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Hintergrund: Die Kniegelenksarthrose (Gonarthrose) ist eine degenerative, fortschreitende und multifaktorielle Erkrankung, die durch chronische Schmerzen und Funktionseinschränkungen des Kniegelenks gekennzeichnet ist. Weltweit ist die Gonarthrose die häufigste Gelenkerkrankung mit zunehmender der Prävalenz. Derzeit existiert keine kausalwirkende medikamentöse Therapie für die Gonarthrose. Im Endstadium der Erkrankung ist der künstliche Gelenkersatz durch die Implantation einer Totalendoprothese (Knie-TEP) eine effektive Behandlungsoption. Die Knie-TEP ist einer der weltweit am häufigsten durchgeführten Eingriffe in der Routineversorgung mit ebenfalls steigender Tendenz. Die Kenntnis über die Erwartungen und Ziele von Patient:innen sind für die Abwägung zwischen Nutzen und Schaden der verfügbaren Therapieoptionen elementar, gerade im Hinblick auf einen elektiven Eingriff. Es konnte in Studien gezeigt werden, dass Patient:innen zufriedener mit dem Therapieergebnis waren, wenn ihre individuellen Erwartungen im Hinblick auf das Ergebnis der Therapie erfüllt wurden. Folglich ist die Erfassung der Patientenziele für die Prädiktion des Therapieergebnisses je Behandlungsoption von hoher Relevanz und demnach auch für die Indikationsstellung in einer patientenzentrierten Gesundheitsversorgung. Leitlinien geben auf Basis der aktuell verfügbaren Evidenz konkrete Empfehlungen zum medizinischen Handeln für ein spezifisches Gesundheitsproblem um damit die Qualität der Versorgung zu verbessern. Im Rahmen der Behandlung von Patient:innen mit Gonarthrose wurde in Bezug auf die Indikationsstellung zur Implantation einer Knie-TEP die Integration von Patientenziele bis zu Beginn der kumulativen Dissertation weder systematisch untersucht noch integriert. Nach der medizinischen Indikationsstellung zum elektiven Gelenkersatz folgt die partizipative Entscheidungsfindung im Arzt-Patienten-Gespräch. Auch hier ist die Kenntnis der generalisierten Therapieziele von Patient:innen eine bedeutende Ressource. Durch die strukturierte Erfassung der Patientenziele können im Arzt-Patienten-Gespräch, andernfalls nicht geäußerte Ziele und Erwartungen im Prozess der Entscheidungsfindung thematisiert werden. Fragestellung: Das primäre Ziel der Dissertation war (1) die Generierung von konsentierten Patientenzielen, die an die Therapie der Gonarthrose mittels Knie-TEP geknüpft sind (Publikation 3: Konsentierung Therapieziele). Für die Abstimmung der zur Konsensfindung verwendeten Delphi-Methode war es notwendig, zunächst potentiell relevante Ziele zu identifizieren und eine adäquate Bewertungsskala für den Abstimmungsprozess zu bestimmen. Daher wurden die folgenden Ziele dem primären Ziel vorgelagert: (2) Auflistung an untersuchten Outcome-Domänen durch die systematische Identifikation von verwendeten Messinstrumenten in klinischen und Beobachtungsstudien zur Knie-TEP (Publikation 1: Outcome-Messung bei Knie-TEP). (3) Bestimmung einer adäquaten Bewertungsskala für einen Selektionsprozess mittels Delphi-Methode (Publikation 2: Bewertungsskalen-Vergleich). Material und Methode: Um das Kernziel der Dissertation herauszuarbeiten wurde eine dreistufige Delphi-Studie zur Konsentierung von Therapiezielen bei Knie-TEP (Publikation 3) durchgeführt. Mit dem Ziel ein repräsentatives Delphi-Panel zu erhalten, erfolgte die Rekrutierung von Kandidat:innen für eine Knie-TEP deutschlandweit über ambulante und stationäre orthopädisch/unfallchirurgische Praxen bzw. Abteilungen, sowie Physiotherapiepraxen sowie einer Patientenorganisation, der Deutsche Rheuma-Liga e.V. Der Delphi-Studie vorangestellt wurden mittels eines systematischen Reviews Outcomes bei der Knie-TEP (Publikation 1) identifiziert und zu verschiedenen Outcome-Domänen zugeordnet. Die resultierende Liste an Outcome-Domänen bildete die Grundlage für die Abfrage potentieller Therapieziele in der Delphi-Studie. Im Rahmen des systematischen Reviews wurden zusätzlich die Berichtsqualität und die Heterogenität eingesetzter Messinstrumente und Outcome-Domänen, sowie die Akzeptanz des publizierten Core Outcome Sets (COS) für Arthrose aus dem Jahr 1997 untersucht. Als zweite vorangestellte Studie sollte mittels einer Test-Restest-Reliabilitätsuntersuchung (Publikation 2) die geeignete Bewertungsskala für die Delphi-Studie ermittelt werden. In dem hier vorgestellten Kontext beschreibt die Reliabilität das Ausmaß inwiefern Therapieziele stabil erfasst werden können. Ergebnisse: Im systematischen Review zur Outcome-Messung bei Knie-TEP (Publikation 1) konnten insgesamt 379 Outcomes mit 111 verschiedenen Messinstrumenten in den 100 eingeschlossenen Studien identifiziert werden. Nach inhaltlicher Synthese der zugeordneten Outcome-Domänen entstand als Resultat die finale Liste mit 34 Outcome-Domänen als Grundlage für die Konsentierung von Therapiezielen (Publikation 3). Zusätzlich konnte eine substantielle Heterogenität an untersuchten Outcomes beschrieben werden. Darüber hinaus betrug trotz der Vielzahl an verschiedenen Outcomes die Messung aller vier Outcome-Domänen des COS für Arthrose je Studie nur 4 %. Die Test-Retest-Reliabilitätsstudie (Publikation 2) konnte substantielle Unterschiede zwischen den Bewertungsskale herausstellten (Drei-Punkte-Likert-Skala: 0,63 [95 % KI: 0,62; 0,64], Fünf-Punkte-Likert-Skala: 0,47 [95 % KI: 0,07; 0,86], Neun-Punkte-Likert-Skala: 0,78 [95 % KI: 0,78; 0,78]), welche sich durch Transformationen der Fünf-Punkte-Likert-Skala und Neun-Punkte-Likert-Skala in die Drei-Punkte-Likert-Skala abschwächte. Weiterhin zeigte die Untersuchung, dass die Anzahl an abgestimmten Therapiezielen um den Faktor zwei zwischen den Bewertungsskalen variierte. Die Wahl der Bewertungsskala für den Konsensprozess konnte nicht alleinig auf Basis der Reliablilitätsuntersuchung getroffen werden. Die Kombination aus Nicht-Unterlegenheit gegenüber den anderen beiden Skalen und der einfachen Überführung in die klinisch relevante Einteilung waren für die Verwendung der Drei-Punkte-Likert-Skala in der Delphi-Studie ausschlaggebend. Insgesamt 93 Teilnehmer:innen nahmen an der Delphi-Studie (Publikation 3) teil. In der ersten Runde wurden weitere 11, nicht durch das systematische Review (Publikation 1) identifizierte, potentielle Ziele durch die Teilnehmer:innen eingebracht. Schlussendlich konnten 10 der 31 Therapieziele einen Konsens mit über 75 % der Bewertungen der Teilnehmer:innen als „Hauptziel“ erzielen. Zusätzlich konnte durch diese Studie eine geringe Korrelation zwischen dem aktuellen Einschränkungsgrad und der Bewertung des dazu gehörigen Therapieziels herausgestellt werden. Schlussfolgerungen: Im Rahmen der vorliegenden Dissertation wurden drei inhaltlich aufeinander aufbauende Publikationen verfasst. Die Untersuchungen verfolgten das Ziel, generalisierte Ziele von Patient:innen mit Gonarthrose an die Therapie mittels Knie-TEP zu identifizieren. Die im Zentrum der Arbeit stehende abgestimmte Liste an generalisierten Therapiezielen bildet hierfür eine neu geschaffene Ressource zur strukturierten Erfassung der Ziele. Diese Ressource fand Eingang in die Leitlinienentwicklung zur Indikationsstellung zur Knie-TEP bei Patient:innen mit Gonarthrose, und hat somit zur Berücksichtigung der Zielstellungen von Patient:innen in dieser Leitlinie geführt. Durch die zusätzlichen methodischen Untersuchungen im Rahmend er Dissertation konnte durch die der Status Quo in der Outcome-Messung in Studien zur Knie-TEP beschrieben und deutliche Defizite aufgezeigt werden. Die Erkenntnisse zeigen maßgebliche Barrieren für die Möglichkeit zur Synthese von Evidenz und weisen auf Handlungsbedarf in Bezug auf die Outcome-Messung hin. Die zweite methodische Arbeit weist fachübergreifend auf den Einfluss der verwendeten Bewertungsskalen auf das finale Ergebnis von Delphi-Studien hin. Die Dissertation konnte nicht nur einen Beitrag zur Patientenzentrierung in der Routineversorgung leisten, sondern setzt auch Impulse für weiterführende Forschung, gerade im Hinblick darauf, wie eine strukturierte Erfassung von Patientenzielen zur Stärkung der Entscheidungsqualität direkt in die Versorgung einfließen kann.:Zusammenfassung Summary Inhaltsverzeichnis Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis Abkürzungsverzeichnis 1 Einführung in die Thematik 1.1 Thematischer Hintergrund 1.2 Wissenschaftliche Ausgangslage 1.2.1 Epidemiologie der Gonarthrose 1.2.2 Patientenerwartungen an den Gelenkersatz 1.2.3 Indikationsstellung zum elektivem Gelenkersatz 1.2.4 Leitlinien zur Therapie der Gonarthrose 1.2.5 Core Outcome Sets 1.3 Forschungsziele 1.4 Wissenschaftlicher Ansatz der Publikationen 1.4.1 Methodik der Publikation 1 - Outcome-Messung bei Knie-TEP 1.4.2 Methodik der Publikation 2 - Bewertungsskalen-Vergleich 1.4.3 Methodik der Publikation 3 - Konsentierung Therapieziele 1.5 Wissenschaftliche Ergebnisse der Publikationen 1.5.1 Ergebnisse der Publikation 1 - Outcome-Messung bei Knie-TEP 1.5.2 Ergebnisse der Publikation 2 - Bewertungsskalen-Vergleich 1.5.3 Ergebnisse der Publikation 3 - Konsentierung Therapieziele 2 Übersicht der Publikationen 2.1 Publikation 1 - Outcome-Messung bei Knie-TEP 2.2 Publikation 2 - Bewertungsskalen-Vergleich 2.3 Publikation 3 - Konsentierung Therapieziele 3 Diskussion und Ausblick 3.1 Interpretation der Ergebnisse 3.2 Implikation für Praxis und Forschung 3.2.1 Einbindung der Ergebnisse in die Routineversorgung und Leitlinienentwicklung 3.2.2 Einbindung der Ergebnisse in die Entwicklung von Core Outcome Sets für Knie-TEP 3.3 Stärken und Schwächen 3.4 Schlussfolgerungen Literaturverzeichnis Darstellung des Eigenanteils Weitere Veröffentlichungen

Ziel: Nach einem Jahr dialektisch-behavioral orientierter Behandlung von Borderline Patienten im ambulanten Setting werden verschiedene Wirksamkeitskriterien und Therapieprozessvariablen, wie die Qualität der Therapieallianz aus Patientenperspektive untersucht. Methode: In einer naturalistischen Studie absolvierten 47 Borderline-Patienten eine DBT-orientierte Behandlung. Das Therapieergebnis wurde mittels indirekten und direkten Veränderungsmaßen, wie Patientenziele erfasst. Prozessvariablen wurden qualitativ mittels halbstrukturierter Interviews nach einem Jahr Therapie untersucht, wobei 28 Interviews in die Analyse einflossen. Speziell die Therapiebeziehung wurde zusätzlich quantitativ mit Hilfe des Working-Alliance-Inventory erfasst, welcher nach jeder Therapiesitzung erhoben wurde. Quantitative wie qualitative Analysen wurden integriert. Ergebnisse: Die meisten Patienten zeigten im Behandlungsverlauf Fortschritte innerhalb direkt, wie auch indirekt erhobener Therapieerfolgsmaße. Die Therapieallianz steht dabei in positivem Zusammenhang mit der Therapiezielerreichung und einigen BPS-relevanten Symptomen, nicht jedoch mit Reduktion von Selbstverletzung/Suizidalität. Die qualitativen Analysen der retrospektiv erlebten Wirkfaktoren zeigen hilfreiche und weniger hilfreiche Aspekte im Therapieverlauf, wobei Beziehungsfaktoren und Therapeutenvariablen durch die Patienten als besonders wichtig bewertet werden. Schlussfolgerung: Aus Patientenperspektive wird die Bedeutung der Therapieallianz hervorgehoben, die mit der Erreichung individuell definierter Therapieziele und der Reduktion einiger borderline-typischer Symptome in Verbindung steht. Die Therapieallianz wird aus Patientenperspektive vor allem durch therapeutische “Soft Skills”, wie Empathie, Selbstoffenbarung und Verständnis geformt. Darüber hinaus wird die Fähigkeit des Therapeuten, sich auf die Bedürfnisse des Patienten einzulassen und verschiedene DBT-spezifische Fertigkeiten vermitteln zu können betont. / Objective: To investigate the patient`s perspective about the key mechanisms of change, especially the quality of the therapeutic alliance and to analyse different criteria of outcomes in the first year of out-patient dialectical behavioral therapy. Method: Participants were 47 outpatients diagnosed with BPD, who enrolled in a naturalistic trial of DBT. Severity of symptoms were assessed at intake and one year after beginning of treatment. Direct and indirect methods of measurement were used, for example individual goals from patients perspective. Alliance was assessed with the Working-Alliance-Inventory for patient´s perspective for every session and in addition with a qualitative interview after one year for 28 persons of the sample. Furthermore the interview includes all more or less helpful aspects of the process of psychotherapy. The research integrates quantitative and qualitative methods. Results: Patients showed positive changes over the course of treatment measured with direct and indirect methods. Results indicate an association between alliance and some BPD symptoms and achievement of individual goals but not self-injurious acts or suicide attempt. The qualitative analysis supports differentiation between helpful and unhelpful aspects of the key mechanisms of change from patients perspective. In the client’s view, the strongest categories comprised relationship factors and therapist variables. Conclusions: Results emphasize the importance of a strong therapeutic alliance in the treatment of patients with BPD from patients perspective, but not consistently for the assessed outcomes. The alliance was experienced and formed mainly by the therapist’s “soft skills” such as empathy, self-disclosure and understanding. The therapist’s ability to attune to the client’s needs implied the use of a wide range of DBT-specific skills.

Mit der vorliegenden Arbeit werden aktuelle Anwendungsbereiche der Lebensqualitätsforschung innerhalb der klinischen Medizin dargestellt. Besonderes Gewicht wurde dabei auf die Erläuterung der Grundlagen der Lebensqualitätsforschung und der derzeit verbreiteten Konzepte, die Diskussion aktueller und zukünftiger Messmethoden sowie die Darstellung einiger typischer Anwendungen gelegt. Der letzte Teil der Arbeit weist auf die bereits erkennbaren Grenzen und ethischen Konsequenzen dieser Forschungsrichtung hin. In der Habilitationsschrift werden verschiedene Originalarbeiten zusammengefasst, denen jeweils eine allgemeine Einführung zur leichteren thematische Einordnung vorangestellt ist. / This volume demonstrates the present scope of 'Quality of Life' research within a clinical context. Different chapters describe the foundations and the development of 'Quality of Life' research, presently used concepts, discussions about appropriate measurement models and some perspectives for an improvement of psychometric methods. Further, different applications and purposes to use 'Quality of Life' instruments in a clinical context are demonstrated. The last part discusses particular ethical consequences and other limitations of 'Quality of Life' research. All chapters combine introductory sections with published original works.

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