This project examines the safety management of civil aircraft accident investigation authorities in International Civil Aviation Organization (ICAO) Member States, with particular emphasis on the independence of the investigations. The research aims to establish the current level of resources and methodology adopted by Member States’ accident investigation authorities. The output of this work not only identifies the current situation but informs initiatives for some of the States in the process of establishing their investigation capability. ICAO Annex 13 was analysed and found to be based on the principle of independent accident investigations. Also, a four dimensional measuring index (4DMI) has been developed to measure the independence of accident investigations in ICAO Member States. Data were collected from 45 States and are presented in the thesis. As a result of applying the 4DMI to the collected data, the States were ranked according to their scores, and divided into four categories of independence. Analysis of the four categories and the scores from the four dimensions revealed that States approach the concept of investigation independence in different ways; however, there are several practices that are common within the highest independence category and several other practices that are common within the lowest independence category. The research recommends that States should work towards improving their overall investigation independence by implementing the seven identified practices in the High-Independence category and distance themselves from the five practices identified as common in the Low-Independence category.

La catastrophe est un événement ponctuel ou sériel, d'origine naturelle ou humaine et qui touche de nombreuses victimes en causant d'importants dégâts. Générateur d'un fort impact émotionnel, elle est un fait d'actualité justifiant un traitement médiatique. Ce traitement a vocation à informer le public. Il va osciller entre recherche de vérité et quête de profit pour les médias. Si la recherche de vérité est louable, elle peut parfois aboutir à la mise en cause de personnes ou d'institutions. Cette mise en cause participe du travail d'information et n'est, dès lors qu'elle est justifiée, pas contestable. En revanche, si cette dernière est abusive, elle entrera dans le champ pénal et aura vocation à être sanctionnée par le biais des infractions de presse. Le fait de rapporter la catastrophe peut également emporter d'autres conséquences judiciaires. Si la préservation du droit à l'information est primordiale, l'exposition d'un événement, particulièrement celui de la catastrophe est parfois abusif. Cet abus est le fruit d'une surenchère dans le sensationnalisme, comportement justifié par une quête de profit. Constitutifs d'infractions ou source de préjudice, ces comportements sont sanctionnés et ouvrent droit à réparation. Au delà, l'exposition de la catastrophe peut parfois, en dehors de tout abus, être source de préjudice qu'il convient d'indemniser.

The Normal Accident Theory (NAT) attempts to understand why accidents occur in systems with high-risk technologies. NAT is characterized by two attributes: complexity and coupling. The combination of these attributes results in unplanned and unintended catastrophic consequences. High-risk technology systems that are complex and tightly coupled have a high probability of experiencing system failures. The mining industry has experienced significant incidents involving haulage operations up to and including severe injuries and fatalities. Although the mining industry has dramatically reduced fatalities and lost time accidents over the last three decades or more, accidents still continue to persist. For example, for the years 1998 - 2002, haulage operations in surface mines alone have accounted for over 40% of all accidents in the mining industry. The systems thinking was applied as an approach to qualitatively and quantitatively evaluate NAT in mining haulage operations. A measurement index was developed to measure this complexity. The results from the index measurements indicated a high degree of complexity that exists in haulage transfer systems than compared to loading and unloading systems. Additionally, several lines of evidence also point to the applicability of NAT in mining systems. They include strong organizational management or safety system does not guarantee zero accidents, complexity is exhibited in mining systems, and they are interactive and tightly coupled systems. Finally, the complexity of these systems were assessed with results indicating that a large number of accidents occur when there are between 4 or 5 causal factors. These factors indicate the degree of complexity necessary before accidents begin to occur.

L'œuvre de Rick Moody échappe à toute tentative de catégorisation générique, elle est à la croisée de styles qui s'entrechoquent et se heurtent pour donner naissance à une prose hétéroclite. Cette fiction protéiforme n'en demeure pas moins traversée par la répétition d'un motif invariant : l'accident. C'est le paradoxe de cette observation qui constitue le point de départ de cette thèse. Comment l'accident, dont le surgissement paraît toujours fulgurant, instantané et unique, peut-il se voir répété, décliné et transformé en un principe structurant qui préside à la composition de l'oeuvre de Rick Moody ? Pour répondre à cette question, il faut nécessairement changer le présupposé sur lequel repose la définition de l'accident pour qu'il ne soit plus seulement envisagé comme ce qui arrive de manière accidentelle mais pour que soit révélée également sa dimension essentielle. Cela revient à proposer l'hypothèse que l'accident est toujours déjà là, qu'il est ontologique. Ce changement de perspective, rendu possible par une manipulation temporelle, encourage, sur le plan de l'analyse littéraire, une étude de la temporalité de l'accident. Son surgissement induit plus largement la question de la représentation de la réalité tandis que sa répétition autorise son inscription dans une durée. Provoquant toujours une rupture, la temporalité de l'accident est double car elle a la possibilité à la fois de mettre un terme et de faire éclore un nouveau début. L'accident crée des formes et des cycles, il surgit, dure, détruit, mais aussi régénère.

L'accident vasculaire cérébral, est une pathologie aigüe et grave, qui peut conduire au décès rapide du patient ou à un handicap neurologique sévère, moteur et/ou cognitif. Dans les situations les plus sévères, l'action médicale amène à envisager des limitations ou arrêt de certains traitements si le pronostic s'avère " catastrophique ", signifiant le plus souvent le risque d'un handicap " inacceptable ".L'action médicale dans ces situations est particulièrement complexe. Elle pose la question de la finalité de l'acte médical au regard de la qualité de vie future du patient, qui suppose l'estimation délicate de la valeur de la vie, prédiction par essence incertaine. Mais si le pronostic tient une place centrale dans cette action, d'autres facteurs jouent également un rôle déterminant, comme celui du contexte. Ce travail de thèse propose une exploration des notions de pronostic et de " proportionnalité des soins " et une approche éthique reposant sur la prise en compte de la complexité et la délibération aristotélicienne.

La plupart des sites industriels abritent des équipements et des réservoirs sous pression. Pour des raisons diverses (suppression, impact mécanique, surchauffe ou autre), ils peuvent être endommagés et même éclater. Cette explosion peut engendrer de nombreux projectiles. Au cours de leur vol, ces derniers peuvent impacter d'autres équipements, tels que des réservoirs sous pression ou d'autres installations sensibles (poste de commande, par exemple). Si une des cibles impactées subit une ruine mécanique, elle peut exploser et générer une nouvelle série de projectiles. Ces projectiles menacent, à leur tour, d'autres installations et ainsi de suite. Ce type d'enchaînement accidentel catastrophique est connu sous le nom d'effet domino ou de suraccident. Dans ce document, l'effet domino pouvant se produire sur des sites industriels est analysé au travers des projections produites par l'accident initial. Une approche probabiliste globale est ainsi développée dans laquelle le calcul de la probabilité d'occurrence du phénomène requiert le passage par quatre étapes : - Analyse des termes sources : les projectiles générés par l'explosion d'un réservoir ont différentes caractéristiques, à savoir le nombre de projectiles, la forme, la masse, la vitesse de départ et les angles de départ. Toutes ces grandeurs sont modélisées par des variables aléatoires. A l'aide du principe du maximum d'entropie et des données existantes, des distributions probabilistes sont développées pour toutes ces variables. On se limite, cependant, au cas de l'explosion d'un réservoir cylindrique ou sphérique. - Analyse de l'impact ou analyse du mouvement : la trajectoire d'un projectile (ou fragment de structure), en fonction de ses caractéristiques de départ, est décrite par une combinaison des effets d'inertie, de gravitation et d'aérodynamique. Une approche simplifiée faisant l'hypothèse de constance des coefficients aérodynamiques permet d'identifier analytiquement la trajectoire du projectile tandis qu'une solution numérique est obtenue par une approche complète où toutes les valeurs de ces coefficients sont prises en compte.Les mouvements de translation et de rotation sont également étudiés. A l'aide de l'analyse complète et des conditions d'impact, la probabilité d'impact est déterminée. L'étude est restreinte à des projectiles en forme de fond de réservoir, fond oblong de réservoir et plaque. Les formes des cibles de l'étude sont restreintes au cas ellipsoïdal, cylindrique et cubique. - Analyse de l'état des cibles impactées : dans un premier temps, des modèles simplifiés d'impact sont utilisés afin d'étudier l'interaction mécanique entre les projectiles et les réservoirs impactés. Un modèle mécanique complet comprenant une loi de comportement élasto-plastique et un modèle de rupture est également proposé. Ce modèle est ensuite implémenté dans un code de calcul sans maillage de type SPH, i.e. Smoothed Particle Hydrodynamics. Afin d'estimer la probabilité de rupture des réservoirs impactés, les modèles simplifiés sont mis en œuvre, ce qui permet de réduire le coût de calcul. - Occurrence du sur-accident : selon l'état mécanique résiduel de la cible et son état physique (conditions thermodynamiques, niveau de remplissage, etc.), l'impact de projectiles peut conduire à la poursuite du pnénomène. Ce dernier point n'est pas traité dans le document présenté

Denna studie är en kvalitativ studie med syftet att undersöka hur en nöjespark i Sverige arbetar med förebyggande risk- och krishantering. Nöjesparken som har undersökts är Liseberg som ligger i Göteborg. En fallstudie på Liseberg har gjorts med hjälp av kvalitativa metoder och ett deduktivt förhållningssätt. Fem semistrukturerade intervjuer gjordes med fyra personer från Lisebergs företagsledning samt en person från företaget Göteborg: Co. Studien baseras även på sju mailintervjuer med parkmedarbetare på Liseberg. Studiens resultat visar att organisationen följer de kriterier som de valda teorierna förespråkar att en organisation bör följa. Både i förebyggande syfte men även hur en kris ska hanteras när den inträffar. Lisebergs främsta värdeord är säkerhet, vilket återspeglar deras arbete kring säkerhetsfrågor. De övningar och utbildningar inom risk- och krishantering som de anställda på nöjesparken genomgår kan ses som otillräckliga. Detta kan leda till att en kris inte kommer kunna hanteras på det mest effektiva sättet. Resultatet för denna studie visar alltså att Liseberg teoretiskt skulle klara av de flesta risker och kriser. Studien går att applicera på andra nöjesparker samt liknande turistföretag vilket är positivt för att i dagens forskning fylla de luckor som finns inom detta forskningsområde. / The purpose of this study is to investigate how a theme park in Sweden works with preventive risk management, and how they handle crisis management in case of incidents. The theme park which has been studied is located in the city Gothenburg and is called Liseberg. A field study of Liseberg has been made with a qualitative research. Five semi -structured interviews have been held in Gothenburg and seven mail interviews have been held to collect the empirical results. The results shows that Lisebergs risk and crisis management sees at the current situation on paper to be able to handle most types of incidents. The organization follows the criteria according to what the theories in the study says an organization should follow, both preventively and how the actions when an incident occurs should be taken. Training in risk and crisis management, however, is considered low for all employees to be able to handle major incidents. This may mean that a crisis is not handled in the most efficient way. The study can be applied to other amusements parks and similar tourist companies which is positive for the current research to fill the gaps contained in this research area.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Abstract : Many individuals that had a stroke have motor impairments such as timing deficits that hinder their ability to complete daily activities like getting dressed. Robotic rehabilitation is an increasingly popular therapeutic avenue in order to improve motor recovery among this population. Yet, most studies have focused on improving the spatial aspect of movement (e.g. reaching), and not the temporal one (e.g. timing). Hence, the main aim of this study was to compare two types of robotic rehabilitation on the immediate improvement of timing accuracy: haptic guidance (HG), which consists of guiding the person to make the correct movement, and thus decreasing his or her movement errors, and error amplification (EA), which consists of increasing the person’s movement errors. The secondary objective consisted of exploring whether the side of the stroke lesion had an effect on timing accuracy following HG and EA training. Thirty-four persons that had a stroke (average age 67 ± 7 years) participated in a single training session of a timing-based task (simulated pinball-like task), where they had to activate a robot at the correct moment to successfully hit targets that were presented a random on a computer screen. Participants were randomly divided into two groups, receiving either HG or EA. During the same session, a baseline phase and a retention phase were given before and after each training, and these phases were compared in order to evaluate and compare the immediate impact of HG and EA on movement timing accuracy. The results showed that HG helped improve the immediate timing accuracy (p=0.03), but not EA (p=0.45). After comparing both trainings, HG was revealed to be superior to EA at improving timing (p=0.04). Furthermore, a significant correlation was found between the side of stroke lesion and the change in timing accuracy following EA (r[subscript pb]=0.7, p=0.001), but not HG (r[subscript pb]=0.18, p=0.24). In other words, a deterioration in timing accuracy was found for participants with a lesion in the left hemisphere that had trained with EA. On the other hand, for the participants having a right-sided stroke lesion, an improvement in timing accuracy was noted following EA. In sum, it seems that HG helps improve the immediate timing accuracy for individuals that had a stroke. Still, the side of the stroke lesion seems to play a part in the participants’ response to training. This remains to be further explored, in addition to the impact of providing more training sessions in order to assess any long-term benefits of HG or EA. / Résumé : À la suite d’un accident vasculaire cérébral (AVC), plusieurs atteintes, comme un déficit de timing, sont notées, et ce, même à la phase chronique d’un AVC, ce qui nuit à l’accomplissement de tâches quotidiennes comme se vêtir. L’entrainement robotisé est un entrainement qui est de plus en plus préconisé dans le but d’améliorer la récupération motrice à la suite d’un AVC. Par contre, la plupart des études ont étudié les effets de l’entrainement robotisé sur l’amélioration de l’aspect spatial du mouvement (ex : la direction du mouvement), et non l’aspect temporel (ex : timing). L’objectif principal de ce projet était donc d’évaluer et de comparer l’impact de deux entrainements robotisés sur l’amélioration immédiate du timing soit : la réduction de l’erreur (RE), qui consiste à guider la personne à faire le mouvement désiré, et l’augmentation de l’erreur (AE), qui nuit au mouvement de la personne. L’objectif secondaire consistait à explorer s’il y avait une relation entre le côté de la lésion cérébrale et le changement dans les erreurs de timing suivant l’entrainement par RE et AE. Trente-quatre personnes atteintes d’un AVC au stade chronique (âge moyen de 67 ± 7 années) ont participé à cette étude, où ils devaient jouer à un jeu simulé de machine à boules. Les participants devaient activer une main robotisée au bon moment pour atteindre des cibles présentées aléatoirement sur un écran d’ordinateur. Les participants recevaient soit RE ou AE. Une ligne de base et une phase de rétention étaient données avant et après chaque entrainement, et elles étaient utilisées pour évaluer et comparer l’effet immédiat de RE et AE sur le timing. Les résultats ont démontré que RE permet d’améliorer les erreurs de timing (p=0,03), mais pas AE (p=0,45). De plus, la comparaison entre les deux entrainements a démontré que RE était supérieur à AE pour améliorer le timing (p=0,04). Par ailleurs, une corrélation significative a été notée entre le côté de la lésion cérébrale et le changement des erreurs de timing suivant AE (r[indice inférieur pb]=0,70; p=0,001), mais pas RE (r[indice inférieur pb]=0,18; p=0,24). En d’autres mots, une détérioration de l’exécution de la tâche de timing a été notée pour les participants ayant leur lésion cérébrale à gauche. Par contre, ceux ayant leur lésion à droite ont bénéficié de l’entrainement par AE. Bref, l’entrainement par RE peut améliorer les erreurs de timing pour les survivants d’AVC au stade chronique. Toutefois, le côté de la lésion cérébrale semble jouer un rôle important dans la réponse à l’entrainement par AE. Ceci demeure à être exploré, ainsi que l’impact d’un entrainement par RE et AE de plus longue durée pour en déterminer leurs effets à long terme.