Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior / In the presence of nasal obstruction, nasal patency may be reduced, and nasal breathing is replaced by mouth breathing (MB). Orofacial, and otorhinolaringologic changes are present in this breathing mode, as well as head posture misalignment, as a compensatory mechanism for the nasal airflow impairment. Some characteristics are typically found, but MB diagnosis is still controversial among multidisciplinary assessments. This study was conduct to identify variables associated with mouth breathing diagnosis in children, based on multidisciplinary domains, including anamnesis, speech therapy, otorhinolaryngologic, occlusal and physiotherapeutic assessments. It also aimed to compare nasal patency and otorhinolaryngologic-orofacial features and craniocervical posture in children. Six-12 year-old children, both sexes underwent muldisciplinary evaluation constituted by: anamnesis; speech therapy evaluation, according to MBGR protocol; clinical and endoscopic otorhinolaryngologic (OTRL) examination; occlusal and physical therapy assessments (nasal patency and body posture). Nasal patency was measured, by means of Peak Nasal Inspiratory Flow absolute (PNIF) values and Nasal Obstruction Symptom Evaluation (NOSE) scale. Craniocervical posture was evaluated with biophotogrametric measures (software SAPO, v.0.68), such as: Cervical Distance (CD); Head Horizontal Alignment (HHA), Flexion-Extension Head Position (FE) and Lumbar Distance (LD). Mann-Whitney, Kruskal-Wallis, Spearman Correlation Coefficient and Multiple Logistic Regression were used for data analysis. One hundred thirty three children took part in the study. Significant lower values of PNIF and %PNIF in children with restless sleep (p=0.006 and p=0.002), nasal obstruction report (p=0.027 and p=0.023) and runny nose (p=0.004 and p=0.012), unsystematic lip closure during mastication (p=0.040 and 0.026), masticatory speed reduced (p=0.006 and p= 0.008) and altered solid food swallowing (p=0.006 and p=0.001) were found. Significant lower PNIF was found in children with pale inferior turbinate (p=0.040). PNIF and %PNIF was significantly higher in children with mild everted lip (p=0.008 and p=0.000). PNIF was significantly higher in children with tongue width increased (p=0.027) and lower in children with hard palate width reduced (p=0.037). PNIF was significantly lower in children with altered speech (p=0.004). FE was significantly higher in children with nasal patency decreased (p=0.023). Negative and weak correlation between FE and %PNIF (r=-0.266; p=0.002) and positive and weak correlation between CD and PNIF (r=0.209; p=0.016) were found. NOSE scores were negatively correlated with PNIF (r= -0.179; p=0.039). It was found association of MB diagnosis in each professional domain with: nasal obstruction report (OR =5.55), time of pacifier sucking (OR=1.25), convex facial type (OR=3.78), obtuse nasal angle (OR=4.30), half-open or open lip posture (OR=4.13), tongue positioned on the mouth floor (OR=5.88), hard palate width reduced (OR=2.99), unexpected contraction of orbicularis and mentalis muscles during mastication (OR= 2.97), obstructive pharyngeal tonsills (OR=8.37), Angle Class II malocclusion (OR= 10.85) and regular gingival maintenance (OR=2.89). Nasal patency was lower in children with restless sleep, rhinitis signs and symptoms, hard palate width reduced and with changes in mastication, deglutition and speech functions. Children with decreased nasal patency presented greater head extension and, this postural deviation is prone to increase as nasal airflow decreases, indicating the relationship between craniocervical posture and nasal patency. Nasal obstruction report, time of pacifier sucking, convex facial type, obtuse nasal angle, half-open or open lip posture, tongue positioned on the mouth floor, hard palate width reduced, unexpected contraction during mastication, obstructive pharyngeal tonsils, Angle Class II malocclusion and regular gingival maintenance were associated with MB diagnosis / Na presença de uma obstrução nasal, a permeabilidade pode estar reduzida e a respiração nasal é substituída pela respiração oral (RO). Alterações orofaciais e otorrinolaringológicas são associadas a essa condição, bem como alterações na postura da cabeça, como mecanismo compensatório a redução do fluxo nasal. Algumas características são tipicamente associadas a RO, mas seu diagnóstico ainda permanece controverso. Este estudo foi conduzido para identificar variáveis associadas com o diagnóstico de respiração oral em crianças, baseado nos domínios multidisciplinares. Também se propôs a comparar a permeabilidade nasal e as características orofaciais, fonoaudiológicas e postura craniocervical em crianças. Um total de 133 crianças de seis a 12 anos de idade, de ambos os sexos, submeteram-se avaliação multidisciplinar constituída de: anamnese; avaliação fonoaudiológica, de acordo com o protocolo MBGR; exame OTRL clínico e endoscópico; avaliações oclusal e fisioterapêutica (permeabilidade nasal e postura corporal). A permeabilidade nasal foi medida por meio do Pico de Fluxo Inspiratório Nasal (PFIN) e valores da escala Nasal Obstruction Symptom Evaluation (NOSE). A postura corporal foi avaliada com medidas biofotogramétricas (Software SAPO, v.0.68) como: Distância Cervical (DC); Alinhamento Horizontal da Cabeça (AHC); Ângulo de Flexo-Extensão da Cabeça (FE) e Distância Lombar (DL). Para a análise dos dados foram utilizados os testes U de Mann-Whitney, Kruskal-Wallis, Correlação de Spearmann e Regressão Logística Múltipla. PFIN e %PFIN foram menores nas crianças com sono agitado (p=0,006 e p=0,002), relato de obstrução nasal (p=0,027 e p=0,023), rinorreia (p=0,004 e p=0,012), fechamento labial assistemático na mastigação (p=0,040 e p=0,026), velocidade mastigatória reduzida (p=0,006 e p= 0,008), com alteração na deglutição de sólidos (p=0,006 e p=0,001) e somente PFIN naquelas com largura de palato reduzida (p=0,037) e alteração da fala (p=0,004). Foram encontrados valores menores de PFIN nas crianças com palidez das conchas nasais inferiores (p=0,040). PFIN e %PFIN foram maiores nas crianças com lábio levemente evertido (p=0,008 e p=0,000) e somente o PFIN naquelas com largura aumentada da língua (p=0,027). FE foi maior nas crianças com permeabilidade nasal diminuída (p=0,023). Foi encontrada correlação negativa e fraca entre FE e %PFIN (r=-0,266; p=0,002) e positiva e fraca entre DC e PFIN (r=0,209; p=0,016). Os escores da escala NOSE foram negativamente correlacionados com PFIN (r= -0,179; p=0,039). Foi observada associação do diagnóstico de respiração com: relato de obstrução nasal (OR =5,55), tempo de uso de chupeta (OR=1,25), tipo facial convexo (OR=3,78), ângulo nasolabial obtuso (OR=4,30), postura de lábios entreabertos ou abertos (OR=4,13), postura de língua no assoalho da boca (OR=5,88), largura do palato duro reduzida (OR=2,99), contrações não esperadas dos músculos orbiculares e mentual durante a mastigação (OR= 2,97), tonsilas faríngeas obstrutivas (OR=8,37), má oclusão classe II de Angle (OR= 10,85) e conservação gengival regular (OR=2,89). A permeabilidade nasal foi menor em crianças com sono agitado, sinais e sintomas de rinite, largura reduzida do palato duro e alterações nas funções de mastigação, deglutição e fala. Crianças com permeabilidade nasal reduzida apresentaram maior extensão da cabeça e esta alteração postural tende a aumentar à medida que o fluxo nasal diminui, indicando uma relação entre a postura craniocervical e permeabilidade nasal. Foram associadas com a RO as variáveis: relato de obstrução nasal; tempo de uso de chupeta; tipo facial convexo; ângulo nasolabial obtuso; postura de lábios entreabertos ou abertos; postura de língua no assoalho da boca; largura reduzida do palato duro; contrações não esperadas na mastigação; tonsilas faríngeas obstrutivas, má oclusão classe II de Angle e conservação gengival regular.

INTRODUÇÃO: A literatura confirma a relação existente entre os Distúrbios Respiratórios do Sono (DRS) e os sintomas do Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH). Há estudos que mostram o efeito dos tratamentos para DRS no comportamento, observando-se, após adenotonsilectomia, melhora nos índices dos testes de comportamento, assim como no desempenho escolar das crianças com TDAH. Considerando-se a relação existente entre a Respiração Oral (RO) e os DRS e entre estes e o TDAH, pretende-se avaliar se ocorrem interferências sintomáticas entre a RO e o TDAH, quando se obtém a reversão da RO em respiração nasal fisiológica, através da utilização do tratamento ortopédico funcional (utilização de placas ortopédicas, orientação para o fechamento labial, ginástica respiratória) e terapia fonoaudiológica. MÉTODOS: Neste estudo longitudinal, realizado entre janeiro de 2004 e janeiro de 2007, acompanhando pacientes com TDAH e RO, de 7 a 13 anos de idade, por 18 meses, no ambulatório de TDAH do Hospital das Clínicas/ FMUSP, comparamos os escores de testes comportamentais para TDAH (Conners e SNAP IV) em dois grupos de pacientes que estavam sendo tratados com metilfenidato, um dos quais recebeu tratamento ortopédico funcional e fonoaudiológico para a RO. RESULTADOS: 1) Não houve diferenças entre o grupo tratado e não tratado para a RO com respeito à idade; 2) Os escores dos questionários no grupo tratado para RO foram significantemente diminuindo (indicando melhora) em todas as variáveis (exceto Conners Pais -conduta anti-social), ao longo do tempo; 3) Os escores dos questionários no grupo tratado para RO foram significantemente menores (indicando melhora) do que os escores do grupo não tratado, para todas as variáveis estudadas, quando se comparam os dois grupos; 4) Esta melhora dos sintomas ocorreu após 12 meses de tratamento para RO e persistiu aos 18 meses; 5) dois dos oito pacientes do grupo tratado puderam interromper o metilfenidato, sendo que todos os pacientes do grupo não tratado ainda utilizam o medicamento. CONCLUSÕES: O Tratamento Ortopédico Funcional para RO, em conjunto com a terapia fonoaudiológica, foi efetivo para a melhora dos sintomas de TDAH em pacientes em tratamento com metilfenidato; a RO e os DRS devem ser investigados e tratados em pacientes com diagnóstico ou suspeita de TDAH, pois podem contribuir para a piora dos sintomas. / INTRODUCTION: A number of studies demonstrate the relationship between Sleep Respiratory Disorders (SRD) and symptoms of the Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Some of them assess the effect of the treatments for SRD on the behavior; for example, an improvement of the scores in the behavior tests, as well as in the school performance of children with TDAH is observed after adenotonsillectomy Considering the relation between mouth breathing (MB) and SRD and between these and the ADHD, we aimed to evaluate symptomatic interferences between MB and ADHD, through the reversion of MB in physiological nasal breath, by means of functional orthopedics treatment (use of orthopedics plates, orientation for labial closing, respiratory gymnastics) and speech therapy. METHODS: In this longitudinal study, performed between January of 2004 and January of 2007, 16 patients with ADHD and MB, aged 7 to 13 years, and who were being treated with methylphenidate, were followed-up for 18 months, in the outpatient clinic for ADHD at the Hospital das Clínicas da FMUSP. We compared the scores in ADHD tests (Conners and SNAP IV) of two groups of eight patients, one of which received functional orthopedics treatment and speech therapy for MB and the other did not. RESULTS: 1) The two groups were statistically equivalent by age; 2) The scores of the questionnaires in the group of patients treated for MB were significantly lowering (indicating improvement) regarding all the variables (except Conners Parents - antisocial behavior), along the follow-up period; 3) The scores of the questionnaires in the treated group were significantly lower (indicating improvement) of the scores in no treated group, for all the studied variables, when the two groups are compared; 4) This improvement of the symptoms occurred 12 months after the beginning of the treatment for MB and persisted at 18 months; 5) two of the eight patients from the treated group were indicated for interrupting the methylphenidate; however, all patients of the group not treated were still utilizing the medication. CONCLUSIONS: Functional the Orthopedics Treatment for MB, associated with speech therapy, was effective for the improvement of the symptoms of ADHD in patients who were being treated with methylphenidate; MB and SRD must be investigated and treated in patients with diagnosis or suspicion of ADHD, as they can contribute for the worsening of the symptoms.

Introdução: Dentre as alterações da má-oclusão dentária na primeira dentição, destaca-se a mordida cruzada posterior, a qual consiste numa relação de sobressaliência vestibular inversa dos dentes superiores com seus antagonistas inferiores. O crescimento das estruturas faciais é composto de múltiplas atividades funcionais inter-relacionadas por diferentes componentes da cabeça e pescoço. A respiração nasal é um dos elementos de atividade funcional. Se houver obstrução nas vias aéreas superiores, haverá adaptações funcionais na direção de crescimento das estruturas do esqueleto da face. A hiperplasia das tonsilas faríngeas e/ou palatinas associadas são uma das causas mais comuns de obstrução respiratória. Objetivos: investigar a prevalência da mordida cruzada posterior em crianças de 3 a 6 anos de idade e associá-la ao padrão respiratório; verificar se houve associação desta má-oclusão com o tipo da hiperplasia das tonsilas palatinas associadas ou não com tonsilas faríngeas; realizar uma análise comparativa em crianças respiradoras orais e respiradoras nasais na idade categorizada 3-4 anos e 5-6 anos nos seguintes aspectos: distâncias da largura dos arcos por meio das distâncias intercaninos e intermolares da maxila e mandíbula. Casuística e Métodos: Participaram deste estudo 53 crianças, meninos e meninas com hiperplasia das tonsilas faríngea e/ou palatinas provenientes do ambulatório da Divisão da Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HCFMUSP, com indicação de adenoamigdalectomia ou adenoidectomia. Os pacientes foram submetidos a exame físico otorrinolaringológico, além de fibronasofaringoscopia ou Raios- X de Cavum. O grupo controle foi de 41 crianças sem queixas de obstrução respiratória levantada por questionários dirigidos aos pais, oriundas de escolas do município de Itapetininga-SP. Todas as crianças foram avaliadas por um cirurgião dentista que mensurou a largura dos arcos dentários diretamente na boca por meio de um paquímetro digital. Resultados: A mordida cruzada posterior esteve presente em 9,57% do total da amostra. A prevalência do cruzamento posterior no grupo de estudo foi de 15,09% e, no grupo controle, 2,13%. Foram encontradas nos diferentes tipos de hiperplasia linfoide as seguintes frequências de cruzamento posterior: palatina isolada (16,67%); faríngea isolada (25%); e palatina e faríngea associada (7,41%). A largura dos arcos dentais no grupo de estudo, apesar de não apresentar relevância estatística quando comparado com o grupo controle na idade de 3-4 anos, mostrou-se com as maiores médias. Já na idade de 5-6 anos, mostrou-se com as menores médias. Conclusões: A prevalência de mordida cruzada em respiradores orais é 15,09%. Observou-se uma tendência associativa da mordida cruzada posterior nas crianças do grupo de estudo. Na associação do tipo de obstrução respiratória com a presença do cruzamento posterior, não houve diferença estatística. Quanto à análise da largura dos arcos dentais em relação à idade categorizada, verificou-se, no grupo controle, uma diferença estatisticamente significante da idade de 5-6 anos em relação à idade 3-4 anos. Esta diferença, porém, não foi encontrada no grupo de estudo / Introduction: Among the alterations of dental malocclusion in the first dentition, the posterior crossbite stands out, which consists of a relation of vestibular reverse overjet of superior teeth with their inferior antagonists. The growth of facial structures consists of multiple functional activities interrelated by different components of the head and the neck. Breathing through the nose is one of the elements of functional activity. If there is obstruction in the superior airway, there will be functional adaptations in the growth direction of face skeleton structures. The hyperplasia of the adenoids and/or associate palatine tonsils is one of the most common causes of airway obstruction. Objectives: Probe the prevalence of posterior crossbite in children from 3 to 6 years old and associate it to the respiratory pattern; verify if there is association of such malocclusion with the etiology of hyperplasia of palatine tonsils associate or not with hyperplasia of the adenoids; carry out a comparative analysis in children who breathe through their mouth and nose at the categorized age of 3-4 years old and 5-6 years old in the following aspects: arch width distances by means of maxillary and mandibular intercanine and intermolar distances. Casuistry and Methods: A total of 53 children took part in the study herein, boys and girls with hyperplasia of the adenoids and/or associate palatine tonsils coming from the ambulatory of the Division of Otorhinolaryngology, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HCFMUSP, with indication of tonsillectomy or adenoidectomy. The patients have been submitted to an otorhinolaryngological physical examination, in addition to nasal fiber pharyngoscopy or Cavum x-ray. The control group consisted of 41 children with no complaints of airway obstruction surveyed by questionnaires forwarded to their parents, children coming from schools of the municipality of Itapetininga, State of São Paulo. All children have been evaluated by a dental surgeon who has measured their dental arch width directly in the mouth by means of a digital calliper. Results: The posterior crossbite was present in 9.57% out of the total of the sample. The prevalence of posterior cross in the study group was 15.09% and, in the control group, 2.13%. The following frequencies of posterior cross have been found in different etiologies of lymphoid hyperplasia: isolated palatine (16.67%); isolated pharynx (25%); and associated palatine and pharynx (7.41%). The dental arch width in the study group, in spite of not presenting statistical relevance when compared to the control group at the age of 3-4 years old, was shown with the highest averages. On the other hand, at the age of 5-6 years old, lowest averages were shown. Conclusions: The prevalence of crossbite in children who breathe through their mouth is of 15.09%. An associated trend of posterior crossbite in children of the study group has been observed. In the association of the type of airway obstruction with the presence of posterior cross, there was no statistical difference. As per the dental arch width analysis in regards to the categorized age, in the control group, a statistically significant difference was verified at the age of 5-6 years old regarding the age of 3-4 years old. Such difference, however, was not found in the study group

Made available in DSpace on 2016-12-23T13:54:31Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Nathalia Silveira Finck.pdf: 1726183 bytes, checksum: 40947138e78192ac535b3646b56a67ab (MD5) Previous issue date: 2013-08-27 / Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior / O objetivo dessa dissertação foi investigar as alterações temporomandibulares, craniofaciais e posturais associadas à respiração bucal, além de avaliar a relação entre sinais clínicos e sintomas de distúrbios respiratórios do sono (DRS) em escolares respiradores bucais, na faixa etária de 7 a 14 anos. Trata-se de um estudo caso-controle, com amostra de 147 escolares, sendo 73 com respiração bucal (RB) e 74 com respiração nasal (RN), avaliados através de anamnese, exame clínico e testes respiratórios. Os escolares diagnosticados como respiradores bucais responderam a um questionário sobre a autopercepção de sintomas de DRS na infância, com foco em problemas do sistema mastigatório, nasais e do sono. A presença de respiração bucal foi estatisticamente significativa para as seguintes alterações: ausência de selamento labial (OR= 29.70); desvio durante abertura da boca (OR= 24.63); palato atrésico (OR= 5.07); assimetria facial (OR= 5.06); índice de Mallampati III e IV (OR= 2.85); má oclusão Classe II (OR=2.67); hipertrofia de conchas nasais (OR= 2.19). Não houve diferença significativa entre os grupos para as alterações posturais. Nos escolares RB, problemas na ATM e acordar com dor de cabeça foram associados à má oclusão Classe II e à falta de selamento labial. Dor na nuca e torcicolo foram associados à sobremordida alterada e à anteriorização da cabeça. Problemas com o sono, sonolência diurna, acordar à noite, roncar e dormir de boca aberta foram associados à hipertrofia das tonsilas palatinas e ao índice de Mallampati obstrutivo. A chance de alterações temporomandibulares e craniofaciais ocorrerem em escolares com padrão de respiração bucal foi elevada. O aparecimento de sintomas de DRS na infância parece estar associado à persistência da respiração bucal e suas consequentes alterações craniofaciais, oclusais, posturais e nas vias aéreas superiores / The aim of this study was to investigate the temporomandibular, craniofacial and postural changes associated with mouth breathing and also evaluate the relationship between clinical signs and SDB symptoms in children 7 to 14 years of age. A case-control study with a sample of 147 children, 73 mouth breathers (MB) and 74 nasal breathers (NB), were evaluated by anamnesis, clinical examination and respiratory tests. The schoolchildren diagnosed as MB answered a questionnaire on self-perceived symptoms of SDB, focusing on the masticatory system, nasal and sleep problems. The presence of mouth breathing was statistically significant with the following changes: a lack of lip seal (OR=29.70), a deviation during the opening of the mouth (OR=24.63), an atresic palate (OR=5.07), a facial asymmetry (OR=5.06), an obstructive Mallampati scores (OR=2.85), a Class II malocclusion (OR=2.67) and a turbinate hypertrophy (OR=2.19). No significant difference in postural pattern was found between groups. In the MB group, TMJ problems and wake up with headache were associated with a Class II malocclusion and a lack of lip seal. Stiff neck or neck pain were associated with an altered overbite and a forward head position. Sleep problems, daytime sleepiness, waking at night, snoring and sleeping with the mouth open were associated with a tonsillar hypertrophy and obstructive Mallampati scores. The chances of occurrence of temporomandibular and craniofacial changes were high in the MB schoolchildren. The emergence of the SDB symptoms in childhood appears to be associated with the persistency of the mouth breathing and their consequent craniofacial, occlusal, postural and upper airway s abnormalities

INTRODUÇÃO: A literatura confirma a relação existente entre os Distúrbios Respiratórios do Sono (DRS) e os sintomas do Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH). Há estudos que mostram o efeito dos tratamentos para DRS no comportamento, observando-se, após adenotonsilectomia, melhora nos índices dos testes de comportamento, assim como no desempenho escolar das crianças com TDAH. Considerando-se a relação existente entre a Respiração Oral (RO) e os DRS e entre estes e o TDAH, pretende-se avaliar se ocorrem interferências sintomáticas entre a RO e o TDAH, quando se obtém a reversão da RO em respiração nasal fisiológica, através da utilização do tratamento ortopédico funcional (utilização de placas ortopédicas, orientação para o fechamento labial, ginástica respiratória) e terapia fonoaudiológica. MÉTODOS: Neste estudo longitudinal, realizado entre janeiro de 2004 e janeiro de 2007, acompanhando pacientes com TDAH e RO, de 7 a 13 anos de idade, por 18 meses, no ambulatório de TDAH do Hospital das Clínicas/ FMUSP, comparamos os escores de testes comportamentais para TDAH (Conners e SNAP IV) em dois grupos de pacientes que estavam sendo tratados com metilfenidato, um dos quais recebeu tratamento ortopédico funcional e fonoaudiológico para a RO. RESULTADOS: 1) Não houve diferenças entre o grupo tratado e não tratado para a RO com respeito à idade; 2) Os escores dos questionários no grupo tratado para RO foram significantemente diminuindo (indicando melhora) em todas as variáveis (exceto Conners Pais -conduta anti-social), ao longo do tempo; 3) Os escores dos questionários no grupo tratado para RO foram significantemente menores (indicando melhora) do que os escores do grupo não tratado, para todas as variáveis estudadas, quando se comparam os dois grupos; 4) Esta melhora dos sintomas ocorreu após 12 meses de tratamento para RO e persistiu aos 18 meses; 5) dois dos oito pacientes do grupo tratado puderam interromper o metilfenidato, sendo que todos os pacientes do grupo não tratado ainda utilizam o medicamento. CONCLUSÕES: O Tratamento Ortopédico Funcional para RO, em conjunto com a terapia fonoaudiológica, foi efetivo para a melhora dos sintomas de TDAH em pacientes em tratamento com metilfenidato; a RO e os DRS devem ser investigados e tratados em pacientes com diagnóstico ou suspeita de TDAH, pois podem contribuir para a piora dos sintomas. / INTRODUCTION: A number of studies demonstrate the relationship between Sleep Respiratory Disorders (SRD) and symptoms of the Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Some of them assess the effect of the treatments for SRD on the behavior; for example, an improvement of the scores in the behavior tests, as well as in the school performance of children with TDAH is observed after adenotonsillectomy Considering the relation between mouth breathing (MB) and SRD and between these and the ADHD, we aimed to evaluate symptomatic interferences between MB and ADHD, through the reversion of MB in physiological nasal breath, by means of functional orthopedics treatment (use of orthopedics plates, orientation for labial closing, respiratory gymnastics) and speech therapy. METHODS: In this longitudinal study, performed between January of 2004 and January of 2007, 16 patients with ADHD and MB, aged 7 to 13 years, and who were being treated with methylphenidate, were followed-up for 18 months, in the outpatient clinic for ADHD at the Hospital das Clínicas da FMUSP. We compared the scores in ADHD tests (Conners and SNAP IV) of two groups of eight patients, one of which received functional orthopedics treatment and speech therapy for MB and the other did not. RESULTS: 1) The two groups were statistically equivalent by age; 2) The scores of the questionnaires in the group of patients treated for MB were significantly lowering (indicating improvement) regarding all the variables (except Conners Parents - antisocial behavior), along the follow-up period; 3) The scores of the questionnaires in the treated group were significantly lower (indicating improvement) of the scores in no treated group, for all the studied variables, when the two groups are compared; 4) This improvement of the symptoms occurred 12 months after the beginning of the treatment for MB and persisted at 18 months; 5) two of the eight patients from the treated group were indicated for interrupting the methylphenidate; however, all patients of the group not treated were still utilizing the medication. CONCLUSIONS: Functional the Orthopedics Treatment for MB, associated with speech therapy, was effective for the improvement of the symptoms of ADHD in patients who were being treated with methylphenidate; MB and SRD must be investigated and treated in patients with diagnosis or suspicion of ADHD, as they can contribute for the worsening of the symptoms.

Introdução: Dentre as alterações da má-oclusão dentária na primeira dentição, destaca-se a mordida cruzada posterior, a qual consiste numa relação de sobressaliência vestibular inversa dos dentes superiores com seus antagonistas inferiores. O crescimento das estruturas faciais é composto de múltiplas atividades funcionais inter-relacionadas por diferentes componentes da cabeça e pescoço. A respiração nasal é um dos elementos de atividade funcional. Se houver obstrução nas vias aéreas superiores, haverá adaptações funcionais na direção de crescimento das estruturas do esqueleto da face. A hiperplasia das tonsilas faríngeas e/ou palatinas associadas são uma das causas mais comuns de obstrução respiratória. Objetivos: investigar a prevalência da mordida cruzada posterior em crianças de 3 a 6 anos de idade e associá-la ao padrão respiratório; verificar se houve associação desta má-oclusão com o tipo da hiperplasia das tonsilas palatinas associadas ou não com tonsilas faríngeas; realizar uma análise comparativa em crianças respiradoras orais e respiradoras nasais na idade categorizada 3-4 anos e 5-6 anos nos seguintes aspectos: distâncias da largura dos arcos por meio das distâncias intercaninos e intermolares da maxila e mandíbula. Casuística e Métodos: Participaram deste estudo 53 crianças, meninos e meninas com hiperplasia das tonsilas faríngea e/ou palatinas provenientes do ambulatório da Divisão da Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HCFMUSP, com indicação de adenoamigdalectomia ou adenoidectomia. Os pacientes foram submetidos a exame físico otorrinolaringológico, além de fibronasofaringoscopia ou Raios- X de Cavum. O grupo controle foi de 41 crianças sem queixas de obstrução respiratória levantada por questionários dirigidos aos pais, oriundas de escolas do município de Itapetininga-SP. Todas as crianças foram avaliadas por um cirurgião dentista que mensurou a largura dos arcos dentários diretamente na boca por meio de um paquímetro digital. Resultados: A mordida cruzada posterior esteve presente em 9,57% do total da amostra. A prevalência do cruzamento posterior no grupo de estudo foi de 15,09% e, no grupo controle, 2,13%. Foram encontradas nos diferentes tipos de hiperplasia linfoide as seguintes frequências de cruzamento posterior: palatina isolada (16,67%); faríngea isolada (25%); e palatina e faríngea associada (7,41%). A largura dos arcos dentais no grupo de estudo, apesar de não apresentar relevância estatística quando comparado com o grupo controle na idade de 3-4 anos, mostrou-se com as maiores médias. Já na idade de 5-6 anos, mostrou-se com as menores médias. Conclusões: A prevalência de mordida cruzada em respiradores orais é 15,09%. Observou-se uma tendência associativa da mordida cruzada posterior nas crianças do grupo de estudo. Na associação do tipo de obstrução respiratória com a presença do cruzamento posterior, não houve diferença estatística. Quanto à análise da largura dos arcos dentais em relação à idade categorizada, verificou-se, no grupo controle, uma diferença estatisticamente significante da idade de 5-6 anos em relação à idade 3-4 anos. Esta diferença, porém, não foi encontrada no grupo de estudo / Introduction: Among the alterations of dental malocclusion in the first dentition, the posterior crossbite stands out, which consists of a relation of vestibular reverse overjet of superior teeth with their inferior antagonists. The growth of facial structures consists of multiple functional activities interrelated by different components of the head and the neck. Breathing through the nose is one of the elements of functional activity. If there is obstruction in the superior airway, there will be functional adaptations in the growth direction of face skeleton structures. The hyperplasia of the adenoids and/or associate palatine tonsils is one of the most common causes of airway obstruction. Objectives: Probe the prevalence of posterior crossbite in children from 3 to 6 years old and associate it to the respiratory pattern; verify if there is association of such malocclusion with the etiology of hyperplasia of palatine tonsils associate or not with hyperplasia of the adenoids; carry out a comparative analysis in children who breathe through their mouth and nose at the categorized age of 3-4 years old and 5-6 years old in the following aspects: arch width distances by means of maxillary and mandibular intercanine and intermolar distances. Casuistry and Methods: A total of 53 children took part in the study herein, boys and girls with hyperplasia of the adenoids and/or associate palatine tonsils coming from the ambulatory of the Division of Otorhinolaryngology, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HCFMUSP, with indication of tonsillectomy or adenoidectomy. The patients have been submitted to an otorhinolaryngological physical examination, in addition to nasal fiber pharyngoscopy or Cavum x-ray. The control group consisted of 41 children with no complaints of airway obstruction surveyed by questionnaires forwarded to their parents, children coming from schools of the municipality of Itapetininga, State of São Paulo. All children have been evaluated by a dental surgeon who has measured their dental arch width directly in the mouth by means of a digital calliper. Results: The posterior crossbite was present in 9.57% out of the total of the sample. The prevalence of posterior cross in the study group was 15.09% and, in the control group, 2.13%. The following frequencies of posterior cross have been found in different etiologies of lymphoid hyperplasia: isolated palatine (16.67%); isolated pharynx (25%); and associated palatine and pharynx (7.41%). The dental arch width in the study group, in spite of not presenting statistical relevance when compared to the control group at the age of 3-4 years old, was shown with the highest averages. On the other hand, at the age of 5-6 years old, lowest averages were shown. Conclusions: The prevalence of crossbite in children who breathe through their mouth is of 15.09%. An associated trend of posterior crossbite in children of the study group has been observed. In the association of the type of airway obstruction with the presence of posterior cross, there was no statistical difference. As per the dental arch width analysis in regards to the categorized age, in the control group, a statistically significant difference was verified at the age of 5-6 years old regarding the age of 3-4 years old. Such difference, however, was not found in the study group

Os objetivos deste estudo foram obter medidas antropométricas faciais, a medida interincisiva máxima e proporções faciais em crianças, verificar se há diferença estatisticamente significativa entre as médias das medidas e proporções faciais, segundo idade e sexo, comparar a distância do canto externo do olho ao cheilion do lado direito com o lado esquerdo da face e comparar as médias das medidas antropométricas faciais desta amostra com os padrões de normalidade para crianças norte-americanas. Participaram 254 crianças, 117 do sexo masculino e 137 do sexo feminino, com idades entre 7,0 e 11,11 anos, leucodermas, em dentição mista, sem queixas fonoaudiológicas e/ou histórico de tratamento fonoaudiológico prévio e/ou atual. As medidas antropométricas faciais obtidas foram lábio superior, lábio inferior, filtro, terço superior da face, terço médio da face, terço inferior da face e distância entre o canto externo do olho e o cheilion no lado direito e esquerdo da face. As proporções faciais obtidas foram as estabelecidas entre o lábio superior e o lábio inferior, entre o terço superior da face e o terço médio da face e entre o terço médio da face e o terço inferior da face. O instrumento utilizado foi o paquímetro digital marca Starrett Série 727. Os resultados mostraram que, para o lábio superior e para o filtro, não houve diferença estatisticamente significativa entre as médias segundo idade, em ambos os sexos. Nas demais medidas faciais, observou-se diferença estatisticamente significativa entre as médias, segundo idade. Na maioria das medidas faciais, as meninas apresentaram médias inferiores às obtidas para os meninos. As proporções faciais não apresentaram diferença estatisticamente significativa entre as médias segundo idade, em ambos os sexos. As médias da distância entre o canto externo do olho e o cheilion no lado direito da face foram estatisticamente maiores do que as médias dessa distância no lado esquerdo da face. Os resultados obtidos nesta amostra para o lábio superior, o lábio inferior e o terço inferior da face encontram-se abaixo das médias descritas para as crianças norte-americanas. Os resultados desta amostra, referentes ao filtro, coincidem com as médias descritas para as crianças norte-americanas. / The purposes of this study were to obtain anthropometric facial measurements, the maximum distance between incisors and facial proportions in children, to verify if there is statistically significant difference among the averages of the facial measurements and proportions, according age and sex, to compare the distance from the exocanthion to the cheilion of the right side that of the left side of the face and to compare the averages of the anthropometric facial measurements of this sample with the North American norms. 254 children participated, 117 male and 137 female, with ages ranging from 7,0 to 11,11 years, leukoderm, in mixed dentition period, with no history of speech and swallowing disorders or treatment. The collected anthropometric facial measurements were upper lip, lower lip, philtrum, upper face, middle face, lower face and the distance from the exocanthion to the cheilion of each side of the face. The collected facial proportions were between the upper lip and lower lip, between the upper face and middle face and between middle face and lower face. The used instrument was the electronic digital sliding caliper Starrett Series 727. The results showed that there was no statistically significant difference among averages according age, in both sexes, to the upper lip and to the philtrum. In others facial measurements, statistically significant difference among averages according age was observed. In the majority of facial measurements, girls showed lower averages than boys. The facial proportions did not show statistically significant difference among averages according to age, in both sexes. The averages of the distance from the exocanthion to the cheilion in right side of the face were statistically higher than the averages of the distance from the exocanthion to the cheilion in left side of the face. The results of this sample referring to upper lip, lower lip and lower face were lower than the North American norms for children. The results of this sample referring the philtrum were the same as the North American norms for children.

A avaliação da morfologia orofacial sob o enfoque antroposcópico, bem como a mensuração das estruturas orofaciais, é importante aspecto do exame fonoaudiológico, contribuindo para a determinação do diagnóstico, do planejamento terapêutico e do prognóstico dos indivíduos com respiração oral. Os objetivos desta tese foram: 1. descrever as características posturais e morfológicas dos órgãos fonoarticulatórios de crianças respiradoras orais, segundo a idade; 2. descrever as medidas e proporções orofaciais de crianças respiradoras orais, segundo a idade e; 3. comparar as medidas e proporções orofaciais de crianças respiradoras orais com as medidas e proporções orofaciais de crianças sem queixas fonoaudiológicas, segundo a idade. A tese encontra-se dividida em três estudos: Estudo I -Características posturais e morfológicas dos órgãos fonoarticulatórios de crianças respiradoras orais: enfoque antroposcópico; Estudo II - Medidas e proporções orofaciais de crianças respiradoras orais; e Estudo III -Comparação entre medidas e proporções orofaciais de crianças respiradoras orais e de crianças sem queixas fonoaudiológicas. Participaram dos estudos 100 crianças, de ambos os sexos, com idades entre sete anos e 11 anos e 11 meses, leucodermas, em dentição mista, com diagnóstico de respiração oral. No Estudo III, o grupo controle foi composto de 254 crianças, de ambos os sexos, na faixa etária entre sete anos e 11 anos e 11 meses, leucodermas, em dentição mista e sem queixas fonoaudiológicas. As características posturais e morfológicas dos órgãos fonoarticulatórios das crianças respiradoras orais pesquisadas no Estudo I foram posição habitual de lábios e de língua, possibilidade de vedamento labial, hiperfunção do músculo mentual durante a oclusão labial, mordida e morfologia do lábio inferior, das bochechas e do palato duro, por meio da antroposcopia. Os resultados indicaram que os aspectos mais comuns na amostra foram posição habitual de lábios entreaberta, posição habitual de língua no assoalho oral, possibilidade de vedamento labial, hiperfunção do músculo mentual durante a oclusão dos lábios, mordida alterada, lábio inferior com eversão, simetria de bochechas e palato duro alterado. Nos Estudos II e III, as crianças foram submetidas à avaliação antropométrica, sendo que as medidas orofaciais obtidas foram lábio superior, lábio inferior, filtro, terço superior da face, terço médio da face, terço inferior da face, lados da face e distância interincisiva máxima. O instrumento utilizado foi o paquímetro eletrônico digital marca Starrett Série 727. Os resultados do Estudo II evidenciaram que não houve diferença estatisticamente entre a maioria das médias das medidas e proporções orofaciais de crianças respiradoras orais, segundo a idade. Os resultados do Estudo III mostraram que para algumas medidas e proporções orofaciais houve diferença estatística entre as duas populações estudadas. Conclui-se, ao analisar os três estudos, que as alterações antroposcópicas parecem ser mais evidentes nos respiradores orais do que as alterações antropométricas. Por fim, tem-se que a antropometria mostra-se útil na avaliação fonoaudiológica, complementando o julgamento visual com medidas quantitativas. / The evaluation of the orofacial morphology made by anthroposcopic approach, as well as the measurement of orofacial structures, is an important aspect from the speech-language pathology assessment that contributes to determination of diagnosis, management and prognosis of mouth breathing individuals. The purposes of this thesis were: 1. to describe the postural and morphologic characteristics of the stomatognathic system of mouth breathing children, according to age; 2. to describe the orofacial measurements and proportions of mouth breathing children, according to age and; 3. to compare the orofacial measurements and proportions of mouth breathing children to those of children with no history of speech-language pathology disorders, according to age. The thesis is divided in three studies: Study I - Postural and morphologic characteristics of the stomatognathic system of mouth breathing children: anthroposcopic approach; Study II - Orofacial measurements and proportions of mouth breathing children; and Study III - Comparation between measurements and proportions of mouth breathing children and children with no history of speech-language pathology disorders. 100 children participated in the studies, of both sexes, with ages ranging from seven to 11 years and 11 months, leukoderms, in mixed dentition period, with mouth breathing diagnosis. In Study III, the control group was comprised of 254 children, of both sexes, with ages ranging from seven to 11 years and 11 months, leukoderms, in mixed dentition period, with no history of speech-language pathology disorders. The postural and morphologic characteristics of the stomatognathic system of mouth breathing children researched in Study I were labial and lingual resting position, possibility of labial occlusion, mentalis muscle hyperfunction during labial occlusion, bite and morphology of lower lip, cheeks and hard palate, observed by anthroposcopy approach. The results indicated that the most common aspects in the sample were half-open lips in resting position, tongue lowered on the mouth\'s floor in resting position, possibility of labial occlusion, mentalis muscle hyperfunction during labial occlusion, alteration of the bite, labioverted, symmetry of the cheeks and alteration of the hard palate. In Studies II and III, the children were submitted to anthropometric assessment and the orofacial measurements obtained were upper lip, lower lip, philtrum, upper face, middle face, lower face, sides of the face and maximum interincisal distance. The instrument used was the electronic digital sliding caliper Starrett Series 727. The results of Study II showed that there was no statistically difference between the most of averages of the orofacial measurements and proportions of mouth breathing children, according to ages. The results of Study III showed that in some orofacial measurements and proportions there was statistically difference between the two studied populations. In analysis of the three studies, it can be concluded that the anthroposcopic alterations seems to be more evident in mouth breathers than anthropometric alterations. Finally, the anthropometry shows useful in speech-language pathology assessment and supplements visual judgment with quantitative measurements.

Os objetivos deste estudo foram obter medidas antropométricas faciais, a medida interincisiva máxima e proporções faciais em crianças, verificar se há diferença estatisticamente significativa entre as médias das medidas e proporções faciais, segundo idade e sexo, comparar a distância do canto externo do olho ao cheilion do lado direito com o lado esquerdo da face e comparar as médias das medidas antropométricas faciais desta amostra com os padrões de normalidade para crianças norte-americanas. Participaram 254 crianças, 117 do sexo masculino e 137 do sexo feminino, com idades entre 7,0 e 11,11 anos, leucodermas, em dentição mista, sem queixas fonoaudiológicas e/ou histórico de tratamento fonoaudiológico prévio e/ou atual. As medidas antropométricas faciais obtidas foram lábio superior, lábio inferior, filtro, terço superior da face, terço médio da face, terço inferior da face e distância entre o canto externo do olho e o cheilion no lado direito e esquerdo da face. As proporções faciais obtidas foram as estabelecidas entre o lábio superior e o lábio inferior, entre o terço superior da face e o terço médio da face e entre o terço médio da face e o terço inferior da face. O instrumento utilizado foi o paquímetro digital marca Starrett Série 727. Os resultados mostraram que, para o lábio superior e para o filtro, não houve diferença estatisticamente significativa entre as médias segundo idade, em ambos os sexos. Nas demais medidas faciais, observou-se diferença estatisticamente significativa entre as médias, segundo idade. Na maioria das medidas faciais, as meninas apresentaram médias inferiores às obtidas para os meninos. As proporções faciais não apresentaram diferença estatisticamente significativa entre as médias segundo idade, em ambos os sexos. As médias da distância entre o canto externo do olho e o cheilion no lado direito da face foram estatisticamente maiores do que as médias dessa distância no lado esquerdo da face. Os resultados obtidos nesta amostra para o lábio superior, o lábio inferior e o terço inferior da face encontram-se abaixo das médias descritas para as crianças norte-americanas. Os resultados desta amostra, referentes ao filtro, coincidem com as médias descritas para as crianças norte-americanas. / The purposes of this study were to obtain anthropometric facial measurements, the maximum distance between incisors and facial proportions in children, to verify if there is statistically significant difference among the averages of the facial measurements and proportions, according age and sex, to compare the distance from the exocanthion to the cheilion of the right side that of the left side of the face and to compare the averages of the anthropometric facial measurements of this sample with the North American norms. 254 children participated, 117 male and 137 female, with ages ranging from 7,0 to 11,11 years, leukoderm, in mixed dentition period, with no history of speech and swallowing disorders or treatment. The collected anthropometric facial measurements were upper lip, lower lip, philtrum, upper face, middle face, lower face and the distance from the exocanthion to the cheilion of each side of the face. The collected facial proportions were between the upper lip and lower lip, between the upper face and middle face and between middle face and lower face. The used instrument was the electronic digital sliding caliper Starrett Series 727. The results showed that there was no statistically significant difference among averages according age, in both sexes, to the upper lip and to the philtrum. In others facial measurements, statistically significant difference among averages according age was observed. In the majority of facial measurements, girls showed lower averages than boys. The facial proportions did not show statistically significant difference among averages according to age, in both sexes. The averages of the distance from the exocanthion to the cheilion in right side of the face were statistically higher than the averages of the distance from the exocanthion to the cheilion in left side of the face. The results of this sample referring to upper lip, lower lip and lower face were lower than the North American norms for children. The results of this sample referring the philtrum were the same as the North American norms for children.

A avaliação da morfologia orofacial sob o enfoque antroposcópico, bem como a mensuração das estruturas orofaciais, é importante aspecto do exame fonoaudiológico, contribuindo para a determinação do diagnóstico, do planejamento terapêutico e do prognóstico dos indivíduos com respiração oral. Os objetivos desta tese foram: 1. descrever as características posturais e morfológicas dos órgãos fonoarticulatórios de crianças respiradoras orais, segundo a idade; 2. descrever as medidas e proporções orofaciais de crianças respiradoras orais, segundo a idade e; 3. comparar as medidas e proporções orofaciais de crianças respiradoras orais com as medidas e proporções orofaciais de crianças sem queixas fonoaudiológicas, segundo a idade. A tese encontra-se dividida em três estudos: Estudo I -Características posturais e morfológicas dos órgãos fonoarticulatórios de crianças respiradoras orais: enfoque antroposcópico; Estudo II - Medidas e proporções orofaciais de crianças respiradoras orais; e Estudo III -Comparação entre medidas e proporções orofaciais de crianças respiradoras orais e de crianças sem queixas fonoaudiológicas. Participaram dos estudos 100 crianças, de ambos os sexos, com idades entre sete anos e 11 anos e 11 meses, leucodermas, em dentição mista, com diagnóstico de respiração oral. No Estudo III, o grupo controle foi composto de 254 crianças, de ambos os sexos, na faixa etária entre sete anos e 11 anos e 11 meses, leucodermas, em dentição mista e sem queixas fonoaudiológicas. As características posturais e morfológicas dos órgãos fonoarticulatórios das crianças respiradoras orais pesquisadas no Estudo I foram posição habitual de lábios e de língua, possibilidade de vedamento labial, hiperfunção do músculo mentual durante a oclusão labial, mordida e morfologia do lábio inferior, das bochechas e do palato duro, por meio da antroposcopia. Os resultados indicaram que os aspectos mais comuns na amostra foram posição habitual de lábios entreaberta, posição habitual de língua no assoalho oral, possibilidade de vedamento labial, hiperfunção do músculo mentual durante a oclusão dos lábios, mordida alterada, lábio inferior com eversão, simetria de bochechas e palato duro alterado. Nos Estudos II e III, as crianças foram submetidas à avaliação antropométrica, sendo que as medidas orofaciais obtidas foram lábio superior, lábio inferior, filtro, terço superior da face, terço médio da face, terço inferior da face, lados da face e distância interincisiva máxima. O instrumento utilizado foi o paquímetro eletrônico digital marca Starrett Série 727. Os resultados do Estudo II evidenciaram que não houve diferença estatisticamente entre a maioria das médias das medidas e proporções orofaciais de crianças respiradoras orais, segundo a idade. Os resultados do Estudo III mostraram que para algumas medidas e proporções orofaciais houve diferença estatística entre as duas populações estudadas. Conclui-se, ao analisar os três estudos, que as alterações antroposcópicas parecem ser mais evidentes nos respiradores orais do que as alterações antropométricas. Por fim, tem-se que a antropometria mostra-se útil na avaliação fonoaudiológica, complementando o julgamento visual com medidas quantitativas. / The evaluation of the orofacial morphology made by anthroposcopic approach, as well as the measurement of orofacial structures, is an important aspect from the speech-language pathology assessment that contributes to determination of diagnosis, management and prognosis of mouth breathing individuals. The purposes of this thesis were: 1. to describe the postural and morphologic characteristics of the stomatognathic system of mouth breathing children, according to age; 2. to describe the orofacial measurements and proportions of mouth breathing children, according to age and; 3. to compare the orofacial measurements and proportions of mouth breathing children to those of children with no history of speech-language pathology disorders, according to age. The thesis is divided in three studies: Study I - Postural and morphologic characteristics of the stomatognathic system of mouth breathing children: anthroposcopic approach; Study II - Orofacial measurements and proportions of mouth breathing children; and Study III - Comparation between measurements and proportions of mouth breathing children and children with no history of speech-language pathology disorders. 100 children participated in the studies, of both sexes, with ages ranging from seven to 11 years and 11 months, leukoderms, in mixed dentition period, with mouth breathing diagnosis. In Study III, the control group was comprised of 254 children, of both sexes, with ages ranging from seven to 11 years and 11 months, leukoderms, in mixed dentition period, with no history of speech-language pathology disorders. The postural and morphologic characteristics of the stomatognathic system of mouth breathing children researched in Study I were labial and lingual resting position, possibility of labial occlusion, mentalis muscle hyperfunction during labial occlusion, bite and morphology of lower lip, cheeks and hard palate, observed by anthroposcopy approach. The results indicated that the most common aspects in the sample were half-open lips in resting position, tongue lowered on the mouth\'s floor in resting position, possibility of labial occlusion, mentalis muscle hyperfunction during labial occlusion, alteration of the bite, labioverted, symmetry of the cheeks and alteration of the hard palate. In Studies II and III, the children were submitted to anthropometric assessment and the orofacial measurements obtained were upper lip, lower lip, philtrum, upper face, middle face, lower face, sides of the face and maximum interincisal distance. The instrument used was the electronic digital sliding caliper Starrett Series 727. The results of Study II showed that there was no statistically difference between the most of averages of the orofacial measurements and proportions of mouth breathing children, according to ages. The results of Study III showed that in some orofacial measurements and proportions there was statistically difference between the two studied populations. In analysis of the three studies, it can be concluded that the anthroposcopic alterations seems to be more evident in mouth breathers than anthropometric alterations. Finally, the anthropometry shows useful in speech-language pathology assessment and supplements visual judgment with quantitative measurements.