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Introdução - O transplante ortotópico de fígado (TOF) é o tratamento de escolha para pacientes com doença hepática terminal com resultados de sobrevida em um ano de 75% a 90%. A qualidade de vida e a sobrevida a longo prazo são os objetivos atuais. A recorrência da hepatopatia original, doenças concomitantes e condições pessoais podem determinar aumento na morbidade, mortalidade e alterações na evolução. Os cirróticos têm alterações do metabolismo dos carboidratos e aumentada prevalência de diabetes melito (DM). As drogas imunossupressoras utilizadas nos transplantes desencadeiam DM secundário com complicações micro e macrovasculares, aumentado risco de mortalidade e evolução com complicações a longo prazo. Objetivos - O objetivo principal foi descrever a evolução a longo prazo de pacientes transplantados hepáticos que sobreviveram por mais de um ano com o mesmo enxerto e analisar o seu comportamento considerando como fator principal a presença de DM e, como secundários, os aspectos demográficos e os achados clínico-patológicos aos 12 meses. Casuística e métodos - Estudo de coorte histórico que tem como fator principal em avaliação (variável independente) a presença de DM. O desfecho (variável dependente) é o tempo de sobrevivência, e o evento de interesse, conseqüentemente, a ocorrência de óbito. Foram revisados os prontuários de 98 pacientes consecutivos nos quais o enxerto sobreviveu por mais de um ano, acompanhados de 13 a 132 meses. Nos dados clínico-demográficos do pré-TOF, valorizou-se idade, gênero, hepatopatia prévia, presença de DM, marcadores virais B e C, dosagens séricas de glicose e creatinina e história familiar de DM. Na evolução foram valorizadas a presença de HAS, marcadores virais B e C, DM-pós, episódios de rejeição, IRC e as condições do enxerto aos 12 meses, bem como a necessidade de reTOF. Os exames bioquímicos e enzimáticos de avaliação da função hepática e renal e as características da imunossupressão aos 12 meses foram outros dados da análise. O tempo de sobrevivência e a ocorrência de óbito foram os elementos finais da pesquisa. A análise estatística utilizou a média e o desvio padrão bem como mediana com interquartil nas situações de assimetria com teste t de Student e U de Mann-Whitney nessas situações. Na comparação de grupos foi feita análise de variância (ANOVA), e o teste do qui-quadrado em variáveis qualitativas, com cálculo de RR e IC. Usou-se a comparação da ocorrência de óbito com a densidade de incidência. Foram elaboradas curvas de sobrevida segundo o método proposto por Kaplan-Meier com comparação de grupos através do log-rank. Valorizou-se a chamada sobrevida condicional a longo prazo. Na avaliação dos efeitos das múltiplas variáveis foi utilizada a técnica multivariada de regressão de azares proporcionais de Cox. Os dados foram processados e analisados com o auxílio do programa SPSS-v.10. Resultados - Dos 98 pacientes, 53 eram masculinos, com média de idade de 45,9 +/- 10,4 anos. Oitenta e cinco eram portadores de hepatopatias crônicas e 13 de IHAG, 14 tinham DM-pré, 57% apresentavam positividade aos marcadores virais B e/ou C e 31,1% tinham HFDM. Os níveis séricos de glicose e creatinina estavam dentro dos limites da normalidade. Dos 84 pacientes sem DM, 29 desenvolveram DMpós. Houve 28 óbitos durante a evolução, com média de acompanhamento dos sobreviventes de 93,8 +/- 29,0 meses, com mediana de 103 meses (P25:94; P75:112). A curva de sobrevida condicional de longo prazo mostra sobrevida de 94% aos 36 meses, de 84% aos 60 meses, de 77% aos 96 meses e de 67% aos 132 meses. A recorrência da doença primária foi responsável por 32,1% das mortes, a imunossupressão por 25% e outras causas por 32,1%. Nestas últimas se situa a maioria dos pacientes com DM. Pacientes masculinos, com DM-pré e pós, com marcadores virais B e/ou C no pré ou pós-TOF, com IRC, com reTOF e com alteração das provas de função hepática aos 12 meses têm maior mortalidade. O DM-pré é mais freqüente nos pacientes com reatividade aos marcadores virais C e pouco freqüente nas cirroses colestáticas. O DM-pós é mais freqüente nas cirroses VHC+ e por álcool. A IRC ocorre em 75% dos pacientes com DM-pré ou pós. Os enxertos aos 12 meses estão mais comprometidos nos pacientes com DM-pós.As provas de função hepática aos 12 meses estão mais alteradas no grupo DM-pós. O tempo médio de sobrevida foi maior no grupo sem DM (P = 0,034) e a densidade de ocorrência de óbito menor (P = 0,009). As curvas de sobrevida condicional dos três grupos (DM-pré, pós e sem DM) mostraram uma sobrevida diminuída nos grupos com DM. A análise multivariada (modelo de Cox) destaca a presença de DM-pré (RR = 3,1 e P < 0,05) como fator de risco independente para o óbito e IRC (RR = 2,6 e P = 0,108) e GT aos 12 meses acima de 400 UI/l (RR = 2,7 e P = 0,123) como fatores de risco a serem considerados como independentes para o óbito. Conclusões - Os pacientes que apresentam DM-pré e pós TOF têm diminuída sua sobrevida a longo prazo quando comparados com os sem DM. A piora da evolução a longo prazo destes grupos observa-se a partir dos três anos. A presença de VHC+, HFDM e gênero masculino relacionam-se com a maior ocorrência de DM- -pós. A piora da evolução relaciona-se com o gênero masculino, reatividade aos marcadores virais, ocorrência de DM-pré ou pós, IRC e provas de função hepática alteradas aos 12 meses. O fator de risco independente para a pior evolução é a presença de DM-pré. IRC e GT acima de 400 UI/l aos 12 meses são fatores de risco independentes de menor força. Demonstra-se a TESE de que os pacientes diabéticos têm pior evolução que os demais após serem submetidos ao TOF. / Introduction - Orthotopic liver transplantation (OLT) is the preferred treatment for patients with terminal hepatic disease, with survival indexes of 75-90% in a year. Quality of life and long term survival are the current objectives. Recurrence of the original hepatopathy, concomitant diseases, and personal conditions may determine increased morbidity, mortality, and changes in evolution. Cirrhotic patients show alterations in carbohydrate metabolism and increased prevalence of diabetes mellitus (DM). The immunosuppressive drugs used in transplants trigger secondary DM with micro and macrovascular complications, increased mortality risk, and evolution with long term complications. Objectives - The main objective was to report the long term evolution in liver transplant patients who have survived for over a year with the same graft and to analyze their behavior considering primarily the presence of DM and secondarily the demographic aspects and the clinicopathological findings at 12 months. Case Study and Methods - This longitudinal cohort study was designed to evaluate the presence of DM (independent variable). The outcome (dependent variable) is the survival time and the occurrence of death is thus an event of interest. The medical records of 98 consecutive patients whose graft survived for over a year were reviewed. These patients were followed from 13 to 132 months. Pre-OLT clinical and demographic data included age, gender, previous liver disease, presence of DM, viral markers B and C, serum glucose and creatinine levels, and family history of DM. In evolution special attention was given to the presence of HAS, viral markers B and C, post-DM, rejection episodes, IRC, and graft conditions at 12 months, as well as the need for another OLT (re-OLT). The biochemical and enzymatic tests for evaluation of kidney and liver functions and the immunosuppression characteristics at 12 months were also analyzed. Survival time and death occurrence were the final elements of the study. Statistical analysis used the mean and the standard deviation as well as interquartile median with Student's t- and Mann-Whitney U-tests in asymmetric situations. Variance analysis was performed for group comparisons (ANOVA), and the Chi-square test for qualitative variables, calculating RR and IC. Also, death occurrence was compared with incidence density. Survival curves were plotted according to the method proposed by Kaplan-Meier with group comparisons through log-rank. The so-called long term conditional survival was valued. For the evaluation of effects of multiple variables, Cox's multivariate technique of proportional odds regression was used. Data were processed and analyzed using the SPSS-v.10 program. Results - Of the 98 patients, 53 were males, with a mean age of 45.9  10.4 years. Eighty-five had chronic hepatopathies, 13 had IHAG, 14 had pre-DM, 57% showed positive tests for viral markers B and/or C, and 31.1% had HFDM. Serum glucose and creatinine levels were within the normal ranges. Of the 84 patients without DM, 29 developed post-DM. There were 28 deaths during evolution, with a mean followup of survivors of 93.8  29.0 months and median of 103 months (P25:94; P75:112). The long term conditional survival curve shows a survival rate of 94% at 36 months, 84% at 60 months, 77% at 96 months, and 67% at 132 months. Recurrence of primary disease accounted for 32.1% of deaths, immunosuppression for 25%, and other causes for 32.1%. The latter includes most DM patients. Male patients with pre  and post-DM, viral markers B and/or C at pre  or post-OLT, with IRC, re-OLT, and alterations in liver function tests at 12 months show higher mortality. Pre-DM is more frequent in patients with reactivity to viral markers C and less frequent in cholestatic cirrhoses. Post-DM is more frequent in positive VHC and alcoholic cirrhoses. IRC occurs in 75% of patients with pre- or post-DM. Grafts at 12 months are more compromised in patients with post-DM. Liver function tests at 12 months are more altered in the post-DM group. The mean survival time was greater (P = 0.034) and the density of death occurrence lesser in the group without DM (P = 0.009). The conditional survival curves of the three groups (pre-, post-, and no DM) showed decreased survival in the groups with DM. The multivariate analysis (Cox's model) highlights the presence of pre-DM (RR = 3.1 and P < 0.05) as an independent risk factor for death, and IRC (RR = 2.6 and P = 0.108) and GT above 400UI/l at 12 months (RR = 2.7 and P = 0.123) as risk factors to be considered as independent for death. Conclusions - The patients with pre- and post-DM have a decreased long term survival as compared to those without DM. The worse long term evolution in these groups is seen as of 3 years. The presence of positive VHC, HFDM, and male gender are related to a higher occurrence of post-DM. The worse evolution is related to male gender, reactivity to viral markers, occurrence of pre- or post-DM, IRC, and altered liver function tests at 12 months. The independent risk factor for the worst evolution is the presence of pre-DM. IRC and GT above 400 UI/l at 12 months are independent risk factors of lesser strength. The data support the hypothesis that diabetic patients show a worse evolution than other patients following submission to OLT.

Made available in DSpace on 2015-12-06T23:44:28Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2006 / O transplante hepático é hoje preconizado como conduta de eleição na insuficiência hepática grave. A infecção pós-transplante de órgão sólido é descrita como importante fator para aumento da morbidade e mortalidade destes pacientes. Objetivo: Avaliar a incidência das infecções de sítio cirúrgico (ISC) após transplante hepático. Analisar os fatores de risco específicos associados à aquisição das ISC, além de avaliar o impacto desta infecção sobre a mortalidade e tempo de permanência. Métodos: Foi realizado um estudo coorte no período de 1º de janeiro de 2002 a 31 de dezembro de 2005, sendo incluídos todos os pacientes que realizaram transplante hepático. Estes foram acompanhados por pelo menos 30 dias após a realização do procedimento cirúrgico, com o objetivo de identificar as infecções de sítio cirúrgico segundo os critérios diagnósticos do National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) System, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Resultados: Foram acompanhados 368 transplantes hepáticos. A incidência de infecções de sítio cirúrgico foi de 19,8%, sendo encontradas 73 infecções nesta topografia. A taxa de mortalidade durante a hospitalização foi de 12,5%. Na análise univariada, a realização de outras cirurgias abdominais depois do transplante hepático (p < 0,0001) foi o único fator de risco associado à aquisição de ISC. Foram associados ao óbito destes pacientes a reinternação na UTI (p < 0,0001), a realização de retransplante (p = 0,0003) e de outras cirurgias abdominais (p= 0,0002). Conclusões: Os fatores classicamente associados à ISC como American Society of Anesthesiologists (ASA), duração da cirurgia e índice de risco cirúrgico (IRIC) não se mostraram bons preditores para ISC nesta população. A ISC não teve impacto na mortalidade, porém esta complicação esteve associada ao aumento do tempo de internação. / Actually, liver transplantation is well-established, definitive treatment for irreversible acute and chronic end-stage liver disease. Solid organ transplant recipients are at risk for infections, which increase the morbidity and the mortality in this population. Purpose: To evaluate the incidence and risk factors associated with surgical site infection (SSI) in liver transplant recipients. To determine the impact of SSI on duration of hospitalization and on mortality. Methods: A prospective cohort study was conducted between January 1, 2002 and December 31, 2005. Active surveillance was done for all patients undergoing liver transplantation during this period in order to identify SSI, according to National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) system, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Results: A total of 368 patients underwent liver transplantation during the study period. The SSI incidence was 19.8% (a total of 73 SSI). The mortality rate during the hospitalization was 12.5%. Univariate analysis revealed only one risk factor associated with SSI: patients submitted to abdominal surgery after liver transplantation (p < 0.0001). High mortality rate was associated with return to the intensive care unit (p < 0.0001), retransplantation (p = 0.0003), and patients submitted to abdominal surgery (p = 0.0002). Conclusions: The classic risk factors associated with surgical site infection, as America Society of Anesthesiologists (ASA) score, duration of operation, and risk index categories according to the NNIS system were not good predictor of SSI in our patients. The SSI was not associated with increased mortality; however this infection was associated with prolonged hospital stay / BV UNIFESP: Teses e dissertações

Introdução: A solução de UW (University of Wisconsin) tem sido utilizada como padrão para preservação de enxertos hepáticos para transplante ortotópico de fígado (TOF) desde 1990. Seu custo é alto, e não existem, em nosso meio, estudos clínicos que comparem a sua efetividade com a de outras soluções. A solução de HTK (histidina-triptofano-cetoglutarato) foi desenvolvida inicialmente para cardioplegia, porém estudos experimentais e alguns estudos clínicos retrospectivos demonstraram sua eficácia na preservação hepática, mesmo com tempos de isquemia prolongados. Objetivos: Comparar a efetividade das soluções de preservação de órgãos HTK e UW com relação as variáveis: disfunção primária do enxerto (DPE), tempo de isquemia fria (TIF), complicações de via biliar (CVB), alterações de provas funcionais hepáticas (PFH) e sobrevida do enxerto e dos pacientes. Método: Foram estudados os fígados de doadores de múltiplos órgãos, implantados nos receptores pela técnica de piggyback, segundo ordem cronológica de ingresso em lista de espera no RS no período janeiro de 2003 a agosto de 2004. As soluções de preservação HTK e UW foram utilizadas de forma randomizada em blocos. A perfusão na aorta foi feita com 4 litros de HTK ou 2 litros de UW e a perfusão venosa portal com 1 litro de ambas as soluções, utilizando-se 500 ml para perfusão venosa e arterial adicional ex-situ e armazenagem do enxerto. Realizou-se biópsia hepática em cunha do lobo esquerdo quando a esteatose macroscópica estava presente. A análise bioquímica sérica foi diária na primeira semana e, em 15 e 30 dias pós-operatórios. Resultados: Foram estudados 102 pacientes submetidos ao TOF, sendo 65 no grupo UW (63,7%) e 37 no grupo HTK (36,3%). As frequências de sexo, raça, estado hemodinâmico, o uso de vasopressores e a presença de esteatose nos doadores foram igual nos dois grupos (pα>,05). A idade média dos doadores foi de 38,1 anos (DP +-14,4) no grupo UW e de 44,6 anos (DP +-14,2) no HTK (pα=,036). A distribuição de sexo, raça, idade, etiologia da cirrose, re-transplante, hepatite fulminante, trombose portal e escore de Child-Pugh dos receptores foi igual nos dois grupos (pα>,05). O grupo HTK teve 8 casos (25,8%) de CVB (4 estenose, 2 fístulas e 2 lesões do tipo isquêmica) contra 5 casos (8,6%) do grupo UW (pα=,033) em 89 pacientes que completaram 4 meses de seguimento (OR=2,0; IC 95%=1,2 a 3,5). A média do TIF nos dois grupos foi semelhante (UW= 579,2 min.; HTK= 527,9 min. pα>,05) e não houve diferenças nas incidências de CVB, DPE e óbito com relação a TIF estratificados entre os grupos. Não houve variação nas medianas das PFH (pα>,05 para BT, AST, ALT, FA, GGT, LDH, Fator 5 e TP). A incidência de óbito foi similar em ambos os grupos: UW= 6 (9,4%) e HTK= 4 (11,1%). A incidências de DPE foi de 2,8% no grupo HTK (1 caso) e 9,4% no grupo UW (6 casos) (pα=0,15), dos quais 5 (71,4%) evoluíram para o óbito por não funcionamento primário do enxerto, com ou sem outras morbidades. Conclusão: As soluções de UW e HTK foram igualmente efetivas na preservação dos enxertos hepáticos de doadores cadavéricos na amostra analisada, considerando-se aspectos clínicos, laboratoriais e sobrevida dos pacientes e dos enxertos. A utilização rotineira da solução de HTK poderá diminuir os custos do TOF. A média de idade maior dos doadores e a utilização de um volume reduzido de solução podem ter contribuído para uma incidência maior de CVB no grupo HTK.

A associação de hipertensão pulmonar com cirrose e hipertensão porta foi primeiramente descrita em 1981 como um subtipo de hipertensão pulmonar, passando a ser reconhecida como secundária em 1993, e denominada a partir de então de hipertensão porto-pulmonar (HPP). Seu conceito envolve a exclusão de outras causas de hipertensão pulmonar secundária, sendo definida como pressão média da artéria pulmonar maior ou igual a 25 mmHg no repouso e/ou resistência vascular pulmonar acima de 120 dinas/seg/cm-5 em associação com doença hepática severa ou hipertensão porta. A prevalência de hipertensão porto-pulmonar varia de 1 a 2 % em pacientes com cirrose ou hipertensão porta, sem preferência por sexo, com maior predomínio na faixa dos 40 anos de idade. Estudos em material de autópsias mostraram uma prevalência de hipertensão porto-pulmonar variando entre 0,25% e 0,73% na população com hipertensão porta ou cirrose, contrastando com 0,13% de hipertensão pulmonar em indivíduos não cirróticos. Cateterismo cardíaco, método de escolha para diagnóstico e estimativa da gravidade da hipertensão pulmonar, associado com o diagnóstico de hipertensão porta por endoscopia digestiva alta ou ecografia abdominal com doppler colorido, permite associar os achados e concluir quanto à presença de hipertensão porto- pulmonar. No presente estudo revisaram-se, retrospectivamente, 130 prontuários de pacientes submetidos ao transplante hepático, dos quais 128 apresentavam hipertensão porta, verificada por endoscopia digestiva alta e/ou ecodoppler abdominal. Nos casos em que os valores da pressão média na artéria pulmonar, aferida por cateterismo cardíaco, foi igual ou superior a 25 mmHg - após serem excluídas outras causas de hipertensão pulmonar - estabeleceu-se o diagnóstico de hipertensão porto- pulmonar (HPP). A prevalência encontrada de HPP foi de 14,6% (19 casos) no grupo de 130 indivíduos cirróticos candidatos ao transplante hepático, sendo que a maioria dos casos (84,2%) apresentou-se sob a forma de doença leve, com medidas de pressão média da artéria pulmonar entre 25 e 35 mmHg. Previamente ao transplante foi realizada avaliação ecocardiográfica, cujas medidas da pressão média estimada na artéria pulmonar foram condizentes com os valores encontrados pelo cateterismo cardíaco.

Diferentemente do que ocorre em adultos, fatores que influenciam a sobrevida do enxerto e da criança transplantada são menos conhecidos. A incidência e fatores de risco para complicação vascular foram estudados em 99 pacientes menores de 18 anos com hepatopatia crônica submetidos a transplante hepático de doador falecido, de março de 1995 a novembro de 2009, no Hospital de Clínicas de Porto Alegre / Rio Grande do Sul, Brasil. As variáveis analisadas incluem idade, gênero e peso do doador e receptor, indicação do transplante, escores de gravidade (PELD/MELD), aspectos cirúrgicos, complicações vasculares pós-operatórias e sobrevida. Complicação vascular ocorreu em 19,1%, sendo que a complicação arterial é mais freqüente, ocorre mais precoce e está associada a taxas elevadas de perda do enxerto e óbito do paciente. Alguns fatores de risco foram estatisticamente significativos, dentre eles: veia porta com diâmetro ≤3 mm, razão peso doador/peso receptor, tempo de isquemia prolongado e uso de enxerto na anastomose arterial. A escolha do tratamento depende do momento do diagnóstico, entretanto neste estudo, a revisão da anastomose, trombectomia cirúrgica e retransplante tiveram resultado inferior ao tratamento percutâneo. Redução dos fatores de risco e detecção precoce da complicação vascular são importantes para o sucesso do transplante. / Unlike in adults, risk factors influencing graft and patient survival after liver transplantation in children have not been clearly established. The incidence of and possible risk factors for vascular complications were studied in 99 under-18 patients with chronic liver disease who underwent deceased donor orthotopic liver transplantation between March 1995 and November 2009 at the Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil. The variables analyzed included donor and recipient age, gender, and weight; indication for transplant; relevant severity scores (PELD/MELD); surgical aspects; postoperative vascular complications; and survival. Vascular complications occurred in 19 patients. Arterial events were most common, occurred earlier in the postoperative period, and were associated with high graft loss and mortality rates. On multivariate analysis, the following risk factors were identified: portal vein diameter ≤ 3 mm, donor-to-recipient body weight ratio, prolonged ischemic time, and use of arterial conduits for reconstruction at the site of anastomosis. The choice of treatment depends on the timing of diagnosis; however, in this sample, revision of anastomoses and surgical correction produced outcomes inferior to those obtained with percutaneous angioplasty. Reduction of risk factors and early detection of vascular complications are key to successful transplantation.

No próximo ano, completam-se 40 anos desde a primeira tentativa de transplante hepático (TxH) em seres humanos. Há quase 20 anos, o transplante (Tx) tornou-se uma opção terapêutica real para os pacientes portadores de doença hepática terminal. Atualmente, o TxH é o tratamento de escolha para diversas enfermidades hepáticas, agudas ou crônicas. Dos transplantes realizados na Europa ou nos EUA, em torno de 12% dos pacientes são crianças e adolescentes. No Brasil, 20,9% dos pacientes transplantados de fígado em 2001 tinham até 18 anos de idade e, destes, 60,7% tinham 5 anos ou menos. O objetivo do TxH é a manutenção da vida dos pacientes com doença hepática irreversível, e a principal forma de avaliação de sucesso é a sobrevida após o Tx. A primeira semana que se segue ao TxH, apesar dos excelentes progressos dos últimos anos, continua sendo o período mais crítico. A maioria dos óbitos ou das perdas do enxerto ocorrem nas primeiras semanas, em particular, nos primeiros 7 dias de TxH. Diversos fatores de risco para o resultado do TxH podem ser identificados na literatura, porém há poucos estudos específicos do Tx pediátrico. As crianças pequenas apresentam características particulares que os diferenciam do Tx nos adultos e nas crianças maiores. Com o objetivo de identificar fatores de risco para o óbito nos 7 primeiros dias após os transplantes hepáticos eletivos realizados em 45 crianças e adolescentes no Hospital de Clínicas de Porto Alegre entre março de 1995 e agosto de 2001, foi realizado um estudo de caso-controle. Entre os 6 casos (13,3%) e os 39 controles foram comparadas características relacionadas ao receptor, ao doador e ao procedimento cirúrgico e modelos prognósticos. Das variáveis relacionadas ao receptor, o gênero, o escore Z do peso e da estatura para a idade, a atresia de vias biliares, a cirurgia abdominal prévia, a cirurgia de Kasai, a história de ascite, de peritonite bacteriana espontânea, de hemorragia digestiva e de síndrome hepatopulmonar, a albuminemia, o INR, o tempo de tromboplastina parcial ativada e o fator V não foram associados com o óbito na primeira semana. A mortalidade inicial foi maior nas crianças com menor idade (p=0,0035), peso (p=0,0062) e estatura (p<0,0001), bilirrubinemia total (BT) (p=0,0083) e bilirrubinemia não conjugada (BNC) (p=0,0024) elevadas, e colesterolemia reduzida (p=0,0385). Os receptores menores de 3 anos tiveram um risco 25,5 vezes maior de óbito que as crianças maiores (IC 95%: 1,3–487,7). A chance de óbito após o Tx dos pacientes com BT superior a 20 mg/dL e BNC maior que 6 mg/dL foi 7,8 (IC95%: 1,2–50,1) e 12,7 (IC95%: 1,3–121,7) vezes maior que daqueles com níveis inferiores, respectivamente. Das características relacionadas ao doador e ao Tx, as variáveis gênero, doador de gênero e grupo sangüíneo ABO não idênticos ao do receptor, razão peso do doador/receptor, causa do óbito do doador, enxerto reduzido, tempo em lista de espera e experiência do Programa não foram associados com o óbito nos primeiros 7 dias. Transplantes com enxertos de doadores de idade até 3 anos, ou de peso até 12 Kg representaram risco para o óbito dos receptores 6,8 (IC95%: 1,1–43,5) e 19,3 (IC95%: 1,3–281,6) vezes maior, respectivamente. O tempo de isquemia total foi em média de 2 horas maior nos transplantes dos receptores não sobreviventes (p=0,0316). Os modelos prognósticos Child-Pugh, Rodeck e UNOS não foram preditivos do óbito. Os pacientes classificados como alto risco no modelo de Malatack apresentaram razão de chances para o óbito 18,0 (IC95%: 1,2–262,7) vezes maior que aqueles com baixo risco. A mortalidade na primeira semana foi associada a valores elevados do escore PELD. O risco de óbito foi de 11,3 (IC95%: 1,2–107,0) nas crianças com valor do PELD maior que 10. As crianças pequenas e com maior disfunção hepática apresentaram maior risco de óbito precoce. Doador de pequeno porte e prolongamento do tempo de isquemia também foram associados à mortalidade. Somente os modelos de Malatack e PELD foram preditivos da sobrevida. / The first attempt to perform a liver transplant (LTx) in human beings was made almost 40 years ago. For 20 years now, transplants (Tx) have been an actual therapeutic option for patients with terminal liver disease. LTx is currently the treatment of choice for various liver diseases, both acute and chronic. About 12% of all recipients in Europe and the USA are children and adolescents. In Brazil, 20.9% of the recipients of liver transplants in 2001 were 18 years old or younger, and 60.7% of them were younger than 5 years. The purpose of LTx is to preserve the life of patients with irreversible hepatic disease, and the principal measurement of success is survival after Tx. The first week after LTx is the most critical period, although remarkable improvement has been made in the last years. Most deaths or graft losses occur in the first weeks, especially in the first seven days after LTx. Reference to several risk factors for failure of LTx may be found in literature, but there are few studies that focus on pediatric Tx. Small children have specific characteristics, and Tx in small children is different from that performed in adults and older children. We conducted a case-control study to identify risk factors for death in the first seven days post elective liver transplant in 45 children and adolescents in Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, Brazil, from March 1995 to August 2001. Characteristics associated with recipient, donor, surgical procedures, and prognostic models were compared for 6 (13.3%) cases and 39 controls. Of the recipient’s variables, gender, weight-for-age and height-for-age Z scores, bile duct atresia, previous abdominal surgery, Kasai surgery, history of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, digestive hemorrhage, or hepatopulmonary syndrome, as well as albuminemia, INR, activated partial thromboplastin time, and factor V, were not associated with death in the first week. Initial mortality was higher in younger children (p = 0.0035), and significantly associated with weight (p = 0.0062), height (p<0.0001), total bilirubinemia (TB) (p=0.0083) and unconjugated bilirubinemia (UCB) (p=0.0024), and hypocholesterolemia (p=0.0385). Recipients younger than three years had a 25.5-fold greater risk of death than older children (95% CI: 1.3-487.7). The chances of death after Tx for patients with TB higher than 20 mg/dL and UCB higher than 6 mg/dL were, respectively, 7.8 (95 % CI: 3.2-50.1) and 12.7 (95% CI: 1.3-121.7) times greater than for patients with lower levels. Of the variables for donor and Tx, gender, donor’s gender and ABO blood group different from recipient’s, donor/recipient weight ratio, cause of donor’s death, reduced graft, time on waiting list, and the Program’s experience were not associated with death in the first seven days. The risk for death of recipients in transplants with grafts from donors three years old or younger or donors weighing up to 12 kg was, respectively, 6.8 (95% CI: 1.1-43.5) and 19.3 (95% CI: 1.3-281.6) times greater. Ischemia time was, in average, 2 hours longer in Tx of recipients who did not survive (p=0.0316). Child-Pugh, Rodeck and UNOS prognostic models were not predictive of death. Patients classified as high risk according to the Malatack model had an odds ratio for death 18.0 (95% CI: 1.2-262.7) times greater than low risk patients. Mortality in the first week was associated with high PELD scores. Risk of death was 11.3 (95% CI: 1.2-107.0) times greater in children with PELD scores higher than 10. Small children with more severe hepatic dysfunction had a greater risk of early death. The variables “small donor” and “longer ischemia time” were also associated with mortality. Only the Malatack and PELD models were predictive of survival.

Introdução: A síndrome hepatopulmonar (SHP) é definida pela tríade clínica composta de doença hepática, dilatações vasculares intrapulmonares (DVIP) e alterações de gases arteriais, caracterizados por diferença alvéolo-arterial de oxigênio (PA-aO2)≥ 15mmHg (≥20 mmHg,se idade > 64 anos) ou PaO2<80mmHg. Essa síndrome é considerada uma complicação freqüente da cirrose, independente de sua etiologia. Objetivos: Caracterizar a prevalência da doença e o perfil dos portadores de SHP candidatos a transplante hepático na Santa Casa de Porto Alegre; avaliar a presença de fatores de risco como idade, sexo, etiologia da cirrose, gravidade da doença hepática, bem como analisar as variações gasométricas e da função pulmonar em pacientes portadores da síndrome. Métodos: Foram avaliados pacientes listados para transplante hepático no Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, que apresentaram ecocardiograma e gasometria arterial para avaliar a presença SHP de acordo com as diretrizes vigentes. Foi realizada a pesquisa no prontuário e os analisados exames laboratoriais, ecocardiograma e testes de função pulmonar. Foi realizada a análise univariada através do programa do software R (R Development Core Team, 2012), com cálculo do odds ratio e utilizado o Teste Exato de Fisher para testar a significância estatística das características clínicas, demográficas e das etiologias mais comuns.Foi determinado o intervalo de confiança de 95%. Para análise estatística das variáveis quantitativas, foi empregado o teste t de Student para comparação entre os grupos com presença e ausência da SHP. Resultados: Estudaram-se 133 pacientes e a prevalência da SHP em nossa série foi de 36,84%, utilizando como ponto de corte de gradiente alvéolo-arterial (PA-aO2)≥ 15mmHg (≥20 mm Hg, se idade > 64 anos), conforme determinado pela Diretriz de Doenças Vasculares Hepatopulmonares (PHD) publicado em 2004.. A presença de idade superior a 50 anos, bem como a cirrose causada exclusivamente por vírus C ficaram definidas como fatores de risco estatisticamente significativos. A cirrose causada exclusivamente por vírus C, etiologia mais prevalente, envolvendo 68,66% dos pacientes. Dos pacientes com MELD maior que 15, a SHP esteve presente em 44,9%. Dentro da amostra estudada, 100 pacientes possuíam espirometria com medida da difusão de monóxido de carbono (DLCO), 22,37% dos pacientes apresentaram DLCO menor que 60% do previsto. Desses apenas 41,18% tinham diagnóstico de SHP. A mediana de DLCO, nos pacientes com ou sem SHP, mostrou-se semelhante entre os grupos, de modo que esse parâmetro de função pulmonar, apesar de ser o único alterado, em alguns pacientes, não se apresentou como critério fidedigno de avaliação. A PaCO2 e PaO2 100% não apresentaram diferença entre os grupos com ou sem SHP. No entanto, a PaO2 mostrou-se diferente, estatisticamente, reforçando o conceito de critério diagnóstico e forte indicador da presença de shunt. Conclusões: Principais conclusões do estudo: a prevalência em nossa amostra foi consideravelmente maior que a maioria das publicações, onde a ocorrência da doença ficou em torno de 13 a 18%, possivelmente, devido à adequação do ponto de corte do gradiente alvéolo-arterial, conforme determinado pela Diretriz de Doenças Vasculares Hepatopulmonares (PHD) publicado em 2004. A redução da DLCO (<60% do previsto) pode ser vista em um terço dos pacientes com cirrose hepática, com ou sem SHP, possivelmente relacionados à ascite ou à anemia. No entanto, conforme já descrito em estudos anteriores, a mediana de DLCO em pacientes com critérios diagnósticos para SHP foi menor, podendo sugerir que esse marcador funcional possa ser o único útil na avaliação complementar, mesmo sabendo que a DLCO é um parâmetro que não se altera após o transplante hepático. A PaO2 é dado imprescindível a ser avaliado nos pacientes cirróticos, já que é definido como critério diagnóstico de SHP, além de retornar aos níveis normais após transplante hepático. A análise bioquímica para cálculo do MELD ganhou destaque desde que passou a ser o principal critério de inclusão em lista de transplante. Na série estudada, a maioria dos pacientes apresentou MELD menor que 15, o que define doença menos avançada. Este fato esclarece que os pacientes incluídos na amostra, em sua maioria, foram listados antes de 2006, quando o critério era cronológico e não gravidade. Normalmente, a evolução da hepatopatia até cirrose hepática é mais frequente em pacientes portadores de hepatite por vírus C. Dessa maneira, a relação encontrada, nesse estudo, com a presença de cirrose por vírus C e SHP foi, possivelmente, casual e devido à alta prevalência de hepatopatia por vírus C seguida de cirrose. / Introduction: The hepatopulmonary syndrome (HPS) is defined by the clinical triad consists of liver disease, pulmonary vascular dilatation (IPVD) and changes in arterial blood gases, characterized by alveolar-arterial oxygen gradient (PA-aO2) ≥ 15mmHg (≥ 20 mm Hg, if age> 64 years) or PaO2 <80mmHg. This syndrome is considered a frequent complication of cirrhosis, regardless of etiology. Objectives: To describe the prevalence of the disease and the profile of patients with SHP liver transplant candidates at the hospital Santa Casa de Porto Alegre; evaluate the presence of risk factors such as age, sex, etiology of cirrhosis, severity of liver disease, well as to analyze the variations of gas exchange and pulmonary function in patients with the syndrome. Methods: We evaluated patients listed for liver transplantation in a Hospital Santa Casa de Porto Alegre, who had echocardiography and arterial blood gas analysis to assess the presence SHP according to current guidelines. A survey was conducted in the medical records and analyzed laboratory tests, echocardiography and pulmonary function tests. Univariate analysis was performed using the software program R (R Development Core Team, 2012), with calculation of odds ratios and used the Fisher Exact Test to test the statistical significance of demographic, clinical and the most common etiologies. It was determined the confidence interval of 95%. For statistical analysis of quantitative variables, we used the Student t test for comparison between groups with and without HPS. Results: We studied 133 patients and the prevalence of HPS in our series was 36.84%, using a cutoff of alveolar-arterial gradient (PA-aO2) ≥ 15mmHg (≥ 20 mm Hg, if age> 64 years), as determined by Guideline Hepatopulmonares Vascular Diseases (PHD) published in 2004. The presence of older than 50 years, as well as cirrhosis caused by hepatitis C virus were exclusively defined as statistically significant risk factors. Cirrhosis caused solely by virus C, more prevalent etiology involving 68.66% of patients. Of the patients with MELD scores greater than 15, the SHP was present in 44.9%. Within the study sample, 100 patients had spirometry with measurement of diffusion of carbon monoxide (DLCO), 22.37% of patients had DLCO less than 60% predicted. These only 41.18% had a diagnosis of HPS. The median DLCO in patients, with or without SHP, was similar between the groups, so that this parameter of lung function, despite being the only altered, in some patients, it is not presented as an evaluation criterion reliable assessment. The PaCO2 and PaO2 100% showed no difference between groups with or without SHP. However, PaO2 proved statistically different, reinforcing the concept of diagnostic criteria and a strong indicator of the presence of shunts. Conclusions: Main conclusions of the study: the prevalence in our sample was considerably higher than most publications, where the occurrence of the disease was around 13 to 18%, possibly, due to the cutoff adequacy of alveolar-arterial gradient as determined by the Guideline Hepatopulmonares Vascular Diseases (PHD) published in 2004. The decrease in DLCO (<60% predicted) can be seen in one third of patients with liver cirrhosis, with or without HPS, possibly related to ascites or anemia. However, as already described in previous studies, the median DLCO in patients with diagnostic criteria for HPS was lower, may suggest that this functional marker may be the only useful in further evaluation, even though the DLCO is a parameter that does not change after liver transplantation. The PaO2 is essential given to be evaluated in cirrhotic patients, since it is defined as diagnostic criteria of HPS, and return to normal levels after liver transplantation. Biochemical analysis for calculating the MELD gained prominence since it became the main criterion for inclusion on the transplant list. In the series studied, most patients had MELD less than 15, which defines less advanced disease. This fact explains that the patients included in the sample, most were listed before 2006, when the criterion was chronological and not gravity. Typically, the development of liver cirrhosis is even more frequent in patients with viral hepatitis C. Thus, the relationship found in this study with the presence of cirrhosis and HPS C virus was possibly due to casual and high prevalence of C virus liver cirrhosis followed.

Made available in DSpace on 2015-07-22T20:50:37Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2010-11-24. Added 1 bitstream(s) on 2015-08-11T03:26:31Z : No. of bitstreams: 1 Publico-437.pdf: 1751980 bytes, checksum: cbb894c1b332200b2f90c259cace0d5d (MD5) / Objetivos: descrever a incidência e epidemiologia das infecções fúngicas no transplante hepático; descrever os esquemas de profilaxia antifúngica sistêmica, e compará-los quanto à ocorrência de infecção fúngica, uso posterior de antifúngico, perda do enxerto e sobrevida; descrever os episódios de infecção fúngica de escape; descrever os fatores de risco para a ocorrência de infecções fúngicas invasivas (IFI) em 12 meses. Métodos: estudo observacional, retrospectivo, com coleta de dados em prontuários médicos dos pacientes com idade maior que 18 anos, submetidos a transplante hepático, no Hospital Israelita Albert Einstein, entre 2002 e 2007. Resultados: Entre os 540 pacientes estudados, foram realizados 596 transplantes hepáticos. Observou-se 106 episódios de infecção fúngica em 95 (18%) pacientes. Entre os 106 episódios de infecção fúngica, houve 40 episódios de IFI em 37 pacientes (7%). As espécies de Candida e Aspergillus foram os agentes mais frequentes, responsáveis respectivamente por 87% e 7% de todas as infecções fúngicas e por 67,5% e 17,5% das IFI. Apenas 138 pacientes receberam profilaxia antifúngica e, destes, 135 utilizaram fluconazol, nas doses de 50 mg, 100 mg ou 200 mg por dia; anfotericina B foi utilizada nas doses de 10 mg, 25 mg e 40 mg por dia. O uso de profilaxia antifúngica sistêmica diminuiu a incidência de IFI (9% vs. 3%; p=0,019) e superficiais (15% vs. 4%; p = 0,001) e o uso posterior de antifúngicos (67% vs. 23%; p< 0,001), mas o efeito protetor não se manteve na análise multivariada de fatores de risco. Houve diferença na incidência de infecção fúngica precoce total entre os que fizeram profilaxia com fluconazol em doses iguais ou menores do que 100 mg, comparados com os pacientes que não receberam profilaxia antifúngica (3,2% vs. 18,9%; p< 0,001), à custa de redução das infecções fúngicas superficiais. Não houve diferença de sobrevida ou perda de enxerto entre os diferentes esquemas de profilaxia antifúngica. Foram observados três episódios de IFI de escape entre os pacientes que receberam fluconazol profilático. Na análise multivariada, retransplante (OR 4,7; IC 95% 2,0-11,3; p<0,001), colonização fúngica (OR 20,6; IC 95% 6,6-54,4; p<0,001) e uso de metronidazol (OR 4,8; IC 95% 2,2-10,5; p<0,001) foram os fatores de risco encontrados para a ocorrência de IFI em até 12 meses pós-transplante. Conclusões: a incidência de IFI foi baixa, refletindo uma população de baixo risco. Candida e Aspergillus foram os agentes etiológicos mais frequentes. O uso de profilaxia antifúngica sistêmica diminuiu o uso posterior de antifúngico, mas não foi protetor para ocorrência de infecção fúngica invasiva, na análise multivariada. Nenhum esquema de profilaxia antifúngica esteve associado com redução de mortalidade ou perda do enxerto. Retransplante, colonização fúngica e uso de metronidazol foram os fatores de risco associados à ocorrência de infecção fúngica invasiva. / Objectives: the aims of this study were to determine the incidence and epidemiology of fungal infection in liver transplant recipients; to describe and to compare the antifungal prophylaxis regimens regarding the requirement of late antifungal therapy, the incidence of fungal infection, graft loss and survival rates; to describe fungal infection breakthrough episodes and to determine the risk factors for developing invasive fungal infection (IFI) within 12 months of transplantation. Methods: this is a retrospective observational study. We analyzed the medical records of all liver transplant recipients above 18 years old who underwent liver transplantation at Hospital Israelita Albert Einstein, between 2002 and 2007. Results: A total of 596 liver transplants were performed in 540 patients. Overall, 106 fungal infections occurred in 95 (18%) patients. Among the 106 fungal infections, there were 40 IFI that occurred in 37 patients (7%). Candida and Aspergillus species were the commonest etiologic agents. Candida species accounted for 87% of all fungal infection and for 67,5 of all invasive fungal infections, while Aspergillus species accounted for 7% of all fungal infections and for 17,5 of all invasive fungal infections. Only 138 patients received antifungal prophylaxis and among them 135 received fluconazole at 50 mg, 100 mg or 200 mg daily; amphotericin B was given at 10 mg, 25 mg or 40 mg daily. Systemic antifungal prophylaxis reduced the incidence of superficial (15% vs. 4%; p = 0,001) and IFI (9% vs. 3%; p=0,019)and the requirement of late antifungal therapy (67% vs. 23%; p< 0,001), but it showed no benefit in the multivariate analysis. Fluconazole at 100 mg or lower doses reduced the incidence of early fungal infection mostly due to the decrease in the incidence of superficial fungal infections, when compared to patients who didn’t receive any kind of antifungal prophylaxis (3,2% vs. 18,9%; p< 0,001). There was no difference of outcome regarding patient survival and graft loss among all antifungal prophylaxis regimens. There were 3 IFI breakthroughs among the patients who received prophylactic fluconazole. Significantly associated risk factors for developing IFI within 12 months of transplantation were retransplantation (OR 4,7; CI 95% 2,0-11,3; p<0,001), fungal colonization (OR 20,6; CI 95% 6,6-54,4; p<0,001) and taking metronidazole (OR 4,8; CI 95% 2,2-10,5; p<0,001).Conclusions: there was a low incidence of invasive fungal infection which reflected a population with a few risk factors. Candida and Aspergillus were the commonest etiologic agents. Systemic antifungal prophylaxis reduced the incidence of invasive and superficial fungal infections and the requirement of late antifungal therapy, but showed no effect in the multivariate analysis. No kind of antifungal prophylaxis regimen affected overall mortality or graft loss. Retransplantation, fungal colonization and taking metronidazole were the identified risk factors for developing IFI within 12 months of transplantation. / TEDE / BV UNIFESP: Teses e dissertações