: We implemented a project named, EVATRAPS (EVAluation of TRAnsferabilty of health Promotion interventionS). The project developed in two steps. The first step was an review of international literature intended to define factors that influence transferability and tools and criteria available to assess transferability. The second step used a concept mapping method that allowed to a group of experts, to generate a list of ideas associated with a concept, to group them statistically into categories and to score them for their relevance. From the final list of criteria thus structured, a tool to analyze transferability was created. This tool was subsequently tested by stakeholders and experts. Results: After testing, a tool, named ASTAIRE (for ASsessment of Transferability and Adaptation of health promotion InteRvEntions), contained 23 criteria structured into four categories. It consists of two grids?one for reporting data from primary interventions and one for analyzing transferability of intervention and supporting their adaptation to the new setting. Discussion: This project contributed to develop perspectives to facilitate the transfer of health promotion interventions, leverage evidence-based practices and more globally develop a knowledge transfer system in France. Finally, we have suggested reflexions about research methodologies in health promotion in order that they take into account of complexity of health promotion intervention, notably in evidence based practices perspective

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L’objectif de cette étude de cas multiples est d’identifier les facteurs associés à l’intégration de l’approche écologique dans la programmation de prévention-promotion (PP) offerte aux aînés par des organisations locales de santé du Québec. Le modèle de Scheirer a guidé l’étude réalisée dans cinq CSSS choisis en fonction de la dimension écologique de leur programmation PP. Une analyse documentaire et des entretiens semi-dirigés auprès de 38 professionnels et gestionnaires ont constitué la stratégie de collecte de données. Trois catégories de facteurs ont été examinées : les facteurs professionnels, organisationnels et environnementaux. Les résultats suggèrent que les normes organisationnelles, les priorités concurrentes, la structure des équipes, les partenariats avec l’environnement externe, les préjugés, de même que la formation et l’intérêt du personnel influencent le degré d’intégration de l’approche écologique au sein des programmations. Ces résultats permettront de dégager des leviers d'action en vue d’optimiser l’offre de services en prévention-promotion destinée aux aînés. / This multiple case study investigates conditions that influence the integration of an ecological approach in disease prevention and health promotion (DPHP) programs offered to older adults by local health organizations in Quebec. Scheirer’s implementation model guided the study in five CSSS that were selected to portray differing degrees of ecological character in their DPHP programs. Data collection proceeded through content analysis of thirty-eight semi-structured interviews conducted with professionals and managers as well as document analysis. Professional, organizational and environmental factors were explored. Results indicate that the ecological character of programs is influenced by organizational norms, competing priorities, team structure, external partnerships, preconceived ideas regarding DPHP for older adults as well as professional interest and training. These results suggest avenues for action to optimize the impact of services offered to an ageing population through disease prevention and health promotion programs.

À partir des années 1980, la théorisation de la promotion de la santé et sa mise en place font partie de l’agenda des organisations internationales de santé et de plusieurs gouvernements. Cependant, une certaine tension est observable dans la compréhension de la promotion de la santé, et ce, dès ses débuts. En effet, elle est conçue en général selon une approche comportementale comme stratégie pour le changement de comportements individuels ou collectifs qui met l’accent sur les facteurs de risque et très peu fréquemment conçue selon une approche structurelle, incluant une action sur les déterminants structurels des sociétés responsables de l’état de santé des populations dans une mesure plus importante que les systèmes de soins. Cette recherche qualitative –étude de cas multiples- menée en Argentine et au Brésil, vise à analyser la place et la compréhension de la promotion de la santé dans les politiques nationales de santé de deux pays à travers l’analyse du processus d’élaboration des politiques publiques. Nous viserons à distinguer la promotion de la santé en tant que comportementale ou structurelle et à expliquer les raisons pour lesquelles elle est comprise de telle ou telle autre façon. Finalement, nous essayerons d’identifier les opportunités pour qu’une approche structurelle de la promotion de la santé soit adoptée dans la politique nationale de santé. Les données analysées proviennent d’entrevues semi-structurées (n=28) et de documents divers : sites gouvernementaux sur Internet, documents remis par les interviewés, documents officiels, soit gouvernementaux, soit des organismes de coopération et de financement. Notre cadre conceptuel s’est inspiré des trois modèles : celui du changement des politiques publiques de Sabatier et Jenkins-Smith (1999 ; 2009), celui des courants politiques de Kingdon (1984) et le cadre conceptuel proposé par Walt (1994) pour l’analyse du rôle des organisations internationales. Nous avons identifié deux niveaux d’analyse : l’organisation de l’État et le sous-système de santé. Nous avons aussi tenu compte de l’influence des événements externes et des organisations internationales de coopération technique et de financement. Notre démarche vise à observer, à analyser et à comprendre la façon dont ces niveaux influencent la place et la compréhension de la promotion de la santé dans la politique nationale de santé. La perspective temporelle de plus de douze années nous a permis de mener une analyse sur plusieurs années et de mieux comprendre le changement de la politique de santé à différents moments de son histoire ainsi que l’identification des acteurs et des coalitions les plus importants depuis l’origine des champs de la santé publique dans les deux pays. Les résultats de notre analyse montrent que la promotion de la santé – conçue selon une approche structurelle – ne fait pas encore partie du courant principal de la politique nationale de santé dans aucun des deux pays. Cependant, les explications diffèrent : En Argentine, on observe un sous-système de santé fragmenté avec prédominance du modèle médical ; les actions menées renforcent ce fonctionnement en ne permettant pas la discussion à propos des valeurs sous-jacentes à l’organisation du système de santé ni sur son changement en fonction des besoins de santé du pays. Au Brésil, la réforme sanitaire questionne le modèle préexistant et arrive à instaurer la santé comme droit au niveau de l’État. L’accent mis sur l’organisation des services réduit la compréhension de la promotion de la santé à une « politique nationale de promotion de la santé » qui vise le changement des comportements. L’analyse du rôle des organisations internationales montre deux situations différentes dans les deux pays : pour l’Argentine, il existe une dépendance majeure autant à l’agenda qu’au financement de ces organisations. Le manque d’un agenda national en matière de promotion de la santé fait que le pays adopte l’agenda international avec très peu des questionnements. Dans le cas du Brésil, la situation est bien différente et on observe une capacité importante à négocier avec la coopération internationale. Cela se fait aussi avec un intérêt du pays pour l’adoption de l’agenda des organisations internationales dans le but d’une reconnaissance et de sa participation à des instances internationales. Alors, pour des raisons différentes, les deux pays adoptent l’agenda international de la promotion de la santé avec une approche comportementale. À partir de notre recherche, nous considérons que cinq réflexions doivent guider l’analyse de la promotion de la santé en Amérique latine : 1) Les processus de réforme de l’État des années 1990 et ses conséquences actuelles (type de réforme, valeurs sociétales, arrangements constitutionnels) ; 2) Les processus de réforme des systèmes de santé avec un regard sur la composante de décentralisation (réforme sanitaire ou administrative ?, quel modèle prédomine dans le champ de la santé publique ?) ; 3) La revalorisation des soins primaires de santé de la fin des années 1990 (quel impact dans le pays ?) ; 4) La tendance à la réduction des propositions élargies autant des politiques que des programmes ; et 5) Les défis actuels des systèmes de santé (travailler avec d’autres secteurs pour produire de la santé, pour incorporer et pour mieux maîtriser les déterminants sociaux et structuraux de santé). Les résultats de notre analyse nous permettent d’identifier l’importance du rôle du gouvernement national par rapport au développement et à la compréhension de la promotion de la santé. De plus, cette recherche montre que même s’il existe une influence du contexte et de l’idéologie du gouvernement sur la compréhension de la promotion et l’inclusion des déterminants sociaux de santé, c’est l’organisation de l’État avec ces valeurs de base qui sera déterminante dans la création des conditions pour le développement d’une promotion de la santé structurelle. Alors que la littérature sur la promotion de la santé accorde encore très peu de place au rôle du niveau national et de l’État dans son développement, il est clair que ces derniers ont un impact fondamental sur la place de la promotion de la santé dans la politique et sur la façon de la comprendre et de la mettre en place. Les théories utilisées pour cette recherche nous ont aidée à modéliser notre cadre conceptuel et à mener une démarche d’analyse des politiques publiques. Cette démarche permet d’améliorer les connaissances sur le changement de la politique nationale de santé par rapport à la promotion de la santé en tenant compte des dynamiques gouvernementales, champ peu exploré encore. Ce cadre conceptuel, à la fois souple et rigoureux, pourrait s’avérer approprié pour mener d’autres recherches similaires portant sur la place et la compréhension de la promotion de la santé dans les politiques nationales de santé dans d’autres pays de l’Amérique latine. / From the 1980's, the theorization of health promotion and its implementation are part of the agenda of international health organizations and governments. However, from the beginning, there is a tension in its understanding. Indeed, health promotion in general is conceived from a behavioral approach as a strategy for changing individual or group behaviors, with emphasis on risk factors. It is rarely conceived from a structural approach that includes action on the social structural determinants of the societies. This qualitative research, a multiple case study conducted in Argentina and Brazil, aims to analyze the location and the understanding of health promotion in the national health policies of both countries through the analysis of the public policy development process. We aim to distinguish the approaches to health promotion, behavioral or structural, and explain the reasons why is understood in one way or the other. Finally, we try to identify opportunities for a structured approach to health promotion to be adopted in national health policy. The data analyzed come from semi-structured interviews (n = 28) and from the following sources: government websites, documents provided by the interviewees, and official documents from governments, cooperation agencies and funding organizations. Our conceptual framework was inspired by three models: the Model of Policy Change of Sabatier & Jenkins-Smith (1999, 2009), the Multiple Streams Model of policy-making defined by JW Kingdon (1984) and the conceptual framework proposed by Walt (1994) for analyzing the role of international organizations. We identified two levels of analysis: the organization of the State and the subsystem of health. We have also taken into account the influence of external events and of international organizations for technical cooperation and financing. We propose to observe, analyze and understand how these levels influence the place and the understanding of health promotion in national health policy. A time horizon of more than a decade allowed us to conduct a comprehensive analysis and get a better understanding of the health policy change in different historical moments of the countries studied, as well as identifying the most important actors and coalitions in the public health field. The results of our analysis show that health promotion, conceived according to a structural approach, is not yet part of the mainstream of national health policy in any of the two countries. However, the explanations are different; in Argentina we see a fragmented subsystem of health with predominance of the medical model, where the actions taken reinforce this functioning and do not allow for discussion, neither on the values underlying the organization of the health system, nor concerning their change according to the country's health needs. In Brazil, the health care reform of the 1980’s challenged the pre-existing model and achieved instituting health as a right at the State level. By putting emphasis on the organization of health services it reduced the understanding of health promotion to a "National Policy for Health Promotion" aimed at behavioral change. The analysis of the role of international organizations shows different situations in both countries: Argentina has a very strong dependence on both the agenda and the funding of these organizations; the lack of a national agenda on health promotion facilitates the adoption of the international agenda, almost without questioning. In the case of Brazil the situation is different and a strong capacity to negotiate with international cooperation is observable. The interest of this country to adopt the agenda of international organizations has the objective, among others, to gain recognition and participation in international bodies. Thus, for different reasons, we observe that the two countries adopt the international agenda of health promotion from a behavioral approach. In our research, we considered five considerations that should guide the analysis of health promotion in Latin America: 1) The processes of state reform of the 1990’s and the current consequences (type of reform, social values, constitutional arrangements), 2) the reforms of health systems with particular attention to the decentralization component (health or administrative reform?), which model dominates the field of public health?, 3) the revaluation of the APS of the late 1990’s (what impact did it have on the country?), 4) the tendency to reduce both the scope of policy and program proposals and, 5) current challenges facing health systems (collaboration with other sectors to improve health, incorporate and enhance the understanding of social and structural determinants of health). The results of our analysis allow us to identify an important role for the national government in regards to the development and understanding of health promotion. Our research shows that the organization of the State, with its basic values, will be crucial in creating the conditions for developing a structural health promotion, even when there is influence of context and government ideology on the understanding of promotion of health and the inclusion of its social determinants. While the literature on health promotion still dedicates very little attention to the role of national level and State for their development, our research shows that these two levels have a fundamental impact on the place of health promotion in national policy and on how to understand and implement it. The theories used for this research allowed us to build our conceptual framework and carry out a process of public policy analysis. This process improves the knowledge about the change in national health policy with regard to health promotion taking into account the relatively unexplored field of government dynamics. This conceptual framework is both flexible and rigorous, and may be appropriate to carry out similar research on the promotion of health in national health policies of other countries in Latin America.

Contexte Les programmes de promotion de la santé dans le milieu du travail sont des interventions complexes qui requièrent une compréhension des facteurs de risque pour l’identification des populations à cibler. Leur développement s’appuie souvent sur des méthodes de montage de projet qui ne tiennent pas compte de principes de promotion de la santé de la Charte d’Ottawa. Des approches méthodologiques adaptées sont nécessaires pour comprendre le fonctionnement de ces programmes. Objectifs Mener une réflexion autour de la promotion de la santé dans le milieu du travail à travers : (i) le développement de la « théorie de programme » d’une intervention de promotion de la santé intitulée « Plus Saine la Vie » réalisée à la Société Nationale des Chemins de Fer Français (SNCF) et (ii) l’identification des déterminants du diabète de type 2 et de l’hypertension artérielle que l’on peut mesurer en routine auprès d’une population de salariés en surpoids en milieu du travail. Méthodes L’outil de catégorisation des résultats de Promotion Santé Suisse a été utilisé pour développer la « théorie de programme » à l’aide d’une approche inductive fondée sur la documentation disponible sur l’intervention et l’observation de celle-ci sur le terrain. Vingt réunions itératives du comité de pilotage de l’intervention ont assuré la validation du processus qui a abouti au modèle final. Ensuite, nous avons utilisé la méthode de conception de programme proposée par Fry et Zask (2016) pour comprendre quels leviers d’action de la Charte d’Ottawa ont été mobilisés par l’intervention. L’identification des déterminants du diabète de type 2 et de l’hypertension artérielle a été réalisée par deux études transversales auprès des salariés en surpoids de la SNCF volontaires pour participer à un dépistage lors de la visite périodique de médecine du travail (janvier 2011- mars 2015). Résultats Une première « théorie de programme » a été développée avec des informations détaillées sur les activités, les résultats intermédiaires et les objectifs de l’intervention. Quatre axes stratégiques de la Charte d’Ottawa ont été mobilisés par l’intervention : création d’environnements favorables à la santé, renforcement de l’action communautaire, acquisition d’aptitudes individuelles et réorientation des services de santé. Dans la deuxième partie de notre travail, les quatre déterminants suivants ont été identifiés pour expliquer une hyperglycémie chez les salariés en surpoids : le sexe masculin, un âge ≥50 ans, une pression artérielle élevée (≥140/90 mm Hg), et une consommation quotidienne de produits sucrés. De plus, six déterminants ont été identifiés pour expliquer une pression artérielle élevée : le sexe masculin, un âge ≥40 ans, un indice de masse corporelle compris entre 27,5 et 29,9 kg/m², une hyperglycémie (mesurée par la glycémie capillaire ≥ 7 mmol/L), un risque élevé d'apnée du sommeil, et le travail de nuit. À l'inverse, être cadre au sein de la SNCF a été identifié comme un facteur protecteur de pression artérielle élevée. Discussion Notre travail propose un cadre conceptuel pour modéliser les programmes de promotion de la santé dans le milieu du travail et relève ainsi, par l’exemple concret de l’action « Plus Saine la Vie », comment certains des axes stratégiques de la Charte d’Ottawa ont pu être mobilisés dans le milieu du travail. Enfin, l’identification de déterminants du diabète de type 2 et de l’hypertension artérielle au cours d’une visite systématique de médecine du travail des salariés en surpoids montre la faisabilité d’interventions ciblées de promotion de la santé dans le milieu du travail. / Background Workplace health promotion programmes are complex interventions that need a wide understanding of risk factors to target high risk populations. The implementation of these programmes often requires the mobilization of classical methods of programme design and planning. However, these methods usually are not based on the Ottawa Charter five priority areas which provides a framework ensuring programme effectiveness. Understanding how a specific program is supposed to work is a crucial point in health promotion and could contribute to the appropriate programme planning and implementation. Thus, programme theory is a practical tool which captures the complexity of a programme by clarifying its objectives, activities and expected outcomes. Objective The aim of this work was to provide a deep insight about workplace health promotion by (i) developping the underlying programme theory of a health promotion programme entitled “Plus Saine la Vie” (“Healthier Life”) carried out in the French National Railways Company (SNCF) and (ii) identifying the factors that are associated with type 2 diabetes and hypertension and can be routinely measured in French overweight employees to develop targeted preventive strategies in the workplace. Methods The “Swiss Model for Outcome Classification in Health Promotion and Prevention” was used to develop the programme theory. Then, we used the design process proposed by Fry and Zask (2016) to understand which levers of action from the Ottawa Charter for Health Promotion had been mobilised in the programme. Secondly, two cross-sectional studies were conducted to identify the determinants of type 2 diabetes and hypertension among SNCF overweight employees who participated in a health screening conducted during their regular occupational health check-up (January 2011-March 2015). Results Our work provides a programme theory with detailed information regarding how this health promotion programme was supposed to work and what it was expected to be implemented in the workplace setting. Moreover, the programme design analysis showed that the programme had mobilised the following Ottawa Charter’s action areas in the workplace setting: “creating supportive environments”, “strengthening community action”, “developing personal skills” and “reorienting health services”. Significant predictors of hyperglycaemia were male sex, age ≥50 years, high blood pressure, and daily intake of sugary food. In addition, male sex, older age (age ≥40), body mass index between 27.5 and 29.9 kg/m², hyperglycaemia, high risk of sleep apnoea, and night work schedule were significantly associated with high blood pressure. Conversely, high job position was identified as a protective factor for high blood pressure. Discussion Our work provides an example of a programme theory which can be used as a framework to develop health promotion programmes in the workplace setting. Moreover, our work presents an analysis of the programme concerning the mobilisation of the Ottawa Charter’s action areas for health promotion in the workplace. Our findings could be used by occupational health professionals to design specific health promotion interventions in the workplace setting to target individuals at high risk for developing hypertension and type 2 diabetes.

En partant de la perspective de l’existence d’articulations entre deux importantes politiques publiques brésiliennes - Stratégie de Santé de la Famille (ESF) et Politique Nationale de Promotion de la Santé (PNaPS) – et du fait de la centralité que leurs discours assument dans le contexte contemporain du pays, la présente étude investigue et analyse des pédagogies utilisées pour la gouvernance de conduites de sujets et de leurs familles, en vue de la promotion de soins de santé. Réalisée dans une unité du réseau public de services d’assistance en matière de santé à Porto Alegre, État du Rio Grande do Sul, elle consiste en une recherche d’inspiration ethnographique et s’appuie sur des références dans les domaines des Études Culturelles, des Études de Genre et de Santé Publique, dans ses approches vis-à-vis des théorisations de l’analyse discursive, proposée par Michel Foucault. Pour la production des données empiriques, une observation participative a été produite, dans des groupes dont les activités étaient dirigées vers la Promotion de la Santé (PS) envers des utilisateurs de l’unité de santé. Les enregistrements des moments d’observation ont été réalisés par l’intermédiaire de l’instrument journal de bord et l’analyse du matériel produit offre la possibilité d’argumenter sur le fait que les activités suivies configurent des articulations biopolitiques entre Soins de Base en Matière de Santé (APS), Stratégie de Santé de la Famille et Politique Nationale de Promotion de la Santé. Elles configurent donc, des instances pédagogiques proposées afin d’énoncer, éduquer et réguler des familles d’utilisateurs de services d’APS/ESF – par-dessus tout, les femmes de ces familles. Des instances qui assument, en particulier, des perspectives de genre. Dans ce sens, les pratiques discursives d’éducation/promotion de santé analysées opèrent sous la condition de pédagogies (biopédagogies) et, dans le cadre d’une compréhension amplifiée, en tant que biopédagogies de genre. Elles constituent des stratégies d’exercice du pouvoir sur la vie des populations (biopouvoir), de façon à ce que les corps (spécialement les féminins) soient mieux gouvernés, en les rendant plus sains et de plus grande longévité. J’assume, tout au long des analyses des matériels de terrain, que des biopédagogies jouent un rôle central dans les exercices de biopouvoir contemporain, du fait qu’elles contribuent au disciplinement individuel des sujets et à la régulation de populations, en les normalisant en tant qu’autonomes et capables de choisir le plus « adéquat » pour ce qui a été diffusé en tant que vie « saine ». Dans le contexte des articulations biopolitiques étudiées, des femmes sont positionnées en tant que principales partenaires des services de promotion de la santé des familles. / Desde a perspectiva da existência de articulações entre duas importantes políticas públicas brasileiras – Estratégia de Saúde da Família (ESF) e Política Nacional de Promoção da Saúde (PNaPS) – e pela centralidade que seus discursos assumem no contexto contemporâneo do país, o presente estudo investiga e analisa pedagogias utilizadas para governamento de condutas de sujeitos e suas famílias com vistas à promoção de cuidados em saúde. Realizado numa unidade da rede pública de serviços assistenciais de saúde em Porto Alegre/RS, constitui-se como pesquisa de inspiração etnográfica e está apoiado em referenciais dos campos dos Estudos Culturais, Estudos de Gênero e de Saúde Pública em suas aproximações às teorizações da análise discursiva proposta por Michel Foucault. Para a produção dos dados empíricos, houve observação participante em grupos cujas atividades estivessem direcionadas à Promoção da Saúde (PS) com usuários da unidade de saúde. Os registros dos momentos de observação se efetivaram por intermédio do instrumento diário de campo, e a analítica do material produzido possibilita argumentar que as atividades acompanhadas conformam articulações biopolíticas entre Atenção Primária à Saúde (APS), Estratégia de Saúde da Família e Política Nacional de Promoção da Saúde. Configuram, então, instâncias pedagógicas propostas para enunciar, educar e regular famílias usuárias de serviços de APS/ESF – sobretudo, as mulheres dessas famílias. Essas instâncias assumem, sobremaneira, perspectivas de gênero. Nesse sentido, as práticas discursivas de educação/promoção de saúde analisadas operam à condição de pedagogias (biopedagogias) e, numa compreensão ampliada, como biopedagogias de gênero. Conformam estratégias de exercício do poder sobre a vida de populações (biopoder), para que corpos (especialmente, os femininos) sejam mais bem governados, tornando-se mais saudáveis e longevos. Assumo, no decorrer das análises dos materiais de campo, que biopedagogias ocupam uma função central nos exercícios do biopoder contemporâneo, por contribuírem ao disciplinamento individual dos sujeitos e à regulação de populações, normalizando-os como autônomos/as e capazes de eleger o mais ‘adequado’ para o que tem sido veiculado como vida ‘saudável’. No contexto das articulações biopolíticas estudadas, mulheres são posicionadas como principais parceiras dos serviços para promover a saúde das famílias. / From the perspective of the existing links between two major Brazilian public policies - Family Health Strategy (ESF) and the National Health Promotion Policy (PNaPS) - and the importance that their discourse has taken on in the contemporary context of the country, this paper investigates and analyzes the pedagogies used to govern the behavior of subjects and their families in order to promote health care. Executed at one of the public health assistance service units in Porto Alegre/RS, it was organized as a study inspired by ethnographic research and is supported by references from the fields of Cultural Studies, Gender Studies, and Public Health in their approaches to the theory of discourse analysis, proposed by Michel Foucault. For the production of empiric data, there was participant observation in groups whose activities were directed toward Health Promotion (PS) with the users of the healthcare unit. The records of the observations were done using a field diary tool, and the analysis of the material that was produced enables one to argue that the monitored activities shape bio-politic connections between Primary Health Care (APS), the Family Health Strategy, and the National Health Promotion Policy. Therefore, they are pedagogical forums for enunciating, educating, and regulating families that are users of the APS/ESF – especially the women in these families. Forums that exceedingly take on gender perspectives. In this sense, the health education/promotion discursive practices that were analyzed operate as pedagogies (bio-pedagogies), and with an enlarged understanding, as gender bio-pedagogies. They shape the strategies for exercising power over the lives of people populations (biopower) so that bodies (especially female) are better governed, becoming healthier and living longer. I assume, throughout the analyses of the field material, that the bio-pedagogies hold a central function in the exercise of contemporary bio-power due to their contribution to the individual disciplining of the subjects and the regulation of populations, normalizing them as autonomous and capable of choosing the most "appropriate" path to what has been propagates as a “healthy” life. In the context of the examined bio-political articulations, women are positions as the main partners of the services to promote family health.

En partant de la perspective de l’existence d’articulations entre deux importantes politiques publiques brésiliennes - Stratégie de Santé de la Famille (ESF) et Politique Nationale de Promotion de la Santé (PNaPS) – et du fait de la centralité que leurs discours assument dans le contexte contemporain du pays, la présente étude investigue et analyse des pédagogies utilisées pour la gouvernance de conduites de sujets et de leurs familles, en vue de la promotion de soins de santé. Réalisée dans une unité du réseau public de services d’assistance en matière de santé à Porto Alegre, État du Rio Grande do Sul, elle consiste en une recherche d’inspiration ethnographique et s’appuie sur des références dans les domaines des Études Culturelles, des Études de Genre et de Santé Publique, dans ses approches vis-à-vis des théorisations de l’analyse discursive, proposée par Michel Foucault. Pour la production des données empiriques, une observation participative a été produite, dans des groupes dont les activités étaient dirigées vers la Promotion de la Santé (PS) envers des utilisateurs de l’unité de santé. Les enregistrements des moments d’observation ont été réalisés par l’intermédiaire de l’instrument journal de bord et l’analyse du matériel produit offre la possibilité d’argumenter sur le fait que les activités suivies configurent des articulations biopolitiques entre Soins de Base en Matière de Santé (APS), Stratégie de Santé de la Famille et Politique Nationale de Promotion de la Santé. Elles configurent donc, des instances pédagogiques proposées afin d’énoncer, éduquer et réguler des familles d’utilisateurs de services d’APS/ESF – par-dessus tout, les femmes de ces familles. Des instances qui assument, en particulier, des perspectives de genre. Dans ce sens, les pratiques discursives d’éducation/promotion de santé analysées opèrent sous la condition de pédagogies (biopédagogies) et, dans le cadre d’une compréhension amplifiée, en tant que biopédagogies de genre. Elles constituent des stratégies d’exercice du pouvoir sur la vie des populations (biopouvoir), de façon à ce que les corps (spécialement les féminins) soient mieux gouvernés, en les rendant plus sains et de plus grande longévité. J’assume, tout au long des analyses des matériels de terrain, que des biopédagogies jouent un rôle central dans les exercices de biopouvoir contemporain, du fait qu’elles contribuent au disciplinement individuel des sujets et à la régulation de populations, en les normalisant en tant qu’autonomes et capables de choisir le plus « adéquat » pour ce qui a été diffusé en tant que vie « saine ». Dans le contexte des articulations biopolitiques étudiées, des femmes sont positionnées en tant que principales partenaires des services de promotion de la santé des familles. / Desde a perspectiva da existência de articulações entre duas importantes políticas públicas brasileiras – Estratégia de Saúde da Família (ESF) e Política Nacional de Promoção da Saúde (PNaPS) – e pela centralidade que seus discursos assumem no contexto contemporâneo do país, o presente estudo investiga e analisa pedagogias utilizadas para governamento de condutas de sujeitos e suas famílias com vistas à promoção de cuidados em saúde. Realizado numa unidade da rede pública de serviços assistenciais de saúde em Porto Alegre/RS, constitui-se como pesquisa de inspiração etnográfica e está apoiado em referenciais dos campos dos Estudos Culturais, Estudos de Gênero e de Saúde Pública em suas aproximações às teorizações da análise discursiva proposta por Michel Foucault. Para a produção dos dados empíricos, houve observação participante em grupos cujas atividades estivessem direcionadas à Promoção da Saúde (PS) com usuários da unidade de saúde. Os registros dos momentos de observação se efetivaram por intermédio do instrumento diário de campo, e a analítica do material produzido possibilita argumentar que as atividades acompanhadas conformam articulações biopolíticas entre Atenção Primária à Saúde (APS), Estratégia de Saúde da Família e Política Nacional de Promoção da Saúde. Configuram, então, instâncias pedagógicas propostas para enunciar, educar e regular famílias usuárias de serviços de APS/ESF – sobretudo, as mulheres dessas famílias. Essas instâncias assumem, sobremaneira, perspectivas de gênero. Nesse sentido, as práticas discursivas de educação/promoção de saúde analisadas operam à condição de pedagogias (biopedagogias) e, numa compreensão ampliada, como biopedagogias de gênero. Conformam estratégias de exercício do poder sobre a vida de populações (biopoder), para que corpos (especialmente, os femininos) sejam mais bem governados, tornando-se mais saudáveis e longevos. Assumo, no decorrer das análises dos materiais de campo, que biopedagogias ocupam uma função central nos exercícios do biopoder contemporâneo, por contribuírem ao disciplinamento individual dos sujeitos e à regulação de populações, normalizando-os como autônomos/as e capazes de eleger o mais ‘adequado’ para o que tem sido veiculado como vida ‘saudável’. No contexto das articulações biopolíticas estudadas, mulheres são posicionadas como principais parceiras dos serviços para promover a saúde das famílias. / From the perspective of the existing links between two major Brazilian public policies - Family Health Strategy (ESF) and the National Health Promotion Policy (PNaPS) - and the importance that their discourse has taken on in the contemporary context of the country, this paper investigates and analyzes the pedagogies used to govern the behavior of subjects and their families in order to promote health care. Executed at one of the public health assistance service units in Porto Alegre/RS, it was organized as a study inspired by ethnographic research and is supported by references from the fields of Cultural Studies, Gender Studies, and Public Health in their approaches to the theory of discourse analysis, proposed by Michel Foucault. For the production of empiric data, there was participant observation in groups whose activities were directed toward Health Promotion (PS) with the users of the healthcare unit. The records of the observations were done using a field diary tool, and the analysis of the material that was produced enables one to argue that the monitored activities shape bio-politic connections between Primary Health Care (APS), the Family Health Strategy, and the National Health Promotion Policy. Therefore, they are pedagogical forums for enunciating, educating, and regulating families that are users of the APS/ESF – especially the women in these families. Forums that exceedingly take on gender perspectives. In this sense, the health education/promotion discursive practices that were analyzed operate as pedagogies (bio-pedagogies), and with an enlarged understanding, as gender bio-pedagogies. They shape the strategies for exercising power over the lives of people populations (biopower) so that bodies (especially female) are better governed, becoming healthier and living longer. I assume, throughout the analyses of the field material, that the bio-pedagogies hold a central function in the exercise of contemporary bio-power due to their contribution to the individual disciplining of the subjects and the regulation of populations, normalizing them as autonomous and capable of choosing the most "appropriate" path to what has been propagates as a “healthy” life. In the context of the examined bio-political articulations, women are positions as the main partners of the services to promote family health.

En partant de la perspective de l’existence d’articulations entre deux importantes politiques publiques brésiliennes - Stratégie de Santé de la Famille (ESF) et Politique Nationale de Promotion de la Santé (PNaPS) – et du fait de la centralité que leurs discours assument dans le contexte contemporain du pays, la présente étude investigue et analyse des pédagogies utilisées pour la gouvernance de conduites de sujets et de leurs familles, en vue de la promotion de soins de santé. Réalisée dans une unité du réseau public de services d’assistance en matière de santé à Porto Alegre, État du Rio Grande do Sul, elle consiste en une recherche d’inspiration ethnographique et s’appuie sur des références dans les domaines des Études Culturelles, des Études de Genre et de Santé Publique, dans ses approches vis-à-vis des théorisations de l’analyse discursive, proposée par Michel Foucault. Pour la production des données empiriques, une observation participative a été produite, dans des groupes dont les activités étaient dirigées vers la Promotion de la Santé (PS) envers des utilisateurs de l’unité de santé. Les enregistrements des moments d’observation ont été réalisés par l’intermédiaire de l’instrument journal de bord et l’analyse du matériel produit offre la possibilité d’argumenter sur le fait que les activités suivies configurent des articulations biopolitiques entre Soins de Base en Matière de Santé (APS), Stratégie de Santé de la Famille et Politique Nationale de Promotion de la Santé. Elles configurent donc, des instances pédagogiques proposées afin d’énoncer, éduquer et réguler des familles d’utilisateurs de services d’APS/ESF – par-dessus tout, les femmes de ces familles. Des instances qui assument, en particulier, des perspectives de genre. Dans ce sens, les pratiques discursives d’éducation/promotion de santé analysées opèrent sous la condition de pédagogies (biopédagogies) et, dans le cadre d’une compréhension amplifiée, en tant que biopédagogies de genre. Elles constituent des stratégies d’exercice du pouvoir sur la vie des populations (biopouvoir), de façon à ce que les corps (spécialement les féminins) soient mieux gouvernés, en les rendant plus sains et de plus grande longévité. J’assume, tout au long des analyses des matériels de terrain, que des biopédagogies jouent un rôle central dans les exercices de biopouvoir contemporain, du fait qu’elles contribuent au disciplinement individuel des sujets et à la régulation de populations, en les normalisant en tant qu’autonomes et capables de choisir le plus « adéquat » pour ce qui a été diffusé en tant que vie « saine ». Dans le contexte des articulations biopolitiques étudiées, des femmes sont positionnées en tant que principales partenaires des services de promotion de la santé des familles. / Desde a perspectiva da existência de articulações entre duas importantes políticas públicas brasileiras – Estratégia de Saúde da Família (ESF) e Política Nacional de Promoção da Saúde (PNaPS) – e pela centralidade que seus discursos assumem no contexto contemporâneo do país, o presente estudo investiga e analisa pedagogias utilizadas para governamento de condutas de sujeitos e suas famílias com vistas à promoção de cuidados em saúde. Realizado numa unidade da rede pública de serviços assistenciais de saúde em Porto Alegre/RS, constitui-se como pesquisa de inspiração etnográfica e está apoiado em referenciais dos campos dos Estudos Culturais, Estudos de Gênero e de Saúde Pública em suas aproximações às teorizações da análise discursiva proposta por Michel Foucault. Para a produção dos dados empíricos, houve observação participante em grupos cujas atividades estivessem direcionadas à Promoção da Saúde (PS) com usuários da unidade de saúde. Os registros dos momentos de observação se efetivaram por intermédio do instrumento diário de campo, e a analítica do material produzido possibilita argumentar que as atividades acompanhadas conformam articulações biopolíticas entre Atenção Primária à Saúde (APS), Estratégia de Saúde da Família e Política Nacional de Promoção da Saúde. Configuram, então, instâncias pedagógicas propostas para enunciar, educar e regular famílias usuárias de serviços de APS/ESF – sobretudo, as mulheres dessas famílias. Essas instâncias assumem, sobremaneira, perspectivas de gênero. Nesse sentido, as práticas discursivas de educação/promoção de saúde analisadas operam à condição de pedagogias (biopedagogias) e, numa compreensão ampliada, como biopedagogias de gênero. Conformam estratégias de exercício do poder sobre a vida de populações (biopoder), para que corpos (especialmente, os femininos) sejam mais bem governados, tornando-se mais saudáveis e longevos. Assumo, no decorrer das análises dos materiais de campo, que biopedagogias ocupam uma função central nos exercícios do biopoder contemporâneo, por contribuírem ao disciplinamento individual dos sujeitos e à regulação de populações, normalizando-os como autônomos/as e capazes de eleger o mais ‘adequado’ para o que tem sido veiculado como vida ‘saudável’. No contexto das articulações biopolíticas estudadas, mulheres são posicionadas como principais parceiras dos serviços para promover a saúde das famílias. / From the perspective of the existing links between two major Brazilian public policies - Family Health Strategy (ESF) and the National Health Promotion Policy (PNaPS) - and the importance that their discourse has taken on in the contemporary context of the country, this paper investigates and analyzes the pedagogies used to govern the behavior of subjects and their families in order to promote health care. Executed at one of the public health assistance service units in Porto Alegre/RS, it was organized as a study inspired by ethnographic research and is supported by references from the fields of Cultural Studies, Gender Studies, and Public Health in their approaches to the theory of discourse analysis, proposed by Michel Foucault. For the production of empiric data, there was participant observation in groups whose activities were directed toward Health Promotion (PS) with the users of the healthcare unit. The records of the observations were done using a field diary tool, and the analysis of the material that was produced enables one to argue that the monitored activities shape bio-politic connections between Primary Health Care (APS), the Family Health Strategy, and the National Health Promotion Policy. Therefore, they are pedagogical forums for enunciating, educating, and regulating families that are users of the APS/ESF – especially the women in these families. Forums that exceedingly take on gender perspectives. In this sense, the health education/promotion discursive practices that were analyzed operate as pedagogies (bio-pedagogies), and with an enlarged understanding, as gender bio-pedagogies. They shape the strategies for exercising power over the lives of people populations (biopower) so that bodies (especially female) are better governed, becoming healthier and living longer. I assume, throughout the analyses of the field material, that the bio-pedagogies hold a central function in the exercise of contemporary bio-power due to their contribution to the individual disciplining of the subjects and the regulation of populations, normalizing them as autonomous and capable of choosing the most "appropriate" path to what has been propagates as a “healthy” life. In the context of the examined bio-political articulations, women are positions as the main partners of the services to promote family health.

Un des défis de la promotion de la santé est de concevoir des outils théoriques et des interventions qui prennent en compte la façon dont les structures influencent le parcours de vie des individus tout en reconnaissant la capacité des individus à déterminer leur vie et à façonner, en retour, le monde dans lequel ils vivent. Le cadre d’analyse des mécanismes d’exclusion permet une telle intégration, particulièrement autour de la notion d’accès (Adam et Potvin, 2016). Ce cadre d’analyse conçoit les mécanismes d’exclusion comme un ensemble d’éléments de différents niveaux qui, en interaction, limitent l’accès aux droits, ressources et capacités pour vivre une vie en santé et mènent à des situations de vulnérabilité. Il propose de regarder les questions d’accès comme une fenêtre pertinente pour s’intéresser à l’interaction entre les individus et les structures. Partant de ce cadre d’analyse, le but de cette thèse est de comprendre comment les limites d’accès aux droits, aux ressources et aux possibilités de développer des capacités interagissent avec l’action des individus et le contexte dans lequel ils déploient cette action. Afin d’être en mesure d’examiner des contextes influencés par des mécanismes d’exclusion et d’étudier le déploiement de l’action des individus, cette recherche a pris appui sur deux postulats : 1) l’insécurité alimentaire est une manifestation de mécanismes d’exclusion limitant l’accès aux ressources financières nécessaires permettant de se nourrir en quantité et en qualité suffisante ou générant la peur de ne pas avoir la possibilité de se nourrir en quantité et en qualité suffisante; et 2) se rendre dans un organisme communautaire est une manifestation des individus de leur capacité à déployer des actions pour faire face aux obstacles qu’ils rencontrent. Partant de ces postulats, nous avons étudié, par voie d’entretiens de type récit de vie, le parcours de 12 individus en lien avec la fréquentation d’un organisme communautaire en sécurité alimentaire. Sur la base de l’analyse qualitative des récits de vie recueillis, le concept d’agir-en-contexte a été élaboré. Celui-ci comporte un système de cinq composantes : l’agentivité, les ressources, les capacités, les menaces et les opportunités. Ces composantes permettent de comprendre comment les mécanismes d’exclusion façonnent le contexte et interagissent avec la façon dont se déploie l’action des individus. En particulier, le concept d’agir-en-contexte suggère que les mécanismes d’exclusion modifient la configuration du contexte en augmentant les menaces, en diminuant les opportunités et en agissant sur les capacités et les ressources des individus et, par extension, leur agentivité. Partant de ce concept, trois types d’agir-en-contexte ont été élaborés : 1) l’agir-en-contexte motivé : les individus agissent en fonction de leurs désirs, souhaits, aspirations, valeurs et principes et font face à peu de menaces et beaucoup d’opportunités; 2) l’agir-en-contexte contraint : l’action est essentiellement orientée vers la gestion des menaces, laissant peu ou pas de place pour l’actualisation des désirs, souhaits, aspirations, valeurs et principes; et 3) l’agir-en-contexte synchronique : les individus tentent d’agir en fonction de leurs désirs, souhaits, aspirations, valeurs et principes, mais doivent déployer des actions pour faire face aux menaces qui limitent l’actualisation de leurs désirs, souhaits, aspirations, valeurs et principes. Cette thèse propose donc une nouvelle conceptualisation du contexte et donne de nouvelles clés analytiques pour comprendre l’action des individus. À terme, nos résultats suggèrent que l’intervention de promotion de la santé ayant pour finalité de renforcer la capacité d’agir des individus nécessite une analyse de la configuration de l’agir-en-contexte afin de réduire la densité des menaces et ainsi favoriser l’apparition d’opportunités, l’augmentation des capacités et de ressources et ultimement, permettre aux individus de déployer leurs actions en fonction de leurs désirs, souhaits, aspirations, valeurs et principes. / One of the challenges in health promotion is to design theoretical tools and interventions that take into consideration the way structures influence individuals’ life paths, while also recognizing individuals’ ability to make choices that shape their life and, in turn, have an effect on the world in which they live. The exclusionary mechanisms framework makes it possible to assimilate these two occurrences, particularly with regards to the notion of access (Adam & Potvin, 2016). This analytical framework conceives of exclusion mechanisms as a set of elements at various levels that, during interaction, limit access to rights, resources, and capacities for a healthy life and lead to situations of vulnerability. The framework proposes to look at issues of access as a relevant opportunity for addressing the interaction between individuals and structures. With this analytical framework as a starting point, the goal of this thesis is to understand how limited access to rights, resources, and possibilities for developing capacities interact with the context in which individuals evolve and their ability to act. In order to examine certain contexts that have been influenced by exclusionary mechanisms, as well as how individuals carry out their actions within these contexts, we postulated that: 1) Food insecurity is the result of exclusionary mechanisms that limit access to the financial resources necessary to feed oneself in sufficient quantity and quality, or that provoke anxiety that one will not be able to feed oneself in sufficient quantity and quality; and 2) Going to a community organization reflects individuals’ ability to act in the face of such adversities. Based on these postulates, and using life story interviews, we studied the paths of 12 individuals participating in a food insecurity community organization. The concept of acting-in-context has been developed based on the qualitative analysis of the life stories collected. This concept is composed of a five-part system: agency, resources, capacities, threats, and opportunities. These components make it possible to understand how exclusion mechanisms shape context and adjust individuals’ ability to act. More particularly, the concept of “acting-in-context” suggests that exclusionary mechanisms modify the context’s configuration by increasing threats, decreasing opportunities, and acting on individuals’ capacities, resources, and, by extension, agency. Based on this concept, three types of “acting-in-context” were developed: 1) motivated “acting-in-context”, in which individuals act according to their wishes, desires, aspirations, values, and principles while being faced with few threats, but many opportunities; 2) constrained “acting-in-context”, in which acting is essentially turned toward managing threats, leaving little or no room for wishes, desires, aspirations, values, and principles; and 3) synchronic “acting-in-context,” in which individuals attempt to act according to their wishes, desires, aspirations, values, and principles, but must also act otherwise in the face of threats limiting the possibility for them to realize their desires, hopes, aspirations, values and principles. This thesis therefore provides a new way of conceptualizing context and new analytical tools to understand individuals’ actions. In the end, our results suggest that a health promotion intervention that tries to strengthen individuals’ capacities needs to analyze the configuration of “acting-in-context” in order to reduce the density of threats. In this way, the intervention will increase opportunities, capacities, and resources, as well as enable individuals to act according to their wishes, desires, aspirations, values, and principles.

Comment parler de sexualité à l’École ? Cette question controversée trouve une première réponse officielle en 1973, dans une circulaire du ministère de l’Éducation nationale intitulée « information et éducation sexuelles » : c'est le début de la politique d'éducation à la sexualité en milieu scolaire en France. Depuis, les réponses apportées à cette même question ont évolué et ont fait l'objet d'affrontements entre différents acteurs. Et si la ligne de front est mouvante, celle-ci se structure toujours autour d'un même enjeu : la définition du public et du privé en matière de sexualité. Cette thèse propose de s'intéresser à cette frontière qui structure la politique d’éducation à la sexualité des années 1970 à nos jours, au prisme de trois histoires qui se déroulent des bureaux du ministère jusque dans la salle de classe. La première intrigue est celle d'un « récit de guerre », où des troupes de volontaires se relaient depuis les années 1970 pour définir ce que l’École a le droit de dire ou non aux enfants. La seconde est une incursion au cœur des stratégies élaborées par les institutions étatiques pour rendre légitime le rôle de l’École dans l'éducation à la sexualité. Enfin, le troisième récit s'apparente à une pièce de théâtre parfois comique, parfois tragique, sans rideau rouge et devant le tableau noir de la salle de classe. / How to talk about sexuality at school ? This controversial question was first officially answered in 1973 in a circular from the Ministry of National Education entitled « Information and sexual education ». This was the beginning of the public policy of sex education in the French school environment. Since then, the answers to this same question have evolved and have been the subject of clashes betweendifferent actors. If the battle line has been shifting, there has been a core stake : the definition of public and private in terms of sexuality. This Ph.D proposes to focus on this boundary that structures sex education policy from the 1970s to the present day, through the lens of three stories that unfold from the ministry's offices to the classroom. The first plot is that of a "war story", where troops of volunteers have been taking turns since the 1970s to define what the School is allowed to say or not to say to children. The second is an incursion into the heart of the strategies developed by state institutions to legitimize the role of the school in sex education. In the end, the third story appears to be a theatreplay, sometimes comic, sometimes tragic. Yet it does not take place on a stage but in front of the blackboard.