Texte extrait de: Tesis doctoral--Facultad de filología bíblica trilingüe--Universidad pontifícia de Salamanca, 2003.

I. Introduction. Le Rwanda a connu de nombreuses difficultés au cours des deux dernières décennies : la situation économique précaire, les guerres civiles, le régime politique défaillant, l’instabilité de la sous-région des Grands Lacs, la pandémie du VIH/SIDA ; tous ces bouleversements ont plongé le pays dans l’extrême pauvreté. Au lendemain de la guerre et du génocide, le ministère de la Santé avec l’appui de différents partenaires a canalisé tous ses efforts dans la reconstruction du système de santé. Une meilleure participation communautaire à la gestion et au financement des services de santé était un des objectifs retenus dans cette reconstruction du système de santé. Pour ce faire, le ministère de la Santé, en partenariat avec le PHR (Partnership for health reform) a mis en place des mutuelles de santé « pilote » dans trois districts sanitaires (Byumba, Kabgayi et Kabutare) sur les 39 districts que compte le pays. L’objectif du ministère de la Santé était de généraliser ce système d’assurance maladie après une évaluation de ce projet pilote. Cette initiative de mise en place des mutuelles s’est heurtée au début de sa mise en œuvre à différents problèmes : le faible taux d’adhésion, les problèmes de gestion de la mutuelle, une faible implication des autorités de base dans la sensibilisation, une mauvaise qualité de soins dans certaines formations sanitaires, une utilisation abusive des services par les mutualistes, etc. Malgré ces problèmes d’autres initiatives de mise en place de mutuelles de santé ont vu le jour et continuent de s’implanter ici et là dans les districts sanitaires du pays. Dans le souci de renforcer cette réforme de financement alternatif par les mutuelles de santé, nous avons évalué l’impact des mutuelles sur l’accessibilité aux soins et le renforcement de la participation communautaire aux services de santé et nous avons proposé des voies stratégiques susceptibles d’améliorer le fonctionnement des mutuelles de santé. II. Méthodologie Pour atteindre ces objectifs de recherche, nous avons combiné trois approches différentes : la recherche qualitative qui a permis d’une part, d’analyser le processus de mise en place des mutuelles de santé au Rwanda et d’autre part, de recueillir les opinions des bénéficiaires de services de santé sur ce processus. Ensuite la recherche quantitative nous a permis d’étudier les caractéristiques des membres et non-membres des mutuelles et l’utilisation des services de santé ; enfin la recherche action nous a permis d’expérimenter les axes stratégiques susceptibles de renforcer le développement des mutuelles de santé. Cette approche méthodologique utilisée tout au long de notre travail de terrain a mené à une « triangulation méthodologique » qui est une combinaison de diverses méthodes de recherche. Dans chacune des méthodes citées, nous avons utilisé une ou plusieurs techniques : analyse de documents, observations et rencontres avec des individus ou des groupes, analyse et compilation des données de routine. III. Résultats Les résultats clés sont synthétisés selon les trois types de recherche que nous avons menés. 1. Processus de mise en place des mutuelles de santé au Rwanda et opinions des bénéficiaires Dans les trois districts pilotes (Byumba, Kabgayi et Kabutare), les mutuelles de santé prennent en charge le paquet minimum d’activités complet offert au niveau des centres de santé. À l’hôpital de district elles couvrent : la consultation chez un médecin, l’hospitalisation, les accouchements dystociques, les césariennes et la prise en charge du paludisme grave. Pour bénéficier de ces soins une cotisation de 7,9 $ EU ($ des États-Unis) par an pour une famille de sept personnes est demandée, puis 1,5 $ EU par membre additionnel et 5,7 $ EU pour un célibataire. Le ticket modérateur est de 0,3 $ EU pour chaque épisode de maladie et la période d’attente d’un mois avant de bénéficier des avantages du système de mutualisation. Des entretiens en groupes de concertation (focus groups) nous ont permis de confirmer que la population connaît l’intérêt des mutuelles de santé et qu’elle éprouve des difficultés pour réunir les fonds de cotisations pour adhérer aux mutuelles. L’analyse critique du processus de mise en place des mutuelles dans les trois districts pilotes nous a permis de conclure que les autorités locales et les leaders d’opinions étaient peu impliqués dans le processus de mise en place des mutuelles et que la sensibilisation était insuffisante. L’appui au processus de mise en place par le PHR a été jugé insuffisant en termes de temps (18 mois) et de formation de cadres locaux qui devraient assurer la poursuite de ce projet. Les défaillances évoquées ont alerté le ministère de la Santé, qui a mis en place un comité de mise en place et de suivi des mutuelles de santé. Depuis ce temps, on observe une émergence des initiatives mutualistes. Le pays compte actuellement 21 % de la population totale qui possède une certaine couverture (partielle ou totale) d’assurance maladie. 2. Caractéristiques des membres et non-membres des mutuelles de santé et utilisation des services de santé par la communauté Il a été constaté que la répartition selon le sexe, l’état civil et le statut professionnel des membres et non-membres de la mutuelle les caractéristiques ne diffèrent pas significativement entre les adhérents et les non-adhérents à la mutuelle de santé (p > 0,05). Parmi les membres, les proportions des ménages avec revenus élevés sont supérieures à celles observées chez les non-membres (p < 0,001). Quant à la « sélection adverse » que nous avons recherchée dans les deux groupes (membres et non-membres de la mutuelle), nous avons constaté que l’état de morbidité des membres de la mutuelle ne diffère pas de celui des non-membres (p > 0,05). Les personnes qui adhèrent à la mutuelle de santé s’y fidélisent au fil des années (> 80 %) et fréquentent plus les services de santé par rapport aux non-membres (4 à 8 fois plus pour la consultation curative et 1,2 à 4 fois plus pour les accouchements). Les non-membres ont tendance à fréquenter les tradipraticiens et à faire l’automédication. Bien que les mutualistes utilisent plus les services de santé que les non-mutualistes, ils dépensent moins pour les soins. 3. Axes stratégiques développés pour renforcer les mutuelles de santé Pour mettre en place les stratégies de renforcement des mutuelles de santé, cinq types d’actions dans lesquelles nous avons joué un rôle participatif ont été menés. D’abord la stratégie initiée pour faire face à l’exclusion sociale : il s’agit de l’entraide communautaire développée dans la commune de Maraba, district sanitaire de Kabutare. Ce système d’entraide, nommée localement ubudehe (qui signifie « travail collectif » en kinyarwanda), assure un appui aux ménages les plus pauvres selon un rythme rotatoire préalablement établi en fonction du niveau de pauvreté. Une autre stratégie est celle du crédit bancaire accordé à la population pour pouvoir mobiliser d’un seul coup le montant de cotisation. Cette stratégie a été testée dans le district sanitaire de Gakoma. Un effectif de 27 995 personnes, soit 66,1 % du total des membres de la mutuelle de ce district ont souscrit à la mutuelle de santé grâce à ce crédit bancaire. Les autorités politiques et des leaders d’opinions ont été sensibilisés pour qu’ils s’impliquent dans le processus de mise en place des mutuelles dans leurs zones respectives. Il a été constaté que les leaders d’opinions mobilisent plus rapidement et plus facilement la population pour qu’elle adhère aux mutuelles de santé, que les autorités politiques. Cette capacité de mobiliser la population est faible chez les prestataires de soins. Certaines mesures ont été proposées et adoptées par les mutuelles de santé pour éviter les risques liés à l’assurance maladie. Il s’agit de l’adhésion par ménage, par groupe d’individu, par association ou par collectivité ; l’exigence d’une période d’attente avant de bénéficier des avantages des mutualistes ; l’instauration du paiement du ticket modérateur pour chaque épisode de maladie ; les supervisions réalisées par les comités de gestion des mutuelles de santé et les équipes cadres de districts ; l’utilisation des médicaments génériques ; le respect de la pyramide sanitaire et l’appui du pouvoir public et/ou partenaire en cas d’épidémie. Ces mesures ont montré leur efficacité dans l’appui à la consolidation des mutuelles de santé. Enfin, l’« Initiative pour la performance » est la dernière stratégie qui a été développée pour renforcer les mutuelles de santé. Elle consiste à inciter les prestataires à produire plus et à améliorer la qualité de services moyennant une prime qui récompense leur productivité. Les résultats montrent que les prestataires de services ont développé un sens entrepreneurial en changeant leur comportement vis-à-vis de la communauté. Certaines activités du PMA (paquet minimum d’activités) qui n’étaient pas offertes ont démarré dans certains centres de santé (accouchement, stratégies avancées de vaccination, causeries éducatives, etc.). Des ressources supplémentaires ont été accordées aux animateurs de santé, aux accoucheuses traditionnelles et aux membres de comités de santé qui se sont investis plus activement dans les activités des centres de santé. L’intégration des services a été plus renforcée que les années précédentes. IV. Conclusions Les mutuelles de santé facilitent la population à accéder aux soins de santé et protègent leurs revenus en cas de maladies. Le modèle de mise en place des mutuelles de santé au Rwanda est de caractéristique dirigiste : à partir des autorités (politiques, sanitaires ou leaders d’opinions). Il ne serait pas le plus adéquat dans la participation communautaire, mais plutôt adapté à un contexte politique de reconstruction d’un pays.

La différence entre Dieu et un chirurgien, réplique-t-on classiquement à celui-ci lorsque il s'estime comme créateur de son opéré, c'est que Dieu, lui, ne se prend pas pour un chirurgien. Qu'y a-t-il dans cette action qui soit si spécifique que son agent, le chirurgien, puisse à ce point risquer de s'idolâtrer ?Il semble bien, tout d'abord, qu'il y ait dans la chirurgie une réelle dimension religieuse c'est-à-dire un rapport certain avec le sacré – l'interdit –, ce que l'on ne doit pas profaner. Le questionnement sur le chirurgien et la chirurgie éclaire cet aspect. Si tout chirurgien est d'abord un médecin, et comme tel s'il a bien pour mission de soulager une personne humaine lorsqu'elle est affectée par la maladie ou le traumatisme, pour autant son mode « opératoire » est particulier. La chirurgie, malgré la prégnance de plus en plus forte de l'appareil techno-scientifique à son service, reste encore une activité manuelle et particulièrement immédiate. Elle nécessite certes une connaissance scientifique, mais sa technicité se nourrit de l'expérience pratique. C'est ici qu'elle recèle l'autre dimension sacrée que représente le sacrifice, de manière sans doute plus aboutie que la médecine purement clinicienne. Mais elle est surtout agressive, parce que douloureuse et sanglante, et transgressive, parce qu'elle autorise son agent à inter-venir, à rentrer dans un corps humain. Cette intervention ne se fait jamais sans un rituel quasi religieux qui semble attester de la sacralité de son champ : le corps-personne de l'opéré. Malgré la profonde influence de la Modernité qui, avec Descartes en particulier, vise à dissocier radicalement le corps de l'esprit, une analyse rigoureuse de la pratique chirurgicale tend à infirmer cette illusion, même s'il y a nécessité d'objectivation pour parvenir à assumer la transgression qui consiste à ouvrir un corps. La phénoménologie nous éclaire sur la subjectivité transcendantale du chirurgien qui, en même temps qu'il vise son opéré comme l'objet de son faire, ne peut pas être complètement extérieur à cet opéré et à son intervention. Le chirurgien ne saurait être le simple réparateur d'un objet, ni même un vétérinaire, obligé qu'il est de par la spécificité morale de l'être humain qu'il prend en charge. Il devient alors plus que la cause efficiente de l'opération chirurgicale, pour être nécessairement concerné par sa finalité. Cette obligation de viser à la restauration du pouvoir-être au monde de son opéré, plus que de le re-mettre dans une norme arbitraire, fait en effet de la chirurgie une action morale. Car oublier cette finalité, cherchant à s'exonérer de cette responsabilité qui dépasse le pur faire, ce serait réduire la chirurgie à une simple fabrication. La démesure alors guetterait celui qui pourrait se prendre pour Dieu, mais au mauvais sens du concept, puisque s'ouvriraient subrepticement les portes de la barbarie. Etre instrumentalisé par le désir jamais assouvi de son patient, comme être prisonnier de sa pure technicité, sont alors les deux écueils, intimement liés, qui empêchant le chirurgien de décider, ferait perdre toute dimension morale à son action. D'autant que le lent « désenchantement du corps » présent dans nos sociétés occidentales contemporaines, semble participer de ce déni. La question de la contribution de la chirurgie au vaste désir de transformation de l'homme, véhiculé par le transhumanisme, s'abreuve peut-être à la source d'une insidieuse barbarie.Retrouver la nature spirituelle de l'homme reste alors sans doute le point d'appui le plus sûr pour parer à une telle dérive, en sacralisant ainsi, et la personne de l'opéré, et le geste d'y intervenir, lui rendant peut-être son véritable sens._____ / At the question what is the difference between God and a surgeon when the latter thinks he is the creator of his patient, we usually answer that God does not think he is a surgeon. However it seems there is a spiritual/religious dimension in the act of surgery, meaning there is a definite link with what is sacred, forbidden, what should never be defiled. If each and every surgeon is a doctor before being anything else, and as a doctor his role being to relieve a human person affected by a disease or a trauma, his way of 'operating' is particular. Despite the imposing help of science-technology, surgery is still a manual activity that is particularly immediate. And above all it is very aggressive, because it causes pain and blood is involved, and transgressive because it allows his representative to 'step in' the human body.This intervention always happens with a lot of almost religious rituals that certifies the sacredness of the field/subject : the body-person belonging to the operated. Despite the profound influence of the Modernity that particularly for Descartes aims for a completely dissociation between the body and the spirit, a drastic analysis of the surgical practice tends to invalidate this illusion, even though there is a need to objectify the subject to be able to undertake the infringement of opening a human body. The surgeon could never simply be fixing an object or even be a veterinary, because he is obligated to respect the moral specificity of the human being he is in charge of. More than putting the person back in an arbitrary standard, this duty of aiming for the re-establishment of 'being able to be' in the world of the person operated, makes surgery an ethical act. Because trying to forget that intention by exonerating oneself of this responsibility that goes beyond the simple action, would reduce surgery to a plain manufacturing. But one must be careful of the exaggeration of believing he is God in the wrong way because it might allow the doors of savagery to slowly open.The transhumanism carrying the question of the contribution of surgery to the wide desire to transform the human being, might takes its source from an insidious savagery. Finding the spiritual nature of the human being is then definitely the starting point to ward off such a drift, keeping the person who is operated and the act of operating sacred.

Selon la législation européenne relative au contrôle des salmonelles et autres agents zoonotiques, des mesures effectives doivent être prises pour détecter et combattre ces agents à tous les stades de la chaîne de production alimentaire. Une des sources de salmonelloses humaines est la viande de porc contaminée. Afin de mieux lutter efficacement contre Salmonella dans la viande porc, une appréciation quantitative des risques a été développée représentant lensemble de la filière de production. Pour atteindre cet objectif, plusieurs étapes préliminaires ont été nécessaires. La première tâche était un recensement des données à toutes les étapes de la chaîne de production auprès des autorités publiques et des opérateurs privés. Une base de données a ensuite été développée reprenant les méthodes de travail dans les différentes entreprises étudiées mais également les résultats danalyses microbiologiques réalisées sur lensemble de la filière. Le but était détudier les sources de contamination de la viande de porc à partir de labattoir jusquà la préparation au domicile du consommateur, Sur base des données disponibles, un modèle dappréciation quantitative des risques a pu être construit en tenant compte du flux de production schématisé. Lobjectif final du modèle est de donner les options concrètes pour réduire efficacement le risque de salmonellose chez l'homme suite à la consommation de viande hachée de porc. Les scénarios ont été élaborés sur base de la situation internationale et de la littérature pour simuler des possibilités concrètes et réalistes damélioration de la qualité microbiologique de la viande de porc. Les niveaux de contamination ainsi que les facteurs de risque potentiels de contamination liés aux paramètres de production, aux installations techniques et aux méthodes de nettoyage/désinfection ont été évalués au niveau des dix plus grands abattoirs en Belgique. Les résultats ont révélé une variabilité élevée concernant la contamination par Salmonella parmi les abattoirs, avec une prévalence variant de 2,6 à 34,3%. Les résultats des régressions linéaires et logistiques ont révélé que certaines pratiques de travail telles que l'échaudage par vapeur, un second flambage après la flagelleuse et le nettoyage/désinfection de la fendeuse plusieurs fois par jour sont bénéfiques pour la réduction de la contamination par Salmonella. Ces données ont été à la base de la modélisation de létape dabattage des porcs en Belgique. Les étapes de production après labattoir ont également été étudiées. Les résultats des analyses bactériologiques de sept ateliers de découpe, de quatre ateliers de viande hachée et des quatre plus grands détaillants belges ont été recueillis grâce aux données de surveillances officielles et d'auto-surveillance. La prévalence de Salmonella dans les ateliers de découpe et de viande hachée varie de 0% à 50%. La prévalence de Salmonella dans la viande hachée au niveau de la vente au détail varie de 0,3% à 4,3%. Les concentrations en salmonelles ont été estimées à partir de données semi-quantitatives relatives aux carcasses, aux morceaux de viande et aux viandes hachées à respectivement -3,40 ± 2,04 log UFC/cm ², -2,64 ± 1,76 log UFC/g et -2,35 ± 1,09 log UFC/g. Ces données ont servi de base pour la construction du modèle pour les étapes de découpe, de hachage, de stockage et de distribution de viande hachée de porc en Belgique. Le modèle dAQR a été ensuite développé sur base des données collectées. Après validation du modèle, des scénarios datténuation du risque y ont été implantés. Le nombre de salmonelloses humaines suite à la consommation de viande de porc en Belgique a été estimé à 15.376 cas par an. Les résultats ont montré que le risque de salmonellose chez l'homme pourrait être réduit de manière significative avec des efforts déployés tout au long de la chaîne de production de viande de porc, mais aussi par les consommateurs. Selon le modèle, une réduction de 25% de la prévalence des carcasses à labattoir diminuerait de 45,7% le nombre de cas de salmonelloses humaines en Belgique. Les consommateurs doivent également être conscients des bonnes pratiques d'hygiène durant la préparation de la viande à domicile afin déviter les contaminations croisées entre les aliments. Selon le modèle, les contaminations croisées avec des aliments crus durant la préparation du repas provoqueraient chaque année plus de 14.693 cas de salmonelloses tandis que le manque de cuisson engendrerait 683 cas. Le nombre de cas de salmonelloses humaines pourrait être réduits en améliorant les habitudes de préparation des aliments dans les cuisines afin déviter les contaminations croisées. Les résultats de ces analyses de scénarios et les recommandations issus de ces recherches sont utiles pour les industriels et les responsables de la santé publique impliqués dans la chaîne de production de viande de porc. Les études et le modèle dAQR développé ont permis dobtenir un état des lieux de la situation en Belgique mais également démettre des recommandations de gestion le long de la chaîne de production de viande de porc. Cependant, ces résultats sont à nuancer car, à lheure actuelle, lapplication de lAQR à lindustrie de la viande sest heurtée à un problème récurrent de manque de données à certaines étapes clés. Les Etats et les entreprises doivent entreprendre des études complémentaires et offrir ainsi une meilleure évaluation de la situation de la chaîne alimentaire « de la fourche à la fourchette ».

La différence entre Dieu et un chirurgien, réplique-t-on classiquement à celui-ci lorsque il s'estime comme créateur de son opéré, c'est que Dieu, lui, ne se prend pas pour un chirurgien. Qu'y a-t-il dans cette action qui soit si spécifique que son agent, le chirurgien, puisse à ce point risquer de s'idolâtrer ?Il semble bien, tout d'abord, qu'il y ait dans la chirurgie une réelle dimension religieuse c'est-à-dire un rapport certain avec le sacré - l'interdit -, ce que l'on ne doit pas profaner. Le questionnement sur le chirurgien et la chirurgie éclaire cet aspect. Si tout chirurgien est d'abord un médecin, et comme tel s'il a bien pour mission de soulager une personne humaine lorsqu'elle est affectée par la maladie ou le traumatisme, pour autant son mode " opératoire " est particulier. La chirurgie, malgré la prégnance de plus en plus forte de l'appareil techno-scientifique à son service, reste encore une activité manuelle et particulièrement immédiate. Elle nécessite certes une connaissance scientifique, mais sa technicité se nourrit de l'expérience pratique. C'est ici qu'elle recèle l'autre dimension sacrée que représente le sacrifice, de manière sans doute plus aboutie que la médecine purement clinicienne. Mais elle est surtout agressive, parce que douloureuse et sanglante, et transgressive, parce qu'elle autorise son agent à inter-venir, à rentrer dans un corps humain. Cette intervention ne se fait jamais sans un rituel quasi religieux qui semble attester de la sacralité de son champ : le corps-personne de l'opéré. Malgré la profonde influence de la Modernité qui, avec Descartes en particulier, vise à dissocier radicalement le corps de l'esprit, une analyse rigoureuse de la pratique chirurgicale tend à infirmer cette illusion, même s'il y a nécessité d'objectivation pour parvenir à assumer la transgression qui consiste à ouvrir un corps. La phénoménologie nous éclaire sur la subjectivité transcendantale du chirurgien qui, en même temps qu'il vise son opéré comme l'objet de son faire, ne peut pas être complètement extérieur à cet opéré et à son intervention. Le chirurgien ne saurait être le simple réparateur d'un objet, ni même un vétérinaire, obligé qu'il est de par la spécificité morale de l'être humain qu'il prend en charge. Il devient alors plus que la cause efficiente de l'opération chirurgicale, pour être nécessairement concerné par sa finalité. Cette obligation de viser à la restauration du pouvoir-être au monde de son opéré, plus que de le re-mettre dans une norme arbitraire, fait en effet de la chirurgie une action morale. Car oublier cette finalité, cherchant à s'exonérer de cette responsabilité qui dépasse le pur faire, ce serait réduire la chirurgie à une simple fabrication. La démesure alors guetterait celui qui pourrait se prendre pour Dieu, mais au mauvais sens du concept, puisque s'ouvriraient subrepticement les portes de la barbarie. Etre instrumentalisé par le désir jamais assouvi de son patient, comme être prisonnier de sa pure technicité, sont alors les deux écueils, intimement liés, qui empêchant le chirurgien de décider, ferait perdre toute dimension morale à son action. D'autant que le lent " désenchantement du corps " présent dans nos sociétés occidentales contemporaines, semble participer de ce déni. La question de la contribution de la chirurgie au vaste désir de transformation de l'homme, véhiculé par le transhumanisme, s'abreuve peut-être à la source d'une insidieuse barbarie.Retrouver la nature spirituelle de l'homme reste alors sans doute le point d'appui le plus sûr pour parer à une telle dérive, en sacralisant ainsi, et la personne de l'opéré, et le geste d'y intervenir, lui rendant peut-être son véritable sens._____

Ce travail est une contribution aux travaux en cours de l'Organisation mondiale de la Santé pour la mise en place et la diffusion d’outils standards dans les pays africains, visant à une intégration efficiente des indicateurs de santé bucco-dentaire dans la base mondiale des statistiques sanitaires. Ces indicateurs dits "essentiels" axés sur les déterminants sociaux sont en phase avec les objectifs du millénaire et dépassent l'idée selon laquelle "les problèmes sociaux et de développement urgents dans les pays en développement peuvent être résolus de manière isolée, par des approches cloisonnées dans des secteurs spécifiques". L'Afrique ne saurait être en reste de ce nouvel enjeu du millénaire qui impose que des efforts soient réalisés dans tous les secteurs de développement. Les vingt-deux indicateurs recommandés par l'Organisation mondiale de la Santé pour la région africaine ouvrent le champ d'une redynamisation de l'activité bucco-dentaire au plan national et font le lit d'une approche communautaire opérationnelle et intégrée pour la surveillance et la lutte contre les maladies buccodentaires. Leur validation sur le terrain d'exercice, la recommandation de méthodologies de collecte associée en Côte d'Ivoire, via le développement d’un projet pilote, est l’objectif prioritaire de ce travail de recherche. Deux questionnaires ont été développés puis évalués et servent respectivement à la surveillance de la santé buccodentaire des enfants et des adolescents. Les analyses donnent des propriétés psychométriques relativement satisfaisantes et impliquent la prise en compte d'un certain nombre de recommandations pour accroître leur validité et leur faisabilité dans le contexte Ivoirien. Leur généralisation dans la région africaine exige des recherches complémentaires en vue de leur optimisation dans une démarche communautaire opérationnelle intégrée qui reclasse le district sanitaire au coeur du système de surveillance / This work is a contribution to the activities of the World Health Organization relative to the implementation and the distribution of standard tools in the African countries to reach an efficient integration of the essential oral health indicators in surveillance in African countries. These essentials indicators fit into the objectives of the new millennium and exceed the idea according to which " the social problems have to be developed in an isolated way. To be in phase with this new paradigm, African countries have to face these new approaches which require that efforts be realized in all development sectors. Twenty two indicators recommended by the World Health Organization for the African region give opportunities to improve oral health activities on the national level and develop an integrated community approach which is the more operational for surveillance and prevention of oral diseases. The collect of the indicators in Ivory Coast motivates this study, which results are recorded in this document. The findings are the result of many years of research and practice related to the implementation and development of oral health activities in Côte d'Ivoire. Two questionnaires were evaluated and measure respectively oral health indicators for general population, and for children and teenagers. Analyses conclude in relatively good psychometrics properties, but imply the taking account of many recommendations which aim to increase the validity and the feasibility of these questionnaires in the context of the Côte d'Ivoire. Their generalization in the African region requires future researches in a way of their optimization in an integrated operational community based-approach, and a redefinition of the role of local actors in sanitary district

[pt] A partir de um quadro familiar de uma doença neurodegenerativa hereditária rara e incurável que ataca o cerebelo, de corpos que perdem progressivamente sua coordenação motora e sua força muscular, sem ter sua capacidade intelectual afetada, um corpo se lança em um caminho de estudo e escrita, onde pesquisa teórica e uma vida se entrelaçam. A tese se desenrola com registros de escrita variados, misturando cenas, fabulações, memórias, delírios, ensaios, e vozes de intercessores diversos que atravessam o texto em diálogo com o corpo-pensamento em combate e em construção ao longo do processo de pesquisa e escrita. / [fr] En partant d un contexte familial d une maladie neurodégénérative héréditaire rare et incurable qui atteint le cervelet, provoquant la perte progressive de la coordination motrice et des forces musculaires, sans que les capacités intellectuelles ne soient affectées, un corps se jette dans un parcours d étude et d écriture, où la recherche théorique et une vie s entrelacent. La thèse se compose de registres d écriture variés, entremêlant des scènes, des fabulations, des souvenirs, des délires, des essais, et d autres voix d intercesseurs divers qui traversent le texte en dialogue avec le corps-pensée en combat et en construction tout au long de la recherche et de l écriture.

[pt] Ao analisar os conceitos de saúde e doença nas teorias de Georges Canguilhem e Donald Winnicott o presente trabalho supõe que existem afinidades no pensamento destes autores, as quais possibilitam utilizar conceitos do filósofo francês de modo a contribuir para uma prática clínica baseada na fundamentação teórica proposta pelo psicanalista britânico. As ideias de normatividade vital em filosofia e de criatividade na teoria psicanalítica, quando articuladas, se tornam complementares e abrem possibilidades para pensar a psicanálise através de um paradigma imanente e relacional, o qual se contrapõe a um modelo de psicanálise mais clássico. / [fr] En analysant les concepts de santé et de la maladie dans les théories de Georges Canguilhem et Donald Winnicott cet article suppose qu il existe des similitudes dans la pensée de ces auteurs, qui permettent l utilisation des concepts du philosophe français pour contribuer à une pratique clinique fondé sur une base théorique proposé par le psychanalyste britannique. Les idées de normativité vitale dans la philosophie et de la créativité dans la théorie psychanalytique, quand articulées, deviennent complémentaires et ouvre des possibilités de penser la psychanalyse à travers un paradigme immanente et relationnelle, que se oppose à un modèle psychanalytique plus classique.

Les maladies neurodégénératives sont des pathologies progressives qui affectent le système nerveux, entraînant la mort des cellules nerveuses. Les plus connues et les plus fréquentes sont la maladie d’Alzheimer et la maladie de Parkinson, mais il en existe d’autres. Toutes ces maladies se caractérisent par la perte progressive de neurones dans des régions plus ou moins localisées du système nerveux, entraînant des complications cognitives, motrices ou perceptives. La maladie de Parkinson (MP) est causée par la dégénérescence de neurones dopaminergiques de la substance noire et de leurs terminaisons nerveuses qui normalement libèrent la dopamine dans le striatum. Les deux principaux facteurs de risque communs aux maladies neurodégénératives sont l’âge et le stress oxydant. Le stress oxydant joue un rôle central dans la physiopathologie de la MP, mais les mécanismes impliqués dans le contrôle de ce stress dans les cellules dopaminergiques ne sont pas totalement élucidés. De nombreuses études montrent que les sélénoprotéines jouent un rôle central dans le contrôle de l'homéostasie redox et la protection cellulaire, mais la contribution précise des membres de cette famille de protéines au cours des maladies neurodégénératives est encore peu connue. Des études antérieures de l’Unité ont permis de découvrir le rôle essentiel d’une nouvelle sélénoprotéine, la sélénoprotéine T (SelT) dans les processus de différenciation neuronale, mais le rôle de cette sélénoprotéine dans les processus neurodégénératifs n’était pas connu. Nous avons montré d'abord que la SelT dont l’invalidation génétique est létale pendant l'embryogenèse, exerce une puissante activité oxydoréductase de type thiorédoxine. Dans un modèle cellulaire de neurones dopaminergiques, représenté par les cellules de neuroblastome SH-SY5Y, la modification de l’expression de la SelT affecte le niveau du stress oxydant et la survie cellulaire. Le traitement de souris sauvages par des neurotoxines ciblant les neurones dopaminergiques telles que le 1-méthyl-4-phényl-1,2,3,6-tétrahydropyridine (MPTP) ou la roténone induit une expression massive de la SelT dans la voie nigro-striée, suggérant que la SelT pourrait protéger ces neurones dans les conditions de dégénérescence. En revanche, ce même traitement administré chez les souris invalidées pour la SelT dans le cerveau provoque un syndrome parkinsonien, avec apparition de symptômes moteurs confirmant donc que la présence de la SelT doit participer à la protection des neurones dopaminergiques dans des conditions mimant la MP. Les symptômes moteurs observés sont associés à un stress oxydant et une dégénérescence marquée des neurones dopaminergiques. De même, nous avons observé une diminution de la forme active de la tyrosine hydroxylase, ce qui se traduit par des taux de dopamine réduits dans le striatum des souris invalidées et traitées par les neurotoxines. Ces données montrent que la SelT est essentielle à la survie et à la fonctionnalité des neurones dopaminergiques in vitro et in vivo dans les conditions de neurodégénérescence mimant la MP. Enfin, chez les patients souffrant de la MP, nous avons observé une augmentation considérable de la SelT au niveau du caudate-putamen mais pas d’autres structures cérébrales. L’ensemble de ces résultats révèle l'activité d'une nouvelle enzyme de type thiorédoxine qui protège les neurones dopaminergiques contre le stress oxydant et empêche l’apparition précoce de symptômes moteurs sévères chez les modèles animaux de la MP. Nos données indiquent que des sélénoprotéines telles que la SelT dont les taux sont élevés chez des parkinsoniens, jouent un rôle crucial dans la protection des neurones dopaminergiques contre le stress oxydant et la mort cellulaire ouvrant ainsi la voie au développement de nouvelles stratégies de neuroprotection ciblant ces protéines dans la MP. / Neurodegenerative diseases are progressive pathologies that affect the nervous system, causing the death of nerve cells. The best known and most frequent are Alzheimer's and Parkinson's disease, but there are others. All these diseases are characterized by the progressive loss of neurons of the nervous system, leading to cognitive, motor or perceptual complications. Parkinson's disease (PD) is caused by the degeneration of dopaminergic neurons of the substantia nigra and their nerve endings that normally release dopamine into the striatum. The two main risk factors common to neurodegenerative diseases are age and oxidative stress. Oxidative stress plays a central role in the pathophysiology of PD, but the mechanisms involved in controlling this stress in dopaminergic cells are not fully elucidated. Many studies show that selenoproteins play a central role in the control of redox homeostasis and cell protection, but the precise contribution of members of this family of proteins during neurodegenerative diseases is still unknown. Previous studies performed in our laboratory have uncovered the essential role of a new selenoprotein, selenoprotein T (SelT) in the processes of neuronal differentiation, but the role of this selenoprotein in neuroprotection was not known. We first showed that SelT, whose gene knock-out is lethal during embryogenesis, exerts a potent thioredoxin-like oxidoreductase activity. In a cellular model of dopaminergic neurons, represented by SH-SY5Y neuroblastoma cells, modification of SelT expression affects the level of oxidative stress and cell survival. Treatment of wild-type mice by neurotoxins targeting dopaminergic neurons such as 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine (MPTP) or rotenone induced massive expression of SelT in the nigro-striatal system, suggesting that SelT could protect these neurons under conditions of degeneration. On the other hand, this same treatment given in mice invalidated for SelT in the brain caused a parkinsonian syndrome with the appearance of motor symptoms, thus confirming that the presence of SelT must participate in the protection of dopaminergic neurons under conditions mimiking PD. The observed motor symptoms are associated with oxidative stress and marked degeneration of dopaminergic neurons. Similarly, we observed a decrease in the active form of tyrosine hydroxylase, resulting in reduced dopamine levels in the striatum of invalidated and neurotoxin-treated mice. These data show that SelT is essential for the survival and functionality of dopaminergic neurons in vitro and in vivo under the conditions of neurodegeneration mimicking PD. Finally, in patients with PD, we observed a considerable increase in SelT levels in the caudate-putamen but not in other cerebral structures. Together, these results uncovered the activity of a novel thioredoxin-like enzyme that protects dopaminergic neurons against oxidative stress and prevents the early onset of severe motor symptoms in animal models of PD. Our data indicate that selenoproteins such as SelT, whose levels are increased in PD play a crucial role in protecting dopaminergic neurons against oxidative stress and cell death, thus paving the way for the development of new neuroprotection strategies targeting these proteins in PD.

Cette étude explore le rôle occupé par la figure du Métis, en tant que symbole fondateur du nationalisme Mexicaine de la période postrévolutionnaire (1921 – 1945). La recherche s’organise en fonction de trois pôles : 1) les discours littéraires autour du Métissage et leur intégration à la sphère du discours politique, 2) La position et le rôle joué par les intellectuels et scientifiques d’État dans le processus de création, importation, nationalisation et adaptation d’un appareil des savoirs qui positionnait le Métis comme modèle de la citoyenneté mexicaine et 3) L’ensemble des moyens techniques visant au métissage (plus culturel que phénotypique) de la population en tant qu’ensemble d’êtres vivants (ce que Michel Foucault appelle le biopouvoir). Finalement, notre recherche vise à démontrer comment la démographie et les politiques de santé publique de l’époque ont servi à façonner l’idée d’une nation mexicaine peuplée par une population Métisse. Or, ce Métis était moins un phénotype particulier que l’amalgame d’une série de coutumes et des traits culturels spécifiques et associés à l’idée de la modernité et du progrès. Ainsi, à la différence du « Métis » tel que perçu par les théories postcoloniales, le « Métis » du nationalisme mexicain visait à homogénéiser la population et non pas a célébrer sa diversité. / The aim of this study is to explore the role played by the Mestizo as a central figure of the nation building process in post-revolutionary Mexico (between 1921 and 1945). Our approach is threefold: firstly, It synthesises the evolution and changes in the literary construction of the Mestizo (which evolved from an undesired but unavoidable consequence of colonisation into the ideal of a new, homogeneous and distinctive national population), and the concomitant integration of this ideas into political discourse. Secondly, it explores the role played by the State’s intellectuals and scientists in the creation of a body of knowledge that legitimated the Mestizo as a convenient symbol of Mexican citizenship. Finally, it studies the ways in which these discourses crystallized in a series of technologies aiming at the construction of the Mexican mestizo population. The technologies studied here are, following the notion of biopolitics as developed by Michel Foucault, the production of official statistics and the creation of public health policies and institutions aimed at creating the notion and specific characteristics of the average Mexican (which were more focused on the cultural than in the phonotypical aspects). In defining what was a Mexican supposed to be, the nationalist project was also pushing out of the limits of the us those individuals who refused or were not able to comply with the definition of a Mestizo.