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Les développements récents en économie du bien-être ouvrent la voie à des méthodes d’évaluations reposant sur d’autres modèles de justice sociale que l’utilitarisme. Leur faisabilité dans les pratiques quotidiennes d’évaluation des interventions de santé pose question : l’objectif de cette thèse est de contribuer d’y répondre. Pour cela nous nous sommes intéressés à trois cas pratiques. L’objectif du Chapitre I est de comparer les méthodologies d’évaluation de trois agences publiques d’évaluation, le NICE (Grande-Bretagne), l’IQWiG (Allemagne) et le KCE (Belgique), pour identifier les positions en matière de justice sociale qui en découlent. Le Chapitre II propose d’étudier le dilemme moral que suscite le phénomène d’adaptation des préférences dans l’évaluation deux dispositifs de compensation du handicap. Trois options sont avancées résoudre ce dilemme, elles s’appuient sur les théories de la justice sociale égalitaristes. Enfin, le Chapitre III démontre la faisabilité de l’approche revenu équivalent-santé, développée par Fleurabey, dans l’aide à la décision publique, au sujet des traitements antihypertenseurs en prévention primaire / Welfare economics encompasses other public choice theories besides utilitarianism, like egalitarian social justice theory. Whether these economic frameworks provide practical tools that could be used in health technology assessment is an ongoing debate, and this study aim to contribute to answer this question. The aim of the first chapter is to review health economic evaluation guidelines and compare methods from three national health technology assessment agencies - NICE (England and Wales), IQWiG (Germany) and KCE (Belgium) - and to assess what social justice principles are implied by their methodological choices. The second chapter studies the moral dilemma raised by adaptive preferences in growth hormones treatment and bilateral cochlear implants. Three options are put forward to solve this dilemma: they are grounded on egalitarian social justice theories. The objective of the third chapter is to provide evidence about the feasibility of assessment based on equivalent income approach, developed by M. Fleurbaey, in the context of public decision making. For this application case, we focussed on antihypertensive treatments in primary prevention

En France le traitement du cancer est principalement dominé par les plateaux techniques hospitaliers, mais ceux-ci sont saturés et jugés trop coûteux. Pour ces raisons, les décideurs publics souhaitent développer des structures alternatives : l’hospitalisation à domicile ou les structures de proximités (SP) comme les maisons de santé pluridisciplinaires. Objectif :-Etudier l’adéquation entre les politiques publiques de santé et les préférences des patients et de la population générale.-Tester l’acceptabilité et la validité de la méthode de l’évaluation contingente (EV) (enquête de Disposition A Payer : DAP) comme moyen d’obtenir les préférences en population générale afin de guider la décision publique.Méthode : Nous avons développé un outil d’information et d’aide à la décision informatisé qui contenait 1. L’information sur les trois options de prise en charge : hôpital, domicile, SP 2. Une enquête de mesure des préférences 3. Des questionnaires socio-démographiques et de recueil de l’expérience de soins 4. Pour la population générale uniquement : une EV.Résultats :L’enquête auprès des patients a été réalisée dans 3 établissements (n=386), celle en population générale a été conduite sur un échantillon représentatif de la Région Rhône-Alpes (n=1001). L’hôpital était l’option préférée pour les deux populations 71% des patients contre 42,6% pour la population générale, suivi du domicile avec 24% pour les patients et 38,8% pour la population générale. L’acceptabilité et la validité de l’EC en population générale semble être confirmée par le faible nombre de protestataires et d’outliers ainsi que par la corrélation entre les DAP, le revenu et les préférences / In France, cancer treatments are mainly provided in hospitals but they are expensive, crowded and mainly located around big cities. For these reasons, French public health decision makers wish to develop alternative strategies such as home care and proximity structures (typically GPs, nurses and physiotherapists working together in the same medical office). ObjectivesTo study the adequacy between French health policy and patients’ & general population’s preferences. To test the acceptability and validity of the contingent valuation (CV) method as a mean of obtaining values in the general population to guide public decision makers. Methods: We developed a computerized decision aid composed of: 1. Information on the disease management options: hospital, home care and proximity structures; 2. A survey to measure preferences. 3. A socio demographic and an experience of care questionnaire. 4. For the general population only, a CV survey (willingness to pay: WTP) using a payment card was developed Results: The patients survey has been realized in three hospitals(n=386), whereas the general population survey has been conducted in a representative sample of the Rhône-Alps region (n=1001). Both populations preferred hospital, but the proportions are very different. Indeed, hospital is the preferred option for 71% of patients and only for 42,6% of the general population. Moreover, as compared to patients, the general population more often prefer PS, respectively 18,6% and 5 %. The acceptability and validity of the CV method in the general population seemed to be confirmed by the few rates of protesters and outliers, the correlation between preferences, income and WTP

Cette thèse examine plusieurs questions relatives à la qualité des soins hospitaliers, à travers les prismes disciplinaires de l’économie et de la santé publique.Le premier chapitre introduit la notion de qualité des soins en santé publique et en économie. L’examen du traitement classique de cette notion dans les deux disciplines met en évidence la convergence des définitions de la qualité des soins proposées et la complémentarité des approches de la régulation promues par les deux disciplines.La concurrence à prix fixes, telle que celle induite par la tarification à l’activité, devrait conduire à une amélioration de la qualité des soins si la demande est sensible à la qualité. Dans le deuxième chapitre, nous exploitons des données relatives à la diffusion publique de palmarès hospitaliers pour estimer, à partir d’un panel d’établissements français et pour plusieurs situations cliniques, l’élasticité de la demande de soins vis-à-vis de la qualité, pour les secteurs public et privé. Nous mettons en évidence un impact des palmarès sur l’activité des hôpitaux privés, pour l’une des situations cliniques considérées. En revanche, la demande adressée au secteur public ne semble pas influencée par la publication des palmarès. Ces résultats questionnent l’hypothèse d’une concurrence en qualité dans le secteur public en France.Le troisième chapitre s’intéresse au coût de stratégies de lutte contre les infections nosocomiales, dans une perspective hospitalière. Nous avons évalué les coûts associés à des interventions de promotion de mesures d’hygiène générale ou de dépistage ciblé des bactéries multi-résistantes, dans le cadre de deux essais cliniques multi-centriques européens en soins intensifs et en chirurgie. Nos résultats soulignent la plus grande variabilité des coûts des stratégies de promotion globales et, pour les interventions dont l’efficacité a été démontrée dans le cadre de ces études, un coût de mise en œuvre compatible avec l’hypothèse que ces interventions sont coût-efficaces. / This work takes the perspectives of economics and public health to study issues related to the quality of hospital care.The first chapter introduces the concept of quality of care in economics and public health. We show that the two fields use similar definitions of the concept but explore differing and complementary approaches towards its regulation.Fixed price competition between hospitals, as implemented by a prospective payment system, should lead to an improvement of care quality, provided that the demand for care is increasing with quality. The second chapter evaluates the sensitivity to quality of demand for hospital care in France, using ranking lists published by the lay media as a measure of information on quality available to potential patients. We estimate changes in hospital demand caused by ranking lists on a panel of hospitals located in the Paris area, for several pathologies. We find a sizeable and significant demand shift towards hospitals belonging to the top list in the forprofit sector for one pathology. No effect is observed for non-profit hospitals, or for other pathologies in the for profit sector. Competition for quality may thus not be a feasible regulation approach for French public hospitals.The third chapter provides evidence regarding the cost of hospital infection control strategies targeting antimicrobial resistant bacteria. We estimated the burden and costs associated with two types of strategies, relying on targeted screening or on general hygiene promotion strategies, in two multinational controlled clinical trials, in surgical and intensive care units.Our results highlight the variability of costs associated with broad, non-specific hygiene promotion interventions, and, for interventions which were found to be effective by the clinical trials, costs that are consistent with the hypothesis that these interventions are costeffective.

Despite being similarly concerned with the legitimacy of law under conditions of diversity, political and legal theorists currently seem to differ significantly in the role they would reserve for religious reasons in public decision-making processes. Religious arguments that would generally be considered inappropriate if not inadmissible in a courtroom are increasingly viewed as acceptable and even desirable contributions to debate in the political public sphere. The author argues that the existence of this disconnect can be explained by the special challenges that religion poses for constitutional adjudication which in turn should inform our understanding of the judicial decision-making function. Constraints inherent to constitutional courts that make them effective institutions for concrete dispute resolution significantly limit their ability to engage seriously with the normative challenges posed by religious diversity. We should thus properly understand the role of constitutional adjudication as peripheral in matters of public policy that intersect with questions of religious difference. / Graduate