L’hypertension artérielle (HTA) est une maladie chronique prédominante et en augmentation constante partout dans le monde. Cette situation est en partie attribuable au vieillissement des populations puisque la prévalence de l’HTA croît avec l’âge. Aujourd’hui, il est important de contrôler cette maladie chronique, à tout âge, afin d’en diminuer la morbidité et la mortalité cardiovasculaires. L’éducation à la santé, une des grandes fonctions de l’infirmière1 en société, offre un lieu d’interventions favorisant le contrôle de nombreuses maladies chroniques, dont l’HTA. Il est toutefois difficile de bien circonscrire les interventions éducatives infirmières ayant un impact favorable sur le contrôle de l’HTA, et ce, particulièrement chez les personnes très âgées. La diminution de la consommation de sodium fait partie des stratégies non pharmacologiques permettant un contrôle adéquat de l’HTA. Bien que sa diminution soit une mesure jugée bénéfique chez les personnes de moins de 65 ans, peu de données sont disponibles pour en déterminer l’efficacité auprès de personnes hypertendues de plus de 75 ans. Les interventions éducatives par les infirmières concernant la diminution de ce nutriment, dans cette population, nécessitent plus d’études. Cette recherche visait donc à développer, valider, mettre à l’essai et enfin, évaluer une intervention éducative en santé ciblant la diminution de la consommation de sodium chez des personnes très âgées hypertendues. Cette recherche s’inscrivait dans une perspective disciplinaire infirmière en retenant le modèle conceptuel de Neuman comme point d’ancrage dans le développement de cette intervention éducative. Selon ce modèle, dans une approche préventive, l’infirmière et la personne affectée identifient un agent de stress sur lequel agir pour ensuite déterminer la manière d’intervenir. L’objectif de cette intervention reposait sur l’amélioration ou encore le rétablissement des lignes de défense ou de résistance de la personne, permettant ainsi le maintien optimal de son bien-être. L’intervention éducative a été planifiée et développée par l’entremise de la schématisation d’interventions (intervention mapping). Cette schématisation a aussi utilisé le modèle conceptuel de Neuman et la théorie sociale cognitive de Bandura dans l’intervention éducative préconisée. Afin de déterminer l’impact de cette intervention éducative, une méthodologie de recherche quasi expérimentale de type avant-après avec groupe témoin non équivalent a été retenue. Une méthode d’échantillonnage par choix raisonné a été privilégiée afin d’éviter un biais de contamination entre les groupes à l’étude. Les données obtenues ont été analysées à partir de la théorie de Bayes. Au total, 42 personnes âgées de plus de 75 ans autonomes à domicile ont été recrutées. De ce nombre, 18 personnes ont complété l’ensemble de l’intervention éducative qui se distribuait en huit rencontres à domicile sur 12 semaines. Les résultats des analyses de covariance bayésiennes démontrent que l’intervention éducative contribue à une augmentation du sentiment général d’efficacité personnelle de 1 point (0,3 à 1,7 point), à une diminution de la consommation de sodium à 489 mg quotidiennement (-739 à -257 mg) et à une diminution de 10 mmHg de la pression artérielle systolique avec un intervalle de confiance à 95 % (IC) de -1 à -19 mmHg. Cependant, cette recherche n’a pas permis de montrer que l’intervention éducative pouvait influencer la pression artérielle diastolique ou le sentiment d’efficacité personnelle spécifique à une diminution de la consommation de sodium. Cette étude avait plusieurs biais incluant celui d’avoir un échantillon de faible taille (n=18). Elle se rapproche davantage d’une étude pilote, il est donc difficile pour l’instant de conclure formellement et de pouvoir actuellement généraliser les données obtenues. Toutefois, les résultats indiquent qu’une intervention éducative développée sous l’éclairage du modèle conceptuel de Neuman favorise une diminution de la consommation de sodium chez les personnes très âgées hypertendues tout en diminuant la pression artérielle systolique. Une intervention éducative de ce type pourrait d’une part répondre aux besoins actuels d’une clientèle vulnérable et d’autre part, offrir une intervention infirmière bénéfique. / Hypertension is a chronic disease. This situation is prevalent and on the rise throughout the world. This is a consequence of the aging population as the prevalence of HBP increases with age. Today, it is essential to control this chronic disease at all ages. In this way, it will be possible to reduce cardiovascular morbidity and mortality. Health nursing education is one of the major roles of the nurse. It can help control several chronic diseases, including HBP. However, it is difficult to identify nursing interventions with a positive impact on the control of HBP in very elderly people. Although sodium reduction is beneficial for people under 65 years old, there are few data available to determine its effectiveness in HBP people over 75 years old. Nurses’ educational strategy to reduce this mineral in this population also remains unclear. The aim of this research was to develop, validate, test and, finally, evaluate health education intervention on sodium reduction in hypertensive very elderly individual. This research comes from nursing disciplinary perspective and is based on Neuman’s conceptual model. Neuman perspective is framework conceptual model for nursing practice. During this planning, the nurse and the person identify a stressor and preventive actions to be taken together to reduce stressor effects. The aim of the intervention is to improve the person’s lines of defence or resistance to preserve the person’s well-being. Educational intervention was designed and developed using “intervention mapping”. This framework has several iterative steps and provides a rigorous structure and logical framework. This mapping integrated Neuman’s conceptual model and the Social Learning Theory by Bandura for the elaboration of the educational intervention. This research uses a before-after quasi-experimental research design with a non-equivalent control group. A sampling method based on reasoned choice was used in order to avoid contamination bias between the study groups. The data obtained were analyzed from Bayes' theory. We recruited 42 participants over 75 years of age who were autonomous at home. Of these, 18 people completed all eight home visit meetings regarding the education program. The results of Bayesian inferences showed that the educational intervention contributed to an increase in overall sense of self-efficacy by 1 point (0.3 to 1.7), a decrease in sodium intake 489 mg (-739 à -257 mg) and a 10 mmHg decrease in systolic blood pressure with a 95% credibility interval (CI) of -1 to -19 mmHg was found. However, this research did not demonstrate that educational intervention could influence diastolic blood pressure or feelings of self-efficacy specific to sodium reduction. This study had several biases including that of having a small sample size (n = 18). It is closer to a pilot study, so it is difficult for now to formally conclude and to be able to generalize the data obtained at this time. However, the results of this study showed that an educational intervention developed using Neuman’s conceptual model favours a decrease in sodium consumption in very elderly hypertensive individuals while decreasing systolic blood pressure. An educational intervention of this type makes it possible to meet the current needs of a vulnerable person, on the one hand, and to offer a beneficial nursing intervention on the other.

Cette recherche poursuivait l'objectif d'évaluer l'efficacité d'une intervention téléphonique individualisée visant à diminuer les symptômes dépressifs, l'anxiété, le sentiment de fardeau et le désir de placement en institution des soignants familiaux de personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer ayant des comportements physiquement non agressifs. L’intervention a été dispensée par un intervenant sur une période de douze semaines à raison d’un entretien téléphonique hebdomadaire et comporte plusieurs thèmes mais place l’accent principalement sur les stratégies de gestion des comportements physiquement non agressifs. L'échantillon comprenait 50 soignants familiaux et un nombre équivalent de personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. Les soignants familiaux ont été répartis en deux groupes soit le groupe d’intervention (n = 25)et le groupe témoin (n = 25). Les résultats suggèrent que comparé au groupe témoin, les soignants qui ont pris part à l’intervention présentent des symptômes dépressifs, un degré d’anxiété, un sentiment de fardeau et un désir de placement en institution significativement moins élevés. Dans l’ensemble, les résultats obtenus montrent la pertinence de créer des programmes d’intervention téléphonique individualisée qui tiennent comptent des troubles de comportements de la personne atteinte de la maladie d’Alzheimer et de leur gestion.

Depuis plusieurs années, la définition des soins palliatifs a été élargie pour inclure toutes les maladies ayant un pronostic réservé. Le Québec s’est doté d’une politique de soins palliatifs dont l’un des principes directeurs est de maintenir les patients dans leur milieu de vie naturel. Alors que présentement environ 10 % de la population nécessitant des soins palliatifs en reçoit, on peut s’attendre à une augmentation des demandes de soins palliatifs à domicile dans les CSSS du Québec. La présente étude a pour but de décrire et comprendre l’expérience de dispenser des soins palliatifs à domicile pour des infirmières travaillant dans un contexte non spécialisé. Une étude qualitative ayant comme perspective disciplinaire la théorie de l’humain-en-devenir de Parse a été réalisée. Des entrevues ont été effectuées auprès de huit infirmières travaillant au maintien à domicile d’un CSSS de la région de Montréal qui font des soins palliatifs dans un contexte non spécialisé. L’analyse des données a été effectuée selon la méthode d’analyse phénoménologique de Giorgi (1997). Les résultats s’articulent autour de trois thèmes qui décrivent l’expérience de dispenser des soins palliatifs à domicile pour des infirmières qui travaillent dans un contexte non spécialisé. Elles accompagnent les patients et leur famille, en s’engageant à donner des soins humains, et développant une relation d’accompagnement avec le patient et ses proches. Elles doivent composer avec les réactions du patient et de sa famille et doivent parfois informer le patient de la progression de son état de santé. De plus, elles se préoccupent de donner des soins de qualité en composant avec la complexité des soins palliatifs à domicile tout en s’assurant de soulager les symptômes des patients et de tenter de développer leur expertise. Finalement, le fait d’être confrontée à la mort permet de cheminer. Ainsi, les infirmières vivent des émotions, reçoivent du soutien, sont touchées personnellement par la mort, éprouvent de la satisfaction envers les soins qu’elles donnent et apprennent personnellement de leur expérience. L’essence du phénomène à l’étude est que lorsque les infirmières font un véritable accompagnement du patient et de sa famille en s’efforçant de donner des soins de qualité, cela crée des conditions permettant qu’un cheminement personnel et professionnel sur la vie et la mort soit effectué par les infirmières. / In the past few years, the definition of palliative care was extended to include all diseases with a poor prognosis. The province of Quebec modified the health care system to focus more on ambulatory care and created a palliative care policy with one of its principal directives being to maintain patients in their own milieu. As only 10% of patients requiring palliative care presently receive it, we can expect an increase in demands for palliative home care in the CSSS’s of Quebec. The goal of the present study is to describe and understand the lived experiences of the nurses of a CSSS of the Montreal sector who deliver palliative home care in a nonspecialized context. A qualitative phenomenological research was developed with the Human Becoming Theory of R.R. Parse as a theoretical framework. Eight semi-directed interviews were done with nurses working in home care of a CSSS of the Montreal region. These nurses do palliative care in a non-specialized context. Giorgi’s (1997) phenomenological method was used for data analysis. Three themes describing the experiences of home care nurses providing palliative care in a non specialized context emerged from the analysis. Nurses accompany patients and their families, by committing themselves to providing humane care and by developing an accompaniment relationship with the patient and his/her loved ones. Nurses must cope with the patient’s and family’s reactions and often need to inform the patient of the progression of his/her disease. Secondly, nurses are dedicated to provide quality care by dealing with the complexity of providing palliative care at home, while doing symptoms management and attempting to develop their expertise. Finally, the theme which has the most interesting results is that being confronted by death allows nurses to grow. Nurses personally go through emotions, received support, are personally touched by death, experience satisfaction by the care they give and personally learn by their experience. The essence of the phenomenon is that when nurses providing palliative home care in a non specialized context accompany truly patients and their family, while giving quality care, it creates conditions for the nurses to grow personally and professionally on their views of life and death.

La question de l'accès au soin est cruciale dans notre société moderne. Un effet évident de la demande accrue de services de santé est l'augmentation du taux d'occupation dans les hôpitaux. La principale différence entre la dispensation de soins à l'hôpital et au domicile est la suivante: le patient doit se déplacer et toutes les ressources nécessaires à son traitement se trouvent dans le même endroit, tandis que dans les soins délivrés au domicile, les ressources doivent être déplacées au chevet du patient. Il existe plusieurs défis afin de pouvoir réaliser ce changement. Dans cette thèse nous traitons trois problèmes importants dans la conception des structures de soins à domicile. D’abord, la localisation des structures en minimisant les coûts logistiques, où nous développons trois modèles incluant différentes caractéristiques comme du système de santé comme les coûts liés aux déplacements des ressources, la variation de la demande dans le temps et l’existence et évolution des ressource libérales. Ces modèles nous permettent de proposer des localisations robustes dans le temps tout en assurant une couverture maximale et en minimisant les coûts. La deuxième problématique consiste au choix des activités et couverture épidémiologique et spatiale en tenant compte différentes activités et types de ressources, les autorisations pour réaliser les pathologies et la couverture. Deux modèles développés nous ont permis montrer les effets sur l’affectation de la demande et le dimensionnement de ressources induits par changements dans les coûts des libéraux, salaires et d’autorisation de servir la demande. Le troisième problème et celui du dimensionnement de ressources avec incertitudes de demande (volume, épidémiologique et géographique) et le modèle proposé tient compte du problème sous-jacent de déplacement des ressources à l’aide d’une estimation de la tournée réalisée. / The issue of access to heamthcare is crucial in our modern society. One obvious effect of the augmentation of healthcare services demand is the increasing occupancy rates in hospitals. The main difference between the provision of care at the hospital and at home is as follows: the patient is at hospital and all the resources necessary for its treatment are in the same place, while in the care delivered at home, resources must be moved to the bedside. There are several challenges in order to achieve this change. In this thesis we address three important issues in the design of structures of home care. First, the location of structures minimizing logistics costs, where we develop three models with different features such as traveling costs of resources, changes in demand over time and evolution of freelance resources. These models allow us to provide robust location over time while ensuring maximum coverage and minimizing costs. The second issue is the choice of activities, epidemiological and spatial coverage, taking into account different types of activities and resources, permissions to serve some pathologies and coverage. Two models developed allow us to show the effects on the demand allocation and resources planning induced by changes in the costs of freelance professionals and authorization to serve some pathologies. The third problem is the dimensioning of resources with demand uncertainty (volume, epidemiological and geographical) and the proposed model takes into account the underlying problem of moving resources using an estimate of the routes performed.

En France le traitement du cancer est principalement dominé par les plateaux techniques hospitaliers, mais ceux-ci sont saturés et jugés trop coûteux. Pour ces raisons, les décideurs publics souhaitent développer des structures alternatives : l’hospitalisation à domicile ou les structures de proximités (SP) comme les maisons de santé pluridisciplinaires. Objectif :-Etudier l’adéquation entre les politiques publiques de santé et les préférences des patients et de la population générale.-Tester l’acceptabilité et la validité de la méthode de l’évaluation contingente (EV) (enquête de Disposition A Payer : DAP) comme moyen d’obtenir les préférences en population générale afin de guider la décision publique.Méthode : Nous avons développé un outil d’information et d’aide à la décision informatisé qui contenait 1. L’information sur les trois options de prise en charge : hôpital, domicile, SP 2. Une enquête de mesure des préférences 3. Des questionnaires socio-démographiques et de recueil de l’expérience de soins 4. Pour la population générale uniquement : une EV.Résultats :L’enquête auprès des patients a été réalisée dans 3 établissements (n=386), celle en population générale a été conduite sur un échantillon représentatif de la Région Rhône-Alpes (n=1001). L’hôpital était l’option préférée pour les deux populations 71% des patients contre 42,6% pour la population générale, suivi du domicile avec 24% pour les patients et 38,8% pour la population générale. L’acceptabilité et la validité de l’EC en population générale semble être confirmée par le faible nombre de protestataires et d’outliers ainsi que par la corrélation entre les DAP, le revenu et les préférences / In France, cancer treatments are mainly provided in hospitals but they are expensive, crowded and mainly located around big cities. For these reasons, French public health decision makers wish to develop alternative strategies such as home care and proximity structures (typically GPs, nurses and physiotherapists working together in the same medical office). ObjectivesTo study the adequacy between French health policy and patients’ & general population’s preferences. To test the acceptability and validity of the contingent valuation (CV) method as a mean of obtaining values in the general population to guide public decision makers. Methods: We developed a computerized decision aid composed of: 1. Information on the disease management options: hospital, home care and proximity structures; 2. A survey to measure preferences. 3. A socio demographic and an experience of care questionnaire. 4. For the general population only, a CV survey (willingness to pay: WTP) using a payment card was developed Results: The patients survey has been realized in three hospitals(n=386), whereas the general population survey has been conducted in a representative sample of the Rhône-Alps region (n=1001). Both populations preferred hospital, but the proportions are very different. Indeed, hospital is the preferred option for 71% of patients and only for 42,6% of the general population. Moreover, as compared to patients, the general population more often prefer PS, respectively 18,6% and 5 %. The acceptability and validity of the CV method in the general population seemed to be confirmed by the few rates of protesters and outliers, the correlation between preferences, income and WTP

Les soins palliatifs ont pour objectif le soulagement de la souffrance et le confort des personnes atteintes de maladies sans possibilités de guérison. Dans les unités de soins palliatifs les équipes s’occupent de la prise en charge des symptômes et de l’accompagnement jusqu’à la mort, une approche globale avec les patients et leurs familles. Le retour à domicile se constitue comme défi pour les professionnels des unités de soins palliatifs, car ce processus est influencé par des aspects sociaux, économiques et culturels. Les hospitalisations représentent une partie importante des budgets des systèmes de santé du monde entier. Ainsi, les Gouvernements de différents pays élaborent des stratégies pour accélérer la sortie de l’hôpital. Après avoir contextualisé le sujet, les objectifs poursuivis par cette étude ont été : décrire et analyser les stratégies pour le retour à domicile en Soins Palliatifs, dans deux hôpitaux, un Brésilien et un Français. Il s’agit d’une étude ethnographique dont nous avons privilégié l’observation participante, le cahier de terrain et l’entretien individuel semi-dirigé comme outil pour produire les données. Les participants de l’étude ont été des personnes en soins palliatifs, ses aidants et des professionnels de santé. Les donnés ont été analysées sous la perspective culturelle et avec quelques outils théoriques proposés par Michel Foucault : biopouvoir, médicalisation et gouvernementalité. Par rapport aux aspects éthiques, le projet a été approuvé par Comité d’Éthique en Recherche, par protocole CAAE: 43747015.5.0000.5327. Nous avons respecté les normes de recherche impliquant des sujets humains, notamment la disposition de la Résolution 466/2012 du Conseil National de Santé du Brésil. Les résultats sont présentés par le biais de trois catégories d’analyse : 1) « Vous avez besoin du lit, c’est pour ça que vous me faites sortir » : le retour à domicile en soins palliatifs, où nous discutons des stratégies politiques et institutionnelles pour réaliser la sortie des unités de Soins Palliatifs ; 2) « Cela change...comme tout change » : les relations de soins en fin de vie, où nous analysons les relations familiales au Brésil et en France, en indiquant la manière pour lesquels ces relations rendent possibles ou pas les soins en fin de vie à la maison ; 3) Le domicile ou le « lieu de vie » : quel lieu de vie ? Dans cette dernière catégorie, nous discutons comme l’espace de la maison est transformée pour accueillir les mourants. En plus, nous présentons le fonctionnement des établissements médico-sociaux qui sont des alternatives au domicile et à l’hôpital pour les malades en soins palliatifs. Pour conclure, nous avons pu constater que même si le Brésil et la France sont des pays différents, il y a des problèmes en commun par rapport à la gestion de la mort. Au Brésil, des supports aux malades en fin de vie et leurs familles sont presque inexistants, bien que le retour à domicile soit réalisé. En France, il existe des ressources humaines et matérielles, mais les configurations des familles parfois ne rendent pas possibles le retour à la maison, même si celle-là c’est une politique gouvernementale. Finalement, autant au Brésil qu’en France, l’hôpital est considéré toujours plus sécurisant pour les soins en fin de vie où les professionnels de santé continuent les responsables par des décisions relatives à la vie et à la mort dans le monde contemporain. / Os Cuidados Paliativos buscam o alívio do sofrimento e o conforto de pessoas com doença sem possibilidade de cura. Em unidades de Cuidados Paliativos visa-se o controle de sintomas e a elaboração da morte, uma abordagem que envolve o paciente e sua família. Nos últimos anos, o retorno ao domicílio tem sido um desafio no trabalho das equipes que atuam nestas unidades, devido os aspectos sociais, econômicos e culturais que interferem em tal processo. Como hospitalizações representam parte importante do orçamento dos sistemas de saúde, Governos de diferentes países têm criado estratégias para acelerar a saída de doentes dos hospitais. Nesse contexto, este estudo tem como objetivos descrever e analisar o modo como se articula o retorno ao domicílio em Cuidados Paliativos, em hospitais brasileiro e francês. Trata-se de um estudo etnográfico, no qual utilizou-se como técnicas de investigação social a observação participante, o diário de campo e a entrevista semiestruturada. Os participantes do estudo foram pessoas em Cuidados Paliativos, seus familiares e profissionais de saúde. Os dados foram analisados sob a perspectiva cultural com algumas ferramentas teóricas propostas por Michel Foucault, a citar: biopoder, medicalização e governamentalidade. Em relação aos aspectos éticos, o projeto foi aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa, sob CAAE: 43747015.5.0000.5327 e seguiu as normas da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. Os resultados estão apresentados em três unidades de análise: 1) “Vocês estão precisando do leito, por isso estão me mandando embora”: o retorno ao domicílio em cuidados paliativos, onde são discutidas as estratégias políticas e institucionais para efetuar a alta nas unidades de Cuidados Paliativos; 2) “Tá mudando...como tudo tá mudando”: relações de cuidado no final da vida, na qual são analisadas as relações familiares no Brasil e na França, apontando de que modo elas (in)viabilizam os cuidados domiciliares no final da vida; 3) O domicílio ou o “lugar de vida”: que lugar de vida? Nessa última unidade, discutese como o espaço da casa é transformado para o cuidado no processo de morrer. Ainda, apresenta-se o funcionamento dos estabelecimentos médico-sociais, os quais tornam-se alternativa ao domicílio e ao hospital para receber pessoas em Cuidados Paliativos. Conclui-se que mesmo sendo países diferentes, França e Brasil enfrentam problemas semelhantes relacionados ao governo da morte. No Brasil, não é ofertado suporte para os cuidados de final de vida, embora se efetive o retorno ao domicílio. Na França, existem recursos humanos e materiais, mas as configurações familiares tendem a inviabilizar o acolhimento de doentes em casa, mesmo sendo essa uma política governamental. Finalmente, o hospital é a instituição considerada mais segura para os cuidados em final de vida, onde os profissionais de saúde continuam responsáveis pelas decisões relativas ao fazer viver e ao modo como é possível morrer no contemporâneo. / Palliative Care is intended to relieve suffering and comfort people with illnesses beyond cure. At Palliative Care services, the goal is to control the symptoms and elaborate death, an approach that involves patients and their families. In recent years, the return home has been a challenge in the work of the teams at these services, due to the social, economic and cultural aspects interfering in this process. As hospitalizations represent an important part of health systems’ budget, governments in different countries have created strategies to accelerate the patients’ departure from the hospitals. In that context, the objectives of this study are to describe and analyze the way the return home is articulated in Palliative Care at Brazilian and French hospitals. This study is an ethnographic research, where we used the participant observation, the field diary, and the semistructured interview to produce the data. The research participants were patients in Palliative Care, their relatives and health professionals. The data were analyzed from the cultural perspective, using some theoretical tools proposed by Michel Foucault: biopower, medicalization, and governmentality. Concerning the ethical aspects, approval for the project was obtained from a Research Ethics Committee, under CAAE: 43747015.5.0000.5327, in compliance with the standards of National Health Council Resolution 466/2012. The results are presented in three analysis units: 1) “You need the bed, that is why you are sending me away”: the return home in palliative care, in which the political and institutional strategies are discussed to discharge patients from the Palliative Care services; 2) “It’s changing… like everything it’s changing”: care relations at the end of life, in which the family relations in Brazil and France are analyzed, appointing how they permit/preclude home care at the end of life; 3) Home or the “place of life”: what place of life? In this unit, the way the home space is transformed for care in the dying process is discussed. In addition, the functioning of the medical-social establishments is discussed, which turn into an alternative for the home and the hospital to receive people in Palliative Care. In conclusion, despite being different countries, France and Brazil face similar problems related to the government of death. In Brazil, no support is offered for end-of-life care, although the return home takes place. In France, human and material resources exist, but the family configurations tend to preclude the welcoming of patients at home, although this is a public policy. Hence, the hospital is considered the safest institution for end-of-life care, where the health professionals remain responsible for the decisions regarding how to make patients live and how they can die in the contemporary world.

Dans cette thèse nous nous sommes intéressés aux problèmes concernant la conception et la gestion des plans de soins à domicile. Un plan de soins à domicile définit l'ensemble des activités médicales et/ou sociales qui sont menées jour après jour au domicile d'un patient. Ce plan de soins est généralement construit à travers un processus complexe impliquant une évaluation complète des besoins du patient ainsi que son environnement social et physique. La spécification de plans de soins à domicile est difficile pour plusieurs raisons: les plans de soins à domicile sont par nature des processus non structurés qui impliquent des activités répétitives mais irrégulières, dont la spécification requiert des expressions temporelles complexes. Ces caractéristiques font que les plans de soins à domicile sont difficiles à modéliser en utilisant les technologies traditionnelles de modélisation de processus. Tout d'abord, nous présentons l'approche basée sur les DSL (Langage spécifique au domaine) qui permet d'exprimer les plans de soins à domicile en utilisant des abstractions de haut niveau et orientées utilisateur. Le DSL nous permet à travers cette thèse de proposer un langage de temporalités permettant de spécifier les temporalités des activités du plan de soins à domicile. Ensuite, nous décrivons comment les plans de soins à domicile, formalisés grâce aux automates temporisés, peuvent être générés à partir de ces abstractions. Nous proposons une approche en trois étapes qui consiste à: (i) le mapping entre les spécifications temporelles élémentaires et les automates temporisés appelés "pattern automata", (ii) la combinaison des "patterns automata" afin de construire les automates d'activités en utilisant l'algorithme de composition que nous avons déni, et aussi (iii) la construction de l'automate de plan de soins à domicile global. L'automate de plan de soins à domicile résultant englobe tous les schedules autorisés des activités pour un patient donné. Enfin, nous montrons comment la vérification et le suivi de l'automate du plan de soins à domicile résultant peuvent être faits en utilisant des techniques et des outils existants, en particulier en utilisant l'outil de verification UPPAAL. / In this thesis we are interested in the problems underlying the design and the management of home care plans. A home care plan defines the set of medical and/or social activities that are carried out day after day at a patient's home. Such a care plan is usually constructed through a complex process involving a comprehensive assessment of patient's needs as well as his/her social and physical environment. Specication of home care plans is challenging for several reasons: home care plans are inherently nonstructured processes which involve repetitive, but irregular, activities, whose specification requires complex temporal expressions. These features make home care plans difficult to model using traditional process modeling technologies. First, we present a DSL (Domain Specific Language) based approach tailored to express home care plans using high level and user-oriented abstractions. DSL enables us through this thesis to propose a temporalities language to specify temporalities of home care plan activities. Then, we describe how home care plans, formalized as timed automata, can be generated from these abstractions. We propose a three-step approach which consists in (i) mapping between elementary temporal specifications and timed automata called Pattern automata, (ii) combining patterns automata to build the activity automata using our composition algorithm and then (iii) constructing the global care plan automaton. The resulting care plan automaton encompasses all the possible allowed schedules of activities for a given patient. Finally, we show how verification and monitoring of the resulting care plan can be handled using existing techniques and tools, especially using UPPAAL Model Checker.

Thèse d'exercice : Médecine. Médecine générale : Paris 12 : 2007. / Titre provenant de l'écran-titre. 111 f. ill. Bibliogr. f. 91-100. Sites Internet p. 101.

La question de l'accès au soin est cruciale dans notre société moderne. Un effet évident de la demande accrue de services de santé est l'augmentation du taux d'occupation dans les hôpitaux. La principale différence entre la dispensation de soins à l'hôpital et au domicile est la suivante: le patient doit se déplacer et toutes les ressources nécessaires à son traitement se trouvent dans le même endroit, tandis que dans les soins délivrés au domicile, les ressources doivent être déplacées au chevet du patient. Il existe plusieurs défis afin de pouvoir réaliser ce changement. Dans cette thèse nous traitons trois problèmes importants dans la conception des structures de soins à domicile. D'abord, la localisation des structures en minimisant les coûts logistiques, où nous développons trois modèles incluant différentes caractéristiques comme du système de santé comme les coûts liés aux déplacements des ressources, la variation de la demande dans le temps et l'existence et évolution des ressource libérales. Ces modèles nous permettent de proposer des localisations robustes dans le temps tout en assurant une couverture maximale et en minimisant les coûts. La deuxième problématique consiste au choix des activités et couverture épidémiologique et spatiale en tenant compte différentes activités et types de ressources, les autorisations pour réaliser les pathologies et la couverture. Deux modèles développés nous ont permis montrer les effets sur l'affectation de la demande et le dimensionnement de ressources induits par changements dans les coûts des libéraux, salaires et d'autorisation de servir la demande. Le troisième problème et celui du dimensionnement de ressources avec incertitudes de demande (volume, épidémiologique et géographique) et le modèle proposé tient compte du problème sous-jacent de déplacement des ressources à l'aide d'une estimation de la tournée réalisée.

Depuis plusieurs années, la définition des soins palliatifs a été élargie pour inclure toutes les maladies ayant un pronostic réservé. Le Québec s’est doté d’une politique de soins palliatifs dont l’un des principes directeurs est de maintenir les patients dans leur milieu de vie naturel. Alors que présentement environ 10 % de la population nécessitant des soins palliatifs en reçoit, on peut s’attendre à une augmentation des demandes de soins palliatifs à domicile dans les CSSS du Québec. La présente étude a pour but de décrire et comprendre l’expérience de dispenser des soins palliatifs à domicile pour des infirmières travaillant dans un contexte non spécialisé. Une étude qualitative ayant comme perspective disciplinaire la théorie de l’humain-en-devenir de Parse a été réalisée. Des entrevues ont été effectuées auprès de huit infirmières travaillant au maintien à domicile d’un CSSS de la région de Montréal qui font des soins palliatifs dans un contexte non spécialisé. L’analyse des données a été effectuée selon la méthode d’analyse phénoménologique de Giorgi (1997). Les résultats s’articulent autour de trois thèmes qui décrivent l’expérience de dispenser des soins palliatifs à domicile pour des infirmières qui travaillent dans un contexte non spécialisé. Elles accompagnent les patients et leur famille, en s’engageant à donner des soins humains, et développant une relation d’accompagnement avec le patient et ses proches. Elles doivent composer avec les réactions du patient et de sa famille et doivent parfois informer le patient de la progression de son état de santé. De plus, elles se préoccupent de donner des soins de qualité en composant avec la complexité des soins palliatifs à domicile tout en s’assurant de soulager les symptômes des patients et de tenter de développer leur expertise. Finalement, le fait d’être confrontée à la mort permet de cheminer. Ainsi, les infirmières vivent des émotions, reçoivent du soutien, sont touchées personnellement par la mort, éprouvent de la satisfaction envers les soins qu’elles donnent et apprennent personnellement de leur expérience. L’essence du phénomène à l’étude est que lorsque les infirmières font un véritable accompagnement du patient et de sa famille en s’efforçant de donner des soins de qualité, cela crée des conditions permettant qu’un cheminement personnel et professionnel sur la vie et la mort soit effectué par les infirmières. / In the past few years, the definition of palliative care was extended to include all diseases with a poor prognosis. The province of Quebec modified the health care system to focus more on ambulatory care and created a palliative care policy with one of its principal directives being to maintain patients in their own milieu. As only 10% of patients requiring palliative care presently receive it, we can expect an increase in demands for palliative home care in the CSSS’s of Quebec. The goal of the present study is to describe and understand the lived experiences of the nurses of a CSSS of the Montreal sector who deliver palliative home care in a nonspecialized context. A qualitative phenomenological research was developed with the Human Becoming Theory of R.R. Parse as a theoretical framework. Eight semi-directed interviews were done with nurses working in home care of a CSSS of the Montreal region. These nurses do palliative care in a non-specialized context. Giorgi’s (1997) phenomenological method was used for data analysis. Three themes describing the experiences of home care nurses providing palliative care in a non specialized context emerged from the analysis. Nurses accompany patients and their families, by committing themselves to providing humane care and by developing an accompaniment relationship with the patient and his/her loved ones. Nurses must cope with the patient’s and family’s reactions and often need to inform the patient of the progression of his/her disease. Secondly, nurses are dedicated to provide quality care by dealing with the complexity of providing palliative care at home, while doing symptoms management and attempting to develop their expertise. Finally, the theme which has the most interesting results is that being confronted by death allows nurses to grow. Nurses personally go through emotions, received support, are personally touched by death, experience satisfaction by the care they give and personally learn by their experience. The essence of the phenomenon is that when nurses providing palliative home care in a non specialized context accompany truly patients and their family, while giving quality care, it creates conditions for the nurses to grow personally and professionally on their views of life and death.