L’accessibilité aux soins de santé est une priorité de nombreux gouvernements à travers le monde. En Haïti, les gouvernements se sont succédés et ont tenté à travers les années des interventions dont les résultats ne sont souvent pas satisfaisants. Le programme d’assistance médicale cubain, actuellement appliqué dans le pays, est en œuvre dans plus d’une vingtaine de pays en développement, mais il existe très peu d’évaluations indépendantes qui permettent de l’appréhender. Cet ouvrage se donne pour objectif de vérifier le bien fondé de cette intervention en tenant compte du contexte, d’établir la plausibilité en fonction des moyens du pays et finalement, de proposer des solutions qui améliorent la situation. Pour répondre à ces objectifs, l’étude de cas a été adoptée comme stratégie de recherche. Cette technique permet de mieux analyser le contexte, et de comprendre ses effets sur le programme. Des entrevues semi-structurées ont été réalisées pour permettre de faire les analyses stratégique et logique nécessaires pour atteindre les objectifs sus-cités. Les entrevues ont visé successivement la compréhension du modèle théorique, la détermination des problèmes pertinents auxquels fait le système de santé, les causes de la difficulté de rétention des professionnels et finale l’analyse du modèle. L’évaluation a révélé que l’accessibilité aux soins de santé est complexe et qu’un grand nombre de facteurs l’influencent. En Haïti, ces facteurs ne sont pas différents de ceux recensés dans la littérature. Mais la composante géographique associée à l’aspect administratif du système de santé en général constituent les éléments qui auraient l’impact le plus important sur l’accessibilité du système de santé. Vu les conditions actuelles, la modernisation de la gestion représente l’avenue à privilégier en attendant que les moyens permettent d’agir sur les autres facteurs. La rétention des professionnels de santé est un facteur essentiel de l’accessibilité aux soins de santé. Pour être efficace, les mécanismes de rétention utilisés doivent s’accompagner de mesures comme l’amélioration des conditions de travail, ainsi qu’un salaire compétitif. Les conditions de vie dans le milieu rural haïtien ne peuvent en rien être comparées à celles des pays développés. On ne peut espérer les mêmes résultats avec les programmes de rétention utilisés par cette intervention. Tenant compte du contexte socioéconomique et du tableau épidémiologique haïtien, il serait peut-être plus efficient de créer de nouveaux corps de métier. Ces derniers devraient être en mesure de régler les problèmes de santé simples, et occasionneraient des coûts moins importants. Ce serait à court terme et même à moyen terme une solution viable dans le contexte actuel. Le programme actuel s’il semble respecter les données probantes en matière d’accessibilité aux soins, néglige d’incorporer les paramètres spécifiques au milieu haïtien, nécessaires à l’atteinte de ses objectifs. La politisation excessive est aussi un facteur qui à terme pourrait conduire à l’échec de ce programme. Si à court terme le programme parvient à augmenter le nombre de professionnels de santé dans le pays, il est peu probable que cela dure. Les moyens précaires du pays ne lui permettent pas de se payer des professionnels hautement qualifiés dans les milieux sous desservis. L’intervention pour réussir doit intégrer les caractéristiques particulières du milieu et mettre plus d’accent sur la gestion du système. / Health care accessibility is a priority for numerous governments across the world. In Haiti, governments have succeeded one another and attempted interventions across the years in which the results are not often satisfactory. The Cuban medical care program, nowadays applied in the country, has been implemented in more than about twenty developing countries, but little independent assessment has been conducted to allow capturing it. This assessment has given itself the objective of verifying mainly the well-founded of this intervention; by taking into account not only the context but also the practical aspect regarding the country’s wealth. The case study has been chosen as analyzing technique. It allows a better understanding of the context and its effects on the project. Some semi-structured interviews have been done to help the strategic and logic analysis important for reaching the goals of this study. The interviews enable us to do the modeling of the intervention, to understand all the problems currently existing within the health system, the causal model of the retention difficulties and finally the analysis of the logic model. The evaluation revealed that accessibility to healthcare is complex, and a huge number of factors influence it. In Haiti those factors do not differ from those found in the literature review, but geographical accessibility associated to the management of the healthcare system constitute the elements that have the most important impact in the accessibility of the system. In view of actual conditions, the modernization of management constitutes the pathway to be favored until other important aspects can be resolved. Health professionals retention is an important part of accessing healthcare, but must also be accompanied by improvement of working conditions and competitive salaries. The living conditions in rural Haitian cannot be compared to any developed country; therefore, the same results cannot be expected. New professions accounting for the socio-economic and the epidemiologic contexts of the country should provide a more efficient solution. The current program is evidence based, however; it neglects to integrate specific parameters of the Haitian context that is important to attain its objectives. Excessive political interference is also a factor that eventually could drive to its failure. In short-term, the program succeeds in increasing the number of health professionals in the country, it is unlikely that situation continues based on the country’s poor resources. To be successful, the intervention must include the specific characteristics of the environment and emphasize more the managerial aspects of the system, if it wants to achieve sustainable results.

No description available.

Contexte. Un nombre important de patients souffrant de troubles mentaux reçoivent des soins ambulatoires insuffisants ou inadéquats, les conduisant à visiter régulièrement les urgences. L’accès aux soins et la continuité du suivi offert à ces patients après une visite aux urgences, régulièrement rapportés comme étant faibles, sont des indicateurs clés de la qualité des soins de santé dans une optique de rétablissement. Il semble donc nécessaire d’évaluer l’accès et la continuité du suivi après une visite aux urgences pour ces patients, d’en cerner les déterminants ainsi que les profils de patients les plus susceptibles d’en bénéficier. De plus, pour renforcer l’amélioration de l’organisation des services en santé mentale à partir des urgences pour ces patients, il serait pertinent de développer des interventions innovantes à la lumière d’une meilleure connaissance des conditions qui en facilitent ou limitent l’implantation et l’efficacité. Objectifs et méthodes. Cette étude a, dans un premier temps, utilisé des données extraites de bases de données administratives de patients ayant visité les urgences au Québec (Canada) en 2014-2015 (visite index) et ayant un trouble mental. Les caractéristiques cliniques et sociodémographiques des patients de 2012-2013 à 2014-2015 ainsi que l’utilisation des services 12 mois avant la visite index ont été étudiées en tant que déterminants pour les patients avec ou sans suivi rapide, et ce, à l’aide d’une régression logistique hiérarchique. Une analyse de classes latentes a également été réalisée pour identifier les profils des patients en fonction du suivi ambulatoire qu’ils ont reçu après leur visite à l’urgence. Des analyses bivariées ont examiné les associations entre les variables sociodémographiques et cliniques, les profils des patients ainsi que le suivi ambulatoire que ceux-ci ont reçu après la visite à l’urgence. Plus spécifiquement, notre premier article portait sur l’identification des caractéristiques cliniques, sociodémographiques et d’utilisation des services des patients associées à l’accès à un suivi rapide (≤ 30 jours) pour les patients ayant visité les urgences et ayant un trouble mental. Dans le deuxième article, il s’agissait d’identifier : les profils des patients ayant un trouble mental incident selon un suivi ambulatoire accessible et continu après une visite aux urgences sur une période de 12 mois (à 30, 90 et 365 jours) ; les variables sociodémographiques et cliniques associées ; et les résultats de santé de ces patients à long terme (24 mois). Par la suite, deux recensions de la littérature ont été menées. Dans le troisième article, une recension narrative des innovations organisationnelles destinées à améliorer la qualité des soins offerts aux patients ayant des troubles de santé mentale et visitant les urgences, en particulier à partir de leurs conditions d’implantation, a été menée. Enfin, pour le quatrième article, nous avons réalisé une recension systématique sur l’efficacité des innovations aux urgences étant destinées à améliorer la qualité des soins offerts aux grands utilisateurs en santé mentale. Résultats. Moins d’un tiers des patients ayant des troubles mentaux ont expérimenté un accès et une continuité de suivi adéquats après leur visite aux urgences. Globalement, ce sont les patients peu connus du système de santé, ceux avec des troubles liés à l’usage de substances qui connaissent une faible priorité au triage lors de la visite aux urgences, mais aussi les patients plus jeunes, résidant en milieux ruraux et les hommes qui ont été identifiés comme ayant bénéficié d’un accès et d’une continuité du suivi moindres après leur visite aux urgences. L’accès et la continuité du suivi restent donc à être grandement améliorés pour les patients ayant des TM, une population aux besoins importants qui fréquente régulièrement les urgences du Québec. Conclusions. Malgré de nombreuses réformes, trop peu d’efforts semblent avoir été investis dans les services en santé mentale en regard des besoins des patients et du fait que les urgences restent une porte d’entrée aux soins peu adaptée et très coûteuse pour les patients ayant des TM. De plus, l’organisation actuelle du système répond mieux aux patients déjà desservis par le système, ce qui démontre une capacité réactive ; en revanche, peu d’activités ou d’interventions proactives ont été relevées malgré l’importance du dépistage et de l’intervention précoce. Ce constat est en cohérence avec les dernières priorités ministérielles (PQPTM, 2020 et PAISM, 2022) qui visent à renforcer la prévention-promotion ainsi que certaines interventions, notamment à l’urgence, comme celles liées aux plans de soins et à la gestion de cas. Néanmoins, il sera important de considérer les nombreux défis limitant l’implantation de ces innovations, sans quoi leur efficacité pourrait être limitée. / Context. Some patients with mental disorders receive insufficient or inadequate outpatient care, leading to frequent visits to emergencies. Access to and continuity of follow-up care for these patients after an emergency department visit, regularly reported as poor, is a key indicator of the quality of care they received and ultimately their recovery. It therefore seems necessary to evaluate access and continuity of follow-up care after an emergency department visit for these patients, and to better identify determinants of these quality-of-care indicators and patient profiles most likely to benefit from better care. In addition, to improve the organization of mental health services for these patients in the emergency departments, it would be relevant to develop innovative interventions with a better understanding of the conditions that facilitate or limit their implementation and effectiveness. Objectives and methods. This study initially used data extracted from administrative databases of patients who visited emergency departments in Quebec (Canada) in 2014-2015 (index visit) and had a mental health disorder. Clinical and sociodemographic characteristics of patients from 2012-2013 to 2014-2015, as well as service utilization 12 months before the index visit, were studied as determinants for patients with and without prompt follow-up care, using hierarchical logistic regression. Latent class analysis was also performed to identify patient profiles based on an outpatient follow-up received after their ED visit. Bivariate analyses examined associations between sociodemographic and clinical variables and each of the patient profiles, as well as the ambulatory follow-up received after the ED visit. Specifically, our first article focused on identifying patient characteristics (clinical, sociodemographic, service utilization) associated with access to prompt follow-up care (≤30 days) for patients after they visited the ED for mental health reasons. The second article aimed to identify profiles of patients with incident mental disorder based on accessible and continuous ambulatory follow-up care after an ED visit over a 12-month period (at 30, 90, and 365 days), associated sociodemographic and clinical variables, and long-term (24 months) health outcomes for these patients. Subsequently, two literature reviews were conducted. The third article, based on a narrative review, identified organizational innovations designed to improve quality of care for patients visiting emergency departments for mental health reasons, particularly in terms of their implementation. For the fourth article, a systematic review of the effectiveness of innovations in emergency departments to improve quality of care for high users of mental healthcare was conducted. Results. Less than one third of patients with mental health issues experienced adequate access and continuous follow-up care after their emergency department visit. Overall, patients with little knowledge of the healthcare system, with substance use disorder, experiencing low triage priority at their emergency department visit, but also younger patients, residing in rural areas, and men, were found to experience the least access and continuity of follow-up care after their emergency department visit. Access and continuity of follow-up care therefore remain to be improved for patients with MD, a high-need population that regularly visits Quebec emergency departments. Conclusions. Despite numerous reforms, insufficient effort seems to have been invested in mental health services compared to the needs of patients and the fact that emergency departments remain an ill-adapted and very costly gateway to care for patients with MD. In addition, the current organization of the system is more responsive to patients already served by the system, demonstrating a reactive capacity. In contrast, few proactive activities or interventions were identified, despite the importance of early detected and deployed interventions in this area. These findings are consistent with the latest Quebec policy orientations (PQPTM, 2020 and PAISM, 2022), which aimed to strengthen prevention and deploy new interventions including in the ED, such as those related to care plans and case management. Nevertheless, it will be important to consider the many persistent implementation challenges, that may limit efficiency of those innovations.

Contexte : Les médecins spécialistes peuvent participer aux soins ambulatoires des personnes atteintes de maladies chroniques (MCs) et comorbidité comme co-gestionnaire ou consultant selon qu’ils sont responsables ou non du suivi du patient. Il y a un manque d’évidences sur les déterminants et l’impact du type d’implication du médecin spécialiste, ainsi que sur la façon optimale de mesurer la comorbidité pour recueillir ces évidences. Objectifs : 1) déterminer chez les patients atteints de MCs les facteurs associés à la cogestion en spécialité, dont les caractéristiques des organisations de première ligne et la comorbidité; 2) évaluer si le type d’implication du spécialiste influence le recours à l’urgence; 3) identifier et critiquer les méthodes de sélection d’un indice de comorbidité pour la recherche sur l’implication des spécialistes dans le suivi des patients. Méthodologie : 709 adultes (65 +/- 11 ans) atteints de diabète, d’arthrite, de maladie pulmonaire obstructive chronique ou d’insuffisance cardiaque furent recrutés dans 33 cliniques de première ligne. Des enquêtes standardisées ont permis de mesurer les caractéristiques des patients (sociodémographiques, comorbidité et qualité de vie) et des cliniques (modèle, ressources). L’utilisation des services de spécialistes et de l’urgence fut mesurée avec une base de données médico-administratives. Des régressions logistiques multivariées furent utilisées pour modéliser les variables associées à la cogestion et comparer le recours à l’urgence selon le type d’implication du spécialiste. Une revue systématique des études sur l’utilisation des services de spécialistes, ainsi que des revues sur les indices de comorbidité fut réalisée pour identifier les méthodes de sélection d’un indice de comorbidité utilisées et recommandées. Résultats : Le tiers des sujets a utilisé les services de spécialistes, dont 62% pour de la cogestion. La cogestion était associée avec une augmentation de la gravité de la maladie, du niveau d’éducation et du revenu. La cogestion diminuait avec l’âge et la réception de soins dans les cliniques avec infirmière ayant un rôle innovateur. Le recours à l’urgence n’était pas influencé par l’implication du spécialiste, en tant que co-gestionnaire (OR ajusté = 1.06, 95%CI = 0.61-1.85) ou consultant (OR ajusté = 0.97, 95%CI = 0.63-1.50). Le nombre de comorbidités n’était pas associé avec la cogestion, ni l’impact du spécialiste sur le recours à l’urgence. Les revues systématiques ont révélé qu’il n’y avait pas standardisation des procédures recommandées pour sélectionner un indice de comorbidité, mais que 10 critères concernant principalement la justesse et l’applicabilité des instruments de mesure pouvaient être utilisés. Les études sur l’utilisation des services de spécialistes utilisent majoritairement l’indice de Charlson, mais n’en expliquent pas les raisons. Conclusion : L’implication du spécialiste dans le suivi des patients atteints de MCs et de comorbidité pourrait se faire essentiellement à titre de consultant plutôt que de co-gestionnaire. Les organisations avec infirmières ayant un rôle innovateur pourraient réduire le besoin pour la cogestion en spécialité. Une méthode structurée, basée sur des critères standardisés devrait être utilisée pour sélectionner l’indice de comorbidité le plus approprié en recherche sur les services de spécialistes. Les indices incluant la gravité des comorbidités seraient les plus pertinents à utiliser. / Background: Medical specialist physicians can be involved either as comanagers (responsible for follow-up of patients) or consultants (provide advice/specialized interventions) in the care of patients with chronic diseases (CDs) managed in a primary health care (PHC) setting. Evidences concerning determinants and impact of type of specialist involvement are currently lacking, in particular the influence of comorbidity and how best to measure this factor. Objectives: The objectives were 1) to determine clinical, patient and PHC organizational characteristics associated with type of specialist involvement in patients with CDs; 2) to assess whether type of specialist involvement is associated with emergency department (ED) use and; 3) to identify methods for selecting a comorbidity index for specialist services research. Methods: 709 adults (65 +/- 11 years) with diabetes, heart failure, arthritis, or chronic obstructive pulmonary disease were recruited in 33 PHC practices. Standardized surveys were used to measure patient (gender, age, education, income, comorbidity, quality of life) and practice characteristics (model, remuneration mode, resources, role of nurse). Information on specialist services and ED use was procured from the Quebec physician claims database. We used multivariate logistic regression to 1) model variables associated with being comanaged and 2) compare ED use among persons with different types of specialist involvement. We conducted two systematic reviews: 1) review articles on comorbidity indices to identify proposed selection procedures and 2) studies on specialist services utilization to identify selection processes actually used. Results: One third of our sample saw a specialist; the majority (62%) was as a comanager. Comanagement was associated with higher disease severity, younger age, higher education level and income and primary care management in practices without a nurse in advanced practice role. There was no difference in rates of ED use over one year between patients with or without specialist involvement, either as a comanager (adjusted OR = 1.06, 95%CI = 0.61-1.85) or as a consultant (adjusted OR = 0.97, 95%CI = 0.63-1.50). Quantity of comorbidity was not associated with either comanagement or impact of specialist involvement on ED use. Our systematic review revealed no standardized selection process of a comorbidity index. However, 10 distinct criteria related to accuracy and applicability of a measurement scale or validity of reported studies were compiled. Studies on specialist services utilization mostly used the Charlson comorbidity index, but none justified their choice. Conclusion: Specialist support in the management of patients with CDs and comorbidity should be provided on a consultant basis. The PHC practice model with a nurse in an advanced practice role may reduce the need for specialist comanagement. When adjusting for comorbidity, researchers should use a structured process to select the appropriate index based on standard criteria such as validity and applicability. Indices considering severity of comorbidities may be more useful than sole disease count in specialist services research.

Introduction Chaque année, 289 000 femmes décèdent des complications reliées à la grossesse et à l’accouchement, et 2.9 millions de nouveau-nés décèdent avant d’atteindre 28 jours de vie. La quasi-totalité (99%) des décès maternels et néonataux ont cours dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI). L’utilisation des services obstétricaux essentiels, incluant l’assistance qualifiée à l’accouchement (AA) et les services postnataux, contribue largement à la réduction de la morbidité et de la mortalité maternelle et néonatale. Il est donc essentiel d’évaluer les déterminants et les inégalités de couverture de ces services, en vue d’informer l’élaboration de politiques et de programmes de santé dans les PRFI. Objectifs 1. Étudier systématiquement les déterminants et inégalités socioéconomiques, géographiques et démographiques dans l’utilisation des services de santé postnataux dans les PRFI. 2. Évaluer l’effet de la politique de subvention des frais aux usagers introduite au Burkina Faso en 2007 sur les taux d’utilisation de l’assistance qualifiée à l’accouchement, en fonction du statut socioéconomique (SSE). Méthodes 1. Nous avons réalisé une revue systématique sur l’utilisation des services postnataux dans les PRFI, en fonction des déterminants socioéconomiques, géographiques et démographiques. Notre étude incluait une méta-analyse de l’utilisation des services selon les quintiles de SSE et le milieu de vie (urbain vs. rural). 2. Nous avons utilisé un devis quasi-expérimental. Les sources de données consistaient en deux sondages représentatifs (n=1408 et n=1403), conduits respectivement en 2008 et 2010 auprès de femmes des districts sanitaires de Houndé et de Ziniaré au Burkina Faso, en plus d’une enquête sur la qualité structurelle des soins offerts dans les centres de santé primaire. Nous avons utilisé des modèles de régression de Poisson, multi-niveaux et segmentés, afin d’évaluer l’effet de la politique de subvention sur les taux d’AA. Nous avons estimé des ratios et différences de taux d’incidence ajustés, en fonction du SSE et du temps écoulé depuis l’introduction de la subvention. Résultats 1. Les estimés de ratio de cotes (RC) agrégés (IC 95%) pour les femmes de SSE élevé (5e quintile ou Q5), Q4, Q3 et Q2 (référence : quintile le plus pauvre, Q1) étaient respectivement : 2.27 (1.75 – 2.93); 1.60 (1.30-1.98); 1.32 (1.12-1.55); et 1.14 (0.96-1.34). La méta-analyse a aussi démontré un gradient d’utilisation des services postnataux entre les femmes urbaines et rurales : RC (IC 95%) = 1.36 (1.01-1.81). L’évaluation narrative a par ailleurs identifié une différence dans la couverture de services selon le niveau d’éducation. 2. Pour les femmes de faible SSE, le taux d’AA était 24% plus élevé (IC 95% : 4-46%) immédiatement après l’introduction de la subvention, en comparaison au taux attendu en l’absence de ladite subvention. L’ampleur de l’effet a diminué dans le temps, correspondant à des estimés (IC 95%) de 22% (3-45%) à 6 mois, 20% (1-43%) à 12 mois, et 17% (-4-42%) à 24 mois après l’introduction de la subvention. La force d’association variait selon les strates de SSE, l’effet le plus prononcé étant observé au sein du SSE le plus faible. Conclusions 1. L’utilisation des services postnataux demeure inéquitable selon le SSE et l’accessibilité géographique aux formations sanitaires dans les PRFI. 2. Notre étude suggère que l’introduction de la subvention des frais aux usagers au Burkina Faso résulte en une augmentation soutenue dans le taux d’assistance qualifiée à l’accouchement, particulièrement chez les femmes de faible SSE. Cette évidence scientifique devrait alimenter l’élaboration de programmes de santé materno-infantile, en plus de guider la planification de politiques et le renforcement des systèmes de santé des PRFI. / Background Each year, 289 000 women die from complications related to pregnancy, childbirth or the postnatal period, and 2.9 million newborns decease before reaching 28 days of life. The near totality (99%) of maternal and neonatal deaths occur in low- and middle-income countries (LMICs). Utilization of essential obstetric care services including skilled birth attendance (SBA) and postnatal care (PNC) largely contributes to the reduction of maternal and neonatal morbidity and mortality. There is a strong need to assess the determinants and inequalities in coverage of SBA and PNC services, to inform health policy planning. Objectives 1. Systematically assess the socioeconomic, geographic and demographic inequalities in PNC services utilization in LMICs. 2. Evaluate the effect of Burkina Faso’s 2007 user-fee subsidy policy on SBA rate across socioeconomic status (SES) strata. Methods 1. We conducted a systematic review of the association between PNC services utilization and key determinants, including a meta-analysis of PNC use across socioeconomic status quintiles, and place of residence (urban vs. rural). 2. We used a quasi-experimental design. The data sources were two representative surveys (n=1408 and n=1403) carried out in 2008 and 2010, respectively, of women from Houndé and Ziniaré health districts of Burkina Faso, and a survey of health centres assessing structural quality of care. Multilevel segmented Poisson regression models were used to assess the effect of subsidy on SBA rate. We estimated adjusted rate ratios and rate differences as a function of time and socioeconomic status level. Results 1. The pooled odds ratio (OR) (95% CI) estimates for highest SES women (quintile 5, Q5), Q4, Q3 and Q2 (reference: poorest quintile, Q1) were respectively: 2.27 (1.75 – 2.93); 1.60 (1.30-1.98); 1.32 (1.12-1.55); and 1.14 (0.96-1.34). Meta-analysis also showed a PNC utilization divide between urban and rural women: OR (95% CI) = 1.36 (1.01-1.81). Narrative assessment of studies identified a gradient in PNC coverage across education levels. 2. For low-SES women, immediately upon the introduction of the subsidy policy, the rate of SBA was 24% higher (95% CI: 4-46%) than expected in the absence of subsidy policy introduction. The magnitude of the apparent effect decreased over time, with the corresponding estimates (95% CI) being 22% (3-45%) at 6 months, 20% (1-43%) at 12 months, and 17% (-4-42%) at 24 months after the policy introduction. Furthermore, the magnitude of the association varied across SES strata, with the apparent effect being most pronounced in the low SES stratum. Conclusions 1. PNC utilization remains inequitable across socioeconomic status and geographic access to health facilities in LMICs. 2. Our study suggests that introduction of user fee subsidy in Burkina Faso resulted in sustained increase in the rate of SBA, especially among low-SES women. This evidence should inform maternal and child health programmes and guide health policies and health care systems in LMICs.

La scoliose idiopathique de l’adolescent (SIA) est le type de déformation musculosquelettique le plus fréquent dans la population pédiatrique, pour une prévalence d’environ 2,0%. Depuis l’arrêt des programmes scolaires de dépistage de la SIA dans les années 1980 au Canada, nous ne disposions d’aucune donnée sur l’utilisation des services de santé par les patients présentant une SIA suspectée. En l’absence de tels programmes, des changements dans les patrons d’utilisation des services spécialisés d’orthopédie pédiatrique sont anticipés. La thèse a donc pour but d’étudier la pertinence de la référence dans ces services des jeunes avec SIA suspectée. Elle est structurée autour de trois principaux objectifs. 1) Valider un instrument de mesure de la morbidité perçue (perception des symptômes) dans la clientèle d’orthopédie pédiatrique; 2) Étudier la relation entre la morbidité perçue par les profanes (le jeune et le parent) et la morbidité objectivée par les experts; 3) Caractériser les itinéraires de soins des patients avec SIA suspectée, de façon à en élaborer une taxonomie et à analyser les relations entre ceux-ci et la pertinence de la référence. En 2006-2007, une vaste enquête a été réalisée dans les cinq cliniques d’orthopédie pédiatrique du Sud-Ouest du Québec : 831 patients référés ont été recrutés. Ils furent classés selon des critères de pertinence de la référence (inappropriée, appropriée ou tardive) définis en fonction de l’amplitude de la courbe rachidienne et de la maturité squelettique à cette première visite. La morbidité perçue par les profanes a été opérationnalisée par la gravité, l’urgence, les douleurs, l’impact sur l’image de soi et la santé générale. L’ensemble des consultations médicales et paramédicales effectuées en amont de la consultation en orthopédie pédiatrique a été documenté par questionnaire auprès des familles. En s’appuyant sur le Modèle comportemental de l’utilisation des services d’Andersen, les facteurs (dits de facilitation et de capacité) individuels, relatifs aux professionnels et au système ont été considérés comme variables d’ajustement dans l’étude des relations entre la morbidité perçue ou les itinéraires de soins et la pertinence de la référence. Les principales conclusions de cette étude sont : i) Nous disposons d’instruments fidèles (alpha de Cronbach entre 0,79 et 0,86) et valides (validité de construit, concomitante et capacité discriminante) pour mesurer la perception de la morbidité dans la population adolescente francophone qui consulte en orthopédie pédiatrique; ii) Les profanes jouent un rôle important dans la suspicion de la scoliose (53% des cas) et leur perception de la morbidité est directement associée à la morbidité objectivée par les professionnels; iii) Le case-mix actuel en orthopédie est jugé non optimal en regard de la pertinence de la référence, les mécanismes actuels entraînant un nombre considérable de références inappropriées (38%) et tardives (18%) en soins spécialisés d’orthopédie pédiatrique; iv) Il existe une grande diversité de professionnels par qui sont vus les jeunes avec SIA suspectée ainsi qu’une variabilité des parcours de soins en amont de la consultation en orthopédie, et v) La continuité des soins manifestée dans les itinéraires, notamment via la source régulière de soins de l’enfant, est favorable à la diminution des références tardives (OR=0,32 [0,17-0,59]). Les retombées de cette thèse se veulent des contributions à l’avancement des connaissances et ouvrent sur des propositions d’initiatives de transfert des connaissances auprès des professionnels de la première ligne. De telles initiatives visent la sensibilisation à cette condition de santé et le soutien à la prise de décision de même qu’une meilleure coordination des demandes de consultation pour une référence appropriée et en temps opportun. / Adolescent Idiopathic Scoliosis (AIS) is the type of musculoskeletal deformity most frequently encountered in the pediatric population with a prevalence of approximately 2.0%. Since the Canadian school screening programs were discontinued in the 1980s, data detailing health service utilization or typical reference patterns for patients with suspected AIS are no longer available. Without such programs, changes in the utilization patterns of pediatric orthopedic specialized services are anticipated. The thesis therefore aims to study the appropriateness of referral of youths with suspected AIS. It comprises three main objectives: 1) To validate a measurement tool based on perceived morbidity (perception of the symptoms) in the orthopedic pediatric patient population, 2) To study the relationships between morbidity perceived by lay persons (the young patient and his parent), and the objective morbidity determined by medical professionals, 3) To characterize the healthcare service pathways of suspected AIS cases upstream of their first orthopedic consultation in order to define a taxonomy of the pathways and analyse their relationships with the appropriateness of referral. In 2006-2007, an extensive survey conducted in the five clinics serving southwest Quebec recruited 831 patients. They were categorized using criteria for the appropriateness of referral (inappropriate, appropriate or late) based on the amplitude of the main spinal curve and skeletal maturity at the first visit. Lay perceived morbidity was operationalized according to the seriousness, urgency, pain, self-image and general perceived health. Medical and paramedical visits upstream of the pediatric orthopedic consultation were documented with questionnaires to the families. Based on Andersen’s Health Behavior Model, the individual (facilitating and enabling), professional and systemic factors were considered as control variables in the study of associations between perceived morbidity or healthcare trajectories, and appropriateness of referral. The main conclusions of the thesis are: i) Reliable (Cronbach alpha between 0.79 and 0.86) and valid (construct, concurrent and discriminant validity) measurement tools are available to evaluate the perceived morbidity in the French-speaking adolescent population that consults in pediatric orthopedics, ii) Lay stakeholders play an important role in the suspicion of scoliosis (53% of cases) with their perceived morbidity directly related to the objective morbidity, and therefore associated to the appropriateness of referral, iii) The current orthopedic casemix is considered suboptimal with regards to the appropriateness of referral, and the actual mechanisms for reference are in fact responsible for a large number of inappropriate (38%) and late (18%) referrals to specialized pediatric orthopedic services, iv) Adolescents with suspected AIS consult with a wide range of health specialists resulting in a large variety of healthcare pathways upstream of the orthopedic consultation, and v) Continuity of healthcare services, mainly through a regular source of care for the child, is favourable to a reduction in late referrals (OR=0.32 [0.17-0.59]). This thesis is intended to contribute to the advancement of conceptual, empirical and applied knowledge leading to a series of knowledge translation initiatives targeting primary health care providers. Such initiatives have the potential to increase awareness of the condition, to support decision-making as well as to improve the coordination of consultation requests, thus promoting appropriateness and timeliness of referrals.

Contexte : Les médecins spécialistes peuvent participer aux soins ambulatoires des personnes atteintes de maladies chroniques (MCs) et comorbidité comme co-gestionnaire ou consultant selon qu’ils sont responsables ou non du suivi du patient. Il y a un manque d’évidences sur les déterminants et l’impact du type d’implication du médecin spécialiste, ainsi que sur la façon optimale de mesurer la comorbidité pour recueillir ces évidences. Objectifs : 1) déterminer chez les patients atteints de MCs les facteurs associés à la cogestion en spécialité, dont les caractéristiques des organisations de première ligne et la comorbidité; 2) évaluer si le type d’implication du spécialiste influence le recours à l’urgence; 3) identifier et critiquer les méthodes de sélection d’un indice de comorbidité pour la recherche sur l’implication des spécialistes dans le suivi des patients. Méthodologie : 709 adultes (65 +/- 11 ans) atteints de diabète, d’arthrite, de maladie pulmonaire obstructive chronique ou d’insuffisance cardiaque furent recrutés dans 33 cliniques de première ligne. Des enquêtes standardisées ont permis de mesurer les caractéristiques des patients (sociodémographiques, comorbidité et qualité de vie) et des cliniques (modèle, ressources). L’utilisation des services de spécialistes et de l’urgence fut mesurée avec une base de données médico-administratives. Des régressions logistiques multivariées furent utilisées pour modéliser les variables associées à la cogestion et comparer le recours à l’urgence selon le type d’implication du spécialiste. Une revue systématique des études sur l’utilisation des services de spécialistes, ainsi que des revues sur les indices de comorbidité fut réalisée pour identifier les méthodes de sélection d’un indice de comorbidité utilisées et recommandées. Résultats : Le tiers des sujets a utilisé les services de spécialistes, dont 62% pour de la cogestion. La cogestion était associée avec une augmentation de la gravité de la maladie, du niveau d’éducation et du revenu. La cogestion diminuait avec l’âge et la réception de soins dans les cliniques avec infirmière ayant un rôle innovateur. Le recours à l’urgence n’était pas influencé par l’implication du spécialiste, en tant que co-gestionnaire (OR ajusté = 1.06, 95%CI = 0.61-1.85) ou consultant (OR ajusté = 0.97, 95%CI = 0.63-1.50). Le nombre de comorbidités n’était pas associé avec la cogestion, ni l’impact du spécialiste sur le recours à l’urgence. Les revues systématiques ont révélé qu’il n’y avait pas standardisation des procédures recommandées pour sélectionner un indice de comorbidité, mais que 10 critères concernant principalement la justesse et l’applicabilité des instruments de mesure pouvaient être utilisés. Les études sur l’utilisation des services de spécialistes utilisent majoritairement l’indice de Charlson, mais n’en expliquent pas les raisons. Conclusion : L’implication du spécialiste dans le suivi des patients atteints de MCs et de comorbidité pourrait se faire essentiellement à titre de consultant plutôt que de co-gestionnaire. Les organisations avec infirmières ayant un rôle innovateur pourraient réduire le besoin pour la cogestion en spécialité. Une méthode structurée, basée sur des critères standardisés devrait être utilisée pour sélectionner l’indice de comorbidité le plus approprié en recherche sur les services de spécialistes. Les indices incluant la gravité des comorbidités seraient les plus pertinents à utiliser. / Background: Medical specialist physicians can be involved either as comanagers (responsible for follow-up of patients) or consultants (provide advice/specialized interventions) in the care of patients with chronic diseases (CDs) managed in a primary health care (PHC) setting. Evidences concerning determinants and impact of type of specialist involvement are currently lacking, in particular the influence of comorbidity and how best to measure this factor. Objectives: The objectives were 1) to determine clinical, patient and PHC organizational characteristics associated with type of specialist involvement in patients with CDs; 2) to assess whether type of specialist involvement is associated with emergency department (ED) use and; 3) to identify methods for selecting a comorbidity index for specialist services research. Methods: 709 adults (65 +/- 11 years) with diabetes, heart failure, arthritis, or chronic obstructive pulmonary disease were recruited in 33 PHC practices. Standardized surveys were used to measure patient (gender, age, education, income, comorbidity, quality of life) and practice characteristics (model, remuneration mode, resources, role of nurse). Information on specialist services and ED use was procured from the Quebec physician claims database. We used multivariate logistic regression to 1) model variables associated with being comanaged and 2) compare ED use among persons with different types of specialist involvement. We conducted two systematic reviews: 1) review articles on comorbidity indices to identify proposed selection procedures and 2) studies on specialist services utilization to identify selection processes actually used. Results: One third of our sample saw a specialist; the majority (62%) was as a comanager. Comanagement was associated with higher disease severity, younger age, higher education level and income and primary care management in practices without a nurse in advanced practice role. There was no difference in rates of ED use over one year between patients with or without specialist involvement, either as a comanager (adjusted OR = 1.06, 95%CI = 0.61-1.85) or as a consultant (adjusted OR = 0.97, 95%CI = 0.63-1.50). Quantity of comorbidity was not associated with either comanagement or impact of specialist involvement on ED use. Our systematic review revealed no standardized selection process of a comorbidity index. However, 10 distinct criteria related to accuracy and applicability of a measurement scale or validity of reported studies were compiled. Studies on specialist services utilization mostly used the Charlson comorbidity index, but none justified their choice. Conclusion: Specialist support in the management of patients with CDs and comorbidity should be provided on a consultant basis. The PHC practice model with a nurse in an advanced practice role may reduce the need for specialist comanagement. When adjusting for comorbidity, researchers should use a structured process to select the appropriate index based on standard criteria such as validity and applicability. Indices considering severity of comorbidities may be more useful than sole disease count in specialist services research.

La vie des femmes du continent africain et de leurs enfants continue d’être mise en danger lors de chaque accouchement car les risques de décès maternels et infantiles sont encore très élevés. Il est estimé chaque année à environ le quart du million le nombre de décès maternel et de près de quatre millions celui des enfants de moins de cinq ans. La comparaison de la situation sanitaire avec d’autres contextes permet de mieux cerner l’ampleur du problème : en Afrique sub-Saharienne, le risque de décès lié à la grossesse est de l’ordre de 1 pour 31, alors qu’il n’est que de 1 pour 4300 dans les pays industrialisés. Cette situation est évitable et, le plus souvent, résulte de la sous ou non-utilisation des services de santé maternelle, du manque de structures adéquates de soins ou de personnel de santé qualifié. Notre thèse cherche à comprendre la manière dont les inégalités de genre au sein du ménage et dans la communauté renforcent les inégalités quant à l’utilisation des services de santé maternelle, ainsi qu’aux relations empiriques qui lient les différents recours aux soins. Concrètement, elle vise à 1) proposer une mesure des normes de genre favorables à la violence contre les femmes et à analyser son influence sur leur prise de décision au sein du ménage, 2) analyser simultanément l’influence de ces normes et de l’autonomie des femmes sur le recours aux soins prénatals et à l’accouchement assisté et finalement, 3) cerner l’influence des soins prénatals sur le recours à l’accouchement assisté. Chacun de ces objectifs se heurte à un problème méthodologique substantiel, soit de mesure ou de biais de sélection, auxquels l’approche par modèles d’équations structurelles que nous avons adoptée permet de remédier. Les résultats de nos analyses, présentés sous forme d’articles scientifiques, s’appuient sur les données issues des Enquêtes Démographiques et de Santé (EDS) du Ghana, du Kenya, de l’Ouganda et de la Tanzanie et concernent les femmes vivant en milieu rural. Notre premier article propose une mesure des normes de genre et, plus exactement, celles liées à la violence contre les femmes en recourant à l’approche des variables latentes. Les cinq questions des EDS relatives à l’attitude des femmes sur la légitimation de la violence ont permis de saisir cette mesure au niveau contextuel. Les résultats suggèrent d’une part que cette mesure a de bons critères de validité puisque l’Alpha de Cronbach varie de 0.85 pour le Kenya à 0.94 pour le Ghana; les chi-deux sont non significatifs partout; le RMSEA est en dessous de 0.05; le CFI supérieur à 0.96 et les saturations sont pour la plupart supérieures à 0.7 dans tous les pays. D’autre part, à l’aide du modèle d’équations structurelles multiniveaux, nous avons trouvé qu’au-delà de leur propre attitude envers la violence contre les femmes, celles qui vivent dans un milieu où les normes de genres sont plus favorables à la violence ont plus de chances d’être de faible autonomie ou sans autonomie (comparativement à forte autonomie) dans l’ensemble des pays étudiés. Le second article documente l’influence des inégalités de genre, cernées au niveau contextuel par les normes favorables à la violence contre les femmes et au niveau individuel par l’autonomie de prise de décision au sein du ménage, sur la survenue des soins prénatals au cours du premier trimestre et sur les recours à au moins 4 consultations prénatales et à l’accouchement assisté. En utilisant également les modèles d’équations structurelles multiniveaux sur les mêmes données du premier article, nous constatons que chacune de ces variables dépendantes est fortement influencée par la grappe dans laquelle la femme vit. En d’autres mots, son lieu de résidence détermine le comportement de santé maternelle que l’on adopte. De même, en contrôlant pour les autres variables explicatives, nos résultats montrent que les femmes qui vivent dans un milieu où les normes de genre liées à la violence contre les femmes sont élevées ont, en moyenne, une plus grande chance de ne pas accoucher auprès d’un personnel qualifié au Ghana et en Ouganda, de ne pas débuter leurs soins prénatals dans le premier trimestre dans les mêmes pays, et de ne pas recourir à au moins quatre consultations prénatales en Tanzanie. Par contre, cette variable contextuelle n’influence pas significativement le recours aux soins de santé maternelle au Kenya. Enfin, les résultats montrent que les normes de genre favorables à la violence contre les femmes sont plus déterminantes pour comprendre le recours aux soins de santé maternelle dans les pays étudiés que l’autonomie de prise de décision de la femme. Dans le cadre du troisième et dernier article empirique de la thèse, nous nous sommes intéressés à l’importance des soins prénatals dans le processus de recours à l’accouchement assisté et à la place du contenu des soins reçus avant l’accouchement dans cette relation. Cet article met en exergue l’existence de biais d’endogénéité au Kenya et en Tanzanie, où sans sa prise en compte, l’effet des soins prénatals sur le recours à l’accouchement auprès d’un personnel qualifié serait fortement biaisé. De plus, il ressort qu’à l’exception du Ghana et dans une moindre mesure de la Tanzanie, cet effet est totalement médiatisé par le contenu des soins prénatals que les femmes reçoivent. L’article met ainsi en relief le rôle des prestataires de soins qui pour atteindre plus efficacement les populations doivent agir en tant que leaders au sein de leur communauté. / In Africa, the lives of women and their offspring continue to be threatened at every birth because of the underuse of maternal health care. It is estimated that every year about a quarter of a million the number of maternal deaths and nearly four million children die before age five. Comparing the health patterns in sub-Saharan Africa with other contexts helps to better understand the reality of sub-Saharan Africa, where the risk of death in pregnancy is of the order of 1 to 31, while it is only 1 per 4300 in industrialized countries. This situation is preventable and most often is the result of under or non-use of maternal health services, lack of adequate health care facilities or skilled health personnel. This thesis seeks to understand how gender inequality within the household and in the community reinforces inequalities in the use of maternal health services, as well as the empirical relationship linking the various types of maternal health care uptakes. Specifically, it aims to 1) provide a measure of gender norms favorable to violence against women and to analyze its influence on women’s decision-making authority within the household, 2) simultaneously analyze the impact of these gender norms along with the women’s decision-making authority on the use of antenatal care and delivery assistance, and finally, 3) determine the influence of antenatal care on the use of assisted delivery. Each of these objectives faces substantial methodological issues, either measurement or selection bias, which the structural equation modeling approach we adopted overcomes. The results of our analysis, in the form of scientific articles, are based on the data from Demographic and Health Surveys (DHS) of Ghana, Kenya, Uganda and Tanzania and are related to women living in rural areas. Our first article provides a measure of gender norms and, more specifically, those related to violence against women by using the approach of latent variables. The five questions of the DHS on women's attitudes about the legitimacy of violence allowed measuring these gender norms at contextual level. The results suggest that this measure has good validity criteria as the Cronbach's alpha ranged from 0.85 to 0.94 for Kenya to Ghana, the chi-square is insignificant everywhere, the RMSEA is below 0.05 and the CFI above 0.96 and saturation are mostly higher than 0.7 in all countries. On the other hand, using multilevel structural equation modeling, we found that beyond their own attitude toward violence against women, women who live in an environment where gender norms are more favorable to violence are more likely to be of low or no decision-making autonomy (compared to high decision-making autonomy) in all the countries studied. The second Article documents the influence of the gender inequality identified at the contextual level by the gender norms favorable to violence against women and at the individual level by the women’s autonomy of decision-making within the household, on the occurrence of antenatal care during the first quarter, and the use of at least four antenatal care and assisted delivery with skilled professional. Also using multilevel structural equation modeling on the same data of article 1, we find that each of these dependent variables is strongly influenced by the cluster in which the woman lives. In other words, her place of residence determines the maternal health behavior she adopts. Similarly, controlling for other variables, our results show that women who live in an environment where gender norms related to violence against women are higher, have on average, a greater chance of not giving birth with a qualified staff in Ghana and Uganda, of not starting their antenatal care in the first trimester in the same countries, and of not reaching at least four antenatal care visits in Tanzania. By cons, this contextual variable does not significantly affect the use of maternal health care in Kenya. Finally, the results show that norms in favor of gender violence against women are more critical to understand the use of maternal health care in the countries studied than the women’s decision-making autonomy. Chapter VII is the last empirical paper of the thesis and examines the effects of prenatal care on the use of skilled birth attendance and also investigates the role of the content of prenatal care in this relationship. Previous studies on the topic have failed to control for possible endogeneity biases, limiting the validity of their conclusions. Our findings point to the existence of important biases in Kenya and Tanzania, where the estimated effect of prenatal care on the use of skilled birth attendance is highly biased downwards when endogeneity is not taken into account in the statistical model. Furthermore, with the exception of Ghana and, to a lesser extent, of Tanzania, our findings indicate that the beneficial effects of prenatal health care are completely mediated by the content of services that women receive. This study emphasizes the role of healthcare providers who, to effectively reach populations, must also act as leaders in their community.

La vie des femmes du continent africain et de leurs enfants continue d’être mise en danger lors de chaque accouchement car les risques de décès maternels et infantiles sont encore très élevés. Il est estimé chaque année à environ le quart du million le nombre de décès maternel et de près de quatre millions celui des enfants de moins de cinq ans. La comparaison de la situation sanitaire avec d’autres contextes permet de mieux cerner l’ampleur du problème : en Afrique sub-Saharienne, le risque de décès lié à la grossesse est de l’ordre de 1 pour 31, alors qu’il n’est que de 1 pour 4300 dans les pays industrialisés. Cette situation est évitable et, le plus souvent, résulte de la sous ou non-utilisation des services de santé maternelle, du manque de structures adéquates de soins ou de personnel de santé qualifié. Notre thèse cherche à comprendre la manière dont les inégalités de genre au sein du ménage et dans la communauté renforcent les inégalités quant à l’utilisation des services de santé maternelle, ainsi qu’aux relations empiriques qui lient les différents recours aux soins. Concrètement, elle vise à 1) proposer une mesure des normes de genre favorables à la violence contre les femmes et à analyser son influence sur leur prise de décision au sein du ménage, 2) analyser simultanément l’influence de ces normes et de l’autonomie des femmes sur le recours aux soins prénatals et à l’accouchement assisté et finalement, 3) cerner l’influence des soins prénatals sur le recours à l’accouchement assisté. Chacun de ces objectifs se heurte à un problème méthodologique substantiel, soit de mesure ou de biais de sélection, auxquels l’approche par modèles d’équations structurelles que nous avons adoptée permet de remédier. Les résultats de nos analyses, présentés sous forme d’articles scientifiques, s’appuient sur les données issues des Enquêtes Démographiques et de Santé (EDS) du Ghana, du Kenya, de l’Ouganda et de la Tanzanie et concernent les femmes vivant en milieu rural. Notre premier article propose une mesure des normes de genre et, plus exactement, celles liées à la violence contre les femmes en recourant à l’approche des variables latentes. Les cinq questions des EDS relatives à l’attitude des femmes sur la légitimation de la violence ont permis de saisir cette mesure au niveau contextuel. Les résultats suggèrent d’une part que cette mesure a de bons critères de validité puisque l’Alpha de Cronbach varie de 0.85 pour le Kenya à 0.94 pour le Ghana; les chi-deux sont non significatifs partout; le RMSEA est en dessous de 0.05; le CFI supérieur à 0.96 et les saturations sont pour la plupart supérieures à 0.7 dans tous les pays. D’autre part, à l’aide du modèle d’équations structurelles multiniveaux, nous avons trouvé qu’au-delà de leur propre attitude envers la violence contre les femmes, celles qui vivent dans un milieu où les normes de genres sont plus favorables à la violence ont plus de chances d’être de faible autonomie ou sans autonomie (comparativement à forte autonomie) dans l’ensemble des pays étudiés. Le second article documente l’influence des inégalités de genre, cernées au niveau contextuel par les normes favorables à la violence contre les femmes et au niveau individuel par l’autonomie de prise de décision au sein du ménage, sur la survenue des soins prénatals au cours du premier trimestre et sur les recours à au moins 4 consultations prénatales et à l’accouchement assisté. En utilisant également les modèles d’équations structurelles multiniveaux sur les mêmes données du premier article, nous constatons que chacune de ces variables dépendantes est fortement influencée par la grappe dans laquelle la femme vit. En d’autres mots, son lieu de résidence détermine le comportement de santé maternelle que l’on adopte. De même, en contrôlant pour les autres variables explicatives, nos résultats montrent que les femmes qui vivent dans un milieu où les normes de genre liées à la violence contre les femmes sont élevées ont, en moyenne, une plus grande chance de ne pas accoucher auprès d’un personnel qualifié au Ghana et en Ouganda, de ne pas débuter leurs soins prénatals dans le premier trimestre dans les mêmes pays, et de ne pas recourir à au moins quatre consultations prénatales en Tanzanie. Par contre, cette variable contextuelle n’influence pas significativement le recours aux soins de santé maternelle au Kenya. Enfin, les résultats montrent que les normes de genre favorables à la violence contre les femmes sont plus déterminantes pour comprendre le recours aux soins de santé maternelle dans les pays étudiés que l’autonomie de prise de décision de la femme. Dans le cadre du troisième et dernier article empirique de la thèse, nous nous sommes intéressés à l’importance des soins prénatals dans le processus de recours à l’accouchement assisté et à la place du contenu des soins reçus avant l’accouchement dans cette relation. Cet article met en exergue l’existence de biais d’endogénéité au Kenya et en Tanzanie, où sans sa prise en compte, l’effet des soins prénatals sur le recours à l’accouchement auprès d’un personnel qualifié serait fortement biaisé. De plus, il ressort qu’à l’exception du Ghana et dans une moindre mesure de la Tanzanie, cet effet est totalement médiatisé par le contenu des soins prénatals que les femmes reçoivent. L’article met ainsi en relief le rôle des prestataires de soins qui pour atteindre plus efficacement les populations doivent agir en tant que leaders au sein de leur communauté. / In Africa, the lives of women and their offspring continue to be threatened at every birth because of the underuse of maternal health care. It is estimated that every year about a quarter of a million the number of maternal deaths and nearly four million children die before age five. Comparing the health patterns in sub-Saharan Africa with other contexts helps to better understand the reality of sub-Saharan Africa, where the risk of death in pregnancy is of the order of 1 to 31, while it is only 1 per 4300 in industrialized countries. This situation is preventable and most often is the result of under or non-use of maternal health services, lack of adequate health care facilities or skilled health personnel. This thesis seeks to understand how gender inequality within the household and in the community reinforces inequalities in the use of maternal health services, as well as the empirical relationship linking the various types of maternal health care uptakes. Specifically, it aims to 1) provide a measure of gender norms favorable to violence against women and to analyze its influence on women’s decision-making authority within the household, 2) simultaneously analyze the impact of these gender norms along with the women’s decision-making authority on the use of antenatal care and delivery assistance, and finally, 3) determine the influence of antenatal care on the use of assisted delivery. Each of these objectives faces substantial methodological issues, either measurement or selection bias, which the structural equation modeling approach we adopted overcomes. The results of our analysis, in the form of scientific articles, are based on the data from Demographic and Health Surveys (DHS) of Ghana, Kenya, Uganda and Tanzania and are related to women living in rural areas. Our first article provides a measure of gender norms and, more specifically, those related to violence against women by using the approach of latent variables. The five questions of the DHS on women's attitudes about the legitimacy of violence allowed measuring these gender norms at contextual level. The results suggest that this measure has good validity criteria as the Cronbach's alpha ranged from 0.85 to 0.94 for Kenya to Ghana, the chi-square is insignificant everywhere, the RMSEA is below 0.05 and the CFI above 0.96 and saturation are mostly higher than 0.7 in all countries. On the other hand, using multilevel structural equation modeling, we found that beyond their own attitude toward violence against women, women who live in an environment where gender norms are more favorable to violence are more likely to be of low or no decision-making autonomy (compared to high decision-making autonomy) in all the countries studied. The second Article documents the influence of the gender inequality identified at the contextual level by the gender norms favorable to violence against women and at the individual level by the women’s autonomy of decision-making within the household, on the occurrence of antenatal care during the first quarter, and the use of at least four antenatal care and assisted delivery with skilled professional. Also using multilevel structural equation modeling on the same data of article 1, we find that each of these dependent variables is strongly influenced by the cluster in which the woman lives. In other words, her place of residence determines the maternal health behavior she adopts. Similarly, controlling for other variables, our results show that women who live in an environment where gender norms related to violence against women are higher, have on average, a greater chance of not giving birth with a qualified staff in Ghana and Uganda, of not starting their antenatal care in the first trimester in the same countries, and of not reaching at least four antenatal care visits in Tanzania. By cons, this contextual variable does not significantly affect the use of maternal health care in Kenya. Finally, the results show that norms in favor of gender violence against women are more critical to understand the use of maternal health care in the countries studied than the women’s decision-making autonomy. Chapter VII is the last empirical paper of the thesis and examines the effects of prenatal care on the use of skilled birth attendance and also investigates the role of the content of prenatal care in this relationship. Previous studies on the topic have failed to control for possible endogeneity biases, limiting the validity of their conclusions. Our findings point to the existence of important biases in Kenya and Tanzania, where the estimated effect of prenatal care on the use of skilled birth attendance is highly biased downwards when endogeneity is not taken into account in the statistical model. Furthermore, with the exception of Ghana and, to a lesser extent, of Tanzania, our findings indicate that the beneficial effects of prenatal health care are completely mediated by the content of services that women receive. This study emphasizes the role of healthcare providers who, to effectively reach populations, must also act as leaders in their community.

Introduction : Les droits en matière de santé sexuelle et reproductive (SSR) sont essentiels pour parvenir à une couverture sanitaire universelle pour tous, y compris les personnes handicapées. L'Ouganda a émergé d'un conflit armé de 20 ans qui a engendré à la fois des handicaps et des dommages aux systèmes de santé, en particulier au nord du pays. Une personne sur cinq vit avec un handicap en Ouganda où plusieurs lois et politiques ont été adoptées promouvant les droits des personnes handicapées. Or, leur accès aux services de SSR demeure limité. Les rôles genrés restent omniprésents et les hommes et les jeunes handicapés sont moins ciblés par les programmes de SSR (article 1). Les politiques de santé et leur mise en œuvre nécessitent donc une analyse contextuelle plus approfondie pour protéger le droit à la santé des personnes handicapées. Cette thèse visait à examiner les relations perçues et empiriques entre la législation, les politiques de santé et l'utilisation des services de SSR par les personnes handicapées dans la région post-conflit au nord l'Ouganda. Méthodes : Un devis séquentiel exploratoire de méthodes mixtes s'est appuyé sur le cadre d’analyse des politiques basée sur l'intersectionnalité (IBPA). 1) Nous avons mené une étude de cas multiples auprès de cinq groupes d'acteurs des politiques (personnes handicapées, prestataires de services, organisations de personnes handicapées, organisations nationales et internationales, et décideurs politiques nationaux), thématiquement analysé 45 entretiens approfondis et neuf groupes de discussion, et observé sept structures de santé en matière d'accessibilité. 2) Nous avons analysé des données secondaires provenant des enquêtes démographiques et sanitaires ougandaises de 2006, 2011 et 2016 à l'aide de régressions logistiques multivariées. Le but était d’analyser l'utilisation des services de SSR chez 15 739 personnes au cours de la décennie qui a suivi l'adoption de la Loi sur le handicap en Ouganda. 3) Une revue systématique a été réalisée pour examiner les relations entre la législation, les politiques de santé et l'utilisation des services de SSR parmi les populations vulnérables en Afrique subsaharienne (1994-2019). Résultats : Cette thèse met en exergue quatre résultats principaux. 1) Le cadre de l’IBPA a mis en évidence des relations complexes entre la législation, les politiques de santé et l'utilisation des services de SSR chez les personnes handicapées au nord de l'Ouganda. Ces relations ont été marquées par des défis de mise en œuvre des politiques, la violation des droits des personnes handicapées, et des vulnérabilités croisées vécues par les personnes handicapées, exacerbées par les structures de pouvoir sociétales sous-jacentes. Les perceptions des différents groupes d'acteurs des politiques convergeaient en soulignant les iniquités persistantes en matière de SSR auxquelles sont confrontées les personnes handicapées (articles 2 et 3). L'utilisation des services de SSR s’est accrue au fil du temps. Cependant, elle ne s'est pas améliorée de la même manière pour tous. L'évolution de l'utilisation des services de SSR sur une décennie a révélé des tendances d’utilisation des services nuancées chez les personnes vivant avec différentes incapacités; notamment, les femmes plus nanties avec une incapacité auditive étaient moins susceptibles d'avoir utilisé les services de maternité comparativement aux femmes pauvres non handicapées (article 4). 2) Les cinq groupes d’acteurs des politiques ont identifié des défis en matière de mise en œuvre des politiques et ont émis plusieurs recommandations concrètes et complémentaires pour lever les barrières et rendre opérationnelles les mesures transformatrices, telles que la budgétisation et la collecte de données sur le handicap (articles 2 et 3). 3) Les résultats au niveau local (Ouganda) ont permis de contextualiser ceux au niveau régional (Afrique subsaharienne), et vice versa. Une revue systématique sur une période de 25 ans a montré que les personnes handicapées restent dans l’angle mort de la recherche sur l'analyse des politiques en matière d’utilisation des services SSR (article 5). 4) La pratique de la réflexivité tout au long de la recherche a mis en lumière les tensions dans l'application des normes éthiques dans le contexte de la recherche qualitative en santé mondiale avec des personnes handicapées menée dans le Sud (article 6). Conclusion : Ces résultats permettent aux acteurs des politiques à différents niveaux d'agir – maintenant – pour aborder et corriger les iniquités sociales de santé vécues par les personnes handicapées. Le cadre de l'IBPA s'est avéré un outil analytique et théorique utile pour mieux comprendre les questions complexes liées aux politiques et aux vulnérabilités intersectionnelles auxquelles font face les personnes handicapées. Ce cadre pourrait enrichir d’autres cadres existants d’analyse des politiques. La thèse propose deux adaptations théoriques, soit le cadre du IBPA combiné au « Multiple Streams Framework» de Kingdon et au « Policy Triangle Model» de Walt et Gilson pour de futures recherches en santé mondiale sensibles au handicap et axées sur l'analyse des politiques basées sur l'équité. / Introduction: Sexual and reproductive health (SRH) rights are essential to achieve universal health coverage (UHC) for all, including people with disabilities. Uganda emerged from a 20-year armed conflict which created both disability and damage to health systems, especially in the Northern region. One Ugandan in five lives with some disability. Uganda adopted a series of normative tools promoting the rights of people with disabilities. However, their access to SRH services remains limited. More broadly, ableist gendered roles remain pervasive and men and youth with disabilities are less targeted by SRH programmes (Article 1). Health policies and their implementation need deeper contextualised analysis to protect the right to health of people with disabilities. This thesis aimed to examine the perceived and empirical relationships among legislation, health policies, and SRH service utilisation among people with disabilities in post-conflict Northern Uganda. Methods: A sequential exploratory mixed methods design was informed by the Intersectionality-based Policy Analysis (IPBA) framework. First, I conducted a multiple case study with five groups of policy actors (people with disabilities, service providers, disabled people’s organisations, national and international organisations, and national policy-makers). I thematically analysed 45 in-depth interviews and nine focus groups and observed seven health facilities regarding accessibility. Second, I analysed secondary data with multivariable logistic regressions, from the 2006, 2011, and 2016 Uganda Demographic and Health Surveys regarding SRH service use among 15,739 individuals in the decade following the adoption of national legislation promoting the rights of people with disabilities. Third, I conducted a systematic review examining the relationships among legislation, health policies, and SRH service use among vulnerable populations in sub-Saharan Africa (1994-2019). Results: This thesis highlights four main findings. First, the IBPA framework revealed complex relationships among legislation, health policy, and the use of SRH services by people with disabilities in Northern Uganda. These relationships were marked by policy implementation challenges, disability rights violation through multiple barriers to access, and intersecting vulnerabilities experienced by people with disabilities, exacerbated by underlying societal power structures. On one hand, the perceptions of different groups of policy actors converged by emphasising the ongoing SRH inequities faced by people with disabilities (Articles 2 and 3). On the other hand, although SRH service use improved over time, it did not improve equally for everyone. The 10-year SRH service use trend showed nuanced patterns across people with different impairments; notably, richer women with hearing impairments were less likely than poor non-disabled women to have used safe motherhood services (Article 4). Second, despite identifying legislation and policy implementation challenges, the five groups of policy actors suggested several concrete and complementary recommendations to address barriers and operationalise transformative measures, such as disability data collection and budgeting (Articles 2 and 3). Third, research findings at the local level (Uganda) contextualised the findings at the regional level (sub-Saharan Africa), and vice versa. A 25-year systematic review showed that people with disabilities continue to be a blind spot in research on SRH service use and policy analysis (Article 5). Finally, the practice of reflexivity throughout the research revealed tensions in the application of ethics norms in the context of global health qualitative research with people with disabilities conducted in the Global South (Article 6). Conclusion: The IPBA framework proved to be a useful and transformation-oriented analytical tool to disentangle complex policy implementation issues and multiple intersecting vulnerabilities and barriers to SRH service access and utilisation by people with disabilities. This thesis proposes two adapted conceptual frameworks for future disability-sensitive research focusing on equity-focused policy analysis in global health, integrating IBPA with Kingdon’s Policy Streams framework to enhance sensitivity to equity and Walt and Gilson’s Policy Triangle model to enhance sensitivity to the multiple dimensions of (in)equity. The Sustainable Development Goals emphasise inclusiveness and accountability. UHC for all is only possible through transformative action and research to fill knowledge and programmatic gaps, focusing on equity and human and disability rights. This thesis provides evidence enabling policy actors at different levels to act – now – to address and redress the social health inequities experienced by people with disabilities.