Background: Chronic pain is a major public health problem. The impact of stages of chronic pain adjusted for disease load on societal burden has not been assessed in population surveys. Methods: A cross-sectional survey with 4360 people aged ≥ 14 years representative of the German population was conducted. Measures obtained included demographic variables, presence of chronic pain (based on the definition of the International Association for the Study of Pain), chronic pain stages (by chronic pain grade questionnaire), disease load (by self-reported comorbidity questionnaire) and societal burden (by self-reported number of doctor visits, nights spent in hospital and days of sick leave/disability in the previous 12 months, and by current unemployment). Associations between chronic pain stages with societal burden, adjusted for demographic variables and disease load, were tested by Poisson and logistic regression analyses. Results: 2508 responses were received. 19.4% (95% CI 16.8% to 22.0%) of participants met the criteria of chronic non-disabling non-malignant pain. 7.4% (95% CI 5.0% to 9.9%) met criteria for chronic disabling non-malignant pain. Compared with no chronic pain, the rate ratio (RR) of days with sick leave/disability was 1.6 for non-disabling pain and 6.4 for disabling pain. After adjusting for age and disease load, the RRs increased to 1.8 and 6.8. The RR of doctor visits was 2.5 for non-disabling pain and 4.5 for disabling pain if compared with no chronic pain. After adjusting for age and disease load, the RR fell to 1.7 and 2.6. The RR of days in hospital was 2.7 for non-disabling pain and 11.7 for disabling pain if compared with no chronic pain. After adjusting for age and disease load, the RR fell to 1.5 and 4.0. Unemployment was predicted by lower educational level (Odds Ratio OR 3.27 [95% CI 1.70-6.29]), disabling pain (OR 3.30 [95% CI 1.76-6.21]) and disease load (OR 1.70 [95% CI 1.41-2.05]). Conclusion: Chronic pain stages, but also disease load and societal inequalities contributed to societal burden. Pain measurements in epidemiology research of chronic pain should include chronic pain grades and disease load.

Thesis (doctoral)--University of Frankfurt am Main, 2006. / Includes bibliographical references (p. 227-241).

Hintergrund: Chronische Schmerzen sind weit verbreitet in Deutschland (Häuser et al., 2014). Folgt man den Empfehlungen der NVL Kreuzschmerz (2017) für chronische Verlaufs-formen werden vor allem interdisziplinäre multimodale Therapieansätze in der Behandlung präferiert. Diese zeitlich und inhaltlich umfangreichen Therapieprogramme (Arnold et al. 2009), deren Wirksamkeit und Effektivität bereits gut untersucht ist und als im Wesentlichen positiv bewertet wurde (Kaiser, Azad und Sabatowski, 2015; Pfingsten et al., 2010; Nagel und Korb, 2009), stellen hinsichtlich der kognitiven Leistungsfähigkeit eine große Herausforderung für die Patienten dar: häufig berichten Patienten mit chronischen Schmerzen von kognitiven Beeinträchtigungen. Wenngleich sich die Studienlage sehr heterogen gestaltet, konnten zahlreiche Untersuchungen das Vorliegen kognitiver Beeinträchtigungen bereits bestätigen – sowohl auf subjektiver als auch auf objektiver Ebene (e. g. Landrø et al., 2013; Rathbone et al., 2016; Baker et al., 2016; Kuhnt, 2005; Oosterman et al., 2012). Insbesondere Defizite in Aufmerksamkeitsprozessen und Exekutivfunktionen wie Arbeitsgedächtnis und kognitiver Flexibilität wurden beobachtet. Zudem entspannt sich seit den 90er Jahren eine breite Diskussion um angemessene Bewältigungsstrategien auf chronischen Schmerz. Dabei steht u. a. die Frage, was ein angemessener Bewältigungsansatz, ist im Fokus. Verschiedene Modellansätze beschreiben verschiedene Formen von Coping (Lazarus und Folkman, 1984; Brandtstädter et al., 1990; Vlaeyen und Linton, 2000; Hasenbring, Hallner und Klasen, 2001), wobei sich deutlich ungünstige und günstige Bewältigungsstrategien herauskristallisieren: Während Flexibilität und ein Ausgleich zwischen Regeneration und Aktivität als günstige Strategien gewertet werden, werden Durchhaltestrategien und Katastrophisierung sowie Passivität und Rigidität eher als ungünstige Muster im Umgang mit chronischen Schmerzen wahrgenommen. Fragestellung: Bisher weniger Beachtung fanden Wirkmechanismen und Wechselwirkungen zwischen chronischem Schmerz, kognitiver Leistungsfähigkeit und Coping sowie den daraus resultierenden Implikationen für therapeutische Programme und deren Outcome. Interdisziplinäre multimodale Therapieprogramme verfügen jedoch über einen großen Anteil kognitiver Informationsvermittlung und erfordern ein hohes Maß an Reflexionsfähigkeit und sind daher unter Umständen maßgeblich für den Therapieerfolg. Ziel der aktuellen Studie ist es daher, die kognitive Leistungsfähigkeit bei Patienten mit chronischen Schmerzen im Rahmen eines interdisziplinären multimodalen Therapiesettings zu untersuchen. Methode: Untersucht wurden Patienten, die im Zeitraum von 02/2014 bis 01/2016 an der interdisziplinären multimodalen tagesklinischen Schmerztherapie am USC in Dresden teilnahmen. Die Indikation für die Aufnahme einer solchen Behandlung bestand u. a. dann, wenn Patienten über rezidivierende oder anhaltende Schmerzen über 6 Monaten berichteten und unter psychischer Komorbidität litten. In die Studie einbezogen wurden diejenigen, die eine Fragebogenbatterie sowie eine Testauswahl der standardisierten computergestützten Testbatterie COGBAT zur kognitiven Leistungsfähigkeit sowohl zu Therapiebeginn als auch zu Therapieende absolvierten. Die erhobenen kognitiven Leistungsparameter waren Aufmerksamkeits- und Arbeitsgedächtnisleistungen, kognitive Flexibilität, Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit und Fähigkeit ungewollte Reaktionen zu unterdrücken. Entsprechend ergab sich eine Untersuchungsstichprobe von N=139. Das Durchschnittsalter betrug 50,73 Jahre. Ein Viertel der Patienten war Männer (24,5%). Etwas mehr als die Hälfte der befragten Patienten litt unter Rückenschmerzen (55,4%), der Anteil an mittel und stark chronifizierten Schmerzen ergab zusammen knapp 80% (42,4% MPSSII, 36,0% MPSSIII). Des Weiteren lag die durchschnittliche Schmerzstärke (NRS, 0-10) bei 5,20 (SD=1,58). Die Werte bezüglich der schmerzbedingten Beeinträchtigung (PDI) lagen im Mittel deutlich unter dem Cut-off-Point. Knapp auffällige Werte zeigten die Patienten bezüglich der psychische Komponenten der Lebensqualität (SF-12). Das Screening auf Angst, Depressivität und Stress (DASS) ergab unauffällige Werte. Zur Analyse der Zusammenhangshypothesen wurden Produkt-Moment-Korrelationen berechnet, Unterschiedshypothesen wurden unter Verwendung von T-Test und Wilcoxon-Rang-Vorzeichentest überprüft. Zur Beurteilung der klinischen Bedeutsamkeit wurden Effektstärken ermittelt. Die Analysen wurden mit SPSS Version 27.0 vorgenommen. Ergebnisse: Im Ergebnis der Analyse zeigte sich, dass diese Patienten im Vergleich mit der Normstichprobe (gesunde Erwachsene zwischen 17 und 88 J.) zum Zeitpunkt des Therapiebeginns durchschnittliche Ausprägungen bezüglich der erhobenen kognitiven Leistungsparameter aufweisen. Hingegen konnten hinsichtlich aller Parameter, bis auf die Aufmerksamkeitsleistung, Steigerungen mit mittleren Effektstärken zum Therapieende nachgewiesen werden. Die Daten bestätigen des Weiteren das gleichzeitige Vorliegen einer Depressionsdiagnose bei unterdurchschnittlich ausgeprägten kognitiven Leistungsparametern, was auf einen Zusammenhang zwischen Depressivität und kognitiver Leistungsfähigkeit spricht. Bei Patienten, die eine unterdurchschnittliche kognitive Flexibilität (Teilbereich der kognitiven Leistungsfähigkeit) aufweisen, wurde zudem der Einfluss des Alters auf die kognitive Leistungsfähigkeit bestätigt. Zusammenhänge zwischen der kognitiven Leistungsfähigkeit zu schmerzbezogenen Parametern zeigten sich im Wesentlichen keine. Ein Einfluss in Abhängigkeit der kognitiven Leistungsfähigkeit auf die angewandten Copingsstrategien konnte ebenfalls nicht bestätigt werden. Dasselbe Bild ergab sich aus den Analysen zum Einfluss der angewandten Copingstrategien auf die kognitive Leistungsfähigkeit sowie die schmerzbezogenen Parameter. Schlussfolgerung: Ein Zusammenhang zwischen Coping und kognitiver Leistungsfähigkeit sowie zwischen schmerzbezogenen Parametern und kognitiver Leistungsfähigkeit konnte nicht bestätigt werden. Die Ergebnisse legen jedoch nah, dass die angebotene interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie Veränderungen in der kognitiven Leistungsfähigkeit bewirkt. Es ist davon auszugehen, dass die IMST einen differenzierten Therapieansatz darstellt, der ein wesentlicher Wirkfaktor zwischen kognitiver Leistungsfähigkeit und chronischen Schmerzen ist. Die genauen Wirkfaktoren innerhalb der IMST sind dabei zum aktuellen Zeitpunkt noch ungewiss. Weitere Forschungsbemühungen sollten dahingehend ausgerichtet werden.:Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung 1 1.1. Theoretische Grundlagen 3 1.2. Grundlagen zum chronischen Schmerz 3 1.2.1. Definition chronischer Schmerz 3 1.2.2. Auftreten chronischer Schmerzen 4 1.4. Grundlagen zu den zu untersuchenden Variablen 7 1.4.1. Kognitive Leistungsfähigkeit 7 1.4.2. Aufmerksamkeit 7 1.4.3. Exekutive Funktionen 8 1.5. Allgemeine Einflussfaktoren auf die kognitive Leistungsfähigkeit 9 1.6. Allgemeiner Zusammenhang zwischen kognitiver Leistungsfähigkeit, und chronischem Schmerz 13 1.7. Coping bei chronischem Schmerz 18 1.8. Einordnung in den Kontext der Therapie: chronischer Schmerz, kognitive Leistungsfähigkeit und Coping 21 1.9. Fragestellungen 24 2. Methodik 28 2.1. Setting 28 2.2. Einschlusskriterien 28 2.3. Operationalisierung der Konstrukte 29 2.4. Ablauf der Datenerhebung 31 2.4.1. Untersuchungsdesign 31 2.4.2. Ablauf der Untersuchung 31 2.4.3. Ethik- und Datenschutz 33 2.4.4. Fallzahlberechnung 33 2.5. Geplante Auswertung 33 2.5.1. Methoden der Datenauswertung 33 2.5.2. Verfahrensbeschreibung 34 2.5.3. Stichprobenbeschreibung 36 2.5.4. Voraussetzungsprüfung 41 2.5.5. Festlegung des statistischen Vorgehens 42 3. Ergebnisse 44 3.1. Einschränkungen der kognitiven Leistungsfähigkeit und der Zusammenhang zu Depressivität und Copingverhalten zu Therapiebeginn 44 3.2. Zusammenhang zwischen Einschränkungen der kognitiven Leistungsfähigkeit und den angewandten Copingstrategien 46 3.3. Zusammenfassung der Ergebnisse 57 4. Diskussion 58 5. Zusammenfassung 68 Literaturverzeichnis 73 Tabellenverzeichnis 82 Abbildungsverzeichnis 84 Anhang 85 Danksagung 128 Erklärungen 129

Objective: To examine in a nationally representative sample (a) the differential association of specific anxiety and depressive disorders defined according to DSM-IV with pain disorder (PD) and pain symptoms, and (b) whether pain-associated anxiety and depressive disorders and their comorbidity have different implications in terms of impairment, disability, health care utilization, and substance use. Method: A nationally representative community study was conducted in Germany. Symptoms, syndromes and diagnoses of mental disorders, and pain were assessed in N = 4,181 participants aged 18–65 years using the DSM-IV/M-CIDI. Results: Logistic regressions revealed that pain is associated with both specific anxiety and depressive disorders, with increasing significant odds ratios (OR) for medically explained pain symptoms (EPS; OR range: 1.9–2.0), to unexplained pain symptoms (UPS; OR range: 2.4–7.3), to PD (OR range: 3.3–14.8). PD and UPS persistently showed associations after adjusting for comorbid other anxiety and depressive disorders and physical illnesses. All types of pain, particularly PD/UPS, are associated with decreased quality of life, greater impairment in role functioning, disability, health care utilization, and substance use. Depressive disorders, even more so anxiety disorders and their comorbidity account for a substantial proportion of variance in these functional correlates. Conclusions: Pain is strongly associated with specific anxiety and depressive disorders. In light of the individual and societal burden due to pain, and the demonstrated role of comorbid anxiety or/and depression, our results call for further investigation of the underlying mechanisms for this association as well as targeted treatments for these comorbidities.

Background: It is unclear whether generalized anxiety disorder (GAD) has a specific relationship to pain syndromes, going beyond the established association of pain with anxiety syndromes in general. Methods: Mental disorders were assessed in a community sample (N = 4181; 18–65 years) using the DSM-IV/M-CIDI. Several threshold definitions were used to define GAD and medically unexplained pain. Results: The association between pain and GAD (odds ratio, OR = 5.8 pain symptoms; OR = 16.0 pain disorder) is stronger than the association between pain and other anxiety disorders (OR = 2.4 pain symptoms; OR = 4.0 pain disorder). This association extends to subthreshold level definitions of GAD with some indication for a non-linear dose–response relationship. The GAD-pain link cannot sufficiently be explained by demographic factors, comorbid mental or physical disorders. Conclusions: The association of pain and generalized anxiety is not artifactual. Compared to other anxiety syndromes, it appears to be stronger and more specific suggesting the need to explore clinical and public health implications.

It is widely accepted that the unique painful and non-painful sensations in neuropathic pain are the result of particular mechanisms, and that specific management strategies for neuropathic pain should be applied to tackle them. Ideally, the treatment of chronic pain should be directed at eliminating the cause of pain, but in reality this is rarely possible. The management of chronic pain is therefore often limited to reducing the intensity of such pain and associated symptoms. Pain is essentially a subjective phenomenon described with patient-specific symptoms and expressed with a certain intensity. It therefore makes sense to examine the value of verbal descriptors and pain qualities as a basis for distinguishing neuropathic pain from other types of chronic pain. Work by Dubuisson and Melzack (1976) and later by Boureau et al. (1990) supported anecdotal opinion that key words might be discriminatory for neuropathic pain. In the last 5 years, much research has been undertaken to develop screening tools for this purpose. These tools are based on verbal pain description with, or without, limited bedside testing. This paper reviews the strengths and weaknesses of such tools.

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In einer umfangreichen Untersuchung wurden verschiedene Methoden des Schmerzmanagements bei der thermischen Enthornung von Kälbern überprüft. Eine wirksame Schmerzausschaltung wurde mit der Anwendung von Lokalanästhetika erreicht. Das Sedativum stellte die Kälber ruhig und ermöglichte ein weitestgehend präzises Arbeiten. Die Anwendung von Lokalanästhetika darf ausschließlich durch einen Tierarzt erfolgen. Im Interesse des Tierschutzes und der Tiergesundheit sollten die Kälber aber nur mit einem vollständigen Schmerzmanagement enthornt werden. Alternativ wird empfohlen, die Milchkuhherden zukünftig stärker mit genetisch hornlosen Kälbern zu reproduzieren. Redaktionsschluss: 07.05.2019

Hintergrund: Die Gabe von Opioiden zur Schmerzunterdrückung spielt eine zentrale Rolle in der modernen Anästhesiologie. Messungen von Hypnosetiefe und Muskelrelaxierung sind im Gegensatz zur Schmerzmessung seit Jahren etabliert. Seit wenigen Jahren ist das pain monitoring device 200 (PMD-200TM; Medasense BiometricsTM Ltd., Israel) verfügbar. Dieser Schmerzmonitor misst nicht-invasiv und errechnet den dimensionslosen Schmerzindex Nozizeptor-Level (NoL). Die Validität und Zuverlässigkeit des Verfahrens ist Gegenstand klinischer Studien. Fragestellung: Reduziert die Verwendung des PMD-200TM die Gabe von Analgetika während einer Da- Vinci-Prostatektomie? Material und Methoden: In die Studie wurden 50 Patienten aufgenommen. Die Studie wurde einfach verblindet, prospektiv und randomisiert durchgeführt. 26 Patienten wurden der Interventionsgruppe (INT) und 24 Patienten der Kontrollgruppe (CONT) zugeordnet. Nach gewichtsadaptierter Sufentanil-Gabe zur Narkoseinduktion und einem 10 μg Bolus vor Hautschnitt, erfolgte die intraoperative Analgesie durch subjektive Entscheidung (CONT) oder aufgrund eines erhöhten NoL-Index (INT). Die statistische Auswertung erfolgte durch Chi-Quadrat-Homogenitätstest, Mann-Whitney-U-Test, Kolmogorov-Smirnov- Test und Levene-Statistik. Ergebnisse: In der Interventionsgruppe war die Anzahl der Sufentanil-Boli je OP-Stunde nicht signifikant geringer als in der Kontrollgruppe (p=0,065). Die Varianz der Sufentanil- Gaben unterschied sich signifikant (p=0,033). In der Kontrollgruppe war die Applikation normalverteilt (p=0,2), in der Interventionsgruppe hingegen nicht (p=0,003). Schlussfolgerungen: Eine mögliche Interpretation der Daten ist, dass die Schmerzmittelgabe in der Interventionsgruppe individualisierter erfolgte, d.h. es wurden nicht-erforderliche Schmerzmittelgaben vermieden und gleichzeitig detektierte das NoL-Monitoring einzelne Patienten mit deutlich erhöhtem Schmerzmittelbedarf. Diese Schlussfolgerung ist nur unter der Voraussetzung zulässig, dass der PMD-200TM auch tatsächlich die Entität Schmerz misst.:1 Einleitung 5 1.1 Schmerz 5 1.1.1 Definition 5 1.1.2 Physiologische Klassifikation von Schmerz 5 1.1.3 Physiologie des nozizeptiven Schmerzes 6 1.1.4 Beeinflussung der Nozizeption durch Opioide 10 1.1.5 Analgesie in der Anästhesiologie 11 1.1.6 Bedeutung für die Patient*Innen 12 1.2 Nozizeptions-Monitoring 12 1.2.1 ANI – Analgesia Nociception Index 12 1.2.2 NFTS – Nociceptive Flexion Reflex threshold (Pain-tracker) 13 1.2.3 PPI – Pupillary Pain Index 13 1.2.4 Skin conductance Algesimeter Index (PainMonitor) 13 1.2.5 SPI – Surgical Pleth Index 14 1.2.6 CARDEAN – Cardiovascular Depth of Analgesia 14 1.2.7 NoL-Index – Nozizeptor Level Index (PMD-200TM) 14 1.2.8 Zukunft des Nozizeptions-/Analgesie-Monitorings 16 2 Fragestellung 17 3 Material und Methoden 18 3.1 Ethik und Patienten 18 3.2 Randomisierung und Zuordnung 18 3.3 Ablauf 19 3.3.1 Präoperative Phase 19 3.3.2 Intraoperative Phase 22 3.3.3 Postoperative Phase 26 3.4 Statistische Auswertung 27 4 Ergebnisse 28 4.1 Patientenkollektiv 28 4.2 Intraoperative Daten 30 4.2.1 Co-Analgesie 30 4.2.2 Anästhesie- und OP-Zeiten 30 4.2.3 Indikationsstellung Sufentanil-Boli in Gruppe CONT 32 4.2.4 Propofol-Dosierung und BIS-Wert 33 4.2.5 NoL-Index Aufzeichnung 34 4.2.6 Vergleich der Sufentanil-Boli 35 4.3 Postoperative Daten 38 5 Diskussion 39 5.1 Interpretation der Ergebnisse 39 5.2 Limitationen 44 5.3 Schlussfolgerungen 46 6 Zusammenfassung 47 7 Summary 48 8 Literatur- und Quellenverzeichnis 50 9 Abkürzungsverzeichnis 58 10 Abbildungsverzeichnis 59 11 Tabellenverzeichnis 61 12 Danksagung 62 13 Anlagen 63 13.1 Erklärung zur Eröffnung des Promotionsverfahrens 63 13.2 Erklärung zur Einhaltung aktueller gesetzlicher Vorgaben 65

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